UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008
2009
CONSERVATIEVE BEHANDELING VAN NAVELINFECTIES BIJ VEULENS
door
Elisabeth VAN DER KUIJL
Promotor: E. Pint Medepromotor: Prof. Dr. A. Martens
Studieproject in het kader van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008
2009
CONSERVATIEVE BEHANDELING VAN NAVELINFECTIES BIJ VEULENS
door
Elisabeth VAN DER KUIJL
Promotor: E. Pint Medepromotor: Prof. Dr. A. Martens
Studieproject in het kader van de Masterproef
VOORWOORD Op deze plaats wil ik mijn promotor, Eva Pint, en medepromotor, Prof. Dr. Ann Martens, bedanken voor de begeleiding bij het schrijven van dit tweede deel van de Masterproef. Daarnaast gaat mijn waardering en dank uit naar mijn familie en vrienden voor alle steun en goede raad in moeilijke tijden.
INHOUDSOPGAVE Samenvatting Inleiding .....
p. 1 ..
p. 2
Literatuurstudie
.
.p. 3
1. De navel bij het veulen
...p. 3
1.1. Anatomie ..
.....p. 3
1.2. Afscheuren van de navelstreng . .
...p. 3
1.3. Verzorging van de navel 2. Navelinfecties
.p. 4
.
.p. 5
2.1. Etiologie en pathogenese...
.p. 5
2.2. Kliniek en diagnose
..p. 6
2.3. Behandeling
p. 7
2.3.1. Verschillende benaderingswijzen.
.p. 7
2.3.2. Conservatieve behandeling
..
..p. 8
2.3.2.1. Antibiotica
.
..p. 8
.
2.3.2.1.1. Combinatietherapie -lactam-aminoglycoside
.p. 9
2.3.2.1.2. Combinatietherapie ticarcilline-clavulaanzuur.
.p. 10
2.3.2.1.3. Combinatietherapie trimethoprim-sulfonamiden
..p. 11
2.3.2.1.4. Cephalosporines
...p. 11
2.3.2.1.5. Metronidazole
.
...p. 12
2.3.2.2. Ontstekingsremmers, anti-ulcer therapie en analgetica.. 2.3.2.3. Ondersteunende therapie
..
2.3.2.4. Lokale behandeling van de navel
..
....p. 12 p. 13 p. 13
3. Conclusie
...p. 14
Literatuurlijst .
...p. 15
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING Navelinfecties vormen een belangrijk probleem bij veulens tot een leeftijd van 8 weken. De oorzaak hiervan kan een opklimmende infectie via de navelstomp zijn. Om dit risico te beperken, zou de navel de eerste levensdag 3 tot 4 keer in chloorhexidine oplossing gedipt moeten worden en is een propere en droge stalbedding van belang. Omphalitis kan ook ontstaan door septicemie of spreiding vanuit een andere infectiehaard en om dit te voorkomen is vooral een goede colostrumvoorziening noodzakelijk. Verschillende kiemen kunnen uit een geïnfecteerde navel geïsoleerd worden, maar Escherichia coli en -hemolytische Streptococcus spp zijn de belangrijkste. De bacteriën kunnen aanleiding geven tot een (combinatie van) omphaloflebitis, een omphaloarteritis of, het meest frequent, een urachitis. Er bestaat eveneens een risico op sepsis of uitbreiding van de infectie naar andere weefsels. Het klinisch beeld is soms heel duidelijk, maar een groot aantal veulens vertoont geen of slechts minimale symptomen. Transabdominale echografie kan dan, evenals bij het opvolgen van de therapie, uitkomst bieden. Voor de behandeling bestaan twee benaderingswijzen: een zuiver conservatieve of een chirurgische aanpak. Welke methode het beste is, verschilt per patiënt, maar de conservatieve therapie is in veel gevallen zeker de moeite waard. Breedspectrum, bactericiede antibiotica zijn noodzakelijk en de voorkeur gaat uit naar de combinatie ampicilline-amikacine. In plaats hiervan kunnen ook penicilline en gentamycine gebruikt worden. Een aandachtspunt bij gebruik van aminoglycosiden zoals amikacine en gentamycine, is het risico op nefrotoxiciteit. Wat dat betreft vormen cephalosporines een veiliger keuze. Andere mogelijke combinaties zijn ticarcilline-clavulaanzuur en trimethoprimsulfonamiden. Bij sommige veulens worden ook niet-steroïdale ontstekingsremmers, geneesmiddelen ter voorkoming van gastro-intestinale ulcera of analgetica toegediend. De ontstekingsremmers mogen echter niet te snel worden voorgeschreven en kunnen beter voorbehouden blijven voor de (na)behandeling bij chirurgie van de navel, bij sepsis en infectieuze artritis. Afhankelijk van hoe slecht de algehele toestand van het veulen is, moet een ondersteunende therapie met plasma, vocht en voeding verzorgd worden. Bij een aantal navelproblemen, zoals een urachus patens of zuiver uitwendige abcessen zonder verdere symptomen, wordt een lokale behandeling toegepast.
INLEIDING In de directe postpartum periode is het ontstaan van navelproblemen bij veulens zeker geen zeldzaamheid. De meest voorkomende problemen zijn umbilicale hernia, urachus patens en infecties van de navelstructuren (Smith, 2006). De navel vormt een gemakkelijke toegangsweg voor pathogenen, met name wanneer de partus niet onder hygiënische omstandigheden heeft plaatsgevonden en de navel niet goed is verzorgd. Kiemen kunnen echter ook in de navel terechtkomen vanuit een infectiehaard elders in het dier (Adams en Fessler, 1987; Knottenbelt et al., 2007). De infectie kan zowel optreden in de uitwendige als in de inwendige navelstructuren en kan leiden tot sepsis en secundaire infecties, wat maakt dat aan navelinfecties zeker niet te snel voorbij mag worden gegaan (Pokar, 2004). Een eerste moeilijkheid bij navelinfecties is het stellen van de diagnose, aangezien het klinisch beeld variabel en niet steeds specifiek is. Ten tweede is de keuze van de behandelingsstrategie niet altijd eenvoudig. Een navelinfectie kan namelijk ofwel conservatief ofwel direct chirurgisch aangepakt worden en de voor
en nadelen van beide methoden moeten bij elk veulen opnieuw overwogen
worden (Reef et al., 1989; Pokar, 2004; Knottenbelt et al., 2007; Witonsky, 2009). In dit studieproject zal uitsluitend worden ingegaan op de conservatieve behandeling van navelinfecties bij veulens. Toediening van breedspectrum antibiotica vormt bij deze therapie de basis, omdat zowel Gram-negatieve als Gram-positieve kiemen en anaeroben uit geïnfecteerde navels geïsoleerd zijn geweest (Nolen-Walston, 2006). Qua antibioticumkeuze en dosering dient rekening gehouden te worden met de verschillen die veulens vertonen ten opzichte van volwassen dieren (Furr, 2003; Knottenbelt et al., 2007). Wanneer het veulen toch onvoldoende vooruitgang boekt, dient het antibioticum te worden aangepast of moet alsnog worden overgegaan op chirurgische excisie van de geïnfecteerde structuren (Pokar, 2004; Knottenbelt et al., 2007; Witonsky, 2009).
