CVRM scholing Synchroon

CVRM scholing Synchroon ‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’ Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 26 november 2015

Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziekten Kasper Tersmette, kaderhuisarts ouderengeneeskunde Tico Hartman, apotheker Brabantfarma Niek Haenen, cardioloog Bernhoven Mariëlle Bartholomeus, neuroloog Bernhoven Sylvie Bollars, CVA keten coördinator Oss-Uden-Veghel

‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’ Hypertensie

CVA

Programma • 15.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens • 15.35 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Marielle Bartholomeus • 16.40 korte pauze • 16.55 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper Tersmette • 17.30 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman • 17.40 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog

Programma • 19.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens • 19.35 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog • 19.55 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Mariëlle Bartholomeus • 20.50 pauze • 21.05 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper Tersmette • 21.50 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman

Stand van zaken CVRM ketenzorg • Geïncludeerd in CVRM ketenzorg: 22.428 patienten (8,5%) 6.508 patiënten met HVZ ( secundaire preventie) 15.920 patiënten met VVR (primaire preventie) • Variabele inkomsten 10%: bij >75% ingevuld IZP in KIS •

29 oktober: 78,2% !!!

• 15 maanden dossier niet geopend in KIS: 3.613 patienten: 16% • Veranderingen 2016: • GEEN !! ( nou ja…….voorlopig) • Plannen 2016: ondersteuning op maat declareren uit het KIS hartfalenzorg verbeteren

CVRM 1. CVRM: stand van zaken 2. Cardiologie en Droom

donderdag 19 november 2015

Cardiologie substitutieproject- DROOM in het kort: • Stabiele cardiale patiënten worden terug verwezen naar de huisarts • 1 ½ jaar na event • Beoordeling door cardioloog • Met informatie aan de patiënt ( mondeling/schriftelijk) • Benoemd in brief aan de huisarts • POH roept patiënten actief op • Includeert de patiënt in de keten DBC CVRM (indien voldoet aan de criteria) • Zet het ingezette beleid van de cardioloog voort • Start 1-1-2015

8 donderdag 19 november 2015

Terugverwijzingen Cardiologie

Terugverwijzingen CAR naar huisarts

naar huisarts voor CVRM naar huisarts Totaal

Aantal verwijzingen 2014-1

2014-2

2014-3

2014-4

2014-5

2014-6

2014-7

2014-8

249

223

214

261

216

187

233

195

2015-1

2015-2

2015-3

2015-4

2015-5

2015-6

2015-7

2015-8

88

202

281

185

123

115

432

219

205

200

156

176

520

421

486

385

279

291

2014-9 2014-10 2014-11

304

258

205

2015-9 2015-10 (to t 25 o kt)

2014-12

Totaal

273

2818 Totaal

74

194

162

1424

216

89

198

146

2037

216

163

392

308

3461


Cardiologie substitutieproject- DROOM in het kort: • Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde? Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2012 en RTA Bernhoven: streven naar LDL < 2,5 mmol/l ….maar ook: bij zeer hoge risico’s kan gestreefd worden naar een LDL< 1,8 mmol/l Maar wat is een zeer hoog risico?


Cardiologie substitutieproject- DROOM in het kort: • Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde? Literatuur: geen onderzoek gedaan naar optimale streefwaarde!!! Amerikaanse richtlijn (ACC/AHA) 2013: The Expert Panel did not find evidence to support titrating cholesterol-lowering drug therapy to achieve optimal LDL–C or non-HDL–C levels because the clinical trials were essentially fixed dose trials….. Therefore, given the absence of data on titration of drug therapy to specific goals, no recommendations are made for or against specific LDL–C or non-HDL–C goals for the primary or secondary prevention of ASCVD.

•

Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Page 1

•

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults


Cardiologie substitutieproject- DROOM in het kort: • Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde? Wat weten we wel: ‘the lower, the better’ !!! ( met statines) Hoe hoger het risico, hoe belangrijker het is LDL (verder) te verlagen. Maar ook: ‘de eerste klap is een daalder waard’ ofwel de wet van de verminderde meeropbrengst.


Cardio-diagnostiek Bernhoven • • • • •

ECG 24-uurs bloeddruk meting Holter Ergometrie Echo Hart


Cardio-diagnostiek Bernhoven • Indicaties? • Interpretatie? • Hoe aan te vragen?


