UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER door Daniëlle BUIJTELS

Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele

Casusbespreking in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER door Daniëlle BUIJTELS

Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele

Casusbespreking in het kader van de Masterproef

VOORWOORD Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, dierenarts Bart Van Goethem, zowel bij de verwerking van de gegevens als bij het bekomen van tips bij het schrijven. Ik wil hem dan ook als eerste bedanken voor alle hulp en de snelle reacties. Daarnaast wil ik mijn copromotor, dierenarts Sophie Vandenabeele, bedanken voor de begeleiding van mijn masterproef. Tenslotte wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de technische zijde van het schrijven.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING....................................................................................................................................1 INLEIDING............................................................................................................................................... 2 CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 6 1.

PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN ..................................................... 6

2.

CHIRURGIE................................................................................................................................. 6

3.

LABO BEVINDINGEN ................................................................................................................ 9

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 11 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15

SAMENVATTING Een dermoïd sinus cyste ontstaat doordat tijdens de embryogenese een onvolledige splitsing optreedt van het ectoderm (het buitenste kiemblad splitst dan in de huid en het zenuwstelsel). Dit resulteert in een tubulaire invaginatie waarbij de huid blind eindigt in de subcutane weefsels. Afhankelijk van de diepte van penetratie van de tubulaire invaginatie worden dermoïd sinus cysten ingedeeld in verschillende typen. De meest bekende vorm van dermoid sinus cyste komt voor ter hoogte van de wervelkolom en wordt gezien bij de Rhodesian ridgeback. Een minder bekende vorm komt voor ter hoogte van de neusrug (nasale dermoid sinus cyste). Recent werd een variant beschreven waarbij multipele letsels worden gezien op het hoofd. Deze case report beschrijft de diagnose en chirurgische resectie van multipele dermoïd sinus cysten tussen de wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.

INLEIDING Tijdens de embryogenese splitst het ectoderm in het integument (huid, epitheel en oog) en het zenuwstelsel (neurale buis en neurale kam) (Miller en Tobias, 2003). Wanneer dit onvolledig verloopt, ontstaat een dermoïd sinus cyste: een tubulaire invaginatie die blind eindigt in de subcutane weefsels (Miller en Tobias, 2003). Deze aandoening staat ook bekend onder de benaming dermoïd sinus, pilonidale sinus of pilonodale cyste (Weiss en Frese, 1974; Lambrechts, 1996; Tshamala en Moens, 2000; Miller en Tobias, 2003; Gross et al., 2005).

De dorsale wervelkolom dermoïd sinus cysten werden door Mann en Stratton (1966) opgedeeld in vier verschillende types, afhankelijk van de diepte van penetratie in de subcutane weefsels (Figuur 1). Type 1 dermoïd sinus cysten reiken tot het ligamentum supraspinale of het ligamentum nuchae en zijn hiermee rechtstreeks verbonden. Type 2 dermoïd sinus cysten reiken ook tot het ligamentum supraspinale of het ligamentum nuchae, maar zijn er slechts mee verbonden door een fibreuze streng. Type 3 dermoïd sinus cysten zijn zeer oppervlakkig gelegen en staan niet in verbinding met het supraspinale ligament of ligamentum nuchae. Wanneer er een verbinding bestaat met de dura mater wordt er gesproken over een dermoïd sinus cyste type 4 (Mann en Stratton, 1966). In 1998 werd er door Booth een vijfde type van dermoïd sinus cyste beschreven. Het gaat hier om een echte ‘cyste’, een volledig met epitheel afgelijnde holte, die geen verbinding maakt met de epidermis (Booth, 1998; Tshamala en Moens, 2000). Tot slot werd er een zesde type van dermoïd sinus cyste beschreven door Kiviranta et al. (2011). Deze dermoïd sinus cysten reiken tot de dura mater en zijn hiermee verbonden door middel van een fibreuze streng (Kiviranta et al., 2011). Wanneer later ook dermoïd sinus cysten werden waargenomen op andere plaatsen op het lichaam werd door Bornard et al. (2007) het toevoegen van een subtype (a, b of c) geïntroduceerd. Deze subtypes beschrijven de anatomische lokalisatie van de dermoïd sinus cysten: wanneer de dermoïd sinus cyste voorkomt ter hoogte van de dorsale middenlijn van de wervelkolom, behoort het tot het subtype a; subtype b komt voor ter hoogte van het hoofd, exclusief de neus en dermoïd sinus cysten gelokaliseerd op de neus behoren tot het subtype c (Bornard et al., 2007).

Fig. 1: De zes types van dermoïd sinus cysten bij de hond. s: huid; st: subcutaan weefsel; m: spier; sl: supraspinaal ligament; v: vertebra; sc: dura mater en ruggenmerg in vertebraal kanaal. (uit Barrios et al., 2014)

2

Dermoïd sinus cysten komen voornamelijk voor ter hoogte van de dorsale middenlijn van de cervicale en thoracale regio, minder frequent ter hoogte van de sacrococcygeale regio en het hoofd (Miller en Tobias, 2003). Dermoïd sinus cysten ter hoogte van de wervelkolom worden het meest gezien bij de Rhodesian ridgeback en ridgeback-kruisingen, maar worden ook beschreven bij tal van andere rassen zoals de Shih-tzu, boxer, Siberische husky, chow chow, Amerikaanse cocker spaniël, boerboel, Yorkshire terriër, Engelse springer spaniël, fox terriër, golden retriever en Pyrenese berghond (Miller en Tobias, 2003).

Tabel 2: Overzicht van wervelkolom dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond en ingedeeld naar locatie op de wervelkolom en type. Cursief: classificatie volgens auteurs, normaal: classificatie volgens Bornard en Kiviranta. (naar Perazzi et al., 2013)

Lokalisatie Cervicaal

Thoracaal

Lumbosacraal Sacrococcygeaal

Hondenras Boerboel

Type en subtype 2a

chow chow golden retriever Pyrenese berghond Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback boxer Chinese crested dog chow chow Rhodesian ridgeback Shih-tzu Shih-tzu Siberische husky Zweedse Vallhund Zweedse Vallhund Victoriaanse bulldog Yorkshire terriër Yorkshire terriër Teckel Engelse springer spaniël Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback Rhodesian ridgeback

2a en 3a 2a 3a 1a, 2a en 3a 2a 4a 2a 4a 6a 2a 5a 1a 2a 2a 1a 4a 4a 2a en 3a 1a, 2a en 3a 4a 4a 2a 4a 6a 4a 4a 4a 4a 6a 4a 1a, 2a en 3a 4a

Referentie Penrithen Van Schouwenburg, 1994 Booth, 1998 Cornegliani et al., 2001 Camacho et al., 1995 Mann en Stratton, 1966 Antin, 1970 Gammie, 1986 Marks et al., 1993 Lambrechts, 1996 Lambrechts, 1999 Lanore et al., 1999 Tshamala en Moens, 2000 Miwa et al., 2002 Davies et al., 2004 Lepera en Bellezza, 2007 Rahal et al., 2008 Selcer et al., 1984 Kiviranta et al., 2011 Booth, 1998 Mann en Stratton, 1966 Selcer et al., 1984 Colon et al., 2007 Cornegliani en Ghibaudo, 1999 Kiviranta et al., 2011 Kiviranta et al., 2011 Motta et al., 2012 Fatone et al., 1995 Bowens et al., 2005 Barrios et al., 2014 Pratt et al., 2000 Lord et al., 1957 Mann en Stratton, 1966 Kàsa et al., 1992

3

Een Rhodesian ridgeback hoort volgens de rasstandaard een dorsale ‘ridge’ te hebben. Deze dorsale ‘ridge’ is een weerborstel, een haarkam op de dorsale middenlijn waarbij de haren tegen de richting in groeien. Volgens Hillbertz et al. (2007) ligt er aan de basis van het ontstaan van een dorsale ‘ridge’ een mutatie, namelijk een 133-kb duplicatie van drie fibroblast groeifactor genen (FGF3, FGF4, FGF19) en ORAOV1. Deze fibroblast groeifactor genen zijn van belang bij de embryonale ontwikkeling en morfogenese van haarfollikels (Rosenquist en Martin, 1996), alsook bij de regulatie van haargroei en huid (Ornitz en Itoh, 2001). Volgens Hillbertz et al. (2007) leidt dysregulatie van de FGF-expressie ter hoogte van de dorsale middenlijn tijdens de embryonale ontwikkeling tot gedesoriënteerde haarfollikels en een verhoogd risico op dermoïd sinus cysten ter hoogte van de dorsale wervelkolom bij Rhodesian ridgebacks. Er kan dus met andere woorden gesteld worden dat de ‘ridge’ predisponeert voor dermoïd sinus cysten (Hillbertz en Andersson, 2006). Bij de Rhodesian ridgeback erft deze dorsale ‘ridge’ autosomaal dominant over (Rr of RR). Heterozygoten (rR) hebben een ‘ridge’ en hebben een lage incidentie voor dermoïd sinus cysten, in tegenstelling tot de homozygoten (RR) die eveneens een ‘ridge’ hebben maar een hoge incidentie aan dermoïd sinus cysten. In Rhodesian ridgeback clubs worden honden zonder ‘ridge’ (rr) en diegene met dermoïd sinus cysten (RR of rR) niet toegestaan voor de fok. Dit leidt tot een meerderheid aan heterozygoten (rR), ten goede van de club. Het aantal honden met dermoïd sinus cysten zou teruggedrongen kunnen worden indien honden zonder ‘ridge’ toegelaten zouden worden in de rasstandaard en voor de fok en door het vermijden van kruisingen met twee Rhodesian ridgebacks met ‘ridge’ (Hillbertz et al., 2007). Bij andere rassen is er geen sprake van erfelijkheid (Hillbertz et al., 2007).

Dermoid sinus cysten worden ook gezien ter hoogte van de neus, op de overgang van het planum nasale naar de behaarde huid op de neusrug of juist caudaal van die overgang (Anderson et al., 2002). Het ontstaansmechanisme van de nasale dermoïd sinus cysten bij de hond is nog niet gekend maar er is een vermoeden dat het sterk gelijkt op het hypothetisch ontstaansmechanisme van nasale dermoïd sinus cysten bij de mens. Het ontwikkelend embryo bezit een prenasale ruimte (de ruimte tussen het os nasale en de nasale capsule, de voorloper van het nasale septum en de neuskraakbeenderen) waardoor een uitloper van de dura mater loopt die contact maakt met de huid. Gedurende de verdere ontwikkeling van het embryo wordt de prenasale ruimte ingekapseld en hervormd tot een kanaal, het foramen cecum of de incisura ethmoidalis van het os frontale, dat in verbinding staat met de intracraniale dura mater (Sessions R.B., 1982; Posnick J.C. et al., 1994; Lindbichler K. et al., 1997). Het is nog niet duidelijk of de hond een foramen cecum bezit, maar het is wel beschreven bij primitieve species zoals de olifantvis (De Beer G., 1937; Evans H., 1993).

4

Tabel 3: Overzicht van nasale dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie volgens auteurs, normaal: classificatie volgens Bornard en Kiviranta (naar Perazzi et al., 2013).

