Diabetes mellitus. Inleiding. Classificatie en pathogenese

M. Ahdi, V.E.A. Gerdes, J.B.L. Hoekstra, E.W. Meesters

Medisch

Diabetes mellitus Op dit moment zijn er meer dan 740.000 patiënten met diabetes mellitus in Nederland en dit aantal zal de komende jaren verder toenemen. Ongeveer 90% van de patiënten heeft diabetes mellitus type 2, een metabole aandoening die vaak samengaat met overgewicht, hypertensie en verhoogde bloedcholesterolconcentraties. Behandeling van diabetes mellitus is noodzakelijk om op lange termijn de kans op ernstige complicaties met irreversibele orgaanschade te verkleinen. Gingivitis en parodontitis komen vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus en worden inmiddels ook als complicaties van de ziekte beschouwd. Samenwerking tussen zorgverleners is belangrijk voor een goede zorg voor patiënten met diabetes mellitus. Ahdi M, Gerdes VEA, Hoekstra JBL, Meesters EW. Diabetes mellitus Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: 65-71 doi: 10.5177/ntvt.2012.02.11253

Inleiding Diabetes mellitus is een metabole aandoening. Door een stoornis in de aanmaak en/of werking van insuline ontstaat een verhoogde bloedglucoseconcentratie (hyperglykemie). Er wordt onderscheid gemaakt tussen type 1 waarbij insuline afwezig is door een auto-immuunproces in de pancreas, en type 2 waarbij een combinatie optreedt van verminderde gevoeligheid voor en een onvoldoende productie van insuline (Heine en Tack, 2006). Volgens een recente schatting van de Internationale Diabetes Federatie zijn er wereldwijd 366 miljoen mensen met diabetes mellitus en neemt dit aantal vermoedelijk toe tot 552 miljoen in 2030 (IDF Diabetes Atlas: Whiting et al, 2011). In Nederland werd in 2007 het aantal patiënten met diabetes mellitus geschat op 740.000, met een incidentie van ongeveer 71.000 per jaar. Het aantal mensen die zelf nog niet weten dat zij de ziekte hebben, werd geschat op 250.000 (Baan en Poos, 2005). Er is een verschuiving zichtbaar in de leeftijd waarop de diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld. Door het vaker voorkomen van een ongezonde leefstijl met te veel eten en te weinig bewegen, komt het op steeds jongere leeftijd voor. Dit type is ook sterk geassocieerd met andere cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, dislipidemie en ernstig overgewicht: een combinatie die ook wel bekend staat als het ‘metabool syndroom’. Diabetes mellitus kan verschillende complicaties veroorzaken, waarbij hart- en vaatziekten en verminderde functie van nieren, ogen en zenuwen het meest voorkomen. De afgelopen jaren is meer aandacht ontstaan voor de relatie tussen orale problemen en diabetes mellitus. In de onderzoeksliteratuur bestaan aanwijzingen dat diabetes mellitus enerzijds een risicofactor is voor het ontstaan en/of

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

de progressie van parodontitis en gingivitis en dat anderzijds chronische orale infecties de metabole regulering kunnen verstoren en zo het risico op diabetesgerelateerde complicaties vergroten. In een systematisch literatuuronderzoek en een meta-analyse is recent aangetoond dat behandeling van parodontitis leidt tot verbetering van de glucoseregulatie voor minimaal 3 maanden (Teeuw et al, 2009). In dit overzichtsartikel worden de ziekte diabetes mellitus en enkele aspecten van de zorg voor patiënten met deze ziekte besproken.

