In Hart(vaten) en Nieren Transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement i i t ACT Henriëtte van der Horst Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde 8 oktober 2013
Programma - Inleiding - Casus patiënt met myocardinfarct - Casus patiënt met PAV - Casus patiënt met chronische nierinsufficiëntie - Casus patiënt met TIA/CVA - Discussie en afsluiting
Achtergrond •2010-2012: Amsterdams Cardiovasculair Traject
• Project van Werkgroep Huisartsen Kring Amsterdam Cardiovasculair Risicomanagement (HKA/CVRM) • Doel: huisartsenpraktijken begeleiden bij implementeren van nieuwe zorgstandaard CVRM (2009)
Achtergrond Resultaten ACT: ÆScholingen/ materialen voor de praktijk (www.act020.nl) Æ+/Æ / 60% van de HA heeft CVR spreekuur ÆTransmurale afspraken met alle Amsterdamse ziekenhuizen
Transmurale afspraken •Betrokken afdelingen: interne geneeskunde, nefrologie, cardiologie, neurologie, vaatchirurgie • Wie doet wat: goede kwaliteit met oog voor doelmatigheid • Alle ziekenhuizen zelfde format, kleine verschillen in uitwerking
Volgende stappen
• CVR zorg in 100% van de Amsterdamse HA praktijken • Implementatie, onderhoud, evaluatie en borging van de afspraken
Volgende stappen • Achmea: onder bepaalde voorwaarde K en I module voor 2014 voor opstarten CVR spreekuur + uitbreiding POH-S voor CVR zorg. Lange termijnplannen onduidelijk • Zorggroepen met GEZ Æ CVR zorg als onderdeel • Duidelijkheid voor specialisten, vertrouwen in uniformiteit HA zorg
Implementatie • …..is veel ingewikkelder dan het maken van afspraken! • Druk vanuit politiek Æ convenanten, intensieve afstemming 1e-2e lijn/substitutie •Transmuraal Platform: OLVG, Bovenij, SLAZ: maakt, onderhoudt en implementeert afspraken. Mandaat namens zorggroepen en specialisten Æ slagkracht, gedragsverandering
Situatie VUmc • Alliantie/fusie AMC
• Hoeveel basiszorg?
• Is Transmuraal Platform haalbaar (“light versie”)?
Preventie: voorkomen is …
Patiëntcasus ACS Michiel Kemme, Cardioloog, VUmc Teunis Touber, Huisarts
Dhr C. 60 jaar. Voorgeschiedenis • 2004 Hypertensie • 2005 Instellen hypertensie yp medicatie door Interne + start statine ivm hypercholesteromie, later gemfibrozil • 2008 RR 130/85 mmHg, mmHg pols 103 103. Cholesterol 5 5,4 4 mmol/l, mmol/l HDL-cholesterol 1,38 mmol/l, LDL-cholesterol 3,2 mmol/l, triglyceriden 1,9 mmol/ • Roken (50 pack years), meerdere pogingen staken • Fam anamnese positief (vader myocardinfarct 58e) • Appendectomie. Erectiestoornissen
2011 • 2011 presentatie EHH ivm thoracale pijnklachten, zelfverwijzer • Medicatie: HCT 12,5, Cozaar 100. Nifedipine 60. Moxonodine 3 dd0,2mg. Gemfibrozil 2 dd 600mg. Tamsulosine 0,4. Symbicort. Ander "longpufje". Af en toe Pantozol van echtgenote • Start ascal 80 mg en pantoprazol, nifedipine 90 mg
ACT = EHH supervisor via centrale / *987328
2011 • Beloop EHH: – Enzymen neg – ‘deels typische thoracale pijnklachten’ – Start ascal • Poliklinische follow-up: – Klachtenvrij – Ergometrie negatief negatief, – RR 129/78 mmHg – ‘ascal starten ivm verhoogd risico profiel’
Mei 2012 • Opname ivm Ambulant doorgemaakt anterolateraal infarct met matige linker kamer functie waarvoor medicamenteus beleid Geen ascal beleid. ascal. Enige Decompensatio Cordis Cordis.
Coronairangiografie
• Drug eluting stent (DES)
Non--invasive testing in patients with suspected SCAD and an intermediate pre Non pre--test probability.
Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;eurheartj.eht296
Ergometrie :Sensitiviteit 68% (SPECT 88%) Specificiteit 77% (SPECT 77%)
Linker kamer ejectie fractie 29% • Feb 2013: ICD implantatie voor primaire preventie op plotse hartdood. – ICD = Implantable Cardioverter Defibrillator
Huidige situatie • Med: Metoprolol zoc 1x200 mg, Tamsulosine 1x0.4 mg, Clopidogrel 1x75 mg gestaakt?, Eplerenone 1x25 mg, Acetylsalicylzuur 1x80 mg, Atorvastatine 1x80 mg, Omeprazol 1x20 mg, Losartan 1x25 mg, Symbicort 400/12 zonodig, Salbutamol 400 zonodig, Ipratropiumbromide zonodig. • Risicoprofiel dec 2012: roken+, roken+ RR goed, goed LDL chol 2 2.1 1
Patient wil ip continueren wat cardioloog voorgeschreven heeft
Behandelingstargets: LDL
25
Ter dicussie • Overdracht medicatie: tot wanneer bepaalde medicatie (clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) • Statines: – reden welke statine. – Overzetten op goedkopere generieke statine? – Door ZH/cardioloog geinitieerd – door cardioloog overzetten / HA overzetten? – Wanneer wel/niet • Alleen terugverwijzing 6 maanden bij ACT huisarts? • Huisarts H i t gericht i ht op CVRM? – patienten ti t tte llang bij cardioloog? di l ?
27
28
Patiëntcasus Perifeer Arterieel Vaatlijden j Willem Wisselink, vaatchirurg VUmc Edy Sarlui, huisarts
Diagnose • Anamnese:pijn in billen/dijen en/of kuiten na lopen van bepaalde afstand en afzakkend bij stilstaan. • Lichamelijk onderzoek, perifere pulsaties, huidtemp. trofische stoornissen etc. aangevuld met de blanching and depending rubortest
Blanching and depending rubortest • • • • •
Patiënt ligt horizontaal Til beide enkels ca.50cmop Wacht 1-2 minuten >>>Blanching Laat de patiënt op de rand van de bank zitten Afhangende benen >>>Depending Rubor De test duidt op vergevorderd vaatlijden!
Diagnose AANVULLENDE DIAGNOSTIEK De EnkelArmIndex Kan helpen om vaatlijden als oorzaak van de klachten meer of minder waarschijnlijk te maken.
Interpretatie EAI 1
EAI<0,8(1 maal) of <0.9(3maal) PAV aangetoond
2
0,9 <EAI<1,0 PAV mogelijk lijk
3
1,0 <EAI< 1,1(3maal) PAV uitgesloten
Indeling volgens Fontaine g klachten en zichtbare bevindingen • Stadium I :asymptomatisch,geen typische claudicatio klachten • Stadium II :claudicatio intermittens,pijn,moe en stijf gevoel of krampen,meestal in kuit bij het lopen(niet bij zitten en staan).Soms een eenzijdig koudegevoel in de voet
Indeling volgens Fontaine • Stadium IIa Claudicatio Intermittens,pijnvrije loopafstand vlgs patient >100 • Stadium IIb Claudicatio intermittens,pijnvrije loopafstand vlgs.patient <100m • Stadium III Rustpijn,ischemische klachten aan voet/been in rust en/of trofische stoornissen. • Stadium St di IV ulcera,dreigende l d i d necrose,gangreen aan voett
1 EAI<0,8(1 maal) of <0.9(3maal) PAV aangetoond g risicoprofiel optimaliseren Lokaal vaatlijden ,stadium I en II: roken,looptraining via FT Subjectief invaliderend: overweeg invasieve interventie Stadium III en IV: verwijzen
2
0,9 <EAI<0,1 PAV mogelijk g j
• Overweeg andere diagnose. • Evt nader onderzoek,afh. van anamnese,l.o en risicofactoren
3
EAI>1,1 of 1,0(3maal) PAV uitgesloten it l t