Cardiologie en Droom •

Lopend: – – – – – – – –

•

Forse daling (dag)opnames Gefaseerde verdere uitrol Samen kijken naar poli van collega Per november: Patient met hartfalen en eGFR < 30 Geen dagopname meer voor CT-cardiac, Reveal-implantatie, ECV

Toekomst: – – –

•

Terug verwijzen naar HA algemeen Terug verwijzen naar HA voor CVRM SEH-cardioloog Anderhalve lijns diagnostiek MDO Spierziekten (neuro/reval) Intervisie polikliniek MDO cardiorenaal poli Administratieve acties

ZH-breed: shared decision making, 3 goede vragen One-stop-shop Doel: begin 2016 herstart. Voor: POB, Souffle, Dyspneu e Hartfalen in 1 /anderhalve lijn? Pat krijgt hartfalenzorg op juiste plek met juiste tools

Nog in de pijplijn: – – – –

Stabiele AF-patient onder NOAC retour HA Stabiele AF-patient onder anti-aritmicum retour HA. Verlengde arm (jrl ECG en lab bv via tele…?) Spreekuur doen bij huisartsen?? Overig?

1 ½ lijn hartfalen zorg Bernhoven

HARTFALEN Landelijke Transmurale Afspraak


CVA-TIA (keten)zorg Beroerte

CVA-TIA (keten)zorg Beroerte Leerdoelen: • Herkennen beroerte • Beleid in de acute fase • Beleid in de chronische fase

Vraag 1: Trombolyse bij ischaemische cerebrale uitval moet plaatsvinden binnen 3 uur na het begin van de klachten. Antwoord: Onjuist: binnen 4,5 uur

Vraag 2: Het primaire doel van de behandeling op een stroke unit is het voorkomen van (uitbreiding van) neurologische schade. Antwoord: onjuist Primaire doel: in de acute en subacute fase voorkomen, herkennen en behandelen van complicaties (verslikken, decubitus, incontinentie, urosepsis), en snel starten met revalidatie.

Vraag 3: Een systolische bloeddruk van meer dan 185 geldt als absolute contra-indicatie voor trombolyse. Antwoord: Onjuist, men kan in het ziekenhuis de bloeddruk nog naar beneden brengen

Vraag 4: Bij uitvalsverschijnselen die spontaan sterk verbeteren kan men al beginnen met het geven van ASA zonder dat er een scan is gemaakt. Antwoord: Juist (de verschijnselen zijn sterk verbeterd) Alternatief: clopidogrel

Vraag 5: Met revalidatie dient te worden gestart binnen een paar dagen na het CVA. Antwoord: juist, liefst al op de dag van opname

Vraag 6: Een doorgemaakte TIA is een indicatie voor het levenslang geven van dagelijks 38 mg acetylsalicylzuur. Antwoord Onjuist: 80 mg, of Clopidogrel 1dd 75 mg

Vraag 7: Een verhaal van hemiparese is een indicatie voor het verrichten van een duplex van de arteria carotis interna. Antwoord Juist: hemiparese, amaurosis fugax en spraakstoornissen wijzen op doorbloedingsstoornis van a. carotis interna. Bij deze verschijnselen moet onderzocht worden of er een indicatie bestaat voor carotis chirurgie.

Vraag 8: Auscultatie van de carotiden is bij verdenking op een TIA niet van belang. Antwoord Juist. Onderzoek onbetrouwbaar. Zowel sensitiviteit als de specificiteit zijn laag.

Vraag 9: In de week na een TIA krijgt 12 % van de patiënten met een hoog risico een CVA. Antwoord: Juist

Omvang van het probleem

Puntprevalentie (per 1.000) van beroerte op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht.

Omvang van het probleem

Incidentie (per 1.000) van beroerte in 2007 naar leeftijd en geslacht.

Wat beroer(d)e feiten

• • • • • • • •

Beroerte staat bij vrouwen no.2, bij mannen no.3 25% recidief in 5 jaar 30% mortaliteit in het eerste jaar No.1 oorzaak morbiditeit en langdurige handicap No.2 oorzaak dementie No.2 op de lijst met de grootste ziektelast in NL Belangrijke oorzaak epilepsie en depressie in EU Gemiddeld > 4 diagnoses tegelijk

CB1

TIA • uitval < 24 uur – herstel < 5 minuten: 25 % – < half uur: 50 % • vertebrobasilair zeer zeldzaam • DD migraine

Dia 31 CB1

max hoe zeker is de diagnose TIA? Hier is geen absoluut antwoord mogelijk, maar het is van belang om de aios bewust te maken van de beperkingen.Bewustzijnsverlies, collaps ed past niet bij een TIA. Carel Bakx; 5-10-2010

