Zorgprogramma CVRM. OCE Nijmegen 2015

Zorgprogramma CVRM OCE Nijmegen 2015

Versie: CVRM 7.6 Datum: 23 november 2015

OCE Nijmegen Zorgprogramma CVRM 2015

Inhoudsopgave 1. Inleiding .................................................................................................... 4 2. CVRM ketenzorg ....................................................................................... 5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Doelstelling CVRM zorgprogramma ......................................................................... 5 Definities .................................................................................................................. 5 Afkortingen ............................................................................................................... 5 Uitgangspunten ........................................................................................................ 6 Doelgroep................................................................................................................. 6 Meewegende factoren .............................................................................................. 7 Afbakening doelgroep (exclusie criteria voor DBC)................................................... 7 Zelfmanagementondersteuning als onderdeel van de ketenzorg .............................. 7 Prevalentie en inclusie zorgprogramma.................................................................... 9

3. Opbouw zorgprogramma ........................................................................ 11 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Module 1: HVZ 1e jaar........................................................................................... 11 Module 2: HVZ controlepatiënt ............................................................................... 12 Module 3: Hoogrisicopatiënt 1e jaar ........................................................................ 12 Module 4: Controle hoogrisicopatiënt ..................................................................... 12 Module 5: Stoppen met roken................................................................................. 12

4. Organisatie en implementatie................................................................. 14 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

Patiëntselectie ........................................................................................................ 14 ICPC- selectie ........................................................................................................ 15 Niet in het zorgprogramma ..................................................................................... 15 Toelichting K77 ...................................................................................................... 16 Ruiter selectie ........................................................................................................ 16 Medicatie selectie (vooral voor hoog risico patiënten) ............................................ 17 Meetwaarden selectie ............................................................................................ 17 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS ......................................................... 17 Exclusiecriteria ....................................................................................................... 17 Registratie CVRM in het HIS .................................................................................. 18 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief. ................................................... 19 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? .................................... 20

5. Randvoorwaarden .................................................................................. 21 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5.1 5.5.2

Informeren patiënten .............................................................................................. 21 Inschrijving zorgprogramma CVRM ........................................................................ 21 Invullen startenquête .............................................................................................. 21 Voorwaarden voor deelname.................................................................................. 22 Randvoorwaarden voor deelname .......................................................................... 22 Randvoorwaarden gebruik ICT ............................................................................................... 22 Randvoorwaarden zorgportaal Protopics .............................................................................. 23

6. Praktische zaken ..................................................................................... 24 6.1 6.2

Taken en verantwoordelijkheden ............................................................................ 24 Contactpersonen OCE Nijmegen ........................................................................... 24

Pagina 2 van 34


7. Bijlagen ................................................................................................... 25 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

Zorgprogramma CVRM .......................................................................................... 25 Gemiddelde tijdsbesteding per professional ........................................................... 25 Registratie eisen CVRM 2014 ................................................................................ 26 NHG indicatoren HVZ ............................................................................................. 27 Patiëntbrief ............................................................................................................. 29 Patiëntenfolder Opt-in ............................................................................................ 31 Specialisten brief .................................................................................................... 31 Formulier individueel zorgplan. ............................................................................... 33 Brochure over zelfmanagement.............................................................................. 34 NHG Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD ........................................... 34

Pagina 3 van 34


1. Inleiding Voor u ligt het Zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen. Het zorgprogramma CVRM heeft als doel het realiseren van de best mogelijke eerstelijnszorg voor patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ). Zowel op het niveau van de individuele patiënt, als op het niveau van de gehele groep patiënten met HVZ. Hart- en vaatzieken zijn in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen en bij mannen de één na belangrijkste. In 2010 stierven bijna 40.000 Nederlanders aan HVZ. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen. Om hierin verbetering te brengen zijn in 2006 de NHG standaard Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) en de multidisciplinaire richtlijn CVRM ontwikkeld. Beide zijn recent herzien, respectievelijk in 2011 en 2012. De Zorgstandaard VRM, van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de CBO richtlijn. Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ patiënten in de eerste lijn met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn. Dit zorgprogramma beschrijft alle zorg in samenhang, die nodig is om patiënten met hart- en vaatziekten zo goed mogelijk te behandelen in de eerste lijn en om de kans op sterfte of een nieuwe hart- en vaatziekte te verkleinen. Leeswijzer:  Hoofdstuk 1: algemene informatie CVRM ketenzorg bij OCE Nijmegen, zoals definitie, doelstelling, prevalentie en inclusie  Hoofdstuk 2: beschrijving van de modules waaruit het CVRM zorgprogramma is opgebouwd.  Hoofdstuk 3: organisatie en implementatie. Voorbereidende instructies voor huisartspraktijken om deel te nemen aan het zorgprogramma CVRM  Hoofdstuk 4: randvoorwaarden  Hoofdstuk 5: praktische zaken en contactgegevens

Pagina 4 van 34


2. CVRM ketenzorg Hart- en vaatziekten (HVZ) behoren nog steeds tot de ziektebeelden die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland. HVZ kunnen leiden tot veel verlies aan kwaliteit van leven, door bijvoorbeeld pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in de vorm van depressies en angsten.

