.
DIABETES KETENZORG ROHA 2015
Melanie Uytendaal, diabetesverpleegkundige Elise Kuipers, diёtist
Pp PROGRpRAMM PROGRAMMA • Kwaliteit en Ketenafspraken POH-er en diëtist 2015 • Insuline-koolhydraatratio’s • Casuïstiek insulinetherapie
VRAAG
VRAAG
• Wat zou de meerwaarde kunnen zijn voor de POH-er van de samenwerking met de diëtist? • Wat zou de meerwaarde kunnen zijn voor de diëtist van de samenwerking met de POH-er?
ZORGSTANDAARD DIABETES ZORGSTANDAARD DIABETES KERNTEAM DIABETESZORG
huisarts, praktijkondersteuner, diёtist mens met diabetes centraal
KWALITEIT
KWALITEIT
Verbeteren kwaliteit ketenzorg diabetes - Verbeteren multidisciplinaire samenwerking - Verbeteren multidisciplinaire behandeling - Bevorderen zelfmanagement mens met diabetes
KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER • Opleiding • Bijscholing
KWALITEIT PRAKTIJKONRSTEUNER KWALITEIT PRAKTIJKONDERSTEUNER Hoe ondersteunen we dat? • Praktijkbezoek (Jaarlijks en op verzoek) • Benchmark • Intercollegiaal advies • Intervisie • Scholing
ZORGMODULE VOEDING NIVEAU DIETIST Niveau 3 verwijsindicaties * Nieuwe diagnose DM2 * Ontregelde DM2 * Individueel Zorgplan (bijv. overgewicht/obesitas, hoge bloeddruk, afwijkend vetspectrum, albuminurie)
Niveau 4 verwijsindicaties gespecialiseerde diëtist * Start insulinetherapie DM2, DM1 * Ontregelde DM2 met insulinetherapie/DM1 * Individueel Zorgplan (bijv. nierinsufficientie, gastroparese morbide obesitas, multimorbiditeit)
KWALITEIT diёtit KWALITEIT DIETIST -
Diploma HBO Voeding en Diëtetiek
- Registratie in Kwaliteitsregister Paramedici (KP) - Certificaat scholing/bewijs intervisie volgens eisen van niveau 3 - Voor niveau 4 certifaat/bewijs extra scholing/intervisie en ervaring
KWALITEIT DIETIST KWALITEIT DIËTIST CHAGZ Niveau 3 HAN post HBO basiscursus Voeding en Diabetes Bijscholing 1x per 3 jaar Intervisie 3x per jaar Niveau 4 (= profiel 3 +) HAN post HBO vervolgcursus bloedglucoseregulatie bij intensieve insulinetherapie Bijscholing 1x per 3 jaar incl. insulinetherapie Intervisie 3x per jaar incl. insulinetherapie Minimaal 6 patiёnten met 4x daags insulineschema per jaar
Kwaliteit multidisciplinaire verbeteren KWALITEITsamenwerking (1) - Doorverwijzen naar diëtist bij vaste verwijsindicaties: • Nieuwe diagnose DM2 • Start insulinetherapie
- Wens/behoefte van patiёnt - Implementeren verwijsindicaties in KIS - Invoeren kwaliteitsindicator % per vaste verwijsindicatie naar diëtist
INDIVIDUEEL ZORGPLAN Hoe communiceren we met elkaar?
KNELPUNTEN INDIVIDUEEL ZORGPLAN - Geen einde consult inzicht voor diёtist - Geen gezamenlijk zorgplan - Geen gestructureerd overleg - Geen ingevulde dagcurves - No show’s - ……………………….. - ………………………..
INDIVIDUEEL ZORGPLAN
PAUZE
PAUZE
INSULINE-KOOLHYDRAAT RATIO’S KOOLHYDRAAT-INSULINE-RATIO • Hoeveel gram koolhydraten 1 EH snelwerkende insuline kan ‘verwerken’ (Bijvoorbeeld: 1 EH voor 15 gram koolhydraten) • Met behulp van deze ratio kan men bij insulinegebruikers makkelijk de maaltijdbolus/dosis vast stellen • Bij DM type 2 niet altijd duidelijke relatie bloedglucose en hoeveelheid insuline (nog endogene productie)
INSULINEGEVOELIGHEID INSULINEGEVOELIGHEID • Kan met behulp van ‘de 100-regel’: • Deel 100 door de totale dagdosis insuline • Bijvoorbeeld: 100 : 50 EH = 2 (1 EH zorgt voor 2,0 mmol/l daling)
• Kan ook gebruikt worden om een lage of hoge waarde bij de maaltijd te corrigeren • Soms in de ochtend minder insulinegevoelig dan overdag • Hoe hoger de waarde, hoe gevoeliger voor insuline
BEREKEN INSULINE-KH-RATIO BEREKEN KH-INSULINE RATIO Stap 1 - bijhouden eetdagboek 3-5 dagen + diabetesdagboek met 7-punts curves Stap 2 - Bereken insulinegevoeligheid (100 regel) Stap 3 - Ervaringen cliёnt meenemen in beoordeling Stap 4 - Leg alle ontbijten naast elkaar - Leg alle lunches naast elkaar etc.
