Elvia Carbin Senior diabetesverpleegkundige

Diabetes les DDH

18 Maart 2016 Sijda Groen/ Elvia Carbin Senior diabetesverpleegkundige

Inhoud

§  Patïenten casus §  Korte samenvatting: Wat is diabetes type 1 , type 2 . Ontstaan Steroïd geïnduceerde DM (iatrogene oorzaak) en insulinetherapie §  Aanvragen diabetes hulpmiddelen /zelfcontrole §  Diabetes therapie bij het gebruik van corticosteroïden §  Aandachtspunten bij injecteren van insuline §  Insuline aanpassen met behulp van curven rekeninghoudend met supressie hypofyse bijnier as §  Laatste levensfase bij diabetes en insulinetherapie/orale bloedglucoseverlagende medicatie

Casus

§  Patient: Dhr vd H §  Leeftijd: 38 §  Diagnose: Severe aplastic anemy §  Behandeling na 2x ATG in verleden nu allogene stamceltransplantatie middels cordblood, voorafgegaan door een kuur cyclofosfamide, fludarabine en totale lichaamsbestraling. §  ADL: zelfstandig §  In verleden (2013 tot op heden) immuunsuppressie gebruikt voor behandeling Aplastische anemie, waardoor diabetes mellitus is ontstaan. Thuis waren bloedsuikers gereguleerd door 1xdd metformine 500mg. Huisarts wilde deze gaan stoppen.

Vervolg casus

§  Bloedsuikers bleven gereguleerd tot aan start TPV via centrale lijn. §  Bloedsuikers verhoogden, maar bleven onder 15. §  Vervolgens kreeg dhr huiduitslag dat geduid werd als vroege graft versus host desease waarvoor prednsion iv werd gestart 1xdd 80mg. Vanaf dat moment verhoogden de glucoses sterk, tussen 15-25, mmol/l

Diabetes

§  Huidige situatie §  Steroïde geïndiceerde diabetes vergelijkbaar met type 2? §  FILM

Film over “Wat is diabetes?”

3 Oorzaken van hoge cortisolproductie:

§  Centrale oorzaak; overmatige productie van ACTH,

§  Perifeer: overproductie van cortisol in de bijnieren §  Iatrogeen: bijwerking van cortisolmedicatie of vergelijkbare middelen zoals: prednison/dexamethason §  Bij DM vaak iatrogene oorzaak (niet te verklaren)

Aanvragen diabetes hulpmiddelen /zelfcontrole

•  Firma  Mediq:  alle  pa-ënten  aangesloten  bij              zorgverzekeraar:  Zilveren  Kruis  Achmea   Keuze  bloedglucosemeter  bij  Mediq:   Contour  TS  (Bayer);  Accuchek  Performa  (Roche)     •  Firma  Bosman:  Overige  zorgverzekeraars   Contour  TS  (Bayer);  Accuchek  Performa  (Roche)  

§  6 tot 25% van de mensen die cortioïden gebruiken krijgen diabetes. §  Bij bestaande diabetes kan de insulinebehoefte met 50% of meer toenemen, en bij insulineafhankelijke diabetes, (ultra)kortwerkende insuline met 100%

Verschillen in glucocorticoïden

§  Prednison= 3,5 – 4 maal sterker dan hydrocortison §  Dexamethason= 30 maal sterker dan hydrocortison §  Intra-articulaire injectie kan ontregeling geven. Effect kan 3-10 dagen aanhouden §  Inhalatie steroïden zelfs bij hoge doseringen(>2000 microgram) weinig effect

§  Sterke lokaal toegediende corticoïden in de dermatologie geven wel bijwerkingen,soms al na 3-4 dagen onderdrukking van de HPA-as (Hypothalamus/hypofyse/bijnier-as) §  De duur v.d hyperglykemie bij corticosteroïdgebruik is gerelateerd aan de eigenschappen v.h gebruikte medicament

Dexamethason

§  Werkt ongeveer 24-30 uur (0,75mg) §  Onderdrukking van de HPA-as al na 10-14 dagen bij suprafysiologische doseringen §  Ernst onderdrukking is evenredig met de dosis (verschil op de glucosestofwisseling bij prednisongebruik/ dexamethason)

Dexamethason

§  Onderdrukking HPA-as §  Suppressie van eigen cortisolaanmaak tussen 4 en 10 uur in de morgen §  Kans op hypoglykemie door ineffectieve gluconeogenese §  Kans op hyperglykemie post-prandiaal met name in de middag.

