UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010 - 2011
EVALUATIE VAN DE NIERFUNCTIE BIJ HONDEN MET DIABETES MELLITUS
Door Sofie MARYNISSEN
Promoter: Dierenarts P. Smets Copromoter: Prof. Dr. S. Daminet
scriptie in het kader van de Masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010 - 2011
EVALUATIE VAN DE NIERFUNCTIE BIJ HONDEN MET DIABETES MELLITUS
Door Sofie MARYNISSEN
Promoter: Dierenarts P. Smets Copromoter: Prof. Dr. S. Daminet
scriptie in het kader van de Masterproef.
Dankwoord In deze rubriek zou ik graag een aantal mensen willen bedanken, die me gesteund hebben tijdens het schrijven van deze scriptie. Allereerst en in het bijzonder wil ik dierenarts Pascale Smets bedanken voor het afgelopen jaar. Bedankt voor de continue steun en aanmoediging, voor het verschillende malen nalezen van mijn scriptie en voor je opbouwende kritiek. Ik wens je nog het allerbeste toe in het behalen van je doctoraat en het nastreven van je dromen.
Voorts wil ik Prof. Dr. Sylvie Daminet bedanken voor het vertrouwen dat ze in mij had bij de toekenning van deze scriptie. Bedankt ook voor je motivatiekracht en het kritisch nalezen en verbeteren van mijn scriptie.
Verder wil ik ook Prof. Dr. Lefebvre bedanken voor de snelle resultatenverwerking. Een oprechte bedankt aan Jolien Lips, Kristel Demeyere en Jelle Lambrecht voor de hulp en assistentie in het labo. Ik vond het erg fijn dat ik bij jullie steeds met al mijn vragen terecht kon. Tenslotte, maar niet in het minst, wil ik ook mijn ouders, zussen en vriend bedanken voor alle steun, niet enkel voor het schrijven van deze scriptie maar gedurende gans mijn studie. Bedankt!
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijk auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Afkortingen diabetes mellitus
DM
diabetes nefropathie
DN
diabetes keto-acidose
DKA
chronische nierziekte
CNZ
polyurie/polydipsie
pu/pd
bloed glucose curve
BGC
geavanceerde glycosylatie eindproducten
AGE‟s
serum creatinine
sCr
urinaire proteïne-creatinine ratio
UPC
urine soortelijk gewicht
USG
albumine
Alb
immunoglobuline G
IgG
N-acetyl-β-D-glucosaminidase
NAG
retinol bindings- proteïne
RBP
laag moleculair gewich
LMG
intermediair moleculair gewicht
IMG
hoog moleculair gewicht
HMG
urinaire albumine/creatinine ratio
uAlb/c
urinaire IgG/creatinine ratio
uIgG/c
urinaire RBP/creatinine ratio
uRBP/c
urinaire NAG/creatinine ratio
uNAG/c
glomerulaire filtratiesnelheid
GFS
plasma exogeen creatinine-iohexol klaringstest
PEC-IKT
high performance liquid chromatography-ultraviolet methode
HPLC-UV methode
exogeen creatinine klaring
Clcreat
endo-iohexol klaring
Clendo
exo-iohexol klaring
Clexo
Samenvatting ....................................................................................................................................2 Inleiding .............................................................................................................................................2 DEEL I: Diabetes mellitus type I bij de hond ................................................................................3 1. De pancreas .........................................................................................................................3 2. Etiologie en pathogenese van DM .........................................................................................3 3. Signalement ..........................................................................................................................5 4. Symptomen...........................................................................................................................6 5. Diagnose ..............................................................................................................................6 6. Behandeling en opvolging .....................................................................................................7 6.1 Insulinetoediening ..........................................................................................................7 6.2 Dieet en Beweging .........................................................................................................8 6.3 Opvolging ......................................................................................................................9 6.4 Oorzaken van slechte gecontroleerde DM .................................................................... 11 6.5 Prognose en complicaties ............................................................................................ 11 DEEL II: Diabetes nefropathie ..................................................................................................... 12 1. Definitie en voorkomen van DN ........................................................................................... 12 2. Pathogenese....................................................................................................................... 12 2.1 Glomerulaire veranderingen ......................................................................................... 14 2.1.1 Glomerulaire hyperfiltratie ..................................................................................... 14 2.1.2 Persisterende hyperglycemie ................................................................................ 15 2.1.3 Verstoring van de glomerulaire filtratiebarrière ....................................................... 16 2.2 Tubulaire veranderingen .............................................................................................. 16 2.3 Interstitïele veranderingen ............................................................................................ 17 3. Histopathologische veranderingen....................................................................................... 17 4. Gerelateerde symptomen .................................................................................................... 18 5. Diagnose en opvolging van diabetes nefropathie................................................................. 18 5.1 Serum creatinine en ureum .......................................................................................... 18 5.2 Urinaire merkers .......................................................................................................... 18 5.2.1 Glomerulaire merkers ............................................................................................ 19 5.2.2 Tubulaire merkers ................................................................................................. 20 5.3 Glomerulaire filtratiesnelheid ........................................................................................ 20 6. Behandeling van DN bij de mens ........................................................................................ 22 Conclusie ........................................................................................................................................ 22 DEEL III: Nierfunctie bij honden met DM .................................................................................... 23 Materiaal en Methoden.................................................................................................................... 23 1. Honden ............................................................................................................................... 23 1. Staalname en bewaring....................................................................................................... 24 1.1 Urine ............................................................................................................................ 24 1.2 Serum en plasma ......................................................................................................... 24 2. Analyse van de urinaire merkers ......................................................................................... 24 2.1 Albumine, IgG en RBP ................................................................................................. 24 2.2 NAG............................................................................................................................. 24 3. PEC-IKT protocol voor GFS bepaling .................................................................................. 25 4. Creatinine en iohexol bepaling ............................................................................................ 25 5. Berekening GFS ................................................................................................................. 26 6. Statistische analyse ............................................................................................................ 26 Resultaten ....................................................................................................................................... 27 1. Signalement ........................................................................................................................ 27 2. Honden ............................................................................................................................... 27 3. Urinaire merkers ................................................................................................................. 28 4. GFS .................................................................................................................................... 30 Discussie ......................................................................................................................................... 33 Conclusie ........................................................................................................................................ 36 Literatuurlijst ................................................................................................................................... 38
Samenvatting Diabetes mellitus (DM) type 1 is één van de meest voorkomende endocriene ziekten zowel bij de hond als bij mensen. Bij de mens veroorzaken functionele en structurele veranderingen in de nier ten gevolge van diabetes diabetes nefropathie, een veel voorkomende en fatale lange termijn complicaties van DM. Twintig percent van de honden met diabetes heeft proteïnurie en 46% heeft hypertensie (Struble et al., 1998). Beide factoren dragen bij tot hogere morbiditeit en mortaliteit bij honden met chronische nierziekte (CNZ). Honden met diabetes lopen dus misschien ook een verhoogd risico op renale complicaties. Het doel van deze studie was nagaan in welke mate DM de nierfunctie bij honden beïnvloedt. Hiertoe werden routine nierfunctiemerkers, recente urinaire merkers en glomerulaire filtratiesnelheid vergeleken tussen honden met DM en gezonde honden. Veertien honden met DM en 14 gezonde honden werden opgenomen in de studie. De routine nierfunctiemerkers waren serum creatinine (sCr), ureum, urinaire proteïne-creatinine ratio (UPC) en urinair soortelijk gewicht (USG). Urinaire merkers werden bepaald met een gevalideerde ELISA (uAlb/c, uIgG/c, uRBP/c) of colorimetrische test (uNAG/c) en uitgedrukt als ratio ten opzichte van urinair creatinine (c). Een plasma exogeen creatinine - iohexol klaringstest werd uitgevoerd om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) te bepalen. Serum Cr en ureum waren niet significant verschillend tussen beide groepen. De UPC was significant hoger en het USG significant lager in de DM groep. Urinair Alb/c, uIgG/c, uRBP/c en uNAG/c waren significant hoger in de DM groep in vergelijking tot de controlegroep. Er kon geen statistisch significant verschil in GFS aangetoond worden tussen beide groepen. Deze studie toont aan dat DM ook bij de hond veranderingen veroorzaakt in tubulaire en glomerulaire functie. Of honden met DM, zoals mensen, gepredisponeerd zijn voor CNZ vereist verder onderzoek. Een longitudinale studie voor en na behandeling met insuline is nodig om deze effecten op te volgen en eventuele veranderingen van de GFS te verduidelijken.
Inleiding Diabetes mellitus (DM) type 1 is een veel voorkomende endocriene aandoening bij honden van middelbare leeftijd en is sterk vergelijkbaar met DM type 1 bij de mens (Davison et al., 2005). Eén van de meest voorkomende lange termijn complicaties bij de mens is diabetes nefropathie (DN), die een progressief verlies van de nierfunctie, vaak met eiwitverlies in de urine (proteïnurie), veroorzaakt (Hovind et al., 2005). Dit is bij de mens de belangrijkste oorzaak van dialysebehandeling en brengt vele sociale en economische gevolgen met zich mee. Bij de hond is zeer weinig bekend over de renale complicaties van DM. Vroege detectie van een verminderde nierfunctie wordt bovendien bemoeilijkt doordat routine niermerkers (serum creatinine en ureum) pas stijgen wanneer de nierfunctie reeds afgenomen is met 75%. Urinaire merkers die vroegtijdig nierdysfunctie kunnen aantonen evenals lokaliseren binnen het nefron werden uitvoerig onderzocht bij de mens. Ook bij gezelschapsdieren werden deze merkers reeds uitgetest, maar nog niet bij honden met DM type. Meting van de glomerulaire filtratie snelheid (GFS) is een tweede gevoeligere methode om een daling van de nierfunctie aan te tonen. Het doel van deze studie is evaluatie van de effecten van DM op de nierfunctie bij de hond, aan de hand van routine niermerkers, recente urinaire merkers en GFS.
2
DEEL I: Diabetes mellitus type I bij de hond Diabetes mellitus is één van de meest voorkomende endocriene ziekten bij de hond, met een incidentie die varieert tussen 0,3% en 0,6% (Davison et al., 2005). Het is een multifactoriële aandoening waarbij zowel genetische predispositie als infectieuze, inflammatoire of toxische factoren een rol spelen. Het wordt gedefinieerd als een metabole aandoening gekarakteriseerd door hyperglycemie en glucosurie ten gevolge van een defect in insulinesecretie, insulinewerking of beide (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; American Diabetes Association, 2008). 1. De pancreas De pancreas is een V-vormig orgaan ter hoogte van de overgang tussen pylorus (een deel van de maag) en duodenum (12-vingerige darm), dat een essentiële rol speelt bij vertering en glucosehomeostase. Het kan opgedeeld worden in een exocrien gedeelte dat instaat voor de productie van pancreasenzymen en een endocrien gedeelte dat hormonen produceert (Fig. 1). Het endocrien gedeelte is opgebouwd uit de eilandjes van Langerhans, die kriskras verspreid liggen tussen het exocriene
klierweefsel
en
4
verschillende celtypes bevatten. De βcellen produceren insuline en amyline. Insuline wordt aanschouwd als een stockage-hormoon aangezien het de cellulaire
opname
aminozuren,
kalium
van en
glucose, fosfaat
stimuleert en dus zorgt voor een verlaging van de glucoseconcentratie in
het
bloed.
De
belangrijkste
Figuur 1. Schematische weergave van het endocrien en doelwitorganen zijn de lever, het exocrien gedeelte van de pancreas spier- en vetweefsel. De α-cellen maken glucagon aan, wat kan beschouwd worden als een insuline-antagonist. Het zorgt voor een verhoging van de glucoseconcentratie in het bloed. Tal van andere hormonen, o.a. cortisol en thyroxine kunnen tevens de werking van insuline tegengaan. Somatostatine wordt geproduceerd door de δ-cellen en tenslotte zijn er nog cellen die „pancreatic polypeptide‟ (PP) produceren (Rijnberk en Kooistra, 2010). 2. Etiologie en pathogenese van DM Bij de mens worden vier types van DM onderscheiden. Omwille van de sterke gelijkenissen kan ongeveer dezelfde indeling gebruikt worden bij de hond. 1. Type I DM 2. Type II DM 3. Andere specifieke types van DM 3
4. Dioestrus geassocieerde DM (bij de mens zwangerschapsdiabetes mellitus) Het overgrote deel van de honden ontwikkelt type I DM. Diabetes type I wordt beschouwd als een auto-immuun ziekte, met een onderliggende genetische aanleg, waarbij antistoffen geproduceerd worden tegen onder meer insuline, specifieke β-cel antigenen en glutamaat decarboxylase. Hierdoor ontstaat een progressieve hydropische degeneratie van de β-cellen, die leidt tot een absoluut of relatief insulinetekort. Klinische symptomen treden pas op vanaf een destructie van 90% van de βcellen. In de humane geneeskunde wordt de destructie opgedeeld in 6 fasen (zie tabel 1, uit Feldman en Nelson, 2004, blz. 487). Omwille van het laattijdig ontstaan en de trage progressie van de ziekte, wordt DM bij de hond soms vergeleken met een latente auto-immune vorm van DM beschreven bij volwassenen (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Ichinose, 2007; Rijnberk en Kooistra, 2010). Tabel 1. Ontwikkelingsfasen in (humane) DM Fase I
Onderliggende genetische aanleg
Fase II
Oorzakelijke trigger, waarschijnlijk bepaalde medicatie en infectieuze agentia
Fase III
Progressieve, auto-immune destructie met normale insuline secretie
Fase IV
Afname van de insulinesecretie
Fase V
Klinische DM met nog geringe insuline secretie
Fase VI
Klinische DM met complete destructie van de β-cellen.
Diabetes mellitus type II wordt gekenmerkt door insulineresistentie en een relatief insuline tekort. Obesitas en inactiviteit kunnen dergelijke insulineresistentie uitlokken. Initieel reageert het lichaam met een verhoogde insulinesecretie, maar na verloop van tijd leidt dit tot een uitputting en degeneratie van de β-cellen. Hierdoor ontstaat een relatief insuline tekort, naarmate de ziekte vordert eventueel een absoluut insuline tekort. Tot op heden zijn er geen indicaties dat dit type DM voorkomt bij de hond. Bij de kat is dit het meest voorkomende type DM (Mooney en Peterson, 2004; Ichiniose, 2007; Rijnberk en Kooistra, 2010). Bij andere specifieke types van DM (vroeger secundaire DM genoemd) ontstaat er een relatief insuline tekort secundair aan een ziekte of medicatie, die de werking van insuline tegengaat. Tot deze categorie behoren bijvoorbeeld pancreatitis, pancreas carcinoma‟s, hypercortisolisme, acromegalie, gebruik van glucocorticoiden en progestativa (Hess, 2010). Bij deze vorm is er aanvankelijk een gereduceerde maar nog adequate hoeveelheid van functionele β-cellen aanwezig. Na een langdurig antagonisme van insuline kan er een echte dysfunctie van de β-cellen ontstaan, leidend tot een permanente DM (Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004; Rijnberk en Kooistra, 2010). Zwangerschapsdiabetes mellitus komt niet voor bij de hond. De dioestrus geassocieerde vorm van DM kan er wel mee vergeleken worden. Een intacte teef heeft gedurende de dioestrus of metoestrus een fysiologisch hoge progesteronconcentratie in het bloed. Dit leidt tot een toenemende secretie van groeihormoon (GH) in het melkklierweefsel van de teef. Eens in de circulatie treedt GH op als een 4
belangrijke insuline-antagonist, leidend tot een insulineresistentie. Na verschillende hormonale cycli kan DM ontwikkelen. Dit is de hoofdreden waarom alle intacte teven met DM best gesteriliseerd worden (Kooistra et al., 2000; Mooney en Peterson, 2004). In wat volgt wordt er toegespitst op DM type I bij de hond.