BEREKEN INSULINE:KH-RATIO BEREKEN KH-INSULINE RATIO -
Stap 5 Bij 0-2 mmol stijging na de maaltijd kun je de ratio berekenen Bij teveel stijging of daling na de maaltijd kun je met de insulinegevoeligheid terug rekenen Stap 6 Beoordeel of de langwerkende insulinedosering klopt Stap 7 Neem eventuele lichamelijke activiteiten mee in je beoordeling
CASUS Dag 1 ontbijt: 45 gram kh, n = 6,5 no = 7,5 Dag 2 ontbijt: 35 gram kh n = 8,5 no = 7,6 Dag 3 ontbijt: 50 gram kh n = 7,9 no = 10,5
Meneer gebruikt 6 eenheden bij zijn ontbijt. Insulinegevoeligheid = 1:2 Wat is de juiste ratio voor het ontbijt?
Uitwerking: Dag 1 ontbijt: 45 gram kh, n = 6,5 no = 7,5 ratio 1:7,5 (no is goed, stijging is 0-2 mmol)
Dag 2 ontbijt: 35 gram kh n = 8,5 no = 7,6 ratio 1:7,0 (no is 1,0 daling, 1 eenheid minderen)
Dag 3 ontbijt: 50 gram kh n = 7,9 no = 10,5 ratio 1:7,1 (no is meer dan 2,0 mm0l stijging, 1 eenheid verhogen)
CASUS VERVOLG
Gemiddelde ratio 1:7 voor ontbijt
EDUCATIE AAN PATIENT EDUCATIE AAN PATIENT 1. Hoeveel ga ik eten? Dosis insuline aanpassen op koolhydraten
2. Hoe hoog of laag is mijn bloedglucosewaarde voor de maaltijd? Zonodig corrigeren voor hoge of lage waarden 3. Ga ik bewegen? Indien vooraf gepland dan insuline↓ Advies: 25-50% minder
CASUS Mevrouw Bos gebruikt bij de lunch een ratio van 1:8 Voor de lunch meet ze een waarde van 8,4 mmol/l Haar insulinegevoeligheid is 1:2,5
Ze gebruikt bij de lunch: 2 bruine pistolets 1x halvarine en kaas 1x kip/kerriesalade 1 beker karnemelk (250 ml)
‘s Middags gaat ze met haar vriendin 30 km fietsen
CASUS VERVOLG Mevrouw Bos gebruikt aan koolhydraten: 2 bruine pistolets = 2x21 = 42 1x halvarine en kaas = 0 1x kip/kerriesalade = 2 1 beker karnemelk (250 ml) = 9
Totaal koolhydraten: 53 Ratio 1:8 Eenheden: 53:8 = 6,6 = 7 eenheden Correctie waarde voor de lunch: 1 eenheid = 8 eenheden Correctie fietstocht = 25% minder = 6 eenheden
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 1 Start langwerkende insuline voor de nacht
CASUS 1
CASUS 1
Mw. Andriese is 70 jaar en is een gepensioneerde directrice van een lagere school. Zij woont sinds 10 jaar alleen, is weduwe en heeft geen kinderen.
Sinds 5 jaar heeft zij DM type 2. Zij heeft een BMI van 29 en geen merkbare complicaties van de diabetes. Sinds de overgang is haar buik wat dikker geworden. Medicatie: 3 x metformine 500mg (verdroeg geen hogere dosis) en 2 x 1000 mg tolbutamide. Zij houdt van het leven, bezoekt regelmatig musea met een goede vriendin en houdt van de natuur, wandelt veel. Samen met jou heeft ze besloten op insuline over te gaan vanwege een geleidelijke stijging van haar HbA1c naar 68mmol/mol.
VERVOLG CASUS 1 Instellen op insuline casus 1 POH: • Welke insuline zou je kiezen voor mw. Andriese? • Waarom? • Heeft zij ook een maaltijdinsuline nodig? • Zo ja, voor welke insuline zou je dan kiezen en waarom? • Waar zou de insuline het beste gespoten kunnen worden? • Welke dagcurve verwacht je wanneer zij het goed zou doen op 1 x d.d. insuline?