2
LITERATUURSTUDIE 1. DE NAVEL BIJ HET VEULEN
1.1. ANATOMIE
De navelstreng of chorda umbilicalis vormt de verbinding tussen de navel van het veulen en de placenta. Door diffusie tussen het maternaal en foetaal capillairnetwerk in de placenta en transport via de umbilicale bloedvaten, wordt het veulen in utero gevoed en vindt uitwisseling van gassen en stofwisselingsproducten plaats. Twee venae umbilicales voeren bloed rijk aan zuurstof en voedingsstoffen naar de foetus, terwijl twee arteriae umbilicales bloed rijk aan koolzuur en afvalstoffen vanuit de aorta naar de placenta terugvoeren (Barone, 2001; Simoens, 2007; De Kruif, 2008). Proximaal is minstens de helft van de navelstreng omgeven door amnionepitheel. Dit deel bevat bij het paard slechts één umbilicale vene, naast de twee umbilicale arteries, een nauw urachuskanaal en een restant van de dooierzaksteel. Vanaf de overgang naar het distale deel van de navelstreng, dat omgeven is door de allantoïs, vindt men weer wél twee venae umbilicales. In dit deel is het urachuskanaal ook breder en zijn restanten van het navelblaasje aanwezig. Alle structuren zijn gelegen in een gelatineus type bindweefsel, de gelei van Wharton (Barone, 2001; Knottenbelt et al., 2007; Simoens, 2007). Via de navelring, een nauwe opening in de ventrale buikwand van het veulen, treden de structuren uit de navelstreng binnen in de buikholte. In tegenstelling tot herkauwers, is er bij veulens geen sprake van een huidnavel en liggen de navelvaten min of meer vastgegroeid in de navelring, waardoor er bij het afscheuren van de navelstreng een grotere kans is op bloedingen (De Kruif, 2008). In de buikholte van het veulen lopen de twee umbilicale arteries en de urachus caudaal richting de blaas, de arteries iets meer caudodorsaal dan de urachus. De vena umbilicalis gaat craniaal richting de lever. Na de geboorte gaan de structuren geleidelijk atrofiëren, waarbij de restanten van de arteries de ligamenta teretia vesicae vormen en de restanten van de vene het ligamentum teres hepatis. De sluiting en atrofie van de urachus resulteert in een klein litteken op de apex van de blaas (Barone, 2001; Pokar, 2004; Bryant en Gaughan, 2005; Nolen-Walston, 2006; Witonsky, 2009). De navelstreng bij het veulen is relatief lang (tot 1 m) en is vaak spiraalvormig gedraaid door het wentelen van de vrucht tijdens de dracht. Op ongeveer 2 cm van de navelring is de navelstreng duidelijk smaller, bleker en minder stevig. Dit is de plaats waar de navelstreng gewoonlijk afbreekt bij de partus (Simoens, 2007; De Kruif, 2008).
1.2. AFSCHEUREN VAN DE NAVELSTRENG
Dankzij de lengte van de navelstreng blijft deze normaliter intact bij de geboorte van het veulen. Pas wanneer de merrie opstaat of het veulen gaat bewegen, zal de navelstreng op de gepaste plaats afscheuren. Meestal gebeurt dit ongeveer 6 tot 8 minuten na de uitdrijving en gaat het gepaard met slechts een geringe bloeding. Door het starten van de longcirculatie wordt immers veel bloed uit de
3
placentaire circulatie onttrokken, waardoor de bloeddruk in de navelregio daalt. Bovendien trekken de bloedvaten zich na het afscheuren wat terug en vernauwt hun lumen. Wanneer toch uitgesproken arterieel bloedverlies optreedt, moet onmiddellijk worden ingegrepen door de navelstomp af te klemmen gedurende enkele minuten tot uren. Het plaatsen van een ligatuur is evenwel af te raden, omdat dit predisponeert voor navelinfecties (Betsch, 2003; Knottenbelt et al., 2007; De Kruif, 2008). Soms komt het voor dat de navelstreng niet spontaan afbreekt, bijvoorbeeld wanneer de placenta samen met of direct na het veulen uitgedreven wordt. Dit kan worden opgelost door de streng manueel af te scheuren op de fysiologische plaats. Met de ene hand moet de navelstreng tegen de buikwand worden tegengehouden, terwijl met de andere hand tractie wordt uitgeoefend op het deel distaal van de versmalling. Tegelijk met de tractie moet een draaiende beweging worden gemaakt, opdat de navelstreng afscheurt. Het gebruik van scherpe instrumenten om de navelstreng te verbreken, is niet aangewezen, aangezien dit vaak resulteert in een uitgebreide bloeding en een urachus patens (Betsch, 2003; Blanchard et al., 2003; Nolen-Walston, 2006).
1.3. VERZORGING VAN DE NAVEL
De navel dient liefst direct na het afscheuren te worden verzorgd. De stomp is immers een ideale toegangspoort voor bacteriën naar de bloedbaan en daarnaast is het veulen nog immunologisch deficiënt tot het colostrum heeft opgenomen (Knottenbelt et al., 2007). Verschillende antiseptica kunnen worden gebruikt voor het dippen van de navelstomp. Een 0,5% choorhexidine oplossing zou een grotere reductie van bacteriële contaminatie van de navel geven dan een 1% polyvidone-jodium oplossing of 2% jodiumtinctuur (Blanchard et al., 2003; Nolen-Walston, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Volgens Knottenbelt et al. (2007) blijft de stomp evenwel langer vochtig na gebruik van chloorhexidine dan na de klassieke jodiumpreparaten, die een groter uitdrogend effect vertonen. Chloorhexidine werkt echter snel, is actief tegen een breed spectrum micro-organismen en wordt niet door organisch materiaal geïnactiveerd. Het heeft bovendien een goede residuele werking. Het gebruik van meer geconcentreerde oplossingen, zoals 7% jodiumtinctuur, is niet aan te raden, omdat dit een sterk cauteriserende werking heeft en daardoor necrose kan veroorzaken van gezonde weefsels. Het veulen zou hierdoor juist gepredisponeerd raken voor navelinfecties (Blanchard et al., 2003; Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Het nut van antibiotica sprays, zoals oxytetracycline spray, wordt betwijfeld. Ze drogen de navelstomp minder snel uit dan de andere middelen en hebben slechts een bacteriostatisch effect. Bovendien zijn veel aanwezige kiemen, zoals Escherichia coli, resistent (Knottenbelt et al., 2007). Het dippen moet de eerste 24 uur 3 tot 4 maal uitgevoerd worden. Betsch (2003) en Blanchard et al. (2003) menen dat dit zelfs nog gedurende 3 à 4 dagen volgehouden moet worden om een mooi droge en stevige navel te verkrijgen. Meestal is de stomp echter reeds 24 uur na de geboorte aanzienlijk opgedroogd. Geleidelijk treedt er een involutie op tot de stomp uiteindelijk afvalt. Dagelijkse controle op tekenen van een ontwikkelende omphalitis of een umbilicale hernia is in deze periode belangrijk. Ook het voorzien van een propere en droge stalbedding is van belang voor de gezondheid van de navel (Blanchard et al., 2003; Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007).
