30-5-2016
Diabetes Consultaties Nieuwe DM-medicatie en Casuïstiek Internist Monique Leclercq Kaderhuisarts DM2 Hester van Doorninck
Nieuwe DM Medicatie SGLT-2 Biologicals Nieuwere insulines
Nieuwe middelen voorschrijven? Zo ja voor welke doelgroep. Waar moet je op letten bij het voorschrijven.
SGLT-2 sodium glucose 2 remmers
1
30-5-2016
Remmen de terugresorptie van glucose in de nier, meer suiker wordt uitplast.
Kosten Andere Middelen
HbA1c Kans op Gewicht Lange daling hypo’s In kg termijn mmol/mol veiligheid
Handhaven naast insuline
metformine 12
nee
-3
Goed
laag
ja
SUderivaten Acarbose
17
ja
+
Goed
laag
nee
8-9
nee
Geen
GLP-1 analogen Pioglitazon
11
Geen
-2-20
11
Geen
SGLT-2
6-9
nee
DPP-4 remmers
7-9
Geen
+0,7
Goed
laag
ja
Hartfalen saxagliptine
hoog
Ja maar niet vergoed
Onbekend
> hoog
+2-3
Slecht
laag
Ja maar niet vergoed nee
-1,6-2,8
Onbekend
hoog
ja DiHAG-Langerhans 5
SGLT-2 • SGLT2-remmers niet beter dan de gangbare bloedglucose verlagende middelen. • Het HbA1C - 6 tot 9 mmol • Gewicht - 2 kg • Lange termijnseffecten op morbiditiet, mortaliteit en veiligheid ????
2
30-5-2016
EMPAREG studie
•
New England Journal of Medicine
=> vergelijking met placebo => Is het middel cardiovasculair veilig? => Ging niet over HbA1C daling => Pt met DM en HVZ => meeste pt uit Zuid-Amerika => Studie van 3 jaar
EMPAREG studie • In de Empagliflozine groep overlijden minder patiënten aan HVZ. => Cardiovasculair veilig. • Verminderd risico van 34% op Hartfalen en sterfte door HVZ • ARR van 8,5% naar 5,7%
Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten er 62 patiënten gedurende 3 jaar dit middel gebruiken
Bijwerkingen SGLT-2 • Ze veroorzaken bij 10% van de patiënten genitale infecties • Verborgen ernstige keto-acidose
3
30-5-2016
Kostenplaatje Prijs voor 3 mnd
Metformine
• • • •
E
2,60 - 7
Sulfonylureumderivaten
E
1,75 - 12
DPP-4
E
122 - 142
SGLT-2
E
133 - 152
Conclusie SGLT2
Geringe HbA1C daling Effecten op lange termijn ? Cardiovasculair veilig Duur
“Het GeBU ontraadt gebruik van de SGLT2remmers, zolang er nog geen bewijzen zijn dat dit middel beter werkt dan de gangbare bloedglucose verlagende therapieën”
Nieuwere insulines • Abasaglar = Biosimalar van Glargine • Toujeo = Glargine -300 = Lantus • Tresiba = Degludec : pen 100E/ml en 200E/ml
4
30-5-2016
Biosimilars
• Biologische geneesmiddelen, gemaakt door levend organisme bv bacteriën, menselijke cellen. • Abasaglar is een Biosimalar van Glargine • biosimilars 10 % goedkoper zijn dan Lantus Maar je moet ongeveer 10% meer eenheden moet spuiten, om zelfde effect te verkrijgen
Biosimilar
Geen overtuigende wetenschappelijke argumenten ten voor- of nadele van het gebruik van originele, biologisch bereide insulines of biosimilars.