2.1 Doelstelling CVRM zorgprogramma Het zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen heeft als doel: preventie voor het krijgen van, of het sterven aan, hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde, multidisciplinaire zorgverlening. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd:  Persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal;  Patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen, weloverwogen en goed geïnformeerd;  Zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener.

2.2 Definities Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden.

2.3 Afkortingen AP CVA CVRM ECG ELS HIS HVZ ICPC IZP KIS LDL OCE OZIZ PAG Pagina 5 van 34

Angina Pectoris Cerebro Vasculair Accident Cardio Vasculair Risico Management ElektroCardioGram Eerste Lijns Server Huisartsen Informatie Systeem Hart- en Vaat Ziekten International Classification of Primary Care Individueel ZorgPlan Keten Informatie Systeem Low Density Lipoproteïnen in cholesterol Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg Nijmegen Open Zorg Informatie Systeem Programma Advies Groep


PAV POH RA RR SMR TIA

Perifeer Arterieel Vaatlijden PraktijkOndersteuner Huisarts Reumatoïde Artritis Riva-Rocci, bloeddruk Stoppen Met Roken Transient Ischemic Attack

2.4 Uitgangspunten De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn:  Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg  Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd  De zorg is transparant OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling naar de zorgverzekeraar.

2.5 Doelgroep Het Zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen richt zich op patiënten met HVZ en patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ ten einde HVZ te voorkomen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Het gaat om patiënten, die gezien worden in de eerste lijn. We onderscheiden twee doelgroepen voor het zorgprogramma CVRM. Patiënten met HVZ Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn. Hieronder vallen o.a. de volgende ziektebeelden:  Angina Pectoris  Myocardinfarct  Decompensatio cordis, op basis van atherosclerotisch vaatlijden Andere chronische ischemische hartziekten:  CVA  TIA  Aneurysma Aortae  PAV Patiënten zonder HVZ maar met verhoogd risico op HVZ. Hieronder vallen patiënten met:  Een risicoscore > 20% volgens de nieuwe risico tabel  Een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte of sterfte risico met een risico score ≥ 10 %, plus één of meer aanvullende risicofactoren, welke medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt  Indicatie voor medicamenteuze behandeling, terwijl formeel de risico inschatting laag is (bijvoorbeeld bij geïsoleerde hypertensie, of familiaire hypercholesterolemie)

Pagina 6 van 34


2.6 Meewegende factoren Aandoeningen die meewegen( bij patiënten met een risicoscore ≥ 20 %, plus 1 of meer aanvullende risicofactoren) zijn1:  Hypertensie  Hypercholesterolemie  Reumatoïde artritis (RA)  Gestoorde glucose tolerantie  Roker ≥ 50  Familieanamnese HVZ < 60 jaar  Chronische nierschade  Antihypertensiva en/of statine gebruik  Diabetes Mellitus (dit valt echter in het algemeen onder een bestaande DBC, CVRM is hier aanvullende aanpak)

2.7 Afbakening doelgroep (exclusie criteria voor DBC) De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma:  Patiënten met een licht verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte of ziekte (< 10% en 10-20% zonder indicatie medicamenteuze behandeling)  DM2 patiënten  afmelden voor CVRM en aanmelden voor DM2 zorgprogramma  Hoofdbehandelaar 2e lijn  Patiënten met ernstige co-of multi-morbiditeit  Beperkte levensduur (minder dan 3 jaar)  Dementie, of ernstige psychiatrische stoornis In eerste instantie worden in het Zorgprogramma CVRM van OCE Nijmegen alleen HVZ patiënten geïncludeerd. OCE Nijmegen heeft wel de wens om het zorgprogramma CVRM uit te breiden naar mensen met een sterk verhoogd risico op HVZ. Juist het voorkómen van een eerste event reduceert ernstige ziektelast en voorkomt zorgkosten. Het is de stap van gezond naar ziek en niet alleen van ziek naar nog zieker.

2.8 Zelfmanagementondersteuning als onderdeel van de ketenzorg Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door:  Het aanbieden van kennis  Het aanleren van vaardigheden en  Het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (self-efficacy) 1

Verhoogd urinezuur is hierbij niet meegenomen, omdat dit nog niet opgenomen is in de zorgstandaard CVRM, mogelijk dat dit in de toekomst wel toegevoegd wordt.

Pagina 7 van 34


Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op het accepteren van de aandoening, het omgaan met hinder en beperkingen of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Een Individueel Zorgplan (IZP) waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgverleners. OCE Nijmegen stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle zorgprogramma’s en door specifieke scholing hiervoor aan te bieden. In het zorgprogramma CVRM vormt zelfmanagement ondersteuning de basis van het contact tussen de zorgverlener en patiënten en richt zich voor een belangrijk deel op de aanpak van risicofactoren voor HVZ. Het individueel zorgplan kan hierbij als hulpmiddel worden ingezet.

