Therapie als medicatie of medicatie als therapie?
Applied Behavioral Analysis versus Oxytocine als behandeling bij autisme Bachelorthese
Naam student: Jessica de Graaf Studentnummer: 5662222 Naam begeleider: Melle van de Molen Aantal woorden: 5972
Abstract In dit literatuuronderzoek wordt de effectiviteit onderzocht van gedragsinterventies en medische behandelingen in het verminderen van gedragsproblematiek bij autisten. Applied Behavior Analysis (ABA) is een zeer intensieve gedragsanalyse waarbij bekrachtiging van gedrag centraal staat. Onderzoekt toont aan dat ABA verbeteringen teweegbrengt in de sociaalcommunicatieve vaardigheden en het inlevingsvermogen bij autisten, waarbij er enige indicatie is voor behoud van de door ABA aangeleerde vaardigheden. De grote hoeveelheid aandacht die autistische kinderen krijgen tijdens ABA training heeft geen invloed op de verbeteringen die plaatsvinden. Hiernaast wijst recent onderzoek uit dat er bij kinderen met autisme een verstoring plaatsvindt in de regulatie van oxytocine, een hormoon dat geassocieerd wordt met het reguleren van sociaal gedrag. Toediening van oxytocine resulteert in verbetering van sociale interactie en sociale communicatie en vermindert repetitief gedrag. Dit literatuuroverzicht toont de effectiviteit van zowel gedragsinterventies als medicamenteuze behandeling in het behandelen van autistische symptomen.
2
Inhoudsopgave
Inleiding
4
De effectiviteit van ABA als interventie bij autisme
7
Verbeteringen in gedrag mogelijk verklaard door hoeveelheid aandacht
12
Oxytocine als alternatieve interventie bij autisme
14
Discussie
18
Literatuur
22
3
Inleiding Autisme spectrum stoornis is een pervasieve ontwikkelingsstoornis met een neurobiologische grondslag. Autisme wordt meestal gediagnosticeerd voor het vierde levensjaar en wordt gekenmerkt door beperkingen in sociale interactie, sociale communicatie en de ontwikkeling van perspectief nemen. Zo hebben kinderen met autisme vaak opvallende tekortkomingen in het gebruik van meerdere non-verbale gedragingen zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding, en mimiek en hebben deze kinderen een vertraging in, of een totaal gebrek aan, de ontwikkeling van de gesproken taal. Verder vertonen kinderen met autisme vaak een gebrek in gevarieerd, spontaan fantasiespel of sociaal imitatiegedrag. Daarnaast vertonen kinderen met autisme vaak stereotiep gedrag en repeterende gedragingen (DSM-IV-TR: American Psychiatric Association, 2000). Onderzoek heeft zich de laatste jaren in sterke mate gericht op het ontwikkelen van mogelijke interventietechnieken die de symptomen van autisme kunnen verminderen. Deze onderzoekstrend heeft als voornaamste resultaat dat de gedragsinterventies die werken vanuit een model van gedragsanalyse het meest effectief lijken te zijn (Vismara en Rogers, 2010). De experimentele gedragsanalyse is een wetenschap gewijd aan het begrijpen van wetten waardoor omgevingsgebeurtenissen worden beïnvloed en gedrag verandert (Foxx, 2008). De klinische toepassing van deze gedragsanalyse is Applied Behavior Analysis (ABA). ABA is gebaseerd op methoden die ontleend zijn aan de experimenteel gevestigde methoden van gedragsmodificatie. Dit houdt in dat nieuwe vaardigheden worden aangeleerd en huidige vaardigheden van kinderen worden verbeterd (Foxx, 2008). Dit wordt bereikt door een reeks van intensieve trainingen met een zeer gestructureerd leerproces, waarbij vaardigheden die aangeleerd worden opgedeeld worden in kleinere simpelere stappen. Tijdens deze trainingen wordt er royaal gebruik gemaakt van positieve bekrachtiging om het kind gemotiveerd te houden en om ervoor te zorgen dat de trainingen aangenaam en productief
4
zijn. Positieve bekrachtiging houdt in dat gepast gedrag wordt gevolgd door een door het kind gewenste gebeurtenis, zoals een compliment of een favoriete activiteit. Ongepaste gedragingen worden verminderd door het ongewenste gedrag te negeren of ongewenste consequenties aan het gedrag te verbinden zoals verbale afkeuring of onthouding van een gewild object. Naast het bekrachtigen van gewenst gedrag worden kinderen met autisme door middel van ABA verschillende vaardigheden aangeleerd, zoals sociale vaardigheden, cognitieve vaardigheden, communicatieve vaardigheden en spelvaardigheden. Voordat ABA wordt gestart wordt geïnventariseerd wat het kind kan en wordt bepaald wat de behandeling zal zijn. Vervolgens wordt deze behandeling in kleinere, simpelere stappen verdeeld die toenemen in moeilijkheidsgraad en zal de afhankelijkheid van het kind ten opzichte van de trainer worden verminderd. Verder maakt ABA gebruik van strategieën om te zorgen dat de behandeleffecten worden behouden en gegeneraliseerd worden. Zo dient de behandeling plaats te vinden in de natuurlijke omgeving van het kind en worden de ouders nauw betrokken bij de training, zodat zij de trainingsaspecten kunnen toepassen in alledaagse situaties, ook als er geen trainer aanwezig is. Behoud van de behandeleffecten houdt in dat de verbeteringen stabiel blijven, nadat de interventie is gestopt. Generalisatie betekent dat de positieve effecten van de behandeling overgedragen worden naar situaties en gedragingen die niet aan bod zijn gekomen in de behandeling. Het uiteindelijke doel van een ABA interventie is dat de kinderen hun hoogst mogelijke niveau van onafhankelijkheid behalen. Vanwege de neurobiologische oorzaak van autisme, wordt er naast gedragsinterventie, ook gezocht naar mogelijke medicatie waarmee de symptomen van autisme kunnen worden verminderd. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat het hormoon oxytocine betrokken is bij de regulatie van sociaal gedrag (Modahl, Green, Fein, Morris, Waterhouse, et al., 1998). Een van de belangrijkste kenmerken van autisme is een verstoring in sociaal gedrag (DSM-IV-TR: American Psychiatric Association, 2000). Bovendien blijkt dat er bij kinderen met autisme
