Bijlage Toolkit. Business Case Een palliatief team in het Ziekenhuis

Bijlage Toolkit ‘Transmurale consultatievoorziening palliatieve zorg regio Zuid’

Business Case Een palliatief team in het Ziekenhuis Toelichting op deze Business Case Deze business case is bedoeld om de ziekenhuizen verder op weg te helpen in de ontwikkelingen palliatieve zorg en de oprichting van een palliatief team in het ziekenhuis. Eerder werd begin 2012 vanuit het Integraal Kankercentrum Zuid een ‘Fundament voor een business case van een palliatief team in een ziekenhuis’ (Van den Bergh, 2012) aangereikt. Deze business case is hier een aanvulling op waarbij met name verschillende analysestappen zijn toegevoegd. Om de palliatieve zorg binnen de organisatie vorm te geven, is een business case vaak een belangrijk document. Deze business case kan verder uitgewerkt worden binnen de eigen organisatie. Indien de tekst aangevuld dient te worden met instellingsspecifieke informatie, staat dit schuin aangegeven. Naast de input voor een business case, wordt in het laatste hoofdstuk een handreiking geboden tot verdere uitwerking van het palliatief team. In een overzichtelijk stappenplan worden elementen beschreven die belangrijk zijn om in de ontwikkeling mee te nemen. Zoals ook in de business case aangegeven, vormt dit document een eerste belangrijke stap in de verdere organisatie en structurering van palliatieve zorg in het ziekenhuis. Een volgende belangrijke stap is de transmurale verbinding te zoeken met verschillende initiatieven op het gebied van palliatieve zorg en consultatie in de regio. Met als missie: Samen op weg naar kwalitatief hoogwaardige, veilige en efficiënte zorg op maat voor alle palliatieve patiënten, op tijd verleend en waar mogelijk in hun directe leefomgeving. Het IKNL locatie EIndhoven ondersteunt de regio in deze ontwikkelingen. Bo van Aalst Adviseur Palliatieve Zorg Ir. J.G.A.M. van der Knaap Sectorhoofd Zorg & Scholing Integraal Kankercentrum Nederland locatie EIndhoven December 2013 (aanpassing op laatste versie juni 2013)

Business Case - Een palliatief team in het Ziekenhuis -

Pagina 1

INHOUD Samenvatting

Pagina 3

Inleiding

Pagina 5

Hoofdstuk 1 Palliatieve Zorg in het Ziekenhuis 1.1 Interne bronnen voor verandering 1.2 Externe bronnen voor verandering 1.3 Conclusie

Pagina 7 Pagina 7 Pagina 9 Pagina 12

Hoofdstuk 2 De gewenste situatie 2.1 Palliatieve zorg in het Ziekenhuis 2.2 De rol van de Zorgproducten Palliatieve zorg

Pagina 13 Pagina 14 Pagina 16

Hoofdstuk 3 De impact van de verandering 3.1 COPAFIJTHER analyse

Pagina 17 Pagina 17

Hoofdstuk 4 Het palliatief team 4.1 Palliatief team Ziekenhuis

Pagina 19 Pagina 19

Hoofdstuk 5 De kosten & baten analyse 4.1 Kosten implementatie palliatief team 4.2 Baten implementatie van palliatief team

Pagina 21 Pagina 21 Pagina 22

Hoofdstuk 6 Conclusie

Pagina 27

Hoofdstuk 7 Borgings- en verzilveringsplan

Pagina 28

Hoofdstuk 8 Plan van aanpak

Pagina 29

Bijlage 1 Uiteenzetting zorgproducten palliatieve zorg

Pagina 36

Bronnen

Pagina 41


Pagina 2

SAMENVATTING Het palliatieve zorgveld is volop in beweging. Om de vraag naar goede palliatieve zorg, die in toekomst toe zal nemen, adequaat en efficiënt te beantwoorden, is een samenhangend beleid nodig (Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020). Beleid wat wordt ontwikkeld, gedragen en uitgevoerd door het veld. Het Ministerie van VWS onderschrijft het belang van de versterking van de zorg in de eerste en tweede lijn, zodat de patiënt verzekerd is van integrale palliatieve zorg, zo dicht mogelijk rond hem of haar georganiseerd (Beleidsagenda 2013, 2012). In het Ziekenhuis vraagt de ontwikkeling en organisatie van palliatieve zorg de nodige aandacht. Op dit moment is er geen gestructureerde ziekenhuisbrede aanpak. Professionals opereren op het gebied van de palliatieve zorg ieder vanuit hun eigen deskundigheid en min of meer los van elkaar. Het begrip palliatieve zorg en wat dit precies inhoudt, heeft weinig wortels in de organisatie. Op basis van de uitwerking van de huidige situatie palliatieve zorg in het Ziekenhuis (interne en externe bronnen tot verandering), bevindingen uit de praktijk, literatuurstudie en onderzoek is in de verdere uitwerking van de gewenste situatie een focus genomen op het ontwikkelen van een palliatief team. Het palliatief team kan een belangrijke bijdrage leveren aan de optimale zorg op maat voor alle palliatieve patiënten. Dit zorgt voor een concreet handvat in de verdere doorontwikkeling van palliatieve zorg. In deze business case zijn de kosten en mogelijke opbrengsten van een palliatief team inzichtelijk gemaakt. Het maken van de juiste keuzes in de doorontwikkeling van palliatieve zorg, hangt samen met een positief bedrijfsresultaat. En bovenal: met goed zorg voor de palliatieve patiënt en diens naasten. Mogelijke opzet voor de start met een klein palliatief team: Kernteam Internist-oncoloog Longarts Anesthesioloog Verpleegkundig specialist Verpleegkundige Secretariële ondersteuning Consulent IKNL locatie Eindhoven



 



Tweede Schil Ziekenhuisapotheker Neuroloog Geriater Radiotherapeut Fysiotherapeut Psychiater Medisch psycholoog Medisch maatschappelijk werk Consulent spirituele zorg Pijnverpleegkundige Ergotherapeut Logopedist Dieëtist Transferverpleegkundige



Wekelijks palliatief MDO waarbij iedere patiënt minimaal 1 keer wordt besproken. Afhankelijk van de consultvraag sluiten ook andere (dedicated) professionals aan. Ook de consultvrager en huisarts worden uitgenodigd voor het MDO. Het team werkt volgens de huidige richtlijnen palliatieve zorg en is aantoonbaar deskundig en ervaren in de palliatieve zorg. Voor de coördinatie en verdere ontwikkeling van het palliatief team wordt aangeraden om een verpleegkundige (specialist) en medisch specialist te benoemen tot hoofdverantwoordelijken. Verpleegkundigen in het team vormen in de meeste gevallen de voorwacht. Een consult wordt altijd met de achterwacht (1 van de specialisten) kort gesloten. Dedicated professionals die om advies kunnen worden gevraagd in de consultuitvoering van het kernteam. Indien het consult daartoe uitnodigt kan de professional uitgenodigd worden voor het MDO.


Pagina 3

In de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg wordt aangesloten op de landelijke beschreven visie (Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020): ‘Palliatieve zorg is primair generalistische zorg die verleend wordt door vakbekwame primaire zorgverleners, ondersteund door specifiek opgeleide specialistische zorgverleners en consulenten in de palliatieve zorg. De zorg is toegesneden op de wensen en zorgvraag van de patiënt en diens naasten en wordt bij voorkeur in de omgeving die de voorkeur van de patiënt geniet, gegeven.’

In de berekening van de kosten en inkomsten van het palliatief team, is rekening gehouden met diverse uitgangspunten (in deze samenvatting zijn deze verkort opgenomen): Uitgangspunten kosten Alle patiënten die in door het palliatief team geconsulteerd worden, worden minstens eenmaal besproken in het wekelijks multidisciplinair overleg. Het palliatief team neemt de zorg voor de patiënt niet over, maar ondersteunt de primaire zorgverleners.

Het palliatief team zet zich naast de consultatie ook in voor deskundigheidsbevordering, doorontwikkelingen van de palliatieve zorg etc. Duidelijke coördinatie is essentieel. Salariskosten: FWG-schalen CAO-ziekenhuizen 20112014.

Uitgangspunten inkomsten Alle Palliatieve Zorgproducten hebben de verrichting 190006 –overleg palliatieve zorg- nodig. Deze verrichting zelf, het MDO, levert niets op. Ieder consult dient te worden geregistreerd. Ziekenhuizen die zich richten op de organisatie van een palliatief team, welke zich voornamelijk richt op consultatie en niet op de overname van zorg, scoren voornamelijk in de twee zorgproducten palliatieve zorg: 990040009 & 990040007. Vanaf 990040006 vinden er namelijk ook ingrepen plaats, onderzoek en zelfs verpleegdagen (deze worden nooit dubbel geregistreerd). Er is in de berekening van de inkomsten uitgegaan van 300 nieuwe zorgproducten in totaal. Ervaringen uit andere ziekenhuizen laten zien, dat dit aantal fors groeit naar gelang het palliatief team langer actief is.

Het totaaloverzicht in de business case laat het volgende resultaat zien: TOTAALOVERZICHT Kosten poorter Kosten ziekenhuis

KOSTEN (totaal) € 66.740 € 66.477

OPBRENGSTEN € 77.988 € 86.888

UITKOMST € 11.248 € 20.411

In de business case wordt naast de harde cijfers ook uitvoerig aandacht besteed aan de zachte baten op verschillende niveaus. De business case laat zien dat het van groot belang is dat het Ziekenhuis positie in neemt in de palliatieve zorg in de vorm van een palliatief team, waarbij weer is gegeven dat de baten opwegen tegen de kosten. Het palliatief team zal door een goede organisatie van zorg kostenbesparend en kwaliteitsverhogend zijn. De samenvatting dient aangevuld te worden met de eigen beschreven (instellingsspecifieke) belangrijke punten uit de business case.


Pagina 4

INLEIDING Start de inleiding met informatie over het eigen ziekenhuis. Geef een korte toelichting op de geschiedenis van het ziekenhuis. Hoe groot is het verzorgingsgebied? Welke missie heeft het ziekenhuis (Strategisch Beleidsplan)? Waar wil het ziekenhuis zich de komende jaren op richten? En wat is hierin de link met palliatieve zorg? De zorg voor mensen die niet meer beter kunnen worden, palliatieve zorg, is volop in beweging. Om de vraag naar goede palliatieve zorg, die in toekomst toe zal nemen, adequaat en efficiënt te beantwoorden, is een samenhangend beleid nodig (Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020). Beleid wat wordt ontwikkeld, gedragen en uitgevoerd door het veld. Het Ministerie van VWS onderschrijft het belang van de versterking van de zorg in de eerste en tweede lijn, zodat de patiënt verzekerd is van integrale palliatieve zorg, zo dicht mogelijk rond hem of haar georganiseerd (Beleidsagenda 2013, 2012). Definitie Palliatieve Zorg (World Health Organisation, 2002): ‘Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.’ Bij palliatieve zorg:  is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïnvloed kan worden;  is de dood een normaal, natuurlijk proces, dat niet vertraagd of versneld wordt;  is er aandacht voor lichamelijke en psychische klachten;  worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd benaderd;  is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief mogelijk te leven;  is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de ziekte van de patiënt en met eigen rouwgevoelens;  wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning bij verliesverwerking). Het moment waarop de palliatieve zorg aanvangt is in de loop der jaren verschoven. Het model op de volgende pagina geeft de verschuiving van het traditionele palliatieve zorg concept naar het nieuwe concept weer. In het nieuwe concept kan de palliatieve zorg vroeg in het ziekteverloop aan de orde zijn, in combinatie met therapieën die levensverlengend zijn (zoals chemo- en radiotherapie). Palliatieve zorg kan ook (medische) onderzoeken omvatten die nodig zijn om pijnlijke, klinische complicaties te begrijpen en te behandelen.