Lokalisatie Neus

Hondenras Amerikaanse cocker spaniël Amerikaanse cocker spaniël Engelse spaniël

Type en subtype 4c

Referentie Bailey et al., 2001

1c

Dalmatiër

5c

Engelse bull terriër golden retriever

1c 1c

Shih-tzu Springer spaniël

1c 1c

Anderson en White, 2002 Anderson en White, 2002 Van der Peijl en Schaeffer, 2011 Burrow, 2004 Anderson en White, 2002 Sturgeon, 2008 Anderson en White, 2002

1c

Tot op heden bestaan er in de literatuur slechts twee case reports over dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd van een hond: multipele dermoïd sinus cysten type 5b en 3b ter hoogte van de fronto-occipitale regio bij een Sint-Bernard (Perazzi et al., 2013) en bilaterale dermoïd sinus cysten ter hoogte van de parieto-occipitale regio bij een Rottweiler (Bornard et al., 2007). Deze case report is de eerste beschrijving van multipele dermoïd sinus cysten bij een dwergschnauzer. Het beschrijft de diagnose en chirurgische resectie van multipele dermoïd sinus cysten type 3b tussen de wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.

Tabel 4: Overzicht van hoofd dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie volgens auteurs (naar Perazzi et al., 2013).

Lokalisatie Hoofd

Hondenras Rottweiler Sint-Bernard

Type en subtype 2b en 3b 3b en 5b

Referentie Bornard et al., 2007 Perazzi et al., 2013

5

CASUSBESPREKING 1.

PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN

Een zes maanden oude, vrouwelijk gesteriliseerde dwergschnauzer van 7,3 kg werd door de verwijzende dierenarts gezien omwille van multipele papels tussen de wenkbrauwen die al sinds de geboorte aanwezig waren. Deze papels waren op dat moment niet pijnlijk bij palpatie. Er werd vermoed dat het talgkliercysten betrof ter hoogte van de wenkbrauwen en de dierenarts stelde initieel een afwachtende houding voor. Een grotere nodule boven het rechter oog werd chirurgisch verwijderd maar niet histologisch onderzocht. Het letsel heelde zonder complicaties en recidiveerde niet. De multipele papels tussen de wenkbrauwen zijn volgens de eigenaar op een bepaald ogenblik op ongekende wijze verwond geraakt. Hierbij was er in het begin uittreden van serohemorragisch vocht, later meer purulent vocht. Bij nadere inspectie werden er kleine fistelgangen gezien met protrusie van kleine bundeltjes haar. De papels werden leeggedrukt, alsook de haarpropjes verwijderd die zichtbaar waren in kleine fistelopeningen en hierna werd er een antibioticazalf aangebracht, namelijk natriumfusidaat 20 mg/g (Fucidin zalf 2%, Leo Pharma, Lier, België). Hierna heelden de letsels, maar dit was slechts van tijdelijke aard. Twee weken later waren de letsels opnieuw zichtbaar. Dit proces herhaalde zich meermaals.

Fig. 5: Beeld van de multipele lesies (dermoïd sinus cysten type 3b) tussen de wenkbrauwen na scheren. De patiënt werd verwezen naar de Kliniek Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren op een leeftijd van één jaar en negen maanden. Bij lichamelijk- en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. De hond leek ook geen last te hebben van de multipele papels tussen haar wenkbrauwen. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd, ondanks de atypische localisatie, ras en het grote aantal lesies een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van multipele dermoïd sinus cysten graad 5b. Gezien de oppervlakkige locatie en afwezigheid van neurologische afwijkingen werd geen verdere diagnostiek uitgevoerd. 2.

CHIRURGIE

Er werd geadviseerd de multipele dermoïd sinus cysten chirurgisch te verwijderen en verder histopathologisch te laten onderzoeken. Op basis van het vermoeden van een benigne letsel en de

6

uitdrukkelijke vraag van de eigenaar de witte haren aan de wenkbrauwen te behouden, werd besloten tot een marginale excisie (Dernell en Withrow,1998). Na het plaatsen van een 22 G intraveneuze katheter in de vena cephalica werd de hond gepremediceerd met een combinatie van dexmedetomidine hydrochloride (Dexdomitor, Orion Corporation, Espoo, Finland) 2,5 µg/kg en methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. De anesthesie werd geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de chirurgische ingreep werd er ook nog een CRI van fentanyl toegediend en Hartmann infuus. De hond werd in sternale houding gepositioneerd met het hoofd leunend op een zandkussen. De regio tussen de wenkbrauwen werd aseptisch voorbereid en gedrapeerd (Figuur 5). Vervolgens werden er stiftmarkeringen aangebracht op de huid (Figuur 6). De dermoïd sinus cysten zouden via één ovale incisie verwijderd worden en het gecreëerde defect vervolgens gesloten met behulp van een halve Hplastie om zoveel mogelijk de spanning op de wondranden te beperken. Met een scalpelmes werd één ovale incisie (2x3 cm) gemaakt rondom de dermoïd sinus cysten zodat deze als één geheel verwijderd konden worden (Figuur 7). Bloedingen werden gecontroleerd met behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Tijdens de resectie werd opgemerkt dat de dermoïd sinus cysten uit tubulaire structuren bestonden, die slechts reikten tot in de dermis en er dus geen verbinding bestond met de onderliggende weefsellagen. Het ovale weefselstukje werd verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek (Figuur 8).

Fig. 6: Stiftmarkeringen na aseptische

Fig. 7: Ovale incisie rondom de dermoïd

voorbereiding en drapering.

sinus cysten (2x3 cm).

7

Fig. 8: Weggesneden ovale weefselstukje (2x3 cm) bevattende de multipele dermoïd sinus cysten. Het gecreëerde defect werd vervolgens met behulp van een halve H-plastie gedicht (Figuur 9). Deze huidflaptechniek kon gebruikt worden aangezien er mobiele huid aanwezig was aan één zijde van het defect, namelijk caudaal van het gecreëerde defect. Er werden twee parallelle incisies gemaakt vanuit de twee ‘hoekpunten’ van het defect naar caudaal toe. De lengte van deze incisies bedroeg minstens tweemaal de lengte van het defect. Er werden ook twee gelijkzijdige driehoekjes met zijdes van één cm, bestaande uit huid en subcutaan weefsel, uitgesneden aanpalend aan de basis van de huidflap. Dit zijn relaxatie incisies (‘Burow’s triangles’) die enerzijds een deel van de spanning opvangen en anderzijds de vorming van ezelsoren vermijden. Vervolgens werd de huid ondermijnd en het defect gesloten (Figuur 10). Bij het sluiten van het defect werden eerst beide ‘hoekpunten’ van de huidflap gehecht en vervolgens de rest. De huidspier werd doorlopend gehecht met 4/0 polyglecaprone 25 (Monocryl, Ethicon, United States) met een ronde naald. De huid daarentegen werd met een omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 4/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de incisieplaats afgedekt met een polyurethaan film (Opsite spray, Smith&Nephew, Zaventem, België) om de incisieplaats te beschermen tegen uitwendige factoren. Postoperatief werd er 20 mg/kg cefazoline (Cefazoline Sandoz, Sandoz GmbH, Kundl, Oostenrijk) en 0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) IV toegediend. De hond werd vervolgens gedurende één dag gehospitaliseerd. Thuis werd er gedurende acht dagen een antibioticum (Kesium 200 mg, ½ tablet twee keer per dag) toegediend en gedurende vijf dagen een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, ¾ tablet twee keer per dag). Er werd aan de eigenaar geadviseerd gedurende veertien dagen goed op de hond te letten, zodat er geen automutilatie kon optreden. Dit houdt in dat er noch aan de incisieplaats gekrabt mag worden, noch naar de trimster gegaan mag worden, of de haren gewassen worden. Indien nodig is een kraag aan te raden.

8

Fig. 9: Halve H-plastie.

Fig. 10: Eindresultaat na chirurgische resectie van multipele dermoïd cysten en sluiten met behulp van een halve H-plastie.

Er werd tot slot een controlebezoek gepland voor veertien dagen later. Tijdens dit controlebezoek verkeerde de hond in goede conditie en waren er geen klachten van krabben, schuren of pijn aanwezig. Er was een goede genezing van de huidflap te zien. De operatieregio/incisieplaats stond droog en er was geen dehiscentie of seroomvorming aanwezig (Figuur 11). Er werd aangeraden zes maanden later opnieuw een controlebezoek in te plannen voor het beoordelen van eventueel achtergebleven resten dermoïd sinus cysten.

Fig. 11: Twee weken na chirurgische ingreep. Goede genezing van de incisieplaats. 3.

LABO BEVINDINGEN

Het excisiebiopt van 2,9 x 2,0 x 0,5 cm grootte werd op drie dwarse doorsneden microscopisch bekeken. Het weefsel bestond uit behaarde huid met ter hoogte van de dermis meerdere cysten. De cysten waren gevuld met keratine en haren en afgelijnd door een verhoornd epitheel waarin talrijke kleine haarfollikelcomplexen uitmondden. Focaal was er een nodulair infiltraat van macrofagen en

9

lymfocyten te zien die de vrijliggende haren omgaven. Op basis van deze histopathologische bevindingen werd de definitieve diagnose van multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld.

Fig. 12: Dermoïdcyste gevuld met haren en keratine (HE x 20).

Fig. 13: Cystewand met uitmonding van haarfollikel (HE x 100).

Fig. 14: Granulomateuze ontsteking perifeer van de cyste rond vrijliggende haren en keratine (HE x 100).

10

DISCUSSIE Dermoïd sinus cysten komen het meest voor bij Rhodesian ridgebacks en kruisingen ervan. Dit wordt verklaard doordat de rastypische dorsale ‘ridge’ predisponeert voor het ontwikkelen van dermoïd sinus cysten (Hillbertz en Andersson, 2006; Hillbertz et al., 2007). De dwergschnauzer heeft geen predisponerende dorsale ‘ridge’ en is dus niet genetisch belast om een dermoïd sinus cyste ter hoogte van de wervelkolom ontwikkelen. Deze case report is de eerste beschrijving van een dermoïd sinus cyste bij een dwergschnauzer. Diagnostiek van dermoïd sinus cysten begint met een grondig specifiek klinisch onderzoek van de huid (Miller en Tobias, 2003). Hierbij is er soms een onderhuidse streng (1-5 mm diameter) te voelen wanneer de huid tussen de vingers wegglipt. Soms zijn er enkel één of meerdere niet pijnlijke zwellingen aanwezig ter hoogte van het huidoppervlak. Het is nodig om de haren ter hoogte van de verdachte zone te scheren om een diagnose te kunnen stellen. Zoals in deze casus kunnen dan drainerende letsels te zien zijn aan het huidoppervlak met daaruit protrusie van bundeltjes haar, keratine-achtige debris en/of sebum. De Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd aangeboden met de klacht van intermitterende exsudatie uit bilateraal parieto-occipitaal gelegen papels en volgens de eigenaar lokale intermitterende pijn. Er werden ter hoogte van de papels subcutane koordachtige structuren gepalpeerd en er was protrusie van haar te zien centraal uit de openingen van de papels (Bornard et al., 2007). Ook bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013), was er protrusie van bundeltjes haar te zien en drainage van sereus en purulent materiaal (Perazzi et al., 2013). Een open verbinding tussen de huid en dieperliggende weefsels kan aanleiding geven tot een ascenderende infectie ontstaan door huidbacteriën (Miller en Tobias, 2003). Wanneer de dermoïd sinus cyste in verbinding staat met de dura mater zal dit gepaard gaan met zenuwsymptomen zoals ataxie, posterior parese en andere symptomen geassocieerd met myelitis of encefalitis (Miller en Tobias, 2003). De prognose is dan meer gereserveerd dan in de situatie waarin er geen zenuwsymptomen aanwezig zijn (Miller en Tobias, 2003). Indien de dermoïd sinus cyste beperkt is tot de subcutane weefsels kan een infectie aanleiding geven tot een pyogranulomateuze dermatitis met drainage van purulent materiaal (Miller en Tobias, 2003). Dit trad vermoedelijk in het verleden op bij de hond in deze casus en werd door de verwijzende dierenarts behandeld met een antibioticazalf welke slechts een tijdelijk effect had. Ook de Rottweiler uit de case report van Bornard et al. (2007) met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus cysten werd behandeld met antibiotica welke slechts tijdelijk verbetering gaf (Bornard et al., 2007). De Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013) werd behandeld met een systemische antibioticumkuur amoxicilline-clavulaanzuur gecombineerd met enrofloxacine, welke ook slechts een tijdelijk effect had (Perazzi et al., 2013).

