Meditatie als Medicatie of als Placebo?

Meditatie als Medicatie of als Placebo?

Bachelorthese Naam: Danique Conijn Studentnummer:1000366 Begeleider: R.H. Phaf Datum: 28 juni 2013

Abstract De effectiviteit van meditatie als wetenschappelijk ondersteunde interventie wordt besproken aan de hand van onderzoeken waarin het gebruik van subjectieve meetmethoden geminimaliseerd werd, randomized controlled trials (RCT) gebruikt werden, en actieve controlegroepen voor non-specifieke effecten controleerden. Op basis van deze onderzoeken lijkt meditatie de activiteit in de insula, anterior cingulate cortex, dorsolaterale prefrontale cortex en ventromediale prefrontale cortex te verhogen, waardoor cognitieve controle verhoogd wordt. De verhoogde cognitieve controle maakt het mogelijk om de subjectieve ervaring van sensorische en emotionele stimuli te veranderen, waardoor beter kan worden omgegaan met affectieve en fysieke stressoren. Er blijft een kans aanwezig dat placebo- of selectie effecten de resultaten van meditatie onderzoeken hebben beïnvloed, en dat de gevonden effecten meditatievorm specifiek zijn. Daarom zouden de losse meditatietechnieken beter in kaart moeten worden gebracht met betrekking tot procedure en effecten. Hierdoor kunnen ze klachten-specifiek gecombineerd worden tot een volledige, zo effectief mogelijk interventie.

2

Inhoudsopgave Abstract

p. 2

1. Meditatie als medicatie?

p. 4

2. Minimaliseren van subjectieve meetmethoden

p. 7

3. Randomized Controlled Trials

p. 13

4. Specifieke versus non-specifieke effecten van meditatie

p. 20

5. Discussie

p. 27

Literatuurlijst

p. 32

3

1. Meditatie als medicatie? “Learning mindfulness meditation helped me to be more relaxed and focused in day to day living” - Deelnemer aan onderzoek van Morone, Lynch, Greco, Tindle, & Weiner, 2008 (p. 845).

“Originally I signed up for this class to learn how to deal with my stress at work. What I have learned is by taking care of me, the stress just falls away.” “The Mindfulness Based Stress Reduction program helped me learn how to better manage painful emotions.” - Twee deelnemers aan onderzoek van Shapiro, Astin, Bishop, & Cordova, 2005 (p. 176).

De eerste uitspraak werd door een chronische pijn patiënt gedaan na het volgen van een Mindfulness meditatietraining. De laatste twee uitspraken zijn van gezonde personen met stressklachten na het volgen van het Mindfulness Based Stress Reduction program. Allen beweerden verlichting van pijn en stress gerelateerde klachten te ervaren als gevolg van een op meditatie gebaseerde interventie. De laatste dertig jaar wint meditatie aan populariteit vanwege de vermeende positieve effecten ervan op het psychologisch welzijn. Door deze positieve effecten wordt de techniek ook steeds vaker gebruikt binnen psychotherapeutische programma’s (Hölzel et al., 2011). De wetenschappelijke ondersteuning van deze positieve effecten is echter nog niet sterk genoeg om ze causaal aan de beoefening van meditatie te relateren. Veel mensen menen positieve gevolgen van meditatie te ervaren, zoals afnemende stressklachten (Hofmann, Grossman, & Hinton., 2010), minder pijnervaring (Grant & Rainville, 2009; Brown & Jones, 2010; Zeidan, Gordon, Merchant, & Goolkasian, 2010) en een betere concentratie (Tang et al., 2007; Jha, Stanley, Kiyonaga, Wong, & Gelfand, 2010;

4

MacLean et al., 2010). Er zijn verschillende vormen van meditatie, waarbij Mindfulness- en Transcendente meditatie de meest bekende zijn. Mindfulness meditatie wordt gedefinieerd als een staat van bewuste aanwezigheid in het hier en nu zonder te oordelen (Kabat-Zinn, 1994). Transcendente meditatie (TM) kenmerkt zich door het gebruik van een mantra. Mantra’s zijn herhaaldelijk gezongen woorden die bij TM als hulpmiddel gebruikt worden om de aandacht van het normale denkniveau te verschuiven naar de minst actieve staat van bewustzijn: bewustzijn zonder inhoud, of puur bewustzijn (Maharishi Mahesh Yogi, 1969; Travis & Pearson, 2000; Travis, Harung, & Blank, 2002; Cahn & Polich, 2006). De meditatievormen zijn opgebouwd uit verschillende technieken zoals ademhalingsoefeningen, het zingen van mantra’s, of het uitvoeren van bewegingen (Arias, Steinberg, Banga & Trestman, 2006). Er is geen standaard wijze van mediteren, er zijn slechts richtlijnen. Ook zijn er geen specifieke effecten van meditatie bekend, zoals dit bij de verschillende vormen van farmacotherapie wel het geval is (Ospina et al., 2007). Meditatie wordt daarom breed ingezet bij verschillende soorten klachten, waaronder angst, depressie (Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010) pijn (Kabat-Zinn, 1982) en chronische ziekte (Speca, Carlson, Goodey, & Angen, 2000), waarbij voornamelijk effecten van klachtenreductie gerapporteerd worden. Door de grote verscheidenheid en onderdelen van meditatie programma’s is het lastig om de specifieke meditatie effecten te kunnen onderscheiden van non-specifieke effecten zoals therapeutische aandacht of de steun van lotgenoten (Havermans, 2010). De kans op placebo- en selectie effecten bij meditatiestudies is groot. Positieve verwachtingen over de effecten van meditatie kunnen ervoor zorgen dat deze effecten ook daadwerkelijk plaatsvinden. Ook zullen personen die verlichting van klachten zoeken eerder geneigd zijn positieve effecten van meditatie te ondervinden dan gezonde, willekeurig ingedeelde personen (Havermans, 2010).

5

Er is veel onderzoek naar meditatie gedaan aan de hand van zelfrapportage vragenlijsten. Dit verhoogt de subjectiviteit van de resultaten en heeft nadelige effecten voor de betrouwbaarheid van de studie. Subjectieve onderzoeksmethoden vergroten mogelijk ook de kans op sociale wenselijkheid. Wanneer bijvoorbeeld Tijdens een dagboek van meditatiegedrag thuis moet worden bijgehouden zoals bij het MBSR programma, is het niet ondenkbaar dat het geadviseerde aantal uren gerapporteerd wordt in plaats van het aantal uren dat er daadwerkelijk gemediteerd werd (Shapiro & Walsh, 2010). Ook dit zorgt voor negatieve gevolgen voor de betrouwbaarheid. Een methode om dergelijke subjectieve invloeden tegen te gaan is dubbelblind onderzoek. Bij meditatiestudies blijkt dit echter moeilijk te realiseren omdat de techniek moet worden aangeleerd door een professionele meditatiedocent, en de meditatie bewust moet worden uitgevoerd door deelnemers (Ospina et al., 2007). Er zijn dus nogal wat methodologische uitdagingen in het onderzoek naar de effectiviteit van meditatie. Veel meditatiestudies tot nu toe beschikken tevens over een zwakke methodologische opzet, waarbij voornamelijk sprake was van weinig proefpersonen, geen controlegroepen of geen randomisatie van proefpersonen (Ospina et al., 2007). Ondanks dat er vele positieve effecten van meditatie gerapporteerd worden, is er ook de nodige kritiek over de manieren waarop deze effecten onderzocht zijn. Ook kan de betrouwbaarheid van de resultaten in twijfel worden getrokken. Wordt meditatie terecht zo positief ervaren, of is het geloof in de werking ervan alleen al sterk genoeg om deze positieve effecten teweeg te brengen? Met andere woorden, fungeert meditatie als medicatie, of kan het beter worden gezien als een placebo interventie? Het gebruik van neuro-imaging-, fysiologische- en neurofysiologische meetmethoden beperkt de mate van subjectiviteit van resultaten, waardoor geprobeerd kan worden om een minder subjectief beeld van meditatie effecten te schetsen. Dit komt aan bod in de eerste paragraaf. Aansluitend wordt in de tweede paragraaf het gebruik van randomized controlled studies besproken, die de kans op selectie-

6

effecten reduceren. Het vergelijken van voor- en nametingen van deelnemers zonder meditatie ervaring of verwachting van effecten biedt inzicht in effecten van meditatie. In de derde paragraaf wordt duidelijk gemaakt dat actieve controle groepen ingezet kunnen worden om specifieke meditatie effecten te onderscheiden van non-specifieke factoren van therapie, zoals bijvoorbeeld therapeutische aandacht. Aansluitend wordt bediscussieerd in hoeverre meditatie voor daadwerkelijke effecten kan zorgen. Naar aanleiding van de besproken methodologische uitdagingen in meditatie onderzoek worden ten slotte enkele suggesties gedaan voor de manier waarop vervolgonderzoek in de toekomst nog beter kan.

