Casussen Hilde Michiels Coördinator Palliatief Support Team AZ Turnhout
Casus 1 - Christine
2
Sociaal • • • •
3
vrouw – 55 j gehuwd – 3 kinderen (1d + 2z) – 2 kleinkinderen dochter is zwanger (bevalt binnen 2 mnd) schoonmoeder is eveneens ziek in een terminale fase (opgenomen op palliatieve eenheid)
Medisch • December 2011: – Opname via spoedgevallen – Diagnose pancreascarcinoom – Pleura en longmetastasen
• Januari 2012: – 1ste cyclus chemotherapie – Plexus coeliacusblock owv pijnprobleem
Medisch • Begin februari 2012: – Ziekenhuisopname owv algemene achteruitgang – Onrust +++ – Pijn
• Beslissing stop chemotherapie • Op punt stelling P&SC en voorbereiding ontslag naar huis in overleg met pat, familie, huisarts en Ispahan
Medisch • Eind februari 2012 – Na 11 dagen thuiszorg: heropname in het ziekenhuis – Dyspnoe – Onrust +++
• Thuiszorg niet haalbaar owv moeilijke P&SC en blijvende onrust pt
Emotioneel • Pte is opstandig, boos, angstig, onrustig +++ • ‘Dit verdien ik niet, ik heb altijd voor anderen gezorgd, nu was het mijn tijd om te genieten.’ • Kan de ziekte niet aanvaarden, verzet zich hevig en blijft dit gedurende ganse proces doen. • Boos op de huisarts owv ‘te laat gereageerd’. Mevrouw verandert van huisarts tijdens ziekteproces.
P&SC • Pijn: redelijk onder controle met Durogesic en Oxynorm • Onrust waarvoor – Temesta Expidet 2,5mg – weinig effect – Dormicum 5mg – weinig effect
• Dyspnoe waarvoor morfine – weinig effect • Angst +++
P&SC • Pte lijkt op geen enkele manier rust te vinden. • Pte en omgeving zijn zowel emotioneel als lichamelijk uitgeput. • Zowel bij pte als bij de familie is er een uitgesproken vraag naar ‘rust’.
Palliatieve sedatie • Overleg met pte en familie over mogelijkheid en consequenties van sedatie. • Startmedicatie: – Dormicum 15 mg – Morfine 30 mg In 250 ml Nacl0,9% over 24u via poortcatheter
• Zo nodig: – Dormicum 5 mg – Morfine 10 mg
Evaluatie na 24u • Extra toegediende medicatie – Dormicum 20 mg – Morfine 80 mg
• Mevrouw slaapt, is niet aanspreekbaar. • Mevrouw heeft een snelle oppervlakkige AH. • Mevrouw maakt grimassen en beweegt onrustig met armen en benen.
Vraagstelling • Hoe wordt het comfort beoordeeld / welk beleid wordt er besproken met de familie? • Pte is niet meer bewust en ondervindt dus zelf geen hinder van de symptomen die wij waarnemen. De sedatie wordt onveranderd verdergezet. • Op basis van de symptomen die we zien, kunnen we veronderstellen dat er nog niet voldoende ‘rust’ bereikt is. We verhogen de dosis van de medicatie.
Casus 2 - Lucienne
Sociaal • weduwe – alleenwonend – 75 jaar • heeft gedurende 20 jaar gezorgd voor zorgbehoevende echtgenoot • 5 kinderen – 8 kleinkinderen • goede contacten met kinderen, voelt zich gesteund
Medisch • Juni 2011: – opname via spoedgevallen – diagnose kleincellig bronchuscarcinoom – lever-, bot- en longmetastasen – start chemotherapie
• Januari 2012: – goede respons na 6 cycli – goede algemene conditie, goede zelfredzaamheid
Medisch • Februari 2012: – Opname via spoedgevallen – Gevallen, bewustzijnsverlies, draainissen – Diagnose hersenmetastasen
• In overleg met pt en familie wordt gekozen voor een palliatief beleid. Terugkeer naar huis is niet mogelijk, een aanvraag voor opname op palliatieve eenheid wordt besproken.
Emotioneel • Mevrouw is reeds van bij de diagnose op de hoogte dat ze niet meer kan genezen. Aanvankelijk erg geschrokken maar kan het nadien wel een plaats geven. • Zoekt afleiding en troost in lezen en sociale steun. • Is actief betrokken in de beslissingen rond verdere zorgplanning.
P&SC • Pijn waarvoor – Durogesic 50µg / 3dgn – Brufen Retard 2x / dg – Morfine sc 5mg zo nodig
• • • •
Febriel syndroom Snel toenemende zorgafhankelijk Snelle AAT Pte geeft aan graag te willen slapen.