Classificatie en pathogenese Diabetes mellitus type 1 wordt veroorzaakt door een absoluut en type 2 door een relatief tekort aan het hormoon insuline. Van de patiënten heeft 85 tot 90% type 2. Type 1 is een auto-immuunaandoening waarbij de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas te gronde zijn gegaan. Deze vorm komt vooral voor op de kinderleeftijd, maar kan ook op volwassen leeftijd ontstaan. De vorm van type 1 die na de leeftijd van 35 jaar ontstaat, is ook wel bekend als Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). Bij type 2 is sprake van onvoldoende werking van insuline in de weefsels (insulineresistentie), gecombineerd met een vertraagde of verminderde insulinesecretie. Daarnaast is inmiddels ook gebleken dat de respons op bepaalde hormonen uit de darm, de incretinen ‘glucagon-like peptide-1’ en ‘glucose-dependent insulinotropic polypeptide’, is verminderd. Deze hormonen hebben een belangrijke invloed op de afgifte van insuline na de maaltijd en zijn ook belangrijk voor het gevoel van verzadiging na de maaltijd. Het onderscheid tussen diabetes mellitus type 1 en 2 wordt over het algemeen op klinische gronden gemaakt, waarbij de leeftijd en het gewicht van de patiënt, de aan-

65

119 | februari 2012

Ahdi e.a.: Diabetes mellitus

M edis ch

Type 1

Type 2

Genetische factoren:

Leeftijd ≥ 45 jaar met:

- risico 10-40 x verhoogd als diabetes mellitus bij een eerstegraads familielid voorkomt - associatie met enkele HLA-genen syndroom van Schmidt (10-40 x verhoogd risico) 2

Omgevingsfactoren :

- positieve eerstegraads familieanamnese - hypertensie - manifeste hart- en vaatziekten - vetstofwisselingsstoornissen1 - BMI > 27 kg/m2

- virale infecties (tabel 2)

- Turkse of Marokkaanse afkomst

- vroege introductie van koemelk en vaste voeding

Leeftijd ≥ 35 jaar met: - Surinaamse afkomst (Hindostaans of Creools) - zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis Vrouwen met: - een bevalling van een kind ≥ 9 pond - polycysteus ovariumsyndroom

1

Verhoogde triglyceridewaarde, verlaagde HDL-cholesterolwaarde, verhoogd LDL-cholesterolwaarde.

2

Associaties met omgevingsfactoren zijn vooral afkomstig uit epidemiologisch onderzoek, een oorzakelijk verband is niet aangetoond.

BMI: body mass index; HLA: human leucocyte antigen; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein Tabel 1. Risicofactoren voor diabetes mellitus typen 1 en 2.

Vorm

Etiologie

Type 1

Meestal absoluut tekort aan insuline als

Type 2

Wisselend insulineresistentie met relatief

gevolg van (auto-immune) bètaceldestructie insulinetekort en insulinesecretiedefect met of zonder insulineresistentie Zwangerschapsdiabetes

Insulineresistentie en relatief insulinetekort gedurende de tweede helft van de zwangerschap

Monogenetische vormen

Bijvoorbeeld ‘maturity-onset diabetes of the young’

Aandoeningen van de pancreas

Pancreatitis Trauma/pancreatectomie Pancreastumoren Cystische fibrose Hemochromatose

Endocrinopathieën

Hyperthyreoïdie Syndroom van Cushing Acromegalie

Medicijngeïnduceerd

Glucocorticosteroïden (prednison) Thiazidediuretica Diazoxide

Infecties

Cytomegalovirus Rubella Parotitis epidemica Coxsakie B

Geassocieerd met een genetisch syndroom

Syndroom van Down Syndroom van Klinefelter Syndroom van Turner

Tabel 2. Etiologische classificatie van specifieke vormen van diabetes mellitus.