• Overweeg andere oorzaak • Bij verdacht klachtenpatroon en diabetes mellitus toch PAV overwegen(3-5% heeft hoge waarden)
Verwijsindicaties naar tweede lijn • • • •
Je doet zelf geen EAI Bij persisterende verdenking ondanks normale EAI Bij EAI 0,9 tm 0,1 en twijfel over de diagnostiek en diagnose Patienten met DM en een vermoeden van PAV
Verwijsindicaties naar tweede lijn • PAV stadium II met snelle progressie • PAV stadium II met ondanks looptraining blijvende klachten of subjectieve invalidering • Stadium III:acuut verwijzen • Stadium IV:bij wond o.b.v. necrose(graag kweek afnemen) • Pos.blanching/depending rubortest(snel verwijzen)
Valkuilen • EAI bij diabeten kan onbetrouwbaar zijn • Perifere pulsaties kunnen lastig te voelen zijn • Bij iliacale stenose kunnen perifere pulsaties voelbaar blijven
Aneurysma Aorta Abdominalis
Acute Fase Vermoeden van lekkend Aneurysma Aortae Abdominalis Acuut verwijzen naar vaatchirurgisch team U1
Asymptomatische fase Bij vermoeden van asymptomatische AAA echo Bij echodiameter van 3 tot 4,5cm Jaarlijks echo Start behandeling plaatjesaggregatie, medicatie als bij secundaire cvr preventie. streef naar tensie<130mm
Verwijzing naar vaatchirurg • Diameter 4,5cm of meer.Dan halfjaarlijkse echo (vaatchirurg) Operatieindicatie: Vrouw:5cm Man:5,5cm • Sacculair aneurysma (meer kans op ruptuur) • Vermoeden op perifere embolieen (blue toes)
Endovasculair herstel van een thoracoabdominaal y met behulp p aneurysma van een branched graft, via de lies onder plaatselijke verdoving verdoving. Ook voor geruptureerde AAA’s komt deze techniek in g zwang
Patiëntcasus chronische nierschade Piet ter Wee, afdelingshoofd nefrologie VUmc Gijs-Jan Mackay, huisarts Buitenveldert
Doel bespreking Onderzoeken mogelijkheden verbetering samenwerking tussen huisartsen en g Nefrologie g VUmc. afdeling
Programma •
Bespreking LTA Chronische Nierschade –
Al Algemene i f informatie ti CNS
G Mackay G. M k
–
Wat doet de huisarts zelf?
G. Mackay
–
Wanneer komt de nefroloog in beeld?
P. ter Wee
–
Take home messages
P. ter Wee
•
Inhoudelijke vragen
•
Voorstel transmurale afspraken
Chronische nierschade (CNS) • Micro-albuminurie ≥ 3 maanden • Persisterende of specifieke afwijkingen sediment • Verminderde nierfunctie (GFR <60)
Chronische nierschade (CNS) •
Belang diagnose en behandeling – voorkomen van progressie naar nierfunctievervangende therapie – reductie cardiovasculaire risico
•
Verschuiving etiologie – Vroeger: Glomeronefritis, vasculitis, interstitiele nefritis, DM1 – Nu:
DM2 hypertensie en atherosclerose DM2,
Stadia en prevalentie CNS Stadium NL 1 2 3 4 5
GFR/MA/afw sed
Prevalentie
eGFR >90, MA of sed afw. eGFR 60-90, MA of sed afw. eGFR 30 30-60 60 eGFR 15-30 eGFR <15
5.2% 5.2% 5.3% 0.04% <0.04%
365 patiënten per normpraktijk
Diagnostiek huisarts (micro-)albuminurie of verminderde klaring:
•
Niett primaire Ni i i nierziekte i i kt – DM ontregeld? – Hartfalen? – UWI? – koortsende ziekte?
• • • • •
Nierziekten, recidiverende pyelonefritis, nefrectomie? Auto-immuunziekte? Familieanamnese (Alport, cystenieren)? Medicatie? Verhoogde bloeddruk?