5
sprake is van een verstoring in de natuurlijke toename van oxytocine gedurende de ontwikkeling (Modahl, Green, Fein, Morris, Waterhouse, et al 1998). Een tekort aan oxytocine bij autisten speelt dus mogelijk een rol bij deze beperkingen in sociaal gedrag. Dit zou kunnen betekenen dat het toedienen van oxytocine aan kinderen met autisme zou kunnen leiden tot verbeteringen in sociale interactie en sociale communicatie. Naast ABA als interventie bij autisme is er reden om aan te nemen dat ook met behulp van medicijngebruik symptomen kunnen worden verminderd. In dit literatuuroverzicht zal de effectiviteit van beide interventies, ABA ten opzichte van oxytocine, worden onderzocht. Aan de hand van recente literatuur zal worden onderzocht of ABA daadwerkelijk resulteert in verbeteringen in sociale communicatie, inlevingsvermogen en sociale interactie. Tevens zal er bij ABA onderzoek worden nagegaan of de eventueel positieve resultaten niet louter worden verkregen door de extra aandacht die men kinderen geeft. Tot slot wordt onderzocht of oxytocine verbeteringen kan aanbrengen in het sociale gedrag van autisten, waarbij de effectiviteit zal worden vergeleken met ABA. Dergelijk informatie is van belang omdat kinderen met autisme zo een kans krijgen om zich te ontplooien en het beste in hun naar boven te halen. Wanneer vaardigheden zich ontwikkelen en symptomen verminderen zijn kinderen beter instaat aan te geven wat zij willen en kunnen zij beter communiceren met hun ouders. Dit zal een positief effect hebben op de band tussen ouder en kind. Als de sociale interactie en sociale communicatie van kinderen met autisme verbeteren zullen zij beter instaat zijn vriendschappen aan te gaan en misschien zelfs instaat zijn een zelfstandig leven op te bouwen. Op deze manier zijn mensen met autisme beter instaat bij te dragen aan de samenleving.
6
De effectiviteit van ABA als interventie bij autisme ABA is ontwikkeld om gebreken in sociale communicatie, inlevingsvermogen en sociale interactie bij kinderen met autisme te verminderen (Vismara en Rogers,2010). Om na te gaan of ABA een effectieve interventie is bij autisme, is het belangrijk dat wordt onderzocht of ABA daadwerkelijk verbeteringen teweeg brengt op deze gebieden van de ontwikkeling. Kinderen met autisme vertonen vaak ernstige gebreken in hun taalontwikkeling, waardoor ze niet goed in staat zijn om te communiceren en hun wensen duidelijk te maken aan anderen. Deze communicatieve problematiek kan leiden tot misverstanden en frustratie (Ganz en Simpson, 2004). Ganz en Simpson (2004) onderzochten of ABA kan bijdragen aan verbetering in de communicatie van kinderen met autisme. In deze studie werden drie kinderen met autisme in de leeftijd van 3 tot 7 jaar getraind. De training bestond uit vier fasen en de trainingssessies vonden twee tot vijf keer per week plaats. In de eerste fase waren twee trainers aanwezig. Eén trainer, de communicatieve partner, trok de aandacht van het kind door een gewenst item te laten zien. Zodra het kind reikt naar dit item zette de andere trainer het kind fysiek aan om de kaart, met daarop dit gewenst item, te pakken en het aan de communicatieve partner te overhandigen. De communicatieve partner overhandigde vervolgens dit item aan het kind terwijl hij het item benoemde. De training ging door tot het kind zelf de kaart oppakte en overhandigde aan de communicatieve partner. In fase twee werd meer afstand gecreëerd tussen het kind en de kaarten en tussen het kind en de communicatieve partner, zodat het kind meer moeite moest doen om te communiceren. Zodra het kind de kaart overhandigde, kreeg hij het gewenste item en werd het kind geprezen. In de derde fase werden zes of meer items gepresenteerd aan het kind en mocht het kind kiezen welke kaart hij overhandigde en dus welk item hij kreeg. In fase vier leerden de kinderen ‘ik wil’ te zeggen, voor ze een plaatje van een gewenst item overhandigden aan de communicatieve partner. Tijdens de training was er een toename te zien in gesproken woorden per trial. Ook
7
werden de gesproken zinnen van de kinderen complexer naarmate de training vorderde. Zo gebruikten de kinderen tijdens fase 1 één-woord uitdrukkingen, maar gebruikten zij tijdens fase 4 drie-woord uitdrukkingen. Generalisatie van de aangeleerde woorden werd aangetoond door het gebruik van de aangeleerde woorden door de kinderen bij andere volwassenen. Hieruit kan worden opgemaakt dat kinderen met autisme, die worden getraind door een op ABA gebaseerde interventie methode, beter leren communiceren met meer en complexere woorden. Het is echter niet duidelijk of de kinderen deze positieve ontwikkeling behouden omdat er geen follow-up meting plaats vond. Naast gebreken in sociale communicatie hebben kinderen met autisme moeite met het zich inleven in de gedachtegang van een ander. Dit wordt ook wel perspectief nemen genoemd. Deze problematiek