Palliatieve sedatie • Gesprek met patiënte en familie over mogelijkheid en consequenties van palliatieve sedatie • Startmedicatie: – Dormicum 15 mg – Morfine 20 mg IV in 500 ml NaCl 0,9% over 24u
• Zo nodig: – 5 mg Dormicum – 10 mg Morfine
Evaluatie na 24u • Extra toegediende medicatie: geen • Pte is comfortabel maar nog aanspreekbaar, hoewel ze gevraagd had om te mogen slapen. Dit leidt tot ongenoegen bij de familie. Pte bevestigt wens om te slapen. • Medicatieaanpassing: – Dormicum 30 mg – Morfine 20 mg IV in 500 ml NaCl 0,9% over 24u
Verdere evolutie • Na aanpassing van de initiële dosis is pte niet meer aanspreekbaar. Ze slaapt rustig. • De derde dag wordt de familie onrustig. De periode van sedatie duurt voor hen te lang. Dit vinden ze niet meer zinvol. Ze vragen aan de arts om de medicatie aan te passen zodat het proces versneld kan worden.
Vraagstelling • Welk beleid wordt er gevolgd? • Rekening houdend met de vraag van de familie wordt de medicatie verhoogd. • Mevrouw is comfortabel. De sedatie wordt ongewijzigd verdergezet.
Casus 3 - Dirk
Sociaal • 55 jaar – geen kinderen • 2 jaar geleden gehuwd met Russische vrouw • Was zelfstandige – heeft zaak overgegeven owv ziekte • Ondersteuning door broers en zussen – zeer recent 1 zus overleden tgv kanker
Medisch • 1999: diagnose chronische lymfatische leukemie In remissie. • 2009 – 2011: – Recidiverende infecties +++ – Polyneuropathie – Gestoorde leverfunctie – Ernstig longlijden
Medisch • Hospitalisaties in 2012: – Pneumonie met acute nierinsufficiëntie – Chronische wonde onderbeen waarvoor chirurgisch debridement. – Opname IZA owv acute respiratoire insufficiëntie – Pericarditis
Medisch • Januari 2013: – Heropname in ziekenhuis na 5 dagen thuis – Suf – Kortademig – Koorts – Uitgeput – Geen eetlust
Emotioneel • • • • • •
Heeft veel weerstand tegen ziekenhuis Moeilijk om achteruitgang te aanvaarden Gevoel van machteloosheid, frustratie Schuldgevoel tegenover echtgenote Soms opstandig, agressief Wil niet opgeven
P&SC • • • • • •
Pijn Kortademig Geen eetlust Moe +++ Onrustig Relationele / familiale spanningen
Palliatieve sedatie • Gesprek met pt: • Wil geen verdere therapie meer, enkel nog comfortzorg • Beseft dat einde nadert en wil slapen. • Toont zich erg bezorgd voor echtgenote.
• Gesprek familie: • Broers en zussen respecteren beslissing tot stop therapie en begrijpen vraag van patiënt naar rust en slapen.
• Gesprek echtgenote: • Echtgenote kan naderend einde niet onder ogen zien, levenseinde zorg kan niet besproken worden.
Palliatieve sedatie • Gesprekken met alle betrokkenen: uiteindelijk consensus over ‘aanpassing medicatie tot rust en comfort voor patiënt’ uiteindelijk met bedoeling te slapen. • Twee dagen na initieel gesprek met patiënt over sedatie wordt effectief gestart. • Medicatie: • Dormicum 15 mg • Morfine 30 mg IV in 500 ml Glucose 5% over 24u • Zo nodig: 5 mg Dormicum en / of 5 mg Morfine sc
Evaluatie na 24u • Pt heeft episodes van onrust gehad de voorbije nacht. Pt is nog aanspreekbaar maar erg moe. Geen energie meer voor een gesprek. • Aanpassing medicatie: – Dormicum 30 mg – Morfine 50 mg
Evolutie • Patiënt overlijdt 4 dagen later in het bijzijn van zijn echtgenote en zijn familie. • In de laatste 4 dagen werd de dosis dagelijks aangepast owv onvoldoende rust en comfort. • Aanpassing medicatie was aanvaardbaar voor echtgenote in functie van rust en comfort. Naderend levenseinde bleef onbespreekbaar.
Vraagstelling • Is het verantwoord om de vraag naar sedatie van de patiënt ondergeschikt te maken aan de emotionele nood van de omgeving? - akkoord - niet akkoord
Vraagstelling • Hoe wordt het comfort beoordeeld / welk beleid wordt er besproken met de familie? • Pte is niet meer bewust en ondervindt dus zelf geen hinder van de symptomen die wij waarnemen. De sedatie wordt onveranderd verdergezet. • Op basis van de symptomen die we zien, kunnen we veronderstellen dat er nog niet voldoende ‘rust’ bereikt is. We verhogen de dosis van de medicatie.
Vraagstelling • Welk beleid wordt er gevolgd? • Rekening houdend met de vraag van de familie wordt de medicatie verhoogd. • Mevrouw is comfortabel. De sedatie wordt ongewijzigd verdergezet.
Vraagstelling • Is het verantwoord om de vraag naar sedatie van de patiënt ondergeschikt te maken aan de emotionele nood van de omgeving? - akkoord - niet akkoord
