RCH CVRM Coaching voorjaar

RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016

30-6-2016

Coaching CVRM Lipiden/cholesterol

Programma Waarom zijn lipiden belangrijk? Wat zijn lipiden? Waardoor worden ze beïnvloedt? Wanneer moeten ze verlaagd worden? Hoe moeten ze verlaagd worden?

Welke medicijnen worden geadviseerd?

1


30-6-2016

Waarom zijn lipiden belangrijk? Hart- en vaatziekten (HVZ) belangrijke doodsoorzaak 30% totale sterfte Bijna 40.000 ptn/jr Bij vrouwen doodsoorzaak nr 1

Risicofactoren voor HVZ Roken Hypertensie Verhoogd cholesterolgehalte Overgewicht …

Statines Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ verminderen.3 Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% afname van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen.4

Helaas treden er vaak bijwerkingen op bij statines en is de therapietrouw laag. Uit onderzoek blijkt dat de afname van therapietrouw op 33% moet worden geschat na het 1e jaar, met 21% na het 2e jaar, en met nog eens 6% na het 3e jaar.5 Therapietrouw behoeft dan ook continue aandacht.

2


30-6-2016

Vraag 1 Hoeveel % van de Nederlandse bevolking heeft een verhoogd cholesterolgehalte (>6.5mmol/l) 1. 15%

2. 20% 3. 25% 4. 30%

Vraag 2 Wat is waar over cholesterol? Cholesterol is… 1. een soort suiker 2. een eiwit 3. een vetachtige stof

4. per definitie ongezond

3


30-6-2016

Vraag 3 Waarom hebben we cholesterol nodig? 1. de opbouw van celwanden 2. de aanmaak van sommige hormonen 3. de aanmaak en opslag van de vitamine A, D, E en K 4. de productie van galzuren

Cholesteroltransport in het lichaam Triglyceriden Cholesterol Chylomicronen VLDL (TG+chol) IDL

LDL HDL

4


30-6-2016

Cholesteroltransport in het lichaam Chylomicronen: - TG vanuit darm VLDL – 60% TG 20 % chol IDL – tussen VLDL en LDL LDL – belangrijkste transportvorm cholesterol (75%) Wordt uit circulatie gehaald door LDL receptor lever

HDL – vervoert LDL van perifere weefsels naar lever

Vraag 4 Welk gedeelte van het cholesterol in het lichaam komt via de voeding binnen? 1. 20% 2. 40%

3. 60% 4. 80%

5


30-6-2016

Oorzaken van een te hoog cholesterol Cholesterol komt op 2 manieren in het lichaam ± 20% komt binnen via de voeding ± 80% wordt door het lichaam zelf gemaakt

Casus dhr van Lierop Meneer Van Lierop, nu 62 jaar, heeft in 2013 (59 jr) een CVA doorgemaakt. In 2009 (55 jr) is meneer bij de praktijkondersteuner geweest voor het opstellen van een risicoprofiel omdat er bij hem op de sportschool een te hoge bloeddruk was gemeten. Dit zijn de uitkomsten van het cardiovasculair risicoprofiel (CVRP): bloeddruk 160/95 mmHg totaal cholesterol (TC) 6,7 mmol/l; TC/HDL-ratio 4,2; HDL 1,6 mmol/l; LDL 4,6 mmol/l meneer Van Lierop heeft nooit gerookt

Weet je genoeg? Wat is je advies aan deze meneer?

6


30-6-2016

Casus dhr van Lierop, aanvullende informatie positieve familieanamnese voor harten vaatziekten, vader had een hartinfarct op 62-jarige leeftijd beweging ≥ 30min/dag, ≥ 5 dagen/week BMI 31 kg/m2 nierfunctie: de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is > 60 ml/min/1,732 Albumumine/kreatinine ratio urine <1

Risicotabel

7


30-6-2016

Risicoverhogende factoren

Behandeling? RR? Lisinopril 10 mg, RR 125/80 1e keus?

