8 GGZ-NIEUWE STIJL T EK S T : EL S W I EG A N T
//
lhv de dokter – maart 2014
B EEL D : J ERO EN VA N KO OT EN
GGZ-NIEUWE STIJL: WANNEER VERWIJST U DOOR?
De geestelijke gezondheidszorg moet totaal anders en vooral veel zuiniger gaan werken. Dat heeft de GGZ met de minister afgesproken. Ook van de huisartsen wordt een bijdrage verwacht. Hoe pakt u dat als huisarts aan? Neemt u een POH-GGZ in dienst?
G
eestelijke gezondheidszorg meer in de buurt van de patiënt aanbieden en het aantal bedden in de GGZ met 30 procent reduceren. Dat zijn de doelstellingen die de GGZ voor de komende drie jaar met de minister van VWS heeft afgesproken in het bestuurlijk akkoord GGZ. Eén van de afspraken is dat patiënten met psychische klachten eerst door de huisarts en/of de praktijkondersteuner (POH) GGZ worden gezien. Voor meer specialistische hulp hebben patiënten per se een verwijzing van de huisarts nodig (zie kader GGZ verdeeld in drie echelons). In de verwijsbrief moet de huisarts aangeven dat er sprake is van een psychische stoornis, zoals een angststoornis of een depressie, of een vermoeden daarvan. Hij hoeft dat overigens niet DSM te classificeren, dat is een taak van de GGZ. De zorg in de GGZ wordt alleen vergoed in het geval van een DSMbenoemde stoornis. Valt het klachtenbeeld daar niet onder, dan moet de patiënt een behandeling in de tweede lijn zelf betalen of voor behandeling in de huisartsenpraktijk blijven. Een grote verandering ten opzichte van hoe de situatie hiervoor was.
▪▪strenGere eis Geert-Jan van Loenen is huisarts in een maatschap met zes huisartsen in Hengelo en tevens bestuurslid van de LHV. “Vroeger kon je volstaan met een omschrijving van klachten en symptomen. Als een patiënt er doorheen zat, zei ik: ga eens met de psycholoog praten. Dat was voldoende. Nu moet ik een stoornis of een vermoeden van een stoornis aangeven.” De huisarts werd altijd al geacht ‘generalistische, contextgerichte en continue zorg’ bij psychische problematiek te bieden. Toch vindt Van Loenen dat de strengere verwijzingseis meer vraagt van de expertise van de huisarts. “De huisartsenkennis van psychische problematiek is voldoende om de rol van poortwachter te vervullen, maar ook om (een vermoeden van) een stoornis aan te geven? En is die diagnose nauwkeurig? Sommige huisartsen moeten zich bijscholen om dat te kunnen, maar daarvoor zal niet iedereen gemotiveerd zijn. Ik zie een vergelijkbare ontwikkeling als met de diabeteszorg. Een kwart eeuw geleden had de huisarts daar nauwelijks een rol in, nu des te meer. Met de GGZ zal het ook zo gaan.” ▶
9
‘Het risico bestaat dat Nederland over vijf jaar het land met de meeste psychische stoornissen ter wereld zal zijn’
10
Tweede GGZpeiling onder LHV-leden Hebben de ontwikkelingen in de GGZ invloed op de huisartsenzorg? Komen er meer of juist minder patiënten met psychische klachten naar uw spreekuur? De LHV wil graag weten wat uw ervaringen zijn met de GGZ-nieuwe stijl en houdt daarom opnieuw een leidenpeiling om te kijken of de ontwikkelingen in de GGZ invloed hebben op de huisartsenzorg. Meedoen aan de peiling? Dat kan tot en met 17 maart. Kijk op www.lhv. Onder Actueel, Nieuws, 27 februari 2014.
