Transmurale overdracht palliatieve zorg
..........................................................................................................
..........................................................................................................
blad 1 naw en medicatie
blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal
Overdracht van:
Opnamedatum:
Overdracht naar:
Ontslagdatum:
Naam patiënt
verzekering
Geboortedatum
polisnummer
Adres apotheek telefoonnummer
Telefoon geslacht burgerservicenummer
Contactpersonen verwijzende of ontslaande instelling:
Huisarts
Behandelend arts:
Telefoon huisarts
Telefoon: sein:
1e Contactpersoon patiënt:
Bereikbaar van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relatie:
Verpleegkundige:
Telefoon:
Telefoon:
Gezinssamenstelling:
Bereikbaar van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicatie (eventueel vervangen door geprinte versie als bijlage) Naam en startdatum
Allergieën
Dosis
Innamevorm
Tijdstip(pen)
Bijzonderheden
Stopdatum
blad 1 medicatie, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Toelichting
blad 2 medisch
Medisch (in te vullen door arts)
Ingevuld door:
door wie gebeld / met wie gesproken?
Telefoon:
Reden van opname:
(Samenvatting) therapie/verloop opname
Wat was de reden van de huidige opname?
ziekteverloop en behandeling tijdens deze opname: – doel van de behandeling / opname – wat is er gedaan.
(hoofd)diagnose (incl. evt. metastasering): ziekteverloop, start van de klachten, wanneer is de diagnose gesteld, welke behandeling, effect van de behandeling, metastasen, relevante onderzoeken en uitslagen.
Prognose: Huidige (palliatieve) therapie: Curatief, levensverlengend, symptoombestrijding Welke klachten zijn er nu? Wat is de therapie? Voldoende resultaat? Bijwerkingen?
Adviezen anticiperend beleid: Mogelijke / te verwachten complicaties + welke acties Wat te doen bij toename van klachten bijvoorbeeld pijn?
Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: ° Diagnose en prognose: wat is er verteld over ziekte oorzaken en behandeling, reden behandeling, het te verwachten ziekte verloop, toekomstverwachting? Wie waren er bij dit gesprek aanwezig? ° Reanimatiebeleid: wat is er met wie en waneer afgesproken? ° Heropname ziekenhuis: wat zijn de mogelijkheden voor heropname ° Specifieke afspraken met betrekking tot: Mogelijk levensverlengende behandeling; beademen, sondevoeding, antibiotica, infusen etc. Controle afspraken / afspraken polikliniek Pijnbeleid (On)mogelijkheden rond het levenseinde
blad 1 medicatie, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal
blad 2 medisch
Medisch (in te vullen door arts)
Ingevuld door:
(verpleeg)huisarts is gebeld voor transfer ja / nee
Telefoon:
Reden van opname:
(Samenvatting) therapie/verloop opname
(hoofd)diagnose (incl. evt. metastasering):
Prognose: Huidige (palliatieve) therapie:
Adviezen anticiperend beleid:
Vervolgafspraak bij de specialist: Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: ° Diagnose en prognose
° Reanimatiebeleid ° Heropname ziekenhuis ° Specifieke afspraken net betrekking tot:
Paraaf arts:
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Toelichting
blad 3 verpleegkundig algemeen
Ingevuld door:
voor transfer telefonisch contact gehad: ja / nee
Telefoon:
met:
Bereikbaar van ............................ tot ............................ Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud: behandeling, activerende begeleiding, ondersteunende begeleiding, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging, verpleging, verblijf langdurig en verblijf kortdurend. Bij mensen die graag thuis willen sterven is achteraf indiceren mogelijk. Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: Denk hierbij bijvoorbeeld aan hulpmiddelen (rolator, papegaai, hoog/laagbed etc.), stoma (wanneer vervangen/verschonen, gebruikt materiaal), katheter (soort, wanneer ingebracht), hulp bij ADL, zuurstof (hoeveelheid), ............................