2. Minder subjectieve onderzoeksmethoden In veel studies naar de effecten van meditatie tot nu toe werd met subjectieve meetmethoden gewerkt. Methoden zoals fMRI, EEG of fysiologische meetmethoden bieden mogelijkheden om lichamelijke reacties en breinresponsen op meditatie te meten, met minder subjectieve elementen en zonder dat een bewuste interpretatie van de situatie vereist is. Naarmate bepaalde vaardigheden vaker geoefend worden gaat de uitvoering steeds makkelijker en sneller. Dit is bijvoorbeeld onderzocht in een neuro-imagingstudie waarbij de effecten van het leren jongleren op het brein bestudeerd werden (Maguire et al., 2000; Draganski, Gaser, Busch, Schuierer, Bogdahn, & May, 2004; Boyke, Driemeyer, Gaser, Buechel, & May, 2008). In deze studie werd een verband gevonden tussen trainingsduur en de mate waarin grijze stof toenam in een specifiek hersengebied waar visuele beweging verwerkt wordt. Een verdikking van grijze stof zorgt voor een snellere of betere informatieverwerking. Op het gebied van meditatie training werden verglijkbare resultaten gevonden (Lazar et al., 2005). Aan de hand van magnetization prepared rapid gradient echo (MPRAGE) werd de breinstructuur van 20 ervaren beoefenaars van insight meditatie vergeleken met 15 deelnemers zonder meditatie ervaring. De mate van ervaring bij de mediteerders varieerde

7

van 2 tot 16 jaar, met een gemiddelde beoefening van 2 tot 10 uur per week. MPRAGE is een neuro-imaging methode die verschillende foto’s van de breinstructuur van een persoon samenvoegt tot één gemiddeld beeld van hoge resolutie. Ook werd de ademhalingsfrequentie van de twee groepen vergeleken omdat frequente meditatie de ademhalingsfrequentie zou kunnen verlagen (Wallace, Benson, & Wilson, 1971; Lehrer, Sasaki, & Sauti, 1999). De veranderingen in ademhalingsfrequentie lijken daarom een geschikte methode om fysiologische effecten van cumulatieve meditatie ervaring te meten. De beide groepen verschilden niet in het gemiddelde volume van de gehele cortex. De cortex van mediteerders lijkt dus niet a priori groter te zijn dan die van niet-mediteerders. In vergelijking met niet-mediteerders was de grijze stof in de rechter anterieure insula dikker bij mediteerders. De insula wordt gesuggereerd actief te zijn bij de verwerking van lichaamsbewustzijn en interoceptieve bewustzijnsporcessen (Craig, 2003; Critchley, Wiens, Rotshtein, Ohman, & Dolan, 2004). Ook in de superieure temporele gyrus, een breingebied dat betrokken is bij de integratie van verschillende sensorische stimuli, en in het midden van de centrale sulcus (somatosensorische cortex) werden verdikking in de grijze stof van mediteerders gevonden. Een bijzondere vondst was dat de met ouderdom gepaard gaande grijze stof vermindering in de prefrontale cortex bij de oudere mediteerders niet gevonden werd, maar bij niet mediterende leeftijdgenoten wel. Ook bleek er een parametrische relatie te bestaan tussen het aantal jaren meditatie ervaring, grijze stof dikte in de rechter anterieure insula, en verlaagde ademhalingsfrequentie. Op grond van de gevonden verschillen lijkt langdurige meditatie een toename van grijze stof in specifieke breindelen te kunnen veroorzaken en de ademhalingsfrequentie te verlagen. Het uitblijven van minder corticale atrofie als gevolg van veroudering suggereert dat meditatie de met veroudering samenhangende cognitieve achteruitgang kan tegengaan. Door deze resultaten te vergelijken met de resultaten van de jongleerstudie van Draganski et

8

al. (2004) lijkt meditatie toch een mogelijk causale oorzaak van de veranderingen in breinstructuur en de verlaagde ademhalingsfrequentie. Omdat alleen de breinstructuur van ervaren mediteerders en niet mediteerders vergeleken werd zijn de resultaten beperkt generaliseerbaar. Het is mogelijk dat de gevonden verschillen niet door meditatie teweeg zijn gebracht, maar dat andere factoren zoals levensstijl hierbij een rol hebben gespeeld. Hierdoor kunnen selectie-effecten van invloed zijn geweest op de gevonden verschillen. Door een meditatieve interventie binnen het onderzoek te betrekken en gebruik te maken van voor- en nametingen, kunnen directe effecten van meditatie beter gemeten worden. Hoewel een causale relatie mogelijk lijkt op basis van de vergelijkingen tussen ervaren en niet-mediteerders is het belangrijk om de directe effecten van meditatie experimenteel te onderzoeken. Dit werd bijvoorbeeld gedaan aan de hand van een Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) programma van 8 weken (Kabat-Zinn, 1990). Er werden 33 gezonde personen zonder meditatie ervaring en op zoek naar stressverlichting verdeeld over een MBSR training groep en een wachtlijst controle groep (Hölzel, Carmody, Vangel, Congleton, Yerramsetti, Gard., & Lazar, 2011). MBSR training bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten. Tijdens deze bijeenkomsten worden oefeningen gedaan ter bevordering van mindfulness en welzijn, en stresservaring trachten te reduceren. De oefeningen betreffen een body scan, mindful yoga en zitmeditatie. De mate van mindfulness werd gerapporteerd door middel van de Five Facet Mindfulness Questionnaire, een 39-item tellende schaal die de mate van mindfulness van een persoon tracht te meten, (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer,& Toney, 2006). Ook werden de deelnemers geacht de mindfulness oefeningen dagelijks thuis te oefenen en bij te houden in dagboekvorm. Voorafgaand aan de training en na afloop werd van alle deelnemers een MRI scan gemaakt.

9

Uit de MRI scans bleek dat het volume van de linker hippocampus van de MBSR deelnemers was toegenomen ten opzichte van de deelnemers in de wachtlijst controle groep. Dit werd ook gevonden in eerdere studies (Hölzel et al, 2008; Luders, Toga, Lepore, & Gaser, 2009). De hippocampus lijkt betrokken te zijn bij emotieregulatie (Corcoran & Maren, 2001; Corcoran, Desmond, Frey, & Maren, 2005; Milad, Quinn, Pitman, Orr, Fischl, & Rauch, 2007), en samen te met verschillende stress-gerelateerde stoornissen (Sheline, 2000; Kasai, Yamasue, Gilbertson, Shenton, Rauch, & pitman, 2008). Dit maakt het aannemelijk dat een vergrote hippocampus samenhangt met een verbeterde emotieregulatie. In tegenstelling tot de studie van Lazar et al. (2005) werden er geen verschillen waargenomen in de insula. Wellicht is er meer oefening nodig voordat structurele veranderingen waarneembaar worden in de insula, maar het kan ook dat de verschillen uit de studie van Lazar et al. (2005) door andere factoren dan meditatie zijn veroorzaakt. MBSR is een programma dat uit verschillende onderdelen bestaat. Hierdoor bestaat de kans dat de resultaten niet specifiek aan meditatie toe te schrijven zijn, maar aan MBSR in zijn geheel. Het is zelfs mogelijk dat niet-specifieke factoren voor deze resultaten hebben gezorgd, zoals sociale steun uit de groepsbijeenkomsten. Verder zouden positieve verwachtingen over de werkzaamheid van meditatie voor een placebo effect gezorgd kunnen hebben. Het verband tussen het aantal jaren meditatie ervaring en de toename van grijze stof uit de studie van Lazar et al. (2005) werd in deze studie niet gevonden. Hierdoor werd gesuggereerd dat het MBSR programma de veranderingen in breinstructuur veroorzaakte, zonder directe samenhang met het aantal uren dat gemediteerd werd. Door gebruik te maken van actieve controlegroepen kunnen de specifieke en nonspecifieke effecten van meditatie van elkaar gescheiden worden, en komen in Paragraaf 3 aan bod. Er is een mogelijkheid dat de positieve veranderingen van de naar stressverlichting zoekende proefpersonen gemedieerd zijn door selectie-effecten. In de volgende paragraaf

10

wordt besproken hoe random controlled trials de kans hierop verminderen. Een positief resultaat is echter dat er na relatief korte tijd al veranderingen kunnen optreden in het brein, wat betekent dat MBSR snel voor verbetering in het functioneren en de omgang met stress kan zorgen. Naast neuro-imaging methoden kunnen fysiologische reacties gebruikt worden om de effecten van meditatie zonder subjectieve vragenlijsten te bestuderen. In een studie van Walton, Fields, Levitsky, Harris, Pugh, & Schneider (2004) werden cortisolwaarden in urine en speeksel van gezonde post-menopauzale vrouwen onderzocht. Verhoogde cortisolwaarden gaan vaak samen met verhoogde stresservaring en spelen een aanzienlijke rol bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. De kans op deze ziekten neemt toe naarmate men ouder wordt en wanneer de stresservaring verhoogd is (Saab, Matthews, Stoney, & McDonald, 1989; Lindheim et al., 1992; Owens, Stoney, & Matthews, 1993; Matthews, Owens, Kuller, SuttonTyrell, Lassil, & Wolfson, 1998; Bairey Merz, Kop, Krantz, Helmers, Berman, & Rozanski, 1998; Chaput et al., 2002). De waarden van 16 vrouwen met gemiddeld 23 jaar Transcendente meditatie (TM) ervaring werd vergeleken met 14 vrouwen zonder meditatie ervaring. Bij aanvang van de studie werden urine- en speekselmonsters genomen van alle deelnemers. Verder werden vragenlijsten ingevuld over de eventuele aanwezigheid en ernst van hart- en vaatklachten. Na een uur kregen alle deelnemers een metabolische stressor toegediend in de vorm van een glucose oplossing van 75 gram, een zogeheten ‘glucose-bom.’ Tijdens het vijf uur durende onderzoek werd de urine van de deelnemers opgespaard en werd de bloeddruk gemonitord. Uit de cortisolwaarden bleken niet-mediteerders sneller en heftiger te reageren op de ‘glucose bom’ dan mediteerders. De duur waarmee TM beoefend werd correleerde negatief met cortisolniveaus in speeksel en urine, maar ook met het aantal en de ernst van symptomen

11

van hart- en vaatziekten. Ook was er drie keer zoveel cortisol aanwezig in de urine van de controlegroep. Doordat alleen de mediteerders minder heftig reageerden op de metabolische stressor werd gesuggereerd dat TM ingezet kan worden om stressresponsen van de hypothalamischehypofyse-bijnier as (HPA-as) te reduceren. De HPA-as is een samenwerking tussen hypothalamus, hypofyse en bijnierschors die de cortisolhuishouding van het lichaam reguleert (Sapolsky, Romero, & Munck, 2000). Door TM beoefening zouden cortisolwaarden lager kunnen worden gehouden waardoor de kans op hart- en vaatziekten afneemt (Puttonen, Keltikangas-Järvinen, Ravaja, & Viikari, 2003). Er werd in dit onderzoek gebruik gemaakt van ervaren mediteerders waardoor selectie-effecten mogelijk van invloed zijn geweest kop de resultaten. In een ander onderzoek waarbij gebruik gemaakt was van een randomized controlled opzet en actieve controle groepen, werden echter vergelijkbare resultaten gerapporteerd. In dit onderzoek bleken de cortisolniveaus van mediteerders na vier maanden TM beoefening gemiddeld lager en minder reactief te zijn op stressoren ten opzichte van niet-mediteerders (MacLean et al., 1997). Ook konden de specifieke effecten van meditatie onderscheiden worden van non-specifieke therapeutische effecten. Hierdoor lijkt het toch aannemelijk dat TM cortisol verlagende effecten teweeg kan brengen. Uit de besproken onderzoeken lijkt een causale positieve relatie mogelijk tussen de mate van meditatie ervaring en grijze stof dikte in het brein (Lazar et al., 2005). Niet het hele brein ondervindt hier effecten van, maar verdikkingen in specifieke breindelen verbeteren de verwerking van specifieke informatie en sensaties (Hölzel et al., 2011). Ook kan langdurige TM beoefening de omgang met stress verbeteren door een betere regulatie van de HPA-as in de cortisolhuishouding. Dit reduceert het risico op hart- en vaatziekten (Walton et al., 2004). Ondanks deze positieve resultaten zijn selectie-effecten mogelijk van invloed geweest op de

12

resultaten. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op het belang van randomized controlled onderzoek om de selectie-effecten in het onderzoek naar meditatie tegen te gaan.