uit zich vaak in het ontbreken of in een beperkte ontwikkeling van symbolisch spel. Spel wordt als symbolisch beschouwd als een object wordt gebruikt alsof het een ander object is, als kenmerken aan een object worden toegewezen welke dit object niet heeft en als afwezige objecten worden benoemd, alsof deze wel aanwezig zijn (Stahmer, 1997). Stahmer (1997) onderzocht of ABA een effectieve training is om vaardigheden in symbolisch spel van kinderen met autisme te verbeteren. Zeven kinderen met autisme werden drie keer per week gedurende één uur getraind. De kinderen moesten symbolisch spel vertonen om toegang te krijgen tot speelgoed. Aan de hand van het kijken, aanraken en het verbaal vragen van het kind werd bepaald welk speelgoed het kind prefereerde. De proefleider speelde vervolgens met dit speelgoed en demonstreerde symbolisch spel. Als het kind niet reageerde, demonstreerde de proefleider het symbolische spel opnieuw. De reactie van het kind werd bekrachtigd door de kans om het kind met het speelgoed te laten spelen en door het geven van complimenten. Voor, na en drie maanden na de ABA training werden bij de kinderen de hoeveelheid symbolisch spel en spel creativiteit gemeten. Spel werd als creatief
8
beschouwd als thema’s werden gebruikt die niet aan de orde kwamen tijdens de training. Alle zeven kinderen lieten een significante toename zien in symbolisch spel. De kinderen lieten geleerd spel spontaan zien, begrepen suggesties van de proefleider en verzonnen verhalen bij het speelgoed. Na de training was gemiddeld 35% van het symbolisch spel creatief symbolisch spel. Zes van de zeven kinderen generaliseerden hun geleerde symbolische spel naar nieuw speelgoed en nieuwe individuen. Tijdens de follow-up meting lieten vijf van de zeven kinderen een iets lagere score in symbolisch spel zien dan op de nameting, maar deze was toch hoger dan de voormeting. ABA training kan dus verbeteringen aanbrengen in het symbolisch spel. Omdat inlevingsvermogen direct gerelateerd is aan symbolisch spel kan de conclusie worden getrokken dat het inlevingsvermogen in de gedachtegang van een ander van kinderen met autisme kan worden versterkt door middel van ABA behandeling. Behalve gebreken in sociale communicatie en inlevingsvermogen zijn afwijkingen in sociale interactie een kenmerkende karakteristiek van autisme. Tekortkomingen in sociale interactie uiten zich in een vertraging in, of een totaal gebrek aan, de ontwikkeling van gedeelde aandacht. Gedeelde aandacht is de vaardigheid om aandacht tussen een object en een persoon te coördineren. Rocha en Schreibman (2007) onderzochten daarom of kinderen getraind kunnen worden in gedeelde aandacht door middel van ABA. Drie ouders met een kind met autisme werden getraind in het toepassen van ABA behandeltechnieken. De behandeling bestond uit vijf fasen. In de eerste fase legde de ouder de hand van het kind op een stuk speelgoed. Wanneer het kind naar dit speelgoed keek of ermee speelde werd het kind beloond met complimenten en toegang tot speelgoed. In fase twee werd het speelgoed voor het kind gehouden en werd het kind na een reactie opnieuw beloond. In de derde fase was het de bedoeling dat het kind het speelgoed pakte en er mee ging spelen. Voor er aan de vierde fase
9
werd begonnen, kregen de kinderen een oogcontact training waarbij het kind verplicht werd oogcontact te maken met de ouder om toegang te krijgen tot gewild speelgoed. In fase vier wezen de ouders naar een object in de kamer. Om toegang te krijgen tot gewenst speelgoed moesten de kinderen kijken waar de ouders naar wezen. In fase vijf wezen de ouders niet langer naar een object maar keken ze alleen en was het de bedoeling dat de kinderen ook naar deze objecten keken. Om generalisatie te bevorderen werden de ouders geïnstrueerd om ook thuis deze procedures te volgen. Alle kinderen lieten gedurende de training een toename zien in hun reacties op gedeelde aandachtinitiaties. Ook initieerden de kinderen zelf gedurende de training meer gedeelde aandacht ondanks dat dit niet specifiek werd getraind. Voor en na de training werd onderzocht hoe de kinderen reageerden op gedeelde aandachtinitiaties van de auteur. Na de interventie reageerde de kinderen significant meer op de gedeelde aandachtinitiaties dan voor de interventie. Dit laat zien dat de training leidt tot generalisatie naar andere personen en de kinderen dus niet alleen reageren op gedeelde aandacht initiaties van degene waar zij de training van ontvangen. Drie maanden na het eindigen van de training vond een follow-up meting plaats. Twee van de drie kinderen behielden hun positieve resultaten. Het derde kind scoorde tijdens de follow-up meting op baseline niveau. Training in gedeelde aandacht lijkt een goede interventie om verbeteringen aan te brengen in de sociale interactie van kinderen met autisme. Omdat niet alle kinderen hun positieve resultaten behielden, moet er specifiek worden onderzocht of door middel van ABA positieve effecten worden behouden en of deze generaliserend werken en hoe ABA dit probeert te bereiken. Ingersoll en Schreibman (2006) behandelden vijf kinderen met autisme met ABA training. De behandeling bestond uit vijf fasen die elk twee weken duurden. De kinderen kregen acht keer per week een 20-minuten durende sessie. In de eerste fase imiteert de proefleider het speelgedrag van het kind en de gebaren en de geluiden die het kind maakt.