▪▪Aftasten Jan de Waard uit het Friese Kollum – solist met een vaste waar nemer voor één dag per week en een huisarts in opleiding – heeft met de strengere verwijzingseis geen moeite. “Ik heb altijd al de behoefte gehad om een voorlopige diagnose te stellen en de DSMlijst is daarbij behulpzaam. Maar het is niet altijd even concreet naar welk echelon je de patiënt moet verwijzen: de generalistische basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ. Voor zwaardere depressies, chronische pijn en burn-out hebben wij speciale programma’s binnen ons samenwerkingsverband afgesproken met de psycholoog en fysiotherapeut. Maar wat er precies onder gespecialiseerde GGZ wordt verstaan, is mij niet duidelijk. Met dat echelon moeten we nog in gesprek gaan, we worden inmiddels bedolven onder de uitnodigingen. Het zal een beetje aftasten worden. Psychische klachten zijn nu eenmaal niet zo concreet als een ontstoken teen.” Net als zijn Hengelose collega betwijfelt de Friese huisarts in hoeverre de diagnoses in verwijzingen op waarheid zullen berusten. De eis om bij een verwijzing een diagnose te stellen, zal een toename van het aantal constateringen (of vermoedens) van psychische stoornissen tot gevolg hebben, zo verwachten beide huisart-
‘Ik denk dat het rendement van psychische hulpverlening in de huisartsenpraktijk groter is dan in de tweede lijn’ sen. Van Loenen: “Het risico bestaat dat Nederland over vijf jaar het land met de meeste psychische stoornissen ter wereld zal zijn.” De Waard: “Ik zal het niet doen, maar het gevaar is groot dat zwaardere diagnoses worden gesteld om vergoeding mogelijk te maken. Dat is destijds met ADHD en PDD-NOS ook gebeurd.” ▪▪Groter rendement Als gevolg van de afspraken uit het bestuurlijk akkoord zal de GGZ-problematiek in de huisartsenpraktijk naar verwachting toenemen. Van Loenen: “Ik denk dat het rendement van psychische hulpverlening in de huisartsenpraktijk groter is dan in de tweede lijn. Patiënten voelen zich hier veiliger. Ze beschouwen behande-
GGZ-nieuwe stijl 11
lhv de dokter – maart 2014
Een POH-GGZ inzetten, wanneer en hoe? Overleg tussen Geert Jan van Loenen, huisats te Hengelo, en POH-GGZ Marleen Boerrigter
Een van de afspraken in het zorgconvenant dat huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners vorig najaar met de minister van VWS hebben gesloten, is dat er meer budgettaire ruimte komt voor extra ondersteuning in de huisartsenpraktijk door de POH-GGZ. Een POH-GGZ kan u (veel) werk uit handen nemen. Wilt u weten of dat voor uw praktijk haalbaar en betaalbaar is? Om de goede afweging te kunnen maken, heeft de LHV een stappenplan ontwikkeld, waardoor u in een aantal stappen tot de juiste beslissing komt.
1 2 3 4 ling niet als een stigma en daarom boek je sneller resultaat.” Hij heeft wel zorgen over de doorstroming naar de andere echelons. “Bij ons staat de voordeur wijd open, maar bij de achterdeur is een paspoortcontrole ingesteld. Het is goed dat we problemen afschalen als dat kan. Maar als het nodig is, moet je ook snel kunnen opschalen. Gezien de enorme transitie in de GGZ heb ik daar gerede twijfel over. Het punt is ook dat patiënten voor wie wij niks kunnen regelen, bij ons blijven.” De Waard denkt dat de vraag naar psychische hulp gelijke tred zal houden met het aanbod. “Aanbod creëert vraag. Twintig jaar geleden waren er voor kinderen met psychische problemen weinig verwijsopties en werd ook veel minder vaak een psychiatrische diagnose gesteld. Dat heeft een enorme vlucht genomen. Met de GGZ in de huisartsenpraktijk zal iets dergelijks gebeuren. De vraag is in principe eindeloos. Maar als wij het niet kunnen behappen, zal de vraag wel weer krimpen. Er zal een nieuwe balans moeten worden gevonden.” ▪▪Praktijkondersteuner Om de gestage aanwas van patiënten met psychische problema- ▶
5 6 7
S tel vast welke GGZ-problematiek het meest in uw praktijk voorkomt en hoe vaak dat is. Beschrijf de functie POH-GGZ op basis van de behoefte in uw praktijk. Oriënteer u op de verschillende contractvormen en laat berekenen welke voor u rendabel is. Wees betrokken bij de selectie van een POH-GGZ zodat deze bij uw praktijk en patiëntenpopulatie past. Maak goede afspraken over de taakverdeling: wat doet uzelf en wat doet de POH-GGZ? Houd de regie en het overzicht over het zorgproces. Garandeer een goede dossiervoering.