3. Randomized controlled trials Om de kans op selectie-effecten te minimaliseren biedt randomized controlled onderzoek een betrouwbare manier om bij proefpersonen zonder klachten of ziekten, en daardoor zonder verwachtingen, de effecten van meditatie te onderzoeken. Dit leverde problemen op in de studies van Lazar et al. (2005) en Hölzel et al. (2011). Randomisatie van gezonde proefpersonen zou voor deze selectie-effecten moeten controleren, en een realistische weergave moeten geven van de effecten van meditatie op de omgang met dagelijkse stressoren. In een randomized controlled studie werden de effecten van een MBSR training (Kabat-Zinn, 1990) op veranderingen in baseline breinactiviteit onderzocht en op de respons van antistoffen op een griepprik (Davidson et al., 2003). Voorafgaand aan, direct na en 4 maanden na de training werden bij de 41 gezonde deelnemers zonder meditatie ervaring EEG’s afgenomen. Dit werd gedaan tijdens baseline activiteit en tijdens reacties op positieve en negatieve emotionele stimuli. Ook werden 1 minuut voorafgaand aan, en 3 minuten na het beschrijven van drie positieve en negatieve ervaringen EEG’s afgenomen. Vervolgens werd de Positive Affect Negative Affect Scale (PANAS) en de Spielberger State- Trait Anxiety Inventory (SAI) afgenomen. Dit zijn twee zelfrapportage vragenlijsten, waarbij de PANAS twee dimensies van stemming tracht te meten, positief en negatief (Watson, Clark, & Tellegen, 1988). De SAI werd gebruikt om de mate van angstervaring in kaart te brengen (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). Na de eerste EEG afnames vond randomisatie van deelnemers plaats, waarna 25 deelnemers in de MBSR groep en 16 deelnemers in de wachtlijst controle groep terecht kwamen. Deelnemers in de MBSR groep

13

werden geacht de mindfulness oefeningen dagelijks thuis te oefenen en zo expliciet mogelijk te rapporteren in dagboekvorm. Na de training, die net zo verliep zoals beschreven in de studie van Hölzel et al. (2011), werden alle deelnemers gevaccineerd met een griepprik. Vervolgens werden tussen de derde en vijfde week van de training bloedmonsters genomen van alle deelnemers. Acht tot negen weken na de vaccinatie werd dit opnieuw gedaan om de antistoffen respons te bestuderen. Alleen bij de MBSR groep werd direct na, en vier maanden na de meditatietraining verhoogde linker anterieure activatie gevonden. De antistoffen concentratie in reactie op de griepprik was bij de MBSR groep verhoogd ten opzichte van de controlegroep. Daarbij was er een positieve correlatie tussen de mate van linker anterieure activatie en de mate waarin de antistoffen concentratie toenam. In eerder onderzoek werd gesuggereerd dat verhoogde linker anterieure baseline activiteit met een verhoogde immuun functie samenhangt, door een verhoogde activiteit van Natural Killer cellen (Kang, Davidson, Coe, Wheeler, Tomarken, & Ershler, 1991; Davidson, Coe, Dolski, & Donzella, 1998). De resultaten van een ander onderzoek beweerden dat de linker anterieure activiteit met name verhoogd was tijdens de ervaring van positieve emoties en bij personen die positief ingesteld zijn (Davidson, Ekman, Saron, Senulis, & Friesen, 1990; Davidson, 1992). Ook werd in eerder onderzoek een verband gelegd tussen verhoogde linker anterieure activatie en een betere omgang met stress (Davidson, 2000; Davidson et al., 2000). Op basis van de resultaten van deze studie en de eerdere bevindingen werd gesuggereerd dat een kort mindfulness programma positieve effecten teweeg kan brengen op brein- en immuun functie. Alleen in de meditatiegroep werd linkszijdige activatie gevonden. Door de random indeling van deelnemers zou dit op een causaal effect van mindfulness meditatie kunnen wijzen.

14

Het is niet duidelijk of de deelnemers aan deze studie op de hoogte waren van het studiedoel waardoor er ondanks de gerandomiseerde toewijzing van deelnemers aan condities toch mogelijk sprake is geweest van een placebo effect. Een positieve implicatie van deze resultaten is dat een relatief kortdurende mindfulness training linker anterieure activiteit kan verhogen. Dit maakt het tot een relevante techniek die ingezet kan worden om beter met stressvolle situaties om te gaan. Naast MBSR wordt Transcendente meditatie eveneens veel ingezet als interventie. In de studie van Walton et al. (2004) uit de eerste paragraaf werd geen gebruik gemaakt van een gerandomiseerde onderzoeksopzet. Het is daarom relevant om de resultaten van dat onderzoek te vergelijken met de resultaten van een randomized controlled onderzoek naar de effecten van Transcendente meditatie. Langdurige Transcendente meditatie (TM) beoefening bleken de omgang met stress te verbeteren (Walton et al., 2004). Een randomized controlled studie van Travis et al. (2009) onderzocht de effecten van Transcendente meditatie op stresservaring bij 50 vrijwillige, gezonde studenten. De studie werd gedaan gedurende een school semester. Deze ging aan het begin van het semester van start, en eindigde de week voor de examens begonnen. Bij aanvang van de studie werden zij geïnformeerd over de opzet van de studie en werd een vragenlijst over slaapgedrag ingevuld (Epworth Sleepiness Scale, ESS). Verder werd door middel van EEG’s fysiologische baseline informatie verzameld. Dit gebeurde in vijf staten: met de ogen open, met de ogen gesloten, terwijl zij 10 keer per minuut ademhaalden om de mate van respiratoire sinusaritmie (RSA) te meten, tijdens 12 minuten durende computertaakjes en terwijl zij 10 minuten rustten. Er waren verschillende computertaakjes, waaronder een inhibitie taak en een reactietaak op luide tonen. Deze werden gebruikt om P300 responsen, Brein Integratie Schaal (BIS) scores en huidreacties te meten. Huidreacties werden geregistreerd om de reactie van

15

het sympathisch zenuwstelsel in kaart te brengen. RSA is de toename van hartslagfrequentie bij het in- of uitademen. De P300 respons is een positieve verhoging in het EEG patroon, die 300 ms na het verschijnen van een stimulus ontstaat. Brein Integratie kan worden omschreven als de coherentie in EEG patronen door samenwerking van beide frontale hersenhelften (Thatcher, Krause, & Hrybyk, 1986). De mate van brein integratie werd gemeten aan de hand van Brein Integratie Schaal scores (BIS). Hoge BIS wordt geassocieerd met emotionele stabiliteit en minder angst ervaring (Travis, Arenander, & DuBois, 2004) en meer succes in het leven (Travis, Harung, & Blank, 2009). Een hogere BIS gaat samen met een efficiënter en verbeterd vermogen tot plannen, denken en perceptie van omgevingsstimuli. Na deze voormetingen werden de studenten gerandomiseerd ingedeeld in de TM of wachtlijst controle groep. TM training omvat een programma van zeven stappen die bestaat uit een introductie- en voorbereidende lezing, een persoonlijk interview en vier instructiedagen van 1 uur per keer (Roth, 1994). De TM groep doorliep deze training individueel en zij werden geacht de TM techniek thuis dagelijks twee keer 15 tot 20 minuten te beoefenen. Tien weken na aanvang van de studie werden opnieuw dezelfde EEG’s en fysiologische metingen afgenomen in de stressvolle periode voorafgaand aan de examens. Het enige verschil was dat zij 10 minuten dienden te mediteren volgens de geleerde TM techniek in plaats van te rusten zoals bij de eerste meting. Uit de resultaten kwamen naar voren dat de TM groep na 10 weken over hogere BIS beschikte ten opzichte van hun BIS voorafgaand aan de TM training. De BIS van de wachtlijst controlegroep was meer gedefragmenteerde BIS, waaruit minder samenhang van hersenactiviteit blijkt. Ook gaf de TM groep aan zich minder moe te voelen en minder stress te ervaren dan de controle groep. De sympathische activiteit van de TM groep bleef zowel tijdens stressvolle computertaakjes als na 10 weken TM laag ten opzichte van de controle groep. Verder was er sprake van een snellere habituatie op de luide toon.