10
Hierdoor trekt de proefleider de aandacht van het kind naar zich toe en leert het kind imitatie herkennen. In de tweede fase imiteert de proefleider het kind, maar creëert ook ruimte voor het kind om de proefleider te imiteren. In de derde fase werd nieuw speelgedrag geïntroduceerd. In de vierde fase werd naast nieuw speelgedrag ook nieuw speelgoed geïntroduceerd. Tenslotte werd in de vijfde fase vertrouwd en nieuw speelgedrag door het kind geïmiteerd met zowel vertrouwd als nieuw speelgoed. Als het kind gedurende de sessies het speelgedrag spontaan imiteerde werd dit gewenste gedrag bekrachtigd door middel van complimenten en door voortdurende toegang tot speelgoed. Als een kind het speelgedrag niet spontaan imiteerde werd het fysiek door de therapeut aangezet tot imitatie en gaf deze vervolgens complimenten. Tijdens de nameting lieten de kinderen een toename zien in spontane imitatie. Tijdens de follow-up meting, één maand nadat de training werd beëindigd, bleef deze toename in stand. Verder werd deze vaardigheid gegeneraliseerd naar nieuw spel- materiaal, nieuwe omgeving en een nieuwe therapeut. De kinderen gingen ook vooruit op het gebied van taalvaardigheid, fantasiespel en gedeelde aandacht, terwijl deze aspecten niet specifiek aangepakt werden tijdens de training. ABA lijkt een goede behandelmethode om de symptomen van autisme te verminderen. Zo kan door middel van communicatietraining kinderen met autisme worden geleerd om meer te communiceren en complexer te praten. Verder kan de vaardigheid perspectief nemen van kinderen worden verbeterd door middel van het aanleren van symbolisch spel. Bovendien kan door middel van een ABA behandeling de sociale interactie van kinderen met autisme worden verbeterd. Verder lijken kinderen een aangeleerde vaardigheid te behouden en generaliseren zonder bekrachtiging. In het onderzoek van Ingersoll en Schreibman (2006) vond de followup meting echter al een maand plaats na het afronden van de training. In het onderzoek van Rocha en Schreibman (2007) vond de follow-up meting na drie maanden plaats. Daar was
11
echter te zien dat niet bij alle kinderen de verbeteringen behouden bleven. In dit onderzoek werden weinig proefpersonen gebruikt. Om meer duidelijkheid te krijgen over de lange termijn effecten van ABA training moet onderzoek worden gedaan met meer proefpersonen en meer tijd tussen de nameting en de follow-up meting. ABA lijkt gebreken die ten grondslag liggen aan autisme, in ieder geval op korte termijn, te kunnen verbeteren. Maar met ABA training gaat veel individuele aandacht gepaard. Deze aandacht zou de ABA behandeling kunnen beïnvloeden. Zijn het wel daadwerkelijk de behandelprincipes van ABA die voor verbeteringen zorgen in het gedrag van kinderen met autisme?
