Overdracht cliënt van arts naar diabetesverpleegkundige Algemene gegevens cliënt
Hr / Mw
Adres
Postcode en plaats
Geb. datum Datum verwijzing:
Ponskaartje:
Tel-nummer
06-nummer
Naam (huis) arts:
Adres (huis) arts:
Telnr
Naam apotheek
Adres apotheek
Tel nr
Naam reguliere diëtist
Telnr
Naam reguliere diabetes- / praktijkverpleegkundige
Telnr
Adres:
Adres:
Nederlandssprekend
ja
nee
Tolk noodzakelijk
Analfabeet
ja
nee
Taal:
Medische gegevens, huidige waarden en datum van bepaling Datum Uitslag Jaar diagnose diabetes/ duur van de diabetes Cholesterol
ja
Datum
nee
Uitslag mmol/l
Gewicht
kg HDL- cholesterol
mmol/l
Lengte
m
LDL-cholesterol
mmol/l
Totaal / HDL cholesterol ratio
Ratio
Triglyceriden
mmol/l
Kreatinine
micromol/l
Microalbuminurie albumine / kreatinine ratio
Ratio Gemeten in ochtendurine,
Quetelet / BMR Hba1c
%
Bloeddruk
mmHg
Roken
ja nee
Aanwezigheid medische problemen, ook aankruisen indien medicatie inmiddels is voorgeschreven 1. 2. 3. 4. 5. 6.
neuropathie voetafwijkingen retinopathie nefropathie hypertensie perifere doorbloedingsstoornis
230944 diabeteszorg A4
1
ja ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee nee
? ? ? ? ? ?
7. 8. 9. 10. 11. 12.
angina pectoris/ hartinfarct/CVA hypertriglyceridemie hypercholesterolaemie overgewicht Impotentie andere medische problemen zo ja, welke:
06-06-2003, 10:40
ja ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee nee
? ? ? ? ? ?
Medicatie
Gebruikt cliënt bloedglucoseverlagende medicatie Zo ja, welk soort tabletten worden op dit moment voorgeschreven, hoeveel per dag en sinds welk jaar? Soort Dosering Jaar Bijzonderheden ... per dag sinds ....
ja
nee
Medicatie
Gebruikt cliënt insuline Zo ja, welk soort insuline is voorgeschreven op dit moment, hoeveel per dag en sinds wanneer? Soort Aantal eenheden / Sinds Bijzonderheden spuitschema Jaar
ja
nee
Is er nog andere medicatie dan voor de diabetes voorgeschreven Zo ja, welk soort medicatie, hoeveel per dag en sinds wanneer? Soort Dosering / per dag
ja
nee
Sinds Jaar
Bijzonderheden
Reden van verwijzing en aandachtspunten Problemen ervaren bij behandeling door verwijzer(s), psychosociale problematiek of andere aandachtspunten
…………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... …………………………………..................................................................................................................... ………………………………….....................................................................................................................
230944 diabeteszorg A4
2
06-06-2003, 10:40
Vragenlijst diabetesverpleegkundige voor de probleemanalyse Samen met overdracht van de arts geven deze gegevens een totaalbeeld van de cliënt Check de gegevens van de overdracht arts en vraag zonodig aanvullende informatie aan cliënt. De geformuleerde vragen zijn een leidraad voor het gesprek. Het is de bedoeling dat de diabetesverpleegkundige open vragen stelt om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Datum intake
dag
Burgerlijke staat
°
Hoogste afgeronde
Land van herkomst
maand
Dossiernummer cliënt
Jaar
ongehuwd gehuwd/samenwonend weduwe of weduwnaar duurzaam gescheiden anders, nl.....................
Woonsituatie
° ° ° °
° ° ° ° ° ° ° ° °
Geen onderwijsopleiding Lager onderwijs (1-3 jaar) Lager onderwijs (> 3 jaar) LBO (huishoudschool/LTS) MAVO HAVO, VWO HBO Universiteit Anders, nl......................
Werksituatie
° ° ° °
Nederland Nederlandse Antillen Suriname Overige:
° ° ° °
alleen wonend samenwonend
° °
°
aantal personen in huishouden ......................................
°
Betaald / vrijwilligers werk …...... uren per week Huisvrouw / huisman Werkloos Arbeidsongeschikt voor …. % Pensioen / VUT Anders, nl......................
° ° ° ° °
Marokko, 1e generatie Marokko, 2e generatie Turkije, 1e generatie Turkije, 2e generatie
nl..................................... Met welke hulpverleners is het laatste jaar contact geweest ? Naam hulpverlener 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
diabetesverpleegkundige praktijkverpleegkundige diëtist pedicure podotherapeut maatschappelijk werk 1e lijns psycholoog Riagg / Parnassia andere, nl ................
10.
oogarts (laatste bezoek)
.......................
Bijzonderheden (frequentie op jaarbasis)
. . . . . . . . . maand
Jaar .....................................................
Algemene kennis over diabetes 1. 2. 3. 4.