3. Signalement Diabetes mellitus komt voornamelijk voor bij honden van middelbare tot oude leeftijd (4-14 jaar oud) met een piek tussen 7 en 11 jaar oud. Het wordt zelden gediagnosticeerd bij honden jonger dan 1 jaar. Door de toename van vroegtijdige sterilisaties is het aantal aangetaste teven gedaald van 70 naar 55% (Davison et al., 2005; Fall et al., 2007). In Tabel 2 wordt een overzicht van raspredisposities weergegeven. Tabel 2. Overzicht van de rassen waarbij een hoog of laag risico voor de ontwikkeling van DM gekend is1.
1
Hoog risico
Laag risico
Samoyeed Standaard en Miniatuur Schnauzers Miniatuur en Toy Poedels Mopshond Bichon Frisé Australische Terriër Spitz Fox Terriër Cairn Terriër Keeshond
Golden Retriever Duitse en Australische Herdershond Amerikaanse pitbull terriër Cocker Spaniel Doberman Pinscher Collies Shetland Sheepdog Boxer Labrador Retriever
Naar Mooney en Peterson, 2004 bijgewerkt met de studie van Fall et al., 2007 en Hess et al., 2000.
Bij de mens weet men dat bepaalde genen die tot de „Major Histocompatibility complex‟ - (MHC) klasse II behoren de immuungemedieerde destructie van de endocriene pancreas mee kunnen sturen. De theorie is dat deze MHC-genen de selectie naar T-cellen, gericht tegen de pancreascellen, stimuleren
(Hess
et
al.,
2000).
Van
verschillende
omgevingsfactoren,
zoals
bepaalde
voedselproteïnen en intestinale permeabiliteit, wordt er verondersteld dat ze ook een rol spelen in de etiologie. Bij de hond is er recent een verband aangetoond tussen het voorkomen van DM en de aanwezigheid van bepaalde haplotypes van het „dog leucocyte antigen‟. Deze haplotypes blijken systematisch aanwezig te zijn in het genoom van gepredisponeerde rassen, zoals de Samoyeed en de Cairn terriër, en afwezig in DM „resistente‟ rassen, zoals de Boxer en de Duitse Herder (Kennedy et al., 2006). In een recente studie (Short et al., 2007) werden 37 andere genetische associaties aangetoond, waarvan 13 beschermend en 24 risicofactoren waren. Opvallend was de hoge variabiliteit tussen de verschillende rassen. Daar waar een bepaald allel beschermend was voor het ene ras, vormde het een risicofactor in een ander ras. Uitgebreidere kennis over het caniene genoom, de genetische heterogeniteit tussen de verschillende rassen en de beïnvloedende omgevingsfactoren
5
moet in de toekomst duidelijkheid brengen over de genetische basis van DM (Hess et al., 2000; Short et al., 2007). 4. Symptomen Het insulinetekort veroorzaakt heel wat metabole stoornissen. Het vermindert de opname van glucose, aminozuren en vrije vetzuren in de cellen en activeert de glycogenolyse en gluconeogenese in de lever. Dit alles leidt tot hyperglycemie met een intracellulair tekort aan glucose (Feldman en Nelson, 2004).
Glucose wordt in de nier uit de bloedbaan gefilterd t.h.v. de glomerulus om nadien t.h.v. de proximale tubuli van de nier voor 100% gereabsorbeerd te worden. Dit houdt in dat normale urine nagenoeg geen glucose bevat. Naarmate de glucosespiegel in de bloedbaan stijgt, zal de transportcapaciteit voor glucose in de proximale tubuli overschreden worden, wat resulteert in glucoseverlies via de urine (glucosurie). Bij honden gebeurt dit meestal vanaf een bloedglucose concentratie boven de 10-12 mmol/l. De glucosurie veroorzaakt een osmotische diurese, leidend tot polyurie en polydipsie met verlies van kalium, natrium en fosfaat. Daarnaast ontstaat er, ten gevolge van het extracellulaire overschot aan glucose, enzymatische glycosylatie van eiwitten. Dit is de oorzaak van een aantal complicaties van DM, zoals cataract (Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004).
Door het intracellulaire tekort aan glucose worden cellen gedwongen andere energiebronnen te benutten om hun metabolisme op peil te houden. Dit leidt tot lipolyse, eiwitafbraak en gewichtsverlies. Een vergevorderde lipolyse kan hyperlipemie, leververvetting en ketonemie veroorzaken, gevolgd door ketonurie en acidose. Dit alles kan evolueren naar diabetes keto-acidose (DKA), een levensbedreigende ziekte die een intensieve behandeling vereist. Een aanhoudende eiwitafbraak heeft
negatieve
effecten
op
wondheling
en
het
immuunsysteem.
De
cellen
van
het
verzadigingscentrum, gelegen in de ventromediale regio van de hypothalamus, worden door het glucosetekort onvoldoende geprikkeld, waardoor polyfagie ontstaat (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Rijnberk en Kooistra, 2010). Samengevat zijn de vier belangrijkste symptomen van DM polyurie, polydipsie, polyfagie en gewichtsverlies. Complicaties op lange termijn zijn retinopathie, nefropathie of perifere neuropathie (Feldman en Nelson, 2004) 5. Diagnose De diagnose van DM wordt gesteld op basis van de klinische symptomen in combinatie met hyperglycemie (> 6 mmol/l) en glucosurie. Het vaststellen van hyperglycemie zonder bepaling van glucose in urine kan leiden tot een foutieve diagnose, omdat dit bijvoorbeeld ook veroorzaakt kan worden door stress, het niet nuchter zijn van de patiënt, de ziekte van Cushing of behandeling met glucocorticoiden. Glucosurie kan van primair renale oorsprong zijn of door medicatie veroorzaakt worden, vandaar de nood om bloedglucose te meten.
6
Bij de diagnose moet men steeds uitmaken of het gaat om een patiënt met een gecompliceerde of ongecompliceerde diabetes. Men spreekt van een gecompliceerde vorm indien er DKA of onderliggende aandoeningen aanwezig zijn, die de werking van insuline antagoniseren, zoals pancreatitis, infecties, hypercortisolisme of neoplasie. Deze onderliggende problemen moeten behandeld worden om een goede controle van de DM te verkrijgen. Een rigoureus uitgevoerde anamnese en lichamelijk onderzoek zijn daarom steeds onontbeerlijk. Een algemeen bloedonderzoek (hematologie, biochemie en eventueel caniene PLI) en urineonderzoek (met bacteriële urinecultuur) worden best steeds uitgevoerd. Tenslotte kan een abdominale echografie helpen om onderliggende aandoeningen op te sporen.
Mogelijke afwijkingen bij het bloedonderzoek zijn stress leucocytose en gestegen triglyceriden, cholesterol en leverenzymen (vnl. alanine transaminase en alkalische fosfatase). Serum ureum en creatinine liggen meestal binnen de normaalwaarden, tenzij het dier gedehydrateerd is of nierinsufficiëntie heeft. Bij het urineonderzoek is glucosurie de meest opvallende afwijking. Het urine soortelijk gewicht (USG) varieert tussen 1.025-1.035, ondanks het feit dat er een polyurie aanwezig is. Dit is het gevolg van de hoge glucose excretie. Een USG lager dan 1.020 doet een bijkomende ziekte vermoeden, meestal hypercortisolisme. Verder kan er proteïnurie aanwezig zijn, die kan gekwantificeerd worden door meten van de eiwit/creatinine ratio. Een uitgesproken ketonurie doet zich voor in geval van DKA, maar urine van ongecompliceerde diabetes patiënten kan ook sporen bevatten van ketonen. Een urineweginfectie is een veel voorkomende complicatie (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004). 6. Behandeling en opvolging Het doel van de behandeling is het controleren van de symptomen door de bloedglucose concentratie te verlagen. Het is niet vereist, en vaak ook niet gewenst, te streven naar een glucosewaarde die de normaalwaarden sterk benadert, omdat er dan een groot risico bestaat op hypoglycemie. Bovendien zijn de meeste honden met een bloedglucose variërend tussen 5 en 15 mmol/l (90-270 mg/dl) klinisch goed gecontroleerd. De therapie bestaat uit een combinatie van insulinetoediening, dieet, aangepaste beweging en adequate behandeling van andere ziekten. De DM is goed gecontroleerd wanneer de symptomen sterk afgenomen of verdwenen zijn, de hond alert en actief is, het lichaamsgewicht stabiel blijft en de bloedglucose concentratie varieert tussen 5 (als laagste punt) en 15 mmol/l (rond injectietijd) (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004).
6.1 Insulinetoediening Er zijn verschillende preparaten op de markt die ingedeeld kunnen worden naargelang hun werkingsduur: kort, intermediair en lang werkend (Mooney en Peterson, 2004; Hovind, 2005). Een eerste groep bestaat uit lente insuline preparaten. Deze bestaan voor 30% uit kortwerkend amorf zinkinsuline en voor 70% uit langwerkend microkristallijn zinkinsuline. Lente insuline heeft een intermediaire werkingsduur, is geregistreerd voor gebruik bij de hond en is commercieel verkrijgbaar 7
als Caninsulin®. Dit is gezuiverd varkensinsuline, waarvan de immunogeniteit en werkingsduur vergelijkbaar zijn met die van humane recombinant insuline (Graham et al., 1997; Ettinger en Feldman, 2004). ®
Een tweede groep bestaat uit langwerkende humane insuline analogen, zoals glargine (Lantus ). Glargine precipiteert ter hoogte van de injectieplaats van waaruit kleine fracties traag worden vrijgesteld. Bij de hond is een werkingsduur van 18 tot 24 uur beschreven, met een piek rond 7 uur (Gilor en Graves, 2010). ®
Tot een derde groep behoren isophane (neutraal protamine Hagedorn NPH, Humulin NPH ; Novolin N®) en het protamine zink insuline (PZI, Hypurin®). Beiden bevatten een lichaamsvreemd visproteïne, het protamine, wat de werkingsduur van insuline verlengt. De meeste studies i.v.m. PZI zijn uitgevoerd bij de kat. Deze preparaten (Humulin®) worden enkel aangewend indien de conventionele preparaten inefficiënt blijken te zijn of in een intensieve zorgen eenheid bij de behandeling van DKA (Mooney en Peterson, 2004; Behrend E., 2006). Insulinetoediening wordt bij voorkeur gestart met lente insuline (Caninsulin®) aan een startdosis van 0,5 IE/kg lichaamsgewicht twee maal per dag. De insuline wordt dorsaal subcutaan geïnjecteerd, caudaal van het schouderblad tot aan de laatste rib. De insuline dient steeds bewaard te worden bij koelkasttemperatuur en wordt gezwenkt, maar niet geschud, voor toediening (Behrend E., 2006; Gilor en Graves, 2010). 6.2 Dieet en Beweging Diabetes mellitus gaat gepaard met verstoring van het glucose-, vet- en eiwitmetabolisme. Daarom is een aangepast dieet cruciaal bij de behandeling. Het nastreven van een optimaal en stabiel lichaamsgewicht, zorgen voor vaste voedertijdstippen en een dieet met voldoende vezels zijn de belangrijkste onderdelen van de nutritionele ondersteuning (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004). Een vezelrijk dieet draagt bij tot het behandelen van obesitas bij DM patiënten. Vezels zouden ook de glucose absorptie verminderen, vnl. door de maaglediging af te remmen en door een daling van de intestinale absorptiecapaciteit. Zo zou men een betere controle over de post-prandiale glycemie bekomen. In een recente studie werd dit echter weerlegd. Er werd geen verschil in glycemische controle terug gevonden tussen honden op een vezelrijk dieet en een dieet met een gemiddeld vezelgehalte. De auteurs concludeerden dat het geen voordeel inhoudt om honden met DM en een normaal gewicht op een vezelrijk dieet te plaatsen (Fleeman et al., 2009). Van groter belang voor de glycemische controle is waarschijnlijk het koolhydratengehalte in het voeder. Het is belangrijk om de toediening van eenvoudige suikers (glucose, fructose) zoveel mogelijk te vermijden (Fleeman et al., 2009). Door de verhoogde lipolyse is het voederen van een vetrijk dieet af te raden. Er wordt dus bij voorkeur een dieet gegeven met minder dan 30% vet op basis van metaboliseerbare energie (Ettinger 8
en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Fleeman et al., 2009). Omdat er vaak eiwitafbraak optreedt, voornamelijk bij slecht gecontroleerde patiënten, is het van belang om via het dieet eiwitten van een hoge kwaliteit (85% tot 90% verteerbaar) en in voldoende hoeveelheid (18% tot 25% op droge stof basis) aan te bieden. Deze eiwitrijke diëten zouden geen verhoogd risico op DN veroorzaken (Ettinger en Feldman, 2004). Het opgelegde voederschema wordt gekoppeld aan de insulinetoedieningen. Dit om het effect van de insulinewerking te versterken en de post-prandiale hyperglycemie te minimaliseren. Meestal past men een schema toe waarbij de hond 2 even grote maaltijden per dag krijgt, telkens op het moment van de insuline injectie. Bij honden die gewend zijn aan ad libitum voeding mag men echter de hele dag door kleine porties blijven geven, omdat dit een post-prandiale hyperglycemie kan minimaliseren (Rijnberk en Kooistra, 2010; Fleeman et al., 2009).
Naast het dieet speelt ook beweging een rol in het management van een diabetes patiënt. Enerzijds omdat beweging gewichtsverlies bevordert en zo de insulineresistentie ten gevolge van obesitas vermindert. Anderzijds zorgt het voor een betere verspreiding van insuline vanuit de injectieplaats door toegenomen bloedvloei en zorgt het voor een stijging van vnl. GLUT-4 (glucose-transporters) receptoren in de spieren. Bij voorkeur wordt beweging steeds op hetzelfde tijdstip van de dag uitgevoerd en eenmalige intensieve activiteiten worden best vermeden, om hypoglycemie te voorkomen. Daarnaast kan de eigenaar best steeds een glucosebron (zoals druivensuiker) op zak hebben, voor als er zich symptomen van hypoglycemie voordoen (Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004). Zowel qua tijdstip van insulinetoediening, voeding als beweging is het voor een diabetespatiënt heel belangrijk dat men zich houdt aan een vaste dagelijkse routine.
6.3 Opvolging Na het opstarten van de therapie moet de patiënt goed opgevolgd worden. Omdat het vaak verschillende dagen duurt voor het effect van de insulinetherapie duidelijk wordt, gebeurt de eerste controle pas een 10-tal dagen na de start van de behandeling. Op basis van klinische respons en een bloedglucose curve kan de dosis dan aangepast worden met 10 tot 25% per injectie. Herhaaldelijke controles (initieel om de 10-14 dagen) en seriële bloedglucose curven met stapsgewijze dosisaanpassingen brengen de bloedglucose naar een aanvaardbaar niveau en helpen hypoglycemie voorkomen. De 2-wekelijkse controles worden herhaald tot de DM voldoende gecontroleerd is, gemiddeld neemt dit 1 tot 3 maanden in beslag. Eens dit bereikt is, kan het interval tussen de controles verlengd worden tot 30 dagen en nadien 3-6 maanden. Het is dus van belang om op het moment van de diagnose duidelijk te maken aan de eigenaar dat een levenslange opvolging van de hond vereist zal zijn (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Rijnberk en Kooistra, 2010).