Pagina 5

Zorgmodule Palliatieve zorg 1.0. (CBO/VWS, 2013)

Geef aan hoe de palliatieve zorg in het Ziekenhuis op dit moment georganiseerd is. Bijvoorbeeld: In het … Ziekenhuis vraagt de ontwikkeling en organisatie van palliatieve zorg de nodige aandacht. Op dit moment is er geen gestructureerde aanpak. De professionals werken ieder vanuit hun eigen deskundigheid en hebben geen gezamenlijke visie op palliatieve zorg. Het begrip palliatieve zorg en wat dit precies inhoudt, heeft weinig wortels in de organisatie. Het doel van deze business case is het in kaart brengen van de huidige en gewenste situatie van de palliatieve zorgverlening in het Ziekenhuis, waarbij de gewenste situatie verder uitgewerkt wordt aan de hand van een kosten-baten analyse.


Pagina 6

1. PALLIATIEVE ZORG IN HET ZIEKENHUIS Geef een weergave van de palliatieve zorg in het eigen Ziekenhuis. Maak hierbij een verbinding met beleidstukken en jaarplannen van het Ziekenhuis. Wat wordt beschreven in de visie en missie? Wordt hier gesproken over palliatieve zorg? Waar richt het ziekenhuis zich nu en de komende jaren op? Hoe staat dit in relatie met palliatieve zorg? Is er mogelijk een werkgroep actief die zich richt op palliatieve zorg? Zijn er al ontwikkelingen? Voorbeeld: Binnen het Ziekenhuis bestaat er kennis over palliatieve zorg, maar de mate waarin zorgverleners te maken hebben met palliatieve patiënten is zeer wisselend. Ook het deskundigheidsniveau is wisselend. Bevindingen uit de praktijk laten zien dat de palliatieve zorg in het Ziekenhuis onvoldoende georganiseerd is en niet duidelijk in beeld is bij alle medewerkers. Voor patiënten betekent dit dat zij niet altijd de meest technisch hoogstaande patiëntenzorg ontvangen, zoals wel gesteld in de missie. In onderstaande paragraven zijn de interne en externe bronnen voor verandering weergegeven. 1.1 INTERNE BRONNEN VOOR VERANDERING Maak voor de interne bronnen van verandering gebruik van het strategisch beleidsplan van het Ziekenhuis en input vanuit eigen kennis, ervaringen en mogelijke gesprekken met verschillende medewerkers. In onderstaand overzicht zijn voorbeelden opgenomen. Voor de interne bronnen van verandering is gebruik gemaakt van … en gesprekken met verschillende medewerkers. In deze analyse is gebruik gemaakt van het ESH model (Wijnen, Weggeman, & Kor, 1989). Elementen Strategie

Systemen

Bevindingen  De laatste jaren heeft weinig investering en facilitering plaatsgevonden vanuit de organisatie op het gebied van palliatieve zorg.  Op het gebied van palliatieve zorg is nog geen richting bepaald in de organisatie, uitvoering en samenwerking. Optimale palliatieve zorg wordt enkel nagestreefd binnen de eigen kaders van de professionals, wat de zorg voor de patiënt zeer kwetsbaar maakt.  De uitgangspunten van palliatieve zorg zijn onder veel medewerkers onbekend.  Op het gebied van palliatieve zorg, zijn geen kwaliteits- en veiligheidsindicatoren vastgesteld.  Op het gebied van ICT vinden veel ontwikkelingen en innovaties plaats ter ondersteuning van de patiëntenzorgprocessen.  Er is geen duidelijk systeem rondom palliatieve zorg.


Pagina 7

Elementen Personeel

Cultuur

Managementstijl Structuur

Bevindingen  In de praktijk wordt minimaal gewerkt volgens de landelijke richtlijnen palliatieve zorg (www.pallialine.nl).  Artsen en verpleegkundigen die de palliatieve behandelingen in de praktijk uitvoeren zijn vaak niet gespecialiseerd zijn in palliatieve zorg.  Een aantal professionals in het Ziekenhuis is wel gespecialiseerd in palliatieve zorgverlening. Door andere professionals wordt deze expertise weinig ingeschakeld. Er is geen coördinatie van de samenwerking en expertise uitwisseling.  Goede communicatie is een belangrijke succesfactor is de zorg voor de patiënt. De aandacht voor verbetering van deze communicatie in de palliatieve zorg krijgt onvoldoende vorm.  De zorg wordt steeds complexer en meer multidisciplinair zowel vanuit medisch specialistische, paramedische als verpleegkundig inhoudelijke optiek. Op het gebied van palliatieve zorg is de expertise bij de medewerkers zeer divers. Er is behoefte aan ondersteuning in de palliatieve zorg.  Op het gebied van palliatieve zorg, zijn geen gemeenschappelijke waarden en normen geformuleerd. Het ziekenhuis biedt hier geen kaders in aan.  De wijze waarop palliatieve zorg wordt verleend, is zeer divers. Er is geen overeenstemming tussen professionals over de invulling van palliatieve zorg.  In de huidige situatie bevindt de focus zich vaak op de curatieve zorg waarbij de intramurale kijk overheerst. In de praktijk houdt de behandelend arts vaak lang vast aan mogelijkheden tot genezing en controle van de ziekte. Voor de patiënt is het ook lastig om zijn hoop op genezing of controle van de ziekte op te geven. Hierdoor is de behandeling relatief lang gericht op genezing en niet op het verbeteren van de kwaliteit in het leven dat nog rest.  De inzet tot verandering is ook zeer divers. Er is weerstand tegen het verder structureren van palliatieve zorg, ‘Wij doen het toch al goed’ is daarbij een veel geplaatste opmerking. Een grote groep professionals bevindt zich in een onbewust-onbekwame fase (de leerfases van Maslow). Men is zich niet bewust van het onbekwaam zijn en ineffectiviteit van het gedrag.  De aandacht voor palliatieve zorg verschilt, gezien de doelgroep, per afdeling.  Continuïteit van zorg is een belangrijk voor de patiënt. De ziekenhuiszorg is vaak een begin of onderdeel van ketenzorg, die na het ziekenhuis doorloopt. De huisartsen spelen hierin een centrale rol. Een goede samenwerking met de huisartsen, evenals met de thuiszorg en verpleeghuizen is essentieel. Op het gebied van palliatieve zorg is er een samenwerking in de regio, alleen is deze onvoldoende gestructureerd en vastgelegd. Deze samenwerking vraagt verdere uitwerking.


Pagina 8

1.2 EXTERNE BRONNEN VOOR VERANDERING Bij externe verkenningen wordt gezocht naar trends in de omgeving die voor de organisatie kansen of bedreigingen vormen en die niet door de organisatie zelf beïnvloed kunnen worden. In relatie tot de ontwikkelingen palliatieve zorg in het Ziekenhuis betekent dit het volgende (hierbij is gebruik gemaakt van het DESTEP model, Weggeman, Wijnen en Kor, 1992): Factoren Demografisch

Ecologisch

Sociaalmaatschappelijk

Bevindingen  In Nederland overleden in 2011 in totaal 135.741 mensen. Het aantal mensen dat in 2011 overleed aan kanker was 42.867, daarnaast overleden 26.803 mensen aan chronische ziekten (CBS Statline, doodsoorzaken 2011). Veel van deze mensen zullen in meerdere of mindere mate behoefte hebben gehad aan palliatieve zorg. 28,8 Procent van deze mensen overleed in het ziekenhuis (Factsheet Palliatieve Zorg, 2012).  Als gevolg van een stijging in de levensverwachting, neemt de vergrijzing toe (met name in de provincie Noord-Brabant neemt de vergrijzing meer toe dan in andere delen van het land) en lijden oudere patiënten vaak aan meerdere aandoeningen tegelijk. De verwachting is dat de behoefte aan palliatieve zorg de komende jaren fors toe zal nemen.  Uit diverse onderzoeken blijkt dat door in een vroeg ziektetraject deskundigen op het gebied van palliatieve zorg in te schakelen, de kwaliteit van leven van een patiënt met een ongeneeslijke aandoening wordt verhoogd en de overgang van de curatieve naar de palliatieve fase makkelijker is voor de patiënt en de hoofdbehandelaar (Bakitas & e.a., 2009, Brody & e.a., 2010, Hanson & e.a., 2008). Hierdoor vinden er in de laatste levensfase minder onnodige behandelingen en ziekenhuisopnames plaats (Hanson & e.a., 2008, Van Dijk & e.a., 2009).  De aandacht voor palliatieve zorg neemt toe. Er is meer aandacht voor de ethische aspecten van wel of niet doorbehandelen als ook voor de gevolgen van het langdurig (zinloos) doorbehandelen op de samenleving.  Voor de patiënt is het van essentieel belang om te weten waar hij of zij welke zorg kan verwachten. De patiënt wil meer betrokken zijn bij en meedenken over zijn of haar behandeling en is steeds beter geïnformeerd voordat de keuze voor een ziekenhuis of specialist wordt gemaakt. Kwaliteit en reputatie zijn daarbij van groot belang. De tevredenheid van patiënten speelt een steeds grotere rol.  De meeste mensen hebben de wens om thuis te sterven. Soms verandert de situatie van de patiënt zodanig dat opname noodzakelijk is. Dit vraagt om een flexibele en adequate organisatie van zorg in het ziekenhuis in samenwerking met de eerste lijn.


Pagina 9

Factoren Technologisch

Economisch

Politiek

Bevindingen  Ziekenhuizen moeten steeds meer inzicht geven in de kwaliteit van zorg die ze leveren. Inzet van steeds verder ontwikkelde ICT-toepassingen leveren hier een grote bijdrage aan. Ook zullen technologische ontwikkelingen ertoe leiden dat er meer nadruk komt op verdere verbetering van primaire en secundaire diagnostiek en op minimaal invasieve behandelingen.  De wijze waarop zorg plaats kan vinden, heeft steeds meer mogelijkheden. Bijvoorbeeld digitale consultatie.  Landelijk wordt er vanuit het Integraal Kankercentrum Nederland gewerkt aan een registratiesysteem waarin alle palliatieve patiënten gevolgd kunnen worden.  De bekostiging in de ziekenhuiszorg is aan wijziging onderhevig. In 2012 zijn zes nieuwe zorgproducten Palliatieve zorg beschikbaar gesteld (DBC Onderhoud, 2012). Deze zorgproducten zijn ontwikkeld om de palliatieve zorg in ziekenhuizen een sterkere financiële basis te geven. Een zorgproduct palliatieve zorg loopt parallel aan het primaire zorgproduct van een patiënt en maakt declaratie van consultatie mogelijk. Voor deze zorgproducten zijn verschillende criteria opgesteld, zoals de aanwezigheid van een palliatief team in het ziekenhuis. In verschillende ziekenhuizen in Nederland is al een start gemaakt met een palliatief team.  Goede zorg voor mensen die ernstig ziek zijn en overlijden is zeer belangrijk voor de reputatie van het ziekenhuis. Niet alleen voor de patiënt, maar juist ook voor de nabestaanden is dit van groot belang. Samenwerking tussen de ziekenhuizen en in de regio is noodzakelijk om verantwoorde kwalitatieve zorg te garanderen.  Ziekenhuizen zullen zich steeds meer als marktgerichte en winstgevende instellingen moeten opstellen.  Steeds meer zorgverzekeraars stellen de beschikbaarheid van een palliatief team in het ziekenhuis als eis.  De overheid streeft naar kostenbeheersing. Door toenemende aandacht voor ziekte en gezondheid, gedragsbeïnvloeding van levensrisico’s, maar ook door het verhogen van de eigen bijdragen voor verzekerden en pakketverschraling, wordt ingezet op het afremmen van de zorgvraag. Het Ministerie van VWS onderschrijft het belang van de versterking van de palliatieve zorg in de eerste en tweede lijn, zodat de patiënt verzekerd is van integrale palliatieve zorg, zo dicht mogelijk rond hem of haar georganiseerd (Beleidsagenda 2013, 2012).  Het ministerie van VWS sluit aan bij de visie op palliatieve zorg zoals beschreven door de Kerngroep palliatieve zorg in het Witboek (Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020): ‘Palliatieve zorg is primair generalistische zorg die verleend wordt door vakbekwame primaire zorgverleners, ondersteund door specifiek opgeleide specialistische zorgverleners en consulenten in de palliatieve zorg. De zorg is toegesneden op de wensen en zorgvraag van de patiënt en diens naasten en wordt bij voorkeur in de omgeving die de voorkeur van de patiënt geniet, gegeven.’ Hierbij is veel aandacht voor zinloos medisch (door)behandelen.