Pagina 8 van 34


2.9 Prevalentie en inclusie zorgprogramma Het is in de wetenschappelijke literatuur voor zover ons bekend niet beschreven welk deel van de patiënten met HVZ primair onder controle en behandeling zijn bij de huisarts. In de volgende tabel zijn de landelijke HVZ prevalentie en incidentie cijfers opgenomen. Diagnose

Geslacht

Incidentie

Prevalentie

absoluut aantal perc. bevolking absoluut aantal 16.000.000 Coronaire hartziekten

49.691

405.186

vrouw

32.386

243.151

totaal

82.077

Angina man Pectoris vrouw (in groep totaal Cor.hartziekte) Hartfalen

16.000.000

man

0,5%

648.337 129.900 298.100

man

17.828

49.918

vrouw

21.533

70.330

totaal

39.361

0,2%

120.248

totaal

CVA

man

17.148

63.226

vrouw

18.440

71.194

totaal

35.588

man

13.200

vrouw

15.900

totaal

29.100

0,2%

160.000

1,0%

PAV**

4,1%

168.200

Aneurysma Aortae*

TIA

perc. bevolking

1,9%

0,8% 6,0%

0,2%

134.420

0,8%

8,0%

(Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM (2007)) * Prevalentie op basis van post- mortum onderzoek ** Bron: NHG standaard PAV, prevalentie 55 jarigen, incidentie: 10 per 1000 < 40 jr. OCE Nijmegen schat dat zo’n 50% van alle HVZ patiënten in de 1e lijn onder controle zijn. Deze inschatting is onder andere gebaseerd op de ervaringen uit het ZonMw gefinancierde zorgstandaard VRM implementatiestudie: Implementatie van patiënt gestuurd CVRM. Voor een inschatting van het aantal patiënten dat gaat deelnemen aan het CVRM programma houdt OCE Nijmegen de cijfers aan die in het draaiboek CVRM (2012) worden gehanteerd. Zie tabel op volgende pagina.

Pagina 9 van 34


Profiel

initieel / follow up

Aantal pat. in ned. volgens de Standaard

% van de Ned. bevolking

Inclusie aantal HVZ pat. normpraktijk

16.000.000

2.350

HVZ

initieel (module 1)

116.500

0,7 %

17

HVZ

follow up (module 2)

513.500

3,2 %

75

Totaal

630.000

92

(bron: draaiboek CVRM, adviesgroep ketenzorg 2012) In het kader van de in de transmurale afspraken die momenteel worden ontwikkeld, onderzoekt de Programma Advies Groep CVRM (PAG) van OCE Nijmegen of, en zo ja welk deel, van de patiënten die nu nog onder controle zijn van de 2e lijn over kunnen naar controle in de 1e lijn.

Pagina 10 van 34


3. Opbouw zorgprogramma Het zorgprogramma CVRM omvat 4 patiënt specifieke modules:  Module 1: Patiënt met HVZ, 1e jaar  Module 2: Controle Patiënt met HVZ  Module 3: Risicopatiënt HVZ, 1e jaar  Module 4: Controle risicopatiënt HVZ Daarnaast is het mogelijk om module 5: Stoppen met roken in te zetten voor alle HVZ patiënten die deelnemen aan het CVRM zorgprogramma. Op dit moment worden alleen module 1, 2 en 5 gecontracteerd met de zorgverzekeraars.

3.1

Module 1: HVZ 1e jaar

In module 1 vallen patiënten die:  Terugverwezen zijn naar de huisarts na een recent event Of:  Meer dan anderhalf jaar niet meer onder controle zijn van een specialist. Daarnaast zal een naar schatting kleine groep patiënten in deze module instromen na manifestatie van een nieuwe HVZ waarvoor verwijzing naar de 2e lijn niet direct noodzakelijk is zoals bijvoorbeeld bij stabiel beginnend AP of PAV. De duur van module 1 is 12 maanden. De zorgverlening in module 1 is gericht op:  Nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen en/of de kans hierop verlagen  Complicaties ten gevolge van HVZ voorkomen en/ of kans hierop verlagen  Inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel  Zelfmanagementondersteuning  Scoren motivatie patiënt: a) Patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen  jaarcontrole over 12 mnd b) Patiënt twijfelt/overweegt verandering  follow-up binnen 2 – 4 wkn c) Patiënt wil één of meer risicofactoren aanpakken  follow up binnen 2 – 4 wkn  Opstellen en evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen  Controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle Interventies:  Aanpassing leefstijl (o.a. roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht);

 Evaluatie

medicatie antistolling).

Pagina 11 van 34

(antihypertensiva,

statinen/fibraten,

trombocytenaggregatieremming/


3.2 Module 2: HVZ controlepatiënt Nadat HVZ-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt besluit om te stoppen met roken, zijn conditie wil verbeteren, of wil afvallen. De zorgverlening is vooral gericht op:  Nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen  Complicaties HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen  Controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl  Inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel  bespreken risicoprofiel;  Zelfmanagementondersteuning  Scoren motivatie patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken (zie module 1) Interventies:  Aanpassing leefstijl (roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht)  Medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten/trombocytenaggregatieremming/antistolling)

3.3 Module 3: Hoogrisicopatiënt 1e jaar 3.4 Module 4: Controle hoogrisicopatiënt

3.5 Module 5: Stoppen met roken Roken is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ. Stoppen met roken is daarom de meest effectieve leefstijlinterventie:  het risico op HVZ is 2-4 keer hoger dan niet-rokers  een levenslange roker overlijdt 10 jaar eerder  stoppen is zinvol op alle leeftijden  na 2-3 jaar eerste effecten na stoppen  na 5 jaar is risico op CVA even groot als voor niet-rokers  na 10 jaar is risico op coronaire hartziekte even groot als voor niet-rokers