4
2. NAVELINFECTIES
2.1. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE
In de praktijk wordt men geregeld geconfronteerd met navelinfecties bij veulens. Bacteriën kunnen tijdens of vlak na de geboorte binnendringen via de navelstomp of in de navelstructuren terechtkomen door septicemie of verspreiding vanuit een andere infectiehaard, zoals een pneumonie of gastrointestinale infectie (Knottenbelt et al., 2007). In recente studies is aangetoond dat bij ongeveer 50% van de veulens, verdacht van een infectieus proces ergens in hun lichaam, op echografie tekenen van een omphalitis of omphaloflebitis kon worden aangetroffen. Bij 25% van de septicemische veulens en zelfs bij 50% van de veulens met infectieuze artritis of osteomyelitis werd een navelinfectie gediagnosticeerd. Veel veulens die behandeld werden voor een navelinfectie kwamen dan ook initieel vanwege andere klachten (Paradis, 2003; Nolen-Walston, 2006). Anderzijds kan ook de navelinfectie zelf de primaire aandoening zijn, secundair leidend tot septicemie en andere infecties (Adams en Fessler, 1987; Reef et al., 1989; Elce, 2006). Meer dan 95% van de veulens met navelinfecties zijn enkele dagen tot 8 weken oud, maar occasioneel kunnen ook oudere veulens dit probleem ontwikkelen (Collatos et al., 1989; Bryant en Gaughan, 2005; Nolen-Walston, 2006). Slechte of onvoldoende verzorging van de navel, een vuile omgeving en inadequate colostrumvoorziening ( failure of passive transfer = FPT ) verhogen het risico op een navelinfectie aanzienlijk. Dit zijn dan ook punten die in het kader van de preventie moeten worden aangepakt (Adams en Fessler, 1987; Bryant en Gaughan, 2005; Elce, 2006; Nolen-Walston, 2006). Verschillende bacteriële species kunnen uit de geïnfecteerde navelstructuren geïsoleerd worden. Het kan hierbij gaan om Gram-negatieve kiemen, veelal E. coli, maar ook Proteus spp, Klebsiella spp, Salmonella spp en Actinobacillus equuli. Van de Gram-positieve kiemen fungeren met name
-
hemolytische Streptococcus spp als een belangrijke oorzaak van navelinfecties. Soms wordt ook Staphylococcus aureus aangetroffen. Zelfs anaerobe bacteriën kunnen voorkomen, zoals Bacteroides spp, Clostridium botulinum type B, Clostridium perfringens en recentelijk aangetoond door Ortega et al. (2007), ook Clostridium sordellii. Menginfecties treden regelmatig op (Adams en Fessler, 1987; Reef et al., 1989; Elce, 2006; Nolen-Walston, 2006; Ortega et al., 2007; Witonsky, 2009). Infectie kan optreden in elk van de navelstructuren, zowel in één structuur afzonderlijk als in meerdere tegelijk. De urachus is het meest frequent aangetast (Reef et al., 1989; Bryant en Gaughan, 2005; Elce, 2006; Nolen-Walston, 2006). Een primaire infectie van deze structuur kan ontstaan wanneer er sprake is van een congenitale urachus patens. Dit betekent dat de urachus van bij de geboorte niet goed gesloten is, waardoor er continu of alleen tijdens de mictio urine uit de navel druppelt. Op deze manier wordt een gemakkelijke toegang voor bacteriën gecreëerd en kan infectie zich uitbreiden tot aan of uitzonderlijk zelfs in de blaas (Elce, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Een andere mogelijkheid is dat de initieel goed gesloten urachus na verloop van tijd terug open gaat. Er is dan sprake van een verworven urachus patens. Dit kan veroorzaakt zijn door een ontsteking of infectie van andere structuren in de navelstomp, maar ook bij veulens met septicemie wordt het vaak gezien. Het optillen
5
van een veulen onder het abdomen kan eveneens, zeker met een volle blaas, de urachus doen opengaan. Een urachus patens gaat dus geregeld samen met een infectie, maar toch kan ook een normaal gesloten urachus geïnfecteerd raken (Betsch, 2003; Nolen-Walston, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Wanneer infectie optreedt van de vena of arteria umbilicalis, spreekt men respectievelijk van omphaloflebitis en omphaloarteritis. Dit kan slechts een gelokaliseerd proces zijn, beperkt tot het distaal deel van de bloedvaten, of uitbreiden over het verloop van de bloedvaten of daarbuiten. Bij omphaloflebitis kan op deze manier zelfs de lever bereikt worden en bij omphaloarteritis de arteria iliaca interna. De navelinfectie kan dan leverabcessen en sepsis veroorzaken (Elce, 2006; NolenWalston, 2006; Knottenbelt et al., 2007; Witonsky, 2009). De infectie en ontsteking van de navel zou tevens de buikwand kunnen verzwakken en de sluiting van de navelring vertragen. Hierdoor stijgt de kans op het ontwikkelen van een umbilicale hernia. In het abdomen kunnen hinderlijke adhesies ontstaan (Elce, 2006; Smith, 2006).