Pagina 10

Factoren Politiek

Bevindingen  Een recente ontwikkeling is de Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 (CBO/VWS, december 2013). De zorgmodule palliatieve zorg biedt een overkoepelend kader voor beschrijving zorg inhoudelijke als zorg organisatorische aspecten die belangrijk zijn voor palliatieve patiënten die naar verwachting nog maximaal 1 jaar te leven hebben. De module heeft tot doel de palliatieve zorg optimaliseren door minimale eisen te beschrijven. Het document dient ter kwaliteitsbewaking- en bevordering en kan een basis vormen voor contractering met zorgverzekeraars. Belangrijke aandachtspunten: markering palliatieve fase, shared decision making, advance care planning, individueel zorgplan (IZP), beschikbaarheid centrale zorgverlener, samenwerking informele zorg, zelfmanagement, multidisciplinair overleg, ondersteuning consultatieteams. De module wordt in 2014 verder uitgewerkt.  SONCOS Multidisciplinaire (CONCEPT) normeringsrapport oncologie (SONCOS, 2013). Faciliteiten en expertise in palliatieve zorg:  De zorginstelling dient binnen drie jaar te beschikken over een multidisciplinair team palliatieve zorg dat werkt volgens de richtlijn palliatieve zorg.  In het multidisciplinaire team hebben tenminste een internistoncoloog ( eventueel internist-hematoloog), een anaesthesioloog en een verpleegkundig specialist (oncologie of anaesthesiologie/pijngeneeskunde) zitting.  De internist-oncoloog ( of internist-hematoloog) dient binnen drie jaar specifieke scholing op het gebied van palliatieve zorg te hebben voltooid. Het heeft de sterke voorkeur dat de andere betrokken zorgverleners ook specifieke scholing in palliatieve zorg volgen.  Er is vaste mogelijkheid tot consultatie van neuroloog, longarts, radiotherapeut, apotheker, psycholoog, geestelijk verzorger en maatschappelijk werkende, allen met deskundigheid in palliatieve zorg.  Het multidisciplinair team komt tenminste wekelijks bijeen.  Er dienst gestructureerd en tijdig transmuraal overleg en overdracht te zijn ten behoeve van optimale palliatieve zorg in de thuissituatie.  De instelling participeert in ketenzorg met andere disciplines die naast orgaangerichte disciplines ook betreffen medische oncologie, pathologie, radiologie, nucleaire geneeskunde, en bij voorkeur ook palliatieve zorg, psychosociale zorg en klinische genetica.


Pagina 11

Factoren Politiek

Bevindingen  Kamerbrief ‘Investeren in palliatieve zorg’ (VWS, december 2013) Het kabinet heeft vastgesteld dat er meer verbeteringen in de palliatieve zorg mogelijk zijn, met name bij kennisontwikkeling en deskundigheidsbevordering. Zij investeert daarom voor een periode van 6 jaar €8.5 miljoen per jaar in een nieuw Nationaal Programma Palliatieve Zorg. Speerpunten zijn kennisontwikkeling en deskundigheidsbevordering bij professionals, ondersteund door een goede organisatie van zorg waarbij goed wordt samengewerkt door alle betrokkenen. Het programma leidt tot een samenhangende ontwikkeling van zorg, onderzoek en onderwijs in samenwerking met de regionale netwerken. Het initiatief voor dit programma is genomen door de NFU. Tevens blijft het kabinet doorgaan met het verspreiden van goede voorbeelden in het ZonMw-verbeterprogramma. Ook de opwaartse bijstelling van middelen voor de vrijwillige palliatieve terminale zorg in de Regeling palliatieve terminale zorg wordt gecontinueerd.

Naast bovenstaande bronnen voor verandering, is ook onderstaande ontwikkeling van belang. Project Vernieuwing consultatievoorziening palliatieve regio Zuid (IKNL locatie Eindhoven, 2013) In de zorg voor patiënten in de palliatieve fase kunnen complexe problemen ontstaan. Om deze problemen op te lossen of deze juist voor te zijn, bestaat de mogelijkheid om regionale experts op het gebied van palliatieve zorg te raadplegen. Het IKNL locatie EIndhoven beschikt al jaren over multidisciplinaire consultatieteams die voor alle hulpverleners bereikbaar zijn. Ook binnen verschillende organisaties, waaronder de ziekenhuizen, is de laatste jaren een start gemaakt met palliatieve teams gericht op (interne) consultatie. Het IKNL locatie EIndhoven gaat de komende jaren samen met het palliatieve veld aan de slag met het project ‘Vernieuwing van de consultatievoorziening'. Het is de bedoeling om de verschillende initiatieven met elkaar te verbinden en regionale, transmurale consultatieteams op te richten. De belangrijkste peilers bij de (door)ontwikkeling van de regionale transmurale consultatieteams palliatieve zorg zijn onderlinge verbinding en samenwerking. De consultatieteams hebben naast hun adviserende en ondersteunende rol een belangrijke taak in de verdere ontwikkeling van de keten palliatieve zorg. Binnen het project wordt een toolkit uitgewerkt welke handvatten biedt om vorm te geven aan de teams. Deze toolkit wordt met ondersteuning van het IKNL locatie Eindhoven uitgewerkt en aangeboden. Vanuit regionale werkgroepen zullen ontwikkelingen in gang worden gezet. Hierbij wordt gewerkt vanuit de regionale kleur en verbinding.

1.3 CONCLUSIE In voorgaande paragraven is een duidelijk beeld gegeven van het belang van verdere ontwikkeling van palliatieve zorgverlening in het Ziekenhuis. In de maatschappij bestaat een groeiende vraag naar palliatieve zorg. Ook met het oog op de marktwerking en concurrentie is het van belang dat het Ziekenhuis deze zorg verder doorontwikkeld.


Pagina 12

2. DE GEWENSTE SITUATIE In de gewenste situatie van palliatieve zorg in het Ziekenhuis krijgt de ziekte- en symptoomgerichte palliatie vroegtijdig aandacht in het zorgproces. Er wordt op tijd zorg gepland met patiënt en naasten, de palliatieve fase wordt bespreekbaar gemaakt en er wordt optimaal samengewerkt. In de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg willen de verschillenden betrokkenen in het Ziekenhuis aansluiten op de landelijke beschreven visie (Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020): ‘Palliatieve zorg is primair generalistische zorg die verleend wordt door vakbekwame primaire zorgverleners, ondersteund door specifiek opgeleide specialistische zorgverleners en consulenten in de palliatieve zorg. De zorg is toegesneden op de wensen en zorgvraag van de patiënt en diens naasten en wordt bij voorkeur in de omgeving die de voorkeur van de patiënt geniet, gegeven.’ Ook de recente ontwikkeling van de Zorgmodule palliatieve (CBO/VWS, 2013) speelt een belangrijke rol. De implementatie van dit kwaliteitskader dient vorm te krijgen in het ziekenhuis. Maak hierbij opnieuw een koppeling naar de interne plannen in het Ziekenhuis. Hoe past dit? Wat wenst het ziekenhuis zichzelf voor de toekomst? Vaak worden hier zaken als deskundigheid en samenwerking in benoemd. Op basis van de huidige situatie is verder onderzoek verricht naar de mogelijke organisatie van palliatieve zorg in het ziekenhuis. Onderzoek laat zien dat een goede organisatie van palliatieve zorg bijdraagt aan de kwaliteit van leven (Gade & e.a., 2008). De invulling en werkwijze van palliatieve zorg in het ziekenhuis kan echter verschillende vormen aan nemen. Een mogelijkheid om de specialistische ondersteuning op het gebied van palliatieve zorg te organiseren in het ziekenhuis is in de vorm van een palliatief team. Vanuit onderzoek is bekend dat: 

 

Een palliatief team effectief is bij het verbeteren van symptoombestrijding, bijdraagt aan het begrijpen van de diagnose en prognose van palliatieve patiënten en aan een geschikte plaatsing van patiënten in de palliatieve fase. Dankzij medebehandeling door het palliatief team vergroten artsen hun kennis en alertheid omtrent dit specialisme, terwijl zij zich ten volle kunnen richten op de inzet van hun eigen expertise (Veldhuizen & e.a., 2012). Het aantal ziekenhuisopnames voor symptoommanagement en het aantal crisissituaties vermindert in de palliatieve fase wanneer multidisciplinaire teams en proactieve zorg worden ingezet (Tanke & e.a., 2011). Door de inzet van een palliatief team neemt de ligduur van palliatieve patiënten in het ziekenhuis af (Veldhuizen & e.a., 2012). Door de inzet van het palliatief team worden er kosten bespaard.

In de verdere uitwerking van de gewenste situatie is in deze business case een focus genomen op het ontwikkelen van een palliatief team in het Ziekenhuis. Het palliatief team kan een belangrijke bijdrage leveren aan de optimale zorg op maat voor alle palliatieve patienten. Dit zorgt voor een concreet handvat in de verdere doorontwikkeling van palliatieve zorg. In deze keuze speelt ook de financiering een belangrijke rol. In de laatste paragraaf in dit hoofdstuk wordt de rol van de zorgproducten palliatieve zorg toegelicht (in bijlage 1 is een uitgebreide uiteenzetting opgenomen).


Pagina 13

2.1 PALLIATIEVE ZORG IN HET ZIEKENHUIS In de voorgaande paragraaf is op basis van onderzoek vastgesteld dat een palliatief team kan bijdragen aan de gewenste situatie in het Ziekenhuis: kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke, veilige en efficiënte zorg op maat voor alle palliatieve patiënten. Aan de hand van de elementen van het ESH model (Wijnen, Weggeman, & Kor, 1989) wordt in het volgende overzicht de gewenste situatie verder toegelicht. Elementen Strategie

Systemen

Personeel

Gewenste situatie  Er wordt optimale palliatieve zorg nagestreefd.  In het strategisch beleidsplan is aandacht voor palliatieve zorg.  In het ziekenhuis is een palliatief team werkzaam. De organisatie en werkwijze van het palliatief team is vastgelegd.  Het palliatief team heeft een eigen beschreven missie, visie en jaarplan.  Samenwerking met het palliatief team is intern als ook extern vanzelfsprekend. In samenwerking met de regio wordt toegewerkt naar een transmuraal palliatief team.  Het palliatief team draagt bij aan kwalitatief hoogwaardige, veilige en efficiënte zorg voor palliatieve patiënten.  Symptoommanagement en het aantal crisissituaties vermindert in de palliatieve fase.  Toename van de patiënttevredenheid.  Kwaliteitsborging palliatieve zorg is vastgelegd. Kwaliteit en continuïteit van palliatieve zorg zijn gewaarborgd.  Alle professionals werken volgens de landelijke Richtlijnen Palliatieve Zorg. Deze zijn vastgelegd in zorgpaden.  Ontwikkelingen op het gebied van palliatieve zorg worden gecoördineerd vanuit het palliatief team.  Er wordt gebruikt gemaakt van een registratiesysteem voor palliatieve patiënten.  Palliatieve consultatie heeft inbedding in alle bestaande zorgpaden.  Het palliatief team voldoet aan de SONCOS-normering (SONCOS, 2013)..  Verschillende disciplines zijn gespecialiseerd in palliatieve zorg. Zij maken onderdeel uit van het palliatief team.  Advies bij specialistische en complexe palliatieve zorgvragen wordt vanzelfsprekend ingewonnen bij het palliatief team.  Er vindt deskundigheidsbevordering plaats door middel van consultatie als ook door de organisatie van deskundigheidsprogramma’s.  Professionals voelen zich gesteund door de inzet van het palliatief team.  Het deskundigheidsniveau palliatieve zorg neemt in de gehele organisatie toe, als ook breed in de regio.