Pagina 12 van 34


Daarom is het belangrijk dat alle zorgverleners bij ieder contact het belang van stoppen met roken bespreken. Wanneer patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen, start de POH, apart van de CVRM controles, met de Minimale Interventie Strategie (H-MIS). De begeleiding bestaat uit motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en het toepassen van hulpmiddelen. De interventie is opgebouwd uit een intake, 4 consulten en drie telefonische contacten met de POH. Praktijken kunnen ook kiezen om patiënten door te sturen naar een groepsinterventie stoppen met roken, die gegeven wordt door de ZZG. (http://www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken) In onderstaande tabel het percentage van de rokende patiënten dat resp.de H-Mis intake dan wel de HMis interventie volgt. Daarachter het aantal bestede minuten.

Stoppen met roken

% rokende CVRM pat.

POH minuten

H-Mis intake

35%

45

H-Mis interventie

20%

75

Groepsinterventie ZZG

2%

Pagina 13 van 34

ZZG


4. Organisatie en implementatie In dit hoofdstuk worden alle stappen beschreven die nodig zijn voordat praktijken kunnen deelnemen aan het zorgprogramma CVRM:  Selecteren van de juiste patiëntengroep  Controleren van patiëntselectie: a) Zijn alle ICPC-codes goed geregistreerd in het HIS? b) Klopt de ICPC code? c) Voldoen patiënten aan inclusie criteria?  Aanvullen patiëntregistratie HIS : Hoofdbehandelaar bij alle HVZ patiënten (huisarts of specialist) a) ICPC codes HVZ b) Advies: voeg “CVRM” toe achter aan de hoofd episode toe c) Zie registratie advies NHG LET OP: 

Voor de start: alleen bestaande HVZ patiënten aanmelden in Protopics KIS



Op termijn wil OCE Nijmegen dit wel graag verbreden naar hoog risico patiënten



Daarom in het grijs alvast informatie over hoog risico patiënten

Hoog risico a) ICPC: K49: “andere preventieve verrichtingen tr. circulatorius” b) bij alle hoog risico patiënten (pat. zonder DM of HVZ)

4.1 Patiëntselectie Voordat u kunt starten met het zorgprogramma CVRM is het belangrijk de juiste patiëntengroep in beeld te brengen. Hiervoor kunt u de verschillende zoekmethodes hanteren: a) ICPC selectie (voorkeur) Als dit niet kan, of u verwacht dat niet alle CVRM patiënten de juiste ICPC-code hebben, dan kunt u ook nog zoeken op: b) Ruiters c) Medicatie d) Meetwaarden

Pagina 14 van 34


4.2 ICPC- selectie Selecteer in uw HIS alle patiënten met de volgende ICPC-codes: Hart- en vaatziekten

ICPC

Angina pectoris

K74 (+ subcodes)

Acuut myocard infarct

K75

Andere chronische ischemische hartziekten

K76 (+ subcodes)

Decompensatio cordis (obv athersclerotisch vaatlijden)

K77 (zie toelichting)

Passagère cerebrale ischemie / TIA

K89

Cerebraal Infarct

K90.03

Andere ziekten perifere arteriën (waaronder: coronaire, mesenteriale en renale atherosclerose)

K92

Claudicatio intermittens /PAV

K92.01

Aneurysma aortae

K99.01

Let op: In de selectie mogen géén DM2 patiënten zitten (T90.2). Het is dus belangrijk dat u alle patiënten met T90.2 uit het bestand filtert of direct uitsluit tijdens het aanmaken van de patiëntselectie.

4.3 Niet in het zorgprogramma Onderstaande ziektebeelden vallen niet onder het zorgprogramma. Deze patiënten moeten uit de patiëntselectie verwijderd worden. Ziektebeeld (niet in zorgprogramma)

ICPC

decompensatio cordis (obv athersclerotisch vaatlijden)

K77

subarachnoïdale bloeding

K90.01

intracerebrale bloeding

K90.02

ziekte van Raynaud

K92.02

ziekte van Burger

K92.03

Pagina 15 van 34


4.4 Toelichting K77 Decompensatio cordis (Hartfalen) is een syndroom waarvan het belangrijk is de oorzaak te achterhalen. Het merendeel van de patiënten met hartfalen hebben ook een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis. Echter, de onderliggende oorzaak van het hartfalen is niet altijd geregistreerd in het HIS. We vragen u daarom de volgende controles te doen: a) Uitdraaien van alle K77 patiënten b) Oorzaak hartfalen achterhalen in HIS of patiëntbrieven c) Oorzaak vastleggen in een nieuwe Probleemregel met ICPC d) Indien de oorzaak onbekend is dan betreffende patiënt bespreken met de huisarts Indien de oorzaak van het hartfalen bekend is: a) Event  juiste ICPC toevoegen  aanmelden zorgprogramma. b) Geen event (bijv. hoge bloeddruk)  hoog risico patiënt  dus niet aanmelden.