2.2. KLINIEK EN DIAGNOSE
Wanneer een veulen verdacht is van een probleem met de navel, is een grondig klinisch onderzoek aangewezen (Smith, 2006). Op inspectie vinden we een veulen dat in meer of mindere mate depressief of lusteloos is, niet zo goed drinkt en soms zelfs al neerligt. Ter hoogte van de navel kan zwelling, (purulente) uitvloei of een urachus patens te zien zijn. Wanneer het dier al in sepsis is, zijn tachypnee, dyspnee, diarree of koliek, gezwollen gewrichten of manken mogelijk aanwezig (Reed et al., 2004; Bryant en Gaughan, 2005; Smith, 2006; Witonsky, 2009). Het veulen heeft veelal koorts, maar dit kan bij een primaire umbilicale infectie soms nog wat intermitterend optreden. Bij palpatie van de navel voelt deze warm aan en toont het veulen tekenen van pijn of discomfort. Ventraal oedeem kan eveneens aanwezig zijn. Bij diepe palpatie is soms een verdikte streng te voelen die in de richting van de lever of juist naar caudaal verloopt. Het verraderlijke van navelinfecties is dat bij een groot aantal veulens geen of slechts minimale uitwendige symptomen waar te nemen zijn (Pokar, 2004; Reed et al., 2004; Nolen-Walston, 2006; Witonsky, 2009). De meest ideale techniek om het vermoeden van een navelinfectie te bevestigen, is transabdominale echografie. Hierbij worden de navelstomp en de ventrale middenlijn craniaal en caudaal van de navel in dwarse en longitudinale richting gescand, met een 7,5 mHz sonde met stand-off. De navelstructuren worden onderzocht op verdikkingen van de wand, dilataties, aanwezigheid van abcessen, gasvorming of accumulatie van vloeistof. Er kunnen metingen gedaan worden van de umbilicale vene, de arteries en de urachus. Wanneer een infectie of ontsteking aanwezig is, zal de diameter van de aangetaste structuur groter zijn dan normaal. Bij het scannen van de vene dient ook de lever gecontroleerd te worden, evenals de blaas bij evaluatie van de urachus (Reef et al., 1989; Nolen-Walston, 2006; Witonsky, 2009). Bloedonderzoek kan een infectie doen vermoeden indien er leukocytose en verhoogde concentraties fibrinogeen en serum amyloïd A (SAA) aanwezig zijn. Ook het meten van de IgG status van het veulen is van belang, zowel om het risico op infectie in te schatten als voor de behandeling en
6
prognose. Bij vermoeden van sepsis kan een bloedcultuur worden gemaakt en kan gewrichtsvocht afkomstig van opgezette gewrichten onderzocht worden. Uit de navel zelf kan men stalen nemen voor bacteriologisch onderzoek en voor het aanleggen van een antibiogram, zodat geschikte antibiotica gekozen kunnen worden (Bryant en Gaughan, 2005; Elce, 2006; Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007; Witonsky, 2009).
2.3. BEHANDELING
2.3.1. Verschillende benaderingswijzen
De behandeling van navelinfecties bij veulens kan op twee manieren plaatsvinden. Ofwel wordt een zuiver conservatieve, medicamenteuze therapie verkozen, ofwel past men een chirurgische behandeling toe (Elce, 2006; Knottenbelt et al., 2007). De laatste jaren is er een toenemende interesse voor het conservatief behandelen van dit probleem. Uit een studie waarbij 75% van de veulens uitsluitend medicamenteus werd behandeld, bleek dat na 3 tot 7 dagen de meerderheid van de veulens op echografie verbetering vertoonde. In sommige gevallen moest het gebruikte antibioticum eerst worden aangepast voordat men progressie zag. De behandeling diende wel minstens 2 weken te worden toegepast om volledige genezing te bekomen (Betsch, 2003; Pokar, 2004; Nolen-Walston, 2006). Wanneer de medicamenteuze therapie alleen onvoldoende blijkt te zijn of wanneer er sprake is van extreem vergrote umbilicale structuren, van inwendige abcessen van de navel of van sepsis met eventueel een infectieuze artritis, is chirurgische excisie het meest aangewezen (Reef et al., 1989; Bryant en Gaughan, 2005; Elce, 2006; Nolen-Walston, 2006). Volgens
Adams
en
Fessler
(1987)
resulteerde
de
chirurgische
behandeling
in
een
overlevingspercentage van 66,6% ten opzichte van slechts 42,9% bij de zuiver conservatieve therapie. Door
verbeterde
technieken
en
geneesmiddelen
zijn
voor
beide
manieren
de
overlevingspercentages nog gestegen, maar deze na chirurgie blijven hoger liggen. Het overall overlevingspercentage zou nu liggen op 87% (Elce, 2006; Nolen-Walston, 2006). Tevens zou excisie van de geïnfecteerde structuren de tijd dat het veulen antibiotica nodig heeft, verkorten. Voor en na de operatieve ingreep worden immers antibiotica toegediend, maar dit gedurende een kortere tijd dan bij de conservatieve therapie. Tenslotte reduceert chirurgie het risico op uitbreiding van de infectie, tenminste als er geen iatrogene spreiding wordt veroorzaakt (Elce, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Operatief ingrijpen brengt echter wel een anesthesierisico met zich mee, evenals een kans op bloedingen, lekkage van urine in de buikholte, wondinfectie en vorming van abdominale adhesies (Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007). De ene kliniek zal sneller naar chirurgie grijpen dan de ander, waardoor er aanzienlijke verschillen bestaan in het aantal gevallen dat conservatief dan wel chirurgisch wordt behandeld in klinieken wereldwijd (Nolen-Walston, 2006).