Pagina 14

Elementen Cultuur

Managementstijl

Structuur

Gewenste situatie  Gemeenschappelijke waarden en normen op het gebied van palliatieve zorg worden nagestreefd.  Er is aandacht voor kwaliteit van leven van palliatieve patiënten en vroegtijdige zorgplanning.  Het palliatief team draagt bij aan bewustwording op de werkvloer. Met name ook voor de groep professionals die onbewust onbekwaam zijn.  Er is een open en lerend werkklimaat. Er is aandacht en mogelijkheid voor scholing palliatieve zorg.  Het palliatief team richt zich ook naar buiten en zoekt de samenwerking buiten het ziekenhuis in een transmurale zorgketen.  Er is duidelijk eigenaarschap palliatieve zorg.  Palliatieve zorg is ingebed in de gehele organisatie.  Palliatieve zorg staat op het netvlies bij alle managers. De mogelijkheden van het palliatief team zijn bekend.  Er wordt optimaal gebruik gemaakt van de Zorgproducten Palliatieve Zorg (DBC onderhoud, 2012).  Het bestuur en de medische staf zetten zich in voor de optimalisatie van palliatieve zorg. Palliatieve zorg is een onderdeel van de gezamenlijk bepaalde koers.  Het palliatief team maakt onderdeel uit van het ziekenhuis. Afspraken met de zorgverzekeraar zijn vastgelegd.


Pagina 15

2.2 DE ROL VAN DE ZORGPRODUCTEN PALLIATIEVE ZORG DBC-Onderhoud heeft medio 2009 van het Ministerie van VWS het verzoek gekregen om de palliatieve zorg mee te nemen in de DBC-doorontwikkeling. Er zijn, in samenwerking met de NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra) en de kenniscentra palliatieve zorg, zes zorgproducten palliatieve zorg ontwikkeld. Deze producten zijn vanwege het ontbreken van data grotendeels gebaseerd op expert opinion (DBC-Onderhoud, 2011c). Deze zorgproducten zijn ontwikkeld om de palliatieve zorg in ziekenhuizen een sterkere financiële basis te geven (Rijksoverheid, 2011). Daarnaast is de verrichting ‘Begeleiding tijdens supportive care’ niet langer alleen te registreren bij interne geneeskunde, maar vanaf 2012 ook bij andere specialismen (Ochs, 2011). Ook de palliatieve zorg voor de niet-oncologische patiënten is hierin geregeld. In totaal zijn 170 zorgproducten gericht op palliatieve zorg en zijn er 6 zorgproducten specifiek gericht op palliatieve zorg (zie bijlage 1) en zijn er 3 ‘uitval’ zorgproducten. Alle producten behoren tot het gereguleerde segment. Een zorgproduct palliatieve zorg loopt parallel aan het primaire zorgproduct van een patiënt. Naast de huidige DBC waarin ook ‘Begeleiding tijdens supportive care’ geregistreerd kan worden, mag dus ook een DBC PZ geopend worden. Dit is dus extra op de huidige DBC. Om in aanmerking te komen voor declaratie van één van de zes palliatieve zorgproducten zijn enkele voorwaarden opgesteld (DBC Onderhoud, 2011a). Een uitgebreide uiteenzetting is opgenomen in bijlage 1. Kernpunten:  Er is sprake van een zelfstandige zorgvraag waardoor een aparte zorgactiviteit PZ ontstaat onderscheiden van de primaire aandoening.  Een consult aan bed mag evenals een huisbezoek gescoord worden als ambulante begeleiding (poli 1-2 bezoek,code 99004009).  Om de zorg te kunnen registreren en declareren is de zorgactiviteit Overleg PZ (MDO, code 190006), verplicht (zie hiervoor ook de beslisboom in bijlage 2). Het ziekenhuis dient hiervoor een aantoonbaar kernteam/MDO PZ te hebben dat wekelijks bijeen komt. Elke patiënt waarvoor een zorgactiviteit wordt gedeclareerd, wordt minstens eenmaal besproken. De nieuwste versies van de IKNL richtlijnen geven de huidige standaarden voor PZ.  Er dient één voorzitter/eindverantwoordelijke MDO aangewezen te worden op wiens specialisme de PZ activiteiten in dat ziekenhuis worden geboekt (hiermee wordt voorkomen dat verschillende specialismen het PZ zorgproduct openen). De ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor correcte interne doorbelasting. Toelichting december 2013

Er bestaat nog steeds veel onduidelijkheid over het gebruik van de DBC zorgproducten palliatieve zorg in de ziekenhuizen. In 2014 zullen deze producten opnieuw bekeken worden. Daarnaast is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bezig met het opstellen van een zorgactiviteit voor een ‘intensief consult bij naderend levenseinde’, die zorgaanbieders vanaf 1 januari 2014 daadwerkelijk kunnen registreren.


Pagina 16

3. DE IMPACT VAN DE VERANDERING Tussen de huidige situatie en de gewenste situatie palliatieve zorg in het Ziekenhuis zit een groot verschil. Om inzichtelijk te maken wat er zal moeten veranderen, wordt gebruik gemaakt van de COPAFIJTHER analyse. COPAFIJTHER is een acroniem binnen de bedrijfsvoering waarmee alle relevante bedrijfselementen gebundeld zijn. In de voorbereiding van de verandering worden alle elementen bekeken (Amphia methode voor zorgpaden, Hol, 2012). 3.1 COPAFIJTHER ANALYSE Onderwerp Communicatie

Organisatie

Personeel

Administratieve organisatie

Veranderingen  Het verlenen van optimale palliatieve zorg, vraagt een verandering in de communicatie. Het deskundigheidsniveau op het gebied van communicatie in de palliatieve fase dient toe te nemen. Er wordt vroegtijdig zorg gepland en er is een goede samenwerking intern en ook met zorgaanbieders buiten het ziekenhuis.  Door de inzet van een palliatief team, worden zorgverleners ondersteund in de communicatie en samenwerking. Het palliatief team draagt bij aan deskundigheidsbevordering.  Een goede profilering van het palliatief team, interne en extern, is essentieel.  Er moeten afspraken gemaakt worden over de organisatie van palliatieve zorg, de taken en verantwoordelijkheden van het palliatief team. De werkwijze van het palliatief team moet worden vastgesteld.  Er moet worden afgesproken onder welke verantwoordelijkheid het palliatief team valt.  Voor alle zorgverleners in het ziekenhuis moet duidelijk zijn wanneer het palliatieve team ingeschakeld kan worden.  Palliatieve zorg is een onderdeel van de zorgpaden.  Het opzetten van een palliatief team heeft personele consequenties. Er moeten mensen worden vrijgemaakt om de functies in het team te kunnen vervullen.  Het palliatief team bestaat uit experts op het gebied van palliatieve zorg. Mogelijk moet er aanvullende scholing plaatsvinden.  Aanvullende training in kennis en vaardigheden op het gebied van palliatieve zorg is nodig in het hele ziekenhuis. Het palliatief team speelt hier een belangrijke rol in.  Door een juiste inzet van het palliatief team, neemt de medewerkerstevredenheid over palliatieve zorg toe.  Er moeten KPI’s (kritische prestatie indicatoren) worden vastgelegd voor het verlenen van palliatieve zorg en voor de dienstverlening van het palliatief team.  Het palliatief team moet de mogelijkheid hebben tot een eigen registratie instrument voor het invoeren van de consulten.  De Zorgproducten Palliatieve Zorg (DBC) moeten geregistreerd worden.


Pagina 17

Onderwerp Financiën

Informatie

Juridisch Techniek Huisvesting

Emotie

Risico’s

Veranderingen  De implementatie van een palliatief team heeft financiële consequenties. Om deze kosten en baten inzichtelijk te maken zal een business case opgesteld moeten worden.  Er moet optimaal gebruik gemaakt worden van de Zorgproducten Palliatieve Zorg. Er moeten afspraken zijn met de zorgverzekeraar over de afname van de producten.  De informatievoorziening over palliatieve zorg en de werkwijze van het palliatief team is essentieel. Deze moet gedeeld worden met alle zorgverleners in het ziekenhuis en ook buiten het ziekenhuis.  Het ziekenhuis mag alleen de Zorgproducten Palliatieve Zorg declareren als voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden.  Het palliatief team moet de mogelijkheid hebben tot een eigen telefoon.  Er moet de mogelijkheid zijn tot teleconferencing.  Er moet bekeken worden of het palliatief team een eigen inrichting en werkplek nodig heeft. Ondersteunende apparatuur moet hierbij aanwezig zijn.  Er moeten gerichte acties ondernomen worden om succesvolle implementatie van het palliatief team en de aandacht voor palliatieve zorg te stimuleren. Dit vraagt, gezien de weerstand en cultuurverschillen, veel aandacht. Acties moeten zich onder andere richten op de acceptatie van de bundeling van expertise en de motivatie om het palliatief in te schakelen.  De wijze waarop de doorontwikkeling van palliatieve zorg plaatsvindt, brengt het risico van weerstand met zich mee. Zo kunnen medewerkers in het ziekenhuis zich onvoldoende betrokken voelen. Dit geldt ook voor organisaties buiten het ziekenhuis.


Pagina 18

4. HET PALLIATIEF TEAM In de voorgaande hoofdstukken is de weg geschetst naar de keuze voor een palliatief team in het Ziekenhuis. Met behulp van het palliatief team kan de kwaliteit en continuïteit in de palliatieve zorg gegarandeerd en gewaarborgd worden. Het team werkt daarbij als platform voor specialistische en complexe palliatieve zorgvragen en richt zich daarnaast op de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg en deskundigheidsbevordering. In dit hoofdstuk wordt een eerste ontwerp van het palliatief team geschetst. 4.1 PALLIATIEF TEAM ZIEKENHUIS In dit hoofdstuk is ervoor gekozen een mogelijkheid weer te geven van een palliatief team. Deze mogelijkheid geeft inzicht in de wijze waarop je invulling kunt geven aan het team en berekeningen kunt maken. Aan het team kan op een eigen wijze invulling worden gegeven. In onderstaande opzet is gekozen voor een klein kernteam palliatieve zorg en een tweede schil (bestaande uit dedicated professionals) die om advies kan worden gevraagd en op verzoek wordt uitgenodigd voor het MDO. Het is ook mogelijk om standaard een groot overleg te plannen met alle betrokkenen, bijvoorbeeld 1 keer per maand. In onderstaand opzet is de tweede schil echter niet in de kosten meegenomen. In het kernteam staat ook een consulent van het consultatieteam palliatieve zorg (IKNL locatie Eindhoven) benoemt. Dit is een aanzet om te komen tot een verbreding van het palliatief team in het ziekenhuis, als ook een verbinding met bestaande initiatieven op het gebied van palliatieve consultatie om met elkaar te komen tot een regiobreed georganiseerd en afgestemd aanbod (het transmuraal palliatief team). Voor de eerste opzet van het palliatief team is gebruik gemaakt van ervaringen van andere ziekenhuizen in de regio, onderzoek naar de inzet van palliatieve teams, eigen bevindingen in het Ziekenhuis, de landelijke richtlijnen voor palliatieve zorg en de richtlijnen voor de zorgproducten palliatieve zorg (financiering). Er zijn verschillende vormen mogelijk in de uitwerking van een palliatief team. In deze opzet is gekozen voor een intern palliatief team. Het palliatief team is beschikbaar voor zorgverleners in het ziekenhuis en richt zich op consultatie. Kernteam Internist-oncoloog Longarts Anesthesioloog Verpleegkundig specialist Verpleegkundige Secretariële ondersteuning Consulent IKNL Zuid



 



Tweede Schil Ziekenhuisapotheker Neuroloog Geriater Radiotherapeut Fysiotherapeut



Wekelijks palliatief MDO waarbij iedere patiënt minimaal 1 keer wordt besproken. Afhankelijk van de consultvraag sluiten ook andere (dedicated) professionals aan. Ook de consultvrager en huisarts worden uitgenodigd voor het MDO. Het team werkt volgens de huidige richtlijnen palliatieve zorg en is aantoonbaar deskundig en ervaren in de palliatieve zorg. Voor de coördinatie en verdere ontwikkeling van het palliatief team wordt aangeraden om een verpleegkundige (specialist) en medisch specialist te benoemen tot hoofdverantwoordelijken. Verpleegkundigen in het team vormen in de meeste gevallen de voorwacht. Een consult wordt altijd met de achterwacht (1 van de specialisten) kort gesloten. Dedicated professionals die om advies kunnen worden gevraagd in de consultuitvoering van het kernteam. Indien het consult daartoe uitnodigt kan de professionals uitgenodigd worden voor het MDO.


