Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek

Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland & Diabetesteam Zaans Medisch Centrum (ZMC)

April 2014 Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014

1

Inhoudsopgave

1

Kernpunten Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus Zaanstreek

3

2

Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland

3

3 3.1

Diabetesteam ZMC Patiënten onder behandeling van diabetesteam ZMC

4 4

4 4.1 4.2 4.3

Consultatie en/ of verwijzing diabetesteam ZMC Procedure consultatie Procedure verwijzing Terug verwijzing naar SEZ huisarts

5 5 5 5

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Indicaties voor consultatie en verwijzing Diagnostiek Zwangerschap Glycemische regulatie Dyslipidemie Hypertensie Nierfunctiestoornissen Voetproblemen Obesitas Psychologische problematiek

6 6 6 7 8 8 9 10 10 10

Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014

2

1

Kernpunten Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus Zaanstreek

•

De Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus (Werkafspraken DM) 1 zijn ontwikkeld door de SEZ en ZMC, en hebben betrekking op alle patiënten met DM van een bij de SEZ aangesloten huisarts. Uitgangspunt is dat de SEZ huisarts eindverantwoordelijk is voor patiënten zónder een complexe (diabetes) zorgvraag en de ZMC internist voor patiënten mét complexe diabeteszorg vraag. De Werkafspraken DM geven aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij alle patiënten met DM. Ook worden aanbevelingen gedaan over consultatie van of verwijzing naar het diabetesteam ZMC (tabel 1). Het beredeneerd afwijken van de aanbevelingen in deze Werkafspraken DM door een SEZ huisarts en/ of ZMC internist is gerechtvaardigd bij afweging van relevante factoren in de concrete situatie. De Werkafspraken DM is een dynamisch document. De inhoud ervan zal uiterlijk 3 jaar na verschijning worden geëvalueerd. Indien nieuwe ontwikkelingen hiertoe aanleiding geven zal de inhoud ervan eerder worden geactualiseerd.

• •

•

•

2 •

•

•

•

•

•

Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland voert sinds najaar 2007 het programma eerstelijns diabetes ketenzorg uit middels een integraal ketentarief (DBC). De zorggroep kent als werkgebied naast de Zaanstreek ook Waterland en Midden Kennemerland. Medio 2013 participeren 24 Zaanse huisartsenpraktijken (46 huisartsen) in de diabetesketen. In vrijwel alle praktijken is sprake van de inzet van een praktijkondersteuner (POH-S). In praktijken die niet over een POH-S beschikken wordt een diabetesverpleegkundige (DVK) van of namens huisartsenlaboratorium Salt ingezet. De POH-S of DVK verzorgt in vrijwel alle gevallen de kwartaalcontroles. De jaarcontrole wordt in de meeste praktijken door de huisarts verzorgd. Om de verschillende aspecten van de zorgketen conform de vigerende richtlijnen en standaarden uit te kunnen voeren sluit SEZ (onderaanneem)overeenkomsten met diëtisten, Salt (laboratorium, fundusfoto’s en inzet DVK), internisten en oogartsen (beoordeling fundus). Voor de inzet van de diabetes kaderarts wordt samengewerkt met nascholingsorganisatie DokH. De kaderarts is laagdrempelig bereikbaar voor ingewikkelde casuïstiek. Verder geeft de kaderarts gevraagd en ongevraagd advies aan SEZ en bezoekt zij praktijken. Tijdens deze praktijkbezoeken komen zowel de organisatie van de zorg (wie doet wat en wanneer?) als de inhoud van de kwaliteit van zorg aan de orde. Ten behoeve van benchmark- en spiegelinformatie worden kwaliteitsdata uit de huisartsenpraktijken gegenereerd en gerapporteerd door het Kenniscentrum voor Ketenzorg Zwolle. SEZ kent een Expertteam diabetes waarin naast huisarts, POH-s en kaderarts ook de diëtist, DVK en internist/endocrinoloog zitting hebben. Het Expertteam richt zich op inhoudelijke kwaliteitsbevordering in de ruimste zin van het woord.

1

A. Sluiter & et. al. (2012) Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type 2. Huisarts en Wetenschap, 2012; 55(1):S1-12.