TIA • Vaak geen TIA • Veel TIA’s worden niet ingestuurd (weer over) • Eerste week na TIA 10% kans op recidief! • 10-20% van de CVA patiënten heeft vooraf TIA’s • 1 op de 3 patiënten met een TIA krijgt binnen een jaar een herseninfarct • Goede preventie mogelijk • Bij restuitval is het geen TIA maar CVA

Behandeling TIA • AcetylSalicylzuur 160 mg (of clopidogrel) • Overleg neuroloog: ABCD2

• Voortzetten ASA of clopidogrel • Clopidogrel indien ASA niet verdragen • Bij AF: orale anticoagulantia of NOAC

TIA poli • Diagnostische onderzoek: – Bloedonderzoek – ECG – Duplex/CTA carotiden – CT Cerebrum -- Opstellen behandelplan

Behandeling TIA Door neuroloog/neurochirurg: • Dipyridamol 2x200 mg • Of wijzigen in Clopidogrel 1dd 75 mg • Statine • Anti hypertensiva • Carotisdesobstructie Vervolg: • Cardiovaculair risicomanagement door HA

Wat is een CVA ? CerebroVasculair Accident (CVA) beroerte = stroke = aandoening bloedvaten hersenen Twee vormen: - herseninfarct (80%) - hersenbloeding (20%)

Ischemisch herseninfarct Afsluiting van een bloedvat (slagader) in de hersenen.

Gevolg zuurstofgebrek: afsterven hersenweefsel.

Ischemisch CVA

Penumbra • = Ischemisch, maar nog vitaal hersenweefsel rondom infarct • Gevolgen ischemie reversibel • Reversibiliteit duurt slechts enkele uren (therapeutisch venster)

Penumbra

Epidemiologie CVA • • • • • •

30.000 nieuwe gevallen per jaar 120.000 tot 150.000 patiënten 30% mortaliteit in het eerste jaar 12.400 doden in 2010 25% recidief in 5 jaar 1 miljard euro kosten

Risicofactoren TIA en herseninfarct • • • •

Hypertensie Roken Familiaire belasting Diabetes Mellitus

• Atriumfibrilleren; andere hartritmestoornissen of cardiale emboliebronnen • Hormoontherapie • Migraine met aura

Oorzaken ischemie • Vaatsclerose hals en hersenvaten – Stolsels schieten los – Afsluiting door trombose • Stolsels afkomstig uit het hart.

AF: hoge prevalentie, hoog risico iCVA Bij coronarialijden: Bij hypertensie: Bij hartfalen: Bij AF:

risico op CVA x 2 risico op CVA x 3 risico op CVA x 4 risico op CVA x 5!!!

Wolf in schaapskleren Heeringa et al. Eur Heart J 2006 (Rotterdam) Wolf et al. Stroke 1991 (Framingham)

Risicofactoren hersenbloeding • • • •

Hypertensie Roken Diabetes Mellitus Alcohol

• Stollingsstoornissen • Amfetamine-, cocainegebruik

Hersenbloeding • Ruptuur bloedvat binnen de hersenen • Grotere kans bij mensen met antistolling (Trombosedienst)

Verwijsbeleid Herken een beroerte en handel direct Tijdverlies = Hersenverlies

FAST- test

• F? • A? • S? • T?

Face Arm Speech Time

Publiekscampagne Fast ‘04-’06 Mond:

Arm:

Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.

Let op of een arm (of been) verlamd is.

Spreken: Let op of de persoon onduidelijk spreekt of niet uit zijn woorden komt.

Tijd: Stel vast hoe laat de klachten bij de persoon zijn begonnen. Dit is van belang voor de behandeling. Bel direct 112

Effect FAST campagne

face

arm

speech time

face

2005

2006

campagne

campagne

38%

52%

56%

arm

speech

time

2007

2008

62%

65%

61%

56%

55%

65%

65%

35%

47%

46%

55%

58%

65%

73%

78%

79%

81%

2004

• http://www.youtube.com/watch?v=bCvIMy_dTmQ

PRACTISE studie: acuut CVA (5515 patienten) Tijd tussen begin symptomen & aankomst ZH (in uren).