“standpunt van de NDF en KNMP alleen bij de start van een insuline switchen onder goede monitoring “
Toujeo = (Lantus
=
Glargine -300 Glargine-100 )
• Langer en vlakker profiel (tot 36 uur) • Tot 3 uur verschuiven mogelijk • tov Glargine-100 minder nachtelijke hypo’s
5
30-5-2016
Toujeo = Glargine -300 (Lantus = Glargine-100 )
Indicaties: bij nachtelijke hypoglycaemieen >100 E dosering glargine -100
Dosering: Glargine 100 E/ml en 300 E/ml zijn niet bio-equivalent 10 -18% meer E nodig van Glargine-300 nodig De bolusgrootte is maximaal 80E
Degludec = Tresiba
• Let op 2 soorten: pen 100E/ml en 200E/ml • Werkingsduur > 42 uur • meer ruimte is in moment van toedienen • Starten op 80% van dosis
Humane insulines
Analoge insulines
6
30-5-2016
Degludec = Tresiba
• Indicaties: bij nachtelijke hypoglycaemieen wisselingen in tijdstip van toedienen
nachtelijke hypo’s zeldzaam: NPH 1:100 Lantus 1:200 Tresiba 1:300 => Beperkte reductie tov glargine-100 van
Degludec = Tresiba
• Pt met in de ochtend 8E insulatard: glu n goed, hogere waardes in loop van de dag POH had pt overgezet op Tresiba 10 E Pt opgenomen met CVA Internist zette pt over op 10E insulatard Goede curves
Leerpunten Onterecht Tresiba Beïnvloeding POH door Farmacie => POH/HA geen artsenbezoekers HA denk mee met je POH
Prijzen insulines NPH
Lantus
Toujeo
Abasaglar Levemir
(Glargine)
(Glargine)
(Glargine)
(Detemir)
Tresiba 100 (Degludec) Tresiba 200 (Degludec)
Toediening
PrijsPrijs (5 st penfill/pen)
Prijs per 1500 E
100E/ml
28,50
28,50
300E/ml
80,75
53,84
100E/ml
100E/ml 100E/ml 100E/ml 200E/ml
Abasaglar wat goedkoper dan Lantus, maar duurder dan een NPH
53,84 48,46 55,90 86,67
178,82
53,84 48,46 55,90
86,67* 86,67*
*bijbetaling met cash back
7
30-5-2016
Conclusie
• NPH blijft eerste keus
• Bij nachtelijke hypo Glargine (lantus) of detemir(Levemir) s morgens • Abasaglar mogelijk alternatief voor lantus • Glargine -300 en degludec(Tresiba) alleen bij bijzondere indicatie
• • • •
Een wachtkamer vol
Casus 1: DM2 langdurig slecht gereguleerd Casus 2: Bejaarde met slechte nierfunctie Casus 3: Pt reageert niet op metformine Casus 4: DM de novo
Casus 1 Dhr S. 1958 Algemeen leefstijl medicatie
Sinds 1999 DM2, Med VG: hypertensie, benigne prostaat hypertrofie, erectiele dysfunctie
Geen alchohol, rookt niet, in 2013 een burn out gehad, veel werkstress, werkt onregelmatig en eet daardoor op onregelmatige tijden lantus 70e , apidra 20-0-20, metformine 2 dd 1000 mg ASA 80 mg, amlodpine 10 mg, silfenafil 100 atenolol 50 mg, hydrochloortiazide 12.5 mg mg
8
30-5-2016
Casus 1 Dhr S. 1958 Lichamelijk onderzoek
bloed
BMI 33 RR 154/82 mmHg Hypo’s: wel eens, meestal in de nacht (recent 2.1) Hyper’s: uitschieters naar 30 HbA1c 80 mmol/mol
Casus 1 Dhr S. 1958 complicati es
Fundusfoto 2015: geen DRP Voeten: volgens patient gb Lab: normale nierfunctie, geen microalbuminurie
Hulpvraag
via preoperatief consult bij de internist
laboratorium
• HbA1c: 2011 68 mmol/mol 2012 76 mmol/mol 2013 81 mmol/mol 2014 85 mmol/mol 2015 80 mmol/mol • LDL 2.6 a 2.7 mmol/l • Urine: geen microalbuminurie
9
30-5-2016
Wat zou u doen ?
uitgebreide anamnese
• Te weinig beweging • Eet meer koolhydraten bij tussendoortjes dan bij de maaltijden • Spuit niet bij iedere maaltijd
Wat is er gedaan
Dieet aangepast Lantus verlaagd van 70 naar 50e Apidra 3 dd ipv 2 dd: 18-18-18e Patient is inmiddels koolhydraat arm gaan eten: apidra 12-12-12e • Glyhb in 10 weken gedaald van 80 naar 71 mmol/mol • • • •
10
30-5-2016
streefwaarden
• Glyhb 53 mmol/mol • LDL ≤ 2.5 mmol/l • RR 140/90 mmHg
Leerpunten
• Niet te lang doorgaan bij een te hoog HbA1c • Streefwaarden LDL en tensie zijn net zo belangrijk als het HbA1c • Bij deze patient geen indicatie voor acetylsalicylzuur • Statine? LDL nu zonder statine eenmalig 2.3 mmol/mol, voorheen 2.7 mmol/l
RTA
regionaal transmurale afspraken
Checklist
Glycemische instelling
1e lijn
ja
Individuele streefwaarden binnen 6 maanden behaald?