Bij een controlebezoek wordt er steeds eerst een grondige anamnese afgenomen, lichamelijk onderzoek uitgevoerd en het lichaamsgewicht nagegaan. Deze 3 parameters zijn cruciaal voor het
9
beoordelen van de efficiëntie van de therapie. Zo zal het persisteren van symptomen, in combinatie met gewichtsverlies en afwijkingen op lichamelijk onderzoek (o.a. dunne vacht) een sterke indicatie zijn van een slecht gecontroleerde patiënt (Briggs et al., 2000). Verder worden de glucose en fructosamine concentratie in het bloed bepaald. Fructosamines ontstaan door niet-enzymatische glycosylatie van plasma-eiwitten, waarbij glucose op een irreversibele manier bindt aan hun aminozuurgroepen. Ze blijven aanwezig in de bloedbaan gedurende 1 tot 3 weken en kunnen hierdoor aangewend worden als merkers van de gemiddelde glucoseconcentratie van de afgelopen 2 à 3 weken. Men kan een indeling maken in goed (350 – 450 µmol/l), matig (450 – 550 µmol/l) en slecht (> 550 µmol/l) gecontroleerde patiënten. Een fructosamine meting lager dan 300-350 µmol/L kan duiden op periodes van hypoglycemie. Referentiewaarden zijn laboratoriumafhankelijk en azotemie, hypoproteïnemie, hyperlipidemie en het niet ingevroren bewaren van het staal kunnen het fructosaminegehalte verlagen (Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004; Rijnberk en Kooistra, 2010). Een bloed glucose curve (BGC) is nodig voor correcte interpretatie en rationele aanpassing van de insulinetherapie (fig. 2). Zeker in de beginfase van de behandeling, bij het optreden van symptomen van hyper- of hypoglycemie en in geval van een fructosaminegehalte > 500 µmol/l toont een BGC zijn belang. De BGC kan ofwel in kliniekomstandigheden ofwel thuis door de eigenaar uitgevoerd worden. Dit laatste geniet de voorkeur van zodra de eigenaar vertrouwd is met de behandeling, aangezien dit minder interfereert met de dagelijkse routine van de patiënt. De thuis monitoring is bovendien goedkoop, snel en eenvoudig uit te voeren (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004; Mooney en Peterson, 2004). Bij een BGC wordt er om de 2 uur, gedurende 12-24 uur,
Bloedglucose concentratie (µmol/l)
30 Slechte controle
25
glucose
20 Goede controle
15 10
bepaald
via
een
glucosemeter. Daarna worden de
bekomen
waarden
5
weergegeven in functie van
0 8
10
12
14
16
18
20
22
de tijd (fig.
24
2).
Voor de
beoordeling van een BGC
Tijdstip (uur)
wordt Figuur 2. Voorbeeld van een bloedglucose curve bij een goede en slecht gecontroleerde hond met DM type I 2.
gekeken
naar
3
parameters: de effectiviteit van de insuline, de laagste glucose
concentratie (ook glucose nadir genoemd) en de duur van het insuline effect. Voor een uitgebreid overzicht van de interpretatie van een BGC wordt verwezen naar een figuur uit Feldman en Nelson, 2004, blz. 778. 2
Bij de slecht gecontroleerde hond wordt nagenoeg geen reactie waargenomen op de toegediende insuline. Het
glucose gehalte blijft te hoog (> 15 µmol/l). Opmerkelijk is dat beide honden rond 8, 18 en 22 uur eenzelfde glucose concentratie hebben, wat aantoont dat één enkele glucosebepaling geen goede opvolgingsparameter is.
10
Belangrijk is dat er een grote dag tot dag variabiliteit mogelijk is wat betreft de BGC-curve. Dit komt omdat o.a. dieet, beweging, stress, bijkomende aandoeningen en bepaalde hormonen een invloed uitoefenen op de bloed glucoseconcentratie (glucagon, epinefrine, cortisol, groeihormonen) (Fleeman en Rand, 2003
6.4 Oorzaken van slechte gecontroleerde DM Controle van DM kan bemoeilijkt worden door ineffectiviteit van de insuline (o.a. door verhitting of te hard schudden van een flacon), door managementfouten van de eigenaar (o.a. aanwenden van foutieve spuitjes), door een te lage of te hoge insuline dosering, waarbij in het laatste geval een hypoglycemie en/of Somogyi effect kan optreden en door het optreden van insulineresistentie ten gevolge van endogene oorzaken (o.a. hypercortisolisme, urineweginfecties, acute pancreatitis) (Hess et al., 2000; Rijnberk en Kooistra, 2010). Een uitgebreide bespreking van deze oorzaken valt buiten het bereik van deze scriptie en hiervoor wordt verwezen naar bestaande literatuur. 6.5 Prognose en complicaties De prognose is afhankelijk van de wil en het doorzettingsvermogen van de eigenaar om te behandelen, de aanwezigheid van onderliggende ziekten, het gemak waarmee een goede glycemische controle kan worden bekomen en de aan- of afwezigheid van chronische complicaties. De gemiddelde overlevingsduur bedraagt 3 jaar, maar men moet hierbij in acht nemen dat honden het vaakst op middelbare tot oude leeftijd gediagnosticeerd worden. In geval van diabetes keto-acidose of acute pancreatitis wordt de prognose gereserveerd. Bij een slechte glycemische controle kunnen chronische complicaties ontstaan die de levenskwaliteit van het dier kunnen verminderen (Ettinger en Feldman, 2004; Feldman en Nelson, 2004).
In onderstaande tabel staan de complicaties van DM vermeld. Ernstige complicaties, zoals nefropathie en neuropathie, worden minder frequent gerapporteerd bij de hond dan bij de mens. In deze scriptie wordt er verderop toegespitst op nefropathie bij caniene diabetes patiënten (Feldman en Nelson, 2004). Tabel 3. Chronische complicaties bij honden met DM. Frequente complicaties
Ongewone complicaties
cataract, met ontstaan van blindheid en uveïtis anterior chronische pancreatitis leveraandoeningen recidiverende infecties hypoglycemie diabetes keto-acidose
nefropathie distale polyneuropathie (vnl. bij de kat) retinopathie dermatopathie exocriene pancreasinsufficiëntie
11
DEEL II: Diabetes nefropathie Diabetes nefropathie (DN) is een ernstige en vaak voorkomende lange termijn complicatie van DM bij de mens. Ondanks instellen van vroegtijdige behandeling blijft het nog steeds een progressieve en irreversibele aandoening, waardoor steeds meer nadruk gelegd wordt op de preventie van DN (Hovind, 2005; Magri en Flava, 2009). In de diergeneeskunde is veel minder bekend over DN. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het laattijdig optreden van deze progressieve aandoening: bij de mens treden de eerste symptomen vaak pas op na 12 tot 20 jaar (Grenfell and Watkins, 1986). Sommige studies suggereren echter dat deze complicatie bij honden niet ongewoon is (Munana, 1995). Er zijn case
studies
waarbij
histopathologische
glomerulaire
en
tubulaire
veranderingen
werden
waargenomen bij honden met DM (Kern en Engerman, 1990 en 1999). Daarnaast is vroegtijdige detectie van een verminderde nierfunctie moeilijk in de diergeneeskunde. Dit omdat de routine nierfunctie merkers serum creatinine (sCr) en ureum pas stijgen wanneer 75% van de functionele nefronen aangetast is. Er is dus nood aan nieuwe merkers die vroegtijdig nierschade kunnen aantonen (Munana, 1995; D‟Amico en Bazzi, 2003; Smets et al., 2010). 1. Definitie en voorkomen van DN Diabetes nefropathie wordt slechts occasioneel gerapporteerd bij honden, in tegenstelling tot katten (19%) en mensen (9-17%) (Munana, 1995; Bakris et al., 2010). In de humane geneeskunde wordt de diagnose van DN gesteld wanneer er persisterende albuminurie (300 mg per 24 uur) en een gestegen creatinine gehalte (>176,8 µmol/l) aanwezig zijn zonder andere nier- of urinewegaandoeningen (Hovind, 2005). 2. Pathogenese Een gekende risicofactor voor de ontwikkeling van DN is een onderliggende genetische aanleg. Bij de mens werd aangetoond dat de kans op het ontwikkelen van DN aanzienlijk stijgt wanneer één van de ouders aan deze aandoening lijdt (Hovind, 2005; Bakris et al., 2010). Naast genetische aanleg, dragen ook persisterende hyperglycemie en een gestegen bloeddruk (hypertensie) bij tot het ontstaan van DN. Andere factoren die een rol zouden spelen zijn o.a. raspredispositie, obesitas, geslacht, hyperlipemie en proteïnurie. Bij mensen zouden zwarte patiënten tot 5 keer meer kans hebben op DN (Brancati et al., 1992). Bij de hond zijn er reeds raspredisposities voor DM op zich bekend, maar nog geen voor specifiek optreden van DN (Hovind, 2005). Verder werd bij de mens aangetoond dat een te hoge „Body mass index‟ een verhoogd risico inhoudt voor DN. Gewichtsverlies kan tot een reductie van de proteïnurie leiden en daardoor de nierfunctie verbeteren (Bakris et al., 2010).
De werking van de nier is gebaseerd op excretie van afvalstoffen in urine en reabsorptie van gefilterde stoffen in het bloed die nog bruikbaar zijn voor het lichaam. De functionele eenheid van de nier is het nefron (zie fig. 3). Elk nefron bestaat uit een filterende glomerulus, gevolgd door verschillende “buisjes” of tubuli waarin reabsorptie- en secretieprocessen in plaatsvinden.
12
Vanuit
de
afferente
arteriole komt bloed toe in
de
glomerulaire
capillairen
die,
met
glomerulaire
het
samen
basaal membraan en de podocyten deel uitmaken van
de
glomerulaire
filtratiebarrière. glomerulaire
De
capillairen
worden omgeven door het kapsel van Bowman, waarin
het
ultrafiltraat
wordt opgevangen. Van hieruit vloeit het filtraat verder naar de proximale tubulus, lis van Henle en distale
tubulus.
Het
bloed uit de glomerulaire capillairen afgevoerd
Figuur 3. Opbouw van een nefron.
wordt langs
de
efferente arteriole die als
een peritubulair netwerk rond de tubuli ligt. Tussen de peritubulaire capillairen en de tubuli ligt het interstitium, Verschillende distale tubuli monden uit in een verzamelbuis, die uitmondt in het nierbekken (Sjaastad et al., 2003).
De pathogenese van DN is uiterst complex (fig. 4) en bestaat uit interacties tussen glomerulaire, tubulaire en interstitiële veranderingen, die worden uitgelokt door tal van signaalmoleculen, o.a. cytokines, oxidatieproducten en groeifactoren (Magri en Fava, 2009).
13
Figuur 4. De complexe pathogenese van diabetes nefropathie (uit Ichinose et al., 2007). PKC = protein kinase C; MBL = „Mannose-binding lectin‟ 2.1 Glomerulaire veranderingen 2.1.1
Glomerulaire hyperfiltratie
De glomerulaire filtratie snelheid (GFS) wordt gedefinieerd als het volume plasma dat in de nier gefilterd wordt per minuut en wordt bepaald door 4 factoren: de glomerulaire bloedvloei, oncotische druk in het bloed, intraglomerulaire druk en de glomerulaire ultrafiltratiecoëfficient (Hovind, 2005). Bij de mens heeft ongeveer de helft van de patiënten met DM type I, minder dan 5 jaar na de diagnose, een GFS die 25 tot 50% hoger is dan normaal (Bank N., 1991). Deze hyperfiltratie gaat gepaard met structurele en functionele veranderingen in de nier (Bakris et al., 2010). Via een meta-analyse kon aangetoond worden dat patiënten met glomerulaire hyperfiltratie een verhoogd risico (2,7 keer) hebben op het ontwikkelen van een DN (Thomson et al., 2004).
Systemische hypertensie die aanleiding geeft tot stijging van de intraglomerulaire druk wordt aanschouwd als één van de belangrijkste oorzaken van glomerulaire hyperfiltratie. Tot 46% van de honden met DM lijdt aan systemische hypertensie, waarbij een associatie met een verhoogde albumine excretie aangetoond werd (Struble et al., 1998). Bij de mens werd aangetoond dat tal van cytokines, chemokines en groeifactoren vrijgesteld worden ten gevolge van deze hemodynamische veranderingen en hiervoor wordt verwezen naar bestaande overzichtsartikels (Wolf G., 2004; Wolf G., 2003).
14
2.1.2
Persisterende hyperglycemie
Ten gevolge van de hyperglycemie ontstaat er een stijging van het insuline-like growth factor proteïne1 (IGF-1). Deze toename zorgt voor een verminderde weerstand in de arteriolen (zowel afferent als efferent, fig.5) en een stijging van de glomerulaire ultrafiltratiecoëfficient wat leidt tot een stijging van de GFS. Daarnaast draagt de vrijstelling van IGF-1 bij aan de glomerulaire en tubulaire hypertrofie (Wolf G., 2004). De persisterende hyperglycemie activeert op moleculair niveau verschillende „pathways‟. Eén daarvan is de polyol ‘pathway,’ verantwoordelijk voor de omzetting van glucose naar sorbitol en fructose. Ten gevolge van het hoge glucosegehalte stijgt het gehalte aan sorbitol, met intracellulaire oxidatieve stress en celschade tot gevolg (Wolf G., 2004). De hoge gehaltes aan glucose en sorbitol stimuleren tevens de productie van geavanceerde glycosylatie eindproducten (AGE‟s). Verschillende studies tonen aan dat deze van groot belang zijn in het ontstaan en de progressie van DN (Vlassara H., 1996). De AGE‟s bestaan uit een heterogene groep van vnl. structurele eiwitten en vetten waaraan suikerresiduen irreversibel gebonden zitten. Ze worden gefilterd door de glomeruli en gereabsorbeerd door de proximale tubuli. Geavanceerde glycosylatie eindproducten zijn mede verantwoordelijk voor tubulaire schade, mesangiale expansie, beschadiging en hypertrofie van de podocyten en glomerulaire hypertrofie. In een studie bij ratten waar gebruik werd gemaakt van een AGE-inhibitor werd een significante reductie van tubulo-interstitiële fibrose en glomerulosclerose waargenomen (Vlassara H., 1996; Figarola et al., 2008; Magri en Fava, 2009).
Ook de tubuluscellen zijn gevoelig aan persisterende hyperglycemie en dit wordt besproken onder de paragraaf “tubulaire veranderingen”.