Verbeteringen in gedrag mogelijk verklaard door hoeveelheid aandacht ABA is een intensieve behandelmethode waarbij een kind gemiddeld tot 40 uur één op één aandacht krijgt van een trainer. De mogelijkheid bestaat dat de verbeteringen in gedrag die worden verkregen door ABA gedeeltelijk kunnen worden verklaard door deze intensieve individuele aandacht. In deze paragraaf wordt onderzocht of de positieve resultaten die na een ABA behandeling te zien zijn daadwerkelijk te danken zijn aan de behandelprincipes van ABA. Om antwoord te krijgen op de vraag of de verbeteringen na ABA training te verklaren zijn door de intensiteit van de training deelden Eikeseth, Smith, Jahr en Eldevik (2002) vijfentwintig kinderen met autisme in een ABA behandelgroep of in een eclectische behandelgroep. Een eclectische behandeling houdt in dat er aspecten van verschillende behandelingsmethodes worden samengevoegd in één training. Beide groepen kregen één jaar lang intensieve training. De kinderen in de ABA behandelgroep leerden eerst relatief simpele taken, zoals reageren op basisvragen van een volwassene. Daarna volgden moeilijkere taken zoals imitatie, het labelen van objecten en het begrijpen van abstracte concepten zoals kleur
12
en grootte. Verder werd de kinderen geleerd te spelen en werden sociale vaardigheden aangeleerd. Alle kinderen in de eclectische behandelgroep kregen een behandeling die voor hun persoonlijk was samengesteld. Voor en na de training werden het intellectueel functioneren, taalvaardigheden en adaptief gedrag van beide groepen kinderen gemeten. De kinderen die een jaar lang ABA training kregen scoorden significant hoger op alle testen dan de kinderen die een eclectische behandelmethode kregen. De behandelprincipes van ABA lijken dus belangrijker te zijn dan de aandacht die de kinderen tijdens de training krijgen. Om na te gaan of de extra aandacht die kinderen met autisme ontvangen tijdens een intensieve training werkelijk geen invloed heeft op de behaalde positieve resultaten verdeelden Howard, Sparkman, Cohen, Green en Stanislaw (2005) eenenzestig kinderen met autisme over drie behandelgroepen; een ABA behandelmethode, een intensieve eclectische methode en een niet-intensieve eclectische methode. De kinderen in zowel de ABA behandelmethode als de intensieve eclectische methode kregen 25 tot 30 uur training per week. De kinderen uit de niet intensieve eclectische behandelgroep kregen gemiddeld 15 uur training per week. Bij alle kinderen werden voor de training het cognitief functioneren, het taalvermogen en de adaptieve vaardigheden bepaald. Veertien maanden na het einde van de training vond een follow-up meting plaats. Uit deze follow-up meting kwam naar voren dat de kinderen uit de ABA groep significant hoger scoorden op cognitieve, adaptieve en taalvaardigheden dan de kinderen uit de eclectische groep. Bovendien bleek dat de scores van de kinderen uit de eclectische behandelgroep niet verschilden van de scores van de kinderen uit de niet-intensieve behandelmethode. Uit de bovenstaande onderzoeken valt te concluderen dat de grote hoeveelheid aandacht die autistische kinderen krijgen tijdens ABA training geen invloed heeft op de verbeteringen die plaatsvinden. Bovendien blijkt dat als de principes van ABA niet worden toegepast in een behandelmethode, kinderen geen baat hebben bij therapie. Het lijkt erop dat
13
de behandelmethodes van ABA daadwerkelijk effect hebben, en dat de positieve resultaten na ABA training niet kunnen worden toegeschreven aan de intensieve één op één aandacht die de kinderen tijdens de behandeling krijgen. ABA lijkt een goede behandelmethode om de symptomen van autisme te verminderen. ABA is echter zeer intensief en tijdrovend. Kinderen die een volledige ABA training krijgen worden gemiddeld veertig uur per week getraind. Een van de basisprincipes van ABA is dat ouders nauw betrokken worden bij de behandeling (Foxx, 2008). Daarom is een ABA training niet alleen intensief voor het kind, maar ook voor de ouders. Omdat niet alle ouders van kinderen met autisme in staat zijn deze intensieve therapie in hun leven en in het leven van hun kind toe te passen, is het belangrijk dat er wordt gekeken of er ook behandelvormen zijn die minder intensief zijn. Medicatie lijkt hier een goed alternatief.