Beleid en aanvullende diagnostiek huisarts • Lab herhalen na enkele dagen/weken en na 3 maanden • Persisterende micro-albuminurie > sediment • Afwijkend sediment > verwijzing nefroloog • Risicoprofiel • Verdenking post-renale obstructie of cystenieren: echografie
Beleid huisarts >65 jr en GFR 45-60 • • • • • • • • •
Staak roken Stimuleer gewichtsafname Zoutbeperking 5g/dag Medicatiereview Houdt rekening bij voorschrijven nieuwe medicatie Voorkom dehydratie Vermijd contrast bij röntgen Tenminste 1x/jaar controle eGFR, glucose, ACR, RR Behandel DM & RR volgens richtlijn
Beleid huisarts < 65 jr en GFR 45-60
of
> 65 jr en GFR 30-45
• Aanvullende Aan llende bepalingen – Hb, K, Ca, fosfaat, albumine, PTH – Sediment – Evt echografie
• Overleg nefroloog
Beleid huisarts persisterende micro-albuminurie p • Controle na 1 jaar • Behandel bloeddruk en DM • Bij toename micro-albuminurie: consulteer nefroloog
Wanneer komt de nefroloog in beeld?
Consultatie nefroloog • Sterke daling nierfunctie >3 ml/jaar • Persisterende of micro micro-albuminurie albuminurie • Stoornissen calcium-fosfaathuishouding • Hypo-en hyperkaliemie • Anemie • Metabole acidose • Controle 3-4x/jaar
Verwijzing nefroloog •
Macro-albuminurie (proteïnurie)
•
>65 jr en klaring < 30
•
65 jr en klaring < 45 <65
•
Vermoeden onderliggende nierziekte: – Auto-immuunziekte – Nefrectomie – recidiverende PN – FA – sed afw
Diagnostiek Nefroloog •
Klaring uit 24-uurs urine
•
(Gedeelde ECC/EUC bij stadium 5 CNS)
•
Sediment
•
Echo
•
Renogram
•
Uro-/angiografie
•
Nierbiopsie
Primum non nocere • Nefrotoxiciteit vermijden • Medicatie(dosering) aanpassen • UWI niet met nitrofurantoïne behandelen bij eGFR < 50! – Het komt niet op de plaats delict – Het remt tubulaire secretie: eGFR – Het is extra toxisch
Take home messages • CNI & MA: verhoogd risico CV & nierfalen • 2e lijn: – macro-albuminurie/proteïnurie – <65 jaar eGFR <45 – >65 jaar eGFR <30 – afname eGFR >3-5 ml/min/jaar – vermoeden onderliggende nierziekte • Let op NSAID’s/Cox2remmers, medicatie(dosis) • Geen G nitrofurantoïne it f t ï bij eGFR GFR <50 50
Vragen?
Transmurale afspraken • Inhoudelijk > conform LTA • Consult nefroloog – Telefonisch – (020) 4441123 – Consulent: (020) 4444444 pieper 6064 – Email –
[email protected] –
[email protected] – Vanaf december Zorgdomein > TeleNefrologie?
Begrippen Micro-albuminurie • Mannen: 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine • Vrouwen: 3,5 tot 35mg albumine/mmol kreatinine • 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs 24 uurs urineverzameling • 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine Macro-albuminurie Macro albuminurie • Mannen > 25 mg albumine/mmol kreatinine • Vrouwen >35 mg albumine/mmol kreatinine • 300 mg g albumine/dag g in een 24-uurs urineverzameling g • 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Proteinurie: Bijj macro-albuminurie > 300 mg/dag: g g tevens verlies van andere eiwitten > proteïnurie. Nierfalen: een eGFR < 15
Patiëntcasus TIA/ CVA Marieke Visser, neuroloog Victorine Storm de Grave, huisarts
Zorg voor patiënten met een TIA/beroerte
Marieke Visser, neuroloog,
[email protected] Victorine Storm de Grave, huisarts
Agenda g ervaringen z casus – transmurale afspraken z watt gaatt er goed, d watt kan k beter? b t ? z
ACUTE FASE START
CVA ketenzorg CHRONISCHE FASE
Casus dhr. M z
zaterdag 11.00 uur belt heer M z z
z z z z
z
90 jaar, vitaal, woont alleen VG: prostaatcarcinoom, prostaatcarcinoom hypertensie plots een lamme rechter arm gekregen geen krachtsverlies aan de benen spraak normaal geen nek- of hoofdpijn
wat is nu de belangrijkste vraag?
Casus z
klachten bestaan sinds een uur
z
wat doet U?
Verdenking g CVA
scheef gelaat: perifeer of centraal ?
scheef gelaat: Perifeer of centraal ?