wezigheid van bepaalde risicofactoren en de snelheid waarmee de aandoening zich presenteert een belangrijke rol spelen (tab. 1). Naast type 1 en type 2 zijn er nog andere vormen van diabetes mellitus. Deze zijn het gevolg van aandoeningen van de pancreas, aandoeningen van endocriene organen, (zeldzame) aangeboren afwijkingen van de insulineproducerende bètacellen van de pancreas, infecties, zwangerschap of het gebruik van bepaalde medicatie. In tabel 2 wordt een gedetailleerde opsomming van deze vormen gegeven. Bij gezonde personen wordt de bloedglucoseconcentratie gehandhaafd tussen de 4 en 8 mmol/l. Als respons op een stijging van de bloedglucoseconcentratie, bijvoorbeeld na een maaltijd, wordt onder invloed van stijging van de hoeveelheid insuline de opname van glucose door cellen gestimuleerd. Glucose die niet direct nodig is als brandstof voor bijvoorbeeld de hersen- of spiercellen wordt opgeslagen als glycogeen in de lever en de spieren. Een tekort aan insuline in het lichaam leidt tot hyperglykemie, een te hoge bloedglucoseconcentratie. Door de hoge glucoseconcentratie ontstaat een osmotische diurese. De patiënt blijft meer dan gewenst plassen (polyurie). Het aanhoudend vochtverlies resulteert in dehydratie en dorst waardoor de patiënt meer moet drinken (polydipsie). Doordat cellen geen glucose, en dus energie, kunnen opnemen en ook glucose verloren gaat via de urine ervaart de patiënt een toegenomen hongergevoel (polyfagie) en verliest hij gewicht. Overige belangrijke symptomen die als gevolg van hyperglykemie kunnen optreden zijn: moeheid, problemen met de visus, jeuk en een verminderde weerstand tegen infecties. Acute, vaak levensbedreigende, gevolgen van insulinegebrek zijn ketoacidose en coma. Ze ontstaan doordat de stofwisseling bij afwezigheid van glucose in de cellen overschakelt op de verbranding van vetzuren als alternatieve

66

119 | februari 2012


M edis ch

energiebron. De ketonlichamen die bij deze verbranding als bijproduct worden gevormd, zijn toxisch voor de hersenen. De adem van een patiënt met een ketoacidose ruikt vaak naar aceton.

plicaties in de vorm van hart- en vaatziekten ontstaan. Dit draagt in belangrijke mate bij aan de morbiditeit en is de belangrijkste doodsoorzaak voor diabeten. De belangrijkste macrovasculaire complicaties zijn het myocardinfarct, de cerebrovasculaire accidenten en problemen aan de perifere bloedvaten. Door de combinatie van vaatproblemen en neuropathie kunnen ook wonden en infecties aan de voeten ontstaan. Een zogenoemde ‘diabetische voet’ kan tot grote problemen leiden, waarvoor soms zelfs een amputatie nodig is. Complicaties kunnen reeds aanwezig zijn op het moment dat de ziekte wordt gediagnosticeerd. In een cohortonderzoek onder 5.102 diabeten in Engeland, dat is gestart in de jaren ’80 van de vorige eeuw, waarin onder andere werd gekeken naar het effect van intensieve behandeling op het voorkomen van complicaties, was aan het begin van het onderzoek bij 35-40% van de patiënten reeds retinopathie aanwezig (Kohner, 2008).

Diagnose De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt in Nederland volgens internationale criteria gesteld bij een verhoogde bloed- of plasmaglucoseconcentratie of als het geglycosileerde hemoglobine (HbA1c) 48 mM/M of meer bedraagt. De HbA1c-waarde is een maat voor de metabole instelling en geeft een indicatie van de gemiddelde bloedglucoseconcentratie van de laatste 6-8 weken. Daarnaast kan de diagnose worden gesteld na een orale glucosetolerantietest, waarbij de bloedglucoseconcentratie 2 uur na inname van een 75 gram glucoseoplossing wordt gemeten (tab. 3) (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003). Bij prediabetes is de bloedglucoseconcentratie groter dan normaal, maar onder de drempelwaarde voor de diagnose diabetes mellitus. Er wordt van ‘impaired fasting glucose’ gesproken als de nuchtere plasmaglucoseconcentratie tussen 5,6 en 7 mmol/l is en van ‘impaired glucose tolerance’ als de plasmaglucoseconcentratie tussen 7,8 en 11,1 mmol/l ligt 2 uur na een glucosetolerantietest (tab. 3). Controleren 1 keer per 3 jaar wordt aanbevolen voor patiënten met een verhoogd risico, zolang de bloedglucosewaarden normaal zijn. De diagnose diabetes mellitus type 1 wordt meestal gesteld op basis van de symptomen van hyperglykemie die acuut zijn ontstaan. Over het algemeen zijn de patiënten slank of hebben een normaal gewicht. Ook kunnen andere auto-immuunaandoeningen aanwezig zijn zoals hypothyreoïdie of coeliakie. Bij een grote klinische verdenking kan de aanwezigheid van antilichamen voor de eilandjes van Langerhans en insuline-antilichamen worden bepaald. Vanwege de relatief lage sensitiviteit wordt het routinematig bepalen hiervan afgeraden. Afwezigheid van deze antilichamen sluit de ziekte dus niet uit.

