UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2009 – 2010
CASUЇSTIEK: EEN KAT MET SUPPURATIEVE CHOLANGIOHEPATITIS, PANCREATITIS EN LYMFOPLASMOCYTAIRE ENTERITIS door Eva MEININGER
Promotor: Dierenarts D. Paepe Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet
Casus in het kader van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING CASUЇSTIEK I. INLEIDING ....................................................................................................................................... 4 II. CASUЇSTIEK................................................................................................................................... 4 A. Probleemlijst & differentiaaldiagnose ......................................................................................... 4 B. Diagnostiek ................................................................................................................................. 5 1. Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 5 2. Medische beeldvorming ......................................................................................................... 6 3. Chirurgie ................................................................................................................................. 7 C. Hospitalisatie .............................................................................................................................. 8 III. DISCUSSIE .................................................................................................................................. 11 IV. CONCLUSIE ................................................................................................................................ 13 V. LITERATUURLIJST ..................................................................................................................... 14 DANKWOORD
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING
Een kat werd aangeboden met symptomen van icterus, chronisch braken, anorexie en gewichtsverlies. Op het bloedonderzoek werd geen daling van de hematocriet waargenomen wat prehepatische icterus minder waarschijnlijk maakte. Bilirubine, aspartaat transaminase (AST), alanine transaminase (ALT) en alkalische fosfatase (ALP) waren sterk verhoogd. De kat werd opgenomen en behandeld met ranitidine, metoclopramide, amoxycilline-clavulaanzuur en vitamine K. Op echografie werd een gedilateerde en gekronkelde ductus choledochus communis en een opgezette galblaas gezien. Op basis van een afwijkend bloed- en echografisch beeld werd een obstructie van de extrahepatische galwegen vastgesteld. Hierop werd besloten een exploratieve celiotomie uit te voeren. Hierbij werd een cholecystoduodenostomie uitgevoerd en werden verschillende biopten genomen van lever, galblaas, pancreas en duodenum. Uit histologisch onderzoek bleek dat deze kat multipele aandoeningen had, zijnde een suppuratieve cholangitis, pancreatitis en lymfoplasmocytaire enteritis. Als mogelijk oorzakelijk agens werd Pasteurella multocida gevonden in de lever. Postoperatief ontwikkelde de kat hypovolemische shock en werd er een shockinfuus en een bloedtransfusie gegeven. De kat werd postoperatief behandeld met buprenorfine, dobutamine, NaCl infuus, kalium, laxativa en ursodeoxycholinezuur. Er werd een speciaal dieet opgesteld om de lever en de pancreas te ontlasten. De kat herstelde goed en werd een kleine twee weken na opname ontslagen.
CASUЇSTIEK Een kat met suppuratieve cholangiohepatitis, pancreatitis en lymfoplasmocytaire enteritis.
I. INLEIDING Feline cholangitis of cholangiohepatitis is de meest voorkomende hepatobiliaire ziekte bij katten. De meeste katten
worden
gepresenteerd met vage symptomen
zoals
braken, anorexie en
gewichtsverlies. Vaak is er ook icterus aanwezig. Typisch is dat deze aandoening regelmatig wordt gezien in combinatie met andere aandoeningen, namelijk pancreatitis en enteritis. In deze casus wordt de diagnostiek en behandeling van een kat met deze combinatie van aandoeningen besproken.
II. CASUЇSTIEK Een vrouwelijke gesteriliseerde Europese Korthaar kat van vijf jaar oud werd aangeboden aan de klinische vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent omwille van braken sinds twee weken. De kat at niet meer, maar dronk nog wel en was wat vermagerd. De patiënt leefde samen met vier andere katten welke gezond waren. Ze kwam weinig buiten. De kat was niet goed gevaccineerd en ontwormd en werd nog nooit getest op feline immunodeficiëntie virus (FIV) of feline leukemie virus (FeLV). Op lichamelijk onderzoek waren ademhaling, pols, temperatuur, capillaire vullingstijd en lymfeknopen normaal. De mucosae waren sterk icterisch. Bij buikpalpatie werden geen abnormaliteiten gevonden. Het lichaamsgewicht was ondanks de klacht van vermagering normaal (4 kg). A. Probleemlijst & differentiaaldiagnose De voornaamste klinische klachten van deze kat waren chronisch braken en icterus. Andere problemen waren vermageren en partiële anorexie, maar vermoedelijk waren deze problemen secundair. Oorzaken van chronisch braken kunnen gastro-intestinaal of extra-gastro-intestinaal zijn. Omdat we hier te maken hadden met een uitgesproken icterus werden gastro-intestinale oorzaken minder waarschijnlijk. Differentiaal diagnostisch werd nu vooral gedacht aan gal- en leveraandoeningen gezien de aanwezigheid van icterus. Bij aandoeningen van de pancreas wordt ook vaak chronisch braken waargenomen, echter icterus wordt daarbij eerder zelden gezien. Nierziekten kunnen ook chronisch braken veroorzaken, maar meestal is dan polydipsie en polyurie aanwezig en dat was bij deze kat niet het geval. Ook hier past icterus niet bij het klinisch beeld. Icterus kan enerzijds ontstaan door een grotere aanvoer van bilirubine door hemolyse. Dit noemen we prehepatische icterus. Anderzijds kan icterus ook ontstaan door een verminderde eliminatie van bilirubine door hepatobiliaire aandoeningen. Hier spreken we van hepatische icterus in het geval van verstoring van het hepatocellulair transport van bilirubine, en van post-hepatische icterus bij obstructie van de galgangen.
Het onderscheid tussen prehepatische icterus aan de ene kant en hepatische en posthepatische icterus aan de andere kant kan gemaakt worden door de mate van anemie te bepalen. Een zeer lage hematocriet wijst op hemolyse. Een matig gedaalde tot normale hematocriet wijst op hepatische en/of post-hepatische icterus. Als eerste diagnostische stap werd dan ook een uitgebreid bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 1: Dag 1). Omdat de mogelijkheid bestond dat er lever- en/of galgangproblemen aanwezig waren en deze gepaard kunnen gaan met afwijkingen in de bloedstolling, werd de bloedstolling gecontroleerd (tabel 1). Ook werd de kat getest voor FIV en FeLV. Deze virussen verlagen de immuniteit sterk en zijn prognostisch zeer ongunstig, wat de beslissing van de eigenaar voor een verdere behandeling kan beïnvloeden. In afwachting van de resultaten werd de kat opgenomen in de kliniek (dag 0) en symptomatisch ®
®
behandeld met ranitidine (Zantac 20 mg/kg IV, 2x/dag) en metoclopramide (Primperan 0.2 mg/kg IV, 3x/dag) respectievelijk om de maagzuursecretie te verminderen en tegen het braken. Amoxycilline®
®
clavulaanzuur (Augmentin 20 mg/kg IV, 3x/dag. Vanaf dag 7: Clavubactin 50 mg PO 2x/dag) werd ®
toegediend tegen eventuele bacteriële infectie. Ook kreeg de kat preventief vitamine K (Konakion 0.5 mg/kg SC, 2x/dag) omdat er bij de meeste katten met hepatische of posthepatische icterus een probleem met de hemostase ontstaat. Dit komt enerzijds doordat de lever een belangrijke rol speelt in de aanmaak van vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren en anderzijds door een tekort aan galzouten wat zorgt voor een verminderde opname van het vetoplosbaar vitamine K. Vloeistoftherapie werd ingesteld (NaCl 0,9%, 20 ml/u). B. Diagnostiek 1. Bloedonderzoek Op het bloedonderzoek waren bilirubine, AST, ALP en ALT sterk gestegen (tabel 1). Gezien de icterus werd een sterk gestegen bilirubine verwacht. Aspartaat transaminase (AST) is een zogenaamd ‘lekkage’ enzym dat zich bevindt in het cytoplasma en de mitochondriën van hepatocyten. Bij beschadiging van de hepatocyten zien we bijgevolg een stijging van AST. De sterke stijging van AST die hier werd gezien kan dan ook op leverziekte wijzen. Alanine transaminase (ALT) is eveneens een ‘lekkage’ enzym. Ook hier werd een sterke stijging gezien, wat de patiënt nog meer verdacht maakt voor leverziekte. Echter ALT kan ook mild tot matig gestegen zijn bij sommige systemische aandoeningen. Aangezien de grootte van de stijging van ALT een idee geeft van de omvang van de letsels, kon bij deze patiënt ernstig letsel verwacht worden. Alkalische fosfatase (ALP) wordt gesynthetiseerd door de galgangcellen bij cholestase. De stijging van dit enzym deed vermoeden dat er intra- of extrahepatische cholestase aanwezig was. Uit de gestegen leverenzymen kon besloten worden dat we waarschijnlijk te maken hadden met een gecombineerd probleem van de lever en galwegen. ®
De kat werd getest op FeLV en FIV (Idexx: Snap FIV/FeLV Combo test). Beide uitslagen waren negatief. De hyperglycemie die werd waargenomen is waarschijnlijk toe te schrijven aan stresshyperglycemie wat zeer frequent bij katten wordt gezien. Gezien de gestegen leverwaarden is het ook mogelijk dat de hepatocyten niet goed meer in staat zijn glucose om te zetten in glycogeen waardoor een hyperglycemie ontstaat. In dit geval zou er echter een hypoglycemie moeten ontstaan in nuchtere