7
2.3.2. Conservatieve behandeling
2.3.2.1. Antibiotica
Antibiotica spelen een centrale rol in de conservatieve behandeling van navelinfecties (Adams en Fessler, 1987; Pokar, 2004). Het meest ideaal zou zijn antibiotica te kiezen op basis van de resultaten uit een bacteriële cultuur en antibiogram, maar meestal start men, reeds voor de resultaten bekend zijn, met breedspectrum antibiotica. Dit is ook noodzakelijk omdat het meestal gaat om menginfecties van Gram-negatieve en Gram-positieve kiemen of zelfs anaeroben (Pokar, 2004; Elce, 2006; NolenWalston, 2006; Smith, 2006). Bactericiede antibiotica worden verkozen, aangezien de veulens nog een naïef immuunsysteem hebben en, zeker in geval van FPT , slecht kunnen reageren tegen aanwezige pathogenen (Furr, 2003; Giguère, 2006). Bij de keuze van een antibioticum in het algemeen moet rekening gehouden worden met het soort micro-organisme dat de infectie veroorzaakt, het gevoeligheidspatroon van de kiem, de aard en plaats van de infectie, de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van het antibioticum en of het product veilig bij het betrokken dier gebruikt kan worden. Ook de prijs speelt een rol (Furr, 2003; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Wanneer een antibioticum wel voldoende antibacteriële activiteit heeft tegen de betrokken kiemen, maar geen therapeutische concentratie bereikt op de plaats van infectie, is het niet geschikt. Het is tevens van belang te weten of men met een tijdsafhankelijk, dan wel concentratieafhankelijk antibioticum te maken heeft en welke toedieningsweg het beste is. Orale toediening is het minst invasief, maar is niet voor alle antibiotica geschikt. Bij volwassen paarden kan het soms leiden tot dysbacteriose en secundair tot enterocolitis. Veulens zijn hier minder gevoelig aan, maar het aantal antibiotica dat per os bij veulens kan gebruikt worden, is toch beperkt (Furr, 2003; Giguère, 2006). Herhaalde intramusculaire injecties geven bij veulens zeer snel aanleiding tot gezwollen en pijnlijke injectieplaatsen door hun geringe spiermassa. Het aanleggen van een intraveneuze katheter maakt toediening gemakkelijk, maar dit is vrijwel alleen onder kliniekomstandigheden uit te voeren. Wanneer het veulen echter tekenen van systemische ziekte vertoont, moet het parenteraal behandeld worden (Furr, 2003; Knottenbelt et al., 2007). Veulens vertonen in vergelijking met volwassen paarden verschillen in de manier waarop geneesmiddelen, inclusief antibiotica, hun absorptie, distributie, metabolisatie en eliminatie ondergaan. Ze hebben in de eerste plaats een hogere gastro-intestinale absorptiecapaciteit, met name in de eerste 24 tot 48 uur, waardoor na orale toediening hogere plasmaconcentraties van een antibioticum bereikt kunnen worden. Hun extracellulair vloeistofvolume is evenwel groter, zodat bij een equivalente dosis, de bereikte plasmaconcentratie relatief gezien toch lager is dan bij volwassen dieren. Het plasmaproteïne gehalte in het bloed is dan weer lager, waardoor veel van het antibioticum in de ongebonden, actieve vorm voorkomt. Tenslotte dient rekening gehouden te worden met de immature lever
en nierfunctie van neonatale veulens. Om vertraagde eliminatie en toxiciteit te
voorkomen, gaat de voorkeur uit naar antibiotica zoals penicillines, aminoglycosiden en cephalosporines, die onveranderd in de urine kunnen worden uitgescheiden, of naar farmaca zoals trimethoprim-sulfonamiden, die slechts een beperkte hepatische metabolisatie ondergaan. Antibiotica
8
die een uitgebreide metabolisatie in de lever vereisen, bijvoorbeeld erythromycine en chloramfenicol, moeten vermeden worden. Dit alles maakt aparte richtlijnen voor dosering van antibiotica bij veulens noodzakelijk (Furr, 2003; Knottenbelt et al., 2007). Voor de breedspectrum antibioticumtherapie bij navelinfecties komen combinaties van
-lactam
antibiotica met aminoglycosiden in aanmerking, maar ook de combinatie ticarcilline-clavulaanzuur of trimethoprim-sulfonamiden. Cephalosporines kunnen eveneens aangewend worden en wanneer er anaeroben in het spel zijn, is metronidazole wellicht gewenst (Betsch, 2003; Pokar, 2004; NolenWalston, 2006; Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007). De duur van de behandeling is minstens 2 weken, of tot wanneer het dier geen lokale, noch algemene symptomen meer vertoont gedurende 3 dagen (Furr, 2003; Reed et al., 2004; Sanchez, 2005). De dieren dienen opgevolgd te worden door controle van hun temperatuur, door leukocytentelling en meting van fibrinogeen en SAA concentraties. Deze parameters normaliseren wanneer de therapie effectief is. Wederom is herhaalde echografie van de navelregio de beste techniek om het aanslaan van de behandeling te evalueren. Wanneer het dier binnen enkele dagen geen verbetering vertoont, dient een ander antibioticum te worden gekozen, of dient overgegaan te worden op chirurgie (Betsch, 2003; Pokar, 2004; Reed et al., 2004; Bryant en Gaughan, 2005; Knottenbelt et al., 2007).
2.3.2.1.1. Combinatietherapie -lactam-aminoglycoside
De combinatie van een
-lactam antibioticum en een aminoglycoside antibioticum wordt frequent
gebruikt als initiële therapie bij navelinfecties en sepsis (Giguère, 2006). Als
-lactam antibioticum kan ofwel penicilline ofwel ampicilline gebruikt worden. Deze antibiotica
werken bactericied en zijn actief tegen Gram-positieve kiemen, waaronder de
-hemolytische
Streptococcus spp, die een belangrijke oorzaak van navelinfecties vormen. Ampicilline zou, met name in geval van sepsis, de voorkeur hebben boven penicilline, door zijn hogere activiteit tegen sommige Gram-positieve coccen en omdat ampicilline behoort tot de zogenaamde breedspectrum-penicillines, die ook actief zijn tegen een aantal Gram-negatieve kiemen (Paradis, 2003; Giguère, 2006; Knottenbelt, 2007). De dosis voor natrium-penicilline G, dat alleen intraveneus kan worden toegediend, bedraagt 20000-40000 IE/kg om de 6 uur. Door de korte halfwaardetijd is herhaalde inspuiting noodzakelijk. Voor ampicilline-natrium is dit 15-30 mg/kg om de 6 uur intraveneus of intramusculair (Paradis, 2003; Sanchez, 2005; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Er bestaat ook ampicilline-trihydraat dat bij veulens per os kan worden toegediend aan 20 mg/kg om de 8 uur (Pokar, 2004; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Als aminoglycoside wordt bij navelinfecties of sepsis hetzij amikacine, hetzij gentamycine voorgeschreven. Deze antibiotica hebben een hoge activiteit tegen Gram-negatieve bacteriën, geen activiteit tegen anaeroben en slechts een minimaal effect op Gram-positieve kiemen. Door combinatie met
-lactam antibiotica treedt een synergistisch effect op (Furr, 2003; Knottenbelt et al., 2007).
Amikacine wordt, ondanks dat het duurder is, geprefereerd boven gentamycine. Een lager percentage Gram-negatieve kiemen zou namelijk gevoelig zijn aan gentamycine, in vergelijking met amikacine, en tegenover gentamycine is meer resistentie gemeld (Paradis, 2003; Sanchez, 2005; Giguère, 2006).
9
Om een optimale effectiviteit en minimale toxiciteit te bekomen, is het aan te raden de aminoglycoside concentraties in het bloedplasma op te volgen. Crisman et al. (1997) en Magdesian et al. (1997) doen dit met de Abbott TDx, een Fluorescence Polarization Immunoassay Analyzer . Wanneer dit niet haalbaar is, kunnen ook urineanalyse en ureum en creatinine in het bloed gebruikt worden. Deze methoden zijn evenwel iets minder gevoelig (Furr, 2003; Knottenbelt et al., 2007). Eén maal per dag een hoge dosis aminoglycosiden is nodig om boven de effectieve minimaal inhibitorische concentratie (MIC) te komen. De werking van deze antibiotica is namelijk afhankelijk van het bereiken van hoge piekconcentraties (concentratieafhankelijk) en niet, zoals bij de -lactam antibiotica, van de tijdsduur dat de kiem aan een bepaalde concentratie wordt blootgesteld (tijdsafhankelijk). Wanneer de concentratie aminoglycosiden te lang boven de MIC blijft, is er kans op nefrotoxiciteit (Furr, 2003; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Volgens Furr (2003) zou een dosis van 12 mg/kg gentamycine of 20 mg/kg amikacine om de 24 uur goed zijn als initiële dosis bij veulens. Wanneer 30 minuten tot 1 uur na toediening bloed genomen wordt en de aminoglycoside concentratie wordt bepaald, zijn pieken van 25 g/ml voor gentamycine en 45 g/ml voor amikacine ideaal. Volgens Knottenbelt et al. (2007) en andere onderzoekers zou dit echter respectievelijk 10 en 14 g/ml moeten zijn, na een dosis van 6,6-10 mg/kg gentamycine en 2025 mg/kg amikacine één maal per dag. Als de piekwaarden niet bereikt worden, dient een nieuwe dosis berekend te worden. Beide antibiotica kunnen zowel intraveneus als intramusculair toegediend worden. Amikacine kan ook intra-articulair gebruikt worden bij infectieuze artritis (Furr, 2003; Paradis, 2003; Pokar, 2004; Sanchez, 2005; Smith, 2006; Knottenbelt et al., 2007).
