Dr. M.P. Brugts, internist endocrinoloog
Diabetes Mellitus en Nierfunctie SYMPOSIUM
Renale Fysiologie Primair: Regulatie water en electrolyten balans — homeostase Handhaving intravasculaire volume Regulatie calcium-fosfaat metabolisme Verder: – Regulatie rode bloedcel massa (erythropoietine) – Glucose synthese
Functionele eenheid van de nier: het NEFRON Primaire Urine (~180l/d) Glomerula Proximale Tubuli Lissen van Henle DistaleTubuli Verzamel Ducten Urine (~1.5l/d)
Het bepalen van de nierfunctie: Kreatinine Klaring
Vas afferens
Vas efferens
Glomerulus
Nefron
Kreatinine klaring ‘volume vloeistof die geklaard is van kreatinine door de nier per unit tijd’.
Levey AS. et al; Ann Intern Med, 1999
10% Tubulus Tubulaire Secretie (en Reabsorptie)
Tekortkomingen van serum kreatinine Significante vertraging in diagnose. Serum kreatinine stijgt pas als >50% van de nierfunctie al is verdwenen.
Levey AS. et al; Ann Intern Med, 1999
Wat is “Chronic Kidney Disease” (CKD)? “Chronic kidney disease” (CKD): nierschade of een verlaagde glomerulaire filtratie snelheid (GFR < 60 mL/min/1.73 m2 ) voor tenminste 3 maanden met of zonder blijk van nierschade.
Levey AS et al., Ann Intern Med. 2003;139:137–47.
Wat is “Chronic Kidney Disease” (CKD)?
Eiwitverlies,hematurie Progressieve CKD Altijd nefroloog
Levey AS et al., Ann Intern Med. 2003;139:137–47.
Eindstadium Nierziekte (ESRD) Incidentie neemt sterk toe Primaire diagnose voor patiënten die starten met dialyse
United States Renal Data System. Annual data report. 2000, 2007. http://www.usrds.org/atlas.htm , http://www.usrds.org/adr_2000.htm.
Renale complicaties en Diabetes Mellitus type 2
Typisch progressie CKD†
CKD stage
eGFR (mL/min)
% of T2DM pts
No CKD
>90*
~55%
1
>90**
~10%
2
60–89
~12%
3
30–59
~20%
4–5
<29
~3% *No signs of kidney damage **Albuminuria – kidney damage
†Based on data from 1462 pa:ents aged ≥20 years with T2DM who par:cipated in the Fourth National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) in the years 1999 through 2004. Koro CE et al., Clin Ther. 2009;31(11):2608–17.
Diabetische nier - veranderingen • Mesangiale expansie • Glomerular basaal membraan verdikking • Glomerulaire sclerose
Diabetische nier - veranderingen
Risico Factoren Nierziekten in Diabetes
• • • • •
Lipiden Ethniciteit Levensstijl Overeten Atherosclerose
• • • • •
Leeftijd Geslacht Roken Glykemisch controle Hypertensie
Young BA et al., Diabetes Care. 2003;26(8):2392–9. Ravid M et al., Arch Intern Med. 1998;158(9):998–1004. Gall MA et al., BMJ. 1997;314(7083):783–8.
Voornaamste voorspellers Renale Risico 1. 2. 3.
Albuminurie Glykemische controle Hypertensie
Progressie diabetische nefropathie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
Diabetische Nierschade – Gevolgen 10-keer zo hoog risisco op CV events + overlijden 2-3-keer zo hoog risico op hypoglycemie
Geen extra Risico
25%
Risico op nierschade
Nierschade < 60ml/min
35%
Davis Brown et al 2010, J Clin Endocrine Metab; Glenn et al 2004; N Engl J Med; Haneda and Morikawa 2009; Nephrol Dial Transplant.