Figuur 5. Gedetailleerde figuur van een glomerulus en zijn verschillende onderdelen. A. glomerulus ; B. proximale tubulus; C. distale tubulus ; D. juxtaglomerulair apparaat; 15
1. basaal membraan; 2. parietale laag van het kapsel van Bowman; 3. viscerale laag van het kapsel van Bowman; 3a/b podocyten met uitlopers; 4. ruimte van Bowman; 5.mesangiale cellen (5a intra- en 5b extraglomerulair); 6.juxtaglomerulaire cellen; 7. macula densa; 8.gladde spiercellen; 9. afferente arteriole; 10. glomerulaire capillairen; 11.efferente arteriole. 2.1.3
Verstoring van de glomerulaire filtratiebarrière
Ten gevolge van hyperfiltratie ontstaat er hypertrofie van het glomerulair epitheel en mesangiale expansie (zie fig. 5). Onder invloed van het hoge glucosegehalte, AGE‟s en glomerulaire hypertensie, wordt Tumor-Growth Factor β (TGF-β) vrijgesteld, wat verder bijdraagt tot afzetting van extracellulaire matrix en proliferatie van de mesangiale cellen. De hyperglycemie zorgt tevens voor activatie van het renine-angiotensine systeem (RAS). Dit zorgt voor een lokale toename van het angiotensine II, dat een ganse reeks van pro-inflammatoire en pro-fibrogene cytokines (o.a. opnieuw TGF-β), chemokines en groeifactoren induceert. Hierdoor wordt de filtratiebarrière verder beschadigd, wat bijdraagt tot het ontstaan van micro-albuminurie. Men spreekt van micro-albuminurie wanneer het albuminegehalte in de urine boven de normaalwaarde ligt, maar beneden de detectielimiet van commerciële eiwit teststrips (< 30 mg/dl) (Grauer G., 2007). Vroeger werd het optreden van micro-albuminurie als eerste indicatie beschouwd voor de aanvang van DN en volgde men de gedachtegang dat micro-albuminurie leidt tot proteïnurie die finaal leidt tot „eindstadium‟ nierfalen (Munana, 1995; Wolf G., 2004; Sheridan en Rose, 2008; Magri en Fava, 2009; Bakris et al., 2010). Een recente studie bij de mens toont echter aan dat dit model niet volledig stand houdt. Van 79 patiënten die micro-albuminurie vertoonden en gedurende 12 jaar opgevolgd werden, ontwikkelden 29% eindstadium nierfalen, maar slechts de helft daarvan vertoonden ook proteïnurie (Perkins et al., 2010). De aanwezigheid van micro-albuminurie is een dynamisch proces dat stabiel kan blijven, kan evolueren tot proteïnurie of in veel gevallen zelfs normaliseert. De voorspellende waarde van micro-albuminurie voor het ontwikkelen van eindstadium nierfalen zou dus onvoldoende zijn. Als gevolg hiervan stellen sommige onderzoekers dat er minder aandacht besteed moet worden aan de ontwikkeling van proteïnurie en meer aan de onderliggende mechanismen van vroegtijdig functieverlies (Perkins et al., 2009; Perkins et al., 2010). Ten gevolge van mesangiale expansie en verdikking van het basaal membraam neemt het beschikbare capillaire oppervlak voor filtratie af en daarnaast treedt een verlies op van podocyten. Zo ontstaat een proteïnurie en een daling van de GFS. Via verschillende mechanismen, o.a. door energie tekort of directe tubulaire schade, kan de proteïnurie verdere tubulo-interstitiele schade aanbrengen (Magri en Fava, 2009; Nangaku, 2004). Naarmate de filtratiecapaciteit verder aangetast wordt en fibrosering van de glomeruli toeneemt, ontstaat er uitgebreide glomerulosclerose met azotemie als gevolg. Na verloop van tijd evolueert dit tot eindstadium nierfalen (Munana, 1995; Wolf G., 2004; Ichinose, 2007; Bakris et al., 2010)
2.2 Tubulaire veranderingen De proximale tubuluscellen zijn uiterst gevoelig aan persisterende hyperglycemie en reageren hierop door hyperplasie en hypertrofie. Deze hypertrofie gaat gepaard met een toename van de reabsorptie capaciteit in de proximale tubuli (Magri en Fava, 2009). Ten gevolge van het gekoppelde glucose16
natrium transport ontstaat er verhoogde natrium absorptie in de proximale tubuli of lus van Henle. Dit zorgt voor een afname van het ultrafiltraat in de distale tubuli wat leidt tot een activatie van het tubuloglomerulair feedback systeem in de macula densa. Hierdoor treedt dilatatie van de afferente arteriole op waardoor de glomerulaire bloedvloei toeneemt en de GFS verder zal stijgen (Hannedouche et al., 1990; Thomson et al. 2004; Wolf G., 2004). De glomerulaire hyperfiltratie zal op zijn beurt de tubulaire reabsorptie verder verhogen. Onder invloed van de hyperglycemie produceren mesangiale cellen tal van humorale mediatoren, cytokines en groeifactoren. Deze zijn via een ontstekingsreactie verantwoordelijk voor indirecte structurele en functionele veranderingen. Zo induceert TGF-β overexpressie van GLUT-1 receptoren op de tubulaire cellen hetgeen het glucosetransport in deze cellen bevordert. Op deze manier worden de hyperglycemie-geïnduceerde abnormaliteiten alleen maar versterkt en versneld. Verder zouden gefilterde proteïnen een intrinsiek toxisch effect hebben op de tubuluscellen bij de mens, met bijkomende tubulo-interstitiële schade en progressie van DN tot gevolg (Thomson et al., 2004; Sheridan en Rose, 2008; Magri en Fava, 2009; Bakris et al., 2010). In een recente studie (Vinge et al., 2010) bij de hond, werd de invloed van een progressieve glomerulaire aandoening op de tubulaire reabsorptie nagegaan. De toenemende proteïnurie kon, naast aan glomerulaire schade, ook toegewezen worden aan een ondermijnde tubulaire endocytose. Dit enerzijds ten gevolge van een optredende competitie tussen eiwitten voor bindingsplaatsen op de tubuli, anderzijds door toxische effecten (direct of indirect) op de tubulaire cellen. 2.3 Interstitïele veranderingen Naast de structurele en functionele veranderingen in de nefronen van de nier wordt ook het interstitium aangetast door DN. Ten gevolge van de persisterende hyperglycemie, de proteïnurie en de aanwezigheid van AGE‟s worden tal van chemokines (o.a. „monocyt chemoattractant protein-1’ MCP-1) vrijgesteld door de tubulaire en mesangiale cellen en de podocyten. Dit veroorzaakt een infiltratie van mononucleaire cellen (monocyten en macrofagen) en T-lymfocyten in het tubulointerstitium. Er ontstaat een ontstekingsreactie waarbij proteasen en pro-fibrogene factoren worden vrijgesteld, die verder bijdragen aan de destructie van de nefronen. Finaal treedt ook interstitiele fibrose op (Morii et al., 2003; Wolf G., 2004).
Samengevat wordt er volgens het traditionele model aangenomen dat glomerulaire hyperfiltratie en glomerulaire en tubulaire epitheliale hypertrofie de vroegste veranderingen vormen bij DN. Meer en meer wordt ook het belang van tubulo-interstitïele aantasting aangekaart (Vaidya et al., 2011). Deze veranderingen leiden tot het ontstaan van micro-albuminurie. In een latere fase ontwikkelt zich dan proteïnurie en glomerulosclerose waardoor finaal eindstadium nierfalen ontstaat. 3. Histopathologische veranderingen Bij de mens wordt DN histopathologisch ingedeeld in 4 graden: graad I wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een verdikt glomerulaire membraan. Men spreekt van graad II indien er mesangiale
17
expansie aanwezig is. Vanaf deze graad wordt een beginnende verdikking van het tubulaire basaal membraan opgemerkt die breder wordt in de hogere graden. Eens er nodulaire sclerose wordt opgemerkt spreekt men van graad III. Een graad IV wordt toegekend aan een nier waar >50% van de glomeruli sclerose vertoont. Een verdere indeling wordt gemaakt op basis van de aan- of afwezigheid van interstitïele inflammatie of fibrose en tubulaire atrofie (Tervaert et al., 2010). Glomerulosclerose kan zowel in een typisch nodulaire (Kimmelstiel-Wilson letsel) als diffuse vorm voorkomen. Bij de mens vertoont de nefropathie voornamelijk de nodulaire vorm, bij de hond wordt er frequenter de diffuse vorm gezien, zeker in het initiële stadium. Pas in een latere fase ontstaat er ook nodulaire glomerulosclerose (Bloodworth JMB., 1965, uit Munana et al., 1995). Bij immunofluorescentie kleuring van nierbiopten van honden met spontane of geïnduceerde DM werd afzetting van albumine en immunoglobuline G (IgG) in het glomerulaire en tubulaire basaal membraan en een toename van het mesangiale volume waargenomen (Jeraj et al., 1984). Kern en Engerman (1990) toonden bij de hond m.b.v. nierbiopten aan dat een goede glycemische controle, gedurende 2,5 jaar na het stellen van de diagnose, de nefromegalie, mesangiale expansie en verdikking van het basaal membraan kon afremmen. Herstel van reeds bestaande letsels werd niet waargenomen. 4. Gerelateerde symptomen In het vroege stadium is de GFS vaak gestegen (tot 40% boven de normale waarde) en ontstaat er micro-albuminurie. Later daalt de GFS en kan de micro-albuminurie persisteren, regresseren of evolueren tot proteïnurie. In de finale fase fibroseren de glomeruli leidend tot nierfalen, gekenmerkt door een azotemie tot uremie (Munana, 1995; Mooney en Peterson, 2004). 5. Diagnose en opvolging van diabetes nefropathie 5.1 Serum creatinine en ureum De meest toegepaste methode om de nierfunctie te evalueren, is een serum creatinine (sCr) en ureum bepaling. Deze bepaling is eenvoudig en goedkoop, maar heeft een lage sensitiviteit. Zoals eerder aangehaald zal sCr, pas gestegen zijn wanneer 75% van de functionele nefronen aangetast zijn. Dit houdt in dat de nierschade pas op een zeer laattijdig tijdstip opgemerkt kan worden (Hovind, 2005). Bovendien worden beide parameters door verschillende extra-renale factoren beïnvloed, zoals bv. voederopname.
5.2 Urinaire merkers In de diergeneeskunde is er nood aan nieuwe merkers die nierschade in een vroegtijdig stadium kunnen aantonen (Smets et al., 2010). In recente studies wordt voornamelijk aandacht geschonken aan verschillende urinaire eiwitten, die op niet-invasieve wijze de ernst en lokalisatie van nierschade kunnen aantonen. Ze kunnen immers ingedeeld worden in glomerulaire en tubulaire merkers (D‟Amico en Bazzi, 2003; Smets et al., 2010).
18
5.2.1
Glomerulaire merkers
In een normale nier voorkomt de glomerulaire filtratiebarrière passage van eiwitten op basis van moleculaire grootte, elektrische lading en configuratie (zie fig. 6). Dit houdt in dat laag moleculair gewicht (LMG) eiwitten wel kunnen passeren en hoog moleculair gewicht (HMG) eiwitten niet. Van de intermediair moleculair gewicht (IMG) eiwitten zal slechts een kleine fractie gefilterd worden. De gefilterde eiwitten komen terecht in het lumen van de proximale tubuli waar ze volledig gereabsorbeerd worden in de bloedbaan (D‟Amico en Bazzi, 2003; Grauer G., 2007; Maddens et al., 2010).
Figuur 6. Schematische weergave van de filtratie en reabsorptie van LMG (LMW), IMG (IMW), HMG (HMW) eiwitten in een normaal functionerende nier en in geval van glomerulaire dysfunctie (naar Vinge et al., 2010). Volgens een hypothese beschreven door D‟Amico en Bazzi (2003) zou bij glomerulaire schade de filtratiebarrière aangetast worden waardoor initieel een verhoogde filtratie zou plaatsvinden van IMG eiwitten, zoals albumine (moleculair gewicht 63 kiloDalton (kD) radius 36 Å). In een later stadium, wanneer de filtratiebarrière verder gecompromitteerd is, kunnen ook HMG eiwitten, o.a. immunoglobuline G (IgG) (moleculair gewicht 150 kD, radius 55Å), de glomerulaire barrière passeren. Albumine kan, als IMG eiwit, als een vroegtijdige merker van glomerulaire schade aangewend worden. Een recente studie (Kern et al., 2010) bij mensen met DM type 1 toonde aan dat een toename van de urinaire albumine excretie snelheid met 50%, het risico op micro- en macro-albuminurie met 80% doet stijgen. In een andere studie bij de mens wordt echter benadrukt dat een verhoogde urinaire excretie van albumine bij het merendeel van de patiënten regresseert tot normo-albuminurie (Vaidya et al., 2011). Immunoglobuline G kan gebruikt worden om verder gevorderde glomerulaire schade aan te tonen, aangezien urinaire excretie van dit HMG eiwit een indicatie is van een veranderde selectiviteit
19
van en een toename van het aantal poriën ter hoogte van de glomerulaire barrière (Torffvit and Rippe, 1999; Giordano et al., 2009). 5.2.2
Tubulaire merkers
De toegenomen filtratie zorgt voor een stijging van de hoeveelheid eiwitten in het tubulaire lumen. Deze eiwitten gaan met elkaar in competitie voor binding met tubulaire receptoren voor reabsorptie waardoor de reabsorptie capaciteit verzadigd geraakt en minder eiwitten heropgenomen worden uit het tubulaire lumen (Vinge et al., 2010). RBP is een LMG eiwit (moleculair gewicht 21kD) dat aangemaakt wordt door de lever en fungeert als een dragerproteïne voor transport van het lipofiele vitamine A in het bloed. In het plasma vormt het een complex met een thyroxine bindingsproteïne, transthyretine (Noy, 2000). In zijn ongecomplexeerde vorm wordt RBP gefilterd t.h.v. de glomerulus en vervolgens via megalin-gemedieerde endocytose in de proximale tubuli volledig gereabsorbeerd. Bij tubulaire dysfunctie wordt deze reabsorptie verstoord en verschijnt RBP in de urine (Topping et al., 1986; Peneira et al. 1993; Christensen et al., 1999; van Hoek et al., 2007; Smets et al., 2010). RBP wordt in verschillende studies beschouwd als een beloftevolle tubulaire merker (Raila et al., 2003), maar een recente studie suggereert dat RBP niet gevoeliger zou zijn dan een GFS meting om een gedaalde nierfunctie aan te tonen (Raila et al., 2010). Volgens de hypothese van D‟Amico en Bazzi zullen de gefilterde eiwitten ook toxiciteit veroorzaken t.h.v. de proximale tubulus cellen, dat gepaard gaat met lekkage van lysosomale enzymen, zoals Nacetyl-β-D-glucosamidase (NAG), uit de beschadigde tubulaire cellen. De juiste pathogeniciteit van de gefiltreerde eiwitten ter hoogte van de tubuli is echter nog niet volledig opgehelderd (Vinge et al., 2010). In verschillende humane en veterinaire studies werd het potentieel van NAG als een merker voor tubulaire schade aangetoond, zowel i.g.v. chronisch nierfalen als pyometra, leishmania of tubulaire schade t.g.v. nefrotoxische medicatie (Kordonouri et al., 1992, Sato et al., 2002; Salem et al., 2002; Brunker et al., 2009; Smets et al., 2010). Hierbij werd humaan een hoge sensitiviteit (100%) en specificiteit (87,5%) teruggevonden (Mohammadi-Karakani et al., 2007).
Bij de mens werd aangetoond dat een verhoogde urinaire excretie van LMG eiwitten en tubulaire enzymen reeds optreedt in een vroeg stadium van DN, misschien zelfs vooraleer er albuminurie en verminderde GFS aanwezig is (Rustom et al., 1998; Skalova S., 2005). De correlatie tussen urinaire excretie van NAG en risico op albuminurie, aangetoond bij de mens (Kern et al., 2010; Vaidya et al., 2011) bevestigt de primordiale rol die tubulaire reabsorptie en/of schade speelt in de pathogenese van de nefropathie. De stelling dat DN aanvangt met glomerulaire schade (Birn en Christensen, 2006; Grauer G., 2007) wordt in recente studies genuanceerd. 5.3 Glomerulaire filtratiesnelheid Een andere manier om de nierfunctie te evalueren is het bepalen van de glomerulaire filtratie snelheid (GFS). Dit wordt gedefinieerd als het volume plasma dat volledig geklaard wordt van een bepaalde substantie door de nier per minuut (Hovind, 2005; Sjaastad et al., 2003). De GFS wordt berekend op
20
basis van de nierklaring van een IV toegediende filtratiemerker. De gebruikte filtratiemerkers zijn stoffen die ongemetaboliseerd uitgescheiden worden in de urine na glomerulaire filtratie en die geen tubulaire reabsorptie ondergaan. Meting van GFS wordt beschouwd als de beste manier om de nierfunctie te evalueren en laat vroegtijdigere detectie van verminderde nierfunctie toe dan sCr en ureum. Een ideale GFS meting is een eenvoudig uit te voeren test, met vlot verkrijgbare merkers en een hoge reproduceerbaarheid. Tot nu toe is het echter vaak een arbeidsintensieve test (van hoek et al., 2007).