2.3.2.1.2. Combinatietherapie ticarcilline-clavulaanzuur
Ticarcilline is een -lactam antibioticum en behoort tot de uitgebreid-breedspectrum-penicillines. Het heeft een vergelijkbare activiteit tegen Gram-negatieve kiemen als ampicilline, maar is minder actief tegen Gram-positieve species. Ticarcilline is daarentegen wel zeer actief tegen Pseudomonas spp en Proteus spp (Wilson et al., 1991; Knottenbelt et al., 2007). Het therapeutisch gebruik van ticarcilline alléén is toch beperkt, omdat het geïnactiveerd kan worden door verschillende
-lactamasen,
geproduceerd door sommige Enterobacteriaceae, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus en andere aldus resistente bacteriën. Door het antibioticum te combineren met clavulaanzuur, behoudt ticarcilline zijn activiteit tegen deze kiemen. Clavulaanzuur werkt immers als -lactamase-inhibitor en veroorzaakt al bij lage concentraties een irreversiebele inactivatie van dit enzym (Wilson et al., 1991). De dosering van ticarcilline-clavulaanzuur voor veulens zou 50 mg/kg om de 6 tot 8 uur moeten zijn (Wilson et al., 1991; Paradis, 2003; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). In principe kan het zowel intraveneus als intramusculair worden toegediend, maar de intramusculaire injecties gaan gepaard met lokale irritatie, wat maakt dat de intraveneuze weg, ondanks de lagere plasmaconcentraties, de aangewezen manier van toediening is. Een voordeel van deze antibioticumcombinatie is dat het actief is tegen een groot aantal kiemen geïsoleerd bij septicemische veulens, terwijl het tegelijkertijd bredere veiligheidsmarges bezit dan de aminoglycosiden (Wilson et al., 1991). Het is ook mogelijk ticarcilline op zichzelf te combineren met gentamycine of amikacine (Furr, 2003).
10
2.3.2.1.3. Combinatietherapie trimethoprim-sulfonamiden
De twee voorgaande therapieën zijn superieur aan deze therapie, aangezien de gevoeligheid van kiemen voor dit antibioticum over het algemeen lager is en resistentie veelvuldig voorkomt (Furr, 2003; Sanchez, 2005; Knottenbelt et al., 2007). Het wordt dan ook niet routinematig gebruikt als antibioticum bij sepsis, maar alleen wanneer gevoeligheid van de aanwezige kiemen is bewezen of als lange termijn optie na een initiële parenterale therapie (Sanchez, 2005). Voordeel van dit preparaat is dat het goedkoop is en oraal kan worden toegediend. Bij een gelokaliseerde, milde infectie van de umbilicus, zonder dat er abcessen aanwezig zijn of dat er meerdere structuren zijn betrokken, worden daarom dikwijls trimethoprim-sulfonamiden voorgeschreven. De combinatie zou actief zijn tegen zowel Gram-negatieve als Gram-positieve kiemen (Knottenbelt et al., 2007). De dosering per os bedraagt 15-30 mg/kg om de 12 uur. Er bestaan eveneens preparaten voor intraveneuze toediening, die aan 15 mg/kg om de 12 uur kunnen worden geïnjecteerd (Paradis, 2003; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007).
2.3.2.1.4. Cephalosporines
Deze klasse van antibiotica is voorbehouden voor wanneer de navelinfectie niet verbetert en andere antibiotica nodig zijn. Ook bij veulens met cardiovasculaire en renale problemen, zoals hypovolemie en azotemie, zijn cephalosporines een veiliger keuze dan aminoglycosiden (Sanchez, 2005; Knottenbelt et al., 2007). Volgens Furr (2003) en Giguère (2006) kunnen cephalosporines echter ook in combinatie met amikacine of gentamycine worden gebruikt. Cephalosporines behoren tot de -lactam antibiotica en worden ingedeeld in verschillende generaties, afhankelijk van hun bactericiede activiteit. De eerste generatie is actief tegen de meeste Grampositieve coccen en tegen anaeroben, maar Gram-negatieve kiemen zijn veelal resistent. De volgende generaties vertonen dezelfde activiteit, maar hebben daarenboven een toenemend effect tegen Gramnegatieve kiemen. Bij paarden zijn tegenwoordig met name de derde en vierde generatie cephalosporines in trek (Knottenbelt et al., 2007). Uit onderzoek is gebleken dat 91% van de Gram-negatieve kiemen geïsoleerd uit veulens met sepsis, gevoelig was aan cefotaxime. Dit derde generatie cephalosporine zou samen met amikacine het meest effectief zijn (Furr, 2003; Paradis, 2003; Sanchez, 2005). Een alternatief voor dit antibioticum is ceftiofur, dat tot dezelfde generatie behoort, maar waarvoor een iets lager percentage, ongeveer 80%, gevoelig is (Sanchez, 2005; Thomas et al., 2006). Uit een studie van Thomas et al. (2006) is gebleken dat cefquinome een veelbelovend antibioticum is in de behandeling van luchtweginfecties en sepsis bij veulens. Ook voor omphalitis, gastro-enteritis, artritis en geïnfecteerde wonden zou cefquinome een effectieve en veilige behandeling zijn (Rohdich et al., 2007). Cefquinome is een vierde generatie cephalosporine en vertoont dus een nog hogere activiteit tegen Gram-negatieve bacteriën dan de derde generatie. Het is tijdsafhankelijk, zoals alle -lactam antibiotica, maar typisch is wel dat het een post-antibiotisch effect vertoont voor de meeste kiemen bij plasmaconcentraties beneden de MIC. Hiermee moet rekening gehouden worden bij de dosering (Thomas et al., 2006).