Complicaties Continue hyperglykemie kan op de langere termijn irreversibele schade veroorzaken aan de kleine bloedvaten. Deze microvasculaire problemen kunnen ontstaan in verschillende eindorganen zoals de ogen (retinopathie), de nieren (nefropathie) en de zenuwen (neuropathie, erectiele disfunctie). Naast microvasculaire complicaties kunnen als gevolg van atherosclerose ook macrovasculaire comDiagnostische test Nuchtere glucosewaarde (mmol/l)

Orale complicaties

Orale candidiasis komt zowel bij type 1 als bij type 2 vaker voor dan bij personen zonder diabetes mellitus. Ook xerostomie, lichen planus, smaakproblemen en mogelijk cariës worden geassocieerd met diabetes mellitus. De meeste pathofysiologische en klinische onderzoeken hebben zich gericht op gingivitis en parodontitis. Diabeten met parodontitis hadden een zesvoudig verhoogd risico op verslechtering van de regulatie van de ziekte in vergelijking met diabeten zonder parodontitis (Taylor, 2008). Diabeten met parodontitis hadden een 4 x keer zo groot risico op cardiovasculaire complicaties als diabeten zonder parodontitis. Ook bleek het risico om aan cardiale gevolgen van diabetes mellitus te overlijden verhoogd (Blaizot et al, 2009). Er is overtuigend bewijs geleverd dat gingivitis en parodontitis kunnen worden gezien als complicaties van diabetes mellitus (Taylor, 2008). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de behandeling van vooral parodontitis een gunstig effect kan hebben op de metabole instelling. Zo is in een meta-analyse een daling van de HbA1c-waarde beschreven van 4,5 mM/M (0,4%) (Teeuw et al, 2009).

Behandeling Type 1

Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of Latent Autoimmune Diabetes in Adults wordt vrijwel altijd direct overgegaan tot behandeling met insuline. Hiervoor zijn

Prediabetes

Diabetes mellitus

5,6-6,9

≥

7

≥ 11,1 (willekeurige meting) Orale glucosetolerantietest OGTT (mmol/l)

7,8-11,1

> 11,1

Geglycosileerd hemoglobine HbA1c (mM/M)

39-48

> 48

Tabel 3. Diagnostische testen met waarden voor prediabetes en diabetes mellitus.


67

119 | februari 2012

M edis ch


Type insuline

Werkingsprofiel

(Ultra) kortwerkend

- Toediening: direct voor de maaltijd injecteren

- gewoon

- Piek: 45-90 min na injectie

- lispro

- Werkingsduur: 4-5 uur

- aspart - lulisine Middellangwerkend

- Toediening: voor het slapen en zonodig voor het ontbijt injecteren

- neutral protamine Hagedorn

- Piek: 4-8 uur na injectie

- (Humuline neutral protamine Hagedorn)

- Werkingsduur: 12-16 uur

Langwerkend

- Toediening: voor het slapen injecteren

- glargine

- Piek: 4-6 uur na injectie (glargine) en 8 uur (detemir)

- detemir

- Werkingsduur: 24 uur (glargine) en 20-22 uur (detemir)

Mixinsuline

- Toediening: direct voor ontbijt of avondeten, eventueel bij lunch

- lispro/protamine

- Piek en werkingsduur: afhankelijk van de dosering van de afzonderlijke componenten

- aspart/protamine Tabel 4. Typen insuline en werkingsprofiel.