16

Door middel van TM lijken studenten beter om te kunnen gaan met studie-gerelateerde stressoren. De TM techniek zou mogelijkheden kunnen bieden om de door stress geïnduceerde verhoogde sympathische activiteit te reduceren. Ook zou het de slaapproblematiek en gevoelens van angst en irritatie kunnen verminderen. Omdat de onderzochte groep studenten niet uitgezocht was op specifieke stress gerelateerde klachten, waren er ook geen verwachtingen over verlichting van klachten door de meditatietraining. Zij meldden zich vrijwillig aan, werden random ingedeeld en kregen slechts de opzet van de studie te horen, die over de effecten van TM op brein functioneren, cognitieve ontwikkeling en gezondheid ging. Doordat specifieke informatie over condities, mogelijke effecten en de omgang met stress niet genoemd werden, lijkt het ook onwaarschijnlijk dat de genoemde informatie voor placebo effecten heeft gezorgd. Het is wel mogelijk dat de informatie over de opzet van de studie mogelijk toch verwachtingen heeft opgeroepen over de effecten van meditatie. Hierdoor is het mogelijk dat de wachtlijst groep meer informatie gezocht heeft over de te onderzoeken techniek, of er zelfs mee geoefend heeft in plaats van te wachten. Dit kan gevolgen hebben voor de betrouwbaarheid van de resultaten. De grote verschillen in sympathische activiteit en brein integratie tussen beide groepen suggereren echter dat deze verwachtingen geen tot weinig invloed hebben gehad op de resultaten. Op basis van de bevindingen lijkt TM een waardevol hulpmiddel in de omgang met alledaagse stressoren. Door de verhoogde samenwerking tussen beide hersenhelften wordt efficiënter gebruik gemaakt van de frontale breindelen. Welke onderliggende mechanismen in brein functioneren hiermee in verband worden gebracht is nog niet in kaart gebracht. Een combinatie van fysiologische en neuro-imaging methoden zouden hier meer licht op kunnen werpen. In een randomized controlled studie werden de effecten van een 5-daagse Body Mind Integratie Training (IMBT) op het autonome (body) en het centrale zenuwstelsel (mind)

17

vergeleken met de effecten van een alternatieve relaxatietraining bij 86 gezonde deelnemers zonder meditatie ervaring (Tang et al., 2009). IBMT is een training gebaseerd op mindfulness meditatie, waarbij getracht wordt tot een meditatieve staat te komen door lichaam en geest te laten samenwerken (Tang et al., 2007; Tang & Posner, 2009). Gecombineerde lichaam en geest training is eerder onderzocht, waaruit bleek dat lichamelijke veranderingen van invloed kunnen zijn op de manier waarop emotionele en cognitieve verwerking plaatsvindt (Gallagher, 2006; Niedenthal, 2007; Dijkstra, Kaschak, & Zwaan, 2007; Goldman, & de Vignemont, 2009). Relaxatie training daarentegen werkt vanuit het bewuste eigen initiatief om de spieren zich te laten ontspannen, waarbij feedback wordt gestuurd naar de geest (Bernstein, & Borkovec, 1973; Benson, 1975). Deze bewuste gedachten zouden kunnen interfereren met de training die gegeven wordt (Tang et al., 2007; Tang & Posner, 2009). Er waren vijf momenten waarop veranderingen in activiteit van het autonome zenuwstelsel werden gemeten bij alle deelnemers, door middel van hartslag, conductive skin response (CSR), diepte van buikademhaling en frequentie van borst ademhaling. Voorafgaand aan de training werd baseline activiteit gemeten. Drie keer tijdens de IBMT of relaxatie training werd EEG activiteit gemeten. Na de training werd opnieuw baseline activiteit gemeten. Voor en na de training werd door middel van Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) spatiële en temporele breininformatie van hoge resolutie verkregen. Deze neuroimaging methode is in tegenstelling tot de fMRI scanner geluidloos, waardoor afleiding tijdens meditatie voorkomen werd. Tijdens en na zowel de IBMT als de relaxatietraining vonden positieve fysiologische veranderingen plaats, waardoor een trainingseffect zichtbaar werd. Deze veranderingen waren echter alleen in de IBMT groep statistisch betrouwbaar. De SPECT scans lieten alleen bij de IBMT groep een verhoogde bloedstroom in de rechter anterieure cingulate cortex (ACC) zien. De ACC reguleert emotionele en cognitieve verwerking. De fysiologische veranderingen van

18

de IBMT groep ten opzichte van de relaxatie groep omvatten een verlaagde hartslag, ademhalingsfrequentie en SCR. De buikademhaling was ten opzichte van de borstademhaling verhoogd. Ook werd een verhoogde hartslagvariabiliteit (HRV) geconstateerd bij de IBMT groep, die een correlatie vertoonde met ACC activatie. Een verhoogde HRV is geassocieerd met het parasympatische deel van het autonome zenuwstelsel. Deze resultaten hangen samen met een betere en efficiëntere regulatie van het autonome zenuwstelsel, waarbij meer rust ervaren wordt in lichaam en geest (Critchley, Melmed, Featherstone, Mathias, & Dolan., 2001; Critchley et al., 2003; Naccache et al., 2005; Jerath, Edry, Barnes, & Jerath., 2006; Tang et al, 2007; Tang, 2008; Tang & Posner, 2009). Het lijkt erop dat de ACC parasympatische autonome activiteit kan sturen (Kubota et al., 2001; Matthews et al., 2004; Takahashi et al., 2005). De verhoogde theta activatie van EEG patronen in de mid-frontale breindelen, waaronder de ACC, van de IBMT groep sluit hierop aan. Omdat theta activiteit voornamelijk plaatsvindt in toestanden van rust of lichte slaap is het aannemelijk dat een korte IBMT training de werking van het autonoom zenuwstelsel via een ventraal mid-frontaal breinmechanisme verbetert. Hiermee lijkt een onderliggend mechanisme ontdekt te zijn die voor de effecten van IBMT mediatie zorgt. Omdat niet alle meditatievormen over dezelfde technieken of programma opzet beschikken zijn de resultaten van deze studie beperkt generaliseerbaar naar andere meditatievormen. Er lijkt geen reden te zijn dat de effecten verklaard kunnen worden door selectie- of placebo effecten, waardoor de betrouwbaarheid van de resultaten wel hoog is. Aan de hand van de fysiologische en neuro-imaging resultaten van Tang et al. (2009) lijkt de ACC voor een verbeterde verwerking van emotie en cognitie te kunnen zorgen. Dit suggereert een mogelijk breinmechanisme van meditatie die de omgang met stress kan verbeteren. Ook de studies van Davidson et al. (2003) en Travis et al. (2009) kwamen met evidentie dat meditatie de omgang met stress kan verbeteren. Het verschil in evidentie van

19

beide onderzoeken is te verklaren door de verschillende meditatievormen die onderzocht werden. De rapportage van ervaren effecten was wel grotendeels gelijk. Hierdoor lijkt de aanwezigheid van eenzelfde ingrediënt aannemelijk, die bij alle drie de meditatie vormen voor dezelfde effecten zorgt. Door effecten van meditatie te vergelijken met effecten van een actieve controlegroep kunnen de specifieke en non-specifieke effecten van meditatie van elkaar gescheiden worden. In de derde paragraaf wordt hier meer inzicht in geboden. Ook wordt besproken welke onderliggende mechanismen hierbij mogelijk een rol spelen.

4. Specifieke versus non-specifieke effecten van meditatie De besproken studies onderzochten grotendeels verschillende vormen en technieken van meditatie. Er lijkt wel enige overlap te zijn in de stress reducerende effecten van de verschillende meditatie vormen en technieken. Het lijkt daarom aannemelijk dat de verschillende meditatievormen een overlappende techniek bevatten die deze effecten veroorzaakt. In de meeste onderzoeken worden de effecten van meditatie ten opzichte van een wachtlijstcontrole groep onderzocht. Het is aannemelijk dat non-specifieke factoren van invloed zijn geweest op de resultaten van deze studies, bijvoorbeeld door de aandacht van een proefleider of sociale steun van andere deelnemers. Door effecten van meditatie te vergelijken met de effecten van een actieve controlegroep kan voor de invloed van non-specifieke factoren gecontroleerd worden. Actieve controle groepen kunnen omschreven worden als een placebo behandelingsgroep. Deze groep doorloopt een training die vergelijkbaar is met een meditatietraining, maar zonder de specifieke meditatie ingrediënten. Hierdoor kunnen specifieke effecten van meditatie onderscheiden worden van non-specifieke effecten. Aan de hand van deze specifieke effecten kunnen de bijbehorende onderliggende breinmechanismen bestudeerd worden. Zo wordt meer inzicht gecreëerd in de gedragsmatige, fysiologische en neurologische effecten van meditatie.

20

In een randomized controlled studie met actieve controle groepen werden de effecten van een 6 weken durende mindfulness meditatie training (MT) onderzocht (Allen et al., 2012). Hierbij werd gekeken naar veranderingen in gedragsmatige metacognitie en de verhouding tussen zuurstofarm en zuurstofrijk bloed (BOLD) in het gehele brein van 61 gezonde deelnemers zonder meditatie ervaring. Omdat mindfulness het interne, niet-beoordelende bewustzijn, aandacht en affect traint werden deze elementen specifiek niet betrokken in de actieve controlegroep (Lutz, Slagter, Dunne & Davidson, 2008). Hierdoor bleven de ‘actiemechanismen’ van mindfulness meditatie geïsoleerd terwijl de non-specifieke factoren zoals aandacht in beide groepen aanwezig bleven. De controlegroep betrof een lees- en luistergroep die op basis van eerder onderzoek werd gesuggereerd als effectieve actieve controle groep voor meditatie (Zeidan, Johnson, Diamond, David, & Goolkasian, 2010). Deelnemers werden bij aanvang van de studie geïnformeerd over de opzet van de studie en de mogelijke effecten daarvan. Ook werden zij uitgenodigd om na afloop van de studie gratis mee te doen aan training van de groep waarin zij niet waren ingedeeld. Dit werd gedaan om motivationele en oefening effecten van onervaren mediteerders te bestuderen. Voorafgaand aan en na de training werden door middel van fMRI gedrags-metacognitie en BOLD signalen in kaart gebracht. Tijdens deze fMRI sessie werd een affectieve STROOP taak afgenomen. Er werd de deelnemers drie keer een stimulusbeeld met cijfers aangeboden waarbij zij het aantal nummers per beeld zo snel en accuraat mogelijk bij elkaar op moesten tellen en in moesten voeren. Interferentie ontstond doordat het cijfer 2 bijvoorbeeld drie keer weergeven stond in het stimulusbeeld, waardoor deelnemers 3 in moesten voeren en het cijfer 2 moesten inhiberen. Tussen deze beelden werden afbeeldingen met een positieve, neutrale of negatieve affectieve waarde getoond. Vervolgens ondergingen beide groepen de training, die uit zes wekelijkse bijeenkomsten van twee uur bestond. In de mindfulness conditie werden deelnemers geacht thuis verder te oefenen en dit bij te houden.

