Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Waterland

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD Regio Waterland

Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 5.

Inleiding Uitgangspunten Consultatie en verwijzing Ketenzorg en hoofdbehandelaarschap Stroomdiagram hoofdbehandelaarschap

151026 RTA SEZ Waterland 2015 - Versie 1.0 26-10-2015

pag. 2 3 4 6 8

Pagina 1 van 9

1. Inleiding Het grootste deel van de zorg voor patiënten met COPD vindt in de huisartsenpraktijk plaats. Zorg in de tweede lijn is geïndiceerd als er ondanks de zorg door de huisarts sprake is van een ernstige ziektelast of een meer complexe zorgvraag. Ook als de patiënt of de behandelend arts dat om een andere relevante reden vraagt, kan zorg in de tweede lijn geïndiceerd zijn. Daarom is het belangrijk dat de organisatie van de (na)zorg en de afstemming tussen eerste en tweede lijn (zoals verwijs- en terugverwijsbeleid) goed geregeld zijn. Dit is vooral van belang omdat er een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn plaatsvindt, waardoor de taken van de huisarts en de longarts veranderen. In 2009 verscheen de laatste versie van de “Landelijke Transmurale Afspraak COPD” (LTA), opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De Landelijke transmurale Afspraak beschrijft globale aanbevelingen, waarbij geadviseerd wordt deze regionaal nader in te vullen en hierover werkafspraken te maken. In 2008 verscheen de landelijke Zorgstandaard COPD, die in 2013 voor het laatst is aangepast. Zeer recent, in april 2015, verscheen de derde herziening van de NHG-standaard COPD. Hierin speelt het begrip ziektelast een belangrijke rol. De NHG-standaard bevat ook een herziene versie van de Landelijke Transmurale afspraak COPD 1.1 Richtlijn COPD Beleid van Zorggroep SEZ De regio Waterland ressorteert samen met Zaanland en Midden Kennemerland onder Zorggroep SEZ. Zorggroep SEZ heeft in april 2015 een Richtlijn COPD Beleid gemaakt, die als basis voor het regionale COPD-beleid kan worden beschouwd. In de richtlijn wordt veel aandacht geschonken aan interdisciplinaire samenwerking en aan zelfmanagement. Verder wordt het afkappunt voor verwijzing uit de herziene NHG-standaard in de richtlijn overgenomen.


Pagina 2 van 9

2. Uitgangspunten Dit document beschrijft de regionale afspraken (RTA) tussen de huisartsen in Waterland/Zaanland, de longartsen in het Waterlandziekenhuis en stichting Zorggroep SEZ. De afspraken zijn gebaseerd op de hier boven genoemde richtlijnen en protocollen. Er moet continue zorg gegarandeerd zijn voor de patiënt. De patiënt moet met name weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een geschreven actieplan. 1 De huisarts Uitgangspunt van de afspraken is dat de huisarts voldoende kennis heeft van de huidige opvattingen over de optimale behandeling van COPD:  de huisarts is in staat gestructureerde zorg te bieden aan COPD-patiënten,  de huisarts heeft ervaring heeft met het uitvoeren en interpreteren van spirometrie 2  de huisarts heeft een vorm van samenwerking georganiseerd met apotheek, fysiotherapeut en diëtist 3. Indien hiervan in de huisartsenpraktijk geen sprake is, moeten de verwijs- en terugverwijsafspraken worden aangepast aan de specifieke situatie. De 24-uursbereikbaarheid van de huisarts is gewaarborgd via de Huisartsenpost. De longarts In dit document worden hiermee bedoeld: de longartsen in het Waterlandziekenhuis te Purmerend. Er zijn momenteel 4 longartsen: Bart Alberts, Verina van Diepen, Karen Maassen van den Brink en Geert Rootmensen. Alle longartsen behandelen patiënten met COPD. Bart Alberts en Geert Rootmensen zijn aanspreekpunt voor algemene medische of organisatorische beleidszaken met betrekking tot COPD. De 24-uurs bereikbaarheid van de longartsen is gewaarborgd via de dienstdoend longarts Tenminste jaarlijks vindt verslaglegging plaats naar de huisarts. De longartsen zijn desgewenst bereid om deel te nemen aan multidisciplinair overleg en/of casuïstiekbespreking in de huisartspraktijk. Hoofdbehandelaarschap Onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap moet zoveel mogelijk worden voorkomen. De huisarts draagt zorg voor de aan- of afmelding van het hoofdbehandelaarschap bij zorggroep SEZ. De longarts zorgt voor de administratieve aan- of afmelding in het ziekenhuis (DOT).