Oxytocine als alternatieve interventie bij autisme Autisme is een ontwikkelingsstoornis met een neurobiologische oorzaak. Van de meeste symptomen die autisme karakteriseren wordt de oorzaak gezocht in afwijkingen in vroege hersenontwikkeling en disfuncties in neurotransmitter systemen (Courchesne en Karen, 2005) Door een toenemend inzicht in de neurochemie die betrokken lijkt te zijn bij autisme symptomen zoals repetitief gedrag, emotioneel disfunctioneel gedrag en verminderde communicatievaardigheden worden medicijnen ontwikkeld waarvan men denk dat deze positief ingrijpen in de disfunctionele chemische processen in de hersenen van autisten (Belmonte, Allen, Beckel-Mitchener, Boulanger, Carper en Webb, 2004). Onderzoek heeft uitgewezen dat het hormoon oxytocine betrokken is bij de regulatie van sociaal gedrag bij zoogdieren (Carter, 1995, aangehaald in Modahl, Green, Fein, Morris, Waterhouse, et al., 1998). Oxytocine is een hormoon dat door iedereen wordt aangemaakt bij positief onderling contact, zoals bij aankijken, aanraken en knuffelen. Verder wordt een hoog
14
oxytocinegehalte geassocieerd met een gevoel van vertrouwen en verbondenheid en reguleert oxytocine de formatie van de band tussen moeder en kind en sociale herkenning (Bartz en Hollander, 2008). Mede door de positieve resultaten die voortkwamen uit dergelijk dieronderzoek waarbij de vaardigheid emoties te lezen van anderen toenam door toediening van oxytocine, is het idee ontstaan dat oxytocine wellicht ook tot verbetering van sociaal gedrag bij mensen kan leiden ( Guastella, Mitchell en Dadds, 2008). De laatste jaren is er ook bij mensen onderzoek gedaan om na te gaan of oxytocine medicatie van invloed is op autisme symptomen. In recent onderzoek van Modahl et al. (2005) is er onderzocht of er überhaupt verschillen bestaan in de oxytocine regulatie tussen kinderen met en zonder autisme. Dit onderzoek toonde aan dat er gedurende de ‘normale’ ontwikkeling een toename in oxytocine kon worden waargenomen, en bij kinderen met autisme niet. Aangezien oxytocine een rol blijkt te spelen in het reguleren van sociaal gedrag zou het verhogen van het oxytocine niveau kunnen leiden tot het verminderen van de symptomen van autisme. Kinderen met autisme hebben moeite met sociale interactie. Een van de belangrijkste gebreken hierbij is het niet maken van oogcontact, een essentieel onderdeel van interpersoonlijke communicatie (Guastella, Mitchell en Dadds, 2008). Het maken van oogcontact is onderdeel van sociale herkenning. Bekend is dat sociale herkenning wordt gereguleerd door oxytocine (Bartz en Hollander, 2008). Recent hebben Guastella, Mitchell en Dadds (2008) daarom onderzocht of het toedienen van oxytocine ertoe leidt dat het maken van oogcontact verbetert bij personen met autisme. Guastella et al. wezen een groep gezonde mannen in de leeftijd van 18 tot 28 jaar random toe aan een oxytocine of een placebo conditie. Zowel de oxytocine als het placebo werd toegediend door middel van een neusspray. Drie kwartier na het toedienden van de neusspray begon de testafname. De proefpersonen kregen foto’s van neutrale gezichten te zien terwijl er werd gemeten hoe vaak en hoe lang er werd gekeken naar
15
de drie regio’s van het gezicht; de oogregio, de neus- en mondregio en de voorhoofd- en wangregio. De proefpersonen in de oxytocine conditie keken significant langer naar de gezichten dan de proefpersonen uit de placebo conditie. Bovendien keken de proefpersonen die een oxytocine neusspray kregen significant meer naar de oog regio van de gezichten dan de proefpersonen die een placebo neusspray kregen. Beide condities keken even vaak naar de neus en mond regio en de voorhoofd en wangen regio. Hieruit kan geconcludeerd worden dat mensen die een dosis oxytocine toegediend krijgen langer naar gezichten kijken en bovendien vaker kijken naar de oogregio van een gezicht, de regio die belangrijk is voor interpersoonlijke communicatie (Guastella, Mitchell en Dadds, 2008). Naast oogcontact is emotieherkenning een essentieel onderdeel van sociale interactie. Daarom onderzochten Guastella, Einfeld, Gray, Rinehart, Tonge, et al. (2010) of het toedienen van oxytocine de emotieherkenning verbetert van jongeren met autisme. Guastella et al. wezen een groep jongeren met autisme, in de leeftijd van 12 tot 19 jaar, random toe aan een oxytocine neusspray of een placebo neusspray. Drie kwartier na het toedienen van de medicatie werd een emotieherkennings-test afgenomen. Deze test beoordeelt het vermogen om emoties af te lezen uit de ogen en uit subtiele affectieve gezichtsuitdrukkingen. De proefpersonen kregen ogen te zien en moesten uit vier woorden kiezen welke woord het best beschrijft wat de persoon van wie de ogen op het plaatje te zien zijn denkt of voelt. De jongeren die de oxytocine toegediend kregen scoorden significant hoger op de emotieherkenningstaak dan de jongeren die een placebo kregen. Wanneer er onderscheid wordt gemaakt tussen moeilijke en makkelijke items, is te zien dat de proefpersonen uit de oxytocine conditie significant hoger scoorden dan de placebo groep op de makkelijk items maar dat er geen significant verschil is tussen de groepen op de moeilijke items. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het toedienen van oxytocine ervoor kan zorgen dat jongeren met autisme basis emoties beter herkennen.