Raadpleeg het LHV-webdossier over POH-GGZ voor meer tips, het stappenplan en de bijbehorende rekenhulp, of gebruik de QR-codes om het stappenplan en de rekenhulp te downloaden.
12
Drie arbeidsrechtelijke opties Als u overweegt een POH GGZ in te zetten, is het ten zeerste aan te raden om een deskundige te raadplegen. Op dit moment zijn de fiscale (BTW, loonbelasting, premieheffing) en arbeidsrechtelijke aspecten van de inzet van een POH-GGZ nog niet helemaal uitgekristalliseerd. De volgende drie arbeidsrechtelijke constructies worden het meest gebruikt: Arbeidsovereenkomst (risicoloos): u neemt de POH-GGZ in dienst en betaalt loon en emolumenten volgens de CAO Huisartsenzorg. Er is sprake van een gezagsverhouding, wat betekent dat u een instructiebevoegdheid heeft ten opzichte van de POH-GGZ. De POH-GGZ geniet ontslagbescherming en is verzekerd voor onder meer ziekte en arbeidsongeschiktheid. Zzp’er (risicovol): u sluit een Overeenkomst van opdracht met een POH-GGZ. U betaalt een uurtarief en de POH-GGZ verzekert zichzelf voor beroepsaansprakelijkheid en – desgewenst – ziekte en arbeidsongeschiktheid. Om te voorkomen dat u loonheffingen moet afdragen aan de Belastingdienst, moet de POH-GGZ een VAR (Verklaring Arbeidsrelatie) hebben. U heeft geen gezagsverhouding met de POH-GGZ
en daardoor in theorie geen instructiebevoegdheid. Dit aspect kan van belang zijn als zich onoverkomelijke professionele verschillen van inzicht voordoen. Detachering (met risico’s): een zorginstelling (meestal in de tweede lijn) detacheert een POH-GGZ in uw praktijk. U betaalt een vergoeding. De POH-GGZ is bij de instelling in dienst. Bij detachering moet u rekening houden met de ‘btw-kwestie’. Bent u bereid de ontslagvergoeding te betalen als uw POH-GGZ ontslagen wordt bij beëiniding van de detacheringsovereenkomst met uw praktijk, dan hoeft u geen btw over de detacheringsovereenkomst te betalen. Wilt u dit niet, dan bent u wél btw verschuldigd. Om te bepalen welke optie voor u de meest aantrekkelijke is, kunt u een aantal factoren afwegen, zoals het risico op ontslag, het aantal dienstjaren en daarmee de hoogte van een eventuele ontslagvergoeding. Laat uw boekhouder of accountant u hierbij adviseren. Als u in het rekenmodel op de LHV-website de variant voor loondienst én die voor detachering invult, ziet u welke optie voor u de meest aantrekkelijke is.
tiek te kunnen opvangen, werken steeds meer huisartsenpraktijken met een praktijkondersteuner GGZ. Zowel Van Loenen als De Waard hebben een POH-GGZ in hun praktijk. De Waard heeft sinds twee jaar een POH-GGZ in dienst, van oorsprong een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV), voor negen uur per week. Hij schat dat ongeveer 30 procent van de patiënten die zijn spreekuur bezoeken (ook) met psychische problemen kampt; 2 procent bezocht het afgelopen jaar zijn POH-GGZ. Haar aanwezigheid betekent een verlichting van zijn werklast. “De hoofdmoot van de problematiek in onze praktijk betreft aanpassings- en angststoornissen en (lichte) depressies. Dat kan de POHGGZ prima aan, ze is breed inzetbaar.” De maatschap waarin Van Loenen werkt, heeft sinds 2010 twee POH’s-GGZ in dienst, ook twee mensen met een SPV-achtergrond. Zij zijn bij de maatschap gedetacheerd door een tweedelijns GGZinstelling. Geen dienstverband met de maatschap dus. “Destijds was de business case nog te wankel om dat te doen”, verduidelijkt Van Loenen. Hij sluit echter niet uit dat daar op termijn verandering in zal komen.