toestand, omdat de hepatocyten geen glycogeen kunnen omzetten in glucose. Een andere mogelijkheid is dat er door galstase een ontsteking van de pancreas is ontstaan waardoor de β-cellen niet meer functioneel zijn. De lichte stijging in het totaal eiwit was waarschijnlijk te wijten aan een milde dehydratatie ten gevolge van de anorexie en het braken. De ureumwaarde was aan de lage kant. Dit kan veroorzaakt worden door een dieet laag in proteïnen, waardoor er minder aminozuren beschikbaar zijn voor omzetting in ureum in de lever. Omdat deze kat nog zeer weinig at, zal ze ook weinig proteïnen hebben opgenomen en op die manier een lage ureumconcentratie in het bloed hebben gehad. Bij portosystemische shunts zien we ook verlaagde ureumconcentraties in het bloed alsook verhoogde leverenzymen, echter dit komt minder voor bij katten. Ook bij erge leverinsufficiëntie kan ureum gedaald zijn door de verminderde capaciteit van de lever om proteïnen te verwerken. Hier zien we ook verhoogde leverwaarden. Bij deze kat werd prehepatische icterus uitgesloten op basis van een normale hematocriet (tabel 1). De waargenomen icterus was dus het gevolg van hepatische en/of posthepatische ziekte. Differentiaal diagnostisch denken we bij hepatische icterus, bij deze patiënt, in eerste instantie aan cholangitis/cholangiohepatitis (CCH) omdat deze ziekte voorkomt bij 30% van de katten met icterus en meestal wordt gezien bij katten van middelbare leeftijd (Jergens, 2006) wat hier het geval was. Ten tweede hepatische lipidose, omdat ook dit veel voorkomt bij katten met icterus en deze patiënt goed past in het klinisch beeld ervan; een kat van middelbare leeftijd met gewichtsverlies, anorexie, chronisch braken en lethargie. Meer dan 50% van de katten met hepatische lipidose vertonen een afwijkende coagulatie. Dit verschijnsel zien we ook bij onze kat die een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) had van 32 seconden (tabel:1). Echter bijna alle katten met hepatische lipidose waren obees in het verleden (Jergens, 2006). Bij deze kat waren er geen gegevens bekend van vroegere obesiteit. De chronische vorm van feline infectieuze peritonitis (FIP) is eveneens een mogelijkheid aangezien de vaccinatiestatus van de kat niet goed was en ze de mogelijkheid had buiten te komen en zo in aanraking te komen met andere katten. Echter de meeste katten met FIP zijn jonger dan 2 jaar (50%) en icterus is niet typisch voor deze ziekte omdat verschillende organen aangetast kunnen zijn. Neoplasie van de lever is gezien de leeftijd van de kat minder waarschijnlijk, maar mag niet uitgesloten worden. Bij post-hepatische icterus is er een obstructie van de galgangen welke verschillende oorzaken kan hebben. Bij deze kat denken we aan pancreatitis, enteritis, strictuur of ruptuur van de galwegen of neoplasie als mogelijke oorzaken van obstructie, waarbij de laatste optie opnieuw minder waarschijnlijk wordt geacht. Echter op basis van alleen verhoogde leverwaarden kan geen onderscheid gemaakt worden tussen hepatische- of posthepatische icterus. Om deze differentiatie te maken werd gebruik gemaakt van medische beeldvorming. 2. Medische beeldvorming Op radiografische opnamen van de thorax en het abdomen werden geen abnormaliteiten gevonden. Bij echografisch onderzoek van het abdomen werd een gedilateerde en gekronkelde ductus choledochus communis gezien. De galblaas was middelmatig opgezet. De pancreas en
pancreasafvoerweg waren iets vergroot maar nog binnen de referentiewaarden. Een kleine (0.55 cm) hypoechogene structuur met hyperechogeen centrum werd gezien tussen ductus choledochus communis en het colon. Hiervan werd vermoed dat het de gastrische lymfeknopen waren. Tijdens echografie werden geen afwijkingen ter hoogte van de lever gevonden waardoor hepatische lipidose
minder
waarschijnlijk
werd,
aangezien
hierbij
meestal
hepatomegalie
en
diffuse
hyperechogeniciteit van de lever worden gezien. Zowel op radiografie als op echografie werden geen nodules of abnormaliteiten suggestief voor neoplasie gezien, waardoor deze differentiaaldiagnose nog minder waarschijnlijk werd. Op basis van het afwijkend beeld van de galblaas en galwegen werd besloten dat we vermoedelijk te maken hadden met een post-hepatische icterus. Na medische beeldvorming werden de volgende twee zaken meer waarschijnlijk: cholangitis/cholangiohepatitis (CCH) en galgangobstructie door pancreatitis, enteritis, strictuur of ruptuur, omdat bij beide een afwijkend beeld van galblaas en galgangen wordt gezien op echografie en bij de andere boven genoemde aandoeningen niet. CCH treedt bij de kat zeer vaak op samen met pancreatitis (50%) en ‘inflamatory bowel disease’ (IBD) (83%) (Weiss, 1996). Op dit moment werd dit dan ook als mogelijke oorzaak meegenomen in de differentiaal diagnose. Op basis van de sterk verhoogde leverwaarden en de echografische bevindingen werd een exploratieve celiotomie uitgevoerd om biopten te nemen en eventueel chirurgisch ingrijpen bij een galgangobstructie. 3. Chirurgie Op de tweede dag van hospitalisatie werd een exploratieve celiotomie uitgevoerd. De kat werd gepremediceerd met methadon 0,05 ml en inductie gebeurde met 2,5 ml propofol IV. Voor onderhoudsanesthesie werd isofluraan 2,5% toegediend. Tijdens de operatie werd remifentanyl toegediend als analgeticum. Er werd een relatief grote lever met uitgesproken perifere vervetting gevonden. De beide lobben van de pancreas waren verhard, verdikt en knobbelig. De galblaas had een verdikte wand en was sterk opgezet. De extrahepatische galgangen waren erg opgezet met een verwijding ter hoogte van de uitmonding in het duodenum. Er werd gal gecollecteerd door middel van aspiratie door de galblaaswand voor bacterieel onderzoek, een galblaaswand- en duodenumbiopt genomen voor histologie en een leverbiopt genomen voor bacterieel- en histologisch onderzoek. Hierbij ontstond een arteriële bloeding waarna een partiële leverlobectomie werd gedaan om verder bloedverlies te voorkomen. Hierna werd de caudale linker pancreaslob geamputeerd voor histologisch onderzoek. De galwegen werden gespoeld om de doorgankelijkheid te evalueren. Omdat er een volledige obstructie van de extra-hepatische galwegen aanwezig was werd een cholecystoduodenostomie uitgevoerd. Door de arteriële bloeding, die bij bioptname ontstond, was er een sterke stijging van de pols. Over de bloeddruk tijdens operatie zijn geen gegevens. Direct na chirurgie was de kat comateus, lag in laterale decubitus, had mydriasis, bradypnee, hypothermie (34,2 ºC), bleke mucosae, hypotensie (systolische bloeddruk 60 mmHg) en een hematocriet van 19% (tabel 1). Aangezien hypothermie, een comateuze toestand en hypotensie op shock kunnen wijzen werd de kat gestabiliseerd met een shockinfuus (50 ml/kg, bolus HAES 5mg/kg). Omwille van het bloedverlies tijdens de operatie en de lage hematocriet
werd een bloedtransfusie (6 ml/u gedurende 5 uur) gedaan. Hierdoor steeg de temperatuur (38,1ºC), werden de mucosae meer roze en steeg de pols naar 216/min. De bloeddruk steeg matig maar bleef schommelen tussen de 80 en 100 mmHg. Als postoperatieve pijnbestrijder kreeg de kat buprenorfine ®
(Temgesic 10 µg/kg elke 6 uur). C. Hospitalisatie Op dag drie was de kat nog zwak. Ze had een normale lichaamstemperatuur maar nog altijd hypotensie (systolische bloeddruk 70-80 mmHg). Aangezien de hypovolemie en dehydratatie gecorrigeerd waren kreeg de kat een dobutamine infuus (0,5 µg/kg/min). Dit is een β-agonist met positief inotrope en chronotrope werking en met een geringe daling van de perifere weerstand. Het NaCl 0,9% infuus werd gesupplementeerd met kalium om de postoperatieve hypokaliemie te compenseren (K: 2,6 mmol/L, ref: 3-5 mmol/L) (gecorrigeerd op dag 7). Deze complicatie wordt vaker gezien bij gehospitaliseerde patiënten en komt waarschijnlijk door een combinatie van anorexie, braken, kaliumarm infuus en kalium verlies via de urine. Er werd een nutritioneel plan opgesteld om zowel de lever als de pancreas te ontlasten. Dit hield in, een voeder laag in eiwit en laag in vet. Echter het eiwitgehalte moest wel voldoende zijn om lichamelijk herstel mogelijk te maken. Het voeder werd meerdere malen per dag in kleine hoeveelheden aangeboden. Op dag drie had de kat nog geen eetlust, maar vanaf dag vier begon ze steeds beter te eten. Op dag vier was de systolische bloeddruk wisselend maar wel altijd boven de 90 mmHg. De eetlust was in het begin slecht maar later matig tot goed. Omdat de kat nog altijd niet gedefaeceerd had en bij abdominale palpatie een darm gevuld met vaste ontlasting gevoeld werd, werd een laxativum toegediend
(Microlax®
1/4
tube
rectaal
2x/dag,
later
ook
Lactulose®
1ml
3x/dag).
Ursodeoxycholinezuur (Ursochol® 15mg/kg, 1x/d samen met voeder) werd toegediend om zijn cytoprotectieve eigenschappen ter hoogte van de lever en galwegen en als cholereticum zodat de potentieel toxische metabolieten die zich door de cholestase hadden opgestapeld, geëlimineerd konden worden. Op dag 5 was de bloeddruk genormaliseerd en werd begonnen met het afbouwen van het dobutamine infuus. De hematocriet was nog altijd te laag (17%). Gezien de gestegen reticulocyten en de morfologie van de RBC was er wel een regeneratieve respons op gang. Het duurt meestal 2 tot 5 dagen voor het beenmerg kan reageren op bloedverlies. In de volgende dagen steeg de hematocriet geleidelijk. De eetlust was goed en er werd geen braken gezien. De kat produceerde voldoende urine en begon regelmatig te defaeceren. Ze werd alerter en begon rond te lopen. Tijdens hospitalisatie kwamen de resultaten van de biopten binnen. Bij bacteriologisch onderzoek van de stalen genomen tijdens chirurgie werd in de lever Pasteurella multocida gevonden. Op basis van histologische bevindingen werd een morfologische diagnose gesteld van milde lymfoplasmocytaire enteritis (LPE) met villusatrofie, milde suppuratieve pancreatitis, milde focale suppuratieve cholecystitis
en
een
chronische
suppuratieve
cholangitis
met
periductale
fibrose
en
galgangproliferatie. ®
®
Dertien dagen na opname werd de kat ontslagen. Er werd aangeraden thuis Clavubactin , Ursochol ®
en Lactulose verder te zetten. Twintig dagen later kwam de kat terug op controle (dag 33). Ze was
alert en speels maar at nog weinig. Het lichamelijk onderzoek was volledig normaal. De kat was wel ®
wat afgevallen en woog 3,25 kg. De eigenaar was zonder overleg gestopt met de Clavubactin en ®
Ursochol . Er werd een nieuw bloedonderzoek gedaan. De leverwaarden waren nog altijd te hoog maar sterk gedaald ten opzichte van het moment van aanbieden. Trombocyten en ureumgehalte waren verlaagd en totaal eiwit was verhoogd (tabel 1). Er werd geadviseerd verder te behandelen met antibiotica en er werd prednisolone (2mg/dag) voorgeschreven om de LPE onder controle te krijgen. De kat kwam daarna niet terug op controle ondanks het advies daartoe van de behandelend dierenarts.