21

Beide groepen gaven tijdens de tweede meting blijk van een verbeterde responsinhibitie. Verminderd affectief conflict trad echter alleen in de MT groep op en ging gepaard met verhoogde activatie in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC). Verhoogde DLPFC activatie werd in eerder onderzoek gerelateerd bevonden aan top-down aandacht, en speelt een grote rol binnen het executieve netwerk (Seeley et al., 2007). Ook werd de DLPFC eerder actief bevonden tijdens mindfulness meditatie (Brefczynski-Lewis, Lutz, Schaefer, Levinson, & Davidson, 2007). MT voorspelde verbeteringen in responsinhibitie. Een verbeterde responsinhibitie werd in eerder onderzoek gelinkt aan verhoogde activatie in de anterieure insula en de ACC (Hester, Molholm, Shpaner, & Garavan, 2005). De BOLD activatie in de insula en ACC correleerden positief met de mate van mindfulness training tijdens het bekijken van negatieve emotionele stimuli. Op basis van deze resultaten werd gesuggereerd dat mindfulness tot executieve neuroplasticiteit kan leiden en het top-down aangestuurde conflict oplossend vermogen kan verbeteren. De activiteit in de DLPFC tijdens het moduleren van aandacht zou gelinkt kunnen zijn aan minder intensieve en beginnende meditatie beoefening. Bij ervaren mediteerders lijkt de aandacht juist stabiel te zijn over tijd, waardoor er minder verandering van activiteit is tijdens verschillende taken (Lutz et al., 2008). De manier waarop affectieve stimuli verwerkt worden bleek wel oefening afhankelijk waargenomen te kunnen worden. In de TM groep bleek de fronto-insulaire cortex activiteit verhoogd tijdens negatieve stimuli en responsinhibitie. Dit verklaart de veranderingen in executieve breindelen, waarbij kortdurende mediteerders meer, en langdurige mediteerders minder activiteit laten zien (BrefczynskiLewis et al., 2007, Kozasa et al., 2012). Samenvattend bleken cognitieve controle en executief gerelateerde neurale verwerking in de MT groep verbeterd te zijn ten opzichte van de actieve controle groep. Veranderingen in affectieve verwerking traden echter alleen op wanneer er veel geoefend werd tijdens de

22

training. Een minpunt van deze studie is dat de deelnemers voorafgaand aan het onderzoek geïnformeerd werden dat het een studie betrof over de effecten van meditatie en een gelijksoortige welzijn bevorderende interventie op het welzijn en aandacht. Toch lijkt de kans klein dat de resultaten teweeg gebracht zijn door placebo effecten. Doordat de deelnemers random verdeeld waren over de condities, en er gecontroleerd werd voor motivatie en sociale support factoren is het aannemelijker dat meditatie de besproken effecten teweeg heeft gebracht. Mindfulness meditatie bleek de zelfregulatie van emotie te kunnen verbeteren. Doordat er gecontroleerd werd voor non-specifieke factoren, kwamen de specifieke effecten van mindfulness meditatie naar voren. Wederom bleken de ACC en de insula hierbij actief te zijn . zoals ook in de studies van Lazar et al. (2005) en Tang et al. (2009) naar voren kwam. De DLPFC werd in deze studie aan dit rijtje toegevoegd. Ondanks actieve controlegroepen blijft er een kans dat confounding factoren zoals levensstijl van invloed zijn geweest op de resultaten. Door dezelfde groep proefpersonen zowel de meditatie- als de actieve controlegroep procedure te laten doorlopen kan de invloed van deze confounds worden uitgesloten. De focus van de studie van Allen et al. (2012) lag voornamelijk op cognitieve en emotionele regulatiemechanismen. Omdat meditatie ook regelmatig als interventie wordt ingezet bij (chronische) pijnklachten (Kabat-Zinn, 1982) en ziekte (Speca et al., 2000) lijkt het ook zinvol om deze effecten en bijbehorende neurale mechanismen te bespreken. In een within-subjects studie werden de effecten van een vierdaagse Mindfulness training (MT) op de mate van pijnervaring onderzocht bij 33 gezonde deelnemers zonder meditatie ervaring (Zeidan, Martucci, Kraft, Gordon, McHaffie, & Coghill, 2011). Pijn werd opgewekt door het kuitbeen van de deelnemers willekeurig kort te stimuleren met een onaangenaam warme temperatuur van 49°C en een neutrale temperatuur van 35°C. In totaal vonden er drie MRI sessies met warmtestimulatie plaats waarbij hersenactiviteit geregistreerd

23

werd. Tijdens de eerste sessie werden deelnemers random verdeeld over een rustgroep en een actieve controle groep die zich op de ademhaling focuste, zoals bij meditatie ook vaak gebeurt. Hierop volgde de mindfulness training voor alle deelnemers die korter, maar vergelijkbaar is zoals de eerder besproken training in de studie van Hölzel et al. (2011). Ook werd tijdens de training geoefend in de MRI scanner zodat geluidseffecten op de meditatie beperkt werden. Tijdens de tweede en laatste MRI sessie werden de deelnemers random verdeeld werden een rustgroep en een meditatie groep. Na iedere sessie vonden pijnregistraties plaats door middel van de VAS-meetlat van 15 cm (Price, Bush, Long, & Harkins, 1994). De pijnschaal liep minimaal van ‘niet aanwezig’ tot maximaal ‘zeer intens’. Uit de resultaten bleek dat alleen tijdens het mediteren daadwerkelijk minder pijn werd ervaren. De primaire somatosensorische cortex (S1) die niet direct met meditatie samenhangt maar wel met sensorische pijnverwerking (Coghill, Sang, Maisog, & Iadarola., 1999) veranderde tijdens de pijnstimulatie van activiteit. Ook trad tijdens meditatie verhoogde activatie op in de orbitofrontale cortex (OFC, die betrokken lijkt te zijn bij de evaluatie van sensorische stimuli en gebeurtenissen) en de ACC, terwijl de thalamus werd gedeactiveerd. Deactivatie van de thalamus bleek te correleren met gereduceerde pijnervaring tijdens meditatie. Op basis van deze correlatie werd een filtermechanisme voor een specifieke thalamuskern gesuggereerd. Deze thalamische reticulaire kern (TRK) voorziet de thalamus van feedback over contextuele projecties van de PFC (Crick, 1984), zodat sensorische informatie op de juiste contextafhankelijke wijze verwerkt worden (Sherman, 2001; Rauschecker, Leaver, & Mühlau, 2010). Corticaal aangestuurde veranderingen in executieve aandacht activeren de TRK (Kilmer, 2011) zoals bijvoorbeeld plaatsvindt bij het bewust reguleren van aandacht tijdens meditatie. Onprettige sensorische informatie zoals pijn wordt dus met de context gerelateerde feedback uit de PFC via de TRK, op passende wijze in de

24

thalamus verwerkt. Zowel cortico-corticale (ACC en OFC) als cortico-thalamische (PFC, TRK en thalamus) interacties lijken mogelijke mechanismen achter executieve geïnduceerde verwerkingsprocessen die de verwerking van pijnlijke stimuli in een subjectieve pijnervaring kunnen veranderen. De meditatietraining bleek cognitieve controle te verhogen waardoor aandacht makkelijker en efficiënter behouden kan blijven bij sensorische afleiding. Dit leidt ook tot minder cognitieve betrokkenheid van sensorische stimuli. Hierdoor wordt door de hierboven besproken mechanismen de mate van pijnervaring gemoduleerd. Meditatie lijkt daarom de subjectieve pijnervaring te kunnen veranderen. De studie van Zeidan et al. (2011) levert veel inzicht in de neurale mechanismen achter pijnregulatie. Ook werd duidelijk dat meditatie de werking van deze mechanismen , en daarmee ook subjectieve pijnervaring, kan veranderen. Een vervolgstudie van Zeidan, Martucci, Kraft, McHaffie, & Coghill (2013) hierop met dezelfde proefpersonen trachtte op gelijksoortige wijze de effecten en mechanismen van meditatie op stress en angstervaring in kaart te brengen. In dit onderzoek werden dezelfde stappen doorlopen als in het hierboven beschreven onderzoek van Zeidan et al. (2011). Ook werd dezelfde neuroimaging data gebruikt. Zowel voor als na de training werd deze data door middel van arterial spin labeling MRI opnieuw geanalyseerd om de breinmechanismen te onderzoeken die aan de hand van meditatie de angstervaring zouden reduceren. Deze techniek zou aan de hand van hersendoorbloeding effectief breinprocessen zoals meditatie kunnen meten. Angstgevoelens werden voorafgaand en na afloop van iedere MRI sessie in kaart gebracht door de SAI (Spielberger et al., 1983), die ook in het onderzoek van Hölzel et al (2011) besproken werd. Ook werd de mate van mindfulness in kaart gebracht door middel van de korte versie van de Freiburg Mindfulness Inventory (FMI), zowel voorafgaand en na afloop van de MRI sessies (Walach, Buchheld,

25

Buttenmuller, Kleinknecht, & Schmidt, 2006). Dit levert subjectieve data op met betrekking tot de mate van angstervaring en mindfulness. De data kan echter vergeleken worden met de breinactiviteit uit de neuroimaging data, en met de neuroimaging resultaten van angstervaring uit andere studies. Hierdoor kan een afgewogen interpretatie van de hersenactiviteit met betrekking tot daadwerkelijke angstervaring worden gemaakt. Tijdens de eerste MRI sessie werd de reactie op de twee verschillende warmteprikkels gemeten in een staat van rust en tijdens toepassing van ATB. Bij ATB dienden deelnemers zich op de ademhaling te focussen tijdens de warmte stimulatie. In een staat van rust werden deelnemers geacht om rustig te liggen met de ogen gesloten. Vervolgens doorliepen alle deelnemers de meditatietraining. Na de meditatietraining vond de tweede MRI sessie plaats, waar alleen de reacties van de meditatiegroep bestudeerd. Zij werden geacht tijdens de warmtestimulatie te mediteren. Na iedere meditatietraining, en na de volledige training werden minder angstgevoelens gerapporteerd, terwijl de angstgevoelens na ATB toenamen. De zelf gerapporteerde resultaten van angstervaring werden naast de MRI resultaten gelegd. Hieruit bleek angstervaring tijdens ATB gepaard te gaan met een verhoogde activiteit in de rechter occipitale cortex, middel frontale gyrus, hippocampus, rechter putamen en de posterieure cingulate cortex. Wanneer wel angstreductie gerapporteerd werd tijdens ATB kwam dit doordat deelnemers zichzelf afleidden van de pijn. Hierbij werd verhoogde activiteit in de putamen geconstateerd, die lijkt samen te hangen met het filteren van irrelevante gedachteprocessen zoals angst (Baier, Karnath, Dieterich, Birklein, Heinze, & Muller, 2010). Tijdens meditatie bleken hele andere breindelen actief te zijn dan tijdens ATB. Er werd verhoogde activiteit in de ACC, ventromediale PFC, perigenuale ACC, bilaterale anterieure insula en de secundaire somatosensorische cortex (als reactie op de pijnprikkel in het kuitbeen) waargenomen. Deze breindelen lijken betrokken te zijn bij cognitieve controle en de her-evaluatie van sensorische