verschillende soorten insuline en verschillende behandelschema’s mogelijk. Het tijdstip van toedienen en de dosering kan worden aangepast aan verschillende omstandigheden, zoals de hoeveelheid en soort voeding, sporten, reizen en ziekte. Gebaseerd op de werkingsduur van insuline worden 4 soorten onderscheiden: ultrakortwerkende, kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende. Het meest gebruikelijk is een zogenoemd 4 x daags of intensief insulineschema dat bestaat uit 3 x daags een (ultra) kortwerkend insulinepreparaat bij de maaltijden (bolusschema) en een (middel)langwerkend insulinepreparaat voor het slapen gaan. De langwerkende preparaten hebben een werkingsduur van 16 tot 24 uur en voorzien in de basale dagelijkse insulinebehoefte (basaalschema). Steeds vaker wordt gekozen voor behandeling met een insulinepomp. Hiermee kan met alleen kortwerkende insuline voor 24 uur een basaalschema worden geprogrammeerd en bij Schema

Insulinetype

1 x daags

(Middel)langwerkend preparaat; toediening meestal ’s avonds voor het slapen gaan of bij het opstaan als patiënt het wenst

2 x daags

Mixinsuline of middellangwerkend preparaat en sommige patiënten met insuline detemir; toediening bij het ontbijt en avondeten

3 x daags

In bepaalde gevallen kan een patiënt worden ingesteld op een kortwerkend preparaat of mixinsuline bij de hoofdmaaltijden

4 x daags

(Ultra) kortwerkend preparaat bij de hoofd-

maaltijden wordt een bolusinsuline gegeven. In de tabellen 4 en 5 worden de overige veelgebruikte behandelschema’s genoemd en wordt een opsomming gegeven van de werkingsduur en enkele kenmerken van de verschillende insulinesoorten die momenteel op de markt zijn. Bij de meeste patiënten is het mogelijk met insulinetherapie een goede metabole instelling te realiseren. Insuline wordt door de patiënt zelf toegediend in de vorm van onderhuidse injecties. De hoeveelheid insuline wordt afgestemd op de behoefte die afhankelijk is van de individuele omstandigheden. Naast het toedienen van de insuline voert de patiënt zelf controles uit om, wanneer nodig, meer insuline te kunnen injecteren. De behandeling met insuline is dan ook een flinke belasting voor de patiënt. Goede educatie en begeleiding op maat zijn noodzakelijk om de therapietrouw te bevorderen en de patiënt gemotiveerd te houden. Bij behandeling met insuline kan een hypoglykemie (bloedglucosewaarde < 3,9 mmol/l) ontstaan als de dosering niet aan specifieke omstandigheden wordt aangepast. Andere oorzaken van hypoglykemie kunnen zijn emotie of stress, de omgevingstemperatuur, de menstruele cyclus, het verkeerd of te diep injecteren van insuline en het gebruik van andere medicatie of alcohol. Symptomen die hierbij kunnen optreden als bleekheid, hevig transpireren, hartkloppingen, tremor en duizeligheid nemen toe naarmate de bloedglucoseconcentratie verder daalt. Deze symptomen worden veroorzaakt door een toegenomen afgifte van het hormoon adrenaline dat vrijkomt als tegenregulatie bij een te lage bloedglucoseconcentratie.

maaltijd en meestal langwerkend preparaat voor Insulinepomptherapie

het slapen gaan

Type 2

(Ultra)kortwerkend preparaat

De behandeling van diabetes mellitus type 2 gaat volgens een vierstappenplan (Rutten et al, 2006). In principe wordt bij iedere patiënt gestart met adviezen voor het dieet en lichaamsbeweging (stap 1). Na een evaluatieperiode van meestal 3 maanden wordt, afhankelijk van de metabole instelling, begonnen met de behandeling met (orale) medi-

- basaalschema: continue afgifte per uur - bolussschema: bij de hoofdmaaltijden kunnen via de pomp extra eenheden worden bijgegeven Tabel 5. Veelgebruikte insulinetherapieschema’s.