Tabel 1: Resultaten van het bloedonderzoek door het extern laboratorium op de dag 1, 10 en 33. RESULTAAT DAG 1 HEMATOLOGIE Hemoglobine Hematocriet Erythrocyten MCV MCH MCHC RDW Leucocyten Leucocytaire formule Neutrofiele staven Neutrofiele segmenten Lymfocyten Monocyten Basofielen Eosinofielen Morfologie * RBC/WBC/PLT Staafkernigen totaal Segmentkernigen totaal Lymfocyten totaal Monocyten totaal Basofielen totaal Eosinofielen totaal Thrombocyten Reticulocyten
DAG 10
DAG 33
8,66 35,3 9,38 37,6 14,8 39,3
4,36 20,9 4,43 47,1 15,7 33,4
5,61 24,4 5,52 44,2 16,3 36,9
nb
29,0
nb
7210
REFERENTIE WAARDEN 4,98 – 9,34 24,0 – 45,0 5,00 – 10,00 37,0 – 55,0 12,0 – 18,0 30,0 – 36,0
EENHEID
mmol/L % 12 10 /L fl pg g/dl %
7400
5000 - 15000
/µl
0,0
0,0
0,0
0,0 – 4,0
%
68,9
73,3
72,6
50,0 – 75,0
%
18,7
21,4
17,4
15,0 – 45,0
% %
4,2
2,0
3,1
0,0 – 7,0
0,1 8,2
0,1 3,3 PLTa +++ TRTa + RT sa ++
0,1 6,7
0–1 0–8
% %
PLTa+ TRTa+
Normaal
0
0
nb
<550,00
/µl
4968
8649
nb
3600 – 10500
/µl
1348 303 7 591
2525 236 12 389
nb nb nb nb
900 – 4200 <550,00
/µl /µl /µl /µl
393000
452000
136000
nb
3,0
nb
<800 175000 500000 <1,3
/µl %
Vervolg Tabel 1 RESULTATEN DAG 1 STOLLING Protrombinetijd APTT Fibrinogeen Ratio eiwit/fibrinogeen D-dimeren
DAG 10
DAG 33
REFERENTIE WAARDEN 5,0 – 11,0 10,0 – 20,0 100 - 460
EENHEID
9,3 32,0 182
nb nb nb
nb nb nb
sec sec mg/dl
42
nb
nb
499
nb
nb
nb
148
147
145 - 158
mmol/L
nb
4,6 108
4,3 nb
3,0 – 5,0 110 - 130
mmol/L mmol/L
5,00 101,7 79 38,9
nb nb nb nb
4,33 79,6 85 30,7
6,66 – 11,65 8,8 – 132,6 56 – 78 25,0 – 45,0
mmol/L µmol/L g/L g/L
164,2 94,1 130 439 9 Intern: 189
26,2 14,4 45 76 <3
20,5 10,3 63 246 3
<6,8 <46 <43 <9
µmol/L µmol/L U/L U/L U/L
34
nb
<58
U/L
nb
nb
17
<10
µmol/L
8,66
nb
nb
3,05 – 5,55
mmol/L
ng/ml
BIOCHEMIE Ionogram Natrium Kalium Chloriden Nierfunctie Ureum Creatinine Totaal eiwit Albumine Lever-PancreasHart-Spier Bilirubine totaal Bilirubine direct Transaminase AST Transaminase ALT Gamma-GT Alkalisch fosfatase
(ref:12–52 U/L)
Galzuren (totaal) Glucosemetabolisme Glucose nuchter
*PLTa: Plaatjesanisocytose, TRTa: Trombocytenaggregaten, RT: Reuzentrombocyten, sa: Sterke anisocytose nb: Niet bepaald
III. DISCUSSIE CCH is een ontsteking van de galwegen en kan in onze streken optreden in twee types. Enerzijds de suppuratieve (nu neutrofiele) vorm en anderzijds de lymfocytaire vorm. Een derde type wordt veroorzaakt door parasitaire infestatie maar komt enkel voor in subtropische en tropische gebieden (Twedt, 2009). Bij de suppuratieve vorm ontstaat een etterig proces ter hoogte van de galgangen met infiltratie van voornamelijk neutrofielen. Met de tijd wordt een overgang gezien naar een meer chronisch proces waarbij ook lymfocyten en plasmacellen gezien worden. De oorzaak zou een ascenderende infectie vanuit de galwegen zijn, wat bij deze kat werd aangetoond via cultuur van de lever en gal. Bij de lymfocytaire vorm ontstaat voornamelijk een infiltraat van lymfocyten. De Perzische kat is gepredisponeerd. De etiologie van deze vorm is onbekend. Men vermoedt dat een immuun gemedieerde aandoening de basis vormt (Twedt, 2009). Het onderscheid tussen de twee vormen kan meestal enkel gemaakt worden op basis van histologie na bioptname van de galwegen en lever. Zoals bij deze kat kan CCH voorkomen samen met IBD en pancreatitis. Deze combinatie van aandoeningen wordt ook wel ‘triaditis’ genoemd. Er zijn verschillende hypothesen voor de pathofysiologie van triaditis. Bij deze kat werd bij bacteriologisch onderzoek van de lever Pasteurella multocida gevonden. Deze bacterie komt voor in de normale intestinale flora van de kat. Dit doet vermoeden dat de infectie afkomstig is uit de darm. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er eerst LPE is ontstaan, waarna de gemeenschappelijke galgang, welke uitmondt in het duodenum, betrokken is geraakt in het ontstekingsproces waardoor de bacterie vanuit het duodenum is opgeklommen naar de galgangen en de pancreas. Ook kan de druk die ontstaat in het gastrointestinaal stelsel bij het braken predisponerend zijn voor opklimmende infectie (Twedt, 2009). Opgemerkt dient te worden dat Pasteurella multocida slechts zelden wordt aangetroffen in de lever en/of gal van katten (Wagner,. 2007). In de literatuur is Escherichia coli de meest frequent terug gevonden bacterie in biopten van de galblaas, gal en lever (Mayhew, 2002; Buote, 2006; Wagner, 2007). Een andere mogelijkheid is, dat de extrahepatische galgangobstructie eerst is ontstaan en dat door cholestasis bacteriën konden aanslaan (Zawie, 1984). In verschillende studies werd gezien dat zwelling, oedeem of fibrose van de pancreas door compressie ook een obstructie van de galwegen kan veroorzaken (Mayhew, 2002). Een verband met CCH is echter niet bewezen. Over het verband tussen CCH en IBD en pancreatitis heerst nog onduidelijkheid. Bij onderzoek werd gezien dat van de 14 katten met CCH, slechts één kat ook IBD had. Wel ging CCH regelmatig samen met cholecystitits, cholelithiasis, pancreatitis en/of hepatische lipidose (Mayhew, 2002). Dit zou kunnen betekenen dat LPE ofwel oorzakelijk was, maar inmiddels al verdwenen, ofwel nooit aanwezig is geweest. Anderzijds toonden Weiss et al. (1996) aan dat CCH in 83% van de gevallen samen met IBD en in 50% van de gevallen samen met pancreatitis optreedt. Doordat de afvoerbuizen van de galblaas en de pancreas bij de kat een gemeenschappelijke afvoergang vormen welke uitmondt in het duodenum, zou er bij de kat een grotere kans bestaan voor het opklimmen van pancreasenzymen of bacteriën vanuit de pancreas naar de galwegen en zo inflammatie veroorzaken (Jergens, 2006). Het is duidelijk dat er nog niet veel geweten is over het ontstaan van CCH en het verband van deze aandoening met pancreatitis en IBD.
Katten met CCH hebben, zoals bij deze kat, niet-specifieke symptomen zoals anorexie, gewichtsverlies braken en icterus, maar ook depressie, koorts, dehydratatie en hepatomegalie komen voor. Stijging van totaal bilirubine, ALT en ALP zijn typisch. Het totaal bilirubine en ALP zouden zelfs meer gestegen zijn bij CCH dan bij andere hepatische aandoeningen (Zawie, 1984). Echografie is zeer waardevol bij het opsporen van biliaire aandoeningen. Bij verschillende studies werd bij 79 - 100%, van de katten met extrahepatische galgangobstructie, een overeenkomstig beeld gezien op echografie (Mayhew, 2002; Buote, 2006). FIP is zoals eerder beschreven een belangrijke differentiaal diagnose bij icterische katten. Toch werd deze kat niet getest op FIP. De reden hiervoor is het feit dat de meeste diagnostische testen het coronavirus of antistoffen tegen dit virus aantonen, echter de aanwezigheid van coronavirus of antistoffen geeft geen enkele informatie over de aanwezigheid van het pathogene FIP virus. De definitieve diagnose van FIP is enkel te stellen door het aantonen van het virus in de weefsels via histologie (Lappin, 2009). Bij deze kat werd besloten een exploratieve celiotomie te doen. Enerzijds om te bekijken of de gekronkelde ductus choledochus communis die werd gezien op echografie een obstructie vertoonde, welke dan eventueel chirurgisch verholpen kon worden. Anderzijds voor bioptname om zo tot een definitieve diagnose te kunnen komen. Alternatieven voor bioptname van de lever zijn laparoscopie en echobegeleide bioptname (Watson, 2009). Laparoscopie heeft als voordeel dat het weinig invasief is. Eventueel chirurgisch ingrijpen zou laparoscopisch echter zeer moeilijk zijn geweest en is ook nog niet beschreven bij kleine huisdieren. Ten tijde van deze casus werden laparoscopische ingrepen bij kleine huisdieren nog niet gedaan aan de Universiteit Gent. Echobegeleide bioptname is eveneens weinig invasief. Er kunnen echter maar kleine biopten van de lever worden genomen met deze techniek zodat het niet altijd mogelijk is hieruit een diagnose te stellen. Bioptname en beoordeling van de pancreas en het maagdarmstelsel is eveneens niet mogelijk (Caney, 2005). Er is minder controle over de hemostase bij echobegeleide bioptname. Dit is het grote voordeel van celiotomie; alle andere organen kunnen ook geïnspecteerd worden, zodat een eventueel gecombineerd probleem niet gemist kan worden. Bijkomend was de stollingstijd van deze kat verlengd, waardoor een celiotomie te verkiezen was zodat de hemostase continu geëvalueerd kon worden. Bij de anesthesie werd voor inductie propofol gebruikt omdat het ook gemetaboliseerd wordt in de longen en nieren, waardoor de lever minder belast wordt. Tijdens de operatie werd remifentanyl gegeven als sterk analgeticum. Dit product wordt niet afgebroken door de lever en is dus zeer geschikt bij leverpatiënten (Bennet, 1999). Er bestaan verschillende methoden voor de chirurgische behandeling van galangobstructie bij de kat. Meestal wordt een cholecystojejunostomie of cholecystoduodenostomie uitgevoerd zoals bij deze kat werd gedaan. Een choledochoduodenostomie, zoals bij mensen wordt gedaan, is bij katten zeer moeilijk gezien de kleine afmeting van de gemeenschappelijke galgang (Bacon, 2003). De stoma die gemaakt wordt moet ongeveer 2,5 cm bedragen om stomastrictuur en retrograde cholangitis te voorkomen (Center, 2009). Ernstige hypotensie is een regelmatig voorkomende peroperatieve complicatie van galgangchirurgie (Buote, 2003; Mayhew, 2002). De oorzaak van deze complicatie is niet volledig gekend. Men vermoedt dat het te maken heeft met een endotoxemie ten gevolge van
bacteriële overgroei en verminderde leverdetoxificatie. Deze endotoxines zouden zorgen voor een verminderde reactie op vasopressines (Buote, 2003). Bij deze kat werd tijdens de operatie geen bloeddrukmeting uitgevoerd. De peroperatief sterk verhoogde pols doet wel vermoeden dat er een bloeddrukdaling aanwezig was, maar bij deze patiënt kan deze ook het gevolg zijn geweest van de arteriële bloeding. Postoperatief kreeg deze kat ursodeoxycholinezuur (UDCA) toegediend. Dit is een hydrofiel galzuur met cytoprotectieve eigenschappen. UDCA vervangt meer hydrofobe hepatotoxische galzuren, waardoor het een beschermend effect heeft. Verder stimuleert UDCA choleresis, werkt het antiapoptotisch, stabiliseert het mitochondriale functies en is het immunomodulerend (Webster, 2009). Omdat galzuurconcentraties hoog zijn in de galgangen, kan UDCA helpen bij de behandeling van cholangitis bij katten. Andere producten die gebruikt kunnen worden bij katten met hepatobiliaire aandoeningen zijn S-adenosylmethionine, silymarine en vitamine E (Webster, 2009). Ten tijde van deze casus waren deze producten echter nog niet op de markt beschikbaar. Postoperatief worden vaak complicaties gezien zoals gewichtsverlies, anorexie, braken, terugkerende galgangobstructie, cholangitis en cholangiohepatitis (Bacon, 2003; Mayhew, 2002). Deze kat had postoperatief een ernstige hypotensie welke gecorrigeerd kon worden. Partiële anorexie bleef een probleem. Helaas zijn er geen lange termijn gegevens bekend over deze kat. De postoperatieve mortaliteit bij katten waar chirurgisch ingrijpen nodig was is hoog (Bacon, 2003; Buote, 2006; Caney, 2005; Mayhew, 2002). Een studie van Mayhew et al.(2002) laat een mortaliteit van 50% zien binnen de eerste maand na operatie. De prognose is dan ook gereserveerd.
