TRANSMURAAL PALLIATIEF OVERDRACHTDOSSIER NOORD-WEST VELUWE

TRANSMURAAL PALLIATIEF OVERDRACHTDOSSIER NOORD-WEST VELUWE

Transmuraal palliatief overdrachtdossier

september 2008

Geachte lezer; Dit dossier hebt u ontvangen van een zorgverlener, omdat het belangrijk is om op de hoogte te zijn van wat er zoal kan gebeuren tijdens de ziekte. We denken dan bijvoorbeeld aan het ziekteproces, aan het verwachte verloop, aan allerlei technische hulpmiddelen en ook aan wat u aan symptomen kan verwachten. Daarbij besteden we eveneens aandacht aan uw eigen wensen ten aanzien van zaken als behandeling en eventuele wilsbeschikkingen. Voor ons als zorgverleners is dit ook een belangrijk document. Zo staat er veel in over hoe u graag wilt dat we met u omgaan. Als we dat in dit dossier vastleggen, hoeft u ons dit niet steeds weer te vertellen. Hoe werkt het dossier? Het dossier is van u zelf en hoort bij u. In het dossier bent u de zorgvrager. We spreken u in het dossier ook aan als de zorgvrager. U of uw naasten houden het dossier zelf bij. Als uw situatie verandert kunt u dat in het dossier schrijven. Doe dat kort en bondig. Dit komt de leesbaarheid ten goede. Nieuwe symptomen en verschijnselen kunt u aankruisen. Bovenin de kolom is plaats voor de datum. Op het achterste blad kunt u steeds noteren wat u belangrijk vindt voor de zorgverlener. De zorgverleners leggen zelf ook belangrijke zaken vast in het dossier. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om medische en verpleegtechnische zaken en om het gebruik van speciale apparatuur. Ook de bij de ziekte optredende symptomen en verschijnselen noteert de zorgverlener. Op deze manier brengen we de actuele situatie zo goed mogelijk in kaart. Dat is belangrijk omdat zorgverleners nog wel eens wisselen. Iedereen is zo goed op de hoogte. Als u van de ene zorgplek naar de andere gaat, kunt u het dossier meenemen en laten lezen. De nieuwe zorgverlener krijgt dan een goed beeld van uw situatie en kan de behandeling daar op afstemmen. U zelf en uw naaste omgeving spelen een belangrijke rol. Het dossier valt onder uw verantwoordelijkheid. Voor ons allemaal is het van belang dat het dossier goed wordt bijgehouden. Daarmee beïnvloedt u de zorgverlening in positieve zin. De zorgverleners zijn immers goed op de hoogte. De zorg kan zo precies worden afgestemd op uw behoefte. Ook zorgverleners zullen hier in het begin aan moeten wennen. Wijst u hen gerust op het dossier. Het is echt in ieders belang dat de juiste informatie op het juiste moment voorhanden is. In de bijlage vindt u een aantal adressen van organisaties waar u contact mee heeft of kan krijgen.

Transmuraal overdrachtdossier noord-westveluwe september 2008

2

Inhoudsopgave; Algemene gegevens

Tab 1

Medische gegevens

Tab 2

Verpleegkundige gegevens

Tab 3

Blad aanvullende informatie

Tab 4

Bijlage; belangrijke adressen

Tab 5

Voor de zorgverlener: Dit dossier is het eigendom van de zorgvrager. Het is de bedoeling dat in dit dossier relevante gegevens te vinden zijn over de zorgvrager, zoals afspraken die gemaakt zijn met zorgverleners en eigen bevindingen van de zorgvrager. U heeft op deze manier snel een overzicht over de situatie, wat bijvoorbeeld erg belangrijk is als de zorgvrager van zorgplek verandert. Vanaf eind september 2008 tot maart 2009 vindt er een test plaats om te kijken of het dossier voldoet aan de verwachtingen. Wij willen u als zorgverlener vragen uw medewerking te verlenen door relevante afspraken en/of veranderingen in het beleid, op het moment dat er sprake is van een overdracht, zo kort en bondig mogelijk te noteren in het dossier. Op deze manier blijft de informatie up-to-date. In maart wordt het dossier geëvalueerd. U kunt uw op- en aanmerkingen tussendoor plaatsen via de mail van de website van het netwerk Palliatieve Terminale Zorg. Voor meer informatie kunt u terecht op www.netwerkpalliatievezorg.nl/noordwestveluwe Op de home-page vindt u een link naar het transmuraal palliatief overdrachtdossier, u kunt vanaf daar eventueel nieuwe formulieren downloaden.