Kan de cliënt uitleggen wat er met de glucose aan de hand is bij het bestaan van diabetes? (te hoog door onvoldoende insuline) Kan de cliënt vertellen wat een hypo is en kan hij twee voorbeelden noemen hoe een hypo kan ontstaan en wat hij eraan kan doen? Kan de cliënt vertellen waarom voetverzorging belangrijk is bij diabetes? (invloed diabetes bloeddoorstroming, voorkomen complicaties) Kan de cliënt vertellen waarom het belangrijk is 1 x per jaar naar de oogarts te gaan? (ontdekken netvliesschade, voorkomen complicaties)
230944 diabeteszorg A4
3
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
06-06-2003, 10:40
5.
Aandachtspunten:
Medicatie gebruik (insuline en orale medicatie) 1. 2. 3. 4. 5.
Kan de cliënt de verschillende soorten medicatie uit elkaar houden? Weet de cliënt waarvoor hij/zij de medicijnen slikt / toedient? Zijn de tijdstippen waarop medicatie ingenomen / toegediend moeten worden duidelijk voor de client? Dient de cliënt de insuline op de juiste wijze toe? Aandachtspunten:
goed goed goed
voldoende voldoende voldoende
onvoldoende onvoldoende onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
Zelfcontrole 1. 2.
3. 4. 5.
Heeft de cliënt zelfcontrole instructie gehad? Zo ja, gebruikt de cliënt de glucosemeter op de juiste wijze? (Maak een inschatting, eventuele uitgebreide check in een vervolgconsult) Heeft de cliënt inzicht in het belang van de zelfcontrole en weet hij wat te doen bij afwijkende bloedglucosewaarden? Prikt de cliënt bloedglucoses / dagcurves? lukt het de cliënt het in te passen in het dagelijks leven? Aandachtspunten:
Voeding / dieet Welk dieet heeft de cliënt in het verleden voorgeschreven gekregen (met of zonder dieetlijst) Datum: Gewicht: Datum: Lengte : 1. Kan de cliënt uitleggen waarom voeding belangrijk is bij diabetes? (invloed voeding op glucosestofwisseling) 2. Kan de cliënt uitleggen waar hij rekening mee moet houden bij de voeding? (verdeling over de dag, hoeveelheid koolhydraten) 3. Kan de cliënt uitleggen waar hij op moet letten met vetgebruik ? (soort vetten en mate van gebruik) 4. Kan de cliënt uitleggen in welke voedingsmiddelen koolhydraten voorkomen? (brood, fruit, melk, suiker) 5. Aandachtspunten
Quetelet / BMI: Gebruikte weegschaal:…….
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
goed
voldoende
onvoldoende
Lichaamsbeweging 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kan de cliënt vertellen waarom lichaamsbeweging belangrijk is? (positieve invloed diabetes, conditie, lichaamsgewicht) Kan de cliënt vertellen hoe lang en hoe vaak per week bewegen gezond is? (aantal keren en hoe lang per keer) Hoe vaak en hoe lang per keer doet de cliënt aan lichaamsbeweging? Waar bestond de lichaamsbeweging uit? (bv wandelen, fietsen, zwemmen, hometrainer) Behaalt de cliënt de norm van een half uur bewegen per dag op gemiddeld 5 dagen in de week? Hoe vaak heeft de cliënt lichamelijke klachten gedurende of ten gevolge van de lichaamsbeweging? Zo ja, welke klachten treden dan op:
230944 diabeteszorg A4
4
06-06-2003, 10:40
8.
9.
Zijn er andere belemmeringen waardoor men niet tot bewegen komt? (financiële, past niet in levenstijl, geen gewoonte binnen cultuur) Aandachtspunten
(Psycho)sociale en aspecten 1.
Zijn er naast de diabetes mellitus andere grote veranderingen in het leven van de cliënt geweest gedurende de afgelopen 10 jaar? (denk aan verlies van naasten, ziekten, ontslag, finananciële zorgen, relationele problemen ed)
2.
Zo ja, kan de cliënt in ’t kort vertellen hoe dat is verlopen? (denk aan op signalen van verwerking, acceptatie, gestagneerde rouw)
3.
Hoe vaak maakt de cliënt zich daar nog zorgen over / speelt het een belemmerende rol in het huidige dagelijkse leven?
4.
Hoe is het voor de cliënt om Diabetes te hebben? (denk aan schuldgevoel, boosheid,angst, ontkennend gedrag, schaamte)
5.
Begrijpt de omgeving (familie en vrienden) wat het is om diabetes te hebben? (steun van de omgeving, alleen voor staan)
6.
Als de cliënt een probleem heeft of iets héél moeilijk vindt, wat doet hij dan het liefst? (denk aan: er over praten, rustig nadenken, iets leuks gaan doen)
7.
Andere bijzonderheden
Indien de cliënt hulp heeft gehad van Maatschappelijk werk / 1e lijns psycholoog / Riagg / Parnassia 1.