68

119 | februari 2012

M edis ch


Geneesmiddel

Maximale dosering

Bijwerkingen

Versterking van de insulinegevoeligheid en/of glucoseproductie in de lever Biguaniden - metformine

Bovenbuikpijn, misselijkheid, diarree, metaalsmaak en lactaat acidose 3 x daags 1.000 mg

Thiazolidinedionen - pioglitazon

(bij lever- en nierfunctiestoornissen, hartfalen of excessief alcoholgebruik) Oedeem, gewichtstoename, visus stoornissen, bovenste luchtweginfectie,

1 x daags 45 mg

fracturen en (in combinatie met metformine) hypoglykemie

Versterking van de insulineproductie in de pancreas (zogenoemde insulinesecratogogen) Sulfanylureumderivaten

Hypoglykemie, visusstoornissen, maagdarmstoornissen, huidreacties,

- tolbutamide

3 x daags 1.000 mg

afwijkend bloedbeeld, overgevoeligheids reacties, fotosensibiliteit, hepatitis,

- glibenclamide

3 x daags 5 mg

geelzucht en hyponatriëmie

- gliclazide

3 x daags 80 mg1

- glimepiride

1 x daags 6 mg

Meglitiniden

Weinig bijwerkingen, in combinatie met andere medicamenten

- repaglinide

3 x daags 5 mg

- nateglinide

3 x daags 120 mg

mogelijk hypoglykemie

Remming van de koolhydraatopname in de dunne darm Alfaglucosidaseremmers - acarbose

Flatulentie (winderigheid), meteorisme (ophoping van gas in de darmen), 3 x daags 200 mg

darmkrampen, diarree en buikpijn

- sitagliptine

1 x daags 100 mg

en pancreatitis en (in combinatie met SU-preparaten) hypoglykemie

- vildagliptine

1 x daags 100 mg

- saxagliptine

1 x daags 5 mg

Stimulering van het incretinesysteem Remmers van dipeptidyl peptidase-4

Misselijkheid, obstipatie, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn, arthrose

Analogen van glucagon like peptide-12

1

Maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie en buik pijn),

- liraglutide

1 x daags 1,8 mg

verminderde eetlust, gewichtsverlies, huidreactie rondom injectieplaats,

- exenatide

2 x daags 10 μg

hoofdpijn en duizeligheid

- exenatide

1 x per week 2 mg

dosering met gereguleerde afgifte, 1x daags 120 mg. 2worden via een subcutane injectie toegediend.

Tabel 6. Behandeling met orale medicamenten die de bloedglucoseconcentratie verlagen, en incretinen.

camenten die de bloedglucoseconcentratie verlagen, waarbij monotherapie met het middel metformine de eerste keus vormt (stap 2). Bij onvoldoende verlaging van de bloedglucoseconcentratie is stap 3 de behandeling met een combinatie van verschillende orale medicamenten. De verschillende soorten, anders dan insuline, en hun werkingsmechanisme worden genoemd in tabel 6. Als de ziekte hierna nog steeds onvoldoende onder controle is, wordt overgegaan op de behandeling met insuline in combinatie met metformine (stap 4). Hiervoor wordt gebruikgemaakt van dezelfde behandelschema’s als bij de behandeling van diabetes mellitus type 1, maar wordt vooral bij ouderen nogal eens voor de eenvoudigere behandelschema’s met 1 of 2 x daagse toediening gekozen. Deze stapsgewijze benadering biedt uitkomst omdat door de aard van de aandoening na verloop van tijd een bepaalde behandeling kan tekortschieten. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, waaronder de toename van insulineresistentie door bijvoorbeeld toename van het lichaamsgewicht, het ontstaan van insulinedeficiëntie door het uitgeput raken van de bètacellen naarmate de ziekte