3

Transmuraal overdrachtdossier voor de transmurale zorgvrager. Algemene gegevens: Naam zorgvrager: Achternaam Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Postcode/woonplaats:

Telefoon:

Sociale anamnese; Burgelijke staat: o Ongehuwd o Gehuwd o Samenwonend o Weduwe/weduwnaar o Geregistreerd partnerschap Kinderen: ja/nee Aantal kinderen:

Leeftijden:

Voornamen;

Levensovertuiging: Beroep: Woonsituatie: Wil en wilsbekwaamheid: Is de zorgvrager in staat beslissingen te nemen? Zo nee, wat is daarvan de reden? Wie is vertegenwoordiger: Heeft de zorgvrager een schriftelijke wilsverklaring: Heeft de zorgvrager een euthanasieverklaring? Heeft de zorgvrager een donorregistratie? Anders:

Ja/nee

Ja/nee Ja/nee Ja/nee

Datum afgifte: Datum afgifte:

Belangrijke adressen: Eerste contactpersoon zorgvrager: Relatie: Wettelijk vertegenwoordiger?

Naam: Tel: Ja/nee

Ziektekostenverzekering:

Polisnummer:

Apotheek:

Tel:

Huisarts: Beschikbaar voor collega buiten kantooruren Ja/nee Beschikbaar voor zorgvrager buiten kantooruren? Ja/nee Beschikbaar rechtstreeks of via Huisartsenpost

Tel:

Ziekenhuis: Afdeling: Instelling

Medisch specialist: Bereikbaar van Afdeling:

Thuiszorg: Eerstverantwoordelijke verzorgende/verpleegkundige: Tel: Bereikbaar van

Tel:

tot Tel

tot


4

Huishoudelijke dienst:

Tel:

Contactpersoon vrijwilligersorganisatie:

Tel:

Geestelijk verzorger: Tel: Medisch: (in te vullen door behandelend specialist / huisarts) Ingevuld door: Datum:

Tel: Paraaf:

Diagnose:

Metastasering: Plaatsen metastasering:

ja/nee/nvt

In behandeling sinds: Behandelingen tot nu toe: o o o Huidige therapie aankruisen wat van toepassing is: Datum ……. Datum………. Radiotherapie Chemotherapie Hormonale therapie Anders nl:

Datum ……….

Datum………

Overige relevante aandoeningen psychisch en somatisch: bv: Delier / Dementie / Depressie/ verstoord zelfbeeld

o o o Hoofdpunten algemene voorgeschiedenis: o o o Adviezen anticiperend beleid:

Verwachte prognose:

Nog te verwachten onderzoeken: o o o Heropname in ziekenhuis: Is zorgvrager hierover geïnformeerd? Met zorgvrager/naasten gesproken over: o Diagnose en prognose wel/niet

Ja/nee/ nvt/tenzij: Ja/nee

uitkomst:


5

o o

Reanimatiebeleid Euthanasie

wel/niet wel/niet

uitkomst: uitkomst:

SCEN-arts in consult? Datum:

Ja/nee

Medisch technische zorg: Gebruik van apparatuur:

Ja/nee

Zuurstof/ sondevoeding/ SC pomp/ IV pomp Zo ja, welke firma?

Bezorgd op dd:

Wie verzorgt medisch technische handeling: Is er een uitvoeringsverzoek geregeld voor de thuissituatie; Medich/ verpleegtechnische zorg: dd….

Ja/nee

Datum van aanleggen/inbrengen noteren

Stop

dd….

Stop

dd….

Stop

dd….

Stop

dd….

Stop

Ileostoma Colonstoma Urostoma Tracheastoma Maagsonde Jejunumsonde Perifeer infuus IV Perifeer infuus SC Port a cath IV Port a cath epiduraal Port a cath intrathecaal CAD SP katheter Nefrostomie

Medische aspecten: Transfer naar: Ziekenhuis ….

Verpleeghuis….

Hospice…….

Huis….…..

…….……..

Reden Overplaatsing

Doelstelling

Werkdiagnose

Medicatielijst Toegevoegd door Verwachting zorgvrager


6

Verpleegkundig Ingevuld door: Naam organisatie/ afdeling:

Tel: Bereikbaar van

tot

Lichamelijks dimensie: o

Allergieën:

o

Voeding / dieet:

o

ADL:

o

Mobiliteit: zelfstandig/ met hulp/ niet. In bed: zelfstandig/ enige hulp/ volledige hulp

o

Decubitus/ wonden: Plaats: Behandeling:

Symptomen en verschijnselen

(aankruisen wat van toepassing is)

Datum…...

Datum…...

Datum..….

Datum.…..

Datum.…..

Anorexie (gebrek aan eetlust) Braken Dehydratie (uitdroging) Diarree Geelzucht Gewichtsverlies Hik Hoesten Ileus (darmverstopping) Incontinent (urine / ontlasting) Jeuk Koorts Kortademigheid Lymfoedeem Misselijkheid Mondproblemen Obstipatie Onaangenaam ruikende adem Plasproblemen Pijn Reutelen / rochelen Slaapproblemen Slikklachten Spierkrampen Sufheid Transpireren Vermoeidheid Verslikken Vochtophoping in buikholte


7

Laatste moment van Ontlasting: Datum alleen invullen bij overplaatsing Datum …..... Datum …….. Datum .….... Datum …….. Datum ….….

Datum ..…...