Kan de cliënt vertellen wat de reden voor de hulp was en waaruit die hulp bestond?
2.
Is de cliënt ooit opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis?
3.
Zo ja, hoelang heeft de cliënt hulp gehad / is hij opgenomen geweest?
230944 diabeteszorg A4
5
ja
nee
06-06-2003, 10:40
Samenvatting Probleemanalyse tbv MDO Dit formulier wordt gecombineerd met: 1. Overdrachtsformulier reguliere hulpverlener 2. Advies apotheek n.a.v. medicatiecheck Samenvatting probleemanalyse tbv MDO Ponskaartje:
Dossiernummer: Datum probleemanalyse:
Geslacht: Leeftijd:
man / vrouw …… jaar
Land van herkomst: Spreektaal / dialect: Tolk noodzakelijk:
Knelpunten op het gebied van Afwijkende bloedwaarden (tov streefwaarden):
Aanwezigheid medische problemen:
Bloeddruk: Gewicht / lengte: Quetelet:
Overige knelpunten: (psycho)sociale / financiële:
(bij probleemanalyse) Medicatie advies apotheek Knelpunten op het vlak van de medicatie:
Advies aanbod modules / behandeling Module aanbod:
Prioriteiten:
Specifieke afspraken (o.a. taakverdeling):
Geplande (Tussen) evaluatie:
230944 diabeteszorg A4
6
06-06-2003, 10:40
Toestemmingsverklaring voor de Medicatiecheck.
Aan:
Betreft: Toestemming Medicatiecheck
Geachte heer/mevrouw, Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen kan het belangrijk zijn dat wij informatie over uw medicatiegebruik opvragen bij uw apotheek. Wij hebben uw toestemming nodig om (schriftelijk /mondeling) deze informatie in te winnen. Daarom vragen wij u onderstaand strookje te ondertekenen.
Hierbij geef ik toestemming voor het opvragen van mijn medicatie gegevens. Datum
:
Naam : Geboortedatum : Handtekening
230944 diabeteszorg A4
:
7
06-06-2003, 10:40
Aanvraag formulier Medicatie-check Diabeteszorg
Aan:
Betreft: Datum:
Aanvraag medicatie-check
Geachte apotheker, In verband met de begeleiding van één van mijn cliënten met diabetes mellitus, wil ik graag een uitdraai ontvangen van het medicatiegebruik van de volgende cliënt:
Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum
: : : : :
Ik stuur u tevens hierbij de toestemmingverklaring toe en een overzicht van de door mij geïnventariseerde medicatie.
Ik wil u vragen om beoordeling op en advies over: Ongewenste interactie Gebruikersvoorschrift Soort medicatie en mogelijke alternatieven Medicatiehistorie van de afgelopen 6 maanden
Graag bijgevoegd formulier terugzenden met behulp van bijgevoegde antwoordenveloppe voor dd:...... in verband met een gepland multidisciplinaire overleg.
Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hartelijk dank voor uw medewerking en met vriendelijke groet,
(naam: diabetesverpleegkundige) (adres, tel nr, bereikbaarheid)
230944 diabeteszorg A4
8
06-06-2003, 10:40
Naam cliënt Adres Woonplaats Geboortedatum
Huidige diabetesmedicatie bekend bij diabetesverpleegkundige Soort Dosering
Overige voorgeschreven medicatie Soort
Bijzonderheden, vragen mbt medicatie
Dosering
Bijzonderheden, vragen mbt medicatie
Uw opmerkingen/ advies mbt ongewenste interactie / gebruiksvoorschrift
Gaarne formulier terugzenden m.b.v. bijgevoegde antwoordenveloppe of in enveloppe met het volgende adres: …….. ……..
230944 diabeteszorg A4
9
06-06-2003, 10:40
6 MINUTEN WANDELTEST Gebruikershandleiding
Doel
simpele valide meting voor cardiovasculaire fitheid
Ervaring
opgedaan met hart/long patiënten in een matige conditie
Benodigd
• • • • • •
Uitvoering
• • • • • •
Referenties
afgesloten gang van minimaal 30 meter (geen passanten) 3 stoelen (begin/midden/eind) stopwatch hartslagmeter meetlint (30m) voor eenmalig gebruik, waarna markering met sporttape invulformulier: NAW, afgelegde afstand, aantal stops, hartslag in rust en einde test zo snel mogelijk wandelen in 6 minuten tijd rust hartslag voor begin test noteren hartslag aan einde test noteren deelnemer motiveren om door te zetten rusten mag, tijd l oopt door !!, wel aantal zitmomenten registreren. maximaal aantal meters noteren (aantal keerpunten x 30 meter)
30 meter afgelegde NYHA klasse I NYHA klasse II NYHA klasse III/IV
=1 ml zuurstofopname/kg lichaamsgewicht = > 500 meter = 400 meter = 300 meter
NB individueel vervolgen voor resultaat parameter
230944 diabeteszorg A4
10
06-06-2003, 10:40