26

stimuli (McRae, Hughes, Chopra, Gabrieli, Cross, & Ochsner, 2009). Activatie van de ACC bleek te positief te correleren met angstreductie. Het lijkt erop dat er verschillende mechanismen actief zijn tijdens ATB en meditatie. De verhoogde cognitieve controle en her-evaluatie van sensorische stimuli door de vmPFC lijken de vermindering in angstervaring van de onaangenaam warme pijnprikkels tijdens meditatie te kunnen verklaren. Er is een mogelijkheid dat de op meditatie lijkende ATB beoefening leereffecten heeft veroorzaakt die van invloed zijn geweest op de meditatie resultaten. Dat de angstervaring pas daadwerkelijk afnam na de meditatietraining suggereert echter twee verschillende effecten. Na de ATB beoefening namen de angstgevoelens juist toe terwijl deze al na de eerste meditatietraining afnamen. Doordat meditatie ingezet wordt bij verschillende constructen komen ook verschillende resultaten naar voren, en kunnen verschillende achterliggende mechanismen hierin een rol spelen. Toch wordt in meerdere onderzoeken verhoogde cognitieve controle gerapporteerd als effect van meditatie en lijkt meditatie de verwerking van sensorische- en emotionele stimuli te kunnen moduleren. Hierbij werd grote betrokkenheid van de frontale hersengebieden gerapporteerd. Ook werden duidelijke verschillen opgemerkt tussen de mechanismen en effecten van meditatie en de mechanismen en effecten van afleidingstechnieken, actieve controle technieken, motivatie effecten en andere non-specifieke factoren.

5. Discussie Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat de positieve effecten van meditatie zoals de gereduceerde angst-, stress- en pijnervaring teweeg gebracht zijn door placebo-effecten. Aannemelijker is dat meditatie cognitieve controleprocessen en de her-evaluatie van sensorische en emotionele stimuli op positieve wijze kan veranderen. Dit heeft positieve gevolgen voor de omgang met

27

verschillende affectieve en fysieke en stressoren. Deze effecten werden bij andere vormen van aandacht-, en ontspanningstrainingen niet gevonden. Motivatie voor verbetering van klachten of positieve verwachtingen over de effecten van meditatie zijn indicatoren voor selectie- en placebo effecten. Toch kunnen ook deze factoren de positieve effecten van meditatie zoals gerapporteerd in de besproken studies niet verklaren (Allen et al., 2012; Zeidan et al., 2011; Zeidan et al., 2013). Meditatie lijkt dus daadwerkelijk welzijn-bevorderende effecten te hebben. Meditatie stimuleert de activiteit van de insula, dorsolaterale prefrontale cortex, ventromediale prefrontale cortex en de anterior cingulate cortex. Deze verhoogde activatie lijkt samen te hangen met verbeterde cognitieve controle en her-evaluatie van sensorische en emotionele stimuli. Daarbij wordt gesuggereerd een filtermechanisme actief te zijn die de verwerking van sensorische stimuli aanpast aan de prefrontale projecties van de context (Zeidan et al., 2011). Ook bevorderd meditatie de samenwerking tussen de linker en rechter frontale breindelen, waardoor leren, plannen en denken efficiënter gebeurt (Travis et al., 2009). Verder lijken de insula en de dorsolaterale prefrontale cortex toe te nemen in volume als functie van de duur waarmee meditatie beoefend werd. Op de lange termijn zou dit ervoor kunnen zorgen dat leeftijdsafhankelijke cognitieve achteruitgang voorkomen of gereduceerd wordt (Lazar et al., 2005). Toch zijn er ook na korte meditatietrainingen al veranderingen in breinstructuur te zien. Met name in de hierboven genoemde breindelen nam het volume toe als functie van oefenduur. Er werden geen veranderingen gevonden in het totale breinvolume. Dit impliceert specifieke meditatie-mechanismen (Hölzel et al., 2011). Verbetering in de omgang met fysieke en affectieve stressoren lijkt ook de hormoonregulatie te beïnvloeden. De cortisol verlagende effecten van langdurige meditatiebeoefening duiden op een betere regulatie van het autonome zenuwstelsel. Een te

28

hoog cortisolgehalte vergroot het risico op hart- en vaatziekten. Meditatie zou daarom ingezet kunnen worden ter preventie of reductie van de kans op hart- en vaatziekten (Walton et al., 2004). Een betere regulatie van het autonome zenuwstelsel heeft ook fysiologische effecten zoals een verlaagde hartslag en een rustigere en diepere buikademhaling (Tang et al., 2009). Hierdoor wordt meer lichamelijke rust ervaren. Daarbij lijkt meditatie immuunsysteemversterkend te werken (Davidson et al., 2003). Ondanks deze positieve argumenten voor meditatie als daadwerkelijk medicatie instrument, zijn er ook kritieken in overweging te nemen. Zoals eerder besproken zijn er een aantal methodologische uitdagingen in het onderzoek naar de effecten van meditatie. De lange termijn effecten die Lazar et al. (2005) en Walton et al. (2004) naar voren brengen werden gevonden bij ervaren mediteerders. Daarbij heeft binnen de studie van Lazar et al. geen daadwerkelijke meditatietraining plaatsgevonden, waardoor de verdikkingen in het brein wellicht tot langdurige meditatie beoefening hebben aangezet, in plaats van andersom. De breindelen die Lazar et al. benoemen komen echter ook sterk terug in beter gecontroleerde studies. De kans dat deze resultaten door selectie-effecten gemedieerd worden neemt hierdoor aanzienlijk af. Ook in de studie van Hölzel et al. (2011) lijkt het optreden van selectieeffecten aannemelijk. Doordat deelnemers aan de studie op zoek waren naar stressverlichting was er een verhoogde motivatie om stressverlichting naar aanleiding van meditatie te ervaren. Door te controleren voor deze motivatie bleven de positieve effecten van meditatie aanwezig (Zeidan et al., 2011). Dit maakt het minder aannemelijk dat de stress verlichtende effecten van meditatie aan selectie-effecten zijn toe te schrijven. Niet in alle studies wordt activiteit in dezelfde breindelen tijdens meditatie gerapporteerd. Dit kan deels worden verklaard door de verschillende vormen van meditatie die onderzocht zijn, maar ook doordat de studies van onder andere Lazar et al. (2005) met regions of interests (ROI) werkten en niet alle activiteit in het brein bij de studie betrokken

29

werden. Ook zijn verschillende meditatievormen besproken die meerdere componenten of technieken omvatten. Dit bemoeilijkt de toewijzing van specifieke effecten en onderliggende mechanismen van meditatie aan specifieke technieken of vormen van meditatie. Welke effecten bijvoorbeeld veroorzaakt zijn door ademhalingsoefeningen en welke door gefocuste staat oefeningen blijft daarom onduidelijk. De ‘key ingredient’ van meditatie blijft daardoor moeilijk te achterhalen. Een suggestie voor vervolgonderzoek is een betere uitsplitsing van meditatievormen, waardoor de specifieke effecten per techniek kunnen worden bestudeerd. Op basis hiervan ontstaat meer inzicht in de manier waarop een meditatievorm in elkaar zit en welke specifieke effecten verwacht kunnen worden. Met deze kennis kunnen custom-made meditatie interventies ontwikkelt worden, op basis van de specifieke klachten en eigenschappen van een patiënt. Placebo-effecten zijn onder andere bij de studies van Davidson et al. (2003) en Travis et al. (2008) te vermoeden. In deze studies werden de deelnemers op summiere wijze geïnformeerd over de opzet en het verloop van de studie, maar het was niet duidelijk met welke mate zij hiervan op de hoogte waren. Beide studies waren echter randomized controlled en de mate van meditatie gerelateerde activatie was alleen bij mediteerders gecorreleerd met antistoffenconcentratie (Davidson et al., 2003). Hierdoor lijkt de kans dat hier een placeboeffect aan ten grondslag ligt niet aannemelijk. Om deze onduidelijkheid in vervolgonderzoek te voorkomen zou geprobeerd kunnen worden om deelnemers zoveel mogelijk blind te houden voor de doelen en verwachtingen van het onderzoek. Omdat dubbel blind onderzoek naar meditatie nagenoeg onmogelijk is, zijn actieve controlegroepen onmisbaar. Ook zou overwogen kunnen worden om proefleiders ‘naïef’ te houden met betrekking tot de verdeling van deelnemers over condities. Door deze verdeling pas na de data analyse bekend te maken kunnen ook verwachtingen met betrekking tot de resultaten voorkomen worden. Een ander interessante mogelijkheid is de inzet van deelnemers

30

met negatieve verwachtingen van meditatie. Door voorafgaand aan een onderzoek de houding van de deelnemers ten opzichte van meditatie te bepalen, kan onderscheid gemaakt worden tussen de resultaten van deelnemers met positieve en negatieve verwachtingen. Het expliciet vragen naar de houding ten opzichte van meditatie kan echter weer verwachtingen oproepen met betrekking tot de studie of meditatie. Ook zou motivatie de inzet tijdens het onderzoek kunnen beïnvloeden. In de analyse kan voor deze factoren gecontroleerd worden maar omdat deze data meestal via subjectieve vragenlijsten is verkregen, blijft de betrouwbaarheid van de resultaten zwak. Om deze reden zouden toekomstige studies randomized controlled moeten zijn en zouden neuro-imaging of (neuro)fysiologische meetmethoden meer gebruikt moeten worden. Door de procedure, effecten, onderliggende mechanismen en mogelijke toepassingen van alle meditatieve technieken in kaart te brengen kan in de toekomst veel efficiënter en duidelijker gebruik gemaakt worden van meditatie op zowel klinisch gebied als op zelfhulpgebied. Dat meditatie daadwerkelijke effecten teweegbrengt, in plaats van de placeboeffecten die nogal eens verondersteld worden, is door middel van de samenhang tussen de besproken onderzoeken zeer aannemelijk. Hoewel er op het gebied van onderzoek nog veel ruimte voor verbetering is, zijn er ook steeds meer technieken die dit onderzoek mogelijk maken. Door de relatief makkelijk toe te passen technieken beter in kaart te brengen en technieken aan specifieke klachten te koppelen, kunnen individuele programma’s in elkaar worden gezet die mogelijk effectiever zijn dan de algemeen opgezette meditatietrainingen. Wellicht dat een betere wetenschappelijke ondersteuning ervoor zorgt dat meditatie als volwaardig onderdeel van een behandeling kan worden opgenomen in de maatschappij.