11
Cefotaxime kan aan veulens gegeven worden in een dosis van 40 mg/kg om de 6 uur intraveneus (Sanchez, 2005; Giguère, 2006). Paradis (2003) schrijft echter 15-25 mg/kg om de 8 tot 12 uur voor. De dosis voor ceftiofur bedraagt 2,2-5 mg/kg om de 12 uur intramusculair. Wanneer intraveneuze toediening wordt toegepast, dient dit traag te gebeuren aan een dosis van 10 mg/kg om de 6 uur, om snelle renale eliminatie te voorkomen. Bovendien bestaat er een risico op anafylactische reacties (Paradis, 2003; Sanchez, 2005; Giguère, 2006; Knottenbelt et al., 2007). Cefquinome tenslotte wordt aan 1 mg/kg om de 12 uur intraveneus toegediend (Rohdich et al., 2007).
2.3.2.1.5. Metronidazole
In die gevallen waarbij op echografie van de navelregio gas te zien is, kan een behandeling met metronidazole overwogen worden. Wanneer de aanwezige anaeroben echter gevoelig blijken te zijn aan
-lactam antibiotica, is het beter deze te gebruiken. De dosis voor metronidazole bij veulens
bedraagt 15-25 mg/kg per os om de 12 uur (Nolen-Walston, 2006; Knottenbelt et al., 2007).
2.3.2.2. Ontstekingsremmers, anti-ulcer therapie en analgetica
Om de koorts en pijn te verlagen en het ontstekingsproces te remmen, kunnen niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID s) gebruikt worden (Knottenbelt et al., 2007). De literatuur omtrent de conservatieve behandeling van navelinfecties beschrijft dit echter niet als een standaard onderdeel van de therapie. Na chirurgische excisie van de navelstructuren, bij sepsis en infectieuze artritis worden NSAID s wel gebruikt (Morton, 2005; Sanchez, 2005; Smith, 2006). Een belangrijke overweging hierbij is het feit dat praktisch alle NSAID s sterk ulcerogeen en nefrotoxisch kunnen werken en dat met name veulens hieraan erg gevoelig zijn. Het is daarom van belang de dieren goed op te volgen en preventief medicatie tegen gastro-intestinale ulcera toe te dienen, zoals omeprazole (Gastrogard® 4 mg/kg per os om de 24 uur), cimetidine (10-20 mg/kg per os om de 8 uur), ranitidine (6,6 mg/kg per os om de 8 uur) of sucralfaat (10-20 mg/kg per os om de 6 tot 8 uur). Ook zonder gebruik van NSAID s is toediening van anti-ulcer therapie te overwegen, aangezien de stress die met ziekte gepaard gaat, ook belangrijk is in de etiologie van ulcera (Barr, 2001; Sanchez, 2005; Knottenbelt et al., 2007). De NSAID s die bij veulens gebruikt worden zijn flunixine-meglumine aan een dosis van 0,25-0,5 mg/kg intraveneus om de 8-12 uur, phenylbutazone aan dezelfde dosis en carprofen aan 0,7 mg/kg intraveneus om de 24 uur. Carprofen lijkt het beste te zijn voor veulens, aangezien het minder neveneffecten veroorzaakt (Morton, 2005; Sanchez, 2005; Knottenbelt et al., 2007). Een alternatief voor pijnbestrijding bij veulens, veiliger wat betreft de vorming van ulcera, is butorphanol. Dit is een kortwerkend, opioïde analgeticum dat in combinatie met andere farmaca ook als sedativum kan gebruikt worden. De dosis voor analgesie bedraagt 0,05-0,1 mg/kg intraveneus (Morton, 2005; Knottenbelt et al., 2007).
12
2.3.2.3. Ondersteunende therapie
Veulens met een navelinfectie die er algemeen slecht aan toe zijn, hebben soms nog extra ondersteuning nodig. Wanneer de veulens bijvoorbeeld FPT (IgG < 800 mg/dl) vertonen, is een plasmatransfusie aangewezen voor de aanvoer van immunoglobulines en aldus het verbeteren van de afweer. Plasma helpt tevens bij correctie van de vochtbalans (Paradis, 2003; Knottenbelt et al., 2007). Het op peil houden van het vloeistofvolume in het dier is namelijk erg belangrijk, onder andere voor het behouden van een normale bloeddruk en een goede perfusie van de nier. Dit is van belang voor de renale klaring van sommige toegediende farmaca. Vochttherapie is ook nodig om de lethale effecten van eventueel vrijgekomen endotoxines tegen te gaan (Paradis, 2003; Sanchez, 2005). Nutritionele ondersteuning kan plaatsvinden door het dier te helpen om bij de merrie te drinken, door het veulen melk te geven via een neus-slokdarm-sonde of door total or partial parental nutrition toe te dienen via een intraveneuze katheter (Paradis, 2003).
2.3.2.4. Lokale behandeling van de navel
Een lokale behandeling is bij een aantal navelproblemen mogelijk. Bij veulens met een urachus patens wordt soms geprobeerd sluiting te bekomen door lokale cauterisatie met een formalineoplossing, jodiumtinctuur, phenol of zilvernitraatstift. Dit moet 4 maal per dag gedurende 2 dagen worden toegepast, of tot de navel geen urine meer lekt. Deze behandeling is echter controversieel, aangezien necrose kan ontstaan, waardoor de navel nog langer open blijft en de kans op infectie stijgt. Tegenwoordig kiest men er vaak voor de navel schoon te houden, herhaaldelijk te dippen in chloorhexidine oplossing en preventief antibiotica toe te dienen. Wanneer dit niet werkt, het veulen erg ziek is of een infectie van de navelstructuren aanwezig is, moet men overgaan op uitgebreidere conservatieve behandeling of chirurgie (Adams en Fessler, 1987; Betsch, 2003; Knottenbelt et al., 2007; Witonsky, 2009). Bij veulens met een zuiver uitwendig navelabces zónder andere lokale of algemene symptomen kan dit gepuncteerd en eventueel breder geopend worden, zodat de etter eruit kan worden gedrukt. Wanneer een duidelijke holte overblijft, kan deze enkele dagen gespoeld worden met verdunde joodoplossing. Een andere mogelijkheid is de overblijvende etter dagelijks uit de holte te masseren en de navel onder te dompelen in desinfecterende oplossing. Eventueel kan ook lokaal een antibioticum worden toegediend of aangebracht. Een parenterale antibioticumtherapie is facultatief (Betsch, 2003; Pokar, 2004).