nee
nee
Insulinetherapie >2 daags
ja
nee
tweede lijns interventie nodig met betrekking tot de glycemische instelling
ja
2de lijn
11
30-5-2016
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
• Een vraag van de POH • Hoe te stellen aan de kaderarts => Via het KIS consulteren
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
Consultatie kaderarts Makkelijk en snel
12
30-5-2016
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
Casus 2 Hoogbejaarde dame met nierfalen
13
30-5-2016
Casus 2
Casus 2
Casus 2
14
30-5-2016
Casus 2
Wat zegt de standaard?
Wat zou Uw advies zijn?
• Bij deze dame zou ik geen kortwerkend insuline bij gaan geven maar deze waardes accepteren • Bij deze dame uit 1927 met een zeer marginale nierfunctie en vaatlijden is de levensverwachting < paar jaar. Het strak instellen van de glucosewaardes doe je om complicaties op termijn te voorkomen. Deze complicaties hebben ongeveer 10 jaar nodig om zich te ontwikkelen. Bij deze dame is dat dus niet meer van toepassing. Het belangrijkste is dat ze geen Hypo's krijgt aan de ene kant en geen klachten van te hoge suikers (moe, dorst etc) aan de andere kant.
15
30-5-2016
Casus 3 Dhr K. 1961 55 jr Graag beoordeling oorzaak van de slecht op metformine reagerende DM (2), ophoging van de metformine geeft geen verlaging van de glucosespiegels. Pancreas afwijking?
Vraag VG
1997 a. pulmonalis stenose 2011 DM
medicatie
metformine 2 dd 1000 mg glimepiride 1 dd 4 mg
Casus 3 Dhr K. 1961 Lichamelijk onderzoek
bloed
BMI 22 RR 142/80 mmHg LDL 2.8, HDL 1.2, HbA1c 82 (was een jaar ervoor 45) met nuchtere glucose van 14.2, normale nierfunctie, geen microalbuminurie
uitgebreide anamnese
• 2011: polyurie en afvallen, glucose 20, gewicht 73 kg, nooit overgewicht gehad. HbA1c 113. Gestart met metformine en glimepiride waarop enkele jaren goed gegaan • Familie: kinderen van broer en zus moeder op jonge leeftijd DM1, broer van moeder DM1
16
30-5-2016
Differentiaal diagnose ?
• DM2 onwaarschijnlijk • DM1 • Mody (erfelijke ouderdomsdiabetes bij jongeren)
DM2: insuline resistentie, obesitas, ouders vaak DM, behandeling 1e keus metformine DM1: B-celantistoffen, ouders 10-15% DM, insulinebehoefte, ketoacidose, behandeling 1e keus insuline
MODY (1-4%): leeftijd< 30 jr, >2 generaties DM, autosomaal dominant geen insulineresistentie, behandeling 1e keus sulfonylureumderivaat
Diagnose en behandeling
• GAD antistoffen positief, dus DM1 (LADA of slow onset) • Basaal en bolus insuline, orale antidiabetica gestaakt, voelt zich beter, meer energie • Lipiden zo geaccepteerd gezien type 1 (LDL 2.8, HDL 1.2)
17
30-5-2016
Casus 4 Dhr vd V. 1990 Brief huisarts: recent DM gediagnosticeerd. Hoge suiker waarden, HbA1c 157
vraag Sociaal
Alleenstaand, geen kinderen, geen vast huisadres. Werkeloos. Heeft grote schuld en is uit huis gezet. Cocaïne en cannabis gebruik.
Medicatie
metformine 2 dd 500 mg
Casus 4 Dhr vd V. 1990 anamnese intoxicaties
lichamelijk onderzoek
In 1.5 mnd tijd 18 kg afgevallen. Denkt depressief te zijn. Veel dorst. dronk 6 liter cola per dag Familie anamnese: geen DM
rookt, fors alcohol gebruik in het weekend, hash iedere dag, coke om de dag
BMI 18 RR 125/60 mmHg
Wat nu?
• DM1, start metformine niet zinvol, meteen starten met insuline • Verslavings en gedragsproblematiek • Niet bereikbaar, verschijnt niet op afspraken • Groot risico op keto-acidotische ontregeling • Iom huisarts: inschakelen GGZ verpleegkundige • Basaal en bolus insuline (degludec?)
18