31

Literatuur Allen, M., Dietz, M., Blair, K.S., van Beek, M., Rees, G., Vestergaard-Poulsen, P., Lutz, A., & Roepstorff, A. (2012). Cognitive-affective neural plasticity following activecontrolled Mindfulness intervention. The Journal of Neuroscience, 44, 15601-15610. Arias, A.J., Steinberg, K., Banga, A., & Trestman, R.L. (2006). Systematic review of the efficacy of meditation techniques as treatments for medical illness. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 8, 817-832. Baer, R.A., Smith, G.T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2003). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27-45. Baier, B., Karnath, H.O., Dieterich, M., Birklein, F., Heinze, C., & Muller, N.G. (2010). Keeping memory clear and stable – the contribution of human basal ganglia and prefrontal cortex to working memory. Journal of Neuroscience, 30, 9788-9792. Bairey Merz, C.N., Kop, W., Krantz, D.S., Helmers K.F., Berman, D.S., & Rozanski, A. (1998). Cardiovascular stress response and coronary artery disease: evidence of an adverse postmenopausal effect in women. American Heart Journal, 135, 881-887. Bernstein, D.A., & Borkovec, T.D. (1973). Progressive Relaxation Training. Champaign, Illnois: Research Press. Boyke, J., Driemeyer, J., Gaser, C., Buechel, C., & May, A. (2008). Training-induced brain structure changes in the elderly. Journal of Neuroscience, 28, 7031-7035. Brown, C.A., & Jones, A.K. (2010). Meditation experience predicts less negative appraisal of pain: electrophysiological evidence for the involvement of anticipatory neural responses. Pain, 150, 428-438. Brefczynski-Lewis, J.A., Lutz, A., Schaefer, H.S., Levinson, D.B., & Davidson, R.J. (2007). Neural correlates of attentional expertise in long-term meditation practitioners. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,

32

104, 11483-11488. Chaput, L.A., Adams, S.H., Simon, J.A., Blumenthal, R.S., Vittinghoff, E., Lin, F., Loh, E., & Matthews, K.A. (2002). Hostility predicts recurrent events among postmenopausal women with coronary heart disease. American Journal of Epidemiology, 12, 10921099. Coghill, R.C., Sang, C.N., Maisog, J.M., Iadarola, M.J. (1999). Pain intensity processing within the human brain: a bilateral, distributed mechanism. Journal of Neurophysiology, 82, 1934-1943. Corcoran, K.A., & Maren, S. (2001). Hippocampal inactivation disrupts contextual retrieval of fear memory after extinction. Journal of Neuroscience, 21, 1720-1726. Corcoran, K.A., Desmond, T.J., Frey, K.A.m & Maren, S. (2005). Hippocampal inactivation disrupts the acquisition and contextual encoding of fear extinction. Journal of Neuroscience, 25, 8978-8987. Craig, A.D. (2003). Interoception: The sense of the physiological condition of the body. Current Opinion in Neurobiology, 13, 500-505. Crick, F. (1984). Function of the thalamic reticular complex: the searchlight hypothesis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 81, 4586-4590. Critchley, H.D., Melmed, R.N., Featherstone, E., Mathias, C.J., & Dolan, R.J. (2001). Brain activity during biofeedback relaxation: A functional neuroimaging investigation. Brain, 5, 1003-1112. Critchley, H.D., Mathias, C.J., Josephs, O., O’Doherty, J., Zanini, S., Dewar, B., Cipolotti, L., Shallice, T., & Dolan, R.J. (2003). Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain, 126, 2139-2152. Critchley, H.D., Wiens, S., Rotshtein, P., Ohman, A., & Dolan, R.J. (2004). Neural systems

33

supporting interoceptive awareness. Nature Neuroscience, 7, 189-195. Davidson, R.J., Ekman, P., Saron, C., Senulis, J., & Friesen, W.V. (1990). Approach/withdrawal and cerebrall asymmetry: Emotional expression and brain physiology. Journal of Personality and Social Pscyhology, 58, 330-341. Davidson, R.J. (1992). Emotion and affective style: hemispheric substrates. Psychological Science, 3, 39-43. Davidson, R.J., Coe, C.C., Dolski, I., & Donzella, B. (1999). Individual differences in prefrontal activation asymmetry predict natural killer cell activity at rest and in response to challenge. Brain, Behavior, and Immunity, 13, 93-108. Davidson, R.J. (2000). Affective style, psychopathology, and resilience: brain mechanisms and plasticity. American Pscyhology, 55, 1196-1214. Davidson, R.J., Jackson, D.C., & Kalin, N.H. (2000). Emotion, plasticity, context, and regulation: perspectives from affective neuroscience. Psychological Bulletin, 126, 890-909. Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S.F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, J.F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by Mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564-570. Dijkstra, K., Kaschak, M.P., & Zwaan, R.A. (2007). Body posture facilitates retrieval of autobiographical memories. Cognition, 102, 139-149. Draganski, B., Gaser, C., Busch, V., Schuierer, G., Bogdahn, U., & May, A. (2004). Neuroplasticity: changes in grey matter induced by training – newly honed juggling skills show up as a transcient feature on a brain-imaging scan. Nature, 427, 311-312. Gallagher, S. (2006). How the body shapes the mind. New York: Oxford University Press. Goldman, A., & de Vignemont, F. (2009). Is social cognition embodied? Trends in Cognitive

34

Science, 13, 154-159. Grant, J.A., & Rainville, P. (2009) Pain sensitivity and analgesic effects of mindful states in Zen meditators: a cross-sectional study. Psychosomatic Medicine, 71, 106-114. Harung, H., Travis, F.T., Blank, W., & Heaton, D. (2009). Higher development, brain integration, and excellence in leadership. Management Decision, 6, 872-894. Havermans, R.C. (2010). Over de betovering van mindfulness. Gedragstherapie, 43, 241-250. Havermans, R.C. (2011). Werkt mindfulnessmeditatietherapie nu echt, of echt niet? Psychologie & Gezondheid, 1, 42-46. Hester, R., Foxe, J.J., Molholm, S., Shpaner, M., & Garavan, H. (2005). Neural mechanisms involved in error processing: a comparison of errors made wit hand without awareness. Neuroimage, 27, 602-608. Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 169-183. Hofmann, S.G., Grossman, P., & Hinton, D.E. (2011). Loving-Kindness and Compassion meditation: Potential for psychological interventions. Clinical Psychological Review, 7, 1126-1132. Hölzel, B.K., Ott, U., Gard, T., Hempel, H., Weygandt, M., Morgen, K., & Vaitl, D. (2008). Investigation of mindfulness meditation practitioners with voxel-based morphometry. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 3, 55-61. Hölzel, B.K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S.M., Gard., T., & Lazar, S.W. (2011). Mindfulness practice leads to increase in regional brain gray matter density. Psychiatry Research, 1, 36-43. Jerath, R., Edry, J.W., Barnes, V.A., & Jerath, V. (2006). Physiology of long pranayamic breathing: neural respiratory elements may provide a mechanism that explains how

35

slow deep breathing shifts the autonomic nervous system. Medical Hypotheses, 67, 566-571. Jha, A.P., Stanley, E.A., Kiyonaga, A., Wong, L., Gelfand, L. (2010). Examining the protective effects of mindfulness training on working memory capacity and affective experience. Emotion, 10, 54-64. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine from chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47. Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York, NY: Dell. Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion. Kang, D.H., Davidson, R.J., Coe, C.L., Wheeler, R.W., Tomarken, A.J., & Ershler, W.B. (1991). Frontal brain asymmetry and immune function. Behavioral Neuroscience, 105, 860-869. Kasai, K., Yamasue, H., Gilbertson, M.W., Shenton, M.E., Rauch, S.L., & Pitman, R.K. (2008). Evidence for acquired pregenual anterior cingulate gray matter loss from a twin study of combat-related posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 63, 550-556. Kilmer, W. (2001). A thalamo-cortical model of the executive attention system. Biological Cybernetics, 84, 279-289. Kozasa, E.H., Sato, J.R., Lacerda, S.S., Barreiros, M.A., Radvany, J., Russell, T.A., Sanches, L.G., Mello, L.E., & Amaro, E.J. (2012). Meditation training increases brain efficiency in an attention task. Neuroimage, 59, 745-749. Kubota, Y., Sato, W., Toichi, M., Murai, T., Okada, T., Hayashi, A., & Sengoku, A. (2001).