‘Als een patiënt er doorheen zat, zei ik: ga eens met de psycholoog praten. Nu moet ik een stoornis of een vermoeden van een stoornis aangeven’ Hij ziet dat de POH’s hem veel werk uit handen nemen, maar signaleert tegelijkertijd een ‘intensivering’ van het patiëntencontact met de huisarts. “De komst van praktijkondersteuners in het algemeen doet per saldo niet af aan de behoefte van de patiënt om de huisarts te zien. Je raakt vijf consulten kwijt, maar je krijgt er twee voor terug. We bieden er naar mijn gevoel wél een completer en beter aanbod mee.” ▪▪Begeleiding LHV, NHG en enkele hogescholen werken aan een specifieke, eenduidige opleiding voor de POH-GGZ. Nu zijn de meeste van hen afkomstig uit het maatschappelijk werk of de tweedelijns GGZ.
GGZ-nieuwe stijl 13
lhv de dokter – maart 2014
GGZ verdeeld in drie echelons
Jan de Waart, huisarts te Kollum, met POHGZZ Tineke Koers
Dat draagt een risico voor je positie als onafhankelijk poortwachter met zich mee, waarschuwt Van Loenen. Verwijzingen zijn weliswaar de taak van de huisarts, “maar je moet er scherp op letten dat verwijzen naar de tweede lijn en zeker naar de instantie waar je POH-GGZ in dienst is of heeft gewerkt, geen automatisme wordt. Het mag niet zo zijn dat andere belangen gaan spelen dan die van de patiënt of van de huisarts.” Het is volgens hem van belang om de POH te begeleiden in haar nieuwe functie. “POH’s-GGZ zijn geen onbeschreven blad. Ze hebben vaak lang gewerkt met mensen met een stoornis. In de huisartsenpraktijk worden ze geconfronteerd met een ongedifferentieerd aanbod. Het risico op overbehandeling en overdiagnostiek ligt op de loer." Van Loenen heeft regelmatig overleg met de POH’s-GGZ in zijn praktijk, waarbij patiënten worden besproken. “Soms vinden ze dat een bepaalde patiënt moet worden doorverwezen. Door de bredere context van de patiënt te schetsen – bijvoorbeeld door erop te wijzen dat de patiënte geen makkelijke echtgenoot heeft – kan ik dat beeld bijstellen.” ▪
De GGZ bestaat sinds 1 januari 2014 uit drie echelons: huisartsenzorg en POH-GGZ, generalistische basis GGZ (GBGGZ) en gespecialiseerde GGZ (GGGZ). Welke problematiek hoort in welk echelon thuis? ▪ Huisartsenzorg en POH-GGZ: dit echelon is voor iedereen toegankelijk. De huisarts is de onafhankelijke poortwachter die mensen met psychische problematiek herkent, zo mogelijk behandelt en zo nodig doorverwijst. ▪ Generalistische basis GGZ (GBGGZ): dit echelon is alleen toegankelijk na verwijzing door de huisarts. Het is een uitbreiding van de huidige eerstelijns GGZ. In de GBGGZ worden mensen behandeld met lichte tot matige, niet-complexe problematiek. De huisarts kan een patiënt verwijzen naar de GBGGZ bij een (vermoeden van een) stoornis. Hij hoeft dat niet DSM te classificeren. Er zijn vier typen behandeling: kort, middel, intensief, chronisch. Deze nadere indicatie gebeurt binnen de GBGGZ en is geen taak voor de huisarts. ▪ Gespecialiseerde GGZ (GGGZ): ook dit echelon is alleen toegankelijk na verwijzing door de huisarts. Het betreft zorg voor mensen met ernstige psychische problemen, waarbij complexe behandeling nodig is en een zwaar beroep op specialistische kennis wordt gedaan. Ambulante behandeling is het uitgangspunt, klinische behandeling alleen als het onontkoombaar is. De huisarts kan een patiënt verwijzen naar GGGZ bij een (vermoeden van een) ernstige stoornis. Op de LHV-website staat een verwijsmodel. In samenwerking met de NHG ontwikkelt de LHV dit jaar ook ander materiaal ter ondersteuning van de samenwerking met de GGZ. Kijk op www. lhv.nl, onder actuele dossiers: GGZ.