IV. CONCLUSIE CCH is een veel voorkomende hepatobilliare aandoening bij de kat welke regelmatig gecompliceerd is door pancreatitis en enteritis en eventueel galgangobstructie. Nauwkeurige opvolging van deze patiënten is zeer belangrijk aangezien complicaties veel voorkomen, voornamelijk na chirurgisch ingrijpen. In de toekomst zal verder onderzoek moeten uitwijzen wat precies het verband is tussen de drie aandoeningen, zodat clinici meer inzicht krijgen in de beste behandel- en preventiemethode.
V. LITERATUURLIJST
1. Bacon N.J., White R.A.S. (2003). Extrahepatic biliary tract surgery in the cat: A case series and review. Journal of Small animal practice 44, 231-235 2. Bennet R.C., Pascoe P.J. (1999). Gastrointestinal and hepatic disease. In: Seymour C., Glees R. de
(editors) BSAVA Manual of small animal anaesthesia and analgesia, 2
editie, British Small Animal
Veterinary Association, Shurdington, Cheltenham, UK, p. 197-209 3. Buote
N.J.,
Mitchell
S.L.,
Penninck
D.,
Freeman
L.M.,
Webster
C.R.L.
(2006).
Cholecystoenterostomy for treatment of extrahepatic biliary tract obstruction in cats: 22 cases (1994-2003). Journal of American Veterinary Medical Association 228, 1376-1382 4. Caney S.M.A., Gruffydd-Jones T.J. (2005). Feline inflammatory Liver Disease. In: Ettinger S.J., de
Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6
editie, Elsevier Saunders,
Philadelphia, USA, p. 1448-1453 5. Center, S.A. (2009). Diseases of the gallbladder and biliary tree. Veterinary clinics of North America Small animal practice 39, 543-598 6. Jergens A.E. (2006). The yellow cat or cat with elevated liver enzymes. In: Rand J. (editor) ste
Problem-based Feline Medicine, 1
editie, Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, p. 421-442
7. Lappin M.R. (2009). Polysystemic viral diseases. In: Nelson R.W., Couto C.G. (editors) Small animal Internal Medicine, 4
de
editie, Mosby Elsevier, Missouri, USA, p. 1336-1349
8. Mayhew P.D., Holt D.E., Mclear R.C., Washabau R.J. (2002). Pathogenesis and outcome of extrahepatic biliary obstruction in cats. Journal of Small animal practice 43, 247-253 9. Twedt D.C., Armstrong P.J. (2009). Feline inflammatory liver disease. In: Bonagura J.D., Twedt D.C. (editors) Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV,
14de
editie, Elsevier Saunders, Missouri, USA,
p. 576-581 10. Wagner K.A., Faye H.A., Trepanier L.A. (2007). Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 417-424 11. Watson P.J., Bunen S.E. (2009). Hepatobiliary diseases in the cat. In: Nelson R.W., Couto C.G. de
(editors) Small Animal Internal Medicine, 4 editie, Mosby Elsevier, Missouri, USA, p. 520-540 12. Webster C.R.L., Cooper, J. (2009). Therapeutic use of cytoprotective agents in canine and feline hepatobiliay disease. Veterinary Clinics of North America Small animal practice 39, 631-652 13. Weiss D.J., Gagne J.M., Armstrong P.J. (1996). Relationship between inflammatory hepatic disease, IBD, pancreatitis and nephritis in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 209, 1114-1116 14. Zawie D.A., Garvey M.S. (1984).Feline hepatic disease. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 14, 1201-1230
DANKWOORD
Graag zou ik een aantal mensen bedanken die hebben geholpen bij het tot stand komen van deze casus. Ten eerste mijn promotor Dierenarts Dominique Paepe. Heel erg bedankt voor de opmerkingen, correcties en inzichten. Het was een zeer leerzame ervaring. Ten tweede Stijn De Rudder voor de ‘fine-tuning’ en zijn geduld. En dan nog mevrouw Nel Dröge en Prof. Dr. H.P. Meininger, bedankt voor jullie steun.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2009 – 2010
CASUЇSTIEK: EEN HOND MET SUPRAVENTRICULAIRE TACHYCARDIE: ANESTHESIE EN MONITORING door Eva MEININGER
Promotor: Dierenarts T. Bosmans Medepromotor: Prof. Dr. I. Polis
Casus in het kader van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING CASUÏSTIEK I. INLEIDING ....................................................................................................................................... 2 II. CASUÏSTIEK................................................................................................................................... 3 A. Eerste anesthetische periode ..................................................................................................... 4 B. Tweede anesthetische periode .................................................................................................. 4 C. Postoperatief verloop ................................................................................................................. 7 III. DISCUSSIE .................................................................................................................................... 9 IV. CONCLUSIE ................................................................................................................................ 15 V. LITERATUURLIJST ..................................................................................................................... 16 DANKWOORD
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING
Een mannelijke Golden Retriever van dertien jaar werd aangeboden aan de afdeling weke delen chirurgie van de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke voor de resectie van een 8 kilo wegend myxosarcoma ter hoogte van het subcutaan weefsel van de rug. Na inductie van de anesthesie werd een supraventriculaire tachycardie (SVT) op ECG vastgesteld. Deze SVT was van persisterende aard, waarna werd besloten de chirurgie op dat moment niet door te laten gaan. Er werd een echocardiogram uitgevoerd om hartafwijkingen uit te sluiten en de hond werd behandeld met βblokkers. Hierop reageerde de patiënt goed waarna werd besloten de operatie twee weken later toch uit te voeren. Tijdens de tweede anesthesie, waarbij gebruik werd gemaakt van aangepaste anesthetica en ondersteunende therapie werden opnieuw korte runs van SVT waargenomen, maar deze waren van voorbijgaande aard. De patiënt vertoonde de gehele chirurgie een verlaagde pols en hypotensie, ondanks toediening van PRBC, FFP, dobutamine, norepinephrine en infusievloeistoffen. Naar het einde van de operatie vertoonde het ECG ernstige afwijkingen ter hoogte van de T-golf, waarna de anesthesie zo snel mogelijk werd beëindigd. Vier dagen na de operatie overleed de patiënt aan een onbekende oorzaak.
CASUÏSTIEK: EEN HOND MET SUPRAVENTRICULAIRE TACHYCARDIE: ANESTHESIE EN MONITORING
I. INLEIDING Supraventriculaire tachycardie is een tachyaritmie die niet veel voorkomt bij honden. Meestal betreft het mannelijke, middelbare tot oudere dieren (Finster et al., 2008). Labrador retrievers en boxers zijn gepredisponeerd (Finster et al., 2008). Het onder anesthesie brengen van patiënten met SVT vereist speciale aandacht aangezien deze honden gemakkelijker geleidingsproblemen ter hoogte van het hart vertonen met cardiovasculaire instabiliteit tot gevolg. Chronische SVT kan in relatief korte tijd een linker ventriculaire dysfunctie veroorzaken door linker ventriculaire dilatatie (Zupan et al., 1996). Hiermee moet rekening gehouden worden voordat de anesthesie begonnen wordt. Ook de verhoogde kans op myocardiale ischemie als gevolg van verminderde cardiac output en weefselperfusie door een verkorte diastolische vullingstijd, verkorte ejectie tijd en verminderde coronaire perfusie (Clutton, 2007), in combinatie met anesthesie, zorgt voor een verhoogd anesthetisch risico. Deze case bespreekt de anesthesie en monitoring van een hond met SVT tijdens chirurgische resectie van een 8 kilogram wegend myxosarcoma dorsaal op de rug.
II. CASUÏSTIEK Een 13 jaar oude mannelijke Golden Retriever (44kg) werd aangeboden aan de klinische vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Gent omwille van een grote massa dorsaal op de rug (foto 1). Op klinisch onderzoek werden geen verdere afwijkingen vastgesteld. De massa werd eind januari 2009 verwijderd door de eigen dierenarts, maar begon in mei snel te groeien. Het gezwel voelde warm aan, was niet pijnlijk, niet beweeglijk en niet indrukbaar. De hond liep trager en kwam moeilijker overeind, waarschijnlijk door het gewicht van de massa. Om
de
aanwezigheid
van
metastasen te evalueren werden thoraxradiografieën genomen en abdominale
echografie
uitgevoerd. Bij geen van beide onderzoeken konden metastasen worden aangetoond. Om de aard van de massa vast te stellen
werd
dierenarts
bij
reeds
punchbiopten
de
eigen
een
aantal
genomen.