4.5 Ruiter selectie U kunt ook nog een selectie uitdraaien op basis van de onderstaande ruiters: 1. HVZ

Ruiter

HVZ in de voorgeschiedenis

HC

Cardiovasculaire ziekten

CV

2. Risicofactoren Hypertensie

HT

Hypercholesterolemie

HC

C1 en C2 Anti-stollingsgebruik

AS

(Risicoprofiel aangemaakt)

(Voorheen RC)

(Patiëntdossier gezien, geen risicoprofiel nodig)

(voorheen RN)

(Komt in aanmerking voor aanmaken risicoprofiel)

(voorheen RP)

(Komt in aanmerking voor RR meting)

(voorheen RR)

Pagina 16 van 34


4.6 Medicatie selectie (vooral voor hoog risico patiënten) U kunt ook nog een selectie uitdraaien met de volgende medicatie: Medicatie

ATC-code

Anti-trombotica

B01 AA, B01 AC

Cardiaca Anti-hypertensiva

C01 C02

Diuretica

C03

Betablokkers

C07

Calcium antagonisten RAS remmers

C08 C09

Lipiden verlagende middelen

C10

4.7 Meetwaarden selectie Daarnaast kunt u voor t.b.v. hoog risico patiënten een selectie uitdraaien van de volgende meetwaarden: Meetwaarden Uitkomst Bloeddruk Cholesterol

>140 >6,5

Roken Glucose

ja >6,1 < 6,9

MDRD BMI Roken NHG ??

<60 >27

4.8 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS Wanneer u de patiëntlijst heeft gemaakt volgen de volgende stappen. Per patiënt moet u de volgende controles uitvoeren en zo nodig de HIS registratie aanvullen. a) Is de ICPC code terecht toegekend? b) Is de hoofdbehandelaar geregistreerd? Huisarts of specialist? Beiden worden aangeleverd bij deelname zorgprogramma (alleen voor hoofdbehandelaar huisarts ontvangt u een vergoeding). c) Is ‘CVRM’ toegevoegd aan ICPC code? (zie par. 4.6)

4.9 Exclusiecriteria Exclusiecriteria voor CVRM zorgprogramma zijn: a) DM2 patiënten (T90.2). Deze kunt u aanmelden bij het DM2 zorgprogramma. b) Ernstige co-morbiditeit zoals ernstig hartfalen, dementie of palliatieve patiënten, kortom patiënten die veel meer dan gemiddeld zorg nodig hebben.Deze niet aanmelden bij het CVRM zorgprogramma. c) Indien patiënten een levensverwachting van minder dan drie jaar hebben en niet aanspreekbaar zijn op zelfmanagment.

Pagina 17 van 34


Deze niet aanmelden bij het CVRM zorgprogramma.

Checklist POH

Actie

ICPC terecht toegekend? = volgens de richtlijn 

 Bespreken met huisarts

ja nee



onduidelijk



ICPC code komt overeen met omschreven diagnose? 

 Bespreken met huisarts.

ja nee



onduidelijk



Hoofdbehandelaar geregistreerd? 



ja nee



onduidelijk



“CVRM” toegevoegd aan ICPC ja nee



Vul registratie aan.



Indien onduidelijk (bijv. alleen ECG/Echo 2e lijn), bespreken met patiënt.



Vul ICPC code aan met “CVRM”



4.10 Registratie CVRM in het HIS Binnen de regio van OCE Nijmegen, en ook landelijk, hanteren praktijken verschillende manieren om CVRM patiëntenzorg te registreren in het HIS. OCE Nijmegen adviseert huisartspraktijken om het NHG registratie advies te volgen. Uitgangspunt van dit advies:  Landelijke eenduidige registratie van CVRM zorg (transparantie)  Registratie van alle CVRM zorg onder 1 “werk” episode (= ordening van CVRM informatie) a) Voor HVZ patiënten:  Voeg “CVRM” toe achter de bestaande episode titel. Zie onderstaand voorbeeld in de tabel  Maak dus géén nieuwe CVRM episode aan  Bij meerdere HVZ episodes kiest u een bestaande episode, bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of grootste risico’s  Voeg ‘CVRM’ toe aan deze “werk” episode  Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode

Pagina 18 van 34


Voorbeeld: ICPC

Probleem

K74

Angina Pectoris

K75

Acuut myocard infarct (CVRM)

K76

Andere chronische ischemische hartziekten

b) Voor HVZ patiënten, die DM2 ontwikkelen:  Verwijder “CVRM” uit episode  Verplaats registratie CVRM zorg naar DM2 episode  Meld patiënt af voor CVRM zorgprogramma  Meld patiënt aan voor DM2 zorgprogramma c) Voor DM2 patiënten met HVZ  Patiënt blijft in DM2 zorgprogramma  U hoeft niets te doen (dus niet aanmelden voor CVRM programma) Voor uitgebreide informatie over registreren zie het NHG advies via onderstaande link: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/richtlijn_adequate_dossiervorming_ met_het_elektronisch_patientendossier_1.pdf Heeft u daarna nog vragen hierover, neem dan contact op met OCE Nijmegen.