3

3

Diabetesteam ZMC

Het multidisciplinaire diabetesteam van het ZMC bestaat uit: • 2 endocrinologen • 5 diabetesverpleegkundigen • 2 diëtisten • 1 podotherapeut • 2 klinisch psychologen Daarnaast zijn er structurele samenwerkingsafspraken binnen het ZMC met: • Het diabetes voetenteam die bestaat uit een endocrinoloog die eindverantwoordelijk is voor de diabeteszorg, een chirurg, een revalidatiearts, een orthopedisch schoenmaker, een wondverpleegkundige en een gipsverbandmeester. • De vakgroep oogartsen over diabetes gerelateerde controles en behandelingen. • De maatschap gynaecologie over de begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes en over vrouwen met zwangerschapsdiabetes. • De vakgroep anesthesie over de behandeling van alle patiënten met diabetes voor, tijdens en na een operatie. • De dialyseafdeling over de begeleiding van patiënten met diabetes die voorbereid worden op en/ of dialyseren. • Het kinderdiabetesteam voor afstemming over de inhoud van de diabeteszorg en de transitie van kinderen met diabetes. • Het klinisch chemisch laboratorium over o.a. de controle van de bloedglucosemeters. De structurele samenwerkingsafspraken zijn schriftelijk vastgelegd in richtlijnen, protocollen en/ of het handboek van het diabetesteam. Dr. A. Binnerts en dr. B. Kanen zijn, als endocrinologen, eindverantwoordelijk voor het beleid van het multidisciplinaire diabetesteam. Afspraken die zijn gemaakt met de endocrinologen betreffende de behandeling van de diabetes patiënten gelden voor alle diabetes patiënten onder behandeling van de internisten van het ZMC.

3.1

Patiënten onder behandeling van diabetesteam ZMC

Bepaalde categorieën patiënten blijven in principe onder behandeling van het diabetesteam ZMC bijvoorbeeld als er sprake is: • DM type 1; • LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults); • Zwangerschap(swens); • Behandeling met een insulinepomp en/ continue glucosesensor; • Ernstige co morbiditeit; • Progressieve (micro)albuminurie en/ of achteruitgang van de nierfunctie; • Complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven bijvoorbeeld recidief voetulcera en ernstige autonome neuropathie; • Complexiteit van zorg bijvoorbeeld dialyse, frequente operaties en oncologische behandeling in combinatie met ontregeling diabetes en • Een duidelijke en gemotiveerde wens hiertoe van de patiënt waarbij de internist de SEZ huisarts hiervan schriftelijk op de hoogte stelt. Belangrijk is echter dat de patiënt met DM zorg krijgt die het beste aansluit op zijn persoonlijke omstandigheden en behoeften.


4

4

Consultatie en/ of verwijzing diabetesteam ZMC

In de Werkafspraken DM, worden aanbevelingen gedaan over consultatie van of verwijzing naar het diabetesteam ZMC onder bepaalde omstandigheden. De intentie is dat deze aanbevelingen een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg door de laagdrempelige bereikbaarheid van het diabetesteam ZMC.

4.1

Procedure consultatie

Consultatie van de endocrinologen van het ZMC vindt in principe plaats via het mailadres [email protected] De endocrinologen zullen in principe binnen 1 week de consultvraag beantwoorden via de mail en/ of telefonisch overleggen met de aanvrager van het consult. Bij consultvragen die met spoed behandeld moeten worden kan telefonisch contact opgenomen worden met dr. Binnerts en/ of dr. Kanen via telefoonnummer 075-6502911 Bij consultatie vermelden en/ of ter bespreking gereed hebben: NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënt, reden van consultatie, voorgeschiedenis, huidige medicatie, beloop (medicamenteuze) behandeling diabetes, beloop relevante laboratorium uitslagen (zoals HbA1c, lipidenspectrum, albumine/ creatinine ratio en GFR) en andere voor consultatie relevante gegevens.

4.2

Procedure verwijzing

Patiënten met diabetes worden bij voorkeur verwezen naar één van de endocrinologen, dr. A. Binnerts of dr. B. Kanen via telnr. 075-6501230, behalve bij: • ernstige nierfunctie problemen → verwijzing nefroloog via telnr. 075-6501230 • een diabetisch voetulcus → verwijzing wondexpertisecentrum (combinatieafspraak vaatchirurg en wondverpleegkundige) met spoed via vaatpoli telnr. 075-6501300 • neuropathie → verwijzing neuroloog via telnr. 075-6501255 Bij verwijzing vermelden: NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënt, reden van verwijzing, voorgeschiedenis, huidige medicatie, bijwerkingen/ interacties, beloop (medicamenteuze) behandeling diabetes en beloop relevante laboratorium uitslagen (zoals HbA1c, lipidenspectrum, albumine/ creatinine ratio en GFR). Op indicatie bij verwijzing vermelden: Familieanamnese, etniciteit, luxerende omstandigheden, overwegingen m.b.t. (medicamenteuze) behandeling diabetes, bloedglucose uitslagen, actueel risicoprofiel, beloop (medicamenteuze) behandeling nierfunctieproblemen, hypertensie en/ of dyslipidemie, onbehandelde zowel als behandelde bloeddruk-registraties, beloop van gewicht en/ of BMI, motivatieproblematiek, en mogelijkheden voor opvang thuis,

4.3

Terug verwijzing naar SEZ huisarts

Patiënten worden terug verwezen naar de SEZ huisarts indien: • de vraag van de huisarts is beantwoord, • de gevraagde diagnostiek is afgerond, • de individuele streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en/of • de comorbiditeit optimaal is behandeld.