Histopathologisch onderzoek van Foto 1: Golden Retriever met grote massa dorsaal op de rug
de biopten toonde aan dat het om een myxosarcoom ging. Omdat
de aanwezigheid van metastasen onwaarschijnlijk was, werd besloten om een CT scan uit te voeren om de uitbreiding van de tumor in beeld te brengen. Voorafgaande aan de CT-scan werd de hond ®
intraveneus (IV) gepremediceerd met 0.45 mL acetylpromazine (Placivet
20 mg/mL, Codiphar,
®
Wommelgem, België) en methadon (Mephenon , Denolin, Brussel, België). Inductie werd bekomen ®,
®
met 1.7 mL midazolam (Dormicum Roche, Brussel, België) en 16 mL propofol (Propovet 1%, Abbott Animal Health, Queenborough, Verenigd Koninkrijk), beiden IV. Als onderhoudsanestheticum werd ®
gekozen voor Isofluraan (Isoflo , Abbott Animal Health, Queenborough,Verenigd Koninkrijk) verdampt in 100% zuurstof en toegediend via een rebreathing systeem (NarkoseSpiromat 656, Dräger, Lübeck, Duitsland). Tijdens deze anesthesie werden geen afwijkingen waargenomen, echter de monitoring was zeer beperkt (enkel inspiratoire en expiratoire gassen en pulse-oxymeter). De CT-beeldvorming toonde een goed omschreven gebilobeerde massa dorsaal op de rug, met uitbreiding van T8 tot en met L5. De maximale hoogte, maximale breedte en maximale lengte, waren respectievelijk 16, 23 en 30 cm. De massa ging uit van het subcutaan vet, zonder infiltraties in onderliggende spieren. Beeldvorming met IV contrast toonde meerdere vochthoudende compartimenten in de massa aan. Op basis van de resultaten van het biopt en wegens het niet-infiltratieve karakter van de tumor en de geschikte locatie voor chirurgische excisie werd besloten twee weken later een chirurgische resectie van de tumor uit te voeren.
A. Eerste anesthetische periode Het pre-anesthetisch onderzoek toonde geen abnormaliteiten. De hond was alert, temperatuur: 38,8ºC, pols 104 slagen/min, capillaire vullingstijd (CVT) < 2 seconden en de mucosae waren roze gekleurd. De ademhalingsfrequentie bedroeg 60 ademhalingen/min. Er werd geen hoesten of neusvloei gezien. Het pre-anesthetisch bloedonderzoek toonde een lage hematocriet (26,5% ref. 43,059,0%) een laag totaal eiwit (33 g/L ref. 54-76 g/L) en een verhoogde kalium concentratie (5,6 mmol/L ®
ref. 4,0-5,5 mmol/L) De hond werd IV gepremediceerd met 0,5 mL acetylpromazine (Placivet 20 ®
mg/mL, Codiphar, Wommelgem, België) en 0,5 mL methadon (Mephenon , Denolin, Brussel, België). ®,
Waarna 1,8 mL diazepam (Valium Roche, Brussel, België) en 7 mL propofol (Propovet 1%, Abbott Animal Health, Queenborough, Verenigd Koninkrijk) IV werden toegediend voor inductie. Kort na inductie werd op het electrocardiogram (ECG) een supraventriculaire tachycardie (SVT) waargenomen met een pols van meer dan 240 slagen per minuut. De pols was zwak en was geassocieerd met klinisch belangrijke hypotensie (systolische arteriele druk (SAP): 80 mmHg, diastolische arteriële druk (DAP): 50 mmHg). Voor correctie van de hypotensie en de zwakke pols werd een shockinfuus en ®
hydroxy-ethyl-zetmeel (Haes-steril 6%, Fresenius Kabi, Schelle, België) toegediend. Om de ernstige ®
hartritmestoornissen onder controle te krijgen werden esmolol 50-100µg/kg/min IV (Brevibloc , Baxter, ®,
Lessen, België) en dobutamine 2,5-10µg/kg/min IV (Dobutrex Mylan
Mylan, Hoeilaart, België)
toegediend. Door de ernstige SVT en geassocieerde hypotensieve shock werd afgezien van de geplande chirurgie. Na een uur was de patiënt stabiel met een pols van 130 slagen/min en een bloeddruk van 130/80 (SAP/DAP). Gezien de ernstige SVT na inductie en intubatie van de patiënt, werd een onderliggend hartprobleem vermoed. Daarom werd een echocardiografie uitgevoerd. Deze echocardiografie toonde een milde hypertrofie van het interventriculair septum en een milde linker ventrikeldilatatie. Er was een milde regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep, zonder significante afwijkingen van de mitralisklep zelf. Verdere parameters waren normaal en ook op een dopplerstudie van de aorta en vena pulmonalis werden geen abnormaliteiten gezien. Tijdens de echocardiografie werden nog korte runs van SVT waargenomen, echter het ritme keerde snel weer terug naar de normale frequentie. De hond werd enkele dagen opgevolgd met ECG, bloeddrukmeting en bloedonderzoeken. Omdat er geen ernstige afwijkingen werden gezien op de echocardiografie waardoor de SVT waarschijnlijk niet cardiaal geïnduceerd was en omdat de patiënt een beta-blocker kreeg (Atenolol: 50 mg 2 tabletten/dag, ®
Atenolol Kela , Kela, Hoogstraten, België) waarop hij goed reageerde, werd besloten de operatie twee weken later door te laten gaan.
B. Tweede anesthetische periode Gezien de ernstige SVT waargenomen bij de inductie van de vorige anesthesie werd de patiënt ingedeeld als ASA-klasse III (American Society of Anesthesiologists). Bij pre-anesthetisch onderzoek was de hond kalm, had een temperatuur van 39,1°C en een pols van 120 slagen/min. CVT < 2 seconden en de ademhalingsfequentie was 48 ademhalingen/min. De mucosae waren roze en er
werd geen hoesten of neusvloei gezien. Pre-operatief bloedonderzoek toonde een lage hematocriet van 27% en verlaagde waarden voor rode bloedcellen- en hemoglobineconcentratie en totaal eiwit. Verhoogde waarden werden waargenomen voor witte bloedcellen, bloedplaatjes, monocyten en granulocyten (Tabel 1). Gezien de lage hematocriet en totaal eiwit werd direct na inductie gestart met toediening van packed red blood cells (PRBC 26-53 mL/u) en fresh frozen plasma (FFP : 50-400 mL/u). ®
De patiënt werd gesedeerd met 1,2 mL methadon IV (Mephenon , Denolin, Brussel, België). Inductie werd bekomen met IV 3 mL midazolam (Dormicum ®,
mg/ml, Hypnomidate
®,
Roche, Brussel, België), 37 mL etomidaat (2 ®
Janssen-Cilag, Beerse, België,) en 1 mL propofol (Propovet
1%, Abbott
Animal, Health, Queenborough, Verenigd Koninkrijk). De hond werd geïntubeerd met een 11 mm interne diameter tracheotube. Monitoring werd gedaan met behulp van pulse-oximetrie, capnografie en anesthetische gasmonitoring, ECG en invasieve bloeddrukmeting. Tijdens inductie werden opnieuw episodes van SVT waargenomen. Gezien deze van voorbijgaande aard waren, werd niet ®
afgezien van chirurgie. Onderhoudsanesthesie werd bekomen met isofluraan (Isoflo , Abbott Animal Health, Queenborough,Verenigd Koninkrijk) verdampt in 100 % zuurstof, met eind tidale percentages isofluraan van 1,1% . De inhalatie anesthesie werd toegediend via een cirkelsysteem en er werd gebruik gemaakt van gecontroleerde artificiële respiratie. ®
Tijdens chirurgie kreeg de hond een infuus met 10 mL/kg/uur Hartmann oplossing (Hartmann Braun , Braun Medical, Diegem, België) voor circulatoire ondersteuning. Analgesie werd bekomen met een ®
continue 2-2,5 µg/kg/uur sufentanil infusie (5 µg/ml, 80ml, Sufenta , Janssen-Cilag, Beerse, België). Twintig minuten voor de eerste chirurgische incisie werd een bolus 0,3 µg/kg sufentanil, IV toegediend. Na excisie van de massa werd vóór het sluiten van de huid lokale analgesie ter hoogte ®
van de excisieplaats bekomen met 7 mL bupivacaïne (Marcaine , Astrazeneca, Brussel, België). 20 ®
mL dobutamine (DobutrexMylan , Mylan, Hoeilaart, België) werd vanaf het begin van de anesthesie toegediend omdat de pols en bloeddruk van de patiënt sterk daalden na aankoppeling van de inhalatieanesthesie (figuur 1 en 2). De continue infusie van dobutamine werd begonnen aan een snelheid van 4 µg/kg/min. Echter, de pols en bloeddruk bleven laag, waarna de dosis werd verhoogd naar 8 µg/kg/min, 10 µg/kg/min en tenslotte 15 µg/kg/min. Echter pols en bloeddruk waren nog altijd te ®
laag. Hierop werd een 0,2-0,7 µg/kg/uur norepinephrine (Levophed , Abbott Animal Health, Queenborough, Verenigd Koninkrijk) infuus toegediend. Het effect hiervan bleef echter beperkt en gedurende de hele operatie bleef de bloeddruk te laag. Na twee uur anesthesie was de intra-arteriële bloeddrukmeting niet meer mogelijk, waarschijnlijk door een stolsel in de katheter (figuur 2). Om de bloeddruk en de hematocriet omhoog te krijgen werd de infusiesnelheid van de PRBC en FFP ®
opgevoerd. 7 mL amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin , GlaxoSmithKline, Genval, België) werd IV toegediend tijdens chirurgie. Intra-operatief werden bloedgassen bepaald met de volgende waarden: pH: 7,14, pCO2: 60 mmHg, pO2: 384 mmHg, sO2: 100%, HCO3: 20 mmol/L. en ABE: -10 mmol/L. Naar het einde van de chirurgie werd een sterk afwijkend ECG waargenomen (foto 4), waardoor op aanraden van de cardioloog de anesthesie zo snel mogelijk beëindigd werd.
Figuur 1: Verloop van de hartfrequentie tijdens anesthesie.
Figuur 2: Verloop van de systolische-(SAP), diastolische-(DAP) en gemiddelde arteriele bloeddruk (MAP) tijdens anesthesie.