Methoden om GFS te meten kunnen ingedeeld worden in urinaire klaring en plasma klaring. In geval van urinaire klaring wordt na toediening van de filtratiemerker op gezette tijdstippen urine opgevangen, waarin vervolgens de concentratie van de filtratiemerker bepaald wordt. Urinaire inuline klaring is de gouden standaard voor GFS bepaling. Inuline is een metabool inerte stof die vrij de glomerulaire filtratiebarrière passeert en geen tubulaire reabsorptie ondergaat. Een nadeel is dat inulin duur en moeilijk verkrijgbaar is en dat voor de analyse X-stralen vereist zijn (Watson et al., 2002). Ook urinaire klaring van creatinine kan gebruikt worden voor GFS bepaling (Finco et al., 1991). Urinaire klaringstesten vereisen het opvangen van de totale dagproductie aan urine, wat hen onpraktisch en tijdrovend maakt. In dat opzicht zijn de plasma klaringstesten veel interessanter, omdat hiervoor enkel bloedmonsters vereist zijn. Stoffen kunnen aangewend worden voor een plasma klaringstest indien ze niet toxisch zijn, enkel via glomerulaire filtratie uitgescheiden worden en geen tubulaire reabsorptie ondergaan. De stoffen worden intraveneus (IV) als bolus toegediend, waarbij vervolgens op verschillende tijdstippen (minstens 3) bloedstalen worden afgenomen om een plasma concentratie-tijdscurve uit te tekenen. Vele stoffen werden al getest als merkers voor plasmaklaring waaronder exogeen creatinine, radioactieve merkers (99m Technetiumpentaat) en joodhoudende contraststoffen (iohexol) (van Hoek et al., 2007; Le Garreres et al., 2007; Bexfield et al., 2008).
Creatinine kan met eenvoudige labotoestellen gemeten worden, waardoor het gebruiksvriendelijk is voor een GFS bepaling (Watson et al., 2002), eventueel zelfs in praktijksituaties. Het is vlot beschikbaar, goedkoop en heeft een goede correlatie met urinaire klaring van inulin (= gouden standaard), zowel bij honden met een normale als met een verminderde nierfunctie (Watson et al., 2002). Iohexol is een niet-radioactief joodhoudend contrastmiddel (Omnipaque®) en bestaat uit twee stereo-isomeren: exo- en endo-iohexol. Verschillende studies hebben aangetoond dat plasma klaring van iohexol ook een bruikbare en betrouwbare merker is, mits een milde overschatting van de GFS (Le Garreres et al., 2007; van Hoek et al., 2007; Laroute et al., 2005), maar met een goede correlatie met urinaire klaring van creatinine (Finco et al., 2001). Iohexol is vlot verkrijgbaar en vertoont weinig toxiciteit bij IV-injectie. Een belangrijk voordeel van iohexol is de hoge stabiliteit in plasma wat het transport van stalen naar het labo vergemakkelijkt. Een nadeel is dat de analyse ervan met „High Performance Liquid Chromatography‟ (HPLC) een dure techniek is die in praktijkomstandigheden niet beschikbaar is (Laroute et al., 2005; Vanhoek et al., 2007; Le Garreres et al., 2007; Bexfield et al., 2008).
21
Van belang is wel dat GFS metingen steeds gevalideerd en geïnterpreteerd moeten worden in de context van de patiënt. De GFS is afhankelijk van de hydratatietoestand, eiwitopname en natriumbalans van de patiënt (Bexfield et al., 2008). Verder is er dag-tot-dag variabiliteit beschreven (Kampa et al., 2003). Referentiewaarden zijn zeer breed omwille van de invloed van de lichaamsgrootte en waarschijnlijk ook ras (Finco et al., 2005). Er is een omgekeerd evenredig verband aangetoond tussen GFS, lichaamsgewicht en lichaamsgrootte (Bexfield et al., 2008). Dit houdt is dat kleinere hondenrassen van nature uit een hogere GFS hebben. Wat betreft de leeftijd, tonen sommige studies aan dat bij een toenemende leeftijd de glomerulaire filtratiesnelheid van de nier afneemt bij de hond (Queau et al., 2007). Het geslacht heeft geen effect op de GFS bij de hond (Izzar en Rosborough, 1989). Bij interpretatie van een GFS moet er steeds met deze factoren rekening gehouden worden. 6. Behandeling van DN bij de mens Indien de nefropathie onbehandeld blijft, wordt het een progressieve en irreversibele ziekte met een hoge morbiditeit en mortaliteit (Munana, 1995; Hovind, 2005). Tijdig herkennen van de risicopatiënten is essentieel (Hovind et al., 2004). De behandeling bij de mens bestaat uit verschillende onderdelen, zoals een nauwgezette glycemische controle, behandelen van systemische hypertensie, tegengaan van albuminurie en progressie van nierfalen afremmen (Hovind et al., 2004). Controle van de hyperglycemie kan de glomerulaire hypertrofie en hyperfiltratie gedeeltelijk omkeren, vertraagt het ontstaan van micro-albuminurie en stabiliseert of vermindert de proteïnurie. Grote fluctuaties in het bloedglucose gehalte dragen immers bij tot glycosylatie van de weesfels, inclusief glomerulair weefsel (Nathan et al., 2003). Bij de mens kunnen antihypertensiva de daling van de GFS tegengaan. De „angiotensin converting enzyme‟ ACE-inhibitoren worden aangewend om de intraglomerulaire druk te doen laten dalen en hebben tevens een anti-hypertensief effect. Of dat deze ACE-inhibitoren geïndiceerd zijn bij honden met DM is nog niet onderzocht. Ze kunnen micro-albuminurie voorkomen of de progressie ervan vertragen en dragen bij tot langdurig behoud van de nierfunctie (Parving et al. 2001, Hovind et al., 2004). Eens er nierinsufficiëntie is, kan een matige eiwitrestrictie in het dieet aangewezen zijn, maar het effect of de voordelen ervan zijn nog onzeker (Hansen et al., 2002).
Conclusie Diabetes nefropathie is een gekende lange termijn complicatie van DM bij de mens. Bij de hond is DM een belangrijke endocriene aandoening, maar weinig is er geweten over het effect ervan op de nierfunctie. Toch bestaan er een beperkt aantal studies bij de hond waarbij histologische veranderingen, gelijkaardig aan die van bij de mens, in de nieren werden teruggevonden (Jerai et al., 1984; Kern en Engerman, 1990; Munana et al., 1995). Aanwezigheid van proteïnurie en hypertensie, beide belangrijke predisponerende factoren voor DN bij de mens, werd aangetoond bij honden met DM (Struble et al., 1998). Er zijn dus verscheidende redenen om aan te nemen dat de nierfunctie aangetast zou kunnen worden bij honden met DM. Om vroegtijdige achteruitgang van de nierfunctie te kunnen detecteren kan men gebruik maken van urinaire eiwitmerkers en een bepaling van de GFS.
22
DEEL III: Nierfunctie bij honden met DM Doelstellingen Het doel van deze scriptie is het effect nagaan van DM op de nierfunctie bij de hond aan de hand van urinaire merkers en meting van de GFS. Als glomerulaire merkers werden urinair albumine (uALB, IMW) en urinair IgG (uIgG, HMW) gekozen. Als tubulaire merkers werden urinair RBP (uRBP) en NAG (uNAG) gemeten. Daarnaast beoordelen we veranderingen in de filtratiecapaciteit door het bepalen van de GFS. Hiervoor wordt een gecombineerde plasma exogeen creatinine en iohexol klaringstest (PEC-IKT) uitgevoerd. Zowel de urinaire merkers als de GFS worden voor het eerst nagegaan bij honden met DM.
Materiaal en Methoden 1. Honden Veertien honden, van verschillende leeftijd, ras en geslacht, nieuw gediagnosticeerd met DM (minder dan 2 weken) of patiënten waarbij de ziekte nog niet onder controle was, namen deel aan deze studie (DM groep). De diagnose van DM type I werd gesteld op basis van de anamnese, symptomen (polyurie en polydipsie, vermageren ondanks polyfagie), lichamelijk onderzoek, hyperglycemie (>6 mmol/l) en glucosurie. Ook patiënten met pancreatitis of de aanwezigheid van diabetes keto-acidose werden opgenomen in de studie, mits voorafgaande stabilisatie. Exclusiecriteria waren andere systemische aandoeningen, neoplasie, hartaandoeningen (> klasse B1 volgens de ACVIM consensus), chronische gastro-intestinale problemen, systemische infecties en medicatie met een mogelijk effect op de nierfunctie. Hypothyroïdie vormde, indien goed gecontroleerd, geen exclusiecriterium. Alle honden ondergingen een volledig bloedonderzoek (hematologie, ureum, creatinine, totaal eiwit, albumine, alkalisch fosfatase (AF), γ-glutamyl transferase (γGT), alanine transaminase (ALT), aspartaat transaminase (AST), glucose, natrium (Na), kalium (K) en fructosamine), urineonderzoek (met urinaire proteïne-creatinine ratio (UPC), bacteriële cultuur en sedimentanalyse) en echografie van het abdomen. De patiënten werden ingedeeld in vier groepen op basis van lichaamsgewicht (klein < 10 kg, medium 10-25 kg, groot 25-45 kg en reuzenras > 45 kg). Op basis van deze indeling werden 14 gezonde honden gerekruteerd (controle groep) met een vergelijkbaar lichaamsgewicht die minstens 6 jaar oud waren. De controlehonden werden gezond verklaard op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en afwezigheid van klinisch relevante afwijkingen bij routine bloed- (hematologie en biochemie) en urineonderzoek. Alle eigenaars die deelnamen aan de studie ondertekenden een toestemmingsformulier. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de faculteit diergeneeskunde, universiteit Gent (EC2008/066).
Bij alle honden werd bloeddruk gemeten volgens een niet-invasieve Doppler methode, uitgevoerd volgens de richtlijnen van de American College of Veterinary Internal Medicine (Brown et al., 2007). 23
De gemiddelde bloeddruk (mmHg) werd berekend op basis van vijf consistente metingen (< 20% variabiliteit). Hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde systolische bloeddruk van >150 mmHg, maar rasgebonden variatie wordt hierbij niet in acht genomen (Brown et al., 2007). 1. Staalname en bewaring 1.1 Urine Ochtendurine werd afgenomen via (echobegeleide) cystocentese (10 ml, 22 G naald). Er werd een dipstick analyse uitgevoerd en USG werd bepaald door middel van een refractometer. Ongeveer 3 ml urine werd gebruikt voor een routine analyse met bepaling van de eiwit-creatinine ratio en een a
bacteriële cultuur. Na centrifugatie (1500 rpm gedurende 3 minuten ) werd een sedimentonderzoek uitgevoerd en het supernatans verdeeld in epjes van 0,5 ml en bewaard bij -80°C tot verdere analyse van de urinaire merkers.
1.2 Serum en plasma Bij de start van de GFS werd allereerst 15 ml bloed (22 G) afgenomen uit de v. jugularis. Dit werd verdeeld over 3 EDTA buisjes, 4 serumbuisjes en 1 fluoride buisje voor glucosebepaling. Eén EDTA buisje werd gebruikt als basaal staal voor de GFS. Een tweede EDTA buisje, een serumbuisje en het fluoride buisje werden aangewend voor het hematologisch en biochemisch bloedonderzoek. De rest van de monsters werden verdeeld in aliquots van 0,5 ml en bewaard bij -80°C. 2. Analyse van de urinaire merkers 2.1 Albumine, IgG en RBP Urinaire concentraties van albumine en IgG werden bepaald met een commerciële caniene specifieke sandwich-ELISA kitb en voor de analyse van RBP werd gebruik gemaakt van een humane sandwichELISA kitc. Alle kits werden reeds gevalideerd voor gebruik van caniene urine (Maddens et al., 2010; Smets et al., 2010). Kort samengevat voegde men aan een microtiterplaat, waaraan reeds antistoffen gebonden waren voor respectievelijk caniene albumine, IgG en RBP, 100 µl van verdunde urinestalen of standaarden (albumine: 12,5-400 ng/ml; IgG: 25-800 ng/ml en RBP: 7,8-250 ng/ml) toe, waarop incubatie volgde. Na 4 wasstappen werden peroxidase-gemerkt albumine, IgG of RBP antistoffen toegevoegd. Na incubatie en 4 wasstappen voegde men aan elke well 100 µl tetramethylbenzidine substraat toe, waarop incubatie volgde. Door toevoeging van zwavelzuur werd vervolgens de colorimetrische reactie gestopt, waarna de absorptie met een ELISA plaatlezerd op een golflengte van 450 nm werd afgelezen. Uit de standaard curve werden de concentraties van albumine, IgG of RBP in de urinestalen berekend, rekening houdend met de gemaakte verdunningen. Als correctie voor verschillen in urineconcentratie werden alle urinaire merkers uitgedrukt als ratio ten opzichte van urinair creatinine (c) (Skalova S., 2005). 2.2 NAG De activiteit van het urinaire NAG enzym werd colorimetrisch bepaalde. De analyse is gebaseerd op een hydrolyse reactie van het 4-nitrophenyl N-acetyl-β-D-glucosamide-substraat. Deze hydrolyse leidt
24
tot de vorming van p-nitrophenol. Door toevoeging van een basische stopoplossing ioniseert pnitrophenol tot p-nitrophenylaat, waarvan de absorptie colorimetrisch bepaald wordt op een plaatlezerf bij een golflengte van 405 nm. De activiteit werd berekend op basis van volgende formule Units/ml = ((A405staal – A405Blanco) * 0,05 * 0,3)/ (A405Standaard * tijd * Vstaal)
1
en weergegeven als de NAG index (U/g) = NAG activiteit (U/l)/urinaire creatinine concentratie (g/l). Ook deze colorimetrische assay werd reeds gevalideerd voor gebruik bij de hond (Smets et al., 2010). De urinaire merkers werden gemeten aan de vakgroep Farmacologie, Toxicologie en Biochemie. 1
Tijd= aantal minuten incubatietijd; Vstaal= volume van het urinestaal in ml
3. PEC-IKT protocol voor GFS bepaling Het PEC-IKT protocol werd gebaseerd op een reeds beschreven methode (Laroute et al., 2005; Le Garreres et al., 2007; van Hoek et al., 2007). De honden werden gedurende minstens 10 uur voorafgaand aan en tijdens de testdag nuchter gehouden. Water “ad libitum” werd toegelaten. Het g
creatinine poeder werd op steriele wijze opgelost in fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9% ). Een 22G katheter met doorspuitpunt werd in de vena cephalica geplaatst en vervolgens werd eerst 64,7 mg/kg iohexolh (0,1 ml/kg) en dan 40 mg/kg creatininei IV toegediend. Onmiddellijk na injectie van de creatinine werd een timer gestart. De dode ruimte van de katheter werd vervolgens gespoeld met 3 ml fysiologische zoutoplossing, waarna de katheter verwijderd werd. Na 5, 15, 60, 120, 240, 360 en 480 minuten werden 2,5 ml EDTA-bloedmonsters genomen uit de v. jugularis. Het exacte tijdstip van bloedname werd steeds genoteerd op een standaardformulier. De bloedstalen werden binnen de 2 uur gecentrifugeerd (3500 rpm gedurende 5 minuten). Het bekomen plasma werd overgebracht in aliquots van 200-300 µl en bewaard bij – 20°C tot verdere analyse. 4. Creatinine en iohexol bepaling De concentratie van creatinine in de verschillende plasmastalen werd bepaald via een enzymatische methodej. De bovenste detectielimiet van de methode was 1202 µmol/l. Van deze methode werden de accuraatheid en de herhaalbaarheid/precisie bepaald. Voor het bepalen van de accuraatheid werd het kwaliteitscontrole referentiestaal, meegegeven door de producent, geanalyseerd en werd ook de lineariteit bepaald. Dit laatste gebeurde door een seriële verdunning van 1 staal (onverdund, ½, 1/5, 1/10, 1/20, 1/40, 1/80) te analyseren waarbij de verwachte concentratie met de gemeten concentratie vergeleken werd. Een lineaire correlatie kon aangetoond worden tussen de verwachte en gemeten concentraties (binnen de detectielimiet van het toestel) met R2 = 0,9959. Voor de bepaling van de herhaalbaarheid werden stalen met respectievelijk lage (80-110 µmol/l), gemiddelde (400-800 µmol/l) en hoge (1000-1200 µmol/l)) concentratie 3 keer per dag geanalyseerd, gedurende 3 dagen. De intra-assay variatiecoëfficient (vc) was voor de 3 concentratie intervallen < 3%, hetzelfde gold voor de inter-assay variabiliteit met uitzondering van het gemiddelde concentratie interval (vc = 5,6%).