PRACTISE studie en de huisarts Leeftijd

72 jaar

±13 jaar

♂

2737 patiënten

50%

Start symptomen tot deur 300 min (mediaan) van ZH

100-646 min (spreiding)

Bloedig CVA

892 patiënten

16%

HA is gebeld

2759 patiënten

50%

HA heeft patiënt bezocht

2333 patiënten

42%

Thrombolyse

701 patiënten

13%

Karakteristieken van 5515 opeenvolgende CVA patiënten Allen opgenomen <24 uur na start van symptomen

Spoed TIA-CVA Ketenzorg < 4,5 uur

10

10

25

25

60

TIA-CVA

Acute behandeling CVA

• Trombolyse • Opname Stroke-unit

Trombolyse Binnen 4,5 uur stolseloplosser oplossing stolsel herstel bloedtoevoer zuurstof naar hersenen schade beperkt mogelijk compleet herstel

Dus altijd een A1 op de HAP

MR CLEAN !!!

new england • journal of medicine • The

•

established in 1812 january

1, 2015 vol. 372 no. 1

• A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute • Ischemic Stroke

MR CLEAN !!! • • • •

Tot voor kort geen betere resultaten met throbectomie therapie Nieuw onderzoek in Nederland: goede logistiek, beschikbaarheid CTA, nieuwe techniek: retrievable stents Multicenter, trial, open label, geblindeerde uitkomsten Conclusie: mechanische thrombectomie met thrombolyse bij een proximale afsluiting van de voorste circulatie heeft significant betere uitkomsten dan thrombolyse alleen

Trombolyse = snelheid ! • 20% komt in aanmerking • Stroke-to-door time: patiënt/dokter delay • Door-to-needle time

Contra-indicaties trombolyse 1. Geen behandeling mogelijk <4,5 uur na start symptomen 2. Onbekend tijdstip ontstaan uitvalsverschijnselen 3. Herseninfarct <1,5 mnd geleden 4. Contusio cerebri <2 mnd geleden 5. GI /urinewegbloeding <14 dgn geleden 6. Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis 7. Grote operatie <14 dgn geleden 8. Arteriële punctie niet-afdrukbare plaats <7 dgn geleden

Relatieve contra-indicaties trombolyse 1. SBD >185 mmHg ± DBD >110 mmHg 2. Insult ten tijde van ontstaan uitvalsverschijnselen 3. Myocardinfarct <3 mnd gelden 4. Minimale uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid 5. Snel spontaan verbeteren van de uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid 6. Gedaald bewustzijn 7. (Serum)glucose <2,7 of >22,2 mmol/l 8. INR >1,7!!!!!! Dus GEEN trombolyse bij goed ingestelde OAC 9. Thrombopenie (thrombocyten <90 x 109/l)

Wanneer overweegt u acute verwijzing naar een neuroloog? 1) Indien de uitvalverschijnselen verdwenen zijn en er een onregelmatige hartslag is 2) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt binnen 4,5 uur na het begin van de klachten trombolyse kan krijgen 3) Indien er massale uitvalverschijnselen bestaan met diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie 4) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt niet (meer) in aanmerking komt voor trombolyse

Feiten • 36.000 CVA patiënten per jaar • 3% krijgt trombolyse • 20% is mogelijk – Publiek kent niet de symptomen van een beroerte – Publiek slaat geen of te laat alarm – Publiek weet niet dat er een medicijn is bij een herseninfarct

Stroke unit • Preventie complicaties – hyperglycemie – Koorts, uwi’s – Verslikpneumonie – Decubitus • 20 patiënten behandelen om 1 uit verpleeghuis te houden

Verwijsbeleid TIA-service 3 dagen

TIA uitval < 4,5 uur geen antistolling CVA

uitval > 4,5 uur of ? Antistolling hoge leeftijd en coma of dementieel syndroom

Spoed (A1)

zo snel mogelijk

?

Handelen huisarts herken een beroerte (FAST-test) Spoedvisite / Ambulance controleer uitval, bewustzijn, tensie en glucose vooraanmelding en vervoer naar ziekenhuis

?

RTA

Handelen neuroloog

zo mogelijk tromboliseren opname stroke-unit ontslag na MDO start secundaire preventie

Informatie over de Stroke unit • Aparte medium care afdeling • Nadere diagnostiek – Halsslagaders (duplex) – Hartritme observatie – Echo hart • Nauwkeurige observatie – Complicaties voorkomen • Start secundaire preventie • Inzetten revalidatie • Zo spoedig mogelijk naar passend vervolghulpaanbod

Weer thuis en dan?