C. Postoperatief verloop ®
Postoperatieve analgesie werd bekomen door 0,9 mL methadon (Mephenon , Denolin, Brussel, ®
België ) IV en een continue infusie van 3 µg/kg/uur met fentanyl (Fentanyl , Janssen Cilag, Beerse, België). De temperatuur postoperatief was 35°C en de pols 90 slagen/min. De recovery verliep rustig. Het electrocardiogram van de patiënt werd de dagen na chirurgie regelmatig opgevolgd. Alleen op de dag van de operatie werden nog enkele voorbijgaande episodes van SVT gezien. Methadon werd de dag na operatie vervangen door morfine en fentanyl werd gestopt. Naast infusie met Hartmann®
oplossing (Hartmann Braun , Diegem, België) werd ook een infuus met Sterofundin-oplossing ®
(Sterofundin Braun , Braun Medical, Diegem, België) gegeven ter ondersteuning van de bloeddruk. ®
Ook dobutamine (12,5 mg/mL DobutrexMylan , Mylan, Hoeilaart, België) werd voortgezet de eerste twee dagen na operatie ter ondersteuning van de hartfunctie. Behandeling met atenolol (Atenolol ®
Kela , Kela, Hoogstraten, België)
®
en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin , GlaxoSmithKline, ®
Genval, België) werd voortgezet. Furosemide (Dimazon , Intervet, Brussel, België) werd de dag van de operatie toegediend omdat de urineproductie niet goed op gang kwam. Bloeddruk en hartfrequentie bleven binnen normale grenzen. De hematocriet was echter de dag na chirurgie zeer laag (16%) en daalde verder tot 15,5% twee dagen na operatie. Ook het totaal eiwit bleef te laag (tabel 1). Er werd opnieuw een bloedtransfusie met PRBC (25-50 mL/u, 312,5 mL) en FFP (25-50 ®
mL/u, 262,5 mL) uitgevoerd en een bolus hydroxy-ethyl-zetmeel (Haes-steril 6%, Fresenius Kabi, Schelle, België) werd toegediend. Op dag drie na operatie was de hematocriet echter verder gedaald naar 14% (tabel 1). Op dag 4 na operatie zakte de patiënt tijdens het uitlaten ineen. Er werd nog een poging gedaan om de hond te reanimeren, echter zonder succes.
Tabel 1.: Resultaten van het intern bloedonderzoek van dag 0 (dag van operatie) t/m dag 3 REFERENTIE
DAG 0
DAG 1
DAG 2
DAG 3
Witte bloedcellen
15,3
25,5
nb
nb
6,0 – 12,0
10 /L
Rode bloedcellen
4,16
2,51
nb
nb
5,50 – 8,50
10 /L
Hemoglobine
6,1
3,7
nb
nb
9,3 – 12,4
mmol/L
Hematocriet
.270
.163
.155
.140
.440 - .570
L/L
Bloedplaatjes
548
376
nb
nb
200 – 460
10 /L
MCV
65
65
nb
nb
60 – 77
fl
MCH
1,45
1,47
nb
nb
1,05 – 1,43
fmol
MCHC
22,4
22,7
nb
nb
19,2 – 22,3
mmol/L
Lymfocyten
9,6
11,0
nb
nb
0,0 – 100,0
%
Monocyten
8,7
8,4
nb
nb
0,0 – 100,0
%
Granulocyten
81,7
80,6
nb
nb
0,0 – 100,0
%
Lymfocyten totaal
1,4
2,8
nb
nb
1,0 – 3,6
10 /L
Monocyten totaal
1,3
2,1
nb
nb
0,0 – 0,5
10 /L
Granulocyten totaal
12,6
20,6
nb
nb
3,0 – 10,0
10 /L
Natrium
144,3
Nb
nb
nb
145 – 155
mmol/L
Kalium
4,65
Nb
nb
nb
2,7 – 5,0
mmol/L
BUN
6,1
Nb
6,5
nb
<12
mmol/L
Creatinine
72
Nb
54
nb
<72 + 1,2 LG
µmol/L
Totaal Eiwit
34
nb
25
39
60 – 80
g/L
GPT
<10
nb
nb
nb
<120
IU/L
ALP
52
nb
nb
nb
<63
IU/L
Glucose
5,3
nb
nb
nb
2,2 – 8,2
mmol/L
WAARDEN
EENHEID
HEMATOLOGIE 9
12
9
Leucocytaire formule
9 9 9
BIOCHEMIE
N.B.Vet gedrukte waarden zijn afwijkend. nb=niet bepaald. LG= Lichaamsgewicht
III. DISCUSSIE Supraventriculaire
tachycardie
is
een
pathologische verstoring van het hartritme, gekenmerkt
door
een
snelle
regelmatige
tachycardie uitgaande van de atria of de atrioventriculaire (AV) junctie boven de bundel van Hiss (Wright, 2000). Labrador retrievers en boxers lijken gepredisponeerd voor SVT (Finster et al., 2008). Men spreekt van SVT als er sprake is
van
drie
of
meer
opeenvolgende
supraventriculaire extrasystolen (SVES). SVES
Foto 2: ECG beeld van de patiënt gedurende een episode van SVT
is een onregelmatig ritme ten gevolge van een premature P-golf (P’) zichtbaar op ECG. Deze premature P-golf is bij SVT soms moeilijk te zien door de hoge frequentie. Het QRS-complex is meestal normaal qua vorm en duur en het P’-R interval is meestal constant (foto 2). Er zijn verschillende mechanismen die SVT kunnen veroorzaken. De belangrijkste zijn; re-entry van een electrische stroom via een bijkomstige geleidingsweg en de AV knoop, en ectopische foci in het weefsel van de atria of de AV-junctie (Ware, 2007). Uit electrofysiologische studies bij honden is gebleken dat de aanwezigheid van een bijkomende geleidingsweg de meest voorkomende oorzaak van SVT bij honden is. Focale atriale tachycardie zou slechts een minderheid van de oorzaken uitmaken (Wright, 2004). Het vaststellen van het soort SVT kan zowel in de humane geneeskunde als in de diergeneeskunde worden gedaan door ECGinterpretatie of meer nauwkeurige intracardiale electrofysiologische studies. Aangezien de behandeling voor de verschillende onderliggende mechanismen van SVT min of meer hetzelfde is en de aard van de SVT voor deze case minder relevant is, wordt hier verder niet op ingegaan. De SVT die optrad gedurende de eerste anesthetische periode was acuut en persisterend. Erge tachycardie reduceert de cardiac output (CO) en weefselperfusie door een verkorte diastolische vullingstijd, verkorte ejectie tijd en verminderde coronaire perfusie, wat kan resulteren in myocardiale ischemie (Clutton, 2007). Daarom moet bij persisterende SVT snel ingegrepen worden. De initiële behandeling vermeldt in de literatuur is het uitvoeren van het ‘vagale manoeuvre’ (Chauhan et al, 2001; Delacrétaz 2006; Ware, 2007). Dit bestaat uit massage van de arteria carotis en/of het uitvoeren van oculaire druk waardoor een vagale reactie opgewekt wordt met een daling van de hartfrequentie als gevolg. Echter deze behandeling heeft in de praktijk zelden effect (Clutton, 2007) en werd in deze case dan ook niet uitgevoerd. Wel werden esmolol en dobutamine toegediend. Esmolol is een cardioselectieve β1blocker met korte halfwaardetijd. Esmolol verhindert de actie van catecholamines op het hart en verlaagt zowel de frequentie als de slagkracht van het hart door verminderde geleiding van prikkels door de AV-knoop. Voor de behandeling van de hypotensie werd dobutamine toegediend. Dobutamine is een β1-agonist welke zorgt voor een verhoging van het slagvolume, de slagkracht en de AV-geleiding en een vermindering van de voorbelasting. Gezien de tegengestelde werking van deze twee producten zal er mogelijks competitie voor de β1-receptor zijn opgetreden, waarbij esmolol de werking van dobutamine heeft verminderd (Ungemach, 2007). Diltiazem, een calciumkanaal-
antagonist, wordt vaak in eerste instantie gebruikt om SVT onder controle te krijgen bij honden (Ware, 2007). Echter, diltiazem zorgt naast een daling van de hartfrequentie ook voor een perifere vasodilatatie die hier niet gewenst was gezien de al aanwezige hypotensie. In de humane geneeskunde is adenosine hét product om SVT te behandelen (Delacrétaz, 2006), maar bij honden is het zelden effectief (Wright, 2000). Oorzaken voor SVT kunnen zowel cardiaal als extra-cardiaal zijn. Hartafwijkingen die regelmatig voorkomen bij SVT zijn; chronische mitralis- of tricuspidalis degeneratie met regurgitatie, dilatorische cardiomyopathie (DCM) en congenitale malformatie (Ware, 2007). Deze laatste afwijking kon bij deze patiënt uitgesloten worden omdat congenitale hartafwijkingen meestal tot uiting komen op jonge leeftijd. Op echocardiografisch beeld kon geen DCM of klepdegeneratie worden vastgesteld, echter een milde mitralisregurgitatie, milde interventriculair septum hypertrofie en milde linker ventrikel dilatatie werden wel aangetroffen. Omdat bij SVT eerder een atriale dilatatie wordt gezien al dan niet door AV-klep insufficiëntie (Ware, 2007), stonden deze echocardiografische bevindingen waarschijnlijk los van het optreden van SVT. Zupan en collega’s (1996) toonden aan dat chronische SVT in relatief korte tijd een linker ventriculaire dysfunctie kan veroorzaken door linker ventriculaire dilatatie. Dit suggereert dat de echocardiografische bevindingen bij deze hond misschien wel het gevolg van SVT zouden kunnen zijn. Echter, dit onderzoek werd gedaan bij patiënten met continue SVT wat bij deze patiënt waarschijnlijk niet het geval was. Hoe vaak de patiënt SVT had voor de eerste anesthetische periode is niet geweten en dus ook de invloed ervan op het hart is niet vast te stellen. Extra-cardiale oorzaken van SVT die hier van toepassing zouden kunnen zijn, zijn; electrolyten imbalans, acidose/alkalose, hypoxie, erge anemie en de invloed van anesthetica (Ware, 2007). De anesthetica gebruikt in de eerste anesthetische periode zijn acepromazine en methadon voor premedicatie, en valium en propofol voor inductie. Acepromazine is een dopamine antagonist en geeft een dosis afhankelijke sedatie en anxiolyse. Acepromazine is ook een α1-antagonist wat zorgt voor een perifere vasodilatatie en daling van de bloeddruk. Gezonde dieren kunnen dit goed compenseren, echter gebruik van dit product bij dieren met hypotensie en/of anemie kan leiden tot cardiovasculaire collaps (Murrell, 2007). Deze patiënt had een redelijk uitgesproken anemie met een hematocriet van 26,5%, waardoor gebruik van acepromazine niet aangewezen was. Acepromazine zou anti-aritmisch werken, echter dit effect is nooit bewezen (Murrell, 2007) De hypotensie in combinatie met de anemie zou ervoor kunnen hebben gezorgd dat het ontstaan van SVT getriggerd werd. Methadon is een opiaat welke een volle µ-agonist is waardoor een goede analgesie bekomen kan worden. Het heeft bij de gebruikte dosering verwaarloosbare negatieve cardiovasculaire effecten. Propofol interfereert met de GABA receptoren waardoor sedatie optreedt. Het geeft een dosisgebonden onderdrukking van het cardiorespiratoir systeem, waardoor hypotensie kan optreden. Casereports uit de humane geneeskunde melden een beëindigen van SVT door propofol (Hermann et al., 1992; Kannan et al., 2002). Bij honden is dit echter nooit gemeld en zou er zelfs geen enkel effect zijn van propofol op de hartsgeleiding (Ikeno, 1999). Pre-operatief (eerste anesthetische periode) was er een milde hyperkaliëmie aanwezig (5,6 mmol/L ref. 4,0-5,5 mmol/L). Hoge concentraties kalium in het serum kunnen bradyaritmiëen veroorzaken door het vertragen van de geleiding en verkorten van de refractaire periode. Echter milde hyperkaliëmie