13
3. CONCLUSIE
Navelinfecties bij veulens vormen een niet te onderschatten probleem en de aanpak hiervan vereist de nodige aandacht. Welke therapie men kiest, de (initieel) conservatieve of de direct chirurgische benadering, is regelmatig onderwerp van discussie. Van geval tot geval zal bekeken moeten worden welke aanpak het beste past. De conservatieve behandeling is in een groot aantal gevallen zeker te verantwoorden en toediening van geschikte antibiotica vormt hierbij het belangrijkste onderdeel. Een combinatietherapie van ampicilline met amikacine heeft de voorkeur, gevolgd door een behandeling met cephalosporines. Beter is nog het antibioticum aan te passen op basis van de resultaten van een bacteriële cultuur en antibiogram uit het specifieke dier. Wat betreft de dosis van antibiotica bij veulens bestaan regelmatig (kleine) verschillen tussen studies, vooral voor de dosis van de aminoglycosiden, maar ook voor cefotaxime. In de toekomst verergert wellicht het probleem van antibioticumresistentie, waardoor men misschien toch weer sneller naar chirurgie zal grijpen. Maatregelen om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan en fabricage van nieuwe of betere antibiotica zouden de conservatieve therapie in stand moeten houden. Omtrent het gebruik van NSAID s in de conservatieve behandeling van navelinfecties zónder sepsis of infectieuze artritis, is in de literatuur weinig vermeld. Wellicht wegen de voordelen vaak niet op tegen de nadelen. Tenslotte geldt ook voor navelinfecties: voorkomen is beter dan genezen. Preventie door goede navelverzorging, schone omgeving en adequate colostrumvoorziening, is dan ook belangrijk.
14
LITERATUURLIJST 1. Adams S.B., Fessler J.F. (1987). Umbilical cord remnant infections in foals: 16 cases (19751985). Journal of the American Veterinary Medical Association 30 (3), 316-318. 2. Barone R. (2001). Splanchnologie II. In: Anatomie comparée des mammifères domestiques, Tome 4. Troisième édition. Editions Vigot, Paris, p. 57, 529, 531, 543-549, 689. 3. Barr B. (2001). Gastric ulcer prophylaxis in the critically ill equine neonate. In: Wilkins P.A. and Palmer J.E. (Editors) Recent Advances in Equine Neonatal Care, International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA. 4. Betsch J.M. (2003). Diagnose en behandeling van navelaandoeningen bij het veulen. In: Proceedings van de 20ste studiedag van de Belgian Equine Practitioners Society, Brussel, 15 november 2003. 5. Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Brinsko S.P., Rigby S.L. (2003). Manual of equine reproduction. 2nd edition. Mosby, St. Louis, MO, p.122-123. 6. Bryant J.E., Gaughan E.M. (2005). Abdominal surgery in neonatal foals. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 511-535. 7. Collatos C., Reef V.B., Richardson D.W. (1989). Umbilical cord remnant abscess in a yearling colt. Journal of the American Veterinary Medical Association 195 (9), 1252-1254. 8. Crisman M.V., Wilcke J.R., Wallace M.A., Friedlander M.D. (1997). Clinical application of aminoglycoside therapy in neonatal foals. In: Proceedings of the 43rd Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, Phoenix, Arizona, USA, 7-10 december 1997. 9. De Kruif A. (2008). Verloskunde van de huisdieren - deel 1. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 9, 13-16, 95. 10. Elce Y.A. (2006). Infections in the equine abdomen and pelvis: perirectal abscesses, umbilical infections, and peritonitis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 22, 419-436. 11. Furr M. (2003). Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and antimicrobial therapy. Clinical Techniques in Equine Practice 2 (1), 3-8. 12. Giguère S. (2006). Antimicrobial drug use in horses. In: Giguère S., Prescott J.F., Baggot J.D., Walker R.D., Dowling P.M. (Editors) Antimicrobial therapy in veterinary medicine, 4th edition, Blackwell Publishing Professional, Ames, Iowa, p. 449-462. 13. Knottenbelt D.C., Holdstock N., Madigan J.E. (2007). Equine Neonatology. Medicine and Surgery. 4th edition. Saunders, London, Philadelphia, p. 45, 66-67, 75-76, 84, 193-197, 201, 225, 252-254, 324-333, 421-422, 448, 492-496. 14. Magdesian K.G., Wilson W.D., Mihalyi J. (1997). Pharmacokinetics and nephrotoxicity of high dose, once daily administered amikacin in neonatal foals. In: Proceedings of the 43rd Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, Phoenix, Arizona, USA, 7-10 december 1997. 15. Morton A.J. (2005). Diagnosis and treatment of septic arthritis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 627-649.
15
16. Nolen-Walston R. (2006). Umbilical and urinary disorders. Case 12-1. In: Paradis M.R (Editor) Equine neonatal medicine: A case-based approach, Saunders, Philadelphia, p. 231-237. 17. Ortega J., Daft B., Assis R.A., Kinde H., Anthenill L., Odani J., Uzal F.A. (2007). Infection of internal umbilical remnant in foals by Clostridium sordellii. Veterinary Pathology 44, 269-275. 18. Paradis M.R. (2003). Neonatal septicemia. In: Robinson N.E. (Editor) Current therapy in equine medicine, 5th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 656-662. 19. Pokar J. (2004). Erkrankungen der nabelstrukturen und der harnblase beim fohlen: ultraschalldiagnostik und therapie. Der praktische tierarzt 85 (9), 646-653. 20. Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (2004). Equine internal medicine. 2nd edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 1412-1414. 21. Reef V.B., Collatos C., Spencer P.A., Orsini J.A., Sepesy L.M. (1989). Clinical, ultrasonographic, and surgical findings in foals with umbilical remnant infections. Journal of the American Veterinary Medical Association 195 (1), 69-72. 22. Rohdich N., Zschiesche E., Heckeroth A., Wilhelm C., Leendertse I., Thomas E., Alunni R.R. (2007). Treatment of septicaemia and severe bacterial infections in foals with a new cefquinome formulation (Cobactan® IV 4,5%): a field study. In: Proceedings of the Annual Meeting of the Italian Association of Equine Veterinarians, Bologna, Italy, 2007. 23. Sanchez L.C. (2005). Equine neonatal sepsis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 273-293. 24. Simoens P. (2007). Embryologie van de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 64-66, 78-81, 179. 25. Smith M. (2006). Management of umbilical disorders in the foal. In Practice 28, 280-287. 26. Thomas E., Thomas V., Wilhelm C. (2006). Antibacterial activity of cefquinome against equine bacterial pathogens. Veterinary Microbiology 115, 140-147. 27. Wilson W.D., Spensley M.S., Baggot J.D., Hietala S.K., Pryor P. (1991). Pharmacokinetics and bioavailability of ticarcillin and clavulanate in foals after intravenous and intramuscular administration. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 14, 78-89. 28. Witonsky S. (2009). Urogenital disease in foals. In: Robinson N.E. and Sprayberry K.A. (Editors) Current therapy in equine medicine, 6th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 882-884.
16
This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only. This page will not be added after purchasing Win2PDF.