Lipiden? Simvastatine 40 mg, LDL 2.3

8


30-6-2016

Controle Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt: informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw Spierpijn, hoofdpijn, concentratie- en stemmingsstoornissen

bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks

bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel

CK en transaminasen bij statinegebruik? alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen

bepaal serumcreatinine, eGFR en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade

Bijwerkingen Van statine? Wat nu? Na het staken van de medicatie zijn de klachten binnen 2 weken volledig verdwenen en na opnieuw starten zijn de klachten binnen 10 dagen weer terug. Dit lijkt een duidelijk bewijs dat de klachten van de simvastatine 40 mg komen.

9


30-6-2016

Vraag 5 Verder beleid? 1. Dosis simvastatine verlagen 2. Switchen naar ander statine

Casus verandering Meneer heeft geen last van bijwerkingen, maar het LDL is onvoldoende gedaald . Het uitgangs-LDL is 4,6 mmol/l. Volgens bovenstaande tabel zou je verwachten dat met simvastatine 40 mg het LDL zou dalen naar 2,9 mmol/l (4,6 min 37% is 2,9). De streefwaarde is echter ≤ 2,5 mmol/l.

10


30-6-2016

Vraag 6 Wat zou je volgende stap zijn? 1. Hogere dosis simvastatine 2. Ander statine

Hyperlipidemie Primaire hyperlipidemieën Wanneer erfelijke factoren de vetstofwisselingsstoornis veroorzaken spreken we van familiaire of primaire hyperlipidemie

Secundaire hyperlipidemieën Komen frequenter voor Worden veroorzaakt door iets anders Welke oorzaken van secundaire dyslipidemie ken je? Metabool probleem (overgewicht, alcohol gebruik, ongezond eten) Hormonale verstoring (DM, hypothyroïdie, nier- en leverziekten) Geneesmiddelen (steroïdhormonen, diuretica, sommige b-blokkers)

11


30-6-2016

Familiaire hypercholesterolemie (FH) Primaire hypercholesterolemie Erfelijke ziekte, genetische verandering geeft hoog cholesterol Ongeveer 70.000 mensen hebben FH, dat is ruwweg 1 op 250 Nederlanders. Kans van 50% dan een kind het krijgt van ouders

LDL-C is verhoogd Bij FH is er sprake van een afwijking in het DNA: een mutatie van het LDL-receptor gen, het PCSK9-of het APO-B gen. Door deze mutatie: maakt het lichaam onvoldoende of niet-werkende LDL-receptoren aan (LDL-receptor gen) wordt LDL-receptor versneld afgebroken (PCSK-9 gen) of wordt de binding van LDL verstoord (APO-B gen)

Wanneer denk je aan familiaire hypercholesterolemie? sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l)

HVZ voor het 60e levensjaar Arcus lipoides voor het 45e levensjaar Peesxanthomen Belaste familieanamnese voor FH (een eerstegraads familielid - ouder, broer of zus - met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 65e levensjaar).

12


30-6-2016

LEEFH

Casus dhr Lieveld Bij Marcus Lieveld (42 jaar) Is angina pectoris vastgesteld. Behalve de vader van Marcus (op zijn 68e overleden aan een hartinfarct) zijn er geen familieleden met symptomen van harten vaatziekten. Er zijn ook geen familieleden bekend met arcus lipoides of peesxanthomen. Het LDL-gehalte van Marcus is 6,7 mmol/liter.

13


30-6-2016

Vraag 7 Is het waarschijnlijk dat er bij Marcus sprake is van familiaire hypercholesterolemie? 1. ja 2. nee

LEEFH

14


30-6-2016

Vraag 12 Op welke manier verlagen statines de hoeveelheid LDL in het bloed? 1. door de aanmaak van cholesterol in de lever te remmen 2. door cholesterol uit de voeding af te breken 3. door LDL om te zetten in HDL 4. door de verwijdering van cholesterol uit het lichaam te stimuleren

Hoe werkt een statine? Statines zijn cholesterolsyntheseremmers. Dit doen ze door een belangrijk enzym (HMG-CoA-reductase) in de biosynthese van cholesterol te remmen. Daardoor produceert de lever dan minder cholesterol. Omdat het lichaam dezelfde hoeveelheid cholesterol blijft verbruiken, gaat de lever meer LDL uit de voeding opnemen via het bloed. Dit resulteert in een verlaging van de LDL-cholesterolplasmaspiegel.