zoals bij deze hond heeft juist een anti-aritmisch effect door het verminderen van het automatisch functioneren van cardiale cellen en de verhoging van de repolarisatie snelheid en uniformiteit (Ware, 2007). Hypokaliëmie is eerder predisponerend voor SVT dan hyperkaliëmie. Een rol van kalium in het ontstaan van SVT bij deze hond is dus onwaarschijnlijk. Uit het bovenstaande kan men concluderen dat de oorzaak van het ontstaan van SVT tijdens de eerste anesthetische periode onduidelijk was. Daarom werd bij de tweede anesthetische periode zo veel mogelijk voor andere anesthetische producten gekozen. Hierdoor werd de mogelijke invloed op het ontstaan van SVT door eerder gebruikte anesthetica voorkomen. Voor premedicatie werd alleen methadon gebruikt, maar in hogere dosis zodat naast analgesie ook sedatie bekomen werd. Voor inductie werd gebruik gemaakt van midazolam, etomidaat en een lage dosis propofol. Midazolam is een benzodiazepine (evenals diazepam, zie boven) dat een effect uitoefent op de GABA receptoren in het centraal zenuwstelsel. Midazolam is sedatief maar heeft geen analgetische eigenschappen. Een groot voordeel van benzodiazepines is dat ze geen invloed hebben op het cardiovasculair en respiratoir systeem (Murrell, 2007), waardoor gebruik bij deze patiënt geoorloofd was. Etomidaat is een zeer snel werkend anestheticum met gedeeltelijke inwerking op de GABA-receptoren. Etomidaat mag nooit worden gebruikt zonder premedicatie, zoals een opiaat of benzodiazepine, omdat het myocloniëen en pijn bij injectie kan veroorzaken (Kästner, 2007). Een andere kanttekening bij dit product is de onderdrukkende werking van de bijnierschors bij gebruik over een langere periode (Kästner, 2007). De voornaamste reden voor gebruik van etomidaat bij deze operatie is zijn minimale invloed op het cardiovasculair stelsel, waardoor het veilig gebruikt kan worden bij hartpatiënten en patiënten met hypovolemie (Kästner, 2007). Pre-anesthetisch bloedonderzoek toonde opnieuw een lage hematocriet (27%) en een laag totaal eiwit (34 g/L). Door de aanwezigheid van een laag totaal eiwit en omdat er geen sprake was van ernstig bloedverlies, was de anemie waarschijnlijk een niet-regeneratieve anemie te wijten aan systemische ziekte (het tumoraal proces) of afwijkingen in het beenmerg. Verder onderzoek naar de oorzaak van deze anemie is niet gedaan. Hypoprotëinemie treedt op door verlies van eiwitten via darm of nier, door een verminderde aanmaak van proteïnen in de lever of een verhoogde afbraak/verbruik. De lever en nierwaarden van deze patiënt waren normaal waardoor lever of nierziekten onwaarschijnlijk waren. Bij een verhoogde eiwitafbraak zou een verhoogde ureumwaarde aanwezig moeten zijn, wat hier niet het geval was. Vermoedelijk speelt de snelle groei van de tumor en de daarmee gepaard gaande hogere eiwitbehoefte een rol in het ontstaan van hypoprotëinemie. Om nog grotere tekorten te voorkomen werden PRBC, FFP en infuus gegeven na het aankoppelen van de inhalatie anesthesie. Als onderhoudsanesthesie werd gebruik gemaakt van inhalatie anesthesie met isofluraan. Isofluraan is zeer potent en werkt snel. Door de lage oplosbaarheid is er snelle opname (inductie) en afgifte (recovery) en kan de diepte van de anesthesie dus snel aangepast worden (Matthews, 2007). Isofluraan geeft een dosis gebonden cardiovasculaire onderdrukking, echter de hartfrequentie wordt weinig beïnvloed (Matthews, 2007). Bij honden die sevofluraan krijgen zou het hartritme de neiging hebben hoger te liggen dan bij honden die isofluraan krijgen (Duke, 2007). Het gebruik van isofluraan was hier de beste keuze omdat er geen ander inhalatie anestheticum bestaat met minder invloed op
het cardiovasculair stelsel en geen intraveneus anestheticum dat sneller en beter te regelen is. Omdat isofluraan weinig analgetische eigenschappen bezit, werd sufentanil als een IV continuous rate infusion (CRI) toegediend. Sufentanil is een opiaat met zeer sterke analgetische werking. Het heeft een zeer korte werking waardoor CRI aangewezen is (Kerr, 2007). Door inhalatie anesthesie te combineren met een opiaat kan de hoeveelheid inhalatie anestheticum verlaagd worden waardoor de eventuele neveneffecten worden verminderd. In het begin van de tweede anesthetische periode werd een sterke daling van de hartfrequentie en een milde daling van de bloeddruk gezien (grafiek 1 en 2). Dit zou het gecombineerd effect kunnen zijn van de β-blokker die de patiënt kreeg en de anesthetica (Posner, 2007; Day, 2008). Een ander effect van β-blokkers is dat het lichaam minder responsief wordt ten opzichte van sympaticomimetica (Day, 2008). Dobutamine (sympaticomimeticum) werd als respons op deze harftfrequentie- en bloeddrukdaling toegediend, echter hiervan werd geen effect gezien zelfs niet na herhaaldelijk verhogen van de dosis. Het effect van de β-blokker kan hierin een rol gespeeld hebben. Bij een MAP van minder dan 60 mmHg wordt gesproken van hypotensie en komt de zuurstofvoorziening en weefselperfusie in gevaar (Duke, 2007). Reeds vóór het maken van de eerste incisie, 15 minuten na de start van de inhalatie anesthesie, was de MAP onder de 60 mmHg en was er dus sprake van een te lage bloeddruk. Oorzaken van hypotensie zijn: hypovolemie, vasodilatatie, myocard depressie met verminderde contractiliteit, aritmiëen die de cardiac output verlagen, obstructie van de veneuze return en hypotensie door vagale reflexen (Egger, 2007). Hypovolemie was bij deze case zeer onwaarschijnlijk. De hond was in goede conditie, er waren geen bloedingen en bij het pre-anesthetisch onderzoek waren geen tekenen van dehydratatie. Een eventuele relatieve hypovolemie door vasodilatatie was wel een mogelijkheid. Perifere vasodilatatie werd aan het begin van de chirurgie opgemerkt vooral ter hoogte van de tumor (foto: 3). Oorzaak van deze vasodilatatie zou het volatiel anestheticum kunnen zijn, hoewel deze
Foto 3: Sterke vasodilatatie ter hoogte van
aan vrij lage dosis gegeven werd. Metabole en/of
de te reseceren tumor in het beginstadium
respiratoire acidose kan vasodilatatie en myocard
van de tweede anesthetische periode.
depressie veroorzaken, echter het is onwaarschijnlijk dat dit op zo korte tijd is ontstaan. Electrolyten imbalans is ook een oorzaak van myocard depressie, maar deze waarden waren pre-operatief binnen referentiewaarden. Aritmiëen (SVT) werden waargenomen bij inductie, maar waren van voorbijgaande aard en werden niet meer waargenomen na aankoppelen van de inhalatie anesthesie. Er leek geen obstructie van de veneuze return. Een vagale reflex door druk van de massa (8 kg) op de viscera speelde mogelijk een rol in het ontstaan van hypotensie. Zoals eerder gezegd werd dobutamine herhaaldelijk en tot een dosis van 15 µg/kg/min toegediend tijdens de operatie, om het hart te ondersteunen in een poging de bloeddruk omhoog te krijgen. Dit had echter geen resultaat. Door het risico op ventriculaire tachycardie bij gebruik van hoge dosissen dobutamine (Ware, 2007) en de gevoeligheid van de patiënt voor SVT werd geen verdere verhoging
van de dosis doorgevoerd. Aangezien de bloeddruk nog altijd te laag was werd, omstreeks 80 minuten na de start van de anesthesie, norepinephrine als CRI toegediend. Norepinephrine is normaal in het lichaam aanwezig als neurotransmittor van het postganglionair sympatisch zenuwstelsel (Duke, 2007). Het is zowel een β1- als een α1-agonist. Door inwerking op de α1-receptor ontstaat een perifere vasoconstrictie, met een verhoging van de bloeddruk als gevolg. Echter door deze plotse stijging van de bloeddruk onstaat door de baroreceptorreflex een bradycardie (Ware, 2007). Dit gebeurde ook bij deze patiënt (figuur 1 en 2, op 80 minuten). Of de bloeddruk zich hierna herstelde naar een acceptabel niveau is niet goed in te schatten omdat de bloeddrukmeting hierna onbetrouwbaar was door een stolsel in de katheter. De hartfrequentie herstelde zich enige tijd later, maar had een zeer onregelmatig verloop gedurende de rest van de anesthetische periode.
Foto 4: Afwijkend echocardiografisch beeld met hoge piekerige T-golf en onregelmatige baseline.