5

5

Indicaties voor consultatie en verwijzing

Onderstaande beoogt aanbevelingen te geven over de diagnostiek, behandeling en het beleid bij alle patiënten met DM door de SEZ huisarts en/ of ZMC internist. Ook worden aanbevelingen gedaan over consultatie van of verwijzing naar het diabetesteam ZMC.

5.1

Diagnostiek

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. type 1, LADA en MODY)

Overweegt verwijzing bij: 1. BMI < 27 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale medicatie

Adviseert over (consequenties) van aanvullende diagnostiek

V

Huisarts

Internist

C/ V2

1.

V

5.2

Zwangerschap

Indicatie Zwangerschapswens of zwangerschap

3

Overweegt verwijzing na: 1. Informeren noodzaak preconceptioneel consult bij internist i.v.m. aanpassing medicatie (tijdig staken statine en antihypertensiva)

2.

3.

2 3

Adviseert over preconceptioneel behandeling Adviseert over begeleiding zwangerschap in samenwerkingsverband met gynaecoloog Adviseert over endocriene behandeling (ook bij uitblijven van insulinebehandeling)

C(onsultatie)/ V(erwijzing) Zwangerschapsdiabetes of zwangerschap bij DM is absolute verwijsindicatie


6

5.3

Glycemische instelling

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Moeilijk te reguleren diabetes mellitus

Overweegt consultatie bij: 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende medicatie (co morbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglycemieën) 2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden

Adviseert t.a.v. strategie met patiënt en in eigen diabetesteam, waarna behandeling wordt ingezet

C

Insulinetherapie

Overweegt verwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden en/ of onvoldoende deskundigheid bij: 1. Aanvang insulinetherapie 2. Factoren zoals: • Beroep (piloot. Chauffeur) • Grote zorgen over injecteren en/ of gewichtstoename • Recidiverende hypoglycemieën 3. Aanvang basaalbolusschema indien onvoldoende effect 1- 2 x daags insuline of relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt

Bespreekt alternatieven met patiënt en eigen diabetesteam waarna de behandeling ingezet wordt

V

Dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree)

Overweegt verwijzing bij optreden dehydratie of niet goed te corrigeren hyperglykemie ondanks: 1. Staken metformine en diuretica bij dehydratie 2. Extra vochtinname 3. Bij insulinegebruik: extra kortwerkend insuline (2-4-6 regel)

Klinische observatie met zo nodig: • I.V – vochttoediening • Insulinetoediening • Kaliumsuppletie Diagnostiek en therapie luxerende ziekte

V

Ernstig hypoglykemie bij gebruik van langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet mogelijk is)

Overweegt verwijzing bij geen structurele verbetering ondanks: 1. Inname koolhydraatrijke drank 2. Bij bewustzijnsverlies 20-40 ml 50%glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon s.c./i.m. gevolgd door inname koolhydraatrijke drank 3. Inventariseert oorzaak hypoglykemie

Klinische observatie met parenterale glucosetoediening af te bouwen op geleide van frequente glucosemeting

V


7

5.4

Dyslipidemie

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog 4 risicoprofiel (>20%) langer dan 1 jaar (bij DM 15 jaar optellen bij gebruik SCORE-tabel)

Overweegt consultatie na: 1. Evaluatie therapietrouw 2. Identificatie en behandeling bijdragen leefstijlfactoren 3. Intensivering medicamenteuze behandeling 4. Overweging familiaire hypercholesterolemie (FHC)

1.

Adviseert over aanvullende diagnostiek Adviseert over aanvullende medicatie ofwel accepteren van een LDL > 2,5

C

TC > 8 mmol/l, TC/ HDL > 8 en/ of LDL > 5 mmol/l

Overweegt verwijzing na: 1. Uitsluiten alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie en leverziekten 2. Bepaling kans score op FHC (bij score > 6 genetisch onderzoek of verwijzing internist)

1.

Adviseert over aanvullende diagnostiek naar secundaire oorzaken Adviseert over behandeling

V

Adviseert over aanvullende diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis

V

Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l

2.

2.

Overweegt verwijzing na: 1. Opnieuw bepalen nuchter triglyceridengehalte 2. Nagaan oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig alcoholgebruik 3. Geven leefstijladviezen 4. Evt. verwijzing diëtiste 5. Start simvastatine 40mg

1.