15


30-6-2016

Vraag 13 Hoe vaak komt spierpijn voor bij statine gebruikers? 1. bij 0-1% van de statinegebruikers 2. bij 1-5% van de statinegebruikers 3. bij 5-18% van de statinegebruikers 4. bij 18-30% van de statinegebruikers

Bijwerkingen van statines Veel patiënten hebben vage klachten, door statine? Statines worden over het algemeen goed verdragen Belangrijkste bijwerkingen: maag- en darmklachten vermoeidheid hoofdpijn en duizeligheid spierklachten

16


30-6-2016

Bijwerkingen van statines Mogelijke bijwerkingen van statines: spierpijn, spierkrampen, gevoel van zwakte, myopathie, rabdomyolyse obstipatie, misselijkheid, braken, buikpijn, flatulentie, diarree hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, perifere neuropathie

verhoging transaminasen en creatinekinase (CK), hepatitis slaapstoornissen (nachtmerries), geheugenstoornissen ontwikkeling diabetes mellitus (DM), vaker bij risicofactoren voor DM

jeuk, huiduitslag, urticaria pancreatitis

Wat te doen bij vermoeden bijwerking statine? komen de klachten door de statine? als iemand al langer een statine slikt en ineens klachten krijgt: zijn er andere medicijnen bijgekomen, heeft de patiënt iets veranderd in zijn lifestyle of voedingspatroon? hoe belangrijk is het voor desbetreffende patiënt dat hij een statine slikt; wegen de voordelen op tegen de nadelen? kan de dosis verlaagd worden? is het mogelijk om naar een andere statine te switchen?

17


30-6-2016

Hoe komen we erachter of het door het statine komt? De beste manier om te kijken of de klachten van de statine komen is door er tijdelijk mee te stoppen of door de dosering te verlagen. Als de klachten verdwijnen, is het aannemelijk dat de statine de oorzaak was. Het verband is dan ook duidelijk voor de patiënt. Het komt ook geregeld voor dat de spierklachten niet veranderen na het stoppen van de dosering van de statine. Dit is dan de beste manier om de patiënt te laten inzien dat de klachten niet worden veroorzaakt door de statine en dat het middel weer gewoon kan worden ingenomen.

Waarom veroorzaken statines spierpijn? Het mechanisme waardoor statines spierpijn veroorzaken is niet helemaal duidelijk. Statines remmen het enzym HMGCoA-reductase dat een belangrijke rol speelt bij de aanmaak van cholesterol. Ook verminderen statines de vorming van co-enzym Q10 (coQ10). Dit enzym speelt een belangrijke rol in de energieproductie van de skeletspieren. Er wordt gespeculeerd dat de afname van coQ10 bijdraagt aan statine geïnduceerde spierpijn. Dit is echter nog niet eenduidig bewezen in verschillende studies waarin plasmaconcentraties en spierconcentraties van coQ10 gemeten zijn.9-14

18


30-6-2016

Casus dhr Klompenbeek Meneer Klompenbeek (67 jaar) is drie weken geleden begonnen met een statine. Zijn vrouw neemt contact met je op omdat ze zich zorgen maakt. ‘De urine van mijn man is nu al twee dagen rood. Gisteren dacht ik nog dat het van de bietjes kwam die we eergisteren hadden gegeten, maar het gaat maar niet weg. Hij zegt ook dat hij veel last van zijn spieren heeft; het voelt als krampen zegt hij. Ik moet zeggen dat ik hem er ook niet zo lekker uit vind zien. Hij ziet er ziek uit, is wat slapjes en volgens mij is hij ook warmer dan normaal ‘.

