14-6-2013
Diabetes en hart- en vaatziekten CVRM nieuwe stijl CVRM bij diabetes mellitus Karin Kaasjager Langerhansdagen 2013
~65% van alle sterfgevallen bij DM als gevolg van HVZ
Dood door HVZ 2- to 4-verhoogd
Cardiovasculaire complicaties van DM
CVA risico 2- to 4-verhoogd
Hartfalen 2- to 5-verhoogd Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. .
Nieuwe richtlijn CVRM 2011 • Richtlijn 2011 in grote lijnen • Waar zitten nu de grootste verschillen?
Risicostratificatie • Twee veranderingen t.o.v. 2006: – Andere Risicotabel – Meer duidelijkheid over gebruik ‘nieuwe’ risicofactoren
Wanneer risicostratificatie? • Voor lifestyle-adviezen: onbelangrijk (goedkoop, iedereen heeft baat, etc)
• Voor lifestyle-interventies: ter discussie (duur, wisselend effectief, etc)
• Voor medicamenteuze preventie: zeker (kosten, bijwerkingen, medicalisering, etc)
Medicamenteuze preventie Effectiviteit? Relatieve Risicoreductie (RR) is redelijk voorspelbaar: – Statines: 30-35% risicoreductie – Antihypertensiva: 20-50% risicoreductie
Absolute ziektewinst hangt dus af van uitgangsrisico
1
14-6-2013
‘voldoende’ uitgangsrisico? • Voldoende absolute risicoafname (laag NNT) – ‘ethische afweging’ t.a.v ‘NUT’ (number unnecessarilly treated) – kostenaspect – ‘medicalisering samenleving’
CVRM 2006 uitgangsrisico: • 10% sterfterisico aan HVZ in 10 jaar • ( ≈ 20% ziekte- + sterfterisico)
CVRM 2011
Waarom sterfte-risico in 2006? • NIET – omdat niet-fatale event niet belangrijk werden geacht
• WEL – omdat SCORE-risicotabel voorkeur kreeg – Men dacht event-risico goed te kunnen omrekenen naar sterfte-risico:
‘1:2’
De herziene omrekeningsfactor
terug naar sterfte + ziekte WANT: • Focus op alleen sterfte is ongewenst • Thans meer NL data beschikbaar • Ziekte-sterfteverhouding van 2:1->
Voor groep 40-50 jaar (‘altijd groen’): niet 2 : 1 maar 4 á 5 : 1
– Bleek niet (meer) te kloppen – Varieert sterk met leeftijd Voor groep >50 jaar: ten hóógste 3:1
DUS: ‘iedereen roder?’
Zoek de verschillen (vb: man) 2011
2006
• JAZEKER, want: – de ziektelast werd onderschat o.b.v. de sterftetabel van de CVRM 2006 – 20% eventrisico blijft redelijke risicodrempel
2
14-6-2013
Nóg een aanpassing:
CVRM 2011 - behandeling • Iedereen leefstijladviezen • Medicamenteuze behandeling indien: - risico 10-20%: alleen bij risicoverhogende factoren - risico >20%: meestal • Patiënten met HVZ altijd medicamenteuze behandeling
CVRM 2011 - behandeling
En bij Diabetes Mellitus?
• Stappenplan behandeling hypertensie en LDLreductie
• 2006:
• Concrete medicatie adviezen!
• Discussie revisie CVRM:
– Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg – Altijd statine bij LDL >2.5, tenzij ‘jong en goed ingesteld’
– Absolute bloeddrukgrens handhaven (risico op microvasculaire schade in aanmerking genomen) – Criterium statinetherapie te vaag – Is er ruimte voor individualisering?