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Therapieresistente hypertensie (systolische RR > 140 mmHG ondanks triple therapie bij mensen < 80 jaar en RR > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar)

Overweegt verwijzing bij aanhoudend resistente hypertensie (6 mnd.) na: 1. Uitsluiten pseudoresistentie 2. Identificatie leefstijlfactoren en vermindering bloeddruk verhogende stoffen en/ of medicatie 3. Overwegen secundaire hypertensie

1.

V

5.5

2.

Hypertensie

2.

3.

Adviseert over belang voldoende zoutbeperking (natriumexcretie < 100 ml/24 uur) Adviseert over aanvullende diagnostiek naar secundaire oorzaken (endocien, renovasculair en OSAS) Adviseert over aanvullende medicatie (spirinolacton)

4

Walma, E.P. & T.J. Wiersma NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts en Wetenschap 2006; 49: 202-204


8

5.6

Nierfunctiestoornissen

Indicatie

Huisarts 5

Internist

C/ V2

Adviseert over aanvullende diagnostiek Adviseert over aanvullende maatregelen ter voorkoming verdere achteruitgang nierfunctie Adviseert over behandeling van de bloeddruk en bij afwijkend laboratoriumonderzoek (o.a. vitamine D)

C

Adviseert over maatregelen ter voorkoming van verdere verslechtering nieren en late complicaties Adviseert over behandeling van symptomen zoals oedeem

V

Adviseert over aanvullende diagnostiek Adviseert over aanvullende en/ of aanpassing medicatie

C

Adviseert over aanvullende diagnostiek naar andere diagnose dan diabetische nefropathie Adviseert over aanvullende en/ of aanpassing medicatie

V

Patiënten < 65 jaar met eGFR 45-60 ml/min, Patiënten > 65 jaar met eGFR 30-45 ml/min, patiënten met daling GFR met > 3 ml/min per jaar of patiënten met metabole ontregeling bij aanvullend laboratorium onderzoek

Overweegt consultatie van nefroloog/endocrinoloog na 1. Onderzoek urine-sediment 2. Aanvullend laboratorium onderzoek 3. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie 4. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie)

1.

Patiënten < 65 jaar met eGFR < 45 ml/min, patiënten > 65 jaar met eGFR < 30 ml/min,

Overweegt verwijzing naar nefroloog6 na: 1. Onderzoek urine-sediment 2. Aanvullend laboratorium onderzoek 3. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie 4. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie)

1.

Overweegt consultatie nefroloog/endocrinoloog5 bij optredende progressie ondanks: 1. Voorschrijven RAS-remmer (bij levensverwachting > 10 jaar)

1.

Overweegt verwijzing naar nefroloog6 na uitsluiten van oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfectie of een koortsende ziekte

1.

Toename microalbuminurie

Macroalbuminurie (>300 mg/24 uur; = proteinurie >500 mg/24 uur)

2.

3.

2.

2.

2.

5

Relatieve verwijsindicatie volgens Overeenkomst Nefrologen-Huisartsen Verwijsbeleid Zaanstreek n.a.v. LTA-Chronisch Nierschade 6 Absolute verwijsindicatie volgens Overeenkomst Nefrologen-Huisartsen Verwijsbeleid Zaanstreek n.a.v. LTA-Chronisch Nierschade


9

5.7

Voetproblemen

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Diabetisch voetulcus

Overweegt verwijzing naar wondexpertisecentrum ZMC na: 1. Bij een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV: • Na 48 uur indien geen verbetering bij herbeoordeling behandeling; evt. met antibiotica bij cellulitis • Binnen 2 weken bij geen genezing of genezingstendens bij regelmatige herbeoordeling 2. Direct bij alle overige ulcera

Adviseert over behandeling; indien nodig in samenspraak met voetenteam van ZMC

V

Neuropathie

Overweegt verwijzing naar neuroloog na: 1. Alertheid andere neuropathieën 2. Zorg voor preventieve maatregelen en adequate pijnstilling

1.

V

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

(Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico

Overweegt verwijzing voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij: 1. BMI > 40 of 2. BMI > 35 én gangbare nietchirurgische behandelingen zonder gewenst effect

1.

V

5.8

5.9

2.

Adviseert over aanvullende diagnostiek naar polyneuropathieën Adviseert over behandeling

Obesitas

2.

Adviseert over aanvullende diagnostiek naar secundaire obesitas. Adviseert over gerichte behandeling zoals een zeer laag calorisch dieet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, initiatie van een incretinegebaseerd behandelregime of bariatrische chirurgie

Psychologische problematiek

Indicatie

Huisarts

Internist

C/ V2

Psychologische problematiek

Overweegt verwijzing bij aanhoudende klachten van psychologische aard gerelateerd aan diabetes

Adviseert over aanvullende diagnostiek en eventueel behandeling door diabetesteam incl. klinisch psycholoog

V


10

Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus Zaanstreek

Recommend Documents