16
Voor adaptief sociaal gedrag is sociale communicatie noodzakelijk. Veel mensen met autisme vertonen ernstige gebreken in hun sociale taalgebruik. Een van de belangrijkste kenmerken is het begrijpen en toeschrijven van affectieve spraak. Hollander, Bartz, Chaplin, Phillips, Sumner et al. (2007) onderzochten daarom of oxytocine de vaardigheid kan verbeteren om affectieve significantie toe te schrijven aan spraak. Vijftien volwassenen met autisme kregen zowel een placebo als oxytocine toegediend. Acht proefpersonen kregen eerst oxytocine, zeven proefpersonen kregen eerst een placebo. Vóór en na het toedienen van de medicatie kregen de proefpersonen neutrale zinnen te horen die werden opgelezen op een blije, onverschillige, boze of verdrietige toon. De proefpersonen werd gevraagd de emotionele staat van de spreker aan te geven. Uit deze eerste test kwam naar voren dat zowel de placebo conditie, als de oxytocine conditie significant beter instaat waren om de emotionele staat van de lezer te herkennen dan tijdens de baseline metingen. Gemiddeld zestien dagen na deze eerste test dag vonden er opnieuw metingen plaats. De proefpersonen die tijdens de eerste meting oxytocine toegediend kregen waren net zo goed in staat om de emotionele staat van de lezer te herkennen als tijdens de test die afgenomen werd onmiddellijk na het toedienen van de oxytocine. De proefpersonen die tijdens de eerste testdag een placebo kregen lieten een tendens zien richting hun baseline score. Na deze tweede baseline meting kreeg de groep proefpersonen die tijdens de eerste testdag oxytocine toegediend kreeg een placebo. De groep die tijdens de eerste testdag een placebo kreeg, kreeg nu oxytocine toegediend. Uit het laatste testmoment bleek dat de groep die eerst oxytocine en nu een placebo toegediend kreeg deze tendens richting baseline scores niet liet zien. Ondanks het placebo effect vóór de delay kan daarom toch worden geconcludeerd dat het toedienen van oxytocine zorgt voor de vaardigheid om affectieve significantie toe te schrijven aan spraak. Bovendien zorgt oxytocine ervoor dat deze vaardigheid gedurende een delay wordt vastgehouden. Uit dieronderzoek is tevens gebleken dat oxytocine betrokken is bij het reguleren van
17
repeterende gedragingen (Drago, Pedersen, Caldwell en Prange, 1986, aangehaald in Bartz en Hollander, 2008). Hollander , Novotny, Hanratty, Yeffe, Decaria, et al. (2003) hebben in hun onderzoek kunnen aantonen dat oxytocine ook bij mensen betrokken is bij repeterende gedragingen. Na toediening van oxytocine werd een significante afname van repeterend gedrag waargenomen bij personen met autisme. Hiernaast nam ook de intensiteit van het repeterende gedrag af. Onderzoek naar de effectiviteit van oxytocine heeft uitgewezen dat het toedienen van dit hormoon leidt tot een vermindering van de symptomen van autisme. Zo zorgt oxytocine voor een toename in het kijken naar de oogregio van het gezicht en het beter herkennen van basis emoties. Bovendien vergroot oxytocine de vaardigheid om affectieve significantie toe te schrijven aan spraak en vermindert het de intensiteit en het aantal repeterende gedragingen. Oxytocine lijkt een goede behandelmethode om de symptomen van autisme te verminderen.
Discussie In dit literatuuroverzicht werd de effectiviteit van ABA ten opzichte van oxytocine onderzocht. ABA is een gedragsinterventie die effectief is gebleken in het verbeteren van de sociale communicatie, inlevingsvermogen en sociale interactie vaardigheden bij autisten. Kinderen met autisme leren met behulp van ABA om meer te communiceren. Bovendien is de inhoud van deze gesproken taal complexer. Hiernaast is ABA effectief gebleken bij het verbeteren van een andere grote beperking bij autisten, namelijk het zich kunnen inleven in de gedachtegang van een ander. Deze vaardigheid werd aangeleerd door middel van training in symbolisch spel. Na deze training lieten kinderen meer symbolisch spel zien. Dit symbolische spel was bovendien creatiever dan voor de training. Verder namen sociale interactie vaardigheden toe door middel van een training in gedeelde aandacht. ABA gebruikt technieken om generalisatie te realiseren en dit zorgt ervoor dat de positieve effecten die de
18
ABA behandeling teweegbrengt overgedragen worden naar situaties en gedragingen die niet aan bod kwamen in de behandeling. Er is enige indicatie voor behoud van de door ABA aangeleerde vaardigheden. Uit onderzoek van Ingersoll en Schreibman (2006) bleek dat de vaardigheden die op basis van ABA training werden aangeleerd na één maand nog aanwezig zijn. Echter, er is meer onderzoek nodig om de betrouwbaarheid van de lange termijn effecten van de door ABA aangeleerde vaardigheden aan te tonen. ABA trainingen worden gekenmerkt door hun intensieve programma. Kinderen krijgen tijdens de trainingen veel extra aandacht die ze normaal niet gewend zullen zijn. Men zou zich kunnen afvragen of deze extra aandacht mede verantwoordelijk is voor de verbeteringen in sociale communicatie, inlevingsvermogen en sociale interactie. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de intensiteit van ABA niet de oorzaak is van de positieve resultaten. Uit onderzoek van Eikeseth, Smith, Jahr en Eldevik (2002) bleek dat kinderen die intensieve ABA training ontvingen significant meer vooruit gingen dan kinderen uit een intensieve eclectische training. Naast ABA is er de laatste jaren ook veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om symptomen van autisme te verminderen met behulp van medicatie. Zo is gebleken dat er bij veel autisten sprake lijkt te zijn van een disregulatie van het hormoon oxytocine. Onderzoek heeft uitgewezen dat het toedienen van dit hormoon kan zorgen voor verbeteringen bij mensen met autisme. Oxytocine zorgt voor een toename in het kijken naar de oogregio van het gezicht, belangrijk voor een goede sociale interactie. Verder zorgt oxytocine ervoor dat mensen met autisme basis emoties beter herkennen en vergroot oxytocine de vaardigheid om affectieve significantie toe te schrijven aan spraak. Ook zorgt oxytocine voor een vermindering van de intensiteit en het aantal repeterende gedragingen. Onderzoek naar de werking van oxytocine bij mensen met autisme bevindt zich nog in een experimenteel stadium. Daarom is er nog geen onderzoek waarbij de effecten van oxytocine bij kinderen met