25
De plasmaconcentratie van de iohexol stereo-isomeren exo-iohexol en endo-iohexol werden bepaald via een gevalideerde HPLC-UV methode in een labo aan de vakgroep Farmacologie, Toxicologie en Biochemie. Deze methode werd eerder beschreven door Van Hoek et al. (2007). 5. Berekening GFS De GFS werd berekend op basis van de gemeten iohexol en creatinine concentraties via een noncompartimentele analyse (Watson et al., 2002; Laroute et al., 2005; van Hoek et al., 2007). De plasma klaring (ml/min) werd gedefinieerd als volgt: Plasma klaring = dosis/ AUC Met als dosis de exact intraveneus toegediende dosis van creatinine en iohexol (µg/kg) en als “area under the curve” (AUC, µg min/ml) het oppervlak onder de plasmaconcentratie–tijdscurve van creatinine en iohexol. De AUC werd berekend met behulp van de trapeziumregel, zoals beschreven door Watson et al., 2002. De berekende klaring werd vervolgens gedeeld door het lichaamsgewicht (ml/min/kg). 6. Statistische analyse De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van een commercieel software programmak. Normaalverdeeldheid van de te testen variabelen (sCr, ureum, USG, UPC, uAlb/c, uIgG/c, uRBP/c, uNAG/c, endo-iohexol (Clendo), exo-iohexol (Clexo) en creatinine (Clcreat) klaring) werd nagegaan aan de hand van skewness, kurtosis, histogrammen en een Kolmogorov-Smirnov test. Alle variabelen waren normaal verdeeld behalve uAlb/c, uRBP/c en UPC. De variabelen met een normaalverdeling ondergingen de parametrische ongepaarde Student‟s t-test en voor uAlb/c, uRBP/c en UPC werd de niet-parametrische Mann-Whitney U-test gebruikt. Het significantie niveau was 5% (p < 0.05).
26
Resultaten 1. Signalement In onderstaande tabel worden de demografische gegevens van de honden in de DM groep en de controlegroep weergegeven (tabel 4). Onder de 14 honden van de DM groep waren volgende rassen aanwezig: American Staffordshire Terriër (1/14), Bichon Frisé (1/14), Border Collie (1/14), Berner Sennehond (1/14), CV (1/14), Dobermann (2/14), Engelse Cocker Spaniël (1/14), Labrador Retriever (1/14), Poedel Middenslag (1/14), Rottweiler (1/14), Schotse Herdershond (1/14), Shiba Inu (1/14), West Highland White Terriër (1/14). Volgende rassen kwamen voor in de controlegroep: Beagle (1/14), Bordeaux Dog (1/14), Border Collie (1/14), CV (4/14), Dalmatiër (1/14), Duitse Herder (1/14), Friese Stabij (1/14), Golden Retriever (1/14), Jack Russel Terriër (1/14), Labrador Retriever (1/14), Tibetaanse Terriër (1/14). Tabel 4. Demografische gegevens (mediaan, range) voor de honden met DM type I en de controlegroep. Parameter
Honden met DM type I
Gezonde honden
Aantal honden Leeftijd (jaar) Geslacht Lichaamsgewicht (kg)
14 8,95 (4 - 10,8) 7 M, 2 MC, 2 V, 3 VC 17,7 (9 - 59)
14 8 (6,6 - 12) 3 M, 4 MC, 5 V, 2 VC 20,5 (6,3 - 51,2)
M: mannelijk intact, V: vrouwelijk intact, MC: mannelijk gecastreerd, VC: vrouwelijk gesteriliseerd
2. Honden Klinische symptomen van DM type I waren PU/PD (13/14), polyfagie (11/14) en gewichtsverlies (11/14). Van de 14 patiënten werden 6 met DKA doorverwezen naar de faculteit en 3 patiënten (50%) daarvan hadden een onderliggende pancreatitis. Eén patiënt werd reeds behandeld voor hypothyroïdie met Levothyroxine (Forthyron®, 10µg/kg BID) met een goede controle van de symptomen en schildklierhormonen die binnen de gewenste waarden lagen. Op algemeen lichamelijk onderzoek werden verschillende afwijkingen vastgesteld: een systolisch bijgeruis t.h.v. de mitralisklep (3/14, hartziekte klasse 1B volgens de ACVIM consensus), cataract (3/14), blindheid (1/14), lipoma (1/14), mammatumoren (1/14), mastocytoma (1/14), malassezia otitis (1/14) en huidafwijkingen (hyperpigmentatie, comedonen, schilfering en dunnere huid) (1/14) terug gevonden. Nagenoeg alle honden (93%) hadden een verhoogd fructosamine gehalte (mediaan 433,5 µmol/l (290 - 702; referentiewaarde 200 -300 µmol). Samen met de aanwezigheid van symptomen wijst dit erop dat de DM bij de patiënten nog niet goed onder controle was. Bij de controlegroep werden op algemeen lichamelijk onderzoek volgende afwijkingen terug gevonden: lipoma (1/14), bilaterale otitis (1/14), anaalklier adenoma (1/14), parodontitis (1/14). In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van enkele belangrijke parameters bij beide groepen.
27
Tabel 5. Gemiddelde (standaard deviatie) van de routine niermerkers en urinecultuur in beide groepen. Voor UPC en systolische bloeddruk wordt de mediaan (range) weergegeven. Parameters
Honden met DM
Gezonde honden
Referentiewaarde
sCr (µmol/l)
72,31 (19,94)
80,64 (22,14)
< 60 µmol + LG kg
Ureum (mmol/l)
5,50 (2,24)
4,99 (1,30)
1,16 - 8,49
UPC
0,25 (0,08 - 1,79)
0,12 (0,02 - 0,75)
< 0,50
USG
1.030 (0,01)
1.040 (0,01)
1.015 - 1.035
Systolische bloeddruk (mmHg) Urinecultuur
150 (118 - 228) 14 N
158,6 (112,8 -190,3) 14 N
Brown et al. (2007) /
N = negatief bevonden op pathogene bacteriën
In de DM groep hadden 6/14 (42,9%) honden een gemiddelde bloeddruk boven de 150 mmHg. In de controlegroep hadden 8 (57,1%) honden een gemiddelde bloeddruk boven de 150 mmHg. 3. Urinaire merkers In figuur 7 en 8 worden de resultaten voor sCr, ureum, USG, UPC, uAlb/c, uIgG/c, uRBP/c en uNAG/c weergegeven. Serum Cr en ureum waren niet significant verschillend tussen de DM groep en controlegroep. Het USG was significant (p < 0,05) lager in de DM groep in vergelijking tot de controlegroep. Alle urinaire merkers, inclusief UPC, waren significant (p < 0,05) hoger in de DM groep dan in de controlegroep.
28
Figuur 7. Scatter plots van sCr, ureum, UPC en USG in de DM groep en de controlegroep (gezond). Aanduiding van het gemiddelde binnen elke groep. Voor UPC wordt de mediaan binnen elke groep weergegeven.
29
Figuur 8. Scatter plots van uAlb/c, uIgG/c, uNAG/c en uRBP/c in de DM groep en controlegroep (gezond).
4. GFS Figuur 9 toont de gemiddelde plasma creatinine, exo-iohexol en endo-iohexol concentratie tijdscurven voor beide groepen (DM en controle) met standaarddeviaties. Plasma klaring van deze drie merkers was niet significant verschillend tussen de DM en de controlegroep. In figuur 10 worden boxplots weergegeven van GFS berekend op basis van Clexo, Clendo en Clcreat.
30
Figuur 9. Gemiddelde plasma creatinine, exo-iohexol en endo-iohexol concentratie tijdscurven met standaarddeviatie in de DM groep en controlegroep.
31
Figuur 10. Boxplots van de plasma Clexo, Clendo en Clcreat in de controlegroep en DM groep. Er werd geen statistisch significant verschil aangetoond tussen beide groepen.
32
Discussie In deze studie werd voor het eerst aangetoond dat glomerulaire en tubulaire functie verstoord is bij honden met DM in vergelijking met een controlegroep van gelijkaardige leeftijd. Significante verschillen in de GFS konden niet aangetoond worden. Routine merkers zoals sCr en ureum waren niet verschillend tussen beide groepen.
sCr en ureum zijn routinematig gebruikte merkers voor de nierfunctie in de diergeneeskunde, die een verminderde nierfunctie slechts in een laat stadium aantonen. Zoals verwacht, werd er in deze studie geen significant verschil teruggevonden voor deze merkers tussen de DM groep en de controlegroep. Dit benadrukt de nood aan gevoelige merkers die vroegtijdige detectie van nierdysfunctie toelaten. Het USG, een maat voor de densiteit van de urine, was significant lager in de DM groep. Dit ligt binnen de verwachtingen, aangezien honden met DM die nog niet onder controle is, polyurie en polydipsie vertonen waardoor hun urine sterk verdund is in vergelijking met gezonde honden. Het mechanisme van polyurie en polydipsie werd reeds uitgelegd in paragraaf 4 van deel I van deze scriptie. Kort samengevat zal bij honden met ongecontroleerde DM de glucosespiegel in de bloedbaan de transportcapaciteit voor glucose in de proximale tubuli overschrijden. Dit leidt tot glucosurie, die een osmotische diurese veroorzaakt en bijgevolg ook polyurie en polydipsie.
Een andere routine indicator van de nierfunctie is de UPC, een maat voor de totale eiwit excretie in de urine. Na uitsluiten van pre- (o.a. Bence-Jones proteïnurie) en post-renale (o.a. urineweginfectie met pyurie, bacteriurie, hematurie) oorzaken, duidt een UPC die herhaaldelijk > 0.5 bedraagt op pathologische renale proteïnurie. Het is een indicatie van nierdysfunctie nog vooraleer er azotemie optreedt (Lees et al., 2005; Grauer, 2007). De UPC was significant hoger in de DM groep in vergelijking met de controlegroep. Dit houdt in dat er wel degelijk proteïnurie aanwezig is bij de patiënten. Een gelijkaardig resultaat werd bekomen in een studie van Struble et al. (1998) waarbij 20% van de honden met DM en een negatieve urinecultuur, een UPC > 1 vertoonden. Mazzi et al. (2008) bevestigde dat een gestegen UPC en uAlb/c frequent aanwezig zijn bij honden met DM.
De proteïnurie wordt bevestigd door het feit dat de urinaire merkers (uAlb/c, uIgG/c, uRBP/c en uNAG/c) ook significant hoger waren in de DM groep dan in de controlegroep. Zowel de glomerulaire merkers met name uAlb/c en uIgG/c, als de tubulaire merkers, uRBP/c en uNAG/c, waren significant gestegen bij de honden met DM. Een toegenomen urinaire excretie van albumine wordt bij de mens sinds lange tijd beschouwd als een belangrijke voorspellende factor voor de ontwikkeling en progressie van DN (Viberti et al., 1982 en Mogensen 1987 uit Vaidya et al., 2011). Recente studies tonen echter aan dat in de meerderheid van de patiënten de albuminurie regresseert tot een normo-albuminurie (Vaidya et al., 2011). Het feit dat uAlb/c significant gestegen was in de DM groep zou niet alleen wijzen op verstoring van de glomerulaire, maar ook de tubulaire functie. Bij de mens werd recent immers aangetoond dat degradatie van de tubulaire receptor-gemedieerde endocytose een belangrijke oorzaak vormt van albuminurie (Birn and Christensen, 2006). Verdere opvolging na behandeling met insuline is nodig om
33
na te gaan of de albuminurie regresseert bij de meeste honden met DM, naar analogie met de mens, of persisteert. IgG speelt een belangrijke rol in de humorale afweer en wordt in normale omstandigheden, omwille van zijn hoog moleculair gewicht, niet gefiltreerd ter hoogte van de glomerulus (D‟Amico en Bazzi, 2003). Men stelt dat IgG pas gefilterd wordt bij verder gevorderde schade aan de glomerulaire filtratiebarrière (Torffvit and Rippe, 1999; Kern et al., 2010). De verhoogde uIgG/c ratio‟s in deze studie wijzen erop dat de integriteit van de glomerulaire barrière reeds duidelijk aangetast is in de honden met DM.
Voor beide tubulaire merkers, uRBP/c en uNAG/c, werd bij de mens aangetoond dat reeds in een vroeg stadium van DN verhoogde hoeveelheden worden uitgescheiden in de urine (Rustom et al., 1998). Een sterke stijging van beide tubulaire merkers werd ook aangetoond bij honden met chronische nierziekte (CNZ), waarvan velen wel al azotemie hadden (Raila et al., 2003; Smets et al., 2010). RBP is een LMG eiwit dat in normale omstandigheden gefiltreerd wordt ter hoogte van de glomerulus maar tevens gereabsorbeerd wordt door de proximale tubuluscellen. De significante stijging van uRBP/c in de DM groep bevestigt de belangrijke rol die tubulaire dysfunctie speelt in de pathogenese van DN. Recente studies stellen zelfs dat tubulaire dysfunctie zou voorafgaan aan de glomerulaire dysfunctie (Mohammadi-Karakani et al., 2007). Urinair NAG is een lysosomaal enzyme dat afkomstig is van de proximale tubuluscellen. Gestegen uNAG/c ratio‟s als indicatie van actieve schade aan de tubuluscellen werden reeds aangetoond bij honden met CNZ, leishmania, pyelonefritis, pyometra en DM (Palacio et al., 1997; Heiene et al., 2001; Sato et al., 2002; Smets et al., 2010). De waarden bekomen in de huidige studie voor uNAG/c (mediaan 6,18 U/g, range 2,47 - 26,46) zijn hoger dan in een studie bij 10 honden met chronische nierinsufficiëntie (mediaan 5,5 U/g, range 1,5 - 9,5) (Smets et al., 2010). De significante stijging van uNAG/c binnen de DM groep bevestigt dat er actieve tubulaire schade aanwezig is bij honden met DM. Eens de primaire noxe verdwenen is, zou het kunnen dat de enzymurie minimaal wordt (Salem et al., 2002; Brunker et al., 2009). De stijging van uNAG/c in een vroegtijdig stadium van DN werd ook teruggevonden bij de mens waar uNAG/c gestegen was voor de plasma klaring van creatinine afgenomen was (Mohammadi-Karakani et al., 2007). De urinaire merkers uit de huidige studie laten voor het eerst toe om de proteïnurie te lokaliseren. Ze tonen aan dat er zowel glomerulaire als tubulaire dysfunctie is bij honden met DM. Verdere opvolging van de urinaire merkers tijdens behandeling met insuline zou interessant zijn om na te gaan in welke mate de glomerulaire en tubulaire dysfunctie verder evolueren.
