Transmurale afspraken
interne <-> huisartsen
dr. D.R. Faber, internist-vasculair geneeskundige A. van Essen-Rubingh, huisarts 18-03-2014
Casus Hypertensie Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was gestopt met antihypertensiva RR 145/110 Medicatie hervatten; hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1, controle 4 weken 2e consult: eigen polsmeter 160/110 Starten valsartan/HCT 160/25, co 4 weken-> RR 120/70 5e consult na 9 maanden: palpitaties/malaise-> aanvullend lab-> klaring 34! Microalbuminurie 35, ratio 3.4 Verwijzing naar internist.
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn •
HVZ in de voorgeschiedenis:
streef <140/90
Keuze middelen afhankelijk van (zie CBO 2011): -Leeftijd -Etniciteit -Comorbiditeit -Bij voorkeur ‘intermediate’ dosis te beginnen -Gevolgd door combinatie uit andere groep -Kies combinaties van RAAS (ACE remmers, ARB’s, betablokker?) samen met niet-RAAS (diuretica, calciumantagonisten).
Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar
Stap 1
thiazidediureticum of calciumantagonist
Stap 2*
voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3*
combineer thiazidediureticum, ACEremmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist
Stap 4*
overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)
Kenmerk of conditie
voorkeursmedicatie (separaat of combinatie)
jonge leeftijd (< 50 jaar)
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist
oudere leeftijd (> 70 jaar)
diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie
chronisch, stabiel hartfalen
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker
chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)
ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
DM (zonder microalbuminurie)
1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist
atriumfibrilleren
bètablokker
astma/COPD
diureticum
negroïde afkomst
1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én diureticum
Verwijsindicatie Hypertensie Wanneer willen wij doorverwijzen? Therapieresistente hypertensie > 6 maanden: • RR-sys beneden 70 jaar > 140 mmHg • ondanks 3 middelen (ACE/ARB; CCB; diuretica; betablokkers) Verdenking secundaire oorzaak hypertensie Hypertensieve crisis Intolerantie medicatie
Check voor verwijzing de volgende redenen voor therapiefalen Alcohol abusus Te hoge zoutintake / drop Therapieontrouw Dosering van de middelen te laag Bloeddrukverhogende medicatie
Wijze van meten: – witte jassenbloeddruk, manchet breedte
Procedure verwijzing naar tweede lijn Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal: • RR verloop en gegevens van evt. 24-uurs bloeddrukmeting • Ingezette maatregelen & resultaat • Medicatiehistorie met reden evt. staken eerdere medicatie • Voorgeschiedenis • Bereikbaarheid (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel)* • Verwijsbrief gefaxt, gemaild of via Zorgdomein *Bij
spoed via dienstdoende internist, niet-spoedeisende vasculaire problematiek via verwijsbrief zorgdomein, telefonisch contact vasculair internist, of evt. via e-mail.
Werkwijze hypertensie tweede lijn Anamnese: o.a. duur bestaan hypertensie, medicatiehistorie, compliance, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, bloeddrukmeting (li/re), hartfrequentie, centraal veneuze druk, aanwezigheid van oedeem Aanvullend onderzoek: ECG, laboratoriumonderzoek (electrolyten, kreatinine, bloedbeeld, 24-uurs urine: natrium, kreatinine, eiwit), 24-uurs ambulante bloeddrukmeting, op indicatie echo nieren Op indicatie: nadere analyse secundaire hypertensie (bijv. mineralocorticoïde hypertensie, Cushing syndroom, fibromusculaire dysplasie)
Aanvulling op behandeling hypertensie • Aandacht voor leefstijl (o.a. natriumbeperking, dropgebruik, fysieke inspanning, gewichtsreductie) • Combinatietherapie met meerdere antihypertensiva is vaak noodzakelijk, combineer RAS-afhankelijke antihypertensiva met RAS-onafhankelijke antihypertensiva • Het gebruik van vaste combinaties antihypertensiva bevordert therapietrouw en leidt tot sterkere bloeddrukdalingen • Vermijd combinaties van een ACE-remmer en een ARB (meer nierfunctieverlies, meer hyperkaliëmie en hypotensie) • Toevoeging van een aldosteronantagonist (bijv. spironolacton) kan tot verdere bloeddrukreductie leiden bij therapieresistente hypertensie
Terugverwijzing eerste lijn • Indien hypertensie voldoende behandeld is en/of analyse naar evt. secundaire hypertensie is voltooid • In overdracht (brief) naar eerste lijn: - eindconclusie - gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging) - evt. intoleranties/bijwerkingen - dieetadviezen - geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle - streefwaarden - indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn
Casus hypercholesterolemie Man, 41 jaar, arbo keuring: Hypertensie RR 150/80 Vetstofwisselingsstoornis Cholesterol 9.2 HDL 0.5 ratio 18.7 LDL niet te berekenen, triglyc 17 Proteïnurie Obesitas BMI 39 Verwijzing internist Anamnese: voeding, familie HVZ LO Lab ECG 24-uurs tensie
Vervolg casus Diagnose: o.a. 1) dyslipidemie DD tgv centrale obesitas met toegenomen portale vrije vetzuurflux en insuline resistentie, familiaire dysbetalipoproteinemie, LPL deficiëntie dan wel APO C2 deficiëntie 2)Verlaagd HDL dd tgv verhoogd triglyceriden, ApoA deficiëntie, ABCA1 deficiëntie, LCAT deficiëntie Therapie Diëtiste: natriumbeperkt, minder verzadigde vetten Leefstijladviezen: gewichtsreductie Medicatie: bezafibraat, perindopril
Verwijsindicatie hyperlipidemie •Therapieresistente te hoge LDL-c concentratie > 2,5 mmol/l •Bij herhaling gemeten triglyceridenconcentratie > 5 mmol/l ondanks maximale medicatie.
•Verdenking familiaire hypercholesterolemie volgens de STOEH-criteria (zie NHG standpunt familiaire hypercholesterolemie). •Onacceptabele bijwerkingen van statines
Werkwijze dyslipidemie tweede lijn Anamnese: o.a. medicatiehistorie, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, arcus lipoïdes, xanthelasmata, eruptieve xanthomen, handlijnxanthomen, peesxanthomen. Aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek (nuchter lipidenprofiel, ApoB, nuchter glucose, evt. HbA1c, schildklierfunctie, urineportie: eiwit, kreatinine, microalbumine) Op indicatie: genetisch onderzoek familiaire hypercholesterolaemie (LDLreceptormutatie, familiair defectief ApoB, (PCSK9-mutatie), ApoE-genotype
Behandeling/doel van de behandeling • • •
Wat is het behandeldoel bij patiënten met dyslipidemie? (LDL/TG/HDL) Wat is de motivatie voor deze behandeldoelen? Hoe worden de behandeldoelen bereikt? Wat zijn de effecten van dieet- en medicamenteuze interventies?
Terugverwijzing eerste lijn • Indien dyslipidemie voldoende behandeld is en/of analyse naar oorzaken van dyslipidemie is voltooid • In overdracht (brief) naar eerste lijn: - eindconclusie - gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging) - evt. intoleranties/bijwerkingen - dieetadviezen - geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle - streefwaarden - indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn
Arcus lipoides
Xanthelasmata
Eruptieve xanthomen
Peesxanthomen
21
22