Conservatieve therapie met antibiotica en regelmatige drainage van de dermoïd sinus cyste wordt soms toegepast, maar complete chirurgische excisie blijft de beste behandelingsvorm en is curatief

11

(Plewes en Jacobson, 1971; Hyman, 1974; Sessions, 1982; Naidich et al., 1986; Pensler et al., 1988; Posnick et al., 1994). Chirurgische resectie is steeds aangewezen wanneer er een verbinding bestaat tussen de dermoïd sinus cyste en de dura mater/hersenen. Chirurgische resectie heeft als doel een ascenderende infectie en de hiermee gepaard gaande klinische symptomen te voorkomen (Pratt et al., 2000; Scott et al., 2001; Fossem, 2002). Wanneer er reeds neurologische symptomen aanwezig zijn kunnen deze tijdelijk verergeren na de chirurgische excisie van de dermoïd sinus cyste (Pratt et al., 2000). Maar zelfs ondanks de gereserveerde prognose voor dieren met neurologische symptomen wordt er post-operatief soms toch een klinische verbetering gezien en af en toe wordt er zelfs het terugkeren van de normale activiteit beschreven (Selcer et al., 1984; Cornegliani et al., 2001; Fossem, 2002).

Beeldvorming is noodzakelijk om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cyste te kunnen bepalen. Bij een fistulogram wordt een radio-opaak contrastmedium in de sinusopening gespoten vooraleer een röntgenfoto te nemen. Het nadeel van deze methode is dat het werkelijke uiteinde van de dermoïd sinus cyste soms gemist wordt doordat er debris in het sinusuiteinde opgestapeld zit (Miller en Tobias, 2003). Ook wordt een dermoïd sinus cyste type 6 op een fistulogram gemakkelijk aanzien als een dermoïd sinus cyste type 1 aangezien er geen contraststof in de fibreuze streng geraakt waarmee het kanaaltje verankerd zit aan de dura mater. Het is dus van belang te weten dat fistulografie misleidende resultaten kan geven en dat de chirurg altijd voorbereid moet zijn op een eventuele dorsale laminectomie en durotomie, zelfs in de gevallen waar er geen neurologische symptomen aanwezig zijn (Kiviranta et al., 2011). Myelografie, waarbij er radiografiën gemaakt worden na inspuiting van contrast in het ruggenmergkanaal, is een oplossing indien de dermoïd sinus cyste in verbinding staat met de dura mater vermits er dan een onderbreking te zien zal zijn van de contrastkolom (Miller en Tobias, 2003). Andere beeldvormingstechnieken zijn CT-scan en MRI. Dit zijn beeldvormingstechnieken die het best mogelijk zijn bij dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd. Met CT-scan is er mogelijkheid tot een vals positief besluit van een intracraniale verbinding (Brydon, 1992; Lindbichler et al., 1997). MRI is een iets gevoeligere beeldvormingstechniek dan CT-scan (Brydon, 1992; Lindbichler et al., 1997). Bij de Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd er een fistulogram uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te kunnen bepalen. Er werd hierbij geen verbinding gezien met de schedel. Bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013), werd er geen beeldvorming uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te kunnen bepalen maar werd er rechtstreeks chirurgische excisie uitgevoerd. Tijdens de chirurgische excisie werd ook hier geen verbinding gezien met de schedelholte. In deze case report werd aan de eigenaars uitgelegd dat een CT-scan van het hoofd nodig is om de juiste lokalisatie van de dermoïd sinus cyste te kunnen bepalen en om te bepalen of er al dan niet een verbinding bestaat met de schedel. Gezien de afwezigheid van neurologische symptomen, zelfs wanneer er eerder een infectie optrad, werd vermoed dat het hier een kleine dermoïd sinus cyste type 5b betrof. Een dermoïd sinus cyste type 5 is als het ware een echte ‘cyste’. Er is hierbij geen verbinding met de epidermis of

12

schedel (Booth, 1998). Het subtype is gebasseerd op de anatomische lokalisatie van de dermoïd sinus cyste. Het subtype ‘b’ wil zeggen dat de dermoïd sinus cyste zich bevindt ter hoogte van het hoofd, exclusief de neus (Bornard et al., 2007). Gebaseerd op de gegevens in de literatuur waarbij ook bij de andere twee honden met dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd geen verbinding werd vastgesteld, werd dan ook afgezien van CT-scan onderzoek (Bornard et al., 2007; Perazzi et al., 2013). Tijdens de chirurgische excisie werd er gekeken naar een eventuele verbinding met de diepere lagen, maar er kon geen verbinding worden vastgesteld voorbij het periost. Het schedeldak was intact.

De meest voorkomende complicaties na chirurgische excisie van dermoïd sinus cysten zijn recidieven, seromavorming, wonddehiscentie en infectie. In de studie van Anderson en White (2002) werden er zes honden met nasale dermoïd sinus cysten die complete chirurgische excisie ondergingen telefonisch post-operatief opgevolgd gedurende drie maanden tot twee jaar. Er werden bij alle honden geen recidieven gezien en de wonde heelde zonder enige complicatie (Anderson en White, 2002). In deze case report was er een follow-up periode van vijf maanden en vier dagen. Er werden ook hier geen recidieven opgemerkt en de wonde heelde zonder verdere complicaties.

De bevestiging van de klinische diagnose gebeurt door histopathologisch onderzoek van het weggesneden weefsel. Dermoïd sinus cysten moeten namelijk onderscheiden worden van meningocelen of myelomeningocelen. Dermoïd sinus cysten bevatten epidermale en dermale structuren, terwijl menigocelen en myomeningocelen neuronale en meningiale structuren bevatten (Selcer et al., 1984). Zoals hierboven al eerder beschreven, werd er op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek in deze case report een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van multipele dermoïd sinus cysten graad 5b. Na histopathologisch onderzoek van het excisiebiopt werd de vermoedelijke diagnose ‘multipele dermoïd sinus cysten type 5b’ weerlegd aangezien er hierop geen verbinding zichtbaar was met de huid (Mann en Stratton, 1966). Er werd een definitieve diagnose van multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld aangezien er op histologie een volledig met epitheel afgelijnde holte te zien was, die geen verbinding maakte met de epidermis (Booth, 1998; Tshamala en Moens, 2000). De vermoedelijke diagnose ‘talgkliercysten’ die door de verwijzende dierenarts gesteld werd, dient weerlegd te worden omwille van het feit dat er geen histopathologische aanwijzingen waren voor een verstopping van een talgklierafvoergang.

Mann en Straton (1966) baseerde hun typering op basis van de diepte van penetratie in de subcutane weefsels ter hoogte van de dorsale wervelkolom. Er stelt zich een probleem wanneer de practicus de indeling volgens Mann en Straton wil gebruiken voor dermoïd sinus cysten die voorkomen ter hoogte van het hoofd of de neus aangezien er daar geen ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale voorkomt. Het ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale worden gebruikt om de dermoïd sinus cysten ter hoogte van de dorsale wervelkolom in te delen in een welbepaalde type. Enkel dermoïd sinus cysten type 4 vormen geen probleem wat indeling betreft aangezien bij dit type per definitie een verbinding bestaat met de dura mater. De dura mater komt zowel voor ter hoogte van de dorsale wervelkolom alsook ter hoogte van het hoofd en de neus. De overige types dermoïd sinus cysten

13

vormen wel een probleem wat betreft indeling in types. Naar de toekomst toe zou het dus beter zijn een typering en subtypering te ontwikkelen die beter op elkaar afgestemd zijn. Concluderend kan er gesteld worden dat er op dit ogenblik, afhankelijk van de anatomische lokalisatie, drie verschillende soorten dermoïd sinus cysten onderscheiden worden: ter hoogte van de dorsale middenlijn van de wervelkolom (subtype a of de klassieke dermoid sinus cyste bij de Rhodesian ridgeback), ter hoogte van de neus (subtype c of de nasale dermoid sinus cyste) en ter hoogte van het hoofd exclusief de neus (subtype b, een nieuwe presentatie waarbij multipele oppervlakkige letsels voorkomen) (Bornard et al., 2007). Sporadisch worden deze embryonale ontwikkelingsdefecten ook beschreven op locaties zoals de tong (Liptak et al., 2000), de nasofarynx (Lewis et al., 1996) en de retrobulbaire ruimte (Walde et al., 1997). De clinicus dient dan ook bedacht te zijn op de verschillende presentatievormen van deze zeldzame pathologie.

14

REFERENTIES Anderson D.M., White R.A.S. (2002). Nasal Dermoid Sinus Cysts in the Dog. Veterinary Surgery 31, 303-308. Antin I.P. (1970). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 157, 961–962. Barrios N., Gómez M., Mieres M., Vera F., Alvial G. (2014). Spinal dermoid sinus in a Dachshund with vertebral and thoracic limb malformations. BMC Veterinary Research 10, 1-7. Bailey T.R., Holmberg D.L., Yager J.A. (2001). Nasal dermoid sinus in an American Cocker Spaniel. The Canadian Veterinary Journal 42, 213–215. Booth M. J. (1998). Atypical dermoid sinus in a chow chow dog. Tydskrif South African Veteterinary Ver 69, 102-104. Bornard N., Pin D., Carozzo C. Bilateral parieto-occipital dermoid sinuses in a Rottweiler. (2007). Journal of Small Animal Practice 48, 107–110. Bowens A.L., Ducote J.M., Early P.J. (2005). What is your neurologic diagnosis?. Journal of the American Veterinary Medical Association 227, 713–715. Brydon H. L. (1992). Intracranial dermoid cysts with nasal dermoid sinuses. Acta Neurochirurgica 118, 185-188. Burrow R.D. (2004). A nasal dermoid sinus in an English Bull Terrier. Journal of Small Animal Practice 45, 572–574. Camacho A.A., Lau J.L., Valeri V., Valeri F.V., Nunes N. (1995). Dermoid sinus in a Great Pyrenees dog. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science 32, 170–172. Colon J.A., Maritato K.C., Mauterer J.V. (2007). Dermoid sinus and bone defects of the fifth thoracic vertebrae in a Shih-Tzu. Journal of Small Animal Practice 48, 180. Cornegliani L., Ghibaudo G. (1999). A dermoid sinus in a Siberian Husky. Journal of Veterinary Dermatology 10, 47–49. Cornegliani L., Jommi E., Vercelli A. (2001). Dermoid sinus in a golden retriever. Journal of Small Animal Practice 42, 514-516. Davies E.S.S., Fransson B.A., Gavin P.R. (2004). A confusing magnetic resonance imaging observation complicating surgery for a dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Veterinary Radiology &Ultrasound 45, 307–309. De Beer G. (1937). The morphology of the skull of Callorhynchus: The Development of the Vertebrate Skull. Oxford, UK, Clarendon, p. 74.