4.11 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief. U kunt geen declarabele verrichtingen meer boeken als u de patiënt ziet in het kader van het zorgprogramma, omdat deze zorg nu door OCE Nijmegen wordt vergoed. U kunt onderstaande CVRM verrichtingen aanmaken in uw HIS en die koppelen aan een 0-tarief. Zo kunt u zich verantwoorden en houdt u de routine van altijd boeken in stand. Daarnaast kunnen de praktijken zelf nagaan wat de werkbelasting is geweest van het zorgprogramma. Verrichting

CODE

Vektis codes code

omschrijving

CVRM

Consult jaarcontrole

CCVJ

Extra consult

CCVE

12002 12003

Visite Visite langer dan 20 minuten

VCV V2CV

12004 12850

Telefonisch consult SMR gedragsmatige ondersteuning

TCV SMRCV

13001 13008

Diagnostiek met behulp van Doppler Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting

DOCV 24RRCV

Pagina 19 van 34


4.12 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? Wel in het zorgprogramma

Niet in het zorgprogramma

 Huisarts (centrale zorgverlener)

 Verwijzing / behandeling 2de lijn

 POH (centrale zorgverlener)

 Laboratorium (it.t. DM2!!)

 Assistente (bloeddruk, voorbereiding)

 Fysiotherapeut

 Diëtiste

 DM2 zorg > DM2 zorgprogramma

 Bloeddruk: thuis, 24 uur & praktijk  Doppler

 Hoog risico patiënten >>> reguliere zorg >>> declaratie zorgverzekeraar

 Intercollegiaal consult specialist

 ECG (indien beoordeling door HA)

 Stoppen met roken

Pagina 20 van 34


5. Randvoorwaarden 5.1 Informeren patiënten Voordat een praktijk kan starten met het CVRM zorgprogramma, moeten de patiënten geïnformeerd worden over:  Deelname aan het zorgprogramma  Inhoud zorgprogramma  Opt-in: toestemming voor digitale gegevens uitwisseling Zie in de bijlagen voor een voorbeeld van een patiëntbrief. Deze brief kan door praktijk zelf verder op maat gemaakt worden en moet minimaal 8 weken voor deelname verstuurd worden. Voorbereiden patiënten op deelname CVRM zorgprogramma Wie POH / assistente POH /assistente & Huisarts

Wat Verzamelen aangemelde CVRM patiënten

Hoe Via HIS

Controle overzichtslijst aangemelde CVRM patiënten

KIS

3

POH / HA

Aanpassen patiënten brief

Zie voorbeeld brieven in bijlage 5

4

Assistente

Verzenden informatiebrief CVRM zorgprogramma. Minimaal 8 weken voor de start.

Per post

1 2

5.2 Inschrijving zorgprogramma CVRM Naast een uitnodiging voor de informatiebijeenkomst, ontvangen de nog niet deelnemende huisartsen (en ter informatie ook praktijkondersteuners) ieder kwartaal digitaal een uitnodiging om deel te nemen aan het zorgprogramma. Dit enqueteformulier wordt via de email verstuurd.

5.3 Invullen startenquête Het invullen van de startenquête is een voorwaarde voor deelname. Zo inventariseert OCE Nijmegen onder meer:  Algemene informatie over de praktijk  Organisatie en registratie CVRM zorg  Samenwerking en doorverwijzingen  Scholing- en ondersteuningsbehoefte Naar aanleiding van de enquête kan OCE Nijmegen sommige praktijken adviseren om later in te stromen.

Pagina 21 van 34


5.4 Voorwaarden voor deelname Vanaf 1 juli 2013 kunnen huisartsen zich aanmelden voor het zorgprogramma CVRM. OCE Nijmegen is in juli gestart met een beperkt aantal huisartsen, waarna ieder kwartaal nieuwe deelnemers zich kunnen aanmelden. Voorbereiding (verplicht) Per praktijk invullen van startenquête  Deelname van minimaal 1 huisarts en/of POH-er per praktijk aan de CVRM voorbereidingsbijeenkomsten (2 avonden)  Aanleveren van een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten binnen de praktijk

5.5 Randvoorwaarden voor deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden:  CVRM zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner waar voldoende FTE voor CVRM vrijgemaakt is.  Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaarden voor HVZ, Zorgstandaard VRM

CVRM en de

 Jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding)  Adequate registratie van CVRM zorg aan de hand van de registratie-eisen van OCE Nijmegen  Toestemming is verleend aan OCE Nijmegen om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de CVRM zorg te monitoren  Aansluiting op de ELS (eerstelijns server)  Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen  Alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma)  Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar.

5.5.1 Randvoorwaarden gebruik ICT Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om het zorgportaal van Protopics te gebruiken en te ondersteunen. OCE Nijmegen zal de huisartsen hierbij ondersteunen door:  Een goede instructie en ondersteuning te bieden voor een juist gebruik van het zorgportaal van Protopics  Huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het zorgportaal  Contractafspraken met Protopics te onderhouden

Pagina 22 van 34


5.5.2 Randvoorwaarden zorgportaal Protopics Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Protopics goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarde aan huisartsen:  CVRM zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG zorgstandaarden  Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen zoals beschreven in bijlage 3  Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig  Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Protopics  Huisartsen informeren hun CVRM patiënten over het zorgprogramma CVRM en vragen CVRM patiënten een opt-in verklaring voor digitale gegevens uitwisseling bij aanvang van de zorgmodule Daarnaast stelt OCE Nijmegen de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts:  Het HIS biedt de mogelijkheid om de CVRM informatie vast te leggen in de NHG tabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHG bepalingenclusters (versie 2 of hoger)  Het HIS heeft een werkende OZIS koppeling met het Regionale Schakel Punt: de Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics.

