Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Diabetes Ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes H. Kole H. van Houten M. van Renselaar I. Beers

huisarts en kaderarts Zorggroep Almere internist, Flevoziekenhuis diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis praktijkverpleegkundige, medewerker zorgprogramma’s, Zorggroep Almere

Almere, maart 2010

HvH/HK/MR/IB maart 2010

Inleiding

Dit transmuraal protocol is opgesteld door een werkgroep bestaande uit een huisarts, een internist, een diabetesverpleegkundige en een praktijkverpleegkundige. Het protocol bevat samenwerkingsafspraken tussen het Flevoziekenhuis te Almere en Zorggroep Almere. De afspraken betreffen diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen, communicatie en scholing. Uitgangssituatie Zorggroep Almere en Flevoziekenhuis De totale patiëntenpopulatie van Zorggroep Almere (ZGA) bedraagt per 30 juni 2009 170.148 patiënten. Hiervan hebben 7131 patiënten de diagnose diabetes mellitus, 5728 personen ontvangen zorg van de huisarts en 1403 krijgen gespecialiseerde zorg (vooral) uit het Flevoziekenhuis. Sinds twee jaar is het diabeteszorgprogramma geïmplementeerd binnen de ZGA. Op basis van evidenced based richtlijnen is dit zorgprogramma ontwikkeld voor patiënten met de chronische aandoening diabetes mellitus type II (disease management). Binnen dit zorgprogramma staat de samenwerking tussen de verschillende disciplines en de rol van de patiënt centraal. Elk centrum heeft een diabeteskernteam ( bestaande uit praktijkondersteuner, huisarts, diëtiste, fysiotherapeut en apotheker), waarbij de praktijkondersteuner en huisarts een spilfunctie hebben. Het Flevoziekenhuis heeft ongeveer 1400 mensen met diabetes mellitus onder behandeling. Hiervan hebben 1100 mensen diabetes type II (16% van de Almeerse diabetespopulatie), 240 mensen diabetes type I en 110 vrouwen zwangerschapsdiabetes. Het diabetesteam van het Flevoziekenhuis bestaat uit twee diabetologen en vijf diabetesverpleegkundigen. In de afgelopen jaren is de samenwerking tussen ZGA en het Flevoziekenhuis geïntensiveerd. Zo zijn er inmiddels formele verwijsafspraken gemaakt, worden er gezamenlijke scholingen georganiseerd, vinden er intercollegiale consulten plaats en zijn de lijnen kort voor overleg.


Diagnostiek en verwijzing Tussen Zorggroep Almere en het Flevoziekenhuis bestaan verschillende samenwerkingsafspraken. Deze afspraken hebben betrekking op de diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen en communicatie in het kader van zorg bij patiënten met diabetes mellitus type II. Het stellen van de diagnose in de eerste lijn vindt plaats op basis van de NHG richtlijnen. Samenwerkingsafspraken op het gebied van doorverwijzingen naar de medisch specialist zijn onderverdeeld in spoedverwijzingen, verwijzingen op afspraak en consultatie. Zie bijlagen.

Terugverwijzen van patiënten Afhankelijk van de reden van verwijzing neemt de internist de behandeling tijdelijk of blijvend over. Een patiënt kan terug verwezen worden naar de eerste lijn als: ¾ De reden van verwijzing is ‘opgelost’, bijvoorbeeld: ‐ instellen op medicatie (antihypertensiva, insuline e.d.) ‐ behandelen van comorbiditeit ¾ De patiënt zelf aangeeft terug te willen naar de huisarts. ¾ Een patiënt niet op het spreekuur verschijnt.