19
autisme worden onderzocht. Nu blijkt dat oxytocine daadwerkelijk tot verbeteringen kan leiden bij volwassenen met autisme kan in vervolg onderzoek oxytocine worden toegediend aan kinderen met autisme. In toekomstig onderzoek kunnen ABA en oxytocine worden vergeleken om na te gaan welke behandelmethode de meest positieve resultaten behaald. Het is dan belangrijk om te zorgen dat er drie groepen proefpersonen worden onderscheiden, één ABA behandelgroep, één oxytocine behandelgroep en één controle groep. Verder zouden toekomstige studies zich kunnen richten op het onderzoeken van de combinatie effecten van gedragsmodificaties, zoals ABA, en de effecten van medicatie, zoals oxytocine. Er kan dan bijvoorbeeld worden onderzocht of ABA wellicht sneller effect heeft als er ook oxytocine toegediend wordt. Van groot belang is om te onderzoeken of met dergelijke interventies het aangeleerde gedrag ook behouden blijft en zich generaliseert naar andere situaties. Ook kan vervolg onderzoek nagaan of door middel van een combinatie van ABA training en oxytocine ervoor kan zorgen dat er een lagere dosis oxytocine kan worden gebruikt met hetzelfde resultaat. Zowel ABA als oxytocine lijken goede behandelmethoden om symptomen van autisme te verminderen. Omdat er nog geen empirisch onderzoek is uitgevoerd waarin de effectiviteit van ABA wordt vergeleken met de effectiviteit van oxytocine kan er nog niet worden bepaald welke interventie een betere keus is voor een kind met autisme. De keuze is vooralsnog een persoonlijke afweging die moet worden gemaakt door ofwel de ouders ofwel de behandelaar. Zo is ABA zeer intensief en tijdrovend en eist veel inzet van ouders. Het gebruik van oxytocine is in vergelijking met ABA relatief eenvoudig. Echter met een ABA training kan worden bepaald aan welke aspecten van gedrag er tijdens de behandeling aandacht zal worden besteedt. Zo kan bij een kind met relatief goede sociale communicatie vaardigheden voor worden gekozen om de behandeling meer te richten op de sociale interactie en het inlevingsvermogen. Met oxytocine als behandelmethode is een behandeling
20
van specifieke problemen niet mogelijk. Uit dit literatuuroverzicht blijkt in ieder geval dat er volop mogelijkheden zijn om het functioneren van kinderen met autisme te verbeteren.
21
Literatuur American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed, text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. [text revision; DSM-IV-TR]. Bartz, J. A., & Hollander, E. (2008). Oxytocin and experimental therapeutics in autism spectrum disorders. Progress in Brain Research, 170, 451-462. Charlop, M. H., & Trasowech, J. E. (1991). Increasing autistic children’s daily spontaneous speech. Journal of applied analysis, 24, 747-761. Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E., & Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4- to 7-year-old children with autism. Behavior modification, 1, 49-68. Foxx, R. M. (2008). Applied behavior analysis treatment of autism: The state of the art. Child Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 821-834. Ganz, J. B., & Simpson, R. L. (2004). Effects on communicative requesting and speech development of the picture exchange communication system in children with characteristics of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 4, 395-409. Guastella, A. J., Mitchell, P. B., Dadds, M. R. (2008) Oxytocin increases gaze to the eye region of human faces. Society of Biological Psychiatry,63, 3-5. Guastella, A. J., Einfeld, S. L., Gray, K. M., Rinehart, N. J., Tonge, B. J., Lambert, T. J., et al. (2010). Intranasal oxytocin improves emotion recognition for youth with autism spectrum disorders. Society of Biological Psychiatry,67, 692-694. Hayward, D., Eikeseth, S., Gale, C., & Morgan, S. (2009). Assessing progress during treatment for young children with autism receiving intensive behavioural interventions. The National Autistic Society, 6, 613-633.
22
Hollander, E., Bartz, J., Chaplin, W., Phillips, A., Sumner, J., Soorya, L., et al. (2007). Oxytocin increases retention of social cognition in autism. Society of Biological Psychiatry, 61, 498-503. Hollander, E., Novotny, S., Hanratty, M., Yaffe, R., DeCaria, C. M., Aronowitz, B. R., et al. (2003). Oxytocin infusion reduces repetitive behaviors in adults with autistic and asperger’s disorders. Neuropsychopharmacology, 28, 193-198. Howard, J. S., Sparkman, C. R., Cohen, H. G., Green, G., & Stanislaw, H. (2005). A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. Research in developmental disabilities, 26, 359-383. Ingersoll, B., Lewis, E., & Kroman, E. (2007). Teaching the imitation and spontaneous use of descriptive gestures in young children with autism using a naturalistic behavioral intervention. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1446-1456. Modahl, C., Green, L., Fein, D., Morris, M., Waterhouse, L., Feinstein, C., et al. (1998). Plasma oxytocin levels in autistic children. Society of Biological Psychiatry, 43, 270277. Rocha, M. L., Schreibman, L., & Stahmer, A. C. (2007). Effectiveness of training parents to teach joint attention in children with autism. Journal of Early Intervention, 29, 154172. Stahmer, A. C. (1995). Teaching symbolic play skills to children with autism using pivotal response training. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2, 123-141. Vismara, L. A., & Rogers, S. J. (2010). Behavioral Treatments in autism spectrum disorder: What do we know? Annual Review Clinical Psychology, 6, 447-468. 23
