Community-acquired pneumonie Kliniek, verwekkers en antibiotica beleid Michiel Bos (huisarts) en Sunita Paltansing/Elise Kraan (artsen-microbioloog) DUO dagen 2014
Casus: 53-jarige vrouw • Anamnese: – Meer dan een week niet-productieve hoest, milde keelpijn en spierpijn – Laatste twee dagen: thuis gebleven, meer slijm en toenemende vermoeidheid – Geen koorts gemeten. Geen nachtzweten. – Voorgeschiedenis blanco (geen astma, geen COPD), rookt niet.
Casus: vervolg • Lichamelijk onderzoek: – Temperatuur 38.3°C (oraal) – Pols 110 slagen per minuut – Ausculatatie thorax: Inspiratoire crepitaties links
NHG-standaard acuut hoesten • Ongecompliceerde luchtweginfectie • Gecompliceerde luchtweginfectie – Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie – Luchtweginfectie met verhoogd risico op gecompliceerd beloop
Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie Acuut hoesten én Ernstig ziek o.b.v: -Tachypnoe -Tachycardie -Hypotensie (SBD < 90, DBD < 60 mmHg) -Verwardheid
Matig ziek en: -Eenzijdige auscultatoire afwijkingen -CRP > 100 mg/l -CRP 20-100 mg/l: grijs* -Infiltraat op de X-thorax ->7 dagen koorts en hoesten
*klinisch beeld, risicofactoren (hartfalen, diabetes mellitus, COPD, astma, leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar)
Verhoogd risico op gecompliceerd beloop • Leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar; • Relevante comorbiditeit: – Kinderen: hart- en longaandoeningen (behoudens astma) – Volwassenen: hartfalen, ernstige COPD, diabetes mellitus (met name bij insulinegebruik), neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie – Gestoorde afweer (bijvoorbeeld bij oncologische aandoeningen, nierinsufficiëntie etc.). • Overweeg antibiotica of CRP-test
Prognose: CURB-65 score • • • •
Verwardheid: 1 punt Ademhalingsfequentie ≥ 30/minuut: 1 punt Bloeddruk < 90 mm Hg systolisch of ≤ 60 diastolisch: 1 punt Leeftijd ≥ 65 jaar: 1 punt Punten
Sterfte: Lim
Sterfte: Bont
0 1 2 3 4
1,2 % 8,2 % 8,2 % 31,3 % 31,3 %
N.v.t. 1,0 % 8,2 % 17,4 % N.v.t.
herbeoordeling binnen 24-48 uur of insturen
Inleiding • CAP: acute symptomatische infectie van de lagere luchtwegen. • Incidentie 5-11 per 1000 inwoners • Type: – CAP (community acquired pneumonia) – HAP (hospital acquired pneumonia) – VAP (ventilator associated pneumonia) 31-3-2014
Voettekst
8
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van CAP in Nederland?
Verwekkers Bacterieel: • S.pneumoniae • H.influenzae • M.catharalis • S.aureus • Enterobacteriaceae • Pseudomonas aeruginosa Atypische verwekkers: • M.pneumoniae • Chlamydophila spp • Legionella pneumophila • Coxiella burnetti
Viraal • Influenzavirus type A en B • Parainfluenza virus • Humaan metapneumovirus • Adenovirus type 3,4 en 7 • Coronavirussen • RSV
Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om te voorspellen welke verwekker een rol speelt
Wees alert op specifieke verwekkers: • Legionella: bij reizigers uit landen rond de Middellandse Zee en bij falen van therapie met β-lactam-antibiotica • Penicilline-resistente pneumokokken: recent verblijf in buitenland – Frankrijk, Polen, Roemenië en Turkije (25-50% resistent) – Spanje, Portugal en Italië (10-25% resistent) – België (9% resistent) • Aspiratiepneumonie: bij slikproblemen • Psittacosis: bij nauw contact met mogelijk geïnfecteerde vogels
Resistentie Landelijke surveillance van antibiotica resistentie Gestart in 2008 RIVM Infectieziekten Surveillance Informatie SysteemAntibiotica Resistentie: ISIS-AR • http://www.isis-web.nl • • • •
Resistentie S.pneumoniae • penicilline resistentie in Nederland zeldzaam (<1%) • ciprofloxacine R 37% • erytromycine en clarytromycine R 10% • cotrimoxazol R 6-14% • doxycycline 7-12%
Resistentie
Antibioticum keuze • Vanwege toenemende resistentie voor doxycycline en macroliden is amoxicilline de eerste keus bij de behandeling van een pneumonie door S. pneumoniae • doxycycline tweede keus • Bij een verhoogd risico op een ernstige pneumonie door Coxiella burnetii (Q-koorts) of Legionella blijft doxycycline het eerstekeusmiddel • Geen plaats voor augmentin in de behandeling van CAP
Risicofactoren • COPD – Echter geen bewijs dat H. influenzae of M.catharralis vaker voorkomen. • Chronisch longlijden met bronchiectasieën – Pseudomonas aeruginosa • Influenzavirus infectie – S.aureus