langer duurt en bij toename van de leeftijd. Maar ook leefstijlfactoren, zoals het onvoldoende opvolgen van dieetadviezen en te weinig bewegen, kunnen een rol spelen. Opgemerkt moet worden dat in de praktijk het vierstappenplan niet per se door iedere patiënt hoeft te worden doorlopen. Als de ziekte zich pas in een gevorderd stadium manifesteert, geniet direct starten met de combinatie insuline en metformine de voorkeur boven de behandeling met overige orale medicamenten. Hierbij spelen bij het stellen van de diagnose de aanwezigheid van bepaalde complicaties en de hoogte van de nuchtere bloedglucoseconcentratie en de body mass index (BMI) een belangrijke rol. Als vuistregel wordt meestal gehanteerd: stap 1 bij een nuchtere bloedglucosewaarde lager dan 10 mmol/l en stap 2 bij 10-15 mmol/l en bij 15-20 mmol/l met een BMI van 27 kg/m2 of meer. Bij meer dan 20 mmol/l en bij 15-20 mmol/l met een BMI minder dan 27 kg/m2 wordt meteen gestart met stap 4.


69

Monitoren Preventie en behandeling van diabetesgerelateerde com-

119 | februari 2012


M edis ch

plicaties vormen de pijlers van de klinische zorg. Hiervoor moeten ook cardiovasculaire risicofactoren als hypertensie, hyperlipidemie en roken worden aangepakt. De Nederlandse Diabetes Federatie heeft, conform internationale richtlijnen, streefwaarden voor behandeling opgesteld ten aanzien van metabole instelling, bloeddruk, lipidenregulatie en lichaamsgewicht. Voor de bloedglucoseregulatie wordt gestreefd naar een HbA1c-waarde van minder dan 53 mM/M. De metabole instelling wordt als voldoende gereguleerd beschouwd bij een waarde tussen 53 en 64 mM/M en als onvoldoende bij een waarde groter dan 64 mM/M. Aangetoond is dat bij een HbA1c-waarde groter dan 64 mM/M (8%) het risico op vooral microvasculaire complicaties significant groter is. Aanbevolen wordt de HbA1cwaarde om de 3 maanden te controleren bij patiënten die de streefwaarde nog niet hebben bereikt en om de 6 maanden met een HbA1c-waarde die kleiner is dan 53 mM/M. Bij de behandeling van de overige cardiovasculaire risicofactoren wordt een bloeddruk nagestreefd lager dan 130 mmHg systolisch en lager dan 80 mmHg diastolisch. De behandeling met medicamenten die de bloedcholesterolconcentratie verlagen (statinen) wordt aanbevolen bij patiënten met een totale bloedcholesterolconcentratie groter dan 4,4 mmol/l en een ‘slechte’ bloedcholesterolconcentratie groter dan 2,5 mmol/l. Daarnaast wordt aanbevolen te stoppen met roken, gezonde voeding te gebruiken en als de cardiale en/of lichamelijke conditie het toelaat, minimaal 30 minuten per dag te bewegen, waarbij wordt gestreefd naar een BMI van minder dan 25 kg per m2. In het kader van preventie van complicaties wordt door de Nederlandse Diabetes Federatie geadviseerd minimaal eens per 2 jaar te controleren op retinopathie en het microalbuminegehalte in de urine te controleren als vroeg symptoom van nefropathie. Ook is het van belang de voeten te controleren op sensibiliteitsstoornissen (neuropathie), wonden, schimmelinfecties, drukplekken, standsafwijkingen en abnormale eeltdepositie. Verder heeft iedere patiënt recht op diabeteseducatie en verwijzing naar een diëtist. De zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 1 vindt plaats in de tweede lijn. Tot 18 jaar worden patiënten gezien door een kinderarts, waarna de zorg door een internist wordt overgenomen. Voor patiënten met diabetes mellitus type 2 is de zorg meestal in handen van de huisarts en een praktijkondersteuner van de huisarts (eerste lijn), tenzij een patiënt intensieve insulinetherapie behoeft die moeilijk is in te stellen of bij (gevorderde) complicaties specialistische zorg behoeft. De zorg vindt dan veelal plaats in een multidisciplinair verband in de tweede lijn (Houweling et al, 2007).