Pagina 23 van 34


6. Praktische zaken Oce Nijmegen heeft een aantal taken en verantwoordelijkheden voor het goed functioneren van de zorgprogramma’s.

6.1

Taken en verantwoordelijkheden

Deze taken en verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn:  Coördinatie van het zorgprogramma  ICT ondersteuning  Kwaliteitsmanagement  Monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren  Terugkoppeling van resultaten aan deelnemende praktijken  Tenminste jaarlijks een bijeenkomst organiseren voor terugkoppeling van resultaten en spiegelinformatie  Waar nodig opzetten van verbetertrajecten (voor hele zorggroep of individuele praktijken)  Aanleveren van uitkomsten van proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars  Onderhouden en evalueren van contacten en overeenkomsten met ketenpartners  Stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners  Organiseren van deskundigheidsbevordering  Sluiten van inkoopcontracten met de zorgverzekeraar  Financieel beheer  Controle op uitvoering van gemaakte afspraken

6.2 Contactpersonen OCE Nijmegen Contactpersoon Mireille ter Berg

Fiona Willemsen  ma, do, vrij

Marion Hendriks  di ochtend Gerda Woltjer  ma, di, do  vrijdagochtend Franceska Hubers 

ma, di, wo, vrij

Pagina 24 van 34

Functie

Aandachtsgebied

Contact gegevens

Kaderhuisarts CVRM

Inhoudelijke vragen CVRM

Via Fiona Willemsen of Marion Hendriks

Programma coördinator en 1e aanspreekpunt CVRM

Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing

[email protected]

Programma Medewerker

Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing

[email protected]

Programma Manager

Financiële of organisatorische vragen

[email protected]

Secretaresse

Planning en praktische vragen

[email protected]


7. Bijlagen 7.1 Zorgprogramma CVRM Dit zorgprogramma CVRM is als download te vinden op de website van OCE Nijmegen onder: http://chronischezorgnijmegen.nl/content/zorgprogramma-1

7.2 Gemiddelde tijdsbesteding per professional Gemiddelde tijdsbesteding in min. / % laboratoriuminzet / % uitvoer verrichting

Totaal Module 1; De nieuwe patiënt Tijd in minuten

HA

POH

ASS

SPEC

KHA

DIE

FYS

40

76

25

5

x

31

4

Gemiddelde tijdsbesteding in min. / % laboratoriuminzet / % uitvoer verrichting

Totaal Module 2; Controle patiënt met HVZ Tijd in minuten

Pagina 25 van 34

HA

POH

ASS

SPEC

KHA

DIE

FYS

16

39

25

1

x

31

4


7.3 Registratie eisen CVRM 2014 REGISTRATIE EISEN CVRM 2014 1-4-2014 (versie 1.1) De onderstaande vetgedrukte gegevens worden periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van CVRM zorg essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de CVRM zorg volgens protocollen te registreren in het HIS, waarin minimaal de onderstaande vetgedrukte items voorkomen. 1. ALGEMEEN labcode nr. 2815 2047

memo CVHB KZ ROAC AZ

Hoofdbehandelaar (CVRM) Aard van het consult (roken)

uitkomst (inhoud registratie) huisarts (48) / specialist (49) / overig (212) kort consult (145) / uitgebreid consult (146)

toevoegen opmerking x x Kort= vervolgconsult Lang = intake

2. ANAMNESE 1595 1644 2722

ANGK KQ DETK KQ DCER KQ

Angineuse klachten Tekenen van hartfalen (anamnese) Ernst klachten hartfalen

1632 2721

CLKL KQ PVER KQ

Claudicatio klachten Ernst klachten prifeer art. vaatlijden

1756

TIA KQ FHCF TQ HVZF KQ

TIA (comorbiditeit)

nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) kl. I: geen klachten (meer) bij normale fys. activ. (331) kl. II: klachten bij normale fysieke activ. (332) kl.III: klachten bij minder dan normale fys.acti. (333) kl.IV: klachten bij elke inspanning of in rust (334) nee (2) / ja(1) / onduidelijk(8) st.1 geen typische claudicatio klachten (327) st.2a typische claudicatio klachten <100m loopafst. (328) st.2b typische claudicatio klachten >100m loopafst. (335) st.3 ischem. klachten in rust of trofische stoorn. (329) st.4 ulcera of dreigende necrose of gangreen voet (330) nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)

Is er in de familie hypercholesterolemie bekend Komt er in de familie ouders/broer/zus <60 jaar HVZ voor

nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8) nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)