Individuele risicoschatting bij DM ? • Studies naar cardiovasculair risico bij DM hebben verschillende uitkomsten – risico van patienten met DM op HVZ is gelijk aan dat van patienten met een doorgemaakt infarct (Haffner et al, 1998)
– maar in andere studies aanmerkelijk lager (Booth et al, the Lancet 2006)
• Diabetespatienten vormen tav HVZ-risico een heterogene groep • De klassieke risicofactoren zijn belangrijke determinanten van deze heterogeniteit (leeftijd, lipidenprofiel, bloeddruk, roken en glycemische controle)
Risicoschatting waarmee? Risicotabel versus UKPDS • UKPDS-engine de meest bruikbare risicoscore (Stevens 2001) .relatief kleine bronpopulatie .geen validatieonderzoek in Nederland .geen actualisatie van de risicoscore sinds de introductie ervan
• Risicotabel richtlijn .grote bronpopulatie .wel gevalideerd voor Nederland
• Hierdoor en vanwege eenduidigheid-> Risicotabel hanteren • Niet specifiek ontwikkeld voor DM -> correctiefactor nodig
3
14-6-2013
Correctiefactor ‘vasculaire leeftijd’ • in een van de meest omvangrijke (n=379.000) cohortstudies naar cardiovasculaire ziekte-incidentie bij patienten met DM werd geconcludeerd dat er bij deze patienten sprake is van een toename in ‘vasculaire leeftijd’ van 15 jaar • Geldt voor zowel mannen als vrouwen
‘DM = 15 jaar veroudering’ Bij patienten met DM wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld
(Booth 2006)
• Preventiestudies ondersteunen deze benadering (Lindstrom 2006; Knowler 2002)
Leeftijd + 15 jaar bij RA • Lancet 2006:
Diabetes Mellitus • 2006: – Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg – Altijd statine bij LDL >2.5 mmol/l, tenzij ‘jong en goed ingesteld’
• 2011: – Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg – statine als risico >20% na ‘+15-regel’
risicofactoren in SCORE-tabel:
Risicostratificatie • Twee veranderingen t.o.v. 2006:
Tot.chol/HDLc leeftijd
– Andere Risicotabel – Meer duidelijkheid over gebruik ‘nieuwe’ risicofactoren
geslacht
bloeddruk
roken CVRM 2006: Wat je nog meer verzamelt: - familieanamnese - overgewicht/obesitas - lichamelijke activiteit - voeding - evt nierfunctie - evt ECG (LVH) - evt microalbuminurie - evt enkel-arm-index Maar hoe verdisconteer je ál deze informatie?
4
14-6-2013
Additionele risicofactoren In de ‘grijze zone’ (10-20%): • Familieanamnese • BMI • Lichamelijke activiteit • Nierfunctie
Additionele risicofactoren In de ‘grijze zone’ (10-20%): • Familieanamnese • BMI • Lichamelijke activiteit • Nierfunctie
Man, 50 jaar
Casuïstiek
• Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA • Gezond • Rookt al jaren 5 sigaretten per dag • SBP 140 mmHg • Totaal-chol/HDL: 6
Risico?
10-20%: ‘the grey zone’ • • • • • •
Man 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Gezond Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmHg Totaal-chol/HDL: 6
• ‘officiële’ oplossing:
5
14-6-2013
Man, 50 jaar • Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA • Bekend met dm2 • Rookt al jaren 5 sigaretten per dag • SBP 140 mmHg • Totaal-chol/HDL: 6
• • • • • •
Man 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Bekend met dm2 Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmHg Totaal-chol/HDL: 6
Risico?
In de spreekkamer…?
In de spreekkamer…?
…ik rook er maar 5… Ja maar…
Ja maar…
…ik heb net een fiets gekocht en ga vanaf morgen naar mijn werk fietsen…
Hij heeft een punt: risico met 5 sigaretten lijkt meer op dat van niet-roker dan op ‘echte’ roker (Bron: Interheart, Lancet 2004)
Additionele risicofactoren In de ‘grijze zone’ (10-20%): • Familieanamnese • BMI • Lichamelijke activiteit • Nierfunctie
Hypertensie CVRM 2011 en DM
6
14-6-2013
CVRM 2011
Lipiden CVRM 2011 en DM
CVRM 2006 • Leefstijl • Simvastatine of Pravastatine eerste keus • Streef naar
CVRM 2011 Streefwaarde • LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l
– LDL 2.5 mmol/l óf – daling van tenminste 1 mmol/l
• Plaats andere lipidenverlagers onduidelijk / weinig evidence
• Discussie werkgroep CVRM 2011: – Eenduidigheid streefwaarde en stappenplan – Explicieter t.a.v. non-statin drugs
Stappenplan: ‘politiek’ gevoelig / ‘stemmingmakerij’
CVRM 2011 • Start met simvastatine 40 mg • Streefwaarde is LDL 2.5 mmol/l • Na uitvoerig polderen:
De meeste winst in termen van LDL-daling en ziektereductie wordt bereikt met simvastatine 40 mg. Niettemin is verdere verlaging van het LDL-cholesterol tot de streefwaarde wel kosteneffectief, mits uiteraard de indicatiestelling voor het starten van het statine conform de richtlijn is verlopen. Het intensiveren van statinetherapie verdient om die reden overweging. (atorvastatine/rosuvastatine)
7
14-6-2013
Diabetes en primaire preventie
Andere lipidenverlagers • ‘zeer terughoudend’ – Beperkt bewijs (fibraten, nicotinezuur, absorptieremmers)
• Maar níet ‘verboden’! – Bij statine-intolerantie – Bij forse hypertriglyceridemie – Bij extreem laag HDL
Aspirine en primaire preventie HVZ in DM
Trombocytenaggregatieremmers 1 •Adhesie
2
3 •Aggregatie
•Activatie
Benefit nog niet aangetoond in grote RCTs 45
Pignone, JACC 2010; Okada, Diabetes Care 2011
Take home message
• Risicostratificatie is maatwerk • CVRM geeft richting • Vasculaire leeftijd • Nadenken en nuanceren blijft nodig, altijd!
8
14-6-2013
9