Psychische dimensie (aankruisen wat van toepassing is, aanvullingen met steekwoorden): Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Angst

Eenzaamheid

Geheugen

Somber, verdrietig

Onrust gevoelens

Verwardheid

Sociale dimensie: o Belangrijke gebeurtenissen (levensloop):

o

Belasting mantelzorger (Wie):

o

Relationele aspecten:

o

Wensen (praktisch of emotioneel):

Spirituele dimensie: o Verlieservaringen: o

Acceptatie van ziekte en sterven:

o

Levensbeschouwelijke dimensie

Communicatieve dimensie: o Gezichtsvermogen: o

Gehoor:

o

Spraak:

Benaderingsadvies t.a.v bestaande beperkingen:

Wensen t.a.v. overlijden / uitvaart bekend?:

Ja/nee

Organisatie en coördinatie van zorg;


8

Voor transfer contact gehad? Ja/ nee/ NVT (Her)indicatie voor thuiszorg met spoed aangevraagd/ afgegeven Inhoud: Zijn mantelzorgers/ hulpverleners geïnformeerd?

met: Door:

Ja / nee

Ruimte voor aanvullende overdracht, rapportage en toelichting. Ook voor zorgvrager en andere disciplines dan artsen en verpleegkundigen Datum

Naam Functie

Aanvulling overdracht / rapportage / toelichting


9

Bijlage:

Belangrijke adressen

Netwerk palliatieve zorg Noord-west Veluwe tel: 0341-274935 www.netwerkpalliatievezorg.nl/noordwestveluwe

Ziekenhuizen: Meander Medisch Centrum postbus 1502 8300BMAmersfoort tel; 033-850850 Locaties; St Elisabeth, Lichtenberg, Soest, Baarn Afdeling Palliatieve zorg, Locatie Lichtenberg afdeling C4

www.meandermedischcentrum.nl

Ziekenhuis Gelderse vallei 6716RP Ede

Willy Brandtlaan 10 tel: 0318-434343

Ziekenhuis St Jansdal 3884DG Harderwijk

Wethouder Jansenlaan 90 tel: 034-463911 www.stjansdal.nl

www.geldersevallei.nl

Thuiszorgaanbieders: Allerzorg Lelystad Beeuwkes thuiszorg Bunterhoek Nunspeet Coloriet/Sfinx Zeewolde

tel: 06-52070374 tel: 0900-6556555 [email protected] tel: 0341-252844 [email protected] tel: 036-5234607 op di [email protected] 03202-94949 op ma, woe, do, vrij

Curadomi De Aanleg Harderwijk De Nieuwe Zorg Thuis Dillenburg/ Rehoboth Ermelo Elim Putten HDS Barneveld Kruiswerk West-Veluwe

tel: 0318-548265 tel: 0341-434368 tel: 0900-2353698 tel: 0341-556854 tel: 0341-351741 tel: 0342-417641 tel: 0318-687333

Icare thuiszorg tel: 0900-8833 Ittmannshof Nunspeet tel: 0341-258124 Privazorg Veluwe/ Nunspeet tel: 033-4557724 Randmeer Harderwijk tel: 0341-413446 Royal Care tel: 035-5334585 RST zorgverleners tel: 0342-422324 Schouw Putten tel: 0341-353744 Thuiszorg het Centrum Zeewolde tel:036-5227462 Thuiszorg van Oranje tel: 0341-550000 Versatillity tel: 0800-0991194 Weiedeheem Harderwijk tel: 0341-417944 Zorggroep Noord West veluwe tel: 0341-270197

[email protected] [email protected] www.dnzt.nl [email protected] [email protected] [email protected] www.kwv.nl www.icare.nl [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Hospice(voorzieningen) Willem Holtrop hospice Julianalaan 51


10

3851RA Ermelo

tel: 0341-274920

www.willemholtrophospice.nl

Hospice Arkemheen Vetkamp 25 3862JM Nijkerk

tel: 033.2453724

www.hospicenijkerk.nl

Verpleeghuis Sonnevanck Afdeling Jasmijn Sonnevancklaan 2 3847LC Harderwijk

tel: 0341-414942

www.znwv.nl

Verpleeghuis Norschoten Klaverweide 1 3773AW Barneveld

tel: 0342-404000

www.norschoten.nl

Ittmannshof Ittmanserf 1 8070AB Nunspeet

tel: 0341-258124

[email protected]

Steunpunt mantelzorg

tel: 0341438961

www.mantelzorg.info

Vrijwilligersorganisaties Algemene hulpdienst Harderwijk/Hierden Cordinatie vrijwillige thuiszorg Harderwijk HEST Ermelo, Putten Stichting ’t Venster Nunspeet Graag gedaan ’t Harde/Doornspijk NPV Elburg NPV Oldebroek NPV Nijkerk/Nijkerkerveen

tel: 0341-421022 tel; 0341-438961 tel: 06-22165427 tel: 0341-257242 tel: 0525-652770 tel: 0525-654381 / 652319 tel: 0525-632248 / 630867 tel: 033-2451437 / 2571206


11

TRANSMURAAL PALLIATIEF OVERDRACHTDOSSIER NOORD-WEST VELUWE

Recommend Documents