Naar het einde van de operatie vertoonde het ECG steeds hogere T-golven (foto 4). De T-golf geeft de repolarisatie van de ventrikels weer (Ware, 2007). Een verhoging kan veroorzaakt worden door myocardhypoxie, ventrikel vergroting, intraventriculaire geleidingsabnormaliteiten, hyperkaliëmie of metabole of respiratoire ziekten (Ware, 2007). Om inzicht te krijgen in de oorzaak werd er intraoperatief een bloedgasanalyse en een ionenbepaling uitgevoerd. Hieruit bleek dat er geen hyperkaliëmie aanwezig was maar wel een acidose met zowel een respiratoire (pCO2: 60 mmHg, -
ref.35-45 mmHg) als een metabole (HCO3 :20 mmol/L ref. 22-26 mmol/L) component. Acidose kan leiden tot myocardhypoxie met grote kans op aritmiëen en hartstilstand (Egger, 2007). Aangezien deze acidose maar mild was, kan vermoed worden dat de hoge T-golven te wijten waren aan een gecombineerd effect van de milde linker ventrikel dilatatie die werd gezien op echocardiogram, myocardhypoxie welke ontstond door de hypotensie, en een vermoedelijke geleidingsabnormaliteit ter hoogte van het hart welke eerder de SVT veroorzaakt zou hebben. Post-operatief werd initieel analgesie bekomen met methadon en fentanyl en later morfine. Opiaten zoals deze worden bij voorkeur direct na chirurgie toegediend omdat hun sedatieve en analgetische eigenschappen zorgen voor een rustige recovery (Lamont, 2007). Een nadeel van morfine is dat het een histamine vrijstelling kan veroorzaken. Dit zou ontstaan door een gedeeltelijk calcium afhankelijke mastceldegranulatie onder invloed van morfine, maar het precieze mechanisme is onbekend (Guedes et al., 2006). Histamine veroorzaakt vasodilatatie waardoor hypotensie kan ontstaan. Patiënten zonder cardiovasculaire problemen kunnen dit effect goed compenseren. Echter bij patiënten die al hypotensief zijn kan deze histamine geïnduceerde vasodilatatie erge gevolgen hebben. Guedes en
collega’s (2006) toonden aan dat de invloed van morfine op het cardiovasculair stelsel al significant kan zijn bij gangbare CRI dosissen van morfine. Histamine zorgt anderzijds ook voor een vrijstelling van epinefrine uit de bijnier wat zorgt voor een myocardstimulatie (Guedes et al., 2006). Dit betekent dat het post-operatief toedienen van morfine wellicht een minder goede keuze was gezien de hypotensie die peroperatief aanwezig was. Niet-steroïde anti-inflammatoire farmaca (NSAID’s) worden ook vaak gebruikt bij post-operatieve pijnbestrijding (Lamont, 2007). NSAID’s inhiberen de productie van prostaglandinen welke een rol spelen in het pijngevoel na trauma en chirurgie. Prostaglandinen hebben echter nog vele andere functies zoals bijvoorbeeld het behoud van de renale bloedvloei. Het toedienen van NSAID’s zorgt bijgevolg voor een vermindering van de nierdoorbloeding (Forsyth, 2000). Bij deze patiënt was er peroperatief sprake van een oncontroleerbare hypotensie, waarbij waarschijnlijk de renale bloedvloei al in het gedrang kwam. Daarom waren NSAID’s niet aangewezen voor de postoperatieve analgesie bij deze patiënt. De patiënt overleed enige dagen na de operatie. Er werd geen sectie op het lichaam verricht waardoor de doodsoorzaak niet met zekerheid kon worden vastgesteld. Mogelijk
had de patiënt toch een
onderliggend hartprobleem, welke in combinatie met de zeer lage hematocriet heeft gezorgd voor een onvoldoende weefseloxygenatie waardoor mogelijks een
acute
inspanning
myocardhypoxie van
het
is
uitlaten.
ontstaan Het
bij
de
normale
arterioveneus O2-verschil ter hoogte van het myocard is zeer hoog. Dit betekent dat bij lichamelijke rust de
Foto 5: Wonde na resectie van de tumor
O2 afgifte reeds hoog is, waardoor bij verhoogde behoefte enkel nog gecompenseerd kan worden door vasodilatatie van de coronaire vaten (Silbernagl, 2001). Aangezien bij deze hond het aandeel rode bloedcellen per volume bloed al zeer laag was waardoor
O2
transport
sterk
verminderd
was,
zal
deze
vasodilatatie
geen
afdoend
compensatiemechanisme geweest zijn in hoger vernoemde hypothese Eventueel heeft een bijkomende run van SVT een verkorting van de diastole veroorzaakt waardoor de coronaire bloedvoorziening nog verder gecompromitteerd werd. Dit alles kan hebben geleid tot algehele collaps. Een andere mogelijke doodsoorzaak is het ‘systematic inflammatory respons syndrome’ (SIRS) (Purvis, 1994), waarbij door het creëren van een enorme wonde, in dit geval bij het verwijderen van de tumor (foto 5), een activatie van endotheelcellen, neutrofielen en cytokines kan plaatsvinden, waardoor een cascade van vrijstelling van ontstekingsmediatoren in de bloedbaan ontstaat (Johnson, 2004). De vrijgekomen cytokines kunnen zorgen voor een cytokine-gemedieerde apoptose van cellen, met een functionele collaps van belangrijke organen tot gevolg. Dit kan leiden tot multipel orgaan falen met de dood tot gevolg. Deze vernoemde mogelijke doodsoorzaken blijven echter enkel speculaties bij afwezigheid van een afdoende post-mortem onderzoek.
IV. CONCLUSIE De anesthesist heeft een belangrijke taak tijdens chirurgische ingrepen. Niet alleen moet hij/zij zorgen voor een optimale anesthesiediepte, maar ook voor een goede analgesie en cardiovasculaire stabiliteit van de patiënt. De exacte oorzaak van SVT bij bovenvermelde patiënt werd niet achterhaald. De anesthetische aanpak van dergelijke patiënten is dan ook gesteund op ondersteunende therapie en keuze van de minst cardiovasculair compromitterende anesthesieprotocols. Zoals dikwijls voorkomt, overleven dergelijke patiënten de desbetreffende chirurgische en anesthetische periode, maar bezwijken ze enkele dagen later aan complicaties. Bij de deze casus kan niet met zekerheid gezegd worden dat de SVT de directe aanleiding was voor de dood van de patiënt.
V. LITERATUURLIJST 1. Chauhan V.S., Krahn A.D., Klein G.J., Skanes A.C., Yee R. (2001). Supraventricular tachycardia. Medical Clinics of North America 85, 193-223 2. Clutton R.E. (2007). Cardiovascular disease. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors) de
BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2
editie, British Small
Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p200-219 3. Day T.K. (2008). Anesthesia of the cardiac patient. In: Tilley L.P. (editor) Manual of canine and de
feline cardiology, 4
editie, Saunders Elsevier, St-Louis, Missouri, USA, p356-375
4. Delacrétaz E. (2006). Supraventricular tachycardia. The New England Journal of Medicine 354, 1039-1051 5. Duke T., Henke J. (2007). Control of blood pressure under anesthesia. In: Egner B., Carr A., ste
Brown S. (editors) Essential facts of blood pressure in dogs and cats, 1
editie, VBS
VetVerlag, Buchhandel und seminar GmbH, Babenhausen, Germany, p. 109-136 6. Egger C. (2007). Anaesthetic complications, accidents and emergencies. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and de
Analgesia, 2
editie, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p.310-
332 7. Finster S.T., DeFrancesco T.C., Atkins C.E., Hansen B.D., Keene B.W. (2008). Supraventricular tachycardia in dogs: 65 cases (1990-2007). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 18 (5), 503-510 8. Forsyth S.F., Guilford W.G., Pfeiffer P.U. (2000). Effect of NSAID administration on creatinine clearance in healthy dogs undergoing anaesthesia and surgery. Journal of Small Animal Practice 41, 547-550 9. Guedes A.G.P., Rudé P.R., Rider M.A. (2006). Evaluation of histamine release during continuous rate infusion of morphine in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 33, 28-35 10. Hermann R., Vettermann J. (1992). Change of ectopic supraventricular tachycardia to sinus rhythm during administration of propofol. Anesthesia and Analgesia 75, 1030-1032 11. Ikeno S., Akazawa S., Shimizu R., Nakaigawa Y., Ishii R., Inoue S., Satoh M. (1999). Propofol does not affect the canine cardiac conduction system under autonomic blockade. Canadian Journal of Anesthesia 46 (2), 148-153 12. Johnson V., Gaynor A., Chan D.L., Rozanski E. (2004). Multiple organ dysfunction syndrome in humans and dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 14, (3), 158-166 13. Kannan S., Sherwood N. (2002). Termination of supraventricular tachycardia by propofol. British Journal of Anaesthesia 88 (6), 874-875 14. Kästner S.B.R. (2007). Intravenous anaesthetics. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. de
(editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2
editie, British
Small Animal Veterinary Association, Gloucester, England,p.133-149 15. Kerr C. (2007). Pain management I: Systemic analgesics. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2 Small Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p.89-103
de
editie, British
16. Lamont L.A., Mathews K.A. (2007). Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, and analgesic adjuvants. In: Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. (editors) Lumb & Jones’ Veterinary de
Anesthesia and Analgesia, 4 editie, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, USA, p241-271 17. Matthews N.S. (2007). Inhalation anaesthetics. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors) de
BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2
editie, British Small
Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p.150-155 18. Murrel J.C. (2007). Premedication and sedation. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors) de
BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2
editie, British Small
Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p120-132 19. Posner L.P. (2007). Pre-anaesthetic assessment. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. de
(editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2
editie, British
Small Animal Veterinary Association, Gloucester, England, p.6-11 20. Purvis D., Kirby R. (1994). Systemic inflammatory response syndrome: Septic shock. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 24, 1225-1247 21. Silbernagl S., Despopoulos A. (2001). Hart en bloedsomloop. In: Silbernagl S., Despopoulos A de
(editors) Atlas van de fysiologie, 13
editie, Sesam/HBuitgevers, Baarn, Nederland, p.186-
221 22. Ungemach F.R. (2007). Hypotension. In: Egner B., Carr A., Brown S. (editors) Essential facts ste
of blood pressure in dogs and cats, 1
editie, VBS VetVerlag, Buchhandel und seminar
GmbH, Babenhausen, Germany, p193-200 23. Ware W.A. (2007). Management of arrhythmias. In: Ware W.A. (editor) Cardiovascular ste
disease en small animal medicine, 1
editie, Manson Publishing, London, UK, p.194-226
24. Wright K.N. (2000). Assesment and treatment of supraventricular tachyarrhytmias. In: Bonagura J.D., Twedt D.C. (editors) Current veterinary therapy XIII, WB Saunders, Philadelphia, USA, p. 726-729 25. Wight K.N. (2004). Interventional catheterization for tachyarrhythmias. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, 1171-1185 26. Zupan I, Rakovec P., Budihna N. Brecelj A. Koželj M. (1996). Tachycardia induced cardiomyopathy in dogs; relation between chronic supraventricular and chronic ventricular tachycardia. International Journal of Cardiology 56, 75-81
DANKWOORD
Graag zou ik de volgende mensen bedanken. Ten eerste mijn promotor Dierenarts Tim Bosmans voor de correcties en hulp bij het tot stand komen van deze casus bespreking. Ten tweede Stijn De Rudder, voor zijn lay-out skills. En als laatsten mevrouw Nel Dröge en Prof. Dr. H.P. Meininger, bedankt voor jullie steun.