Pagina 19

Tweede Schil Psychiater Medisch psycholoog Medisch maatschappelijk werk Consulent spirituele zorg Pijnverpleegkundige Ergotherapeut Logopedist Dieëtist Transferverpleegkundige

De keuze om te starten met een palliatief wordt onderbouwd door literatuurstudie en onderzoek, zoals verder beschreven in de kosten- en batenanalyse. Een palliatief team levert een bijdrage aan:  De betere beschikbaarheid van de expertise palliatieve zorg.  Verbetering van werkprocessen en meer samenhang en samenwerking in het palliatieve veld.  Vergroten van deskundigheid van zorgverleners.  Kwaliteit van palliatieve zorg door het adviseren en ondersteunen van de professionele zorgverleners door een aanspreekpunt te bieden.  Het implementeren, borgen en continu doorontwikkeling van palliatieve zorg.  Continu doorontwikkelen palliatieve zorg. Het palliatief team is bijvoorbeeld te consulteren bij:  Voor symptomen zoals pijn, dyspnoe, verwardheid, misselijkheid.  Voor verpleegkundige aspecten zoals mondzorg, wondzorg, voeding, obstipatie.  Voor sociale emotionele en spirituele ondersteuning.  Voor vraagstelling omtrent palliatieve sedatie en euthanasie.  Voor het bespreken van een anticiperend zorgplan (advance care-planning). In de verdere ontwikkeling en uitwerking van het palliatief team, wordt gedacht vanuit een groeimodel. De eerste stap is, zoals beschreven, het interne palliatief team (klein kernteam). Het is belangrijk dat binnen het Ziekenhuis de palliatieve zorg eerst op orde komt, een verdere uitwerking en gezicht krijgt. Een volgende stap is de verbinding met de regio. Palliatieve zorg is bij uitstek netwerkzorg.


Pagina 20

5. DE KOSTEN & BATENANALYSE In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de harde en zachte effecten van het palliatief team. Uit literatuurstudie komt naar voren dat er nog niet veel bekend is over de effecten van de implementatie van een palliatief team in de Nederlandse gezondheidszorg. Enkele van de effecten zijn gebaseerd op aannames verkregen uit de literatuur en instellingsspecifieke documenten. 5.1 KOSTEN IMPLEMENTATIE PALLIATIEF TEAM Bij berekening van onderstaande kosten is uitgegaan van de volgende uitgangspunten:  Het palliatief team neemt de zorg voor de patiënt niet over, maar ondersteunt de primaire zorgverleners.  Alle patiënten die in door het palliatief team geconsulteerd worden, worden minstens eenmaal besproken in het wekelijks multidisciplinair overleg.  Het palliatief team zet zich naast de consultatie ook in voor deskundigheidsbevordering, doorontwikkeling van de palliatieve zorg etc. Het is essentieel dat er een duidelijke hoofdverantwoordelijkheid/coördinatie van het palliatief team is.  Voor de salariskosten is gebruik gemaakt van de algemene FWG-schalen volgens de CAOziekenhuizen 2011-2014. Onderstaand overzicht betreft een voorbeeld samenstelling en uren. Het overzicht geeft mogelijke structurele kosten weer, niet de opstartkosten (hierbij is scholing en/of beleidsondersteuning mogelijk gewenst). Overzicht van de kosten: KERNTEAM Longarts Internist-oncoloog Anesthesioloog Verpleegkundig specialist Verpleegkundig specialist Verpleegkundige Secretariële ondersteuning Consulent IKNL

AANTAL UUR 4 uur per week: 208 2 uur per week: 104 2 uur per week: 104 18 uur per week: 936 8 uur per week: 416 8 uur per week: 416 2 uur per week: 104

KOSTEN OP JAARBASIS € 29.120 € 14.560 € 14.560 € 31.481 € 15.741 € 12.236 € 2.069 Totaal € 119.767

KERNTEAM Longarts Internist-oncoloog Anesthesioloog Verpleegkundig specialist Verpleegkundig specialist Verpleegkundige Secretariële ondersteuning Consulent IKNL Totaal

POORTER € 29.120 € 14.560 € 14.560

ZORGINSTELLING

€ 31.481 € 15.741 € 12.236 € 2.069 € 58.240


€ 61.527 Pagina 21

1 2 2 3 4 5

Overige kosten Telefoonkosten Kaderopleiding palliatieve zorg (Poorter) Vervolgopleiding palliatieve zorg voor VPK Vormgeving en drukwerk PT Digitale omgeving PT Vergaderaccommodatie Totaal

Kosten (€) € 500 € 8.500 € 2.450 € 500 € 500 € 1.000 € 13.450

5.2 BATEN IMPLEMENTATIE PALLIATIEF TEAM Voor de berekening van de mogelijke opbrengsten van het palliatief team, gelden de volgende uitgangspunten: 

 



Ziekenhuizen die zich richten op de organisatie van een palliatief team, welke zich voornamelijk richt op consultatie en niet op de overname van zorg, scoren voornamelijk in de twee zorgproducten palliatieve zorg: 990040009 & 990040007. Vanaf 990040006 vinden er namelijk ook ingrepen plaats, onderzoek en zelfs verpleegdagen (deze worden nooit dubbel geregistreerd). Om in aanmerking te komen voor één van de zorgproducten, moet een patiënt minimaal één keer multidisciplinair besproken worden: 190006 Overleg palliatieve zorg. In een studie uit België ‘Palliative inpatients in general hospital: a one day observational study in Belgium’ (Desmedt et al. BMC Palliative care 2011) wordt beschreven dat het ziekenhuis een belangrijke rol inneemt in de zorg rond het levenseinde. Eén op de tien patiënten zijn geïdentificeerd als palliatief. Als we deze vergelijken door trekken naar het aantal opnames in het EZ (totaal aantal opnames is +/- 28.000), komt dit op ruim 2800 zorgvragen per jaar. Ervan uitgaan dat in een derde van deze zorgvragen het palliatief team in consult wordt gevraagd, komt neer op ruim 900 consultvragen. Voor het invullen van de business case gaan we echter uit van minder consulten, ook omdat we spreken over een groeimodel. We zijn uitgegaan van een schatting van 300 nieuwe zorgproducten in totaal. Ervaringen uit andere ziekenhuizen laten zien, dat dit aantal fors groeit naar gelang het palliatief team langer actief is. In het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem is onderzoek gedaan naar de activiteiten en kosten van het intern consultatieteam palliatieve zorg. Naast verbetering van kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, is uit internationale studies en uit onderzoek binnen Rijnstate gebleken dat goede palliatieve zorg een reductie van ziekenhuiskosten oplevert.

Op de volgende pagina is een overzicht opgenomen van de inkomsten van het palliatief team waarbij is uitgegaan van een startsituatie. De inschatting van het aantal consulten is gebaseerd op onderzoek en ervaringen uit andere ziekenhuizen in de regio.


Pagina 22

Op basis van 300 nieuwe consultvragen: ZORGPRODUCT 990040009 Poli 1-2 990040007 Poli >2 990040006 Poli >1 met middel/zware interventie 990040005 Dagverpleging met middel/zware interventie 990040004 Poli >1 met diagnostiek 990040003 Klinische opname (vereist verpleegdagen)

AANTAL PER JAAR 250

INKOMSTEN ZIEKENHUIS € 63.288

INKOMSTEN POORTER € 55.705

50

€ 23.600

€ 22.283

0

-

-

0

-

-

0

-

-

0

-

-

€ 86.888

€ 77.988

Totaal inkomsten 300

TOTAALOVERZICHT Kosten poorter Kosten ziekenhuis

KOSTEN (totaal) € 66.740 € 66.477

OPBRENGSTEN € 77.988 € 86.888

UITKOMST € 11.248 € 20.411

In het volgende overzicht worden de zachte baten aan de hand van verschillende partijen: de patiënt, het ziekenhuis, de zorgverleners en de financiers beschreven (Afkomstig uit ‘Fundament voor een Business Case van een Palliatief Team in een ziekenhuis, IKZ 2012.) Additioneel wordt de maatschappelijke relevantie van het palliatief team weergegeven. Het overgrote deel van de effecten zijn verkregen uit literatuur, zowel nationaal als internationaal, en andere bronnen welke terug zijn te vinden in de bronnenlijst. Patiënt Financieel en tijd  patiënten die PZ krijgen van een gespecialiseerd team ondergaan minder belastende behandelingen dan patiënten die reguliere zorg krijgen (Brumley et al., 2007)  patiënten die PZ krijgen van een gespecialiseerd team worden minder vaak opgenomen in het ziekenhuis (Gade et al., 2008; Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011)  de ligduur van palliatieve patiënten in het ziekenhuis neemt af middels een PT (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  door vermindering van het aantal ligdagen zal de patiënttevredenheid toenemen (aanname + CBO, 2007)


Pagina 23

Algemeen  patiënt ontvangt adequate PZ (aanname)  patiënten die begeleid worden door een specialistisch team PZ rapporteren hogere kwaliteit van leven en minder lichamelijke en psychische klachten dan patiënten die de reguliere zorg krijgen (Bakitas et al., 2009; Follwell, Burman, Le et al., 2009; Temel et al, 2010)  middels een PT worden palliatieve patiënten beter voorbereid ontslagen (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  middels een PT worden onnodige heropnames voorkomen (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  middels een PT wordt overlijden in het ziekenhuis voorkomen en overlijden meer patiënten thuis (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  vroege inzet van PZ door een specialistisch team leidt tot verbetering van kwaliteit van zorg voor patiënten in de laatste levensfase (Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011)  een PT verbetert de PZ in een ziekenhuis wat een verbetering van het imago en/of concurrentiepositie van het ziekenhuis richting patiënt, naasten en verwijzer met zich meebrengt (aanname)  een PT is effectief bij het verbeteren van symptoom bestrijding, vergemakkelijkt het begrijpen van de diagnose en prognose van palliatieve patiënten en draagt bij aan een geschikte plaatsing van patiënten in de palliatieve fase. (Ellershaw, Peat & Boys, 1995; Jack, Hillier, Williams & Oldham, 2003; Jocham, Dassen, Widdershoven, Middel & Halfens, 2009).  patiënten die PZ ontvangen van een team zijn meer tevreden over de zorg en communicatie van de zorgverleners (Gade et al., 2008)  het inzetten van een PT verhoogt de tevredenheid bij familie in het eind van het leven (Serreli, Hasselaar, Douma & Vissers, in press) Het ziekenhuis Financieel en tijd  het hebben van een PT zorgt voor een betere inzet van beschikbare middelen, kostenbesparing (instellingsprotocol)  de ligduur van palliatieve patiënten in het ziekenhuis neemt af middels een PT (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  patiënten die PZ krijgen van een gespecialiseerd team worden minder vaak opgenomen in het ziekenhuis (Gade et al., 2008 & Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011).  middels een PT worden onnodige heropnames voorkomen (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  het hebben van een PT zorgt voor een besparing in de ziekenhuiskosten (Serreli, Hasselaar, Douma & Vissers, in press)  vermindering van kosten voor gezondheidszorg in de laatste levensfase (Smith, Coyne, Cassel, Penberthy, Hopson & Hager, 2003; Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011). o minder SEH bezoek en minder ziekenhuisopnames o indien een patiënt toch opgenomen wordt is de opnameduur korter o dagelijkse kosten kunnen gereduceerd worden met 66% o worden onnodige (en dure) medische handelingen voorkomen of eerder gestopt (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)