Cardiovasculair Risicomanagement Revalidatie

Revalidatiefase fysiotherapie/ergotherapie/logopedie • Vroeg beginnen – In ziekenhuis al • Na opname: – Via CVA zorgketen in de eerste lijn – Verpleeghuis of verzorgingshuis – Revalidatie centrum – Poliklinisch

Multidisciplinaire ketenzorg programma’s

• Vorm gegeven in CVA zorgketens (‘Stroke Services’) • Ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, revalidatiecentrum, thuiszorgorganisaties, huisarts en zorgverzekeraar • Multidisciplinair team overleg • Eenduidige afspraken over behandeltraject, samenwerking en overdracht met goede afstemming

Nazorg Nazorgpoli ziekenhuis: • Controle herstel • Voldoende begeleiding fysio/ergo/logopedie • Begeleiding mantelzorgers Secundaire preventie • Leefstijladviezen o.a stoppen met roken! • Carotisdesobstructie (bij ernstige stenose >70%) • Medicamenteus

Risicofactoren vergroten kans op een beroerte

cholesterol

leeftijd geslacht

diabetes mellitus te weinig lichaamsbeweging familiaire aanleg ongezond eten

roken

bloeddruk

nierziekte

overgewicht

Behandeling leefstijladviezen • Normaal BMI – < 70 jaar <25 – > 70 jaar <30 • Niet roken • Gezond eten • Bewegen • Alcohol • Stressreductie

Medicatie Na TIA of herseninfarct levenslang: • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (oplaaddosis 1 dd 160 mg) of Carbasalaatcalcium 100 mg (oplaaddosis 1 dd 200 mg) • Bij allergie voor salicylderivaten Clopidogrel 1 dd 75 mg • Dipyridamol 2 dd 200mg (week 1 1 dd 100 mg, week 2 2 dd 200mg) • Of in plaats van acetylsal.zuur en persantin: clopidogrel • Simvastatine 1 dd 40 mg, streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l • Antihypertensiva, streefwaarde RR systolisch ≤ 140 mm Hg

Hoe zit het nu met die antistolling? Vele trials: acetylsalicylzuur geeft beschermend effect CAPRIE studie: ac.sal zuur versus clopidogrel: klein maar significant voordeel in het voordeel van clopidogrel ESPRIT studie: bevestiging ESPS-2 studie: combinatie van ac.sal en dipyridamol is beter dan ac. sal alleen PROFESS studie ( non-inferiority): clopidogrel niet slechter dan combinatie van ac.sal zuur met dipyridamol maar minder bijwerkingen, betere therapietrouw ( en ondertussen even duur)( NHG: gebruik in acute fase nog onvoldoende onderzocht)

MATCH en CHARISMA studie: combinatie van ac.sal en clopidogrel: geen betere bescherming, wel meer bloedingen.

Medicatie Met atriumfibrilleren: • Cumarinederivaten • Of NOAC’s (nieuwe orale anticoagulantia)

Medicatie Na een intracerebrale bloeding: • Antihypertensiva ook bij systolische RR ≤ 140 mm Hg • Staak in acute fase antistolling • evt. antistolling na 7-14 dagen herstarten • Er is geen indicatie voor een statine

Carotis stenose Carotis endarteriectomie • binnen 14 dagen • > 70% stenose vrouwen • > 50% stenose mannen • duplex, Cta, Mra

Een beroerte en dan…?! Zichtbare en onzichtbare veranderingen • • • • •

70% na CVA cognitieve/emotionele beperkingen en gedragsveranderingen 41% ADL beperkingen (60% licht, 25% ernstig) Motorische uitval: na ½ jaar nog 50% Afasie: 30%, waarvan 40% in 1 jr volledig hersteld Dysartrie: 35% 15% chronisch

• Veranderen (seksuele) relatie met partner

Chronische fase na herseninfarct of hersenbloeding Huisarts neemt de regie over • CVRM spreekuur: 1e jaar 4x daarna op indicatie • Controlefrequentie afhankelijk van beperking en comorbiditeit • Belastbaarheid mantelzorger • Meestal taakdelegatie aan praktijkondersteuner (centrale zorgverlener)

Mogelijke sociale problemen erna • • • • • • • • • •

Moe Angst voor recidief Angst voor geen herstel Somber lange termijn Schuldgevoel Beperking in communicatie door afasie en/of dysartrie Verlies zelfstandigheid Autorijden Karakterverandering partner Cognitieve verandering

Neuro-psychologische functiestoornissen • • • • • • •

Verminderd cognitief vermogen: 35-55% Dementie: 10% Emotionele veranderingen/gedrag: 50% Depressie: 1/3 Stoornissen in oriëntatie Neglect Apraxie

Gevolgen

Hulpmiddelen en vragenlijsten (SIGEB) Vragenlijst

1. ADL

Barthel index

2. IADL

Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)

3. Sociale activiteiten

Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)

4. Cognitie

Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een beroerte (CLCE-24)

5. Communicatie

Items 12 en 13 van de CLCE-24

6. Emotioneel-psychisch

Items 14-21 van de CLCE-24

7. Vermoeidheid

Fatigue Severity Scale-7 (FSS-7)

8. Risicomanagement

CVRM, secundaire preventie

9. Medische controle

Door huisarts en/of POH

10. Medische status

Vragen naar problemen die niet direct in relatie worden gebracht met de beroerte

11. Relatie met naaste(n)

Caregiver’s Strain index

12. Informatievoorziening

De informatiebehoefte kan per patiënt verschillen. Het is belangrijk dat patiënten op het juiste moment de juist informatie krijgen.

