Medicatie en borstvoeding

Medicatie en borstvoeding Dr Philippe Alliet, kinderarts Symposium “Jessa uit volle borst, een kwestie van volhouden!” Jessa Ziekenhuis 20/09/14

BFHI 2 december 2013 Europazaal, Brussel,Zuidstation

Thomas W. Hale, R.Ph., Ph.D. Dr. Thomas Hale is farmacoloog en is verbonden aan de Texas Tech University School of Medicine. Hij is wereldwijd bekend als expert op het gebied van medicijnen en borstvoeding. Hij is o.a. auteur van Medications and Mothers' Milk 2012 en Textbook of Human Lactation 09.30-10.00 10.00-11.15

Onthaal Using Me d ic a tio ns in Bre a stfee d ing Mo the rs Prof. Tho m a s W. Ha le Ph.D.

11.15-11.45 11.45-12.45

Ko ffie p a use Using Antid ep ressa nts in Brea stfee d ing Mo thers Prof. Tho m a s W. Ha le Ph.D. vra g enste lling

13.00-14.00

Broo d je s lunc h

14.00-14.45

Pha rm a c o the ra p y in Bre a stfe e d ing p a tie nts Prof. Tho m a s W. Ha le Ph.D.

14.45-15.30

Dr.Benedict e Geniet s, anest hesist Sint - Vin cent ius Algem ene anest h esie en bor st voedin g, hoe wij dat h ier doen; in fo voor borst voedend e m oeder s t ij dens anest hesie , pij nst illing en bor st voeding.

15.30-16.30

Ca nd id a infe c tions. All the De ta ils Prof. Tho m a s W. Ha le Ph.D.

Praktische informatie - inkom gratis

Medicatie & borstvoeding • • • • • • • •

Inleiding Fysiologie Antibiotica Analgetica Te vermijden medicaties Antidepressiva Borstvoeding & candida Borstvoeding & anesthesie



Inleiding Pediatrics. 2013 Sep;132(3):e796-809. doi: 10.1542/peds.2013-1985. Epub 2013 Aug 26.

The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Sachs HC; Committee On Drugs.

Abstract Many mothers are inappropriately advised to discontinue breastfeeding or avoid taking essential medications because of fears of adverse effects on their infants. This cautious approach may be unnecessary in many cases, because only a small proportion of medications are contraindicated in breastfeeding mothers or associated with adverse effects on their infants. Information to inform physicians about the extent of excretion for a particular drug into human milk is needed but may not be available. Previous statements on this topic from the American Academy of Pediatrics provided physicians with data concerning the known excretion of specific medications into breast milk. More current and comprehensive information is now available on the Internet, as well as an

Inleiding • Weinig studiegegevens over de veiligheid van het gebruik van medicatie door moeders die borstvoeding geven • Weinig rapportering van nevenwerkingen in literatuur (? Lage incidentie, ? Lage registratie)

Eur J Pharmocol 2014

Inleiding: classificatie Thomas Hale • • • • •

L1 Veiligst L2 Veilig L3 Redelijk veilig L4 Mogelijk risicovol L5 Afgeraden

Inleiding: classificatie Thomas Hale • L1 Veiligst – Vaak gebruikt bij BV – geen nevenwerkingen bij babies – Wetenschappelijke studies: geen risico’s – Kans op schade uiterst klein, mogelijks zelfs niet opgenomen door maag-darmkanaal

• • • •

L2 Veilig L3 Redelijk veilig L4 Mogelijk risicovol L5 Afgeraden

Inleiding: classificatie Thomas Hale • L1 Veiligst • L2 Veilig – Beperkt gebruik bij BV – geen nevenwerkingen bij babies – Kans op nevenwerkingen uiterst klein

• L3 Redelijk veilig • L4 Mogelijk risicovol • L5 Afgeraden

Inleiding: classificatie Thomas Hale • L1 Veiligst • L2 Veilig • L3 Redelijk veilig – Geen wetenschappelijke onderzoeken bij BV of geringe, niet-levensbedreigende nevenwerkingen bij kind – Risico op nadelige effecten bij baby klein

• L4 Mogelijk risicovol • L5 Afgeraden

Inleiding: classificatie Thomas Hale • • • •

L1 Veiligst L2 Veilig L3 Redelijk veilig L4 Mogelijk risicovol – Wetenschappelijke studies tonen mogelijk risico voor kind/melkproductie – Voordeel inname medicatie door moeder kan soms opwegen tegen risico voor baby

• L5 Afgeraden

Inleiding: classificatie Thomas Hale • • • • •

L1 Veiligst L2 Veilig L3 Redelijk veilig L4 Mogelijk risicovol L5 Afgeraden – Wetenschappelijke studies tonen gevaar aan voor baby – Afgeraden om borstvoeding te geven indien moeder dit geneesmiddel moet innemen