1

Zie NHG-standaard, herziene versie, april 2015 Spirometrie in de eigen praktijk is alleen goed mogelijk als er voldaan wordt aan kwaliteitswaarborgen: de huisarts en de praktijkondersteuner (eventueel de speciaal opgeleide praktijkassistente) hebben beiden voldoende kennis van en ervaring met spirometrie; er is voldoende aandacht voor bewaking van de kwaliteit van de spirometers en de metingen. Als de huisarts hier niet zelf in kan voorzien (bijvoorbeeld door gebrek aan personele ondersteuning) dient spirometrie te worden gedaan in een huisartsen- of een longfunctielaboratorium. De huisarts die onvoldoende kennis heeft van spirometrie of weinig ervaring met de interpretatie van de resultaten daarvan, zal bij vermoeden van COPD kiezen voor een diagnostische verwijzing naar een longarts. 3 Met de apotheek: afspraken over inhalatie-instructie. Met fysiotherapeut en diëtist: afspraken over inhoud en kwaliteit van de behandeling. Zie voor de achtergronden: Richtlijn COPD SEZ , hoofdstuk 4: samenwerken en verwijzen. 2


Pagina 3 van 9

3. Consultatie en verwijzing Overleg en consultatie Er kan door de huisarts altijd overlegd worden met de longarts Er zijn twee mogelijkheden tot overleg: 1. Per e-mail gericht aan [email protected] 2.Via telefonisch contact 0299-457457 (receptie), dienstdoende longarts. Longfunctie-onderzoek In het Waterlandziekenhuis wordt longfunctieonderzoek voor de eerste lijn verricht, dit kan aangevraagd worden via het daarvoor bestemde formulier of via een aanmelding via zorgdomein. Dan graag vermelden: ‘Alleen spirometrie’ omdat anders patiënten ook op de poli van de longarts worden ingepland. Verwijzing Verwijzingen naar het WLZ verlopen via Zorgdomein, of via een reguliere verwijsbrief welke naar de polikliniek longziekten gefaxt kan worden (0299-457734). De verwijscriteria worden hieronder beschreven. In de verwijsbrief worden vermeld: NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënt, reden van verwijzing met een duidelijke vraagstelling, beloop en voorgeschiedenis, comorbiditeit, huidige medicatie, bijwerkingen/interacties, spirometrische gegevens, relevante laboratoriumuitslagen, familieanamnese, sociale omstandigheden. In het Waterlandziekenhuis loopt een poliklinisch zorgpad COPD, waarbij volgens het one stop shop principe patiënten in een dagdeel uitgebreid longfunctieonderzoek ondergaan (inclusief VVMI meting) en laboratoriumonderzoek, een ECG en een X-thorax krijgen, waarna zij door de longarts gezien worden. Dit kan zijn voor een eenmalige beoordeling met advies aan de huisarts, een kortdurend verdiepend diagnostisch en/of interventie traject of volledige overname van de behandeling. De huisarts kan in de verwijzing aangeven of hij/zij een kortdurende consultatie wil of overname van de behandeling. Er kan altijd tevoren overlegd worden over zin en noodzaak van de verwijzing. Patiënten worden in principe binnen twee weken gezien door één van de longartsen. Indien een indicatie bestaat tot spoedverwijzing, dient tevoren telefonisch overlegd te worden met de dienstdoende longarts. Patiënt wordt dan met spoed op de polikliniek of de Spoedeisende Hulp gezien.


Pagina 4 van 9

Verwijsindicaties Wanneer er ondanks een half jaar maximale behandeling door de huisarts (zowel medicamenteus als niet medicamenteus) sprake is van matige ziektelast volgens de NHG-standaard, dan wordt de patiënt verwezen naar de longarts. Dit is het geval bij één van de volgende criteria:  MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2  meer dan 1 exacerbatie per jaar behandeld met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname wegens COPD  FEV1 na bronchusverwijding <50% van voorspeld , of < 1,5 l absoluut, of progressief longfunctieverlies  Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6maanden, of BMI<21 

Ook bij diagnostische twijfel is er een reden voor verwijzing 4

De longarts brengt vervolgens aan de hand van de vraagstelling van de huisarts alle relevante aspecten van COPD in kaart. Zo mogelijk binnen een termijn van drie maanden, maar uiterlijk na zes maanden wordt besloten of de patiënt kan worden terugverwezen. Waar nodig gebeurt dit in onderling overleg. Verwijzing voor stoppen met roken In Waterland is geen stoppen met roken polikliniek meer. De longartsen verwijzen patiënten hiervoor terug naar de eigen huisarts, die indien nodig voor verwijzing binnen de eerste lijn zorg kan dragen.

4

De LTA noemt hier met name: twijfel aan de diagnose, twijfel tussen COPD en hartfalen, COPD op relatief jonge leeftijd. Daarnaast valt verwijzing te overwegen bij aan het werk gerelateerde problemen, bij ernstige comorbiditeit, bij snel progressief beloop en bij een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling.