Microbiologische diagnostiek • Bloed, sputum en urine afnemen VOOR start antimicrobiële therapie • Gram preparaat van sputum
Diagnostiek Legionella • Legionella antigeen test urine – – – – –
Aantonen van Legionella pneumophila serotype 1 Sensitiviteit 70-80% Specificiteit: 95-100% Duur van de test: 15 minuten Meldingsplichtige ziekte
S. pneumoniae • Pneumokokken sneltest in urine – Vergelijkbaar met legionella sneltest – Duur van de test 15 minuten – Sensitiviteit wisselend beschreven, maar varieert tussen de 6592% – Specificiteit 80-100%
Atypische verwekkers • Coxiella – Meldingsplicht – Kweek niet mogelijk – PCR op serum of plasma is mogelijk in week 2-3 na eerste ziektedag – Serologie is mogelijk • Complex
Mycoplasma en Chlamydophila Voor een infectie met Mycoplasma pneumoniae geldt dat antistoffen 7-9 dagen na het begin van de ziekte verschijnen en een piek bereiken na 3-6 weken. Voor een infectie met Chlamydophila pneumoniae/psittaci geldt dat antistoffen 2-4 weken na het begin van de ziekte verschijnen en een piek bereiken na 6-8 weken. DUS twee sera insturen met een interval van 2-4 weken voor bepaling van IgM en IgG-antistoffen
Empirische therapie
Duur therapie? • Behandeling met amoxicilline 500mg 3x daags • Indien goede klinische respons <72uur; duur 5 dagen • Doxycycline 1e dag 200 mg, daarna 100 mg/dag • Totaal: 7 dagen • Volgens de SWAB richtlijn: Mycoplasma/Chlamydophila: doxycycline 1dd 100 mg 14 dagen • Legionella; 7-10 dagen bij goede klinische respons
Allergie • Penicilline allergie komt frequent voor (prevalentie 0.78%) • Aard van de allergie vaak onduidelijk • Alternatieven: – – – –
31-3-2014
Voettekst
Doxycycline 100 mg 1x daags (eerste dosis 200 mg) Erytromycine 500 mg 4x daags Clarythromycine 250-500mg 2x daags Azithromycine 500mg 1x daags gedurende 3 dagen
27
Influenza • Influenza A en B • Infectie in de wintermaanden. • NIVEL > wekelijkse griepcijfers Nederland
https://each-conference.com/dossier/wekelijkse-griepcijfersnederland
Besmettelijkheid
31-3-2014
Voettekst
29
5 momenten voor handhygiene
31-3-2014
Voettekst
30
Influenza diagnostiek • Bij ernstige pneumonie behandeling binnen 48uur na eerste ziektedag • Oseltamivir 75mg 2x daags gedurende 5 dagen • PCR op keeluitstrijk • Insturen in virustransportmedium
Casus Vrouw (huisarts) 39 jaar • Anamnese – Sinds 2 weken hoesten, al wat langer verkouden, zoon hoest al een maand – 1x ‘s nachts flauw gevallen – Gisteren kraambezoek afgelegd – Nachtdienst: 2 x hoestbui met braken, waarna achterwacht ingeschakeld
• Lichamelijk + aanvullend onderzoek – Geen koorts, longen: vesiculair ademgeruis
WELK MICRO-ORGANISME?
Bordetella pertussis
Verheffing kinkhoest
31-3-2014
Voettekst
34
Diagnostiek Bordetella pertussis •
Diagnostiek door het RIVM: IgA tegen B. pertussis en IgG tegen pertussistoxine en interpreteert de uitslag aan de hand van de leeftijd en klinische gegevens.
De keuze voor PCR of serologie is afhankelijk van de ziekteduur: • Ziekteduur < drie weken -> PCR heeft de voorkeur. • Hoesten > drie weken -> serologie heeft de voorkeur, behalve bij kinderen <1 jaar bij wie PCR zinvol is ongeacht de ziekteduur.
Terug naar de casus Deze vrouw is 1 dag ervoor op kraamvisite geweest. In dat gezin is er ook een dochter van 3 jaar oud. • Is profylaxe nodig? • Zo ja, voor welke gezinsleden is dit noodzakelijk?
LCI richtlijn kinkhoest en zwangerschap • Kortdurend contact, waarschuwing is geïndiceerd • Geen onderzoek naar de noodzaak en effectiviteit van profylaxe na kortdurende contacten • Meer maatregelen naar aanleiding van een geval: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/ Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pertussis_kinkhoest
Take home messages
31-3-2014
•
Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om te voorspellen welke verwekker een rol speelt bij een pneumonie
•
Amoxicilline is absolute eerste keuze bij community-acquired pneumonie
•
Bij specifieke expositie, niet-reageren of recidiveren klachten: denk aan atypische verwekkers
•
Het medisch microbiologisch laboratorium heeft een groot arsenaal aan testen beschikbaar (ook eenvoudige sneltesten)
•
Houd kinkhoest uit de buurt van neonaten
Voettekst
38