Wanneer weer autorijden na TIA/CVA? • Richtlijnen zijn veranderd! • Eerder 6 mnd. nu 2 wk. • Beroeps van 5 jr. naar 4 wk. • www.hartstichting.nl Zoekterm autorijden

NAH, een verborgen probleem? CVA keten Oss-Uden-Veghel Datum: Namen:

26 november 2015 Marlies Croonen (NAH consulent) Ad van den Oord (NAH consulent) Lonneke Sonneveldt (NAH consulent)

Inhoud • • • • • • •

Wat is NAH? Gevolgen Rouwverwerking Casus Signaleren Nazorg Contact

Wat is NAH? Traumatisch hersenletsel Oorzaak van buitenaf Niet traumatisch hersenletsel Oorzaak van binnenuit

Gevolgen Klachten zichtbaar en onzichtbaar Later ontstaan van problemen Mantelzorger

Gevolgen

Breuk in de levenslijn

Rouwverwerking

Breuk in de levenslijn

Breuk in de levenslijn bij NAH

TIJDSBALK

Vroeger

NAH

Nu

Toekomst

97


Terugverlangen

TIJDSBALK

Vroeger

NAH

Nu

Toekomst

98


Terugverlangen

TIJDSBALK

Vroeger

NAH

Nu

Toekomst

Bewust worden 99


? Terugverlangen

TIJDSBALK

Vroeger

NAH

Nu

Toekomst

Bewust worden 100


? Terugverlangen

TIJDSBALK

Vroeger

NAH

Nu

Toekomst

Vooruitkijken Bewust worden 101

NAH in de praktijk Casus I Mevr. R, 62 jaar krijgt een herseninfarct in linker hemisfeer. Rechts volledig verlamd en kan niet spreken. In ziekenhuis trombolyse en klachten verdwijnen; kan weer lopen, spreken en kracht in arm komt terug. Geeft aan volledig hersteld te zijn en enorm veel geluk gehad te hebben. Na twee weken werk in een cadeauwinkel weer opgepakt. Drie maanden later heeft ze last van somberheid, lusteloosheid, is snel emotioneel en heeft zich ziek gemeld. De werkgever begrijpt de situatie niet.

Nazorg Acties: Huisbezoek, na drie maanden telefonisch contact. Ging niet goed. Afspraak gemaakt. In gesprek werd duidelijk dat er een probleem was met de belastbaarheid. Weekschema opgesteld; rustmomenten gepland. Begeleiding in aangaan gesprekken met werkgever en arbodienst.

Nazorg Resultaat: Na een aantal weken duidelijk dat weekschema goed werkt; stemming verbetert, minder vermoeid en ze heeft afspraken kunnen maken met werkgever en arbodienst.

Nazorg Wat doet NAH consulent: • Signaleren van problemen • Voorlichting, instructie, training en advies geven • Coördineren • Doorverwijzing • Deskundigheidsbevordering en scholing

Nazorg traject • Kennismaking in ziekenhuis • Inschatting nazorg traject op basis van zelfredzaamheid • Telefonisch contact na ontslag • Huisbezoek • Zo nodig vervolg (3-6-12-24 maanden) • Huisarts informeren bij start en stop

Nazorg Verwijzingsinstrument naar NAH consulent; ook op lange termijn. NAH gaat nooit over.

Contact • Aanmelding - Standaard via ziekenhuis - Telefonisch of via mail zie folder

[email protected]

‘Hot breaking news!!!’ • Wijs een centrale zorgverlener aan en lever zorg op maat! • Patiënt weet wie dit is in welke fase van de behandeling • En o ja: “gezamenlijke besluitvorming” en “Zelfmanagement”

Boodschap • Een beroerte is een acute aandoening • Veel mogelijk als patiënt op tijd in het ziekenhuis is • FAST • Zoek naar AF !! • Aandacht voor nazorg