Pagina 24

Algemeen  vroege inzet van PZ door een specialistisch team leidt tot verbetering van kwaliteit van zorg voor patiënten in de laatste levensfase (Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011).  het hebben van een PT is kennisverhogend voor 1ste en 2de lijn en geeft een verbetering in de transmurale samenwerking (instellingsspecifiek document; aanname)  de PZ zorgproducten slaan een brug tussen het ziekenhuis en thuis doordat zij ook consultatie en thuisbezoek mogelijk maken. Deze ontwikkeling kan de transitie en gewenste substitutie van zorg naar de eerste lijn verbeteren (aanname)  middels een PT worden crisissituaties en ziekenhuisopnames in de terminale fase voorkomen (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012) Imago en concurrentiepositie  een PT verbetert de PZ in een ziekenhuis wat een verbetering van het imago en/of concurrentiepositie van het ziekenhuis richting patiënt, naasten en verwijzer met zich meebrengt (aanname)  door vermindering van het aantal ligdagen zal de patiënttevredenheid toenemen (aanname + CBO, 2007). Zorgverleners Zowel medisch specialist als medewerker  een verbetering van imago en/of concurrentiepositie van het ziekenhuis kan de motivatie van de specialisten en andere medewerkers vergroten aangezien zij ook bij kunnen dragen aan het imago van het ziekenhuis en zij meer waardering krijgen van de patiënten (CBO,2007)  een PT is effectief bij het verbeteren van symptoom bestrijding, vergemakkelijkt het begrijpen van de diagnose en prognose van palliatieve patiënten en draagt bij aan een geschikte plaatsing van patiënten in de palliatieve fase (Ellershaw, Peat & Boys, 1995; Jack, Hillier, Williams & Oldham, 2003; Jocham, Dassen, Widdershoven, Middel & Halfens, 2009).  patiënten die PZ ontvangen van een team zijn meer tevreden over de zorg en communicatie van de zorgverleners (Gade et al., 2008)  medewerkers geven aan dat de zorg voor de patiënt meer samenhangend en doelgericht wanneer er een PT aanwezig is (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  dankzij medebehandeling door het PT vergroten artsen hun kennis en alertheid omtrent dit specialisme, terwijl zij zich ten volle kunnen richten op de inzet van hun eigen expertise (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012) De financiers (zorgverzekeraars)  vroege inzet van PZ door een specialistisch team leidt tot verbetering van kwaliteit van zorg voor patiënten in de laatste levensfase (Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011)  vermindering van kosten voor gezondheidszorg in de laatste levensfase (Smith, Coyne, Cassel, Penberthy, Hopson & Hager, 2003; Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011). o minder SEH bezoek en minder ziekenhuisopnames o indien een patiënt toch opgenomen wordt is de opnameduur korter (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012) o dagelijkse kosten kunnen gereduceerd worden met 66% o worden onnodige (en dure) medische handelingen voorkomen of eerder gestopt (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)  het hebben van een PT zorgt voor een betere inzet van beschikbare middelen en een kostenbesparing (instellingsprotocol) Business Case - Een palliatief team in het Ziekenhuis -

Pagina 25



het hebben van een PT zorgt voor een besparing in de ziekenhuiskosten (Serreli, Hasselaar, Douma & Vissers, in press)

Maatschappelijke relevantie  de aandacht voor PZ sluit aan bij een groeiende maatschappelijke behoefte (Medisch Centrum Leeuwarden (n.d.); Marije Brüll, 2009)  het hebben van een PT zorgt voor een besparing in de ziekenhuiskosten (Serreli, Hasselaar, Douma & Vissers, in press)  vermindering van kosten voor gezondheidszorg in de laatste levensfase (Smith, Coyne, Cassel, Penberthy, Hopson & Hager, 2003; Tanke, M., Boddaert, M. & Berg, 2011; Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012). o minder SEH bezoek en minder ziekenhuisopnames o indien een patiënt toch opgenomen wordt is de opnameduur korter (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012) o dagelijkse kosten kunnen gereduceerd worden met 66% o worden onnodige (en dure) medische handelingen voorkomen of eerder gestopt (Veldhuizen, Alofs & Asseldonk van, 2012)


Pagina 26

6. CONCLUSIE In het Ziekenhuis is de palliatieve zorgverlening te weinig geworteld in het handelen en denken van de zorgverleners. Kennis en ervaring is versnipperd. Het verder organiseren van de palliatieve zorg door een palliatief team in het Ziekenhuis op te zetten, kan leiden tot:    

Een betere beschikbaarheid van de expertise van de palliatieve zorg. Verbetering van werkprocessen en meer samenhang en samenwerking in het palliatieve veld. Vergroten van de deskundigheid van zorgverleners. Lagere behandelkosten door minder (onnodige) behandelingen, SEH bezoeken en opnames in de laatste levensfase .

In deze business case zijn de kosten en mogelijke opbrengsten van een palliatief team in het Ziekenhuis inzichtelijk gemaakt. De keuze voor een intern palliatief team is in de business case onderbouwd vanuit verschillende invalshoeken, waaronder landelijke en regionale ontwikkelingen, als ook vanuit een koppeling met het strategisch beleidsplan van het Ziekenhuis. In de business case is beschreven dat het palliatief team bij een x-aantal consulten voldoende financiële basis heeft. De mogelijkheid om naast de reguliere DBC ook Zorgproducten palliatieve zorg te openen, biedt mogelijkheden voor de oprichting voor dit palliatief team. In de opstartfase van het palliatief team, is het van belang ook extra kosten mee te nemen zoals opleiding. Voor een optimale declaratie van de zorgproducten, is het van belang dat palliatieve zorg een onderdeel wordt van de gesprekken met de zorgverzekeraar. Daarnaast is het ziekenhuis zelf verantwoordelijk voor de correcte interne doorbelasting. In de business case zijn naast de harde kosten en effecten, ook de zachte effecten beschreven. Het feit dat door goede palliatieve zorg en effectieve consultatie de kosten voor palliatieve patiënten zal dalen, is in de kostenberekening (nog) niet meegenomen. Helaas zijn hier nog geen harde cijfers over bekend, maar deze worden wel onderzocht. Vanuit het Erasmus MC is een onderzoek is gestart in 2012 naar de kosteneffectiviteit van consultatieteams palliatieve zorg in de ziekenhuizen (Brinkman, 2012): Patiënten met een ongeneeslijke ziekte worden in de laatste fase van hun leven vaak nog een of meerdere malen opgenomen in het ziekenhuis. Onderzoek in het buitenland heeft aangetoond dat de inzet van een multidisciplinair consultatief team voor palliatieve zorg in het ziekenhuis positief kan bijdragen aan de uitkomsten van zorg voor patiënten in de laatste levensfase. In de VS leidt de instelling van zo’n team bovendien tot lagere zorgkosten. Of de positieve bevindingen uit het buitenland ook voor de Nederlandse situatie gelden is onbekend. In dit vierjarig onderzoek wordt nagegaan of een consultatieteam voor palliatieve zorg in het ziekenhuis kan leiden tot een kosteneffectieve verbetering van de kwaliteit van de zorg. Het palliatieve zorgveld is volop in beweging. De business case laat zien dat het van groot belang is dat ook het Ziekenhuis hier een positie in neemt, waarbij weer is gegeven dat de baten opwegen tegen de kosten. Het palliatief team zal door een goede organisatie van zorg juist kostenbesparend en kwaliteitsverhogend zijn. Verder is het van belang de transmurale samenwerking verder te onderzoeken.


Pagina 27

7. BORGINGS- EN VERZILVERINGSPLAN Voor de daadwerkelijke organisatie, verdere uitwerking en invoering van het palliatief team, zal eerst een besluit moeten worden genomen binnen de verschillende medische commissies en bestuur in het Ziekenhuis. Hoe gaan deze stappen binnen het eigen ziekenhuis? Kort weergeven. Palliatieve zorg zal zoveel mogelijk in de reguliere zorg ingepast moeten worden om de resultaten te borgen. Hierbij dient een optimale beschikbaarheid te zijn van ondersteuning van de primaire zorgverleners. Borging dient te geschieden door een goede registratie van de activiteiten, de kosten, de tijd en de gebruikte materialen van het palliatief team en terugkoppeling hiervan naar de verantwoordelijke manager. Daarnaast zal het palliatief team zich inzetten voor een verdere implementatie van palliatieve zorg door middel van klinische lessen, symposia en het uitdragen van de richtlijnen. Scholing en training vormt een belangrijke succesfactor. De verdere ontwikkeling van palliatieve zorg betreft een continu proces. Een proces waarin taken en verantwoordelijkheden helder en duidelijk zijn vastgelegd en het palliatief team verantwoordelijk is voor de verdere inbedding van palliatieve zorg in de hele organisatie. In het kader van alle ontwikkelingen rondom palliatieve zorg in Nederland, is het belangrijk dat naast de eigen interne ontwikkelingen ook de landelijke en regionale ontwikkelingen nauw gevolgd worden. De weg naar de transmurale samenwerking op het gebied van palliatieve consultatie is daarbij een belangrijke vervolgstap.


Pagina 28

8. PLAN VAN AANPAK In dit laatste hoofdstuk is in een overzichtelijk stappenplan inhoud gegeven aan de mogelijkheden in de implementatie van een palliatief team. Dit vormt een aanvulling op de business case. De verschillende aandachtspunten kunnen bijdragen aan een succesvolle implementatie. De opzet is gebaseerd op de fasering van het bekende projectmanagement. Diverse onderdelen zijn reeds in de business case beschreven. Fase 1: Initiatiefase In de eerste fase komt het initiatief tot stand. Niet zelden gaan professionals direct aan de slag met de oplossing, zonder eerst de doelstellingen en het probleem goed in kaart te brengen. De aanbeveling is dan ook om in deze eerste fase de huidige en gewenste situatie goed in kaart te brengen. Stap 1: Vaststellen werkgroep Voor het ontwikkelen, implementeren en evalueren dient een werkgroep samengesteld te worden. Zorg hierbij voor een multidisciplinair team waarbij veel enthousiasme en draagvlak aanwezig is. Stap 2: Beschrijf het doel Wat wil je bereiken met de verandering? Beschrijf het doel of de doelstelling volgens het SMART principe. Dit geeft richting en houvast. Specifiek omschrijf het doel duidelijk en concreet. Een specifieke doelstelling geeft antwoord op de zes Wvragen: Wat willen we bereiken? Wie zijn erbij betrokken? Waar gaan we het doen? Wanneer gebeurt het? Welke delen van de doelstelling zijn essentieel? Waarom willen we dit doel bereiken? Meetbaar Maak het resultaat meetbaar. Om de startsituatie te bepalen, kun je een nulmeting doen. Acceptabel Is het doel acceptabel voor de professionals die ermee aan de slag moeten? Is het doel in overeenstemming met het beleid en van de organisatie? Realistisch Is het doel haalbaar? En is het plan uitvoerbaar in de praktijk? Tijdgeboden Beschrijf in het doel een starten einddatum. Stap 3: Breng de huidige situatie in beeld Breng de huidige situatie in beeld. Door verschillende bronnen voor verandering te omschrijven, wordt een volledig beeld beschreven. Business Case - Een palliatief team in het Ziekenhuis -

Pagina 29

Stap 4: Breng de gewenste situatie in beeld Wat is de gewenste situatie? Stap 5: Is er een GO? Het is essentieel dat de organisatie ervan overtuigd is dat de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg nuttig en noodzakelijk is. Voor een verdere uitwerking is een akkoord van het bestuur en medische staf essentieel. Fase 2: Definitiefase In de tweede fase wordt het idee verder uitgewerkt. Stap 6: Breng de impact van de verandering in kaart Aan de hand van de COPAFIJTHER analyse wordt het verschil tussen de huidige en gewenste situatie in kaart gebracht. COPAFIJTHER is een acroniem binnen de bedrijfsvoering waarmee alle relevante bedrijfselementen gebundeld zijn (Amphia methode voor zorgpaden, Hol 2012). In de voorbereiding van de verandering worden alle elementen bekeken. Onderwerp Communicatie

Organisatie

Veranderingen Moet de wijze waarop er nu gecommuniceerd wordt met de patiënt, medewerkers, afdelingen, interne of externe partijen veranderen? Moet de communicatie worden aangepast? Moeten er wijzigingen doorgevoerd worden in verantwoordelijkheden & bevoegdheden?