C VERVOLG CASUS 1 asus 1 (vervolg) Diёtist: • Bekijk haar eetpatroon en probeer de volgende vragen te beantwoorden: • Hoe is haar koolhydraatinname per maaltijd en tussendoor? • Welke inschatting maak je over de doseringen aan maaltijdinsuline bij de verschillende maaltijden? • Welke informatie heb je aanvullend nodig om dit te kunnen beoordelen? • Zou je haar nog adviseren veranderingen aan te brengen in haar eetpatroon en productkeuze?
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 2 Mixinsuline
Casus 2
CASUS 2
• Mw. Hoek is 62 jaar, zij werkt 6 dagen per week in haar bakkerszaak. • Zij heeft al jaren DM2 en gebruikt 2 x per dag mix30-insuline • Zij spuit ‘s morgens 40 IE en ‘s avonds 28 IE. • Haar HbA1c is 67mmol/mol. • De praktijkondersteuner stuurt mw. naar de diëtist om te evalueren of met aanpassingen in haar voedingspatroon nog verbetering van het HbA1c haalbaar is.
VERVOLG CASUS 2 Casus 2 (vervolg -1) • Mw. komt op het spreekuur zonder dat ze haar dagboekje bij zich heeft……… geen dagcurves. Diëtist: • Hoe beoordeel je deze voeding zonder dagcurves? • Welke vragen stel je om een goed beeld te krijgen? • Welke adviezen kun je geven voor verbetering DM-instelling? POH: • Waarom gebruikt zij mix-insuline? Wat zouden redenen kunnen zijn? • Hoe vaak moet zij aan zelfcontrole doen en wanneer? • Hoe hoog mag haar HbA1c zijn voor een goede regulatie?
VERVOLG CASUS 2 Casus 2 (vervolg -2) • Mw. is bang voor hypo’s. Ze heeft 1 x in de ochtenduren, tijdens het werken, een hypo gehad. Daarom eet zij nu een uitgebreid ontbijt om dat te voorkomen. • Beïnvloedt bovenstaande nog je advies?
CASUISTIEK INSULINETRAPIE
CASUS 3 Van mixinsuline over op flexibel insulineschema
CASUS 3 Casus 3 • Meneer de Boer is 51 jaar en heeft al jaren diabetes. Hij spoot mixinsuline en is overgezet naar een 4 x daags insulineschema: 14-16-14-56 (aspart/glargine) • De praktijkondersteuner verwijst meneer naar de diëtist voor evaluatie voeding en educatie koolhydraten.
VERVOLG CASUS 3 Casus 3 POH-er: - Wat bespreek je voordat de insuline wordt omgezet? Diёtist: • Bekijk zijn voedingspatroon en benoem de aanknopingspunten uit de voedingsanamnese om te bespreken. • Hij wil graag gevarieerd eten en leren hoe hij hier zijn maaltijdinsuline op kan afstemmen. Hoe ga je dit aanpakken?
CASUISTIEK INSULINETHERAPIE
CASUS 4 Bij langwerkende insuline maaltijdinsuline toevoegen
CASUS 4 Casus 4 – Gezamenlijk consult • Meneer Baas heeft DM2. Hij is lange tijd niet op het spreekuur geweest, had het te druk met zijn eigen bedrijf. Dhr. heeft nu last van enorme vermoeidheid en de huisarts bepaalde zijn bloedglucose: 17mmol/l. • Er is gestart met een 4 x d.d. insulineschema: 4-4-6-30 (aspart/glargine)
VERVOLG CASUS 4 Casus 4 (vervolg) Diёtist: • Wat zijn aanknopingspunten uit de voedingsanamnese om te bespreken? POH+ diёtist: • Welke adviezen ga je geven na het zien van zijn dagboek (zie papieren casus). • Overgezet op de boluscalculator op “makkelijke” instelling (zie kopie) • Hoe lees je de snapshot en wat haal je uit zijn logboek? • Meneer wil gevarieerd gaan eten. Hoe pak je dit aan?
CASUS 5 Casus 5 • Meneer Haas is na 1,5 jaar na zijn diagnose nog steeds niet goed ingesteld op orale bloedglucoseverlagende medicatie. Ook met het toevoegen van langwerkende insuline lukte dit niet. Daarom gaat hij overstappen op een 4 x d.d. insulineschema: 6-6-8-32 (aspart/glargine).
• Hij gebruikt de Insulinx als glucosemeter (boluscalculator).
VERVOLG CASUS 5 Casus 5 POH en Diëtist POH: • Waar denk je aan als tabletten niet meer helpen? Diёtist: • Wat zijn de koolhydraat-insulineratio’s? • Kloppen deze?
POH + diёtist • Door welke factoren zouden de glucosewaarden nog meer beïnvloedt kunnen worden?
NOG VRAGEN