Vraag 14 Aan welke aandoening moet je bij deze klachten denken? 1. Medisch onschuldige bijwerking van statines 2. Myopathie 3. Griep 4. Rabdomyolyse

19


30-6-2016

Hoe gaan we om met spierpijn tijdens statine gebruik? Wanneer treedt de spierpijn op? Spierpijn treedt vaak op in de eerste weken tot maanden van het statinegebruik. De klachten en eventueel verhoogde creatinekinase normaliseren vaak binnen dagen tot weken na het stoppen met de statine. (Bron: Up-to-date)

Naast ‘gewone’ spierpijn kunnen er bij statinegebruik ook ernstiger problemen met de spieren optreden: myopathie met spierschade (creatinekinase sterk verhoogd, > 10x bovengrens normaalwaarde), dit komt voor bij 0,1-0,5% van de gebruikers rabdomyolyse, dit treedt op bij 0,023% van de gebruikers

Rabdomyolyse Rabdomyolyse is een zeldzame maar levensgevaarlijke bijwerking. Rabdomyolyse betekent het kapotgaan van dwarsgestreept spierweefsel. Dit is een geleidelijk proces. Bij rabdomyolyse komen vaak spiereiwitten (myoglobine) in de urine terecht (myoglobinurie), wat rode urine kan geven. Denk aan rabdomyolyse bij onverklaarbare heftige spierpijn, spierzwakte, spierkramp, vooral in combinatie met malaise of koorts.

20


30-6-2016

Myotoxiciteit Het risico van myotoxiciteit (creatinekinase ≥ 10x bovengrens normaalwaarde) is groter Bij hogere doses, bij predisponerende factoren en bij combinatie met bepaalde geneesmiddelen; middelen die de afbraak van statine remmen (CYP3A4-remmers).

Wat moet je doen bij spierpijn? Bij milde spierklachten zonder toxiciteit: staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de statine en evalueer de klachten na enkele weken. als er geen relatie is met de statine, wordt de statine weer gestart. als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering herstart of wordt overgestapt naar een andere statine. (fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d of rosuvastatine ≤ 40 mg/d).15,16

Bij verdenking op toxiciteit stop je het statinegebruik en laat je de creatinekinase (CK) bepalen. Hypothyreoïdie kan een secundaire hypercholesterolemie veroorzaken, er lijkt echter ook een verhoogde kans op spierpijn te zijn bij patiënten die statines gebruiken bij hypothyreoïdie. Overweeg bij mensen met spierpijn ook het TSH na te kijken.

21


30-6-2016

Take home spierpijn Spierpijn komt vaak voor en is een belangrijke reden waarom patiënten stoppen met hun statinegebruik. Vraag actief naar bijwerkingen om de therapietrouw te bevorderen.

Geneesmiddelinteracties Een interactie kan je ook omschrijven als een wisselwerking. Hiermee wordt bedoeld dat stoffen uit verschillende soorten medicijnen op elkaar reageren. Dit heet ook wel farmacologische interactie. Er bestaan verschillende soorten farmacologische interacties. Stoffen kunnen elkaars werking versterken in het geval van agonisten (synergisten) of elkaars werking verzwakken in het geval van antagonisten.

In sommige gevallen kan een andere werking optreden die niets met de werking van de afzonderlijke componenten te maken schijnt te hebben. Een interactie kan ook voorkomen bij medicijngebruik in combinatie met alcohol, melk, grapefruitsap en drugs.