Actuele verpleegkundige problemen: Denk hierbij bijvoorbeeld aan: decubitus, obstipatie, diarree, oedemen, wonden, pijn, mondproblemen, jeuk, misselijkheid, overmatig transpireren, moe, kortademigheid, urineretentie, slapeloosheid, angst, depressie, ............................
Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma? Wanneer wordt wat geleverd en door wie? Overig: Bijvoorbeeld: angst voor medicatie, alternatieve geneeswijzen, (in)slaapgewoontes (warme melk, wijn, kruik etc.), postoel gebruik, trombosedienst, ............................
Voeding en dieet: Aandachtspunten bijvoorbeeld: eetgewoonten, slik- kauwproblemen, eetlust/smaakveranderingen, manier van voedingsiname, aanvullende voeding (en wat), voorkeur eten, ............................
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 4 verpleegkundig psychosociaal
blad 3 verpleegkundig algemeen
Ingevuld door:
voor transfer telefonisch contact gehad: ja / nee
Telefoon:
met:
Bereikbaar van ............................ tot ......................... . . . Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud:
Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: ADL:
Actuele verpleegkundige problemen:
Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma?
Overig:
Voeding en dieet:
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen Toelichting
blad 4 verpleegkundig psychosociaal
Ingevuld door: Wat weet de patiënt van haar / zijn ziekte Wat is er verteld? Wat vertelt de patiënt zelf over haar/zijn situatie? Ervaringen met levensbedreigende ziekte (in de familie)? Wat weten directe naasten Hebben directe naasten dezelfde informatie en hoe/wat vertellen zij hierover. Welke aandachtspunten zijn er m.b.t. het verwerkingsproces? Hoe beleeft de patiënt momenteel zijn ziektetoestand, zijn gezondheid en zijn perspectieven? Welke vragen stelt hij/zij hierover? Is er sprake van stijgende spanning, ontreddering, angst? Is er sprake van agressie of trekt de patiënt zich terug
(eventuele) wensen van de patiënt: Denk hierbij aan wensen met betrekking tot zorg en behandeling maar ook andere wensen zoals vakantie, herstellen van contacten, dreamfoundation, ............................
Sociale aandachtspunten: Gezinssituatie/sociale omgeving. Hoe is de woonsituatie/mantelzorg Hoe staan naasten tegenover ziekte, opname, ontslag? Wie zijn/waren belangrijk voor de patiënt? Zijn contacten veranderd?
Levensbeschouwelijke aandachtspunten: Heeft de patiënt een geloofsovertuiging of levensbeschouwing? Hoe beleeft hij/zij dit nu?
Andere aandachtspunten: Bijvoorbeeld: Is er hulp aangeboden bij praktische zaken zoals het opmaken van een testament, het regelen van voogdij, ............................
Andere disciplines betrokken bij de zorg: Denk bijvoorbeeld aan geestelijk zorg, maatschappelijk werk, psycholoog, diëtiste, pijnteam of lotgenotencontact
Eventuele bijlagen Bijvoorbeeld: doseringslijst ontslagmedicatie, doseringslijst trombosemedicatie, overdracht andere disciplines etc.
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen
Ingevuld door: Wat weet de patiënt van haar / zijn ziekte
Wat weten directe naasten
Welke aandachtspunten zijn er m.b.t. het verwerkingsproces?
(eventuele) wensen van de patiënt:
Sociale aandachtspunten:
Levensbeschouwelijke aandachtspunten:
Andere aandachtspunten:
Andere disciplines betrokken bij de zorg:
bijlagen
blad 4 verpleegkundig psychosociaal
Aantekeningen:
Dit overdrachtsformulier is een uitgave van het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen. Exemplaren van dit formulier zijn op te vragen bij: Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen, dhr. drs. W. J. J. Jansen, netwerkcoördinator. Tel. 020-444 29 33, e-mail:
[email protected]