15

Dernell W.S., Withrow S.J. (1998). Preoperative patient planning and margin evaluation. Clinical Techniques in Small Animal practice 13,17. Evans H. (1993). Miller’s Anatomy of the Dog: Prenatal development. 3e edition. Philadelphia, PA, Saunders, p. 32-97. Fatone G., Brunetti A., Lamagna F., Potena A. (1995). Dermoid sinus and spinal malformations in a Yorkshire Terrier: diagnosis and follow-up. Journal of Small Animal Practice 36, 178–180. Fossem T.W. (2002). Small Animal Surgery: Surgery of the integumentary system. 2nd edition. St. Louis, Mosby, p. 194-195. Gammie J.S. (1986). Dermoid sinus removal in a Rhodesian Ridgeback dog. The Canadian Veterinary Journal 27, 250–251. Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K. (2005). Epidermal tumors. In Skin disease of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. 2nd edition. Blackwell Science, Oxford, UK. p. 566– 567. Hillbertz N.H.C.S., Andersson G. (2006). Autosomal dominant mutation causing the dorsal ridge predisposes for dermoid sinus in Rhodesian ridgeback dogs. Journal of Small Animal Practice 47, 184–188. Hillbertz N.H.C.S., Isaksson M., Karlsson E.K., Hellmén E., Pielberg G.R., Savolainen P., Wade C.M., von Euler H., Gustafson U., Hedhammar A., Nilsson M., Lindblad-Toh K., Andersson L., Andersson G. (2007). Duplication of FGF3, FGF4, FGF19 and ORAOV1 causes hair ridge and predisposition to dermoid sinus in Ridgeback dogs. Nature genetics 39, 1318-1320. Hyman S. (1974). Dermoid sinus. The Canadian Veterinary Journal 15, 230. Kàsa F., Kása G., Kussinger S. (1992). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Tierarztliche Praxis 20, 628–631. Kiviranta A-M., Lappalainen A.K., Hagner K., Jokinen T. (2011). Dermoid sinus and spina bifida in three dogs and a cat. Journal of Small Animal Practice 52, 319-324. Lambrechts N. (1996). Dermoid sinus in a crossbred Rhodesian Ridgeback dog involving the second cervical vertebra. Journal of the South African Veterinary Association 67,155–157. Lambrechts N. (1999). Dermoid sinus requiring partial dorsal laminectomy in two crossbred Rhodesian Ridgeback dogs. Proc 8the Annual Meeting European College of Veterinary. Brugge, Belgium, p. 203. Lanore D., Debout C., Colnard S. (1999). Dermoid sinuses on a Rhodesian Ridgeback bitch. Point Vet 30, 55–57. Lepera S.D., Bellezza E. (2007). Ilsenodermoidenel Rhodesian Ridgeback. Bollettino AIVPA 3, 13–19.

16

Lewis D.C., Smith T.A., Layton C. (1996). Endoscopy case of the month. Veterinary Medicine 91, 904912. Lindbichler F., Braun H., Raith J., Ranner G., Kugler C., Uggowitzer M. (1997). Nasal dermoid cyst with a sinus tract extending to the frontal dura mater: MRI. Neuroradiology 39, 529-531. Liptak J.M., Canfield P.J., Hunt G.B. (2000). Dermoid cyst in the tongue of a dog. Australian Veterinary Journal 78, 160-161. Lord L.H., Cawley A.J., Gilray J. (1957). Mid-dorsal dermoid sinuses in Rhodesian Ridgeback dogs - a case report. Journal of the American Veterinary Medical Association 131, 515–518. Mann G. E., Stratton J. (1966). Dermoid sinus in the Rhodesian ridgeback. Journal of Small Animal Practice 7, 631-642. Marks S.L., Harari J., Dernell W.S. (1993). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small Animal Practice 34, 356–358. Miller

L.,

Tobias

K.

(2003).

Dermoïd

Sinuses:

Description,

Diagnosis,

and

Treatment.

Compendium 25, 295-300. Miwa Y., Nishimura R., Ishida Y., Sasaki Y., Ogawa N. (2002). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Japanese Journal of Veterinary Animal Surgery 33, 9–13. Motta L., Skerritt G., Denk D., Leeming G., Saulnier F. (2012). Dermoid sinus type IV associated with spina bifida in a young Victorian Bulldog. Veterinary Record 170, 127. Naidich T., Bauer B., McLone D., Kernahan D.A., Tomita T. (1986). Nasal dermal sinuses and cysts. Acta Radiologica 369, 322-324. Ornitz D.M., Itoh N. (2001). Fibroblast growth factors. Genome Biology 2, 1–12. Penrith M.L., Van Schouwenburg S. (1994). Dermoid sinus in a Boerboel bitch. Journal of the South African Veterinary Association 65, 38–39. Pensler J.M., Bauer B.S., Naidich T.P. (1988). Craniofacial dermoids. Journal of the American Society Plastic and Reconstructive Surgery 82, 953-958. Perazzi A., Berlanda M., Bucci M., Ferro S., Rasotto R., Busetto R., Lacopetti L. (2013). Multiple dermoid sinuses of type Vb and IIIb on the head of a Saint Bernard dog. Acta Veterinaria Scandinavica 55, 62. Plewes J.L., Jacobson I. (1971). Familial frontonasal dermoid cysts: Report of four cases. Journal of Neurosurgery 34, 683-686.

17

Posnick J.C., Bortoluzzi P., Armstrong D.C., Drake J.M. (1994). Intracranial nasal dermoid sinus cysts: Computed tomographic scan findings and surgical results. Journal of the American Society Plastic and Reconstructive Surgery 93,745-756. Pratt I.N., Knottenbelt C.M., Welsh E.M. (2000). Dermoid sinus at the lumbosacral junction in an English springer spaniel. Journal of Small Animal Practice 41, 24-26. Rahal S., Mortari A.C., Yamashita S., Filho M.M., Hatschbac E., Sequeira J.L. (2008). Magnetic resonance imaging in the diagnosis of type 1 dermoid sinus in two Rhodesian Ridgeback dogs. Canadian Veterinary Journal 49, 871–876. Rosenquist T.A., Martin G.R. (1996). Fibroblast growth factor signalling in the hair growth cycle: expression of the fibroblast growth factor receptor and ligand genes in the murine hair follicle. Developmental Dynamics 205, 379–386. Scott D.W., Miller W.H., Craig E.G. (2001). Muller and Kirks Small Animal Dermatology: Congenital and Hereditary Defects. 6th edition. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, p. 913-1003. Selcer E.A., Helman R.G., Selcer R.R. (1984). Dermoid sinus in a shih tzu and a boxer. The Journal of the American Animal Hospital Association 20, 634-636. Sessions R.B. (1982). Nasal dermal sinuses—New concepts and explanations. The Laryngoscope 92, 1-28. Sturgeon C. (2008). Nasal dermoid sinus cyst in a Shih Tzu. Veterinary Record 163, 219–220. Tshamala M., Moens Y. (2000). True dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small Animal Practice 41, 352-353. Van der Peijl G.J.W., Schaeffer I.G.F. (2011). Nasal dermoid cyst extending through the frontal bone with no sinus tract in a Dalmatian. Journal of Small Animal Practice 52, 117–120. Walde I., Hittmair K., Henninger W., Czadik-Eysenberg T. (1997). Retrobulbardermoid cyst in a Dachshund. Veterinary Comparative Ophthamology 7, 239-244. Weiss E., Frese K. (1974). Tumors of the skin. Bull World Health Organ 50, 79–100.

18

19

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND door Daniëlle BUIJTELS

Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Co-promotor: dierenarts M. De Ridder

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND door Daniëlle BUIJTELS

Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Co-promotor: dierenarts M. De Ridder

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

VOORWOORD Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, Prof. Dr. Hilde de Rooster. Ik wil haar dan ook in de eerste plaats bedanken voor alle hulp en de snelle reacties. Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de technische

zijde

van

het

schrijven.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING............................................................................................................................................... 2 CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 4 1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN .. .................................................................. 4 2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN ....................................................................... 4 3. CHIRURGISCHE PROCEDURE ................................................................................................. 4 4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN........................................................................................6 DISCUSSIE ............................................................................................................................................. 8 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15

SAMENVATTING Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond werd aan de faculteit Diergeneeskunde aangeboden met progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd op klinisch onderzoek een perineale massa waargenomen links van de anus. Op rectaal onderzoek was links een perineale breuk voelbaar met harde inhoud. Met behulp van echografie werd bevestigd dat enkel het met faeces gevulde rectum zich in de breukzak bevond. De patiënt werd opgenomen voor chirurgie. Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd en vervolgens een perineale herniorafie volgens de m. obturatorius internus transpositie techniek. De hond werd gedurende één maand postoperatief opgevolgd. Er was een goede wondheling, door middel van rectaal onderzoek werd een stevig hersteld bekkendiafragma vastgesteld en er werden geen verdere klachten van de hond opgemerkt.

1

INLEIDING Een perineale hernia is een defect in het diafragma pelvis, ontstaan door een scheiding van de perineale spieren, waardoor er retroperitoneaal vet en/of abdominale organen uitpuilen (Pettit, 1961; Brissot et. al., 2004). Het diafragma pelvis bestaat uit de m. levator ani, m.

coccygeus, lig.

sacrotuberale, m. gluteus superficialis, m. obturatorius internus en de externe anaalsfincter (Dean en Bojrab, 1990). Meestal treedt de hernia op tussen de externe anaalsfincter en de m. levator ani. Het defect komt ook frequent voor tussen de m. coccygeus en de externe anaalsfincter indien de m. levator ani geruptureerd of geatrofieerd is, wat vaak het geval is (Figuur 1). Soms wordt er een dorsale of ventrale hernia gezien tussen de m. levator ani en de m. coccygeus. Slechts zelden komt de breuk voor tussen de m. coccygeus en het sacrotuberaal ligament (Sjollema en Sluijs, 1989; Rochat en Mann, 1998; Merchav et al., 2005). Er wordt gesproken over een ‘gecompliceerde perineale hernia’ indien de blaas, de prostaat en/of het colon zich in de perineale breuk bevinden (Pettit, 1961; Brissot et. al., 2004).

Fig. 1: Links: intact bekkendiafragma, rechts: hernia perinealis, 1: m. levator ani, 2: m. coccygeus, 3: m. gluteus superficialis, 4: externe anaalsfincter, 5: m. obturatorius internus, 6: a.,v. en n. pudendus, A: door atrofie of ruptuur van de m. levator ani is de hernia gelegen tussen externe anaalsfincter en de m. coccygeus → vaak voorkomend, B: hernia tussen de m. coccygeus en het lig. sacrotuberale → occasioneel voorkomend. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989) Hernia perinealis wordt vooral gezien bij intacte reuen ouder dan 5 jaar (Burrows en Harvey, 1973; Hayes, 1978). Ook zouden bepaalde rassen gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van een perineale hernia (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977; Weaver en Omamegbe, 1981; Raffan, 1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al, 2005). Er wordt verondersteld dat het een multifactoriële aandoening betreft. Mogelijke factoren die een rol zouden kunnen spelen zijn: hormonale invloeden, conformationele predispositie, atrofie van de spieren

van

het

diafragma

pelvis,

prostaataandoeningen,

chronische

constipatie,

2

rectumaandoeningen, urinaire obstructie of strangurie (Bojrab, 1981; Weaver en Omamegbe, 1981; Hardie et al., 1983; Clarke, 1989; Sjollema et al., 1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al., 2005). Een verzwakt diafragma pelvis leidt tot een (meestal) uni- of (soms) bilaterale subcutane zwelling van het perineum ventrolateraal van de anus, die vaak reduceerbaar en niet pijnlijk is (Niles en Willias, 1999). Aangetaste honden vertonen meestal tenesmus, constipatie en dyschezie, soms diarree en/of fecale incontinentie. Indien de blaas zich in het bekken bevindt, kan er strangurie of anurie optreden. Prostata mobilis en/of prostatomegalie kunnen hiermee samengaan. Soms komt er urinaire incontinentie voor en/of wordt de staart op een abnormale manier gedragen. Sommige honden vertonen ook anorexie, gewichtsverlies, hematoschezie en/of perineale pijn. Dit kan leiden tot bijten en likken aan het perineum of pijn bij het neerzitten (Burrows en Harvey, 1973; Hosgood et. al., 1995). Diagnosestelling van een hernia perinealis gebeurt aan de hand van de symptomen, palpatie, (contrast-) radiografie en/of echografie (Hosgood et. al., 1995; Mann et. al., 1995). Op rectale palpatie is er een verzwakking of ruptuur van het bekkendiafragma te voelen. Ook kan soms de blaas, prostaat of

opgehoopte

feces

gevoeld

worden

in

de

breukzak.