Richtlijnen bij steroïd geindiceerde dm

§  Glucose>11 mmol=insulinetherapie §  Maken van curven / aanpassingen van de insuline op basis van de dagcurven de dag ervoor. §  Splitsen van de prednison §  Toepassen van de 2-4-6 regel (geef dit op schrift) §  Voorzichtig triteren met name de LW insuline i.v.m suppressie HPA-as

Acute complicatie Hyperglycemie Type 1, Acute situatie, uren Type 2, jaren Langzamer ontstaans geschiedenis Chronische ontstekingsschade aan celwanden in arteries en venen Oorzaken: Verkeerde voeding Te weinig insuline Weinig fysieke inspanning. Alcoholgebruik. stress (verlagend / verhogend). Verkeerde injectietechniek (i.m

Acute complicatie Hypoglycemie Bloedglucose < 3.9mmol/l Oorzaken: §  Verkeerd voedingspatroon. §  Teveel insuline geïnjecteerd. §  Overmatige fysieke inspanning. §  Alcoholgebruik. §  Bij stress (zowel bloedglucose ↓ als ↑). §  Verkeerde injectietechniek (i.m.) §  Gewichtsverlies §  Bij enkele late complicaties

Diabetesbehandeling

§  Voeding, leefstijl aanpassen §  Metformine, en of S.U. §  Insulines: §  Ultra(snel)werkende insulines Humalog/NovoRapid/Apidra §  Insuman regular (voorheen actrapid) §  Mixen: Novomix 30/Humalogmix §  Lang(middellang)werkende insulines: Insulatard/Lantus/Levemir/

Insuline

§  Kortwerkend (humaan) §  Ultrakortwerkend (analoog) §  Middellangwerkend (humaan) §  Langwerkend (analoog)

§  Mix-insuline (humaan/analoog)

Adviezen  bij  pengebruik ¡ 

Troebele insuline mengen voor injectie.

¡ 

Insuline voor injectie op kamertemperatuur.

¡ 

Voor iedere injectie 2 E “ontluchten”.

¡ 

loodrecht techniek toepassen

¡ 

Leren subcutaan injecteren

¡  ¡  ¡ 

voorkom haematomen; naaldlengte 4 of 5 mm Naald na injectie verwijderen. Insuline in pen één maand houdbaar na eerste keer gebruik. Voorkomen fouten (pen bij controle meenemen)

¡ 

Patiënt ontvangt altijd reservepen

¡ 

bij klachten van misselijkheid: insuline na de maaltijd

¡ 

zelfregulatieschema : uitsluitend ultrasnelwerkende insuline

Meest gebruikte naaldlengte en Injectie techniek

¡ 

4 mm insuline naalden

¡ 

5 mm insuline naalden

¡ 

6 mm insuline naalden

Spuitplaatsen  of  Lipo-­‐hypertrofie

Voorlichten  van  de  paDënt: •  waarschuwen  bij  gebruik  voor  cor-costeroiden  voor  ontstaan   dm   •  noodzaak  insulinegebruik   •  Dagcurven  maken   •  Op  geleide  van  de  bloedglucose  de  insuline  met            10-­‐20%  verlagen   •  Na  stoppen  van  de  dexamethason  niet  meteen  stoppen  met   insuline,  t  ½:  36  uur;  prednison  t  ½  :16-­‐20  uur   •  Na  langdurig  gebruik  van  de  glucocor-coïden    kan  de  HPA-­‐as   nog  lange  -jd  geremd  zijn  

Zelfcontrole aanleren

§  Reden waarom glucose meten? §  Wat meten we? §  Hoe meten we? §  Beïnvloede factoren?

Snelle stijging / daling

Bij een snelle daling (>3mmol/L / uur)

Bij een snelle stijging (>3mmol/L / uur)

Pompstand 0,5

Pomp uit

Pompstand 0 of 0,5

Pompstand naar 1,0

Pompstand 1,0

Pompstand naar 0,5

Pompstand 1,0

Pompstand naar 1,5

Pompstand 1,5 of 2.0

Pompstand naar 1,0

Pompstand 1,5

Pompstand naar 2,0

Pompstand > 2,0

Pomp stand halveren

Pompstand ≥ 2,0

Pompstand + 2EH/uur

DM en de laatste levensfase §  Palliatief (symptomatisch beleid) §  (pré) terminale fase

§  Vragen mbt : §  Medicatie, dieet, leefregels DM

Beleid laatste levensfase §  Weinig /geen evidencebased richtlijnen §  Beleid wordt bepaald door ervaring van de arts. §  Behandelplan afhankelijk van het type DM

Behandelbeslissingen tijdens de laatste levensfase

§  Eigen behandelplan rekening houdend : - wensen van de patiënt en/of familie, en de visie van de behandelaar

Terminale fase

§  Stop of halveer behandeling orale dm medicatie/ insuline bij DM2 §  Individueel behandelplan DM1 Alleen LW insuline in lage dosis ½ tot 2/3 v.d gebruikelijke dosis? Wens van de patiënt , familie

Levensverwachting enkele dagen

Patiënt bij bewustzijn: Bloedglucosewaarde>20 mmol: bijregelen met kortwerkende insuline Patiënt niet bij bewustzijn: orale dm en insuline stopzetten/bespreken met de familie, geen glucosecontroles