Medicatie en (gastro)stomiesonde

Medicatie en (gastro)stomiesonde

Apotheker Joeri De Cloet UZ Gent 14 februari 2014 Zesde Vlaams Tweedaags Wondzorgcongres

© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

OBJECTIEVEN Therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties en GM-voedingsinteracties Specifieke aandachtspunten wat betreft toediening Beschikbare informatiebronnen


2

LEGALE ASPECTEN Crushing pills 'can prove fatal'

'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION

Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3 Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

3

Gevolgen ?

Adalat® Oros 30 mg tablet Oros tablet 30 mg Geplette tablet 30 mg

serumconcentratie x 6 ! Product Information

Adalat®


werkingsduur : 12u ipv 24u

4

THERAPEUTISCHE ASPECTEN Patiënten met gastrostomiesonde naast enterale voeding meestal ook GM nodig Problemen:

GM zijn niet geregistreerd om door sonde toegediend te worden Bijsluiter vermeld uiterst zelden informatie

Welke factoren spelen een rol ? Sonde • Plaats • Materiaal • Dikte 2. Sondevoeding • Manier van toedienen • Samenstelling 3. Vorm van het geneesmiddel 1.


5

1. Traditionele galenische vormen Onderscheid :

- Vloeibare geneesmiddelen - Vaste geneesmiddelen

Toedienen via de sonde :

De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste vormen! Oplossing > Suspensie > Siroop


6

VLOEIBARE VORMEN Oplossingen, siropen, suspensies Meestal weinig problemen Opgelet:

Veel vloeibare vormen ontwikkeld voor kinderen : dosering niet aangepast voor volwassenen ! Adsorptie GM aan wand sonde: belang spoelen ! Hoge viscositeit: belang verdunnen ! Aaneenkoeken vaste deeltjes bij een suspensie: belang homogeniseren en verdunnen


7

VLOEIBARE VORMEN (2) Siropen: Lage pH: interactie met proteïnen (polymere SV) mogelijk -> precipitatie => belangrijk: goed spoelen Sorbitol bevattend (diabetici): hoge osmolariteit (>1000 mOsm/L) -> krampen, diarree => belangrijk: verdunnen (tot ± 500 mOsm/L) Parenterale vormen: Te gebruiken als actief product niet wordt afgebroken door maagzuur of belangrijk first-pass effect ondergaat MAAR: Rekening houden met de dosis (meestal lager gedoseerd dan orale vormen) Duur ! (geneesmiddelenforfait)


8

VASTE VORMEN Tabletten: bv. Emconcor® (bisoprolol) Pletten of fijnmalen • Vaak valt de tablet uiteen in water •

Dragées: bv. Befact forte® (vit B1-2-6-12) • •

Suikerlaag voor maskeren slechte smaak Pletten of oplossen in water

Harde capsules: bv. magistrale bereiding •

openen, poeder dispergeren in water

Bruistabletten: bv. Dafalgan® (paracetamol) • •

Voor toediening dispergeren in water Goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)


9

VASTE VORMEN (2) Oplostabletten: bv. Imodium instant® • •

Vallen uiteen in de mond door het speeksel Eventueel voor toediening dispergeren in water

Sublinguale tabletten: bv. Temgesic® SL (buprenorfine) • • •

Absorptie via slijmvliezen onder de tong Geen first pass effect /afbraak in lever NIET via sonde !!! (onderdosering!)

Ganulaten: bv. Questran® (cholestyramine) •

Kunnen veel water absorberen -> zwellen op -> risico op verstopping


10

2. Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave Tabletten of capsulen (matrix-pellets) Aanhoudende vrijstelling/verlengde werking => geven werkzame stof gelijkmatig af gedurende lange tijd (24u – 7d)

Voordelen: Minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale dosissen) betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels

Vermijden piekconcentraties in bloed


minder nevenwerkingen 11

Gecontroleerde vrijgave

Preparaten pletten ???

=> na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten ⇒ ⇒

Te vermijden !! Zeker bij GM met nauwe therapeutische index bv. anti-epileptica, digitalis preparaten, lithiumH


12

NAAMGEVING!! Duidelijk: Retard: Inderal Retard, Corvatard Durettes: Selozide Durettes L Long A Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow


13

NAAMGEVING!! Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically Balanced System: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas


14

NAAMGEVING!! Niet aangegeven in de naam! Entocort Concerta Syscor Ceclor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet


15

3. Preparaten met maagsapresistente omhulling = Enterisch omhulde GM vormen => Waarom worden preparaten omhuld ?

Bescherming patiënt tegen irritatie : •

•

Doxycycline (Vibratab®), alendronaat (Fosamax®),N: slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren®, Indocid®,N), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde!

Bescherming GM tegen verteringssappen Enzympreparaten (Creon®) pletten: enkel bij duodenumsonde! © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

16

CASUS 1

• Vrouw van 81 jaar • • • •

R/

Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen

Coruno 16 mg co Fero-Gradumet co Tegretol CR 200 mg co Fosamax 70 mg co Asaflow 160 mg co Motilium instant


1x /dag 1x /dag 2 x /dag 1x /week 1 x /dag IN, max 4 x dag

Aandachtspunten en management ?