preventie en behandeling van complicaties van diabetes mellitus onvoldoende aandacht aan de orale conditie geschonken. In de richtlijnen van de Nederlandse Diabetes Federatie wordt een onderzoek van de mond zelfs niet genoemd. De American Dental Association heeft richtlijnen opgesteld voor de behandeling van diabeten (Kidambi en Patel, 2008). De mondzorg voor goed-gereguleerde patiënten is in principe gelijk aan die van niet-diabeten. Bij onvoldoende metabole instelling wordt ter preventie van gingivitis en parodontitis aanbevolen eens per 3-4 maanden een controle uit te voeren, zo nodig gevolgd door behandeling en instructie over mondverzorging. Voorafgaand aan een ingrijpende chirurgische behandeling is het verstandig te overleggen met de arts die verantwoordelijk is voor de diabetesbehandeling. Als een patiënt voor een bepaalde behandeling nuchter moet zijn, neemt het risico op hypoglykemie toe, afhankelijk van de diabetesmedicatie en de duur van de behandeling. Hypoglykemieën kunnen worden voorkomen door tijdens een lange behandeling korte pauzes in te lassen, waarin de patiënt zijn bloedglucoseconcentratie kan controleren. In tabel 6 wordt bij de verschillende medicamenten aangegeven of deze hypoglykemie kunnen induceren. Door met de verantwoordelijke arts te overleggen, kan als een patiënt gebruikmaakt van insuline(pomp)therapie de dosering worden aangepast en/of kunnen bepaalde orale medicamenten tijdelijk worden overgeslagen of op een ander moment worden ingenomen. Literatuur * American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34: S1. * Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomstverkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2005. * Blaizot A, Vergnes JN, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M. Periodontal diseases and cardiovascular events: meta-analysis of observational studies. Int Dent J 2009: 59: 197-209. * Heine RJ, Tack, CJ. Handboek diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2006. * Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, Ballegooie E van, Bilo HJG. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, editie 2006/2007. Tiel: Stichting Langerhans, 2007. * Kidambi S, Patel SB. Diabetes mellitus: considerations for dentistry. J Am Dent Assoc 2008; 139: 8S-18S. * Kohner EM. Microvascular disease: What does the UKPDS tell us about diabetic retinopathy? Diabet Med 2008; 25 (Suppl. 2): 20-24. * Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, et al. NHG-Standaard

Mondzorg In slechts 46% van de diabeten werd door tandartsen systematisch op de aanwezigheid van gingivitis en parodontitis gecontroleerd door bij een periodiek mondonderzoek de DPSI-score (Dutch Periodontal Screening Index) te bepalen (Van der Velden, 2009). Daarnaast wordt door artsen bij een uitgebreid lichamelijk onderzoek in het kader van


Diabetes mellitus type 2 (Tweede herziening). Huisarts Wet 2006; 49: 137-152. * Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008; 14: 191-203. * Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-

70

119 | februari 2012


M edis ch

analysis. Diabetes Care 2010; 33: 421-427. * The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5-S20. * Velden U van der. The Dutch periodontal screening index validation and its application in The Netherlands. J Clin Periodontol 2009; 36: 1018-1024. * Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: 311-321.

Summary

Diabetes mellitus Currently there are over 740,000 patients with diabetes mellitus in the Netherlands, and this number will increase further in the coming years. Approximately 90% of patients has type 2 diabetes, a metabolic disorder that is often associated with obesity, hypertension and increased cholesterol levels. Treatment of diabetes mellitus is essential to reduce the risk of severe complications with irreversible organ damage in the long-term. Gingivitis and periodontitis are more common in patients with diabetes mellitus and are now also considered as complications of diabetes. Collaboration among healthcare professionals is important for effective diabetes care.

Bron M. Ahdi1, V.E.A. Gerdes1,2, J.B.L. Hoekstra3, E.W. Meesters1 Uit 1de afdeling Interne Geneeskunde van het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam, 2de afdeling Vasculaire Geneeskunde en 3de afdeling Inwendige geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam Datum van acceptatie: 16 november 2011 Adres: M. Ahdi, Slotervaartziekenhuis, Louwesweg 6, 1066 EC, Amsterdam [email protected]


71

119 | februari 2012

Diabetes mellitus. Inleiding. Classificatie en pathogenese

Recommend Documents