Melkproductie - colostrum fase • Alveolaire cellen (lactocyten) klein • Cel-juncties nog niet goed ontwikkeld Colostrum + interstitionele vloeistof Klein volume/totale dosis

Melkproductie D1- D4 post partum • Alveolaire cellen (lactocyten) groeien • Cel-juncties vormen nauwe barrière Plasma =/= melk component Melk compositie stabiel behalve voor vet Medicatie niet goed doorgankelijk

Medicatie in borstvoeding • Transfer afhankelijk van aard van de medicatie: – Moleculair gewicht (cut off: 800 dalton) • Infliximab: 160.000 dalton

– Eiwitbinding – Vetoplosbaarheid – Distributievolume – pKa (hoe hoger(= zwak zuur), hoe meer “vast” in melk)

Transport mechanisme • Eenvoudige diffusie drug naar moedermelk • Drugs met specifieke transporters (influx) – Iodine, acyclovir, cimetidine, nitrofurantoin, ranitidine

• Eiwit transporters – IgA, IgM, IgG, prolactin, IgF-1 “If none present in maternal plasma, none in milk”

Risico voor zuigeling • Afhankelijk van 3 grote factoren: – Soort medicatie – Leeftijd van de zuigeling • Prematuren: zeker risico • Oudere zuigelingen: minimaal risico

– Melkvolume • Colostrum: minimaal risico • Exclusieve borstvoedig: zeker risico • Later stadium borstvoeding: minimaal risico

Andere kinetische factoren • Orale biobeschikbaarheid – Drug expositie via melk is afhankelijk van de biobeschikbaarheid van de medicatie in de zuigeling – Metabolische activiteit van de lever neemt per leeftijdsmaand toe – t ½ caffeïne: 128 u bij geboorte, 3 u op 10 mdn, 4-5 u volwassenen

– Stabiliteit medicatie in GI tractus zuigeling – PPI onstabiel bij lage pH



Antibiotica • Meeste AB goed bestudeerd en veilig • Contra-indicatie (langdurig gebruik) – Tetracyclines (tandverkleuring, verminderde botgroei) / doxycycline – Fluoroquinolones (eerder dier-experimenteel kraakbeenletsels – bij kinderen reversiebel) – Erythromycine: verhoogt risico op pyloorstenose

• Antibiotica kunnen veranderingen induceren in darmflora en leiden tot diarree en candida infecties

Interactie darmflora en immuniteit

D. Kelly, Trends in immunology 2005

Samenstelling intestinale flora Positieve effecten

Schadelijke/pathogene effecten 2 Production of toxins. Diarrhoea / obstipation Infections Liver damage Cancer Encephalopathy

Production of carcinogens Intestinal putrefaction

Ps-Aeruginosa Proteus

Inhibition of growth of exogenous and/or harmful bacteria

Staphylococci Clostridia Veillonellae

4

Enterococci

Stimulation of Immune functions

E. coli 8

Lactobacilli

Streptococci Eubacteria Bifidobacteria Bacteroides

Aid in digestion and/or absorption of food ingredients/ minerals

Synthesis of vitamins

11 Number/g faeces Log 10 scale

Gibson, GR & Roberfroid, MB; 1994

langdurig gebruik] Amoxicilline met clavulaanzuur

Antibioticum

L1 [diarree en uitslag]

Spruw? Gebruik probiotica

Claritromycine

Antibioticum

L1


Antibioticum

L3 [diarree, verandert de kleur van de tanden!]


Ciprofloxacine

www.borstvoeding.com - Kenniscentrum Borstvoeding



Analgetica • Meest gebruikte medicaties tijdens BV • Acetaminophen, NSAID veilig • Cave codeïne bij “snelle metabolizers” (onvoorspelbaar – CYP 2D6 enzyme) leidt tot ademhalingsdepressie • Moeders met chronische pijn – Indien stabiel/lang bestaand medicatie regime: geen probleem – Indien grote schommelingen: geen borstvoeding

Paracetamol

Pijnstiller

L1

Ibuprofen

Ontstekingsremmende pijnstiller

L1

Codeïne

Bij hoest, als pijnstiller

L3 [maakt slaperig, apneu bij verzwakte of premature baby's]

www.borstvoeding.com - Kenniscentrum Borstvoeding



Te vermijden medicaties • Afhankelijkheidsdrugs • Ergot alkaloïden – Migraine preparaten – Ergotamine – Cabergoline

• Pseudo-ephedrine • Cytostatica

• Radioactieve drugs – Kortstondig onderbreken

• Radioactieve I-131 – Niet gebruiken

• Chronisch gebruik sedativa • Oestrogenen • Progesterone binnen 48 u na geboorte

Suggesties bij gebruik medicatie • Altijd evaluatie lactatie-stadium – Prematuur: hoger risico – Eerste 4 dagen: klein melk volume… laag risico – Later stadium (> 4-6 m): relatief kleiner melk volume… laag risico

• Bereken en gebruik “Relative Infant Dose”. Als <10 %: waarschijnlijk veilig RID = infant dose (milk) (mg/kg/day) maternal dose (mg/kg/day)



Antidepressiva in moeders met BV?