Met

behulp

van

echografie

of

(contrast)radiografie kan beoordeeld worden of het colon, de blaas of de prostaat zich in de breukzak bevinden. Blaasretroflexie kan ook vermoed worden door de routine hematologische parameters en het bloedureum te bepalen (Bellenger en Canfield, 2002). Een hernia perinealis wordt soms conservatief maar meestal chirurgisch behandeld waarbij het defect in het bekkendiafragma gesloten wordt. Bij een conservatieve aanpak wordt de constipatie tegengegaan door het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het geven van een vezelrijk of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002). Chirurgische correctie van een hernia perinealis kan onder andere door middel van de ‘standaard’ perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek. Dit is de oudst (1950) beschreven methode waarbij er voornamelijk laterale steun verkregen wordt (Burrows en Harvey, 1973; Bellenger, 1980). In 1980 werd een alternatieve methode beschreven voor het herstellen van een hernia perinealis namelijk de m. obturatorius internus transpositie. Hiermee wordt er een goede ventrale en laterale steun bekomen. Dit is nog steeds de meest gebruikte techniek om een perineale hernia chirurgisch te herstellen (Sjollema en van Sluijs, 1989a). Een derde mogelijke manier voor het herstellen van een perineale hernia is door transpositie van de m. gluteus superficialis. Hiermee wordt er ondersteuning bekomen in het laterale deel van de breuk (Waever en Omamegbe, 1981). Een laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een synthetisch niet-resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m. obturatorius internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor primaire sluiting van de perineale hernia (Clarke, 1989). In deze casus wordt er een kleine keeshond besproken die perineale castratie en vervolgens perineale herniorafie onderging via de m. obturatorius internus transpositie techniek.

3

CASUSBESPREKING 1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond van 9,25 kilogram werd aangeboden op de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren aan de Universiteit Gent. De hond had sinds enkele weken progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd nooit bloed gezien bij de feces en het urineren verliep normaal. Wel jankte de hond volgens de eigenaar soms tijdens wandeling zonder duidelijke aanleiding. Er werd door de doorverwijzende dierenarts de diagnose ‘linker unilaterale hernia perinealis’ gesteld. 2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN Links van de anus werd een perineale massa waargenomen. Op rectaal onderzoek was links een perineale breuk voelbaar. De inhoud was hard van consistentie. Er werd ook gevoeld naar de prostaat, deze voelde vergroot aan maar bevond zich niet in de breukzak. Er was geen blaas te palperen in de breukzak. Aan de rechterzijde was een normaal stevig bekkendiafragma voelbaar. Door echografie werd er vastgesteld dat enkel het rectum zich in de perineale hernia bevond en dat de door rectaal onderzoek vastgestelde prostatomegalie niet aanwezig was. 3. CHIRURGISCHE PROCEDURE Na het plaatsen van een 22G intraveneuze katheter in de vena cephalica werd de hond gepremediceerd met een combinatie van acepromazine (Acepromazine maleate, Novartis, België) 0,01 mg/kg IV en methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. Een epidurale anesthesie werd aangebracht met behulp van marcaïne 0,5% (Marcaïne, Recipharm Monts, Monts, Frankrijk) 1 mg/kg, een narcotisch analgeticum dat bupivacaïne bevat. De anesthesie werd geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de anesthesie, maar voor aanvang van de chirurgie, werd IV het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health B.V., Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het breedspectrum antibioticum cefazoline (cefazoline sandoz 1g, Sandoz B.V., Almere, Nederland) 20 mg/kg toegediend aan de hond. Tijdens de chirurgische ingreep werd er tot slot ook nog Hartmann infuus (10 ml/kg/uur) toegediend. Pre-operatief werd het rectum manueel geledigd en werden de anaalzakjes leeggeduwd. Het operatieveld werd ruim geschoren vanaf de staartbasis tot aan het scrotum. De patiënt werd vervolgens in sternale houding gepositioneerd met de achterpoten over een goed gepolsterde tafelrand. De staart werd naar boven en naar craniaal vastgebonden. Het rectum werd met enkele kompressen opgevuld en met behulp van een synthetisch niet-resobeerbaar monofilament, namelijk polyamide 3/0 (Ethilon, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), werd er een beursnaad ter hoogte van de anus aangebracht. Tenslotte werd het operatieveld gereinigd en ontsmet volgens het povidone iodine protocol.

4

Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd. In de middenlijn, net boven het scrotum, werd er met behulp van een scalpelmes een huidincisie gemaakt. Bloedingen werden gecontroleerd met behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Vervolgens werd de tunica vaginalis opgezocht en geopend met een weefselschaar. De testikel werd naar extracorporaal gebracht en losgemaakt van het gubernaculum. De zaadstreng werd met behulp van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk 3/0 polyglecaprone 25 (Monocryl, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), dubbel geligeerd. Dezelfde procedure wordt herhaald aan de contralaterale zijde na het openen van het intertesticulair septum. De subcutis wordt tenslotte doorlopend gesloten met 3/0 polyglecaprone 25. De huid daarentegen werd met een omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 3/0 polyglecaprone 25. Na de perineale castratie werd de perineale herniorafie uitgevoerd door middel van de m. obturatorius internus transpositie techniek. Hierbij werd de perineale huid links van de anus curvilineair ingesneden vanaf de staartbasis tot aan de bekkenbodem waarbij hemostase verkregen werd met behulp van elektrocoagulatie. De subcutis werd vrijgeprepareerd tot in de perineale breukzak, die bij nadere inspectie gevuld bleek met retroperitoneaal vetweefsel. De hernia bevond zich tussen de m. levator ani en de externe anaalsfincter. Het vetweefsel werd gereponeerd en de perineale spieren, namelijk de m. levator ani, de m. coccygeus, de uitwendige anaalsfincter en de m. obturatorius internus werden geïdentificeerd. Ook werd de mate van atrofie van de perineale spieren beoordeeld, de a., v. en n. pudendus en de caudale rectale bloedvaten en zenuw opgezocht en het sacrotuberaal ligament geïdentificeerd. De op de bekkenbodem gelegen m. obturatorius internus werd van zijn aanhechtingsplaats losgemaakt door een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de caudale rand van het ischium. Dan werd met behulp van een periostale elevator de spier subperiostaal losgeprepareerd en vervolgens naar dorsomediaal omgeklapt (Figuur 2). De m. coccygeus en de m. levator ani werden gehecht aan het dorsale deel van de externe anaalsfincter door middel van enkele voorgeplaatste hechtingen. Aangezien de m. coccygeus en de m. levator ani geatrofieerd waren, werd ook het sacrotuberaal ligament geïncorporeerd in deze hechtingen om een stevigere sluiting te bekomen van het defect. Deze hechtingen werden door in plaats van omheen het ligament geplaatst zodat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd zou worden. Vervolgens werd de m. obturatorius internus naar dorsomediaal omgeklapt en gehecht aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden voorafgaand aangelegd en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Figuur 3). Als hechtdraad werd gebruik gemaakt van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk polydioxanone 2/0 (PDSII, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States). De subcutis werd met polydioxanone 2/0 doorlopend gehecht en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de beursnaad verwijderd en door middel van rectaal onderzoek werd er een stevig hersteld bekkendiafragma bevonden.

5

Fig. 2: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: m. gluteus superficialis, 6: n. pudendus, A: de m. obturatorius wordt van zijn aanhechtingsplaats losgemaakt door een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de caudale rand van het ischium. B: met behulp van een periostale elevator wordt de m. obturatorius internus subperiostaal losgeprepareerd. C. de eindpees van de m. obturatorius internus wordt mediaal van het lig. sacrotuberale afgeknipt. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989a)

Fig. 3: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: n. pudendus, A: een eerste rij hechtingen wordt aangelegd tussen de m. coccygeus, de m. levator ani en het dorsale deel van de externe anaalsfincter, B: aanleggen van een matrashechting tussen de m. obturatorius internus, de m. coccygeus, m. levator ani en de externe anaalsfincter, C: plaatsen van een rij hechtingen tussen de m. obturatorius internus en het ventrale deel van de externe anaalsfincter. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989a) 4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN De hond werd gedurende één dag gehospitaliseerd op de faculteit te Merelbeke waar hij behandeld werd met het antibioticum cefalexine 300 mg (Rilexine, Virbac Laboratories, Carros, France) 15 mg/kg, het analgeticum tramadol 50 mg (Tramadol, Pharmachemie B.V., Haarlem, Nederland) 5 mg/kg, het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen 20 mg (Rimadyl, Pfizer Animal Health B.V., Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop). Er

6

werd gelet op het uitzicht van de operatiewonde en de tonus van de externe anaalsfincter. Het urineren en defeceren werd ook goed opgevolgd aangezien incontinentie en tenesmus mogelijke postoperatieve complicaties zijn. Gedurende de hospitalisatie urineerde de hond zelfstandig en defeceerde hij een klein beetje, wat beide normaal verliep. De wonde stond droog en de tonus van de externe anaalsfincter werd normaal bevonden. Er werd een antibioticum (Rilexine 300 mg, 15 mg/kg, 2x/dag), een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, 4 mg/kg, 2x/dag) en een analgeticum (Tramadol 50 mg 2/3 tablet 3x/dag) voorgeschreven voor vijf dagen. Er werd geadviseerd gedurende één maand lichtverteerbare en ballastvrije voeding (bijvoorbeeld Hills can i/d) in combinatie met het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop 3x/dag) te geven. Ook werd er aangeraden gedurende veertien dagen goed op de hond te letten en hem rustig te houden, zodat er geen automutilatie kon optreden door aan de incisieplaats te krabben of likken. Een kraag werd aangeraden indien dit toch zou gebeuren. Veertien dagen post-operatief vond een eerste controlebezoek plaats bij de eigen dierenarts. De wonde zag er goed uit en er waren geen tekenen van infectie of wonddehiscentie. Ongeveer één maand post-operatief vond een tweede controlebezoek plaats op de faculteit te Merelbeke bij de dienst chirurgie. Hier werd de stevigheid van het bekkendiafragma beoordeeld via rectaal toucher. De gereconstrueerde linkerkant voelde steviger aan dan de rechterkant. De incisieplaats zag er nog steeds goed uit, ook defeceren en urineren verliep vlot. Er was geen tenesmus aanwezig. Er werd aangeraden zes maanden na de operatie opnieuw op controlebezoek te komen om de definitieve situatie te beoordelen vermits dan al het hechtmateriaal geresorbeerd zal zijn.