22


30-6-2016

Wat gebeurt er bij een interactie? De lever maakt enzymen aan die geneesmiddelen kunnen afbreken. Dit is een hele reeks van enzymen, zoals CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4. Stel: een geneesmiddel (bijvoorbeeld een statine) wordt afgebroken door het enzym CYP3A4. Dit enzym komt voor in de lever en in de darmwand. Remming van dit enzym heeft als gevolg dat het geneesmiddel langzamer wordt afgebroken dan gewoonlijk. De concentratie van het geneesmiddel in het bloed wordt hoger en het geneesmiddel blijft ook langer in het bloed. Remming van CYP3A4 geeft dan in wezen hetzelfde effect als een doseringsverhoging van het geneesmiddel.

Wat gebeurt er bij een interactie? In combinatie met middelen die het enzym CYP3A4 remmen zijn er bloedspiegels van simvastatine gemeten die wel 6x zo hoog waren als normaal. Dit kan gebeuren als simvastatine gecombineerd wordt met een enzymremmer zoals erythromycine, claritromycine of azitromycine, maar ook als simvastatine gecombineerd wordt met grapefruitsap. Grapefruitsap vermindert namelijk de afbraak van simvastatine in de darm. De gevolgen van zo’n hoge bloedspiegel van simvastatine kunnen ernstig zijn. De patiënt kan last krijgen van spierafbraak (myopathie) die uiteindelijk kan leiden tot nierfalen. Als er niet wordt ingegrepen zou de patiënt kunnen overlijden door de gevolgen van de interactie.

23


30-6-2016

Wat kan je (in overleg met de HA) doen als er een interactie dreigt op te treden? Bij een dreigende interactie zijn er – altijd in overleg met de huisarts – verschillende mogelijkheden. Hier een voorbeeld met een statine: de statine stoppen zolang de enzymremmer gebruikt wordt de enzymremmer vervangen door een ander middel overstappen op een andere statine die niet via CYP3A4 wordt afgebroken (als het andere middel niet vervangen kan worden en de patiënt het lang moet gebruiken) de patiënt waarschuwen wat de gevolgen van de interactie kunnen zijn en wat hij dan moet doen Interacties treden vooral op als een patiënt de medicatie voor de eerste keer krijgt. Maar ook als een patiënt een bepaalde combinatie al langer zonder problemen gebruikt, kunnen er problemen ontstaan omdat er bijvoorbeeld een risicofactor bij komt, zoals een achteruitgang van de nierfunctie. Het blijft belangrijk om bij elke controle te vragen naar bijwerkingen van de medicatie.

Interacties bij statines Statines kennen veel interacties omdat ze afgebroken worden door enzymen die ook veel andere geneesmiddelen afbreken. Hieronder kun je zien welke enzymen (cytochromen) er per statine betrokken zijn bij de afbraak. Als je de tabel goed bestudeert, begrijp je waarom bepaalde medicijnen wel een interactie met de ene statine geven en niet met de andere. Kijk bij twijfel altijd in het Farmacotherapeutisch Kompas.

24


30-6-2016

Welke geneesmiddelen mogen niet samen gegeven worden met statines? Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4) remmen of juist induceren. Vooral simvastatine en atorvastatine zijn hier gevoelig voor.17 Farmacokinetische interacties met simvastatine en atorvastatine komen in de praktijk dan ook veelvuldig voor. Fluvastatine en rosuvastatine worden gemetaboliseerd door CYP-enzymen die voor interacties minder relevant zijn. Pravastatine wordt niet of nauwelijks door CYP-enzymen afgebroken.18 Tabel 5 geeft een overzicht van onwenselijke interacties met statines.

Onwenselijke interacties met statines (vooral simva en atorvastatine CYP3A4)

25


30-6-2016

Vraag 15 Is de volgende stelling waar of niet waar? Stelling: het risico op myotoxiciteit bij gebruik van simvastatine of atorvastatine is hoger als de patiënt tegelijkertijd een ander geneesmiddel gebruikt dat het enzym CYP3A4 remt 1. Waar

2. Niet waar

Laboratorium onderzoek bij gebruik van statines Standaard beleid Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in de officiële bijsluiterteksten) van de CK-concentratie en de leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine gebruiken. Spierpijn door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende creatinekinase. De anamnese is dus belangrijker dan een creatinekinase-bepaling. Voor het evalueren van het effect van de statinetherapie bepaal je in de instelfase iedere 3 maanden het LDL tot de streefwaarde behaald is. Daarna alleen bij wijziging (of controle) van het risicoprofiel.