Verdenking g CVA z
trombolyse als < 4,5 uur na het ontstaan j g gestart kan van de verschijnselen worden
z
visite: alleen bij diagnostische twijfel
TIME=BRAIN
Terug g naar … dhr. M ambulance-broeder belt op, bij aankomst geen uitval meer z bloeddruk normaal z
z
watt d doett U?
Uitval afwezig = werkdiagnose TIA z
bel neuroloog voor afspraak TIA-poli binnen 24 uur
z
geef medicatie: acetylsalicylzuur 160 mg / carbasalaatcalcium 160 mg of 300 mg
z
zien dat patiënt het inneemt
Risico inschatting g z
Alle TIA’s TIA s urgent! z
risico op invaliderend herseninfarct op dag 2 kan oplopen tot 50%
Recidieven na TIA/beroerte
Risico inschatting g Max Pat. Age ge >60 60 1 1 Bld pr sy>=140 of dia>=90 1 0 Clin unil zwak=2, spraakst alleen=1 2 2 Duration TIA, >=60'=2, 10-59'=1 2 1 Diabetes 1 0 Totaal 7 4 Risico Risico stroke op dag 2 0 1 = 0% 0-1 2 = 1-2% 3 = 0-3% 4 = 2-5% 5 = 3-7% 6 = 4-14% 7 = 0-50%
z
ABCD2 score
z
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Lancet 2007; 369:283–292
Wat doet neuroloog? g CT hersenen: uitsluiten andere oorzaak CT-hersenen: z ECG: cardiale emboliebron zoeken z Duplex D l carotiden: tid zo nodig di snell opereren (<14 dgn.) z lab: cholesterol z medicatie z
Boodschap p1 z
uitvalsverschijnselen op moment van presentatie aanwezig? > SEH spoed! ( (trombolyse) y )
z
uitvalsverschijnselen op moment van presentatie verdwenen? > TIA TIA-poli poli spoed!
Casus dhr. M om 15:00 uur belt patiënt opnieuw z opnieuw verlamd gevoel rechter arm, zonder bijkomende klachten z
z
opname stroke-unit
Waarom is de tijd zo belangrijk ?
Uitval aanwezig = werkdiagnose CVA z
overweeg trombolyse: spoedgeval, y dus zoals bijj een myocardinfarct, ambulance
z
visite?
Infarct a. cerebri media
stroke units save lives
Na het ziekenhuis of revalidatie FINISH
CHRONISCHE FASE
Als patiënt weer thuiskomt…
CARDIOVASCULAIR RISICO MANAGEMENT
Nazorg: g 2 aandachtspunten p z
cardiovasculair risicomanagement
z
( (neuro-)psychologische ) h l i h nazorg
Poli Nazorg g na Beroerte na 2 wkn. wkn telefonisch contact z na 6 wkn. neuroloog + BAC* + vasc. poli z
z
afhankelijk van beschikbare nazorg HA: terug HA z controle 3-6 maanden z
* = Beroerte Advies Centrum
CVRM z
in samenwerking met vasculaire polikliniek z z
z z z z
nurse practitioner vasculaire internist eerste inventarisatie vasculaire risico’s start of aanpassen medicatie adviezen aan patiënt adviezen HA
(Neuro-)psychologische nazorg z
na klein infarct of TIA: z z z z
z
(neuro-)psychologische gevolgen emotionele gevolgen sociale en maatschappelijke gevolgen moeheid
50% na 6 maanden (neuropsychologische) problemen
Gemeenschappelijk Medisch Consult inventarisatie behoefte nazorg z adviezen, zo nodig doorverwijzen z vangnett z
z
ter info: onderzoek naar de neuro-psychologische neuro psychologische gevolgen kleine beroerte of TIA z vragenlijsten g j na 6 weken en 6 maanden z
Boodschap p2 z
bij nazorg aandacht voor CVRM z (neuro-)psychologische (neuro )psychologische gevolgen z
z
zoveell mogelijk lijk naar eerste t lij lijn, screening bij GMC in samenwerking met B Beroerte t AdviesCentrum Ad i C t
Compliance p The UMPIRE Randomized Clinical Trial JAMA 2013 The FDC group had improved adherence vs usual care (86% vs 65%) with concurrent reductions in SBP (−2.6 mm Hg; and LDL-C (−4.2 mg/dL;; P < .001)at the end of study
Wat g gaat er g goed?
Wat kan beter?