40%
Risico CV mortaliteit neemt toe bij nierfunctieverlies
Relative risk of CV death*
NHANES III 1988–2000
5 4 3 2
15–59 1 0
60–89 Macroalbuminurie
Microalbuminurie
Normaal
≥90
eGFR (mL/min/1.73 m2)
*Adjusted for age, sex, race/ethnicity, previous CV disease, blood pressure category, use of antihypertensive medication, diabetes mellitus, smoking status, body mass index, physical activity level, low density lipoprotein and high density lipoprotein cholesterol, log triglyceride level, and C-reactive protein category. Astor BC, et al. Am J Epidemiol 2008;167:1226–34.
15
Risico CV mortaliteit neemt toe bij nierschade
Relative risk of CV death*
NHANES III 1988–2000
5 4 3 2
15–59
1
60–89 0
Macroalbuminurie
Microalbuminurie
Normaal
≥90
eGFR (mL/min/1.73 m2)
*Adjusted for age, sex, race/ethnicity, previous CV disease, blood pressure category, use of antihypertensive medication, diabetes mellitus, smoking status, body mass index, physical activity level, low density lipoprotein and high density lipoprotein cholesterol, log triglyceride level, and C-reactive protein category. Astor BC, et al. Am J Epidemiol 2008;167:1226–34.
16
CKD & Risico op Cardiovasculaire Sterfte
• • • •
Normoalbuminurie: Microalbuminurie: Macroalbuminurie: Verhoogd kreatinine:
0.7% / jaar 3% / jaar 3.5% / jaar 12.1% / jaar
• Dialyse: Vijf-jaar overleving: 25-45%
UKPDS 64; Kidney Int 2003; 63:225-232 Kleophas W. Diabetes Forum 2005; 8:25-28
Behandelrichtlijnen Diabetes Mellitus type 2 met nierschade: nierschade: •
HbA1c
•
Renin-angiotensin systeem (RAS) blokkade: •
•
<7% (<53mmol/mol)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I’s) Angiotensin II receptor blokkers (ARBs)
•
Bloeddruk :
<130/80 mmHg (CKD stages 1–4)
•
Lipiden:
LDL<2.59 mmol/L; <1.8 mmol/L hoogrisico
•
Zoutrestrictie!!
ARB: angiotensin receptor blocker ; ACE-I: angiotensin converting enzyme inhibitor National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49 (Suppl 2):S42–S61. American Diabetes Association. Diabetes care. 2004;27(Suppl 1):S79–83.
18
CKD en anti-diabetische medicatie Metformine
DPP-4 remmer
GLP-1 agonist
SU
TZD
Insuline
In aanwezigheid van Nierinsufficientie Risico op lactaat acidose
Dosis aanpassen*
Voorzichtig gebruiken
Dosis aanpassen
Contra-indicatie bij GFR <30 ml/min
Renale functie monitoren*
Niet gebruiken bij CKD IV & V
Renale functie monitoren
Vochtretentie
Toename in gewicht
HbA1c: -0.8-1.2%
HbA1c: -0.6-0.8%
HbA1: -0.6-1.6%
HbA1c: -0.6-1.0%
HbA1c: -0.8-1.4%
HbA1c: -0.8-1.4%
Hypo risico: laag
Hypo risico: laag
Hypo risico: laag
Hypo risico: hoog
Insulineresistentie ↓
Hypo risico: hoog
Contra-indicatie bij afgenomen nierfunctie
Dosis aanpassen
Algemeen:
*excl.
Linagliptine3
1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007. 3. Linagliptine is sinds sept 2011 geregistreerd voor gebruik in de EU en is eigendom van de sponsoren van deze nascholing.. Linagliptine staat niet in de vigerende richtlijnen.
Conclusie • Filtratie is slechts 1 nierfunctie • Verlies van ‘nierfunctie’ is pas meetbaar is late fase! • Diabetes belangrijkste oorzaak van CKD • Ken en behandel de behandelbare risicofactoren
Diabetes Mellitus type II: reversibel?