26


30-6-2016

Wanneer wel creatinine kinase (CK) en transaminasen (ASAT, ALAT) bepalen? Voorafgaand aan het starten van de statinebehandeling bepaal je de creatinekinase bij: patiënten met een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of de familieanamnese patiënten met eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten

Voorafgaand aan het starten van de statinebehandeling bepaal je de transminasen bij: alcoholmisbruik bekende leverfunctiestoornissen

Tijdens het statinegebruik bepaal je de creatinekinase en transminasen bij: verdenking op toxiciteit langdurige interacties hogere dosering dan de standaarddosering statine

Bij welke patiëntengroepen denken aan laboratoriumonderzoek? hogere dosering dan standaarddosering statine co-medicatie die de statinespiegel kan laten stijgen klinische verdenking op toxiciteit patiëntengroep: bekende leverfunctiestoornissen erfelijke spierafwijkingen in de voorgeschiedenis of de familieanamnese eerdere spiertoxiciteit bij statines/fibraten alcoholmisbruik polyfarmacie (> 5 medicamenten) personen > 70 jaar

27


30-6-2016

Wanneer stoppen met een statine? bij klinische verdenking op myotoxiciteit, vooral bij onverklaarbare heftige spierpijn, spierzwakte, spierkramp, vooral in combinatie met malaise of koorts bij hinderlijke spierklachten bij creatinekinasestijging tot > 10x bovengrens normaalwaarde (myopathie) bij stijging van transminasen tot > 3x bovengrens normaalwaarde Bij een stijging van de transaminasen tot meer dan drie keer de bovengrens van de normaalwaarde kan de statinetoediening worden gestaakt, en eventueel worden hervat in een lagere dosering, of kan een andere statine worden voorgeschreven na normalisatie van de leverenzymen.

Afweging hoeveel risicodaling door een statine? Van de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen.3 Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% afname van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen.4

28


30-6-2016

Statines en oudere patienten Het is altijd belangrijk om de voor- en nadelen van statinetherapie tegen elkaar af te wegen. De indicatie wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij je rekening houdt met allerlei factoren zoals de hoogte van het risico op HVZ, leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, BMI, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. Statinebehandeling is even effectief bij oudere als bij jongere personen, maar pas 1 tot 2 jaar na de start van de behandeling is verbetering van de prognose te verwachten.19 Houd hier rekening mee bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie.

Therapietrouw Preventie van HVZ is alleen maar effectief bij langdurige therapietrouw. Helaas is juist deze therapietrouw een groot probleem. Gemiddeld lijkt ongeveer 30% van de patiënten een medisch advies niet of niet op de juiste manier op te volgen. Dit gemiddelde loopt op tot 50% bij complexe medicatie of bij medicamenteuze behandeling van een chronische ziekte. Deze cijfers geven reden tot zorg, want therapieontrouw staat op gespannen voet met doelmatig medisch handelen en de gevolgen kunnen ernstig zijn. In een onderzoek naar therapietrouw bij statines bleek dat de afname van therapietrouw in het 1e jaar 33% was, nog eens 21% afnam na het 2e jaar en 6% verdere afnam na het 3e jaar.5

29


30-6-2016

Therapietrouw tips Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om zijn medicijnen niet (correct) in te nemen en probeer daarop in te spelen. Therapieontrouw is vaak het gevolg van onwetendheid. Zorg dus dat je voorlichting duidelijk en compleet is en controleer of de patiënt je heeft begrepen. Om de therapietrouw te bevorderen is het goed veel vragen te stellen Realiseer je dat er soms meer wordt gevraagd van een patiënt dan hij aankan. Probeer te achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om diens gedrag te veranderen.

