Transmuraal overdrachtdossier voor de transmurale zorgvrager. Algemene gegevens: Naam zorgvrager: Achternaam Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Postcode/woonplaats:
Telefoon:
Sociale anamnese; Burgelijke staat: o Ongehuwd o Gehuwd o Samenwonend o Weduwe/weduwnaar o Geregistreerd partnerschap Kinderen: ja/nee Aantal kinderen:
Leeftijden:
Voornamen;
Levensovertuiging: Beroep: Woonsituatie: Wil en wilsbekwaamheid: Is de zorgvrager in staat beslissingen te nemen? Zo nee, wat is daarvan de reden? Wie is vertegenwoordiger: Heeft de zorgvrager een schriftelijke wilsverklaring: Heeft de zorgvrager een euthanasieverklaring? Heeft de zorgvrager een donorregistratie? Anders:
Ja/nee
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Datum afgifte: Datum afgifte:
Belangrijke adressen: Eerste contactpersoon zorgvrager: Relatie: Wettelijk vertegenwoordiger?
Naam: Tel: Ja/nee
Ziektekostenverzekering:
Polisnummer:
Apotheek:
Tel:
Huisarts: Beschikbaar voor collega buiten kantooruren Ja/nee Beschikbaar voor zorgvrager buiten kantooruren? Ja/nee Beschikbaar rechtstreeks of via Huisartsenpost
Tel:
Ziekenhuis: Afdeling: Instelling
Medisch specialist: Bereikbaar van Afdeling:
Tel:
tot Tel
Thuiszorg: Eerstverantwoordelijke verzorgende/verpleegkundige: Tel: Bereikbaar van Huishoudelijke dienst:
tot Tel:
Contactpersoon vrijwilligersorganisatie:
Tel:
Geestelijk verzorger:
Tel:
Medisch: (in te vullen door behandelend specialist / huisarts) Ingevuld door: Datum:
Tel: Paraaf:
Diagnose:
Metastasering: Plaatsen metastasering:
ja/nee/nvt
In behandeling sinds: Behandelingen tot nu toe: o o o Huidige therapie aankruisen wat van toepassing is: Datum ……. Datum………. Radiotherapie Chemotherapie Hormonale therapie Anders nl:
Datum ……….
Datum………
Overige relevante aandoeningen psychisch en somatisch: bv: Delier / Dementie / Depressie/ verstoord zelfbeeld
o o o Hoofdpunten algemene voorgeschiedenis: o o o Adviezen anticiperend beleid:
Verwachte prognose:
Nog te verwachten onderzoeken: o o o Heropname in ziekenhuis: Is zorgvrager hierover geïnformeerd? Met zorgvrager/naasten gesproken over: o Diagnose en prognose wel/niet o Reanimatiebeleid wel/niet o Euthanasie wel/niet SCEN-arts in consult? Datum:
Ja/nee/ nvt/tenzij: Ja/nee
uitkomst: uitkomst: uitkomst: Ja/nee
Medisch technische zorg: Gebruik van apparatuur:
Ja/nee
Zuurstof/ sondevoeding/ SC pomp/ IV pomp Zo ja, welke firma?
Bezorgd op dd:
Wie verzorgt medisch technische handeling: Is er een uitvoeringsverzoek geregeld voor de thuissituatie; Medich/ verpleegtechnische zorg: dd….
Ja/nee
Datum van aanleggen/inbrengen noteren
Stop
dd….
Stop
dd….
Stop
dd….
Stop
dd….
Stop
Ileostoma Colonstoma Urostoma Tracheastoma Maagsonde Jejunumsonde Perifeer infuus IV Perifeer infuus SC Port a cath IV Port a cath epiduraal Port a cath intrathecaal CAD SP katheter Nefrostomie
Medische aspecten: Transfer naar: Ziekenhuis …. Reden Overplaatsing
Doelstelling
Werkdiagnose
Medicatielijst Toegevoegd door Verwachting zorgvrager
Verpleeghuis….
Hospice…….
Huis….…..
…….……..
Verpleegkundig Ingevuld door: Naam organisatie/ afdeling:
Tel: Bereikbaar van
tot
Lichamelijks dimensie: o
Allergieën:
o
Voeding / dieet:
o
ADL:
o
Mobiliteit: zelfstandig/ met hulp/ niet. In bed: zelfstandig/ enige hulp/ volledige hulp
o
Decubitus/ wonden: Plaats: Behandeling:
Symptomen en verschijnselen
(aankruisen wat van toepassing is)
Datum…...
Datum…...
Datum..….
Datum.…..
Datum.…..
Anorexie (gebrek aan eetlust) Braken Dehydratie (uitdroging) Diarree Geelzucht Gewichtsverlies Hik Hoesten Ileus (darmverstopping) Incontinent (urine / ontlasting) Jeuk Koorts Kortademigheid Lymfoedeem Misselijkheid Mondproblemen Obstipatie Onaangenaam ruikende adem Plasproblemen Pijn Reutelen / rochelen Slaapproblemen Slikklachten Spierkrampen Sufheid Transpireren Vermoeidheid Verslikken Vochtophoping in buikholte
Laatste moment van Ontlasting: Datum alleen invullen bij overplaatsing Datum …..... Datum …….. Datum .….... Datum …….. Datum ….….
Datum ..…...
Psychische dimensie (aankruisen wat van toepassing is, aanvullingen met steekwoorden): Datum
Datum
Datum
Datum
Angst
Eenzaamheid
Geheugen
Somber, verdrietig
Onrust gevoelens
Verwardheid
Sociale dimensie: o Belangrijke gebeurtenissen (levensloop):
o
Belasting mantelzorger (Wie):
o
Relationele aspecten:
o
Wensen (praktisch of emotioneel):
Spirituele dimensie: o Verlieservaringen: o
Acceptatie van ziekte en sterven:
o
Levensbeschouwelijke dimensie
Communicatieve dimensie: o Gezichtsvermogen: o
Gehoor:
o
Spraak:
Benaderingsadvies t.a.v bestaande beperkingen:
Wensen t.a.v. overlijden / uitvaart bekend?:
Ja/nee
Organisatie en coördinatie van zorg; Voor transfer contact gehad? Ja/ nee/ NVT (Her)indicatie voor thuiszorg met spoed aangevraagd/ afgegeven Inhoud: Zijn mantelzorgers/ hulpverleners geïnformeerd?
Ja / nee
met: Door:
Datum
Ruimte voor aanvullende overdracht, rapportage en toelichting. Ook voor zorgvrager en andere disciplines dan artsen en verpleegkundigen Datum
Naam Functie
Aanvulling overdracht / rapportage / toelichting