17

CASUS 1: suggesties

Coruno 16 mg co

tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door: - Corvaton 2 mg co met dosisaanpassing - Corvaton 20 mg/10ml ampul inf. oraal toedienen

Fero-Gradumet co (105 mg Fe++)

tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening


18

CASUS 1 : suggesties (2)

Tegretol CR 200 mg co

CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel:

Tegretol siroop 100 mg/5 ml

Fosamax 70 mg co

geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen Caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen


19

CASUS 1 : suggesties (3)

Asaflow 80 mg co

Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg

Motilium instant

-> Oplostablet -> Dispergeren in water niet mogelijk -> Vloeibaar alternatief: Motilium siroop 200 ml 5 mg/5 ml


20

ENTERALE /SONDEVOEDING Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie Ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten (vnl Ca2+) Levothyroxine (L-Thyroxine®) en alendronaat (Fosamax®) op nuchtere maag

GM invloed op nutriënten absorptie Calciumacetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding

Interactie tussen voeding en medicatie Warfarine (Marevan®) en vitamine K


21

ENTERALE /SONDEVOEDING (2) => Wanneer interactie met voeding: • •

Stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient) Interfereert met manier van toedienen SV Continu In bolus Cyclisch Intermittent

Opm: Sommige GM moeten ingenomen worden met voeding! vb. Eviplera (anti-HIV), Sporanox® ( itraconazole) tabl © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

22

ENTERALE /SONDEVOEDING (3) Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?

NOOIT medicatie toevoegen aan SV !!!!! : • • ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

Stabiliteit SV ?? Biologische beschikbaarheid GM ???

Mogelijke interactie tussen GM en eiwitten SV Mogelijke klontervorming -> verstopping sonde Risico microbiële contaminatie Verlies medicatiedosis wanneer SV wordt afgekoppeld


23

SONDE

Aandachtspunten positie/plaats en type sonde diameter/dikte van sonde materiaal van sonde


24

Plaats van de sonde Maagsonde: •

SV en medicatie komen in zuur milieu -> voor de meeste GM geen probleem

Duodenale en jejunale sonde •

SV en medicatie komen in neutraal-basisch milieu -> verminderde absorptie voor GM die zuur milieu nodig hebben bv. cefuroxime (Zinnat®), itraconazole (Sporanox®)

•

jejunaal voeden vermindert de transittijd en dus tijd voor absorptie


25

Diameter/dikte en type van de sonde Nasale sondes

- Maag of duodenale sonde: kortlopende SV (Ch 8-14) - Microsondes vnl. pediatrie (Ch 4-8) Korte termijn

•

Percutane sondes -

Gastrostomie sonde (PEG) (Ch 10-24) Jejunostomie sonde (PEJ) (Ch 5-8)

Lange termijn ⇒

Hoe dunner de diameter, hoe meer kans op verstopping


26

Materiaal van de sonde PVC: -> Vetoplosbare GM adsorberen gemakkelijk aan PVC bv. warfarine (Marevan®), diazepam (Valium®), isosorbidedinitraat (Cedocard®)

Polyurethaan Silicone


27

CASUS 2

• • • • •

Man, 60 jaar Voorgeschiedenis: Epilepsie, slokdarmtumor, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie sonde PVC Ch. 10 Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie R/ ciprofloxacine tablet 750 mg 2x/d Voriconazole(Vfend®) comp. 200 mg 2 x/d Carbamazepine (Tegretol®) tablet 100 mg 3x/d Fenytoine (Diphantoine® ) tablet 100 mg 3x/d

• Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management ? © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

28

CASUS 2 : suggestie Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) : pauze inlassen Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 70 ml 40 mg/ml

Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen Vloeibare vorm beschikbaar MAARN. ciprofloxacine (Ciproxine®) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde Plet tablet


29

CASUS 2 : suggestie Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ? goed flushen voor en na toediening (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine

Sonde verstopping? Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir.100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.)


30

TOEDIENING - AANDACHTSPUNTEN Medicatie voorbereiding Pletten van tabletten - openen van capsules

deeltjesgrootte << rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiëne (reiniging !) cross-contaminatie naar andere patiënt toe (spoelen !) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen


31

Medicatie voorbereiding (2) Opmerking :

Toxiciteit voor bereider - toediener Cytostatica GM of gelijkgestelden (class I) apotheekbereiding oplossen in lauw water Antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II) handschoenen en mondmasker


32

ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN Gebruik van orale-enterale spuiten LABELLING ! Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten


33

(preventie) VERSTOPPING sonde

Flushtechniek – regime - voldoende volume (>< zure vloeistoffen) - frequentie: min. 3 à 4x/dag

Geneesmiddelentoediening - Deeltjesgrootte ~ pletmethode - GM-voedingsneerslag - GM-GM neerslag: =>Plet GM nooit samen ! Dien elk GM apart toe!

Verstopping -

Lauw water (geen Cola ~ pH) Kleine spuit 10 ml


34

BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN

Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 085369-648-9) Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X) www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf

www.pletmedicatie.be


35

CONCLUSIE: Medicatie via (gastro)stomie,

ja MAARH Gebruik informatiebronnen ! NIET pletten: gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM Vloeibare formulaties > pletten vaste orale GM OVERLEG STEEDS MET ARTS ! Eventueel alternatieve route

Toediening

Rustpauze ? Bescherming bereider – toediener ? Pletten net vóór toediening Flush voldoende en pulsatiel Reinig crushers-mortier


36

Vragen ?


37

Medicatie en (gastro)stomiesonde

Recommend Documents