Geen van de 28 deelnemende honden vertoonden een positieve urinecultuur. Het effect van een urineweginfectie (UWI) op de urinaire merkers, werd in een beperkt aantal studies bij de hond onderzocht. Als globale conclusie kan gesteld worden dat UWI van de lagere urinewegen met pyurie, bacteriurie en hematurie meestal geen tot slechts een milde stijging veroorzaakt van UPC, uAlb/c, uNAG/c en uRBP/c (Sato et al., 2002; Vaden et al., 2004; Smets et al., 2010). In 1 studie vond men wel een significante stijging van uNAG/c terug indien de UWI gecompliceerd werd met een
34
pyelonefritis (Sato et al., 2002). Het gaat hier wel steeds over studies met slechts een beperkt aantal patiënten of “in vitro” experimenten. Bijkomende studies met een grotere groep honden zijn nodig om hieromtrent bijkomende informatie te leveren.
Verder onderzoek is tevens nodig voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van de urinaire merkers. In een recente studie werden honden verdeeld in 5 groepen op basis van aan- of afwezigheid van azotemie, proteïnurie en gedaalde GFS. Hierbij toonde men aan dat in de groep zonder azotemie en proteïnurie, maar met gedaalde GFS (< 90 ml/min/kg) er geen significante stijging was van uAlb/c en uRBP/c. Er was geen correlatie tussen uAlb/c, uRBP/c en GFS, waaruit de auteurs concludeerden dat deze urinaire merkers niet bruikbaar zouden zijn om een milde afname in GFS aan te tonen (Raila et al., 2010). Dit moet echter nog bevestigd worden in andere studies. Om de specificiteit van de urinaire merkers te bepalen, moet er nagegaan worden of deze merkers gestegen zijn bij andere systemische aandoeningen. Verschillende systemische aandoeningen kunnen immers secundair nierschade en proteïnurie (o.a. pyometra, Cushing syndroom, infecties zoals Leishmania) of pre-renale proteïnurie veroorzaken (o.a. maligne lymfoma). In een beperkt aantal studies werd er aangetoond dat deze aandoeningen wel degelijk een stijging van UPC en specifieker van uAlb/c en uNAG/c kunnen veroorzaken (Palacio et al., 1997; Sato et al., 2002; Whittemore et al., 2006; Wehner et al., 2008). Dergelijke aandoeningen kunnen best uitgesloten worden via lichamelijk, bloed- en urine onderzoek alvorens proteïnurie te interpreteren.
Wat betreft de GFS, werd er geen significant verschil teruggevonden, noch voor de plasma klaring van creatinine noch voor plasma klaring van exo- en endo-iohexol. Dit bewijst echter niet dat DM bij de hond geen effect heeft op de GFS. Filtratietesten zijn immers klinisch het meest relevant indien ze over een bepaalde periode meermaals herhaald worden (Perkins and Krolewski, 2009). Een systematische afname van de GFS wijst op een progressief verlies van de filtratiecapaciteit in de nier. In deze studie werden 14 DM patiënten enkel bekeken op tijdstip 0 (= binnen de 2 weken na diagnose van DM of patiënten met ongecontroleerde DM en vergeleken met gezonde honden van middelbare leeftijd (> 6 jaar) en met een vergelijkbaar lichaamsgewicht. Om het effect van DM op de GFS verder op te helderen zou het heel interessant zijn om de patiënten verder op te volgen over een langere periode, waarbij de GFS op tijdstip 0 vergeleken wordt met de GFS op een later tijdstip tijdens de behandeling met insuline. Op die manier vormt elke patiënt zijn eigen “controle” en speelt de variabiliteit tussen de honden minder een rol. Op dit moment loopt er op de faculteit een dergelijke longitudinale studie. Daarnaast zou het interessant zijn om het aantal DM patiënten te verhogen.
Het toegepaste PEC-IKT protocol werd voorheen reeds gebruikt bij de kat (Le Garreres et al., 2007; van Hoek et al., 2007), maar nog niet bij de hond. De GFS werd bij gezonde honden wel reeds bepaald met individuele plasma creatinine of iohexol klaringstesten (Watson et al., 2005; Goy-Thollot et al., 2006; Bexfield et al., 2008). Watson en medewerkers (2005) toonden aan dat de Cl creat een goede methode is voor het bestuderen van de nierfunctie bij de hond. Finco (2005) kon een significante associatie aantonen tussen Clcreat en urinaire klaring van inulin, de gouden standaard voor
35
GFS-bepaling. Finco en medewerkers (2001) demonstreerden aan dat plasma klaring van iohexol bruikbaar is voor vroegtijdig detecteren van een verminderde nierfunctie. Hierbij werd ook gebruik gemaakt van een HPLC-methode voor de bepaling van de concentratie exo- en endo-iohexol. Door gelijktijdig een plasma klaring van creatinine en iohexol uit te voeren, werden tijdsgerelateerde beïnvloedende factoren (zoals hydratatietoestand en mate van voedselopname) vermeden. Hierdoor kunnen verschillen in de GFS, optredend tussen de gebruikte stoffen beter opgemerkt en geïnterpreteerd worden.
Systemische hypertensie speelt een cruciale rol in de pathogenese van DN bij de mens. In de DM groep hadden 6/14 (42,9%) honden hypertensie (een gemiddelde systolische bloeddruk > 150 mmHg), waarvan 4/14 (28,6%) matige hypertensie hadden (een gemiddelde systolische bloeddruk > 160 mmHg). Deze cijfers zijn vergelijkbaar met resultaten in een studie van Struble et al. (1998), waar 46% van de honden met DM leed aan hypertensie. Opvallend is echter dat ook binnen de controlegroep 8/14 (57,1%) honden hypertensie had, waarbij 5/14 (35,7%) zelfs een matige hypertensie had. Hoewel maatregelen genomen werden om de zogenaamde “white coat hypertension” ten gevolge van hospitalisatie stress te verminderen, kunnen we niet uitsluiten dat sommige van de gezonde honden en honden met DM hieraan onderhevig waren (Brown et al., 2007). Een longitudinale studie met opvolging van de systemische bloeddruk voor en na behandeling met insuline zou hierover interessante informatie kunnen opleveren.
In deze studie werd toegespitst op aantonen van proteïnurie en bepalen van mogelijke wijzigingen in GFS bij honden met DM. Hierbij werd geen link gelegd naar eventuele histopathologische veranderingen. Verschillende studies tonen aan dat er wel degelijk ook morfologische veranderingen kunnen optreden. Bij de mens zijn deze goed gekend en worden ze naargelang de evolutie van de DN ingedeeld in 4 graden (Tervaert et al., 2010). Bij de hond werd er, via nierbiopten, aangetoond dat er een verdikking van het basaal glomerulair en tubulair membraan, met afzetting van albumine en IgG, en mesangiale expansie optreedt (Jeraj et al., 1983). Voorts werd er aangetoond dat mits een goede glycemische controle deze morfologische veranderingen afgeremd kunnen worden (Kern en Engerman, 1990). Het nemen van nierbiopten gelijktijdig met bepaling van proteïnurie en GFS, zou interessante informatie kunnen opleveren. Zo zou kunnen nagegaan worden of er simultaan functionele en morfologische aantasting optreedt en of deze al dan niet simultaan evolueren tijdens een behandeling met insuline.
Conclusie Uit deze studie kan men besluiten dat er glomerulaire en tubulaire dysfunctie aanwezig is bij honden met DM, ondanks het feit dat routine niermerkers zoals sCr en ureum binnen de referentiewaarden liggen. Zowel de UPC, als de glomerulaire merkers uAlb/c en uIgG/c, en de tubulaire merkers uRBP/c en uNAG/c waren verhoogd in honden met DM in vergelijking met gezonde honden van vergelijkbare leeftijd en lichaamsgewicht. Er kon geen significant verschil aangetoond worden voor de GFS tussen
36
beide groepen. Een longitudinale studie voor en na behandeling met insuline is nodig om de evolutie van deze veranderingen na te gaan evenals de lange termijn gevolgen voor de nierfunctie.
37
Literatuurlijst 1.
American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus (2008). Diabetes Care, vol. 31, blz.55-60.
2.
Bakris G.L., Glassock R.J., Nathan D.M. (2010). Overview of diabetic nephropathy. Internetreferentie: www.uptodate.com, 29/06/2010.
3.
Bank N. (1992). Mechanisms of diabetic hyperfiltration, Kidney International, vol.40, blz. 792.
4.
Behrend E. (2006). Update on drugs used to treat endocrine diseases in small animals. Veterinary clinics of NorthAmerica-small animal practice, vol. 36, blz. 1087-1105.
5.
Bexfield N.H., Heiene R., Gerritsen R.J., Risoen U., Eliassen K.A., Herrtage M.E., Michell A.R. (2008). Glomerular filtration rate estimated by 3-sample plasma clearance of iohexol in 118 healthy dogs, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 22, blz. 66-73.
6.
Birn H. and Christensen E.l. (2006). Renal albumin absorption in physiology and pathology, Kidney International, vol. 69, blz. 440-449.
7.
Bloodworth J.M.B., Engerman R.L., Powers K.L. (1969). Experimental diabetic microangiopathy. 1. Basement membrane statistics in the dog, Diabetes, vol.18, blz.455-458. Bron: Munana K.R. (1995).
8.
Brancati F.L., Whittle J.C., Whelton P.K et al. The excess incidence of diabetic end-stage renal disease among blacks. A population-based study of potential explanatory factors, JAMA, vol. 268, blz. 3079.
9.
Briggs C., Nelson R., Feldman E., Elliott D. en Neal L. (2000). Reliability of history and physical examination findings for assessing control of glycemie in dogs with diabetes mellitus: 53 cases (1995-1998). JAVMA, vol. 217, blz.48-53.
10. Brown S., Atkins C., Bagley R., Carr A., Cowgill L., Davidson M., Egner B., Elliott J., Henik R., Labato M., Littman M., Polzin D., Ross L., Snyder P. and Stepien R. (2007). Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats, ACVIM consensus statement, Journal of the Veterinary Internal Medicine, vol.21, blz. 542-558. 11. Brunker J., Ponzio N., Payton M, (2009). Indices of urine N-acetyl-®-D-glucosaminidase and ©-glutamyl transpeptidase activities in clinically normal adult dogs, AJVR, vol. 70, blz. 297-301. 12. Christensen E., Moskaug J., Vorum H., Jacobsen C., Gundersen T., Nykiaer A., Blomhoff R., Wilnow T., Moestrup S. (1999). Evidence for an essential role of megalin in transepithelial transport of retinol, Journal of the American Society of Nephrology, vol. 10, blz. 685-695. 13. Davison L., Herrtage M., Catchpole B. (2005). Study of 253 dogs in the United Kingdom with diabetes mellitus. Veterinary Record, vol. 156, blz. 467-471. 14. D‟Amico G. en Bazzi C. (2003). Pathophysiology of proteinuria, Kidney International, vol.63, blz.809-825. 15. Ettinger S.J. and Feldman E.C. (2004). Chapter 43: Canine Diabetes Mellitus, Chapter 45 : Diet and Diabetes, Chapter 46 : Diabetic Monitoring, Chapter 47: complicated diabetes mellitus, Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6e editie. Elsevier Health Sciences, Philadelphia, blz. 196-218. 16. Fall T., Hansson Hamlin H., Hedhammer A., Kämpe O., Egenvall (2007). Diabetes mellitus in a population of 180.000 insured dogs: incidence, survival and breed disposition. Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 21, blz. 12091216. 17. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Chapter 11: Canine Diabetes Mellitus, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3e editie. W.B. Saunders Company, Philadelphia, blz. 486-538. 18. Figarola J., Loera S., Weng Y. et al. (2008). LR-90 prevents dyslipidaemia and diabetic nephropathy in the zucker diabetic fatty rat, Diabetologia, vol. 51, blz. 882-891. 19. Finco D.R., Brown S.A., Crowell W.A., Barsanti J.A. (1991). Exogenous creatinine clearance as a measure of glomerulair filtration rate in dogs with reduced renal mass, American Journal of Veterinarian Research, vol. 52, blz. 1029-1032. 20. Finco D.R., Braselton W.E., Cooper T.A. (2001). Relationship between plasma iohexol clearance and urinary exogenous creatinine clearance in dogs, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 15, blz. 368-373. 21. Finco D.R. (2005). Measurement of glomerular filtration rate via urinary clearance of inulin and plasma clearance of technetium Tc 99m pentate and exogenous creatinine in dogs, AJVR, vol. 66, issue 6, blz. 1046-1055. 22. Fleeman L. en Rand J. (2003). Evaluation of day-to-day variability of serial blood glucose concentration curves in diabetic dogs. JAMA, vol. 222, blz. 31-321.
