Medicatie, diabetes en verminderde nierfunctie Lieke Mitrov-Winkelmolen Ziekenhuisapotheker
Diabetes medicatie en verminderde nierfunctie Kort overzicht
Verminderde nierfunctie • Metabolisme/eliminatie van geneesmiddelen – Metabolisme via lever in metabolieten • Metabolieten wel of niet farmacologisch actief
– Eliminatie via feces en/of urine • Van moederstof • Van (actieve) metabolieten
• Bij nierfunctiestoornissen: verminderde eliminatie
• Insuline – Veranderde insulinebehoefte, op geleide effect
• metformine – – – –
100% onveranderde uitscheiding door nieren, cumulatie Risico lactaatstijging, lactaatacidose eGFR 30-50 ml/min: start 2 dd 500 mg (max 1500 mg/dag?) eGFR < 30 ml/min: contra-indicatie
• SU derivaten – – – – –
Gedeeltelijk uitscheiding moederstof/metabolieten door nieren Risico hypoglycemie 1e keus gliclazide: geen aanpassing dosering nodig Tolbutamine: geen aanpassing dosering nodig Glibenclamide/Glimepiride: 50% standaarddosering, ophogen op geleide efect
Diabetesmedicatie bij verminderde nierfunctie • DPP4 remmers – – – – –
Gedeeltelijk uitscheiding moederstof/metabolieten door nieren Linagliptine: geen aanpassing nodig Saxagliptine < 50 ml/min: 1 dd 2,5 mg Sitagliptine < 50 ml/min: 1 dd 50 mg; < 30 ml/min: 1 dd 25 mg Vildagliptine < 50 ml/min: 1 dd 50 mg
• GLP-1 agonisten – Liragutide: geen aanpassing nodig – Anderen: contra-indicatie
• SGLT-2 remmers – Nierfunctie noodzakelijk voor werking
Jicht
Acute jichtaanval • Behandeling richtlijn jicht van NVR: •
‘Behandel een acute jichtaanval met kortdurend NSAIDs of colchicine of glucocorticoïden. Het is niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor NSAID, colchicine of glucocorticoïden bij de behandeling van de acute jichtaanval. De keuze hangt vooral af van contra-indicaties van het middel en comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Bij relatieve contra-indicaties (door diabetes mellitus en nierfunctiestoornissen) dient men bij de keuze van medicatie rekening te houden met comorbiditeit en comedicatie.’
• Dus, wat moet je doen? – Bij alleen diabetes – Bij alleen nierfunctiestoornissen – Bij combinatie?
Colchicine en verminderde nierfunctie • Metabolisme/eliminatie: – 80% onveranderd via feces – 20% onveranderd via urine
• Jichtaanval bij eGFR < 30 ml/min – – – –
Oplaaddosering 1 mg 2 dd 0,5 mg Max 3 dd 0,5 mg Max 1 kuur a 2 weken
• Cave combinatie met statines – P-gp remming, myopathie, vermindere nierfunctie
Chronische jicht • Standaard advies: urinezuurverlagende therapie bij 2 aanvallen per jaar • Urinezuurverlagende therapie niet starten tijdens jichtaanval – Snel oplossen van uraatkristallen, prikkeling, jichtaanval. – Profylaxe met colchicine gedurende 6 maanden • 1 dd 0,5 mg, max 1 dd 1 mg
Urinezuurverlagende therapie • Streefwaarde: serumurinezuurconcentratie <0.36 mmol • 1e keus: allopurinol – – – –
Dosering bij eGFR < 30 ml/min: Cumulatie allopurinol/oxipurinol Start met 1 dd 50 mg Verhogen tot 1 dd 100 mg Evt verhogen op geleide bijwerkingen
• 2e en 3e keus: febuxostat, benzbromaron – Bij contra-indicatie allopurinol – Febuxostat: Dosering bij eGFR < 30 ml/min: waarschijnlijk geen aanpassingen nodig (1dd80 mg) – Benzbromaron: Dosering bij eGFR < 30 ml/min: contra-indicatie! • Cave uraat urolithiasis.
CVRM bij jicht • Hyperurikemie en jicht zijn risicofactoren voor hart/vaatziekten. • Bij patienten met hoog risico op hart/vaatziekten op basis van traditionale risicofactoren: overweeg eerder behandeling met urinezuurverlagende therapie (allopurinol) • Kennislacunes: – Welk antihypertensivum heeft voorkeur? – Behandelstrategie bij moeilijk behandelbare jicht, bijvoorbeeld ernstige nierfunctiestoornissen
‘Voorzichtig met’ geneesmiddelen
‘contra-indicatie’ diabetes • Hyperglykemie – Oa immunosuppresiva, SSRI’s , HIV remmers, gnm met koolhydraten, glucocorticosteroiden, salbutamol, thiazidediuretica > 25mg HCT,
• Hypoglykemie – Oa SSRI’s, RAAS remmers, betablokkers (maskeren)
• Glucosetolerantie – Oa antipsychotica, thiazidediuretica > 25mg HCT,
Interacties • HIV middelen • Betablokkers remmen SA geindiceerde insulinesecretie uit pancreas