Timing van baby blues, postpartum depressie en postpartum psychosis

Baby blues

PPD

Postpartum psychosis

prevalentie

40-60%

10-15%

0.2%

timing

Peaks 3-4d postpartum

Begint in eerste 6 mdn postpartum

Begint 2-4 w postpartum

duur

Few days

>2 w tot maanden

>4 d tot maanden

Post-partum depressie • Onbehandelde maternele depressie leidt tot majeure sequelae in BV en FV zuigelingen. • Vroegere aarzeling om antidepressiva te gebruiken neemt af na studies die duidelijk aantonen dat PPD interfereert met optimaal moederschap/binding en met de neurologische en gedragsmatige ontwikkeling op leeftijd 1 jaar

Post-partum depressie • In moeders met depressie gedurende de eerste zes maanden, vertoonden de zuigelingen een depressieve interactiestijl, en lagere Bayley scores op leeftijd 1 jaar.

Gebruik antidepressiva in BV moeders? • De meeste antidepressiva zijn veilig voor BV zuigelingen. • Geen argumenten om aan te nemen dat antidepressiva negatieve laattijdige gevolgen hebben op neuromotorische/gedragsmatige outcome bij zuigelingen

Enkele gegevens ivm neuroleptica • Afkickreacties bij SSRIs* zijn normaal en vinden plaats in 10-30% van de zuigelingen postnataal. • Geen gegevens dat de neurologische en gedragsmatige ontwikkeling van de zuigeling aangetast is na blootstelling tijdens zwangerschap of borstvoeding. • Na zwangerschap, gedeeltelijke contradictorische data: – – – –

Lichte stijging in pulmonale hypertensie (but fleeting) Lichte stijging in prematuriteit (but same in untreated) Lichte stijging in lager geboortegewicht Doch, risico van onbehandelde depressie and psychose is MAJEUR, zodat het gebrek aan behandeling gevaarlijker is dan de behandeling zelf * SSRI = Selective serotonin reuptake inhibitor

Antidepressiva tijdens lactatie De negatieve gevolgen van een niet-behandelde maternele depressie (op moeder en kind) wegen door op de mogelijke neveneffecten van in utero/post-partum blootstelling aan maternele antidepressiva

huisarts verloskundige

kinderarts

lactatiekundige psychiater

Antidepressiva tijdens lactatie Paroxetine (SeroxatR) – Lage concentratie in moedermelk – Plasmaconcentratie baby zeer laag tot nihil

Sertraline (SerlainR) – bestudeerd in 50 moeder/kind paren – melk en plasmaspiegels bij borstgevoede baby zeer laag tot nihil

Fluoxetine (ProzacR) – – – –

Halfwaardetijd bij eenmalig/langdurig gebruik: 2-3 d/4-6 d Actief metaboliet norfluoxetine halfwaardetijd 16 d Toch geen majeure complicaties beschreven Plasmaconcentratie baby afhankelijk van dosering

Met dank aan Sophie Feytons voor uitlenen van deze dia

Paroxetine

Fluoxetine

Bij depressie

L2 [veel onderzoeken beschikbaar, minimaal tot geen effect op borstgevoede kinderen]

Bij depressie

L2 ouder kind [ouder dan 6 maanden] L3 pasgeborene [huilen, krampjes en onrust, toevallen]

Alternatief: Sertraline, Escitalopram

www.borstvoeding.com - Kenniscentrum borstvoeding



Borstvoeding en Candida: mythe? Gynecol Obstet Invest. 1996;41(1):30-4.

Candida albicans: is it associated with nipple pain in lactating women? Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ.

Author information Abstract Persistent nipple pain in lactating women, burning in nature, and associated with radiating breast pain, has been claimed by some authorities to be due to 'thrush' (candida) infection. Yet, scientific proof has been lacking. This study compared microbiological assessment of 61 women with nipple pain, 64 women without nipple pain, and 31 non-lactating women. Swabs of the nipple and baby's mouth, and expressed breast milk were collected for culture. Growth of Candida albicans (nipple and milk) was found more often in the women with nipple pain (19%) than in the control group (3%, p < 0.01). In addition, Staphylococcus aureus was also associated with nipple pain (p < 0.0001), and independently associated with nipple fissures (p < 0.0001). Neither C. albicans nor S. aureus was found on the nipples of the non-lactating group.