Personeel

Is er aanvullende training nodig? Zijn er personele consequenties?


Bepaal of er aanvullende risico’s ontstaan waar interne controle maatregelen voor dienen te worden genomen. Moeten er indicatoren opgesteld worden?

Financiën

Worden er kosten of baten veroorzaakt?

Informatie

Is nieuwe informatie noodzakelijk? Moeten er wijzigingen plaatsvinden in het informatiesysteem?

Juridisch

Zijn er juridische consequenties verbonden aan de wijzingen?

Techniek

Zijn er aanpassingen nodig betreffende werkplekautomatisering zoals computers, telefoons etc.?

Huisvesting

Zijn er consequenties voor de inrichting van de werkplek?

Emotie

Moeten er specifieke acties ondernomen worden om de acceptatie van de verandering en de motivatie om actief mee te werken door betrokkenen te stimuleren? Zijn er risico’s aan de verandering? Zoals financiële schade/schade voor patiënt?

Risico’s


Pagina 30

Stap 7: Beschrijf het ontwerp Nadat in kaart is gebracht wat er zou moeten veranderen, wordt het voorstel beschreven. Het wordt hierbij aanbevolen om naar meerdere mogelijkheden te kijken, en vervolgens de beste optie passend bij de organisatie te kiezen. Stap 8: Stel de kwaliteitseisen, randvoorwaarden en werkwijze van het palliatief team vast Voor een succesvolle werkwijze en implementatie van het palliatief team, is het van belang dat de kwaliteitseisen, randvoorwaarden en werkwijze worden vastgelegd. Aandachtspunten zijn:  Waar wordt het palliatief team ondergebracht?  Hoe is het eigenaarschap geregeld?  Hoe wordt de financiering geregeld?  Invulling van de verschillende functies in het palliatief team.

Fase 3: Ontwerp- en voorbereidingsfase Na de beschrijving in stap 7 & 8, wordt in deze fase het ontwerp verder uitgewerkt en voorbereid. Hierbij is scholing als aparte stap opgenomen. In de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg en een optimale invulling van het palliatief team, kan dit een essentiele stap zijn. Stap 9: Scholing De mogelijkheden en noodzaak van scholing worden onderzocht. De professionals in het palliatief team dienen aantoonbaar expertise te hebben op het gebied van palliatieve zorg. Voor een succesvolle implementatie van het palliatief team, is ziekenhuisbrede scholing gewenst. Stap 10: Verdere uitwerking palliatief team en palliatieve zorg Het palliatief team wordt verder uitgewerkt. Voorbeelden:  Opstellen kwaliteitshandboek.  Opzetten registratiesysteem.  Inplannen multidisciplinair overleg.  Afspraken met zorgverzekeraar over zorgproducten palliatieve zorg.  Palliatieve zorg wordt beschreven in de zorgpaden. Stap 11: Implementatie- en communicatieplan opstellen Na de ontwerp- en voorbereidingsfase gaat de implementatie van start. Om deze fase goed voor te bereiden, is het zinvol opnieuw gebruik te maken van de COPAFIJTHER analyse, zie de volgende pagina (vermeld onder de realisatiefase). Stel met elkaar een tijdsplanning vast. Ook is het verstandig een communicatieplan op te stellen. Rondom de implementatie zal over de doelstellingen, uitgangspunten en vorderingen gecommuniceerd moeten worden. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van onderstaand overzicht. Doelgroep Doelstelling Boodschap Middelen/ Planning media


VerantMonitoring Evaluatie woordelijk

Pagina 31

Fase 4: Realisatiefase Conform de planning dient het implementatieplan te worden uitgevoerd en de voortgang dient te worden gemonitord. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn: regelmatig overleg tussen alle betrokkenen, aandacht hebben voor de samenwerking van de verschillende activiteiten, mijlpalen zichtbaar maken voor alle betrokkenen en maximale openheid over voortgang en eventuele problemen. In het overzicht van de implementatieactiviteiten, zijn voorbeelden opgenomen. Stap 12: Uitvoeren van de implementatie COPAFIJTHER aspect Communicatie

Implementatieactiviteit  

 

 

Organisatie



  

Door wie?

Wanneer gereed?

Communiceren van de missie en visie op het gebied van palliatieve zorg, zowel in de organisatie als daarbuiten. Uitdragen van de werkwijze van het palliatief team. Het telefoonnummer wordt verspreid via een folder, intranet en opgenomen in de zorgpaden. Alle medewerkers op de hoogte stellen van de werkmethodieken, richtlijnen en zorgpaden op het gebied van palliatieve zorg. Aansluiten bij bestaande werkgroepen en overlegvormen zoals maatschapbijeenkomsten, tumorwerkgroep, MDO’s en de verpleegkundige (oncologie) commissies. Promotie van het startsymposium en mogelijkheid aanbieden van klinische lessen. Via het intranet wordt regelmatig aandacht gevraagd voor palliatieve zorg en het palliatief team, onder ander door interactieve casuïstiekbespreking. Het kernteam van het palliatief team komt wekelijks bij elkaar in het multidisciplinair palliatief overleg. In dit overleg worden alle patiënten besproken waarbij consultatie is verricht. Organisatie van een startsymposium over palliatieve zorg en het palliatief team. Organisatie van klinische lessen en workshops. Deelname aan het Netwerk Palliatieve Zorg in de regio.


Pagina 32

COPAFIJTHER aspect Personeel

Implementatieactiviteit 

  


  

Financiën

 

Informatie

 

Juridisch



Techniek

 

Huisvesting



Door wie?

Wanneer gereed?

Er wordt een permanent aanbod van scholingen palliatieve zorg aangeboden voor al het personeel. Hiervoor wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn om de bestaande opleidingsmodule palliatieve zorg uit het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem over te nemen en te implementeren. Medewerkers worden betrokken bij de ontwikkelingen van palliatieve zorg en het palliatief team. In het palliatief team is regelmatig overleg over voortgang en werkwijze. Belangrijk is dat het consulteren van het palliatief team door de medewerkers als laagdrempelig wordt ervaren. Gezien de registratie van de zorgproducten palliatieve zorg, dienen er afspraken gemaakt te worden over de registratie. Het registratiesysteem voor het palliatief team wordt ingevoerd. De KPI’s (kritische prestatie indicatoren) worden gemonitord. Op basis van de ervaringen van het palliatief kan de interne financiële verdeelsleutel verder uitgewerkt worden. Er wordt een overleg met de zorgverzekeraar gepland om de afname van de zorgproducten palliatieve zorg vast te leggen. In de zorgpaden is aandacht voor palliatieve zorg. Informatie over de missie en visie op het gebied van palliatieve zorg en de werkwijze van het palliatief team wordt in de regio uitgedragen en met andere ziekenhuizen gedeeld. Er wordt verbinding gezocht in de samenwerking. Alle leden van het palliatief team voldoen aan de voorwaarden zoals gesteld in de zorgproducten palliatieve zorg. Het kwaliteitshandboek wordt geïmplementeerd. Het palliatief team is bereikbaar via een vast telefoonnummer. Afspraken over het beheer zijn vastgelegd. De mogelijkheid tot teleconferencing en econsulting wordt in het kader van het palliatief multidisciplinair overleg ingevoerd. Er is beschikbaarheid van een eigen ruimte met beschikbare ondersteunende apparatuur.


Pagina 33

COPAFIJTHER aspect Emotie

Implementatieactiviteit

Risico’s





Door wie?

Wanneer gereed?

De verandering moet verankerend worden in de cultuur. Door veel aandacht te vragen voor palliatieve zorg wordt deze verandering in gang gezet. Communicatie speelt daarbij een essentiële rol. Managen van de risico’s vindt plaats door de hoofdverantwoordelijke(n) van het palliatief team.

Fase 5: Nazorgfase Palliatieve zorg en het palliatief team is onderdeel van een cyclisch verbeterproces. Kwaliteitsverbetering dient continu onder de aandacht te zijn. Stap 13: Evalueren en verbeteren De stappen van evaluatie en verbetering zijn onderdeel van van een cyclisch verbeterproces. Dit kwaliteitsproces is ook wel bekend als de PDCA cyclus (Deming).

In de evaluatie zal bekeken worden of de gewenste situatie bereikt wordt. Hiervoor kan gebruik gemaakt van onderstaande gebieden, beschreven in het 7-fasemodel voor ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden (Vanhaecht & e.a., 2011). Aan de hand van de beschrijving op de vier verschillende gebieden, worden corrigerende maatregelen bepaald. Deze worden vervolgens geïmplementeerd en geborgd. Eigen organisatie & team

Visie van patiënt & familie

Beschikbare evidence & wetgeving

Externe partners

Welke knelpunten ervaren wij gedurende onze dagelijkse werkzaamheden die de kwaliteit, effectiviteit en efficiency negatief beïnvloeden? Welke knelpunten ervaart de patiënt en/of zijn familie in contact met, en tijdens en na het verblijf op en door de zorgkern? Welke knelpunten ervaren wij vanuit de prestatieindicatoren en vanuit de richtlijnen en wetgeving? Welke knelpunten ervaren onze externe partners in samenwerking met ons?


Pagina 34

Aandacht voor weerstand In het veranderproces kan weerstand een belangrijke rol spelen. In de veranderingen op het gebied van palliatieve zorg en de implementatie van het palliatief team is het van belang deze weerstand te herkennen en hier op een goede wijze mee om te gaan. Veranderen doe je immers samen. Aandachtspunten in het omgaan met deze weerstand zijn: Communicatie  Er moet goede informatie worden gegeven over de verandering en de beweegreden daartoe.  Voordelen worden in beeld gebracht en verkeerde voorstellingen worden aangepakt. Participatie  De hele organisatie wordt vanaf het begin van het veranderingsproces betrokken. Dit zorgt voor commitment.  Er vindt brede participatie plaats in besluitvorming. Niet alleen vanuit het palliatief team, maar ook vanuit de hele organisatie. Faciliteren  De verschillende gebieden van weerstand worden in het veranderingsproces nader onderzocht en gemonitord.  Medewerkers worden ondersteund in de verandering. Medewerker ervaren de meerwaarde van eenduidig beleid palliatieve zorg en het palliatief team in de praktijk.


Pagina 35

BIJLAGE 1 UITEENZETTING ZORGPRODUCTEN PALLIATIEVE ZORG - DBC ONDERHOUD In dit document worden de DBC Zorgproducten Palliatieve zorg die gelden in de ziekenhuizen, toegelicht. Deze informatie is gebaseerd op beschikbare kennis en ervaring. Aanvullingen zijn welkom. Om de Zorgproducten in het eigen ziekenhuis te kunnen registreren, zullen er verschillende stappen gezet moeten worden. Er moet voldaan worden aan de uitgangspunten, intern moeten er afspraken worden gemaakt over de wijze van registratie en er moeten afspraken worden gemaakt over de interne doorbelasting. Ook is het contact met de Zorgverzekeraar een belangrijke stap, omdat er nieuwe producten geregistreerd worden. Het uiteenzetten van een business case kan hierbij ondersteunend zijn. Uitgangspunten Zorgproducten Palliatieve zorg (DBC Onderhoud, 2012) Declaratie: om in aanmerking te komen voor declaratie dient het volgende gegarandeerd te zijn in een ziekenhuisinstelling: 1. Er is sprake van een zelfstandige zorgvraag waardoor een aparte zorgactiviteit palliatieve zorg aan de orde is. 2. Deze zorgactiviteit palliatieve zorg wordt uitgebouwd via Multidisciplinair Overleg Palliatieve zorg (MDO). 3. Deze zorgactiviteit palliatieve zorg wordt gegeven volgens huidige richtlijnen. 4. De zorgactiviteiten Palliatieve zorg wordt door een van de toegelaten specialismen gedeclareerd. Ad 1: er moet een duidelijke zorgvraag palliatieve zorg zijn, onderscheiden van de primaire aandoening. Dit is een basiscriterium voor elke parallelle DBC (parallel aan een andere zorgvraag bv. primaire behandeling). Fysiek face-to-face contact is nodig. Een consult aan bed mag gescoord worden in de DBC als ambulante behandeling evenals thuisbezoek. Ad2: Een ziekenhuis heeft een aantoonbaar kernteam/MDO palliatieve zorg dat wekelijks bijeenkomt. Elke patiënt waarvoor een zorgactiviteit wordt gedeclareerd werd hier minstens eenmaal besproken. “In het kernteam/MDO hebben tenminste twee medisch specialisten zitting (waaronder een internist). Daarnaast maakt een verpleegkundig specialist/Nurse Practitioner (NP) of een in palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundig consulent deel uit van het kernteam/MDO. In de tweede schil zijn tenminste een psychiater/psycholoog betrokken, een consulent spirituele zorg (deze functie van niet noodzakelijkerwijs samen met die van geestelijk verzorger!) en andere voor concrete zorgvragen relevante medisch specialisten. Bij voorkeur wordt ook een huisarts of een specialist ouderen geneeskunde in het team opgenomen. “ (NFU rapport 2010) Ad3: Het MDO werkt aantoonbaar volgens huidige standaarden voor palliatieve zorg. Hierbij wordt uitgegaan van de nieuwste versie richtlijnen (www.pallialine.nl), uitgebreid met anderen zoals Pijn bij Kanker en KNMG palliatieve sedatie.