Samenwerkingsafspraken 1. Eerste en tweedelijnsoverleg 2. Intercollegiale consulten 3. Scholing 1. Eerste en tweedelijnsoverleg Doel overleg: ¾ Samenwerking optimaliseren ¾ Knelpunten signaleren ¾ Beleid op elkaar afstemmen ¾ Innovatieve ontwikkelingen bespreken Deelnemers: Internist, kaderarts, diabetesverpleegkundige, projectmedewerker/praktijkverpleegkundige Frequentie: Eens per drie maanden één uur 2. Intercollegiale consulten Doel overleg: ¾ Leren van elkaar: op interactieve wijze moeilijke casuïstiek bespreken.

¾ Door intensiever contact kortere lijnen. Opzet: Twee keer per maand bezoekt diabetoloog/internist, mw. H. van Houten twee verschillende gezondheidscentra. Centra bereiden zich voor door casuïstiek te verzamelen. Tijdens het intercollegiaal consult kan de samenstelling van de medewerkers van de huisartsenpraktijk verschillen. Ieder kan een casus inbrengen maar hoeft niet het gehele intercollegiale consult bij te wonen. Belangstellenden kunnen zich aanmelden bij Henk Kole, kaderarts. Deelnemers: Internist, huisartsen en praktijkondersteuners. Frequentie: Elk centrum kan zich op jaarbasis één keer opgeven. Het tijdstip wordt in overleg afgesproken. Het consult durt ongeveer 2 uur.


3. Scholing ZGA en het Flevoziekenhuis verzorgen op gebied van diabetes mellitus op verschillende vlakken scholing: ¾ Thematische scholing: gezamenlijke scholing voor huisartsen en praktijkondersteuners. ¾ Scholing op maat voor de huisartsenpraktijk ¾ Thema avonden georganiseerd door de DVN Almere. Doel scholing: Kennisvermeerdering over diabetes mellitus type II en aan diabetes gerelateerde aandoeningen. Opzet: De nascholing aan POHs en huisartsen bestaat uit twee delen: een jaarlijkse scholing over insulinetherapie en scholing op maat o.a. bijdragen aan toetsgroepen, farmacotherapieoverleggen of andere nascholingen van Zorggroep Almere. Jaarlijks wordt bekeken welke bijdrage het diabeteszorgprogramma gaat leveren. Door inbedding in al georganiseerde nascholing is accreditatie geregeld. Organisatie: Werkgroep diabeteszorg van Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere


3.1 Thematische scholing Doel scholing: Kennis over specifieke onderwerpen met betrekking tot diabetes mellitus type II actueel houden. Opzet: De nascholing over insulinetherapie bestaat uit een vast onderdeel ‘Randvoorwaarden voor insulinetherapie’ en een variabel deel ‘Insulinetherapie in bijzondere omstandigheden’. Deelnemers: Deze scholing is specifiek bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners. Frequentie: Eenmaal per jaar, twee uur.

3.2 Scholing op maat Doel scholing: Kennisvermeerdering over diabetes type II en diabetes gerelateerde aandoeningen. Opzet: Op basis van het aantal verzoeken vanuit de huisartsenpraktijken wordt een diabetes gerelateerd onderwerp gekozen. In 2010 is het onderwerp nierfunctiestoornissen. Geïnteresseerde huisartsenpraktijken kunnen zich aanmelden voor deze scholing welke kleinschalig wordt aangeboden tijdens de toetsgroepbijeenkomsten. Deelnemers: Huisartsen en praktijkondersteuners Frequentie: 6 keer per jaar in verschillende huisartsenpraktijken


3.3 Thema avonden georganiseerd door de DVN Doel: Samenwerking tussen de patiëntenvereniging, Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere. Uitleg over zorgprogramma’s van ziekenhuis en ZGA. Opzet Thematische bijeenkomsten: 5 keer per jaar zijn de leden van de projectgroep betrokken bij de voorbereiding van de informatieavonden of worden zij uitgenodigd om een presentatie te geven. Marieke van Renselaar is adviserend lid van DVN Almere. Werkgroep ZGA heeft een twee maandelijks overleg met de lokale DVN om afspraken te maken en thema’s aan te dragen. Deelnemers: Deze thema bijeenkomsten zijn met name bestemd voor mensen met diabetes. Verder zijn er ook andere beroepsgroepen welkom (diëtisten, pedicures, verpleegkundigen, praktijkondersteuners). Frequentie: Vijf keer per jaar, duur 2,5 uur.