Breastfeeding Candida study • Inclusie criteria for “Candida” groep: – – – – – –

Ernstige tepelpijn Brandend gevoel bij borstvoeding Uitstralende pijn naar de oksel Inflammatie of erytheem van tepel of areola Beschadigde tepels met letsels Pijnlijke borstvoeding

Breastfeeding Candida study 1. Doodt moedermelk Candida?

Neen

2. Groeit Candida in moedermelk?

Ja

3. Is Candida aanwezig bij controle patiënten?

Neen

4. Is Candida aanwezig in moedermelk “symptomatische” patiënten?

Neen

5. Stimuleert ijzer Candida groei op ChromAgar platen?

Ja, 50-100 x

6. Stimuleert ijzer Candida in symptomatische patiënten?

Enkel in 1 geval

Breastfeeding Candida study • Candida is niet het probleem in deze patiënten, voglens Prof Hale • S aureus and S epidermidis zijn het probleem! • Moeten we verder fluconazole of andere topische antifungi gebruiken in BV moeders? NEEN



BV op 6e levensdag en tijdstip aanleggen 70,4

Meer dan 12 uur

80,9

2 uur tot 12 uur

7,4

(N=27)

13,9 5,2

(N=115)

22,2

3,54,4

0%

(N=367)

92,1

Minder dan 2 uur 20%

Borstvoeding

40%

60%

Combinatie

80%

100%

Flesvoeding

Onderzoek naar de voedingsituatie jonge zuigelingen. SEIN 2002

Tijdstip 1e aanlegbeurt en bevallingswijze

Geen sectio

sectio

< 2 uur

77.9%

39.5%

2-12 uur

17.4%

51.9%

12-24 uur

2.6%

3.7%

> 24 uur

2.1%

4.9%

Onderzoek naar de voedingsituatie jonge zuigelingen. SEIN 2002

Lactatie en anesthesie • Start borstvoeding zo snel mogelijk … van zodra de moeder wakker is - borstvoeding is veilig - zeer lage concentraties medicatie in MM - cave supervisie

www.infantrisk.com

www.infantrisk.com

iPhone app “infantRisk”

iPhone app “infantRisk”

Andere links http://toxnet.nlm.nih.gov (“LactMed”) TOXNET Mobile Access

SIS Home

About Us

Site Map & Search

Env. Health & Toxicology

Contact Us

TOXNET

LactMed

D r ugs an d Lact a t ion Da t aba se ( Lact M e d) - A peer-reviewed and fully referenced database of drugs to which breastfeeding mothers may be exposed. Among the data included are maternal and infant levels of drugs, possible effects on breastfed infants and on lactation, and alternate drugs to consider.

Se lect Da t aba se

Se ar ch La ct M e d

(e.g. Advil, oral contraceptives, Prozac)

For chemicals, add synonyms and CAS numbers to search: Yes No

Env. H e a lt h & Tox icology Port a l t o e nv iro nm e nt a l h e a lt h a n d t ox icolog y r e sour ce s

Support Pa ges LactMed App N EW ! LactMed Record Format Database Creation & Peer Review Process Help Fact Sheet Sample Record TOXNET FAQ Glossary About Dietary Supplements Breastfeeding Links Get LactMed Widget N EW !

Addit ional Re sour ce s

Copyright, Privacy, Accessibility, FOIA U.S. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institutes of Health, Health & Human Services

Last Modified W ed D e c 2 1 1 6 :1 8 : 4 4 2 0 1 1

http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/ http://www.borstvoeding.com

Conclusies Pediatrics. 2013 Sep;132(3):e796-809. doi: 10.1542/peds.2013-1985. Epub 2013 Aug 26.

The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Sachs HC; Committee On Drugs.

Abstract Many mothers are inappropriately advised to discontinue breastfeeding or avoid taking essential medications because of fears of adverse effects on their infants. This cautious approach may be unnecessary in many cases, because only a small proportion of medications are contraindicated in breastfeeding mothers or associated with adverse effects on their infants. Information to inform physicians about the extent of excretion for a particular drug into human milk is needed but may not be available. Previous statements on this topic from the American Academy of Pediatrics provided physicians with data concerning the known excretion of specific medications into breast milk. More current and comprehensive information is now available on the Internet, as well as an

Conclusies BMJ. 2013 Aug 28;347:f5332. doi: 10.1136/bmj.f5332.

Most drugs are safe to use during breastfeeding, says report. McCarthy M. PMID: 23985366 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Gouden standaard = borstvoeding

Conclusies • Classificatie Hale L1-L5 • Profiel medicatie / leeftijd zuigeling / maternele bloedspiegel/orale biobeschikbaarheid • Cave maternele depressie • Borstvoeding na anesthesie mogelijk van zodra moeder ontwaakt

Bedankt voor uw aandacht

Medicatie en borstvoeding

Recommend Documents