Pauze

Hypertensie bij ouderen

Tico Hartman Kasper Tersmette

casus Vrouw, 82 jr, bezoekt spreekuur met de vraag of zij vitamine D moet gaan slikken. U besluit haar bloeddruk te meten. Deze bedraagt 175/78 mmHg als gemiddelde van twee metingen. Patiënte heeft een goede conditie, zij liep recentelijk nog met een kleindochter de avondvierdaagse. Tijdens haar laatste zwangerschap was de bloeddruk verhoogd tijdens het laatste trimester. Nadien is haar bloeddruk nooit meer gemeten. Zij gebruikt behalve paroxetine (1 dd 20 mg) vanwege depressie, geen medicamenten. Bij lichamelijk onderzoek worden behalve een geruis over de rechter arteria carotis geen afwijkingen gevonden. Haar BMI is 28,4. • Welke acties onderneemt u ten aanzien van de bloeddruk? Wat zijn uw overwegingen? • Is medicamenteuze behandeling van de bloeddruk bij deze oudere patiënt zinvol?

casus Een 76-jarige alleenwonende man heeft bij bloeddrukcontrole 184/90 mmHg op uw spreekuur. Hij wordt al zeker vijftien jaar voor hypertensie behandeld. Met 12,5 mg hydrochloorthiazide was zijn bloeddruk altijd redelijk ingesteld, 160-150/85 mmHg. Zijn vrouw overleed enkele maanden geleden. Sedertdien krijgt hij zijn avondeten via een bezorgdienst. In de voorgeschiedenis verder twee TIA’s (transiente ischemische aanval) met kortdurende onhandigheid van de linkerhand. Wegens gewrichtsklachten gebruikt hij diclofenac (2 × 50 mg). Voorts gebruikt hij simvastatine (20 mg), Ascal (100 mg) en omeprazol (20 mg). Bij onderzoek blijkt hij flink afgevallen, van 80 naar 76 kilo bij een lengte van 1,75 meter. Hij oogt wat verwaarloosd, is traag in het contact en beweegt stijf en houterig. Er is een verschil in bloeddruk van 10 mmHg bij gelijktijdige meting aan beide armen, ten nadele van links. Over de aorta hoort u in de buik een systolisch geruis. • •

Wat zijn uw overwegingen bij deze bevindingen? Hoe beoordeelt u de bloeddruk? Als u de bloeddruk beter wilt behandelen, hoe gaat u dan te werk?

Hypertensie schade cirkel

Risico leeftijdsgebonden

NNT for 5 years to prevent one major CV event….

Levensverwachting ouderen

Hypertensie bij ouderen • 80% van ouderen > 80 jaar (meestal systolische) hypertensie – Systolische hypertensie specifieker risico voor HVZ: – RRsyst vaker slecht gecontroleerd

• Toegenomen stijfheid bloedvaten • Afnemende effectiviteit baroreceptoren – Meer variabiliteit in RR, m.n. RRsyst: vaker meten!! – Afgenomen nachtelijke dip – Toegenomen orthostatische en postprandiale hypotensie

• Afnemende nierfunctie – Afnemende adaptatie aan zoutgebruik

Ouderen in RR studies

The Trial: International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Aged 80 or more, Systolic BP; 160 -199mmHg + diastolic BP; <110 mmHg, Informed consent

Exclusion Criteria: Standing SBP < 140mmHg Stroke in last 6 months Dementia Need daily nursing care

Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) + Perindopril 4 mg + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg

Target blood pressure

Placebo

150/80 mmHg Placebo + Placebo + Placebo

M-2

M-1

M0

M3

M6

M9

M12

M18

M24

M60

Hyvet resultaten

Meta-analyse bij 80 plussers

Omgekeerde sterfte in andere studies

Nederland, Leiden n= 599 born between 1912-1914

Odden MC e.a, Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168.

Conclusie • Hypertensie: – Mortaliteit hoger voor HVZ – Geen verhoogde mortaliteit voor niet-HVZ (terminale nierinsuff uitgezonderd)

• Ouderen: idem – Uitgezonderd: kwetsbare ouderen • Hypertensie geassocieerd met verminderde mortaliteit • Lage RR geassocieerd met toegenomen mortaliteit

casus Vrouw, 88 jaar, komt op controle CVRM su • • • • • •

1995: hypertensie 2005: TIA? 2010: 2011: MCI (MMSE 25) 2011: depressie 2013: 2x val , osteoporose

-> thiazide diureticum -> ASA, ppi, statine -> ace-remmer -> fluoxetine -> ca/vitD, bifosfonaat

• O/ vitale oudere dame, normaal looppatroon, geen uitvalsverschijnselen, RR 165/75, bij opstaan even duizelig, na 1/3 minuten geen orthostase, MDRD 50

Leefstijl adviezen ook / juist bij ouderen • Stoppen met roken • Gezonde voeding: – voldoende groente en fruit verlagen de bloeddruk – Zoutbeperking verlaagt de bloeddruk