Therapietrouw tips Bespreek eventuele nadelige gevolgen van een advies. Geef de patiënt de ruimte om zelf beslissingen te nemen. Besef dat een advies gemakkelijk weerstand oproept. Laat zien dat je er vertrouwen in hebt dat de patiënt je advies kan uitvoeren. ‘Dreigende taal’ helpt zelden. Probeer je adviezen positief te verpakken. Bedenk dat therapietrouw een doorlopend proces is.

30


30-6-2016

Verdiepingsmateriaal

De wereld buiten de statines Galzuurbindende harsen (cholesevelam) Fibraten (Bezafibraat, Cipofibraat, Gemfibrozil) Nicotinezuurmiddelen (Acipimox, Nicotinezuur) Harsen (Colestyramine) Selectieve remmer van microsomaal transferproteïne (MTP) (Lomitapide) Omega 3 vetzuren Rode rijst Ezetibe (IMPROVE-IT) PCSK9 CETP

overslaan

31


30-6-2016

Ezetimibe goed alternatief statine?

Eens Oneens

Improve It 18.153 ptn, 6 jr follow-up, gemiddeld LDL 2,4 bij start Start direct na ACS: simva vs. simva+ezetimibe LDL daalde naar 1,8 vs. 1,4

Uitkomstmaten Combinatie overlijden door HVZ en AMI, opnamen instabiele AP, coronaire revascularisatie > 30 dgn na opname, beroerte Uitkomst 34,7 vs 32,7 Sterfte was gelijk, AMI en beroertes waren minder, bij niet DM geen ≠

32


30-6-2016

Vergelijking studies

Improve it NTVG Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie of bv ACEremmers? AMI, beroerte, overlijden HVZ lager in HOPE (ramipril), NNT 160 en EUROPA (perindopril) studie, NNT 220

NNT PROVE-IT (prava 40-ator 80)180, NNT TNT 310 (ator 10-ator 80), NNT IDEAL 440 (simva 20-ator 80)

IMPROVE-IT NNT 390

Kosten en baten? Ator 10: Simva 40: Perindopril 4: Ramipril 10: Pravastatine 40: Atorvastatine 80: Simva 40/ezetimibe10: Ezetimibe 10:

€ 7 € 9 € 9 € 18 € 18 € 115 € 681 € 490

33


30-6-2016

Improve it Huisarts en Wetenschap; Sterfte in beide groepen gelijk NNT 350 (350 ptn naast statine ezetimibe om 1 eindpunt te voorkomen) Uitvallers beide groepen gelijk LDL chol is oorzakelijke factor bij optreden HVZ Klinische relevantie? Hoog percentage uitvallers Geen effect op sterfte Hoge NNT

Improve it NTVG Concept lagere LDL geeft betere prognose wordt gesteund Slechts 91% vd ptn had follow-up, protocol is veranderd tijdens studie en follow-up duur is enkele malen verlengd Studie direct gestart na ACS andere studies pas later Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie of bv ACE-remmers? Kosten en baten?

34


30-6-2016

Improve it NTVG Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie of bv ACE-remmers? AMI, beroerte, overlijden HVZ lager in HOPE (ramipril), NNT 160 en EUROPA (perindopril) studie, NNT 220 NNT PROVE-IT 180, NNT TNT 310, NNT IDEAL 440 IMPROVE-IT NNT 390

Kosten en baten? Ator 10: € 7 Simva 40: € 9 Perindopril 4: Ramipril 10: Pravastatine 40: Atorvastatine 80: € 115 Simva 40/ezetimibe10:

€ 9 € 18 € 18 € 681

Improve it NTVG aanbevelingen Na ACS start altijd ASA en statine (simva 40, ator 10, prava 40) Overweeg ACE Bij hoog risico op ACS hoge dosis statine (bv ator 80) Wordt dit niet verdragen dan simva/ezetimibe

Keuze maken obv persoonlijke risicoschatting en niet obv specifieke risicofactor zoals LDL

35


30-6-2016

NICE advies: af te raden behandelingen Do not routinely offer fibrates and do not offer nicotinic acid (niacin), a bile acid sequestrant (anion exchange resin) or omega-3 fatty acid compounds for the prevention of cardiovascular disease to any of the following: people who are being treated for primary prevention people who are being treated for secondary prevention people with chronic kidney disease people with type 1 diabetes people with type 2 diabetes.