7

DISCUSSIE Een perineale hernia bij de hond wordt beschreven als een uni- of bilaterale subcutane zwelling, ventrolateraal van de anus, waarbij er een protrusie van pelvische en soms zelfs abdominale organen aanwezig is doorheen een perineale breukzak. Dit is vaak te wijten door een defect of gebrek aan stevigheid van de spieren die het bekkendiafragma vormen (Pettit, 1961; Brissot et. al., 2004). De prevalentie van perineale hernia’s bij de hond ligt tussen de 0,1 en 0,4 procent (Hayes et. al., 1978; Bellenger, 1980). Hernia perinealis komt meestal unilateraal voor (60%), soms bilateraal (40%). Indien de hernia unilateraal voorkomt, blijkt de rechterzijde ongeveer tweemaal zoveel aangestast te zijn dan de linkerzijde (Hayes et al., 1978; Frankland, 1986; Sluijs en Sjollema, 1989; Chambers et al., 1991; Bellenger en Canfield, 1993). Het indelen van een hernia perinealis in unilateraal versus bilateraal is een subjectief gebeuren. Bij unilaterale gevallen is het bekkendiafragma aan de andere zijde namelijk ook vaak verzwakt, hoewel nog geen echte herniatie aanwezig is, waardoor het eigenlijk beter als een bilaterale problematiek benoemd zou worden. Dit komt voor in meer dan 60% van de gevallen (Burrows & Harvey, 1973). De reden voor de predispositie aan de rechterzijde is onduidelijk. Wel werd gezien door Canfield (1986) dat de spieren van het bekkendiafragma kunnen verschillen in gewicht tussen de rechter- en de linkerzijde. Maar de spieren aan de rechterzijde waren niet systematisch lichter dan aan de linkerzijde (Canfield, 1986). In deze casus werd een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond met een linker unilaterale hernia perinealis besproken. De kenmerken ‘geslacht’, ‘leeftijd’ en ‘ras’ zijn karakteristiek voor het ontwikkelen van een hernia perinealis. Hernia perinealis wordt namelijk vooral gezien bij intacte reuen ouder dan vijf jaar. Er worden uiterst zelden teefjes aangeboden met een hernia perinealis (Burrows en Harvey, 1973; Hayes, 1978). In de studie van Desai (1982) werd aangetoond dat teven een beter ontwikkelde m. levator ani bezitten en dat deze spier een groter contactoppervlak heeft met de externe anaalsfincter (Desai, 1982). Niet-gecastreerde, intacte reuen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een hernia perinealis dan gecastreerde honden. Volgens Blakely (1957) is dit te verklaren door het feit dat oudere testi meer oestrogenen produceren en deze verweking van het bekkendiafragma kan veroorzaken (Blakely, 1975). Ondanks de verweking van het bekkendiafragma door oestrogenen komen perineale hernia’s zelden voor bij teven. Dit is mogelijks te verklaren door het feit dat androgenen een belangrijkere rol spelen in het ontstaan van een perineale hernia dan oestrogenen (Lipowitz et al., 1973). Volgens de studie van Lipowitz et al. (1973) werden perineale hernia’s voornamelijk gezien in combinatie met seminoma’s (19%) en interstitiële cel tumoren (15%). Seminoma’s zijn hormonaal inactief, terwijl interstitiële cel tumoren een overmaat aan androgenen produceren. Slechts in 2% van de gevallen werden perineale hernia’s gezien in combinatie met sertoli cel tumoren, welke een overmaat aan oestrogenen produceren (Lipowitz et al. 1973). Een andere verklaring voor de

8

predispositie van perineale hernia’s voor niet-gecastreerde, intacte reuen werd door Mann et al. (1995) gegeven. Volgens hem is er een daling van het aantal androgeen-receptoren in de m. levator ani en de m. coccygeus bij patiënten met een perineale hernia. Door deze daling is er een daling van de trofische invloed door androgenen met atrofie van deze spieren tot gevolg (Mann et al., 1995). Ook werd door Mann et al. (1995) experimenteel vastgesteld dat er na castratie een stijging is van het aantal androgeen-receptoren en deze stijging is sneller in de m. levator ani dan in de m. coccygeus, wat betekent dat de m. levator ani gevoeliger is aan het androgeen-tekort na castratie (Mann et al., 1995). Ook zijn androgenen, geproduceerd door de testi, vaak verantwoordelijk voor prostatomegalie. Prostatomegalie kan aanleiding geven tot tenesmus en op zijn beurt tot het ontwikkelen van een perineale hernia (Howard, 1975; Johnson, 2003a; Johnson, 2003b). Omwille van deze redenen wordt er geadviseerd om de herniorafie bij de intacte reu altijd te combineren met een castratie. Hayes et al. stelde in 1978 vast dat niet-gecastreerde honden 2,7 keer meer kans hadden op recidieven dan gecastreerde honden (Hayes et al., 1978). Sjollema en Van Sluijs (1991) en Weaver en Omamegbe (1981) daarentegen vonden geen verschil tussen gecastreerde en niet-gecastreerde honden wat betreft re-herniatie (Weaver en Omamegbe, 1981; Sjollema en Van Sluijs, 1991). Hernia perinealis komt, zoals eerder hierboven besproken, hoofdzakelijk voor bij honden ouder dan vijf jaar. Dit kan onder andere verklaard worden door het feit dat bij oudere honden prostatomegalie (prostaathypertrofie, prostaatcysten, prostaattumoren, prostatitis) veelvuldig voorkomt. De vergrote prostaat drukt op het rectum waardoor er tenesmus ontstaat (Howard, 1975; Johnson, 2003a; Johnson, 2003b). Tenesmus is een van de meest voorkomende oorzaken van het ontwikkelen van een hernia perinealis doordat het druk veroorzaakt op het bekkendiafragma (Sjollema en van Sluijs, 1991; van Sluijs, 1993). Tenesmus kan ook aanleiding geven tot druk of tractie op de zenuwen van de plexus sacralis of de spiertakken van de n. pudendus waardoor er neurogene atrofie optreedt van de spieren van het bekkendiafragma met ontwikkeling van een perineale hernia als gevolg (Sjollema et al., 1993). Naast prostatomegalie zijn er nog andere oorzaken van tenesmus en op zijn beurt het ontstaan van een pernieale hernia, bijvoorbeeld chronische constipatie (Todd et al., 1996; Jergens, 2005) en rectumaandoeningen zoals sacculatie, deviatie, diverticulum en dilatatie (Todd et al., 1996). Ook een neoplasie van het colon/rectum, colitis, proctitis of een invaginatie van het colon kan aanleiding geven tot tenesmus (Jergens, 2005). Tot slot vormen urinaire obstructies zoals urolithiasis, neoplasiën, granulomateuze ontstekingen, fibrosis, urethrale strictuur en blaas- urethrale sfincter reflex dyssynergie ook mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een perineale hernia (Stone en Barsanti, 1992). Bij de hond uit deze casus werd er geen directe oorzaak gevonden voor de tenesmus. De keeshond is geen gepredisponeerd ras voor het ontwikkelen van een perineale hernia. Gebaseerd op de kliniekgegevens van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke werden er 0,35% keeshonden aangeboden waarvan er 1,7% leed aan een hernia perinealis. Rassen die wel gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van perineale hernia’s zijn: de toy poedel (Hosgood et al., 1995), Yorkshire terriër (Raffan, 1993), Scottish Collie (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977), Welsh Corgi (Weaver en Omamegbe, 1981), Maltezer, Rottweiler, Teckel, Boston terriër, boxer, Pekingnees, bobtail en de

9

kelpie (Kahn et al, 2005). Volgens de studie van Bellenger en Canfield (2002) zouden hondenrassen met een korte staart gepredisponeerd zijn voor perineale hernia’s doordat bij deze hondenrassen de m. coccygeus en de m. levator ani onderontwikkeld zijn, wat leidt tot een zwak bekkendiafragma en er hierdoor dus gemakkelijker een hernia perinealis kan ontstaan (Bellenger en Canfield, 2002). Ook De Vita (1957) stelde vast dat musculaire atrofie kan optreden ten gevolge van een onderontwikkeling van de staartspieren en dus ongebruik van deze spieren bij voornamelijk kortstaartige honden (De Vita, 1957). Deze hypothese werd door Bojrab (1981) weerlegd aangezien volgens hem in dat geval de honden met een korte staart op een jongere leeftijd een hernia perinealis zouden moeten ontwikkelen dan de leeftijd waarop honden met lange staart dat doen. Die trend werd niet vastgesteld in zijn onderzoek (Bojrab, 1981). Ook hadden in de studie van Vnuk en medewerkers (2008) slechts 17,5% van de honden met een perineale hernia een korte staart (Vnuk et al., 2008). Een hernia perinealis kan conservatief behandeld worden waarbij constipatie wordt tegengegaan door het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het geven van een vezelrijk of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002). Dit is zeker niet de beste behandelingsvorm. Het is slechts een tijdelijke oplossing waarbij het bekkendiafragma progressief verder verzwakt (Bellenger en Canfield, 2002). Ook is het zo dat patiënten die al gedurende lange tijd met een hernia perinealis rondlopen en uiteindelijk toch voor chirurgie gaan, meer kans lopen op re-herniatie post-operatief aangezien bij deze patiënten de atrofische perineale spieren minder steungevend zullen zijn bij hun gebruik in de herniorafie (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Conservatieve behandeling wordt wel geregeld gebruikt als (tijdelijke) ondersteunde therapie, zelfs indien er geopereerd wordt. Naast de conservatieve therapie bestaan er ook verschillende chirurgische methodes voor het sluiten van het defect in het bekkendiafragma. De meeste auteurs verkiezen de m. obturatorius transpositie techniek boven de andere chirurgische technieken omwille van het laagste risico op complicaties en de laagste recidiefpercentages (Sjollema en van Sluijs, 1989b). Het doel van een herniorafie is het stevig herstellen van het bekkendiafragma. Vroeger werd er hiervoor gebruik gemaakt van appositioneringstechnieken zoals de ‘standaard’ perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek. Hierbij worden enkelvoudige hechtingen geplaatst tussen de externe anaalsfincter, de m. levator ani en de m. coccygeus. Om een stevigere sluiting van het defect te bekomen kan eventueel het ligamentum sacrotuberale meegenomen worden in de hechting. Het is hierbij van belang de hechting door in plaats van omheen het ligament te plaatsen opdat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd zou worden (Burrows en Harvey, 1973; Bellenger, 1980). Het nadeel van deze methode is de grote spanning die op de externe anaalsfincter uitgeoefend wordt, wat eventueel kan leiden tot recidiefvorming. Ook is deze methode af te raden bij spieratrofie, welke regelmatig voorkomt bij oudere dieren (Burrows en Harvey, 1973; Bellenger, 1980). Tegenwoordig wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van transpositietechnieken om onder andere spanning op de externe anaalsfincter te vermijden. De meest gebruikte methode is de transpositie van de m. obturatorius internus. Hierbij worden de m. coccygeus en de m. levator ani gefixeerd met het