38
23. Fleeman L., Rand J. en Markwell P. (2009). Lack of advantage of high-fibre, moderate-carbohydrate diets in dogs with stabilised diabetes. Journal of Small animal practice, vol. 50, blz. 604-614. 24. Gilor C and Graves T. (2010). Synthetic insulin analogs and their use in dogs and cats. Veterinary Clinic of North America, Small animal practice, vol. 40, issue 2, blz. 297-307. 25. Giordano M., Ciarambino T., Gesuè L., Castellino P., De Simone M., Rinaldi G., D‟Amora M, Zito G., Paolisso G. and Coppola L. (2009). The ratio between kidney volume and function increases with the progression of nephropathy in Type 2 diabetes, Clinical Nephrology, vol. 72, issue 4, blz. 247-251. 26. Goy-Thollot I., Chafotte C., Besse S., Garnier F., Barthez P. (2006). Iohexol plasma clearance in healthy dogs and cats, Veterinary Readings £ Ultrasound, vol. 47, issue 2, blz. 168-173. 27. Graham P. et al. (1997). Pharmacokinetics of a porcine insulin zinc suspension in diabetic dogs. Journal of Small animal practice, vol. 38, blz.434. 28. Grauer G.F. (2007). Measurement, interpretation and implications of proteinuria and albuminuria, Veterinary Clinics of North-America, Small Animals Practice, vol.37, blz. 283-295. 29. Grenfell A., Watkins P.J. (1986). Clinical diabetic nephropathy: Natural history and complications, Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., vol.15, blz. 783-805. 30. Hannedouche T.P., Delgado A.G., Gnionsahe D.A., Boitart C., Lacour B. and Grünfeld J-P. (1990). Renal hemodynamcis and segmental tubular reabsorption in early type 1 diabetes, Kidney International, vol. 37, blz. 11261133. 31. Hansen H.P., Tauber-Lassen E., Jensen B.R., Parving H.H. (2002). Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy, Kidney International, vol. 62, blz. 220-228. 32. Heiene R., Moe L., Molmen G. (2001). Calculation of urinary enzyme excretion with renal structure and function in dogs with pyometra, Res Vet Sci, vol. 70, blz. 129-137. 33. Hess R.S., Saunders H., Thomas J. et al. (2000) Concurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (1993-1998). JAVMA, vol. 217, blz. 1166-1173. 34. Hess R.S. (2010). Insulin resistance in dogs. Veterinary Clinics of North-America-Small Anima Pratice, vol. 40, blz. 309-316. 35. Hovind P., Tarnow L., Parving H.H. (2004). Remission and regression of diabetic nephropathy, Kidney International, vol. 6, blz. 377-382. 36. Hovind P. (2005). Initiation, progression and remission of diabetic nephropathy, Danish Medical Bulletin, vol. 52, issue 4, blz 119-142. 37. Ichinose K., Kawasaki E., Katsumi E. (2007). Recent advancement of understanding pathogenesis of type 1 Diabetes and potential relevance to diabetic nefropathy. American Journal of Nephrology, vol. 27, blz. 554-564. 38. Izzar N en Rosborough J. (1989). Renal function in conscious dogs: potential effect of gender on measurement, Research in Experimental Medicine, vol. 189, blz. 371-379. 39. Jeraj K., Basgen J., Hardy R., Osborne C. en Michael F. (1984). Immunofluorescence studies of renal basement membranes in dogs with spontaneous diabetes, American Journal of Veterinary Research, vol. 45, issue 6, blz. 11621165. 40. Kampa N., Bostrom L., Lord P. et al. (2003). Day-to-day variability in glomerulair filtration rate in normal dogs by scintigraphic technique, J Vet Med Physiol Pathol Clin Med, vol. 50, blz. 37-41. 41. Kennedy L.J., Davison L.J., Barnes A., Short A.D., Fretwell N., Jones C.A., Lee A.C., Ollier W.E.R. and Catchpole B. (2006). Identification of susceptibility and protective major histocompatibility complex haplotypes in canine diabetes mellitus, Journal Compilation, vol.68, blz. 467-476. 42. Kern T. and Engerman R. (1990). Arrest of glomerulopathy in diabetic dogs by improved glycaemic control, Diabetologia, vol. 33, blz. 522-525. 43. Kern T. and Engerman R. (1999). Aldose reductase and the development of renal disease in diabetic dogs, Journal of Diabetes and its Complications, vol.13, blz. 10-16. 44. Kern E.F.O., Erhard P., Sun W., Genuth S and Weiss M.F. (2010). Early urinary markers of diabetic kidney disease: A nested case-control study from the diabetes control and complications trial (DCCT), American Journal of Kidney Diseases, vol. 55, issue 5, blz. 824-834.
39
45. Kooistra H.S., Den Hertog E., Okkens A.C., Mol J.A., Rijnberk A. (2000). Pulsatile secretion pattern of growth hormone during the luteal phase and mid-anoestrus in beagle bitches, Journal of Reproduction and Fertility, vol. 119, blz. 217-222. 46. Kordonouri O., Jorres A., Muller C., Enders G., Gahl T. en Weber B . (1992). Quantitative assessment of urinary protein and enzyme excretion - a diagnostic programme for the detection of renal involvement in type I diabetes mellitus, Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation, vol. 52, blz. 781-790. 47. Laroute V., Chetboul V., Roche L., Maurey C., Costes G., Pouchelon J-L., De La Farge F., Boussouf M., Lefebvre H.P. (2005). Quantitative evaluation of renal function in healthy Beagle puppies and mature dogs, Research in Veterinary Science, vol. 79, blz. 161-167. 48. Lees G.E., Brown S.A., Elliott J., Grauer G.E., Vaden S.L., American College of Veterinary Internal Medicine. (2004). Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small Animal), Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 19, blz.377-385. 49. Le Garreres A., Laroute V., De La Farge F., Boudet K., Lefebvre H. (2007). Dispostion of plasma creatinine in nonazotaemic and moderately azotaemic cats, Journal of Feline Medicine and Surgery, vol. 9, blz. 89-96. 50. Maddens B., Daminet S., Demeyere K., Demon D., Smets P., Meyer E. (2010). Validation of immunoassays for the candidate renal markers C-reactive protein, immunoglobulin G, thromboxane B 2 and retinol binding protein in canine urine, Veterinary Immunology and Immunopathology, vol.134, blz.259-264. 51. Magri C.J. en Fava S. (2009). The role of tubular injury in diabetic nephropathy, European Journal of Internal Medicine, vol. 20, blz. 551-555. 52. Mohammadi-Karakani A., Asgharzadeh-Haghighi S., Ghazi-Khansari M. and Hosseini R. (2007). Determination of urinary enzymes as a marker of early renal damage in diabetic patients, Journal of Clinical Laboratory Analysis, vol. 21, blz. 413-417. 53. Mooney C.T., Peterson M.E. (2004). Chapter 9: The Uncontrollable Diabetic, Chapter 12: Canine Diabetes Mellitus, Chapter 14: Diabetic Ketoacidosis, BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology. 3e editie. BSAVA, Gloucester, blz. 66-75; 112-128; 142-149. 54. Morii T., Fujita H. Narita T., Shimotomai T., Fujishima H., Yoshioka N., Imai H., Kakei M. Ito S. (2003). Association of monocyte chemoattractant protein-1 with renal tubular damage in diabetic nephropathy, Journal of Diabetes and Its Complications, vol.17, blz.11-15. 55. Munana K.R. (1995). Long-term complications of diabetes mellitus, part I: retinopathy, nephropathy, neuropathy. Veterinary Clinics of North-America small animal practice, vol. 25, issue 3 blz. 715-730. 56. Nangaku M. (2004). Mechanisms of tubulointerstitial injury in the kidney: final common pathway to end-stage renal failure, Internal Medicine, vol. 43, blz. 9-17. 57. Nathan D.M., DCCT/EDIC research group (2003). Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the epidemiology of diabetes interventions and complications (EDIC) study, writing team for the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications research group, JAMA, vol. 290, blz. 2159-2167. 58. Nelson R.W. en Couto C.G. (2009). Part VI endocrine disorders, Chapter 52: disorders of the endocrine pancreas, diabetes mellitus in dogs, Small Animal Internal Medicine. 4e editie. Mosby Elsevier, St.Louis, Missouri, blz. 767-807. 59. Noy N. (2000). Retinoid-binding proteins : mediators of retinoid action, Biochemical Journal, vol. 348, blz. 481-495. 60. Palacio J., Liste F. and Gascon M. (1997). Enzymuria as an index of renal damage in canine leishmaniasis, Veterinary Record, vol. 140, blz. 477-480. 61. Parving H.H., Hommel E., Jensen B.R., Hansen H.P. (2001). Long-term beneficial effect of ACE inhibition on diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients, Kidney International, vol. 60, blz. 228-234. 62. Pereira A., Nishida S., Vieira J., Lombardi M., Silva M., Ajzen H., Ramos O. (1993). Monoclonal antibody-based immunoenzymometric assays of retinol-binding protein, Clinical Chem., vol. 39, blz. 472. 63. Perkins B., Krolewski A. (2009). Early nephropathy in type 1 diabetes: the importance of early function decline, Current Opinion in Nephrology and Hypertension, vol. 18, blz. 233-240. 64. Perkins B., Ficociello L., Roshan B., Warram J., Krolewski A. (2010). In patients with type 1 diabetes and new-onset microalbuminuria the development of advanced chronic kidney disease may not require progression to proteinuria, Kidney International, vol. 77, blz. 57-64.
40
65. Queau Y., Biourge V., Germain C., Braun J.P., Watson A.D.J., Jeunesse E., Lefebvre H.P. (2007). Effect of aging on plasma exogenous creatinine clearance in dogs, ABSTRACT, JVIM, vol. 21, issue 3, blz.598. 66. Raila J., Forterre S., Kohn B., Brunnberg L., Schweigert F. (2003). Effects of chronic renal disease on the transport of vitamin A in plasma and urine of dogs, American Journal of Veterinary Research, vol. 68, blz. 874. 67. Raila J., Brunnberg L., Schweigert F.J., Kohn B. (2010). Influence of kidney function on urinary excretion of albumin and retinol-binding protein in dogs with naturally occurring renal disease, AJVR, vol.77, issue 11, blz. 1387-1394. 68. Rijnberk AD., Kooistra H. (2010). Chapter 5: Endocrine Pancreas, Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 2e editie. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH en Co. KG, Hannover, blz. 155-185. 69. Rustom R., Costigan M., Shenkin A., Bone J. (1998). Proteinuria and renal tubular damage: urinary N-acetyl-β-dGlucosaminidase and isoenzymes in dissimilar renal disease, American Journal of Nephrology, vol. 18, blz.179-185. 70. Salem M., el-Habashy S., Saeid O., el-Tawil M., Tawfik P. (2002). Urinary excretion of n-acetyl-beta-Dglucosaminidase and retinol binding protein as alternative indicators of nephropathy in patients with type 1 diabetes mellitus, Pediatric Diabetes, vol. 3, blz. 37-41. 71. Sato R., Soeta S., Miyazaki M., Syuto B., Sato Y., Miyake Y., Yasuda Y., Okada K. en Naito Y. (2002). Clinical availability of urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase index in dogs with urinary diseases, Journal of Veterinarian Medical Science, vol. 64, Issue 4, blz. 361-365. 72. Sheridan A.M. en Rose B.D. (2008). Mechanisms of glomerular hyperfiltration in diabetes mellitus. Internet referentie: www.uptodate.com, 29/06/2010. 73. Short A.D., Catchpole B., Kennedy L.J, Barnes A., Fretwell N., Jones C., Thomson W. and Ollier W.E. (2007). Analysis of Candidate susceptibility Genes in Canine Diabetes, Journal of Heredity, vol. 98, issue 5, blz. 518-525. 74. Sjaastad O.V., Hove K. and Sand O. (2003). Physiology of Domestic Animals, Chapter 12: The Kidneys and the urinary tract, Scandinavian Veterinary Press, Oslo, blz. 438-443. 75. Smets P.M.Y., Meyer E., Maddens B., Duchateau L. en Daminet S. (2010). Urinary markers in healthy young and aged dogs and dogs with chronic kidney disease, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 24, blz. 65-72. 76. Smets P.M.Y., Meyer E., Maddens B., Duchateau L en Daminet S. (2010). Effect of sampling method and storage conditions on albumin, retinol-binding protein and N-acetyl-β-glucosaminidase concentrations in canine urine samples, Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, vol. 22, issue 6, blz. 896-902. 77. Struble A.L., Feldman E.C., Nelson R.W., Kass P.H. (1998). Systemic hypertension and proteinuria in dogs with diabetes mellitus, JAVMA, vol. 213, issue 6, blz. 822-825. 78. Tervaert T., Mooyaart A., Amann K., Cohen A., Cook H., Drachenberg C., Ferrario F., Fogo A., Haas M., De Heer E., Joh K., Noë L., Radhakrishnan J., Seshan S., Bajema I. And Bruijn J. on behalf of the renal pathology society. Pathologic classification of diabetic nephropathy, Journal of the American Society Nephrology, vol. 21, issue 4, blz. 556-563. 79. Thomson S., Vallon V., Blantz R. (2004). Kidney function in early diabetes : the tubular hypothesis of glomerular filtration, American Journal of Physiology, vol. 286, issue 1, blz. F8-F15. 80. Topping M., Forster H., Dolman C., Luczynska C., Bernard A. (1986). Measurement of urinary retinol-binding protein by enzyme-linked immunosorbent assay, and its application to detection of tubular proteinuria, Clinical Chem., vol. 32, blz. 1863. 81. Torffvit O. en Rippe B. (1999). Size and charge selectivity of the glomerular filter in patients with insulin-dependent diabetes mellitus : urinary immunoglobulins and glycosaminoglycanen, Nephron, vol. 83, blz. 301-307. 82. Vaden S.L., Pressler B.M., Lappin M.R., Jensen W.A. (2004). Effects of urinary tract inflammation and sample blood contamination on urine albumin and total protein concentrations in canine urine samples, Vet Clin Pathol, vol. 33, blz. 14-19. 83. Vaidya V.S., Niewczas M.A., Ficociello L.H., Johnson A.C., Collings F.B., Warram J.H., Krolewski A.S. and Bonventre J.V. (2011). Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes is associated with lower levels of urinary tubular injury biomarkers, kidney injury molecule-1 and N-acetyl-ß-glucosaminidase, Kidney International, vol. 79, issue 4, blz. 464470. 84. van Hoek I., Daminet S., Notebaert S., Janssens I., Meyer E. (2007). Immunoassay of urinary retinol binding protein as a putative renal marker in cats, Journal of Immunological Methods, vol. 329, blz. 208-213.
41
85. van Hoek I., Vandermeulen E., Duchateau L., Lefebvre H., Croubels S., Peremans K., Polis I. en Daminet S. (2007). Comparison and reproducibility of plasma clearance of exogenous creatinine, exo-iohexol, endo-iohexol and 21CrEDTA in young adult and aged healthy cats, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 21, blz. 950-958. 86. Vinge L., Lees G.E., Nielsen R., Kashtan C.E., Bahr A. and Christensen E.I. (2010). The effect of progressive glomerular disease on megalin-mediated endocystosis in the kidney, Nephrol. Dial. Transplant, vol. 25, issue 8, blz. 2459-2467. 87. Vlassara H. (1996). Protein glycation in the kidney: Role in diabetes and aging, Kidney International, vol. 49, blz. 1795-1804. 88. Watson A.D.J., Lefebvre H.P., Concordet D., Laroute V., Ferré J.P., Braun J.P., Conchou F. and Toutain P.L. (2002) Plasma exogenous creatinine clearance test in dogs: comparison with other methods and proposed limited sampling strategy, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 16, blz. 22-33. 89. Wehner A., Hartmann K., Hirschberger J. (2008). Associations between proteïnuria, systemic hypertension and glomerulair filtration rate in dogs with renal and non-renal diseases, Vet. Rec., vol. 162, issue 5, blz. 141-147. 90. Whittemore J.C., Gill V.L., Jensen W.A., Radecki S.V., Lappin M.R. (2006). Evaluation of the association between micro-albuminuria and the urine albumin-creatinine ration and systemic disease in dogs, JAVMA, vol. 229, 958-963. 91. Wolf G. (2003). Growth factors and the development of diabetic nephropathy, Curr. Diab. Rep., vol. 3, blz. 485-490. 92. Wolf G. (2004). New insights into the pathophysiology of diabetic nephropathy: from haemodynamics to molecular pathology, European Journal of Clinical Investigation, vol. 34, blz. 785-796.
a
Jouan B4i, Thermo Scientific, Waltham, Massachusetts, USA Immunology Consultans Laboratory, Newberg, OR, USA c Immunology Consultans Laboratory, Newberg, OR, USA d Multiskan MS, Labsystems Thermo Fisher Scientific, Waltham, New Jersey, USA e Sigma-Aldrich, St Louis, Missouri, USA f Multiskan MS, Labsystems Thermo Fisher Scientific, Waltham, New Jersey, USA g B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Duitsland h Omnipaque 300 (300mg I/ml), Nycomed imaging AS, Oslo, Noorwegen i Creatinine anhydrous, Sigma Chemical Co, St Louis, MO, USA j Vettest analyzer, Idexx laboratories Europe BV, Amsterdam, Nederland k IBM SPSS statistics versie 16, IBM corporation, Somer, New York, USA b
42