Tell people that there is no evidence that omega-3 fatty acid compounds help to prevent cardiovascular disease. Do not offer the combination of a bile acid sequestrant (anion exchange resin), fibrate, nicotinic acid or omega-3 fatty acid compound with a statin for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Do not offer coenzyme Q10 or vitamin D to increase adherence to statin treatment. Sources Lipid modification (2014) NICE clinical guideline 181

PCSK9-remmers Monoklonale antilichamen: Evolocumab, alirocumab, bococizumab 1-2 x/maand sc toegediend

Blokkeren de werking van het enzym proproteïne convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) Dit molecuul bindt aan de LDL-receptoren en bespoedigd de afbraak hiervan

Doordat het antilichaam de werking van PCSK9 tegengaat leidt dit tot meer LDL receptoren op cellen in het lichaam Daardoor dalen plasma LDL niveaus met ongeveer 47% Combinatie met statine werkt nog beter

36


30-6-2016

PCSK9-remmers, kritische kant? Meta-analyse uitsluitend trials met geringe omvang en duur Weinig bekend over bijwerkingen op langere termijn Uit dierstudies is gebleken dat glucose metabolisme ontregeld kan worden FDA twijfels over neurologische bijwerkingen: verwardheid en geheugendefecten Alirocumab inmiddels goedgekeurd, gebaseerd op data van het fase 3 ODYSSEY programma

Kosten: €6.338,80 / jaar

CETP-remmer Verhoogd HDL-C, verlaagd LDL-C HDL-C wordt ook verhoogd door lichamelijke inspanning, SMR, G afname, matige alcohol inname, verhogen mv onverzadigde VZ in het dieet Bestaande klassen zijn; Nicotinezuur (HDL 20-30%↑) Fibrinezuur (HDL 10-20%↑) Statines (HDL 5-10%↑)

Nieuwe middelen: Torcetrapib: HDL >100%↑ eindpunten geen ≠, ernstige CV bijwerkingen Dalcetrapib: veilig, geen klinisch voordeel Anacetrapib: trials lopen, geen veranderingen in RR Evatrapib: trials lopen

37


30-6-2016

Stappenplan statines Simvastatine 40 Bij overgevoeligheid pravastatine 40

Atorvastatine 20-40 Bij overgevoeligheid rosuvastatine 10-20

Ophogen atorvastatine naar 80 Bij overgevoeligheid rosuvasatine ophogen naar 40

E-consult kaderarts

Prijzen statines

simvastatine 20 simvastatine 40

prijs/jaar € 7,09 € 9,29

atorvastatine 10 atorvastatine 20 atorvastatine 40 atorvastatine 80

€ 6,35 € 9,67 € 11,52 € 53,18

fluvastatine 20 fluvastatine 40 fluvastatine 80

€ 23,86 € 31,60 € 41,66

pravastatine 20 pravastatine 40

€ 12,90 € 19,35

rosuvastatine 5

€ 269,72

rosuvastatine 10

€ 304,10

rosuvastatine 20

€ 427,78

rosuvastatine 40

€ 684,67

ezetimibe 10

€ 507,87

inegy 10/20 (simva/ezetimibe)

€ 622,65

inegy 10/40

€ 692,67

atozet 10/10 (ator/ezetimibe)

€ 608,85

atozet 10/20

€ 687,91

atozet 10/40

€ 722,21

evolocumab (Repatha)

€ 6.338,80

PCSK9 remmer, injectie 1x/2 wkn

38

RCH CVRM Coaching voorjaar

Recommend Documents