36

Frontal midline theta rhythm is correlated with cardiac autonomic activities during the performance of an attending demanding meditation procedure. Cognitive Brain Research, 2, 281-287. Lazar, S.W., Kerr, C.E., Wasserman, R.H., Gray, J.R., Greve, D.N., Treadway, M.T., McGarvey, M., Quinn, B.T., Dusek, J.A., Benson, H., Rauch, S.L., Moore, C.I., & Fischl, B. (2005). Meditation experience is associated with increased cortical thickness. Neuroreport, 17, 1893-1897. Lehrer, P., Sasaki, Y., & Sauti, Y. (1999). Zazen and cardiac variability. Psychosomatic Medicine, 61, 812-821. Lindheim, S.R., Legro, R.S., Bernstein, L., Stanczyk, F.Z., Vijod, M.A., Presser, S.C., & Lobo, R.A. (1992) Behavioral stress responses in premenopausal and postmenopausal women and the effects of estrogen. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 6, 1831-1836. Luders, E., Toga, A.W., Lepore, N., & Gaser, C. (2009). The underlying anatomical correlates of long-term meditation: larger hippocampal and frontal volumes of gray matter. Neuroimage, 45, 672-678. Lutz, A., Slagter, H.A., Dunne, J.D., & Davidson, R.J. (2008). Attention regulation and monitoring in meditation. Trends in Cognitive Science, 12, 163-169. McRae, K., Hughes, B., Chopra, S., Gabrieli, J.D., Gross, J.J., Ochsner, K.N. (2009). The neural bases of distraction and reappraisal. Journal of Cognitive Neuroscience, 22, 248-262. MacLean, C.R., Walton, K.G., Wenneberg, S.R., Levitsky, D.K., Mandarino, J.P., Waziri, R., Hillis, S.L., & Schneider, R.H. (1997). Effects of the Transcendental Meditation program on adaptive mechanisms: changes in hormone levels and responses to stress after 4 months of practice. Psychoneuroendocrinology, 4, 277-295.

37

MacLean, K.A., Ferrer, E., Aichele, S.R., Bridwell, D.A., Zanesco, A.P., Jacobs, T.L., King, B.G., Rosenberg, E.L., Sahdra, B.K., Shaver, P.R., Wallace, B.A., Mangun, G.R., & Saron, C.D. (2010). Intensive meditation training improves perceptual discrimination and sustained attention. Psychological Science, 21, 829-839. Maguire, E.A., Gadian, D.G., Johnsrude, I.S., Good, C.D., Ashburner, J., Frackowiak, R.S., & Frith, C.D. (2000). Navigation-related structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 97, 4398-4403. Maharishi Mahesh Yogi (1969). Maharishi Mahesh Yogi on the Bhagavad Gita. New York: Penguin. Matthews, K.A., Owens, J.F., Kuller, L.H., Sutton-Tyrell, K., Lassila, H.C., & Wolfson, S.K. (1998). Stress-induced pulse pressure change predicts women’s carotid atherosclerosis. A Journal of Cerebral Circulation, 8, 1525-1530. Matthews, S.C., Paulus, M.P., Simmons, A.N., Nelesen, R.A., & Dimsdale, J.E. (2004). Functional subdivisions within anterior cingulate cortex and their relationship to autonomic nervous system function. Neuroimage, 22, 1151-1156. Milad, M.R., Wright, C.I., Orr, S.P., Pitman, R.K., Quirk, G.J., & Rauch, S.L. (2007). Recall of fear extinction in humans activates the ventromedial prefrontal cortex and hippocampus in concert. Biological Psychiatry, 62, 446-454. Morone, N.E., Lynch, C.S., Greco, C.M., Tindle, H.A., & Weiner, D.K. (2008). The effects of mindfulness meditation on older adults with chronic pain: qualitative narrative analysis of diary entries. The Journal of Pain, 9, 841-848. Naccache, L., Dehaene, S., Cohen, L., Habert, M, Guichart-Gomez, E., Galanaud, D., & Willer, J. (2005) Effortless control: executive attention and conscious feeling of mental effort

38

are dissociable. Neuropsychologia, 9, 1318-1328. Niedenthal, P.M. (2007). Embodying emotion. Science, 316, 1002-1005. Ospina, M.B., Bond, K., Karkhaneh, M., Buscemi, N., Dryden, D.M., Barnes, V., Carlson, L.E., Dusek, J.A., & Shannahoff-Khalsa, D. (2007). Clinical trials of meditation practices in health care: characteristics and quality. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10, 1199-1213. Owens, J.F., Stoney, C.M., & Matthews, K.A. (1993). Menopausal status influences ambulatory blood pressure levels and blood pressure changes during mental stress. Circulation, 88, 2794-2802. Price, D.D., Bush, F.M., Long, S., & Harkins, S.W. (1994). A comparison of pain measurement characteristics of mechanical visual analogue and simple numerical rating scales. Pain, 56, 217-226. Puttonen, S., Keltikangas-Järvinen, L., Ravaja, N., & Viikari, J. (2003). Affects and autonomic cardiac reactivity during experimentally induced stress as related to precursors of insulin resistance syndrome. International Journal of Behavioral Medicine, 2, 106-124. Rauschecker, J.P., Leaver, A.M., & Mühlau, M. (2010). Tuning out the noise: limbic-auditory interactions in tinnitus. Neuron, 66, 819-826. Roth, R. (1994). TM - Transcendental Meditation: A new introduction to Maharishi’s easy, effective and scientifically proven technique for promoting better health, unfolding your creative potential, and creating peace in the world. New York: Plume Books. Saab, P.G., Matthews, K.A., Stoney, C.M., & McDonald, R.H. (1989). Premenopausal and postmenopausal women differ in their cardiovascular and neuroendocrine response to behavioral stressors. Psychophysiology, 26, 270-280. Sapolsky, R.M., Romero, L.M., & Munck, A.U. (2000). How do glucocorticoids influence

39

stress responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions. Endocrine Reviews, 1, 55-89. Seeley, W.W., Menon, V., Schatzberg, A.F., Keller, J., Glover, G.H., Kenna, H., Reiss, A.L., & Greicius, M.D. (2007). Dissociable intrinsic connectivity networks for salience processing and executive control. Journal of Neuroscience, 27, 2349-2356. Shapiro, S.L., Astin, J.A., Bishop, S.R., & Cordova, M. (2005). Mindfulness-based stress reduction for health care professionals: Results from a randomized trial. International Journal of Stress Management, 2, 164-176. Shapiro, S.L. & Walsh, R. (2010). An analysis of recent meditation research and suggestions for future directions. The Humanistic Psychologist, 31, 86-114. Sheline, Y.L. (2000). 3D MRI studies of neuroanatomic changes in unipolar major depression: the role of stress and medical comorbidity. Biological Psychiatry, 48, 791800. Sherman, S.M. (2001). Tonic and burst firing: dual modes of thalamocortical relay. Trends in Neuroscience, 24, 122-126. Slagter, H., Davidson, R.J., & Lutz, A. (2011). Mental training as a tool in the neuroscientific study of brain and cognitive plasticity. Frontiers in Human Neuroscience, 17, 1-12. Speca, M., Carlson, L.E., Goodey, E., & Angen, M. (2000). A randomized, wait-list controlled clinical trial: The effect of a mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 62, 613-622. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E., Vagg, P.R., & Jacobs, G.A. (1983). Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto California: Consulting Psychologists. Takahashi, T., Murata, T., Hamada, T., Omori, M., Kosaka, H., Kikuchi, M., Yoshida, H., & Wada, Y. (2005). Changes in EEG and autonomic nervous activity during meditation

40

and their association with personality traits. International Journal of Psychophysiology, 2, 199-207. Tang, Y.Y., Ma, Y., Wang, J., Fan, Y., Feng, S., Lu, Q., Yu, Q., Sui, D., Rothbart, M.K., Fan, M., & Posner, M.I. (2007). Short-term meditation training improves attention and selfregulation. The National Academy of Sciences of the USA, 43, 17152-17156. Tang, Y.Y. (2008). Exploring the brain, optimizing the life. Beijing: Science Press. Tang, Y.Y., & Posner (2009). Attention training and attention state training. Trends in Cognitive Sciences, 5, 222-227. Tang, Y., Ma, Y., Fan, Y., Feng, H., Wang, J., Feng, S., Lu, Q., Hu, B., Lin, Y., Li, J., Zhang, Y., Wang, Y., Zhou, L., & Fan, M. (2009). Central and autonomic nervous system interaction is altered by short-term meditation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 22, 8865-8870. Thatcher, R.W., Krause, P.J., & Hrybyk, M. (1986). Cortico-cortical associations and EEG coherence: a two-compartmental model. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 64, 123-143. Travis, F., & Pearson, C. (2000). Pure consciousness: distinct phenomenological and physiological correlates of “consciousness itself”. International Journal of Neuroscience, 100, 1-4. Travis, F.T., Arenander, A.T., & DuBois, D. (2004). Psychological and physiological characteristics of a proposed object-referral/self-referral continuum of self-awareness. Consciousness and Cognition, 13, 401-420. Travis, F.T., Haaga, D.A.F., Hagelin, J., Tanner, M., Nidich, S., Gaylord-King, C., Grosswald, S., Rainforth, M., & Schneider, R.H. (2009). Effects of Transcendental meditation practice on brain functioning and stress reactivity in college students. International Journal of Psychopathology, 71, 170-176.

41

Walach, H., Buchheld, N., Buttenmuller, V., Kleinknecht, N. & Schmidt, S. (2006). Measuring mindfulness – the Freiburg Mindfulness Inventory (FMI). Personality and Individual Differences, 40, 1543-1555. Wallace, R.K., Benson, H., & Wilson, A.F. (1971). A wakeful hypometabolic physiologic state. American Journal of Physiology, 221, 795-799. Walton, K.G., Fields, J.Z., Levitsky, D.K., Harris, D.A., Pugh, N.D., & Schneider, R.H. (2004). Lowering cortisol and CVD Risk in postmenopausal women. A pilot study using the Transcendental meditation program. Annual New York Academy of Sciences, 1032, 211-215. Watson, D., Clark, L.A., & Tellegen, A. (1988). Developmental and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070. Zeidan, F., Gordon, N.S., Merchant, J., Goolkasian, P. (2010). The effects of brief mindfulness meditation training on experimentally induced pain. Journal of Pain, 11, 199-209. Zeidan, F., Johnson, S.K., Diamond, B.J., David, Z., & Goolkasian, P. (2010). Mindfulness meditation improves cognition: Evidence of brief mental training. Consciousness and Cognition, 19, 597-605. Zeidan, F., Martucci, K.T., Kraft, R.A., Gordon, N.S., McHaffie, J.G., & Coghill, R.C. (2011). Brain mechanisms supporting the modulation of pain by Mindfulness meditation. The Journal of Neuroscience, 14, 5540-5548. Zeidan, F., Martucci, K.T., Kraft, R.A., McHaffie, J.G., & Coghill, R.C. (2013). Neural correlates of Mindfulness meditation-related anxiety relief. Social Cognitive and Affective Neuroscience (2013), doi: 10.1093/scan/nst041.

42