Pagina 5 van 9

4. Ketenzorg en hoofdbehandelaarschap Als de diagnose COPD is gesteld, worden zoveel mogelijk de volgende aanwijzingen gevolgd, die gebaseerd zijn op de richtlijn COPD van SEZ.   

Als de huisarts hoofdbehandelaar wordt, meldt de huisarts de patiënt aan bij Zorggroep SEZ. Als de longarts hoofdbehandelaar wordt, vermeldt de longarts dat, met omschrijving van de motivatie, in de brief aan de huisarts. Bij twijfel wordt overlegd.

4.1 Huisarts is hoofdbehandelaar Bij patiënten met lichte ziektelast is de huisarts hoofdbehandelaar. Deze patiënten hoeven niet door de longarts te worden gezien. Zij worden door de huisarts behandeld op basis van de NHG-standaard en de Zorgstandaard COPD, zoals samengevat in de Richtlijn van Stichting SEZ. 4.2 Longarts is hoofdbehandelaar De longarts is hoofdbehandelaar bij patiënten met FEV1 < 30% (GOLD IV) en bij de overige patiënten met persisterende matige of ernstige ziektelast. Deze patiënten zullen soms ook door de huisarts worden gezien bij exacerbaties of andere problemen in de thuissituatie. Indien er een exacerbatie in de thuissituatie wordt behandeld, handelt de huisarts volgens de NHG-standaard en wordt de longarts hiervan op de hoogte gebracht. Ook als de patiënt in de thuissituatie overlijdt wordt de longarts hiervan op de hoogte gebracht.


Pagina 6 van 9

4.3 Wisselen van hoofdbehandelaarschap 4.3.1 Evaluatie door longarts, longarts wordt (tijdelijk) hoofdbehandelaar Dit traject wordt gevolgd door patiënten met de huisarts als hoofdbehandelaar, maar met een persisterende matige ziektelast, waarbij vooral wordt gelet op de frequentie van de met orale steroïden behandelde exacerbaties. Deze patiënten worden naar de longarts verwezen voor evaluatie. De longarts wordt dan bij de volgende kwartaalwisseling tijdelijk hoofdbehandelaar. Als de ziektelast door de ingestelde behandeling voldoende is verminderd, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. De huisarts wordt bij de daarop volgende kwartaalwisseling weer hoofdbehandelaar. Als de ziektelast ondanks de behandeling matig blijft, houdt de longarts de patiënt onder controle. Dit wordt (met vermelding van de reden) vermeld in de brief aan de huisarts. Bij twijfel wordt overlegd. 4.3.2 Terugverwijzing naar de huisarts, huisarts wordt hoofdbehandelaar Patiënten met een FEV1≤ 80 en ≥30 (GOLD II en III) die bij de longarts onder controle zijn, maar stabiel zijn (lichte of matige ziektelast en weinig exacerbaties) worden terugverwezen naar de huisarts. De longarts hanteert hierbij soepele criteria, mits hij ervan kan uitgaan dat de patiënt door de huisarts adequaat wordt gecontroleerd 5. De longarts blijft op de achtergrond beschikbaar voor advies. Wisseling van hoofdbehandelaarschap gebeurt ook hier per kwartaal en in onderling overleg. De wens van de patiënt kan (conform de standaard) ook een rol spelen bij het al dan niet terugverwijzen.

5. (Zeer) ernstig COPD: hoofdbehandelaarschap in overleg Bij (zeer) ernstig COPD kan de situatie ontstaan dat de patiënt vrijwel uitsluitend door de huisarts wordt gezien. In dat geval wordt door de huisarts laagdrempelig contact opgenomen met de longarts over de behandeling. Hierbij wordt rekening gehouden met de meestal al langdurig bestaande arts-patiënt relatie bij beide hulpverleners. Dit overleg gebeurt bij voorkeur telefonisch of per email, gericht aan de behandelend longarts persoonlijk. In onderling overleg wordt het beleid afgesproken en wordt bepaald wie de hoofdbehandelaar is. Als richtlijn geldt: als de patiënt helemaal niet meer op de poli komt, wordt de huisarts hoofdbehandelaar. De systematiek wordt kort samengevat in het stroomdiagram op pagina 8.

5

In de herziene NHG-standaard (2015) wordt het beleid van de huisarts bij deze groep goed omschreven. Zie ook richtlijn SEZ, hoofdstuk 5.4


Pagina 7 van 9

Stroomdiagram ketenzorg COPD. Verwijscriteria, hoofdbehandelaarschap.


Pagina 8 van 9

Voor akkoord,

Namens de longartsen in het Waterlandziekenhuis Datum:

Plaats:

B. Alberts, longarts

Namens de Coöperatie Huisartsen in Zaanstreek en Waterland UA Datum:

Plaats:

M. Smit-Smit, huisarts


Pagina 9 van 9

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Waterland

Recommend Documents