10

dorsale deel van de externe anaalsfincter. In deze hechting wordt ook het sacrotuberaal ligament meegenomen. Dit moet voorzichtig gebeuren opdat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het lig. sacrotuberale loopt, niet beschadigd zou worden. De m. obturatorius internus wordt met behulp van een periostale elevator van het ischium losgeprepareerd en naar dorsomediaal omgeklapt en vervolgens gehecht aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden voorafgaand aangelegd en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Sjollema en van Sluijs, 1989a). Andere transpositietechnieken zijn deze van de m. gluteus superficialis of van de m. semitendinosus. Deze technieken zijn moeilijker uitvoerbaar of geven een minder esthetisch resultaat (Harvey, 1977; Sjollema en van Sluijs, 1991; Brissot et al., 2004). Bij de m. gluteus superficialis transpositie techniek wordt de m. gluteus superficialis ter hoogte van de trochanter minor losgesneden en vastgehecht aan de externe anaalsfincter, de m. obturatorius internus en het lig. sacrotuberale (Waever en Omamegbe, 1981). Een laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een synthetisch niet resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m. obturatorius internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor primaire sluiting van de perineale hernia. Er worden hierbij zowel dorsaal als lateraal in de m. coccygeus afzonderlijke hechtingen geplaatst, ook lateraal in het lig. sacrotuberale, ventraal in de fascie van het tuber ischii en de fascie van de m. obturatorius internus en mediaal in de externe anaalsfincter en eventueel in de m. levator ani. Deze hechtingen worden los geknoopt en vervolgens wordt het kunstnetje in de hernia geplaatst met de gevouwen rand eerst naar binnen en de gesneden randen naar caudaal. De hechtingen worden aan de randen van het netje vastgemaakt en de laterale hechtingen worden aan de mediale geknoopt. Op deze manier wordt het bekkendiafragma gereconstrueerd waarbij er een dubbele laag van het kunstnetje tussen de aan elkaar gehechte spieren zit (Clarke, 1989). Afhankelijk

van

de

studie

bedraagt

het

risico

op

complicaties

voor

de

anatomische

reconstructietechniek tussen de 29 en 61% (Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe, 1981; Frankland, 1986; Stoll et al., 2002). Voor m. obturatorius transpositie varieert dit tussen de 20 en 46%, wat dus opvallend lager is (Burrows en Harvey, 1973; Weaver en Omamegbe, 1981; Frankland, 1986; Chambers en Rawlings, 1991; Bongartz et al., 2005). De meest voorkomende complicatie na een perineale herniorafie is wondinfectie. Dit is verklaarbaar door het feit dat de regio van de operatiewonde zeer moeilijk proper te houden is. Bedoezeling van de wonde met feces tijdens of na defecatie is namelijk moeilijk tot niet te voorkomen. De kans op het optreden van deze complicatie varieert tussen 0% (Raffan, 1993) en 62% (Hosgood et al., 1995). Wondinfectie wordt gekenmerkt door een zwelling die rood, warm en pijnlijk aanvoelt. Soms is er ook koorts, leucocytose, anorexie en lethargie aanwezig. De wondranden kunnen loskomen en er is aanwezigheid van purulent materiaal (Matthiesen, 1989). In de studie van Sjollema en Van Sluijs (1989b) werd er in 45% van de gevallen infectie opgemerkt na m. obturatorius internus transpositie. Dit percentage daalde tot 26% wanneer er profylactisch antibiotica gebruikt werd (Sjollema en Van

11

Sluijs, 1991). Dit percentage ligt hoger dan hetgeen beschreven wordt door verschillende andere auteurs omwille van het gelimiteerd gebruik van antibiotica. Hardie et al. (1983) gaf een infectiepercentage na m. obturatorius transpositie van 12% (Hardie et al., 1983). Het infectie-percentage na ‘standaard’ herniorafie bedraagt 5% (Harvey, 1977) tot 29% (Bellenger, 1980). 58% infectie werd gezien door Weaver en Omamegbe (1981) na m. gluteus transpositie (Weaver & Omamegbe, 1981). Wondinfectie wordt behandeld door drainage, spoelen met fysiologische oplossing, verwijderen van niet-resorbeerbaar materiaal en het toedienen van antibiotica (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Wondseroma is een tweede mogelijke complicatie post-operatief. Dit treedt in 6% van de gevallen op (Orsher, 1986), voornamelijk bij het gebruik van kunstnetjes (Francioni et al., 1999) en indien er veel dode ruimte aanwezig is. Wondseroma wordt gekenmerkt door een zachte, fluctuerende zwelling die niet pijnlijk, warm of rood is zoals gezien bij een infectie. De behandeling van wondseroma bestaat uit drainage op het laagste punt (Lipowitz et al., 1996). Nervus ischiadicus beschadiging is een weinig voorkomende complicatie na herniorafie. De n. ischiadicus ligt direct cranioventraal van het lig. sacrotuberale, waardoor deze zenuw nogal eens gemakkelijk meegenomen wordt in de hechting rondom het lig. sacrotuberale. Direct na het beëindigen van de anesthesie vertoont de patiënt dan hevige pijn en soms zelfs een verlamming van het lidmaat aan de kant van de herniorafie. Indien deze complicatie zich voordoet moet de hechting onmiddellijk verwijderd worden, benaderd via de oorspronkelijke operatiewonde (Lipowitz et al., 1996). Het probleem kan ook opgelost worden door de n. ischiadicus caudolateraal langs de heup te benaderen. Via deze benadering kan de zenuw en de verkeerd geplaatste hechting bekeken worden. Maar het definitief herstelde bekkendiafragma zal, na verwijderen van de verkeerd geplaatste hechting, zwakker zijn (Matthiesen, 1989). Dit in tegenstelling tot de benadering via de oorspronkelijke operatiewonde, waarbij de hechtingen die omheen het lig. sacrotuberale geplaatst waren allemaal vervangen worden door hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale (Lipowitz et al., 1996). Het zal enkele weken tot maanden duren vooraleer er complete genezing optreedt. Om deze complicatie te voorkomen wordt er aangeraden de hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale te plaatsen in plaats van eromheen. De n. ischiadicus kan ook beschadigd geraken doordat de achterpoten te strak naar craniaal onder de operatietafel vastgebonden worden. Dit wordt positionele neuropraxie genoemd. Hierbij duurt het enkele weken vooraleer er complete genezing optreedt. Daarom is het van belang om de operatietafel altijd goed te polsteren (Matthiesen et al., 1989; Lipowitz et al., 1996). Rectumprolaps treedt op ten gevolge van tenesmus door post-operatieve pijn, aanwezigheid van een hechting in het rectumlumen (Matthiesen, 1989). Deze complicatie treedt in 0% (Brissot et al., 2004) tot 16% (Hosgood et al., 1995) van de gevallen op en wordt conservatief behandeld door het plaatsen van een tijdelijke beursnaad op de anus in niet-resobeerbaar hechtmateriaal, het toedienen van laxeermiddelen en eventueel het toedienen van anesthetica om persen tegen te gaan (Matthiesen, 1989; Hosgood et al., 1995; Lipowitz et al., 1996; Gilley et al., 2003). Maar het kan ook chirurgisch behandeld worden door het uitvoeren van een colopexie (Popovitch et al., 1994; Lipowitz et al., 1996).

12

Fecale incontinentie wordt veroorzaakt door peri-operatieve beschadiging van de n. pudendus, de n. rectalis caudalis of de anaalsfincter. Deze beschadiging leidt tot een verminderde tonus van de anaalsfincter en dus een openstaande anus. Het wordt eventueel tegengegaan door het plaatsen van een beursnaad of het geven van voeder dat de feces harder van consistentie maakt (Lipowitz et al., 1996). Sjollema en Van Sluijs (1989b) beweren dat het optreden van fecale incontinentie niet enkel veroorzaakt wordt door peri-operatieve beschadiging, maar dat het vaak ook al pre-operatief aanwezig is. Zij zagen post-operatieve fecale incontinentie in 15% van de gevallen, waarvan de helft al fecale incontinentie vertoonde voor aanvang van de chirurgie (Sjollema en Van Sluijs, 1989b). Er wordt 5% tot 37% urinaire incontinentie gezien als complicatie na perineale herniorafie (Sjollema en Van Sluijs, 1989b; Brissot et al., 2004). Het ontstaat meestal secundair aan retroflexie van de blaas aangezien hierbij vaak de bezenuwing, bloedvoorziening of de urethra beschadigd wordt (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Indien deze complicatie optreedt moet de blaas regelmatig manueel geledigd worden of eventueel gekatheteriseerd. Deze complicatie is meestal niet blijvend. Anurie direct post-operatief treedt op indien de urethra verkeerdelijk in een hechting geïncorporeerd werd. Deze hechting dient dan zo snel mogelijk verwijderd te worden (Lipowitz et al., 1996). Bij de ‘standaard’ perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek werd, afhankelijk van de studie, 10% recidieven gezien volgens Pettit (1961), 15.4% volgens Bellenger (1980) en 46% volgens Burrows en Harvey (1973). Met de m. obturatorius internus transpositie techniek werden er 0% tot 33% recidieven opgemerkt (Burrows en Harvey, 1973; Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe, 1981; Frankland, 1986; Clarke, 1989; Chambers en Rawlings, 1991; Stoll et al., 2002; Bongartz et al., 2005). Dit is dus opvallend lager dan via de anatomische reconstructietechniek. Dit kan verklaard worden door het feit dat het zwakste deel van het perineale diafragma, namelijk het ventrale deel waardat er bij de anatomische reconstructietechniek de meeste recieven optraden, beter ondersteund wordt door de m. obturatorius internus transpositie techniek. De m. obturatorius internus transpositie techniek geeft namelijk een goede ondersteuning in het ventrale en laterale gedeelte van de breuk, terwijl de ‘standaard’ techniek enkel ondersteuning biedt in het laterale en (indien het lig. sacrotuberale wordt geïncorporeerd in de hechting) dorsale deel van de breuk. Het kan ook verklaard worden door het feit dat er bij de anatomische reconstructietechniek meer spanning op de hechtingen staat dan bij de m. obturatorius internus transpositie aangezien bij deze laatste de gecreëerde m. obturatorius flap het defect deels opvult (Sjollema en Van Sluijs, 1989a). Door transpositie van de m. gluteus superficialis werd er door Weaver en Omamegbe (1981) 36% recidiefvorming gezien (Weaver & Omamegbe, 1981). Clarke (1989) zag door het gebruik van een synthetisch niet-resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl mesh of een combinatie), in 8,3% van de gevallen recidiefvorming optreden. Nadelen van deze techniek zijn de hoge kostprijs van het kunstnetje en de hogere kans op infectie. Ook kan fixatie van het netje aan de mediale anaalsfincter tot onvoldoende stevigheid leiden indien de anaalsfincter sterk geatrofieerd is, wat vaak het geval is (Clarke, 1989). Het optreden van re-herniatie is niet enkel afhankelijk van de gebruikte chirurgische techniek. Het betreft vaak een multifactoriële oorzaak (Orsher, 1986; Matthiesen, 1989). Herniorafiën uitgevoerd