• Lichaamsbeweging icm gewichtsreductie • Alcoholbeperking – Mannen: max 2/dag – Vrouwen: max 1/dag

Therapie-adviezen • Alle 80+ maximaal 2 antihypertensiva • Fitte 80+:behandelen als RRsyst >160 mmHg, doel:niet <150 mm Hg • Kwetsbare oudere met nieuwe hypertensie niet behandelen, tenzij – RRsyst >180 mmHG – Recente beroerte of hartfalen

• Stop medicamenten bij 80 plusser: – – – –

als zij kwetsbaar worden bij polyfarmacie bij DBD onder 70 mmHg bij orthostatische hypotensie

• Goed observeren en afgaan op klinisch inzicht is aan te bevelen

Therapie(-on)trouw bij geneesmiddelgebruik

Verbeteren therapietrouw bij CVRM Definitie therapietrouw: “De mate waarin de patiënt zich houdt aan de afspraak die hij met de zorgverlener heeft gemaakt over het te volgen behandeltraject, ook wel ’adherence’ genoemd” Verbetering therapietrouw meer gezondheidswinst dan ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen Complex: ontdek de beweegreden achter therapieontrouw

Therapie-ontrouw Niet-intentionele therapie-ontrouw Vergeten (past niet in dagroutine, verminderde cognitie, dementie, etc)

Intentionele therapietrouw Geen merkbare klachten (antihypertensiva) Geen direct merkbaar effect (antihypertensiva) Snel verdwijnen van de klachten (antibiotica) Angst voor of ervaren van bijwerkingen Ingewikkeld of moeilijk gebruik (inhalator bij astma/COPD, ingewikkelde innameschema’s) Schaamte (gebruik astma-inhalator op schoolplein) Gebrek aan vertrouwen in diagnose of behandeling Afkeer van (synthetische) medicijnen

Bepalen therapie-ontrouw Therapie-ontrouw moet gesignaleerd worden! Klinisch, klinisch chemisch: let op interindividuele variatie Bepalen plasmaspiegel geneesmiddel (vaak niet zinvol ivm ontbreken relatie spiegel/effect) Bepalen biologische markers (vaak de reden om aan therapietrouw te twijfelen) Bepalen klinische respons

Logistiek: niet alles wat wordt opgehaald, wordt ingenomen…. Tabletten tellen Afleverhistorie apotheek

Vebeteren therapietrouw

Verminderen aantal innametijdstippen

Geneesmiddelen verpakken in potten, weekdozen of baxters

Gemak bij herhalen chronische medicatie (synchroniseren, herhaalservice)

Gedragsinterventies

Therapie-ontrouw bij CVRM in de praktijk

Valkuilen bij CVRM:

Gebruik van ACE-remmer 2-3x daags (bijv. captopril) Oplossing: ACE-remmer kiezen die 1xdaags hoeft, bijvoorbeeld: perindopril, enalapril, lisinopril.

Gebruik van metoprolol immediate release, meerdere keren per dag. (bijv. 2dd50mg) Oplossing: metoprolol retard 1 maal daags (of bisoprolol, carvedilol) NB: metoprolol retard 2x daags is onnodig.

Klachten van duizeligheid na starten met ACE-remmer (bijwerking gaat meestal voorbij) CAVE: gebruik diureticum voor start ACE-remmer. RAAS-systeem actiever bij gebruik diureticum. ACE-remmer eerste dagen in de avond op rand bed innemen of tijdelijk diureticum eerste 2-3dagen staken.

Niet duidelijk waarom simvastatine/pravastatine/fluvastatine ‘s avonds moet worden ingenomen. Korte T½, dus minder lang werkzaam. Cholesterolsynthese voornamelijk in de avond/nacht. Indien bezwaarlijk: omzetten naar atorvastatine ‘s-morgens met rest van medicatie

Therapietrouw bij CVRM in de praktijk (2) Verder: Media aandacht. Denk aan: TV (TROS-RADAR (statines)), krant (kwaliteit medicatie), Facebook (medische “waarheden” die gedeeld worden). Oplossing: Gerust stellen! Betrouwbare informatie aanleveren en afstemmen met elkaar (zorgverleners).

Vergeten (verminderde cognitie, complexiteit, dementie) Oplossing: mantelzorg die medicatie uitzet in doseersysteem, evt. baxter. Oplossing: Reminders (medicijnwekkers, smartphone-apps, internetprogramma’s)

Wisseling van merk. (paars rond pilletje wordt wit ovaal) Oplossing: verzekeraar zonder preferentiebeleid

Bedankt voor uw aandacht!

CVRM scholing Synchroon

Recommend Documents