Pagina 36

Ad 4: Per ziekenhuis wordt een voorzitter/eindverantwoordelijke MDO aangewezen op wiens specialisme de palliatieve zorgactiviteiten in dat ziekenhuis wordt geboekt. Dit zal een van de eerder aangeduide specialismen zijn (oncologie, anesthesie-pijn, etc). Op dit moment zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor correcte interne doorbelasting. Om één van de 6 PZ zorgproducten te openen is een diagnose code nodig welke de voorzitter/eindverantwoordelijke MDO dient te gebruiken (DBC-Onderhoud, 2011c):  inwendige geneeskunde 313.050  klinische geriatrie 335.352  longgeneeskunde 322.9950  kindergeneeskunde 316.9950  neurologie 330.9950  anesthesiologie 389.990 Beslisboom Zorgproducten Palliatieve Zorg Op de volgende pagina is de beslisboom voor de Zorgproducten palliatieve zorg opgenomen. Let op: deze beslisboom kan wijzigingen. Raadpleeg dus altijd de zorgproductenviewer op www.dbconderhoud.nl


Pagina 37

Alle producten zijn A Segment Standaard uitval is zorgcluster 3=1 (zie attached)

Alle palliatieve zorgproducten hebben de volgende verrichting nodig: 190006 overleg palliatieve zorg Een klinische opname vereist verpleegdagen. Klinische opname: 990040003: zorginstelling: € 3109,15 Poortertarief: € 817,02 Poli>1 met diagnose: 990040004; zorginstelling €966,69 Poortertarief: € 222,82 1 activiteit met Behandelcode 990040002 (zie lijst) en 2 of meer poli bezoeken

Dag met middel/zware interventie 990040005: zorginstelling € 396,88 Poortertarief: € 222,82 1 zorgactiviteit van 3=7 en 1 dagverpleging

Poli >1 met middel/zwaar interventie 990040006: zorginstelling € 82,88 Poortertarief: € 222,82 1 activiteit van ZA 3=7 en 2 of meer consulten

Poli >2: 990040007: zorginstelling € 472,00 Poortertarief: € 445,65 3 of meer consulten

Poli 1-2 990040009: zorginstelling € 253,15 Poortertarief: € 222,82 1-2 poli bezoeken


Pagina 38

Uiteenzetting Zorgproducten Palliatieve Zorg In de Zorgproductenviewer op de website van DBC onderhoud, kunnen de verschillende zorgproducten bekeken worden. Wat betekent het zorgproduct en welke registratie is nodig om dit zorgproduct te verkrijgen? Van sommige registraties bestaan ook definities. In onderstaand overzicht zijn de producten beschreven met de benodigde registraties. Ziekenhuizen die zich richten op de organisatie van een palliatief team, welke zich voornamelijk richt op consultatie en niet op de overname van zorg, scoren daarbij voornamelijk in de onderste twee producten. Vanaf 990040006 vinden er namelijk ook ingrepen plaats, onderzoek en zelfs verpleegdagen (deze worden nooit dubbel geregistreerd). Zorgproduct 990040003 Klinische opname 990040004 Poli >1 met diagnostiek 990040005 Dag met middel-/zware interventie 990040006 Poli >1 met middel-/zware interventie 990040007 Poli >2 990040009 Poli 1-2

Registratie 1/1 registratie nodig - Kliniek (verpleegdagen) 2/2 registratie nodig - Specifieke beeldvorming/ov diagnostiek - Polikliniek- en eerste hulpbezoek 2/2 registratie nodig - Dagverpleging - Ov ingrepen 2/2 registratie nodig - Ov ingrepen - Polikliniek- en eerste hulpbezoek 1/1 registratie nodig - Polikliniek- en eerste hulpbezoek 1/1 registratie nodig Polikliniek- en eerste hulpbezoek

Een aantal belangrijke registratiecodes zijn: 190006: Overleg palliatieve zorg Om in aanmerking te komen voor één van de zorgproducten, moet een patiënt minimaal één keer multidisciplinair besproken worden. Polikliniek- en eerste hulpbezoek 090613: Consult (oude of nieuwe patiënt) 090614: Follow-up consult 190009: Klinisch intercollegiaal consult 190017: Medebehandeling De ervaring leert dat 190009 een veel gebruikte code is. Al de codes vereisen patiëntencontact. Alleen het contact met de consultvrager kan niet gescoord worden. De registratiecodes stellen daarnaast de eis dat er contact geweest moet zijn tussen de patiënt en de medisch specialist. In sommige ziekenhuis wordt dit gedaan door een verpleegkundig specialist (vastgelegd in een protocol, zie ook onderstaande).


Pagina 39

Binnen ziekenhuizen zijn er vaak afdelingen beschikbaar die zich specifiek richten op de DBC financiering en de mogelijkheden van registratie van de verschillende zorgproducten. Het is essentieel om hier binnen het ziekenhuis goede afspraken over te maken. Waar men bijvoorbeeld over na moet denken rondom de registratie:  Welke verschillende scenario´s zijn er mogelijk: worden er bijvoorbeeld alleen klinische consulten verricht of ook poliklinisch (dan gelden namelijk andere codes, per 1 januari 2014 190060 voor een eerste poli en 190013 voor een herhaalpoli).  Worden er ook huisbezoeken verleend: hiervoor kan de code (per 1 januari 2014) 190060 gebruikt worden.  Wie registreert de zorgactiviteiten (vergeet daarbij nooit het overleg palliatieve zorg): per ziekenhuis wordt er één eindverantwoordelijke aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld binnen de inwendige of longgeneeskunde zijn. Een palliatief zorgproduct wordt altijd geopend met een diagnosecode. Is sommige ziekenhuizen wordt dit gedaan door de verpleegkundig specialist, waarbij in een protocol is vastgesteld dat zij de taak, als ook het face to face contact met de patiënt, mag doen in opdracht van de medisch specialist. Aan de hand van een business case kunnen de kosten en opbrengsten van het palliatief team inzichtelijk worden gemaakt. De verwachting is, dat een team die zich primair richt op consultatie, voornamelijk scoort binnen het product 990040009. Voor het product 990040007 zijn minimaal drie registraties nodig, dit betekent daarmee ook drie keer patiëntencontact. Met het in kaart brengen van de kosten van het palliatief moet goed worden nagedacht over de verschillende disciplines in het palliatief team en de tijdsinvestering. Daarnaast is het van groot belang vroegtijdig in het proces de eerste lijn te betrekken. Het Ministerie van VWS onderschrijft het belang van de versterking van de zorg in de eerste en tweede lijn, zodat de patiënt verzekerd is van integrale palliatieve zorg, zo dicht mogelijk rond hem of haar georganiseerd. Een samenhangend beleid is essentieel. Daarnaast beschrijft de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 (CBO, 2013) dat er ondersteuning dient te zijn voor zorgverleners middels een landelijk dekkend stelsel van regionale multidisciplinair samengestelde consultatieteams palliatieve zorg. Verbinding in de regio en sterke ketensamenwerking zijn van groot belang. Om de zorgproducten palliatieve zorg te kunnen declareren, dienen afspraken gemaakt te worden met de regionale zorgverzekeraars. Een business case kan hierbij ondersteunend zijn. Verder is het belangrijke goede afspraken te maken over de interne verdeelsleutel van de financiën. Ten eerste om de inkomsten te oormerken voor het palliatief team, vervolgens om de inkomsten te verdelen over de inzet van de professionals. Toelichting december 2013

Er bestaat nog steeds veel onduidelijkheid over het gebruik van de DBC zorgproducten palliatieve zorg in de ziekenhuizen. In 2014 zullen deze producten opnieuw bekeken worden. Daarnaast is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bezig met het opstellen van een zorgactiviteit voor een ‘intensief consult bij naderend levenseinde’, die zorgaanbieders vanaf 1 januari 2014 daadwerkelijk kunnen registreren.


Pagina 40

BRONNEN Agora (2012). Factsheet Palliatieve Zorg. Bunnik: Agora. Bakitas, M., & e.a. (2009). Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA, 302(7), 741-9. Bergh van den, J., Knaap van der, K. (2012). Fundament voor een business case van een palliatief team in een ziekenhuis. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid. Brody, A., & e.a. (2010). The effects of an inpatient palliative care team on discharge disposition. Pall. Med., 13(5), 541-548. Brumley, R., & e.a. (2007). Increased satisfaction with care and lower costs: resultst of a randomized trial of in-home palliative care. Journal of the American Geriatrics Society, 55(7), 993-1000. Caluwé, L., & Vermaak, H. (2006). Leren veranderen. Een handboek voor de veranderkundige. Alphen aan den Rijn: Kluwer. CBO/VWS (2013). Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 Cozijnsen, A. J., & Vrakking, W. J. (2008). Handboek Verandermanagement. Theorieën en strategieën voor organisatieverandering. Alphen aan den Rijn: Kluwer. DBC-Onderhoud, (2012). Uitgangspunten Zorgproducten palliatieve zorg. Gade, G., & e.a. (2008). Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. Journal of Palliative Medicine, 11, 180-190. Hanson, L., & e.a. (2008). Clinical and economic impact of palliatieve care consultation. Journal Pain Symptom Manage , 35(4), 340-6. Hol, C. (2012). De Amphia methode voor zorgpaden. Breda: Amphia Ziekenhuis. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2012). Beleidsagenda 2013. Platform palliatieve zorg (2010). Witboek platform palliatieve zorg 2010-2020. SONCOS (2013). Multidisciplinair (Concept) normeringsrapport oncologie 2013. St. Elisabeth Ziekenhuis (2009). Strategisch Beleidsplan 2010-2013. Tilburg: St. Elisabeth Ziekenhuis. Tanke, M., & e.a. (2011). Onderzoek: Kosten-baten analyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweede lijn. Amsterdam: IKNL & Plexus. Van Dijk, H., & e.a. (2009). Zorg over ziekenhuismuren heen. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve zorg, 14-15.


Pagina 41

Vanhaecht, K., & e.a. (2011). 7-fasenmodel voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden. Tijdschrift voor Geneeskunde, 10. Veldhuizen, M., & e.a. (2012). Ervaringen met arts palliatieve zorg in de medische staf. Medisch contact, 67(20), 1239-1241. Wijnen, G., Weggeman, M., & Kor, R. (1989). Verbeteren en vernieuwen van organisaties. Ook werk voor managers. Alphen aan den Rijn: Kluwer.


Pagina 42

Bijlage Toolkit. Business Case Een palliatief team in het Ziekenhuis

Recommend Documents