13

door een ervaren chirurg recidiveren minder vaak dan indien ze uitgevoerd werden door een minder ervaren chirurg (Orscher, 1986). Ook zouden er minder recidieven optreden indien er resorbeerbaar materiaal gebruikt werd tijdens de chirurgie, aangezien dit meer weefselreactie zou veroorzaken wat een verkleving van de weefsels induceert. Niet-resorbeerbaar materiaal geeft meer kans op infectie en dus ook op re-herniatie (Burrows en Harvey, 1973; Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Tenslotte lopen patiënten waarbij er al eerder recidieven zijn opgetreden, meer kans op re-herniatie aangezien bij deze patiënten de perineale spieren meer geatrofieerd zijn en dus minder steungevend zullen zijn bij hun gebruik in de herniorafie. Bij re-herniatie moet er opnieuw herniorafie gebeuren, maar door middel van een andere chirurgische techniek (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Soms wordt de herniorafie voorafgegaan door een abdominale chirurgie, namelijk een cystopexie en colopexie/ductus deferopexie en colopexie. Dit is vooral aangewezen bij retroflexie van de blaas, prostaatpathologie, erge rectale dilatatie, recidieven en bilaterale hernia’s. Bij deze abdominale chirurgie wordt de blaas en/of linker en rechter ductus deferens vastgehecht aan respectievelijk de rechter buikwand en linker en rechter buikwand, en het colon aan de linker buikwand. Hierdoor zal er minder druk door abdominale organen uitgeoefend worden op het perineum waardoor er minder kans is op post-operatieve recidiefvorming, betere visualisatie tijdens chirurgie en bijgevolg dus een snellere chirurgie met minder kans op wondinfectie. Ook is er de mogelijkheid om geassociëerde lesies te behandelen zoals bijvoorbeeld rectoplicatie voor de behandeling van rectumdilatatie of omentalisatie ter behandeling van een prostaatcyste (White en Williams, 1995). Ook kan door dit twee-stappen protocol de vitaliteit in situ van de organen beoordeeld worden. Nadelen van dit tweestappen protocol is dat de patiënt tweemaal onder anesthesie moet worden gebracht, met een hoger anesthesierisico tot gevolg. Ook duurt de herstelperiode langer en ligt de kostprijs hoger (Dörner en Dupré, 2008). De herniorafie wordt binnen de 10 dagen na de pexiën uitgevoerd. Deze tijdslimiet bestaat aangezien het effect van de pexiën afneemt met de tijd (Brissot et. al., 2004). Bij de keeshond beschreven in deze casus zouden pexiën geen directe meerwaarde met zich mee hebben gebracht. Het zou zelfs een verhoogde morbiditeit gegeven hebben. De prognose van een perineale herniorafie is gunstig indien het diafragma pelvis stevig kan worden hersteld en de postoperatieve instructies, zoals eerder hierboven beschreven, strikt worden opgevolgd. Bij operatieve correctie van een hernia perinealis wordt er een goed resultaat verwacht in ruim 85% van de gevallen. Blijvend persen kan optreden ten gevolge van: chronische cystitis (blaasstenen) of enteritis (voedselallergie), bezenuwingsstroornissen (DLSS of cauda equina syndroom) of irreversiebele schade aan de rectumwand (megarectum). Bij de hond uit deze casus vond de hernia plaats op de meest voorkomende locatie, namelijk tussen de m. levator ani en de externe anaalsfincter. Enkel het rectum bevond zich in de breukzak, waardoor er geen voorafgaande pexiën noodzakelijk waren. De herniorafie werd uitgevoerd via de meest courant gebruikte techniek, namelijk de m. obturatorius transpositie techniek. De hond werd postoperatief gedurende één maand opgevolgd en er traden in deze periode geen complicaties op.

14

REFERENTIELIJST Bellenger C.R. (1980). Perineal hernia in dogs. Australian Veterinary Journal 56, 434-438. Bellenger C.R., Canfield R.B. (1993). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal Surgery, 2

nd

edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 471-482.

Bellenger C.R., Canfield R.B. (2002). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal Surgery, 3th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 487-498. Bojrab M.J. (1981). Perineal herniorrhaphy. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 3, 8-15. Bongartz A., Carogilio F., Balligand M., Heimann M., Hamaide A. (2005). Use of autogenous fascia lata graft for perineal herniorrhaphy in dogs. Veterinary Surgery 34, 405-413. Brissot H.N., Dupré G.P., Bouvy B.M. (2004). Use of laparotomy in a staged approach for resolution of bilateral or complicated perineal hernia in 41 dogs. Veterinary Surgery 33, 412-421. Burrows C.F., Harvey C.E. (1973). Perineal hernia in the dog. Journal of Small Animal Practice 14, 315-332. Canfield R.B. (1986). Anatomical Aspects of Perineal Hernia in the Dog. PhD thesis, University of Sydney, Australia. Chambers J.N., Rawlings C.A. (1991). Application of a semi-tendinosus muscle flap in two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 199, 84-86. Clarke R.E. (1989). Perineal herniorrhaphy in the dog using polypropylene mesh.

Australian

Veterinary Practitioner 19, 8-12. Dean P.W., Bojrab M.J. (1990). Perineal hernia repair in the dog. In: Bojrab M.J. (Editor) Current techniques in small animal surgery, 3th edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 442-448. Desai R. (1982). An anatomical study of the canine male and female pelvic diaphragm and the effect of testosterone on the status of levator ani of male dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 18, 195. De Vita J. (1957). Factors responsible for perineal hernia in male dogs. In: Mayer K., et al. (Editors) Canine Surgery, 4th edition, American Veterinary publications, Santa Barbara, California, p. 456. Francioni G., Ansaldo V., Magistrelli P. (1999). The use of prosthesis in abdominal and thoracic wall defect, 15 years experience: Evaluation of tissue reactions and complications. Chirurgia Italiana 51, 21-30. Frankland A.L. (1986). Use of porcine dermal collagen in the repair of perineal hernia in dogs—a preliminary report. Veterinary Record 119, 13-14.

15

Gilley R.S., Caywood D.D., Lulich J.P., Bowersox T.S. (2003). Treatment with a combined cystopexycolopexy for dysuria and rectal prolapse after bilateral perineal hernierrhaphy in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 222, 1717-1721. Hardie E.M., Kolata R.J., Earley T.D., Rawlings C.A., Gorgacz E.J. (1983). Evaluation of internal obturator muscle transposition in treatment of perineal hernia in dogs. Veterinary Surgery 12, 69-72. Harvey C.E. (1977). Treatment of perineal hernia in the dog - reassessment. Journal of Small Animal Practice 18, 505-511. Hayes H.M., Wilson G.P., Tarone R.E. (1978). The epidemiologic features of perineal hernia in 771 dogs. Journal of The American Animal Hospital Association 14, 703-707. Hosgood G., Hedlund C.S., Pechman R.D., Dean P.W. (1995). Perineal herniorrhaphy: perioperative data from 100 Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 331-342. Howard D.R. (1975). Prostatic disease and prostatectomy. In: Bojrab M.J. (Editor) Current Techniques in Small Animal Surgery, 1st edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 255-261. Jergens R., Albert A., Debra L., Zoran B. (2005). Diseases of the colon and rectum, Dyschezia and tenesmus. In: Hall E., Simpson J.W., Williams D.A. (Editors) BSAVA Manual of canine and feline gastroenterology, 2nd edition, Blackwell Publishing Professional, Ames, p. 94-96. Johnson C.A. (2003a). Testicular neoplasia. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small Animal Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 924-926. Johnson C.A. (2003b). Disorders of the prostate gland. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small Animal Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 927-933. Kahn C.M., Scott L., Aiello S.E. (2005). Diseases of the rectum and anus. In: Aiello S.E., Moses M.A., Steigerwald M.A. (Editors) The Merck Veterinary Manual, 9th edition. Merck & Co., INC. Whitehouse station, New York, p. 150-151. Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (1996). Perineal Herniorrhaphy. In: Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (Editors) Complications in Small Animal Surgery, 1st edition, Williams & Wilkins, Philadelphia, p. 529-536. Mann F.A., Nonneman, D.J., Pope E.R., Boothe H.W., Welshons W.V., Ganjam V.K. (1995). Androgen receptors in the pelvic diaphragm muscles of dogs with and without perineal hernia. American Journal of Veterinary Research 56, 134-139. Matthiesen D.T. (1989). Diagnoses and Management of Complications Occuring After Perineal Herniorraphy in Dogs. Compendium of Continuing Education 11, 797-823.

16

Merchav R., Feuermann Y., Shamay A., Ranen E., Stein U., Johnson D.E., Shahar R. (2005). Expression of relaxin receptor LRG7, canine relaxine, and relaxin-like factor in the pelvic diaphragm musculature of dogs with and without perineal hernia. Veterinary surgery 34, 476-481. Niles J.D. en Willias J.M. (1999). Perineal Hernia with bladder retroflexion in a female cocker spaniel. Journal of Small Animal Practice 40, 92-94. Orscher R.J. (1986). Clinical and surgical parameters in dogs with perineal hernia: Analysis of results of internal obturator transposition. Veterinary Surgery 15, 253-258. Pettit G.D. (1961). Perineal hernia in the dog. Cornell Veterinarian 52, 261-279. Popovitch C.A., Holt D., Bright R. (1994). Colopexy as a treatment for rectal prolapse in dogs and cats: A retrospective study of 14 cases. Veterinary Surgery 23, 115-118. Raffan P.J. (1993). A new surgical technique for repair of perineal hernias in the dog. Journal of Small Animal Practice 34, 13-19. Rochat M.C. en Mann F.A. (1998). Sciatic perineal hernia in two dogs. Journal of Small Animal Practice 39, 240-243. Röcken F.E. jr., Gerlach K.F., Grevel V., Kilian H. (1989). Der operative Behandlung der Pernealhernie. Der praktische Tierartz 8, 5-15. Sereda C., Fowler D., Shmon C. (2002). Iatrogenic proximal urethral obstruction after inadvertent prostatectomy during bilateral perineal herniorrhaphy in a dog. The Canadian Veterinary Journal 43, 288-290. Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989a). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal obturator muscle: 1. Surgical technique. The veterinary Quarterly 11, 12-17 Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989b). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal obturator muscle: 2. Complications and results in 100 patients. The Veterinary Quarterly 11, 18-23. Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1991). Hernia perinealis bij de hond: ontwikkeling in de behandeling en retrospectief onderzoek bij 197 patiënten. Tijdschrift voor diergeneeskunde 119, 142-147. Sjollema B.E., Venker-van Haagen A.J., Van Sluijs F.J., Hartman F., Goedegebuure S.A. (1993). Electromyography of the pelvic diaphragm and anal sphincter in dogs with perineal hernia. American Journal of Veterinary Research 54, 185-190. Spreull J.S.A., Frankland A.L. (1980). Transplanting the superficial gluteal muscle in the treatment of perineal hernia and flexure of the rectum in the dog. Journal of Small Animal Practice 21, 265-278.

17

Stoll M.R., Cook J.L., Pope E.R., Carson W.L., Kreeger J.M. (2002). The use of porcine small intestinal submucosa as a biomaterial for perineal herniorrhaphy in the dog. Veterinary Surgery 31, 379-390. st

Stone E.A., Barsanti J.A. (1992). Urologic surgery of the cat and dog. 1 edition, Lea & Febiger, London, p. 9-12. Thiel C., Peppler C., Lautersack O., Kramer M. (2008). Retrospektive Studie über den Einsatz eindes Polyglecapron-Polypropylen Netzes (Ultrapro) bei der Hernia perinealis des Hundes. Wiener tierärztliche Monatsschrift 95, 178-183. Todd R., Tams I. (1996). Diseases of the colon, rectum, and anus. In: Todd R., Tams D.V.M (Editors) Handbook of small animal gastroenterology, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 353-369. Van Sluijs F.J. (1993). Perineal Herniorrhaphy in the Dog. Tijdschrift voor diergeneeskunde 118, supplement 1, 13S-14S. Vnuk D., Lipar M., Matičić D., Smolec O., Pećin M., Brkić A. (2008). Comparison of standard perineal herniorrhaphy and transposition of the internal obturator muscle for perineal hernia repair in the dog. Veterinary Archives 78, 197-207. Weaver A.D., Omamegbe J.O. (1981). Surgical treatment of perineal hernia in the dog. Journal of small Animal Practice 22, 749-758.

18