Parameter afkapwaarde Verwijscriterium

Verwijzing kort, lang/ telefonisch consult

Glucose Hba1c bij herhaling > 53% mmol/ mol ( 7%) Glucose spiegel <3.5 mmol/ bij gebruik van glucose verlagende middelen (medicatie of insuline) Recidiverende verlaagde glucose spiegel Glucose spiegel > 20 mmol/l Bloeddruk Bloeddruk > 140 mm Hg

Progressieve micro albuminurie

Max. therapie (4dd insuline) Geen orale inname mogelijk, coma of onvoldoende reactie op therapie (glucagon injectie).

Verwijzing Spoedverwijzing

Verwijzing Sufheid, dehydratie, braken, versnelde Spoedverwijzing ademhaling Max. therapie (3 antihypertensiva incl. Verwijzing ACE remmer) Max. therapie (ACE remmer, statine) Verwijzing en roken staken.

Lipiden Tot. cholesterol >4.5 mmol/l

Consultatie Tot. cholesterol > 8 mmol/l Verdenking FH/ FCH of andere Verwijzing vetstofwisseling stoornis LDL‐cholesterol >2.5 mmol/l Onvoldoende reactie op statine Consultatie Nucht. Triglyceriden > 4 mmol/l HbA1c genormaliseerd, alcoholgebruik Consultatie bekend Nucht. Triglyceriden > 10 Verwijzing mmol/l Nierfunctie ZOZ Overige Zwangerschap of Verwijzing zwangerschapswens Oogfundus Proliferatieve retinopathie Verwijzing Diabetisch ulcus Spoedverwijzing voetenteam


Onvoldoende reactie op statine,

< 65 jaar

> 65 jaar Micro‐ Macro‐ albuminurie albuminurie

Micro‐ albuminurie

Macro‐ albuminurie

MDRD > 60 ml/min/1.73 m2 MDRD 45‐ 60 ml/min/1.73 m2 MDRD 30‐45 ml/min/1.73 m2 MDRD < 30 ml/min/1.73 m2

1e lijn

2e lijn

MDRD > 60 ml/min/1.73 m2

1e lijn

2e lijn

Consultatie

2e lijn

MDRD 45‐ 60 ml/min/1.73 m2

1e lijn

2e lijn

2e lijn

2e lijn

MDRD 30‐45 ml/min/1.73 m2

Consultatie

2e lijn

2e lijn

2e lijn

MDRD < 30 ml/min/1.73 m2

2e lijn

2e lijn

Bij afname van MDRD > 3 ml/min/1.73m2/jaar of persisterende toename van de micro‐ albuminurie eveneens verwijzen. Vragen? Stel de vraag zo mogelijk eerst via de mail: diabetes@zorggroep‐almere.nl Telefonische bereikbaarheid: Wie Welke dagen Tijden Telefoonnummer H. van Houten, internist Maandag, dinsdag, Van 16.00 tot 036 8688722 woensdag 17.00 uur R. Hes, internist Maandag, woensdag, M. ten Wolde, internist donderdag, vrijdag Alleen bij afwezigheid van H. van Houten wanneer er geen uitstel mogelijk is. Alle werkdagen Van 16.30 tot 036 8688750 Diabetesverpleegkundigen: 17.00 uur Anke Hoogstraten, Marieke van Renselaar, Janneke van der Lindt Liesbeth Remie, Tanja Claasen H.Kole, kaderarts diabeteszorg Dinsdag en bereikbaar 036 5454610 woensdagochtend De hele dag 036 5454091 I.Beers, projectmedewerker / Maandag, dinsdag, bereikbaar verpleegkundige woensdag. Donderdag en vrijdag afwisselend aanwezig


Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Recommend Documents