ROOK AQ ADMI AQ SRDA AQ PAKJ AQ

Roken Advies stoppen met roken gegeven Gestopt met roken sinds Rookhistorie (pakjaren)

ja / voorheen / nooit ja / nee [Datum] dd / mm / jjjj aantal

SIPD AQ MOSR AQ

Aantal eenheden/dag? Motivatie stoppen met roken

Aantal/dag Gemotiveerd(275), Overweegt te stoppen(277), Ongemotiveerd(276), Onduidelijk (8)

BZVD AA BYVD AA

Zijn er bijzonderheden tav voedingspatroon? Opmerkingen bijzonderheden voedingspatroon

Afwezig (6) / Aanwezig (5) / Onduidelijk (8) Ruimte vrije tekst

2156 2131

3. LEEFSTIJL Roken 1739 1814 2003 1719

1992 2405

x x Pakjaren = (gemiddeld) aantal pakjes (20 sigaretten/pakje) per dag x aantal gerookte jaren.

VOEDING 2718 2138

x x

Eén van beide registreren. (registratie eis)

ALCOHOLGEBRUIK 2418

5SH1 PQ

Hoe vaak drinkt u alcohol? (Fiveshot 1)

nooit(279), 1x /maand of minder(280), 2 tot 4x/maand(281), 2 tot 3x/week(282), 4 of meer keer/week(283)

2419

5SH2 PQ

2423 5191

5SHT PQ ALCO PQ

Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u als u drinkt? (Fiveshot2) Totaalscore Fiveshot Alcoholgebruik

1 of 2 (284) / 3 of 4 (285) / 5 of 6 (286) / 7 tot 9 (287) / 10 of meer (288) [score] aantal / dag (gemiddeld)

x x

Een van beide registreren (registratie eis)

NNGB AQ

lichaamsbeweging

volgens norm gezond bewegen

x

Norm: 18 jr > min. 30 minuten; 18 jr < min. een uur matig intensief bewegen (fietsen, stevig wandelen, tuinieren, etc) op tenminste 5 dagen per week. inactief = op geen enkele dag de norm halen.

BEWEGING 3239

voldoet aan de norm (405) minder dan de norm (406) inactief (407) onduidelijk (8)

THERAPIETROUW 2198

HVTM KQ

Therapie trouw aan medicatie

voldoende (17) / onvoldoende(18) / onduidelijk(8)

AANVULLENDE ONDERZOEKEN 1744 1740 2102 1875 2055 2056

RRSY KA RRDI KA POLR AO POLS AO RRSY KA RRDI KA RRDS KA

2668 RRDD KA 2669 RRNS KA 2666 RRND KA 2667 RRGS KA 2659 RRGD KA 2660 357 2408 560 1272 1872

GEW AO GEW AO LNGP AO QUET AO OMVA DH

Systolische bloeddrukmeting Diastolische bloeddrukmeting Polsritme Polsfrequentie Systolische bloeddruk thuismeting Diastolische bloeddruk thuismeting Gemiddelde systolische bloeddruk dag (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk dag (24-uursmeting) Gemiddelde systolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) Gemiddelde systolische bloeddruk (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk (24-uursmeting) Gewicht patiënt praktijk Gewicht patiënt thuis Lengte patiënt BMI patiënt Buikomvang patiënt

x regulair (201) / irregulair (202) regulair (201) / irregulair(202)

x

4. LABORATORIUM WAARDE 372 542 2683 192 446 181 1377 524 1918 1919 624 513 40 38

GLUC B LDL B LDLD B CHOL B HDL B CHHD B TRIG B KREA O KREA FB KREM O NA B KB ALBK U ALB U

Glucose (nuchter) LDL cholesterol LDL cholesterol (direct) Cholesterol totaal HDL cholesterol Cholesterol/HDL ratio Triglyceriden Kreatinineklaring Kreatinineklaring vlgs. Cockroft Kreatinineklaring MDRD formule (GFR) Natrium Kalium Albumine (micro-) /kreatinine urine Albumine (micro-) urine portie

x x x x x x x

x x x x

5. RISICOMANAGEMENT 2223

RHVZ KQ

Risico HVZ volgens CVRM richtlijn

2136 2139

HVMW KQ ROVW AZ

Medicatie wijzigen (prev.) Inschakelen zorg/verw. stoppen met roken:

2137 1812 1816

ADVD AQ ADGW TQ ADLB TQ

Advies gezonde voeding gegeven Advies gewichtsreductie gegeven Advies lichaamsbeweging gegeven

Pagina 26 van 34

0%-4% (265) / 5%-9% (266) / >/=10% (267) / kan niet berekend worden (ivm sec. prev) (268) ja (1) / nee (2) gedragstherapeut (223), groepscursus (224), stop-roken poli (225), Stivoro (222), overig (210) ja ja ja

x x x

Een van beide registreren (registratie eis)

Een van de drie registreren (registratie eis)


7.4 NHG indicatoren HVZ NHG Nr. 1

24 2

NHG Nr. 3 25

NHG Nr. 26 30

31

NHG Nr. 8 9 10

11 12 NHG Nr. 28

Omschrijving

Type

% patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA, herseninfarct, structuur aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 structuur maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid in de praktijkpopulatie % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 structuur maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid en die 12 maanden of meer zijn ingeschreven bij de praktijk in de praktijkpopulatie Dit is de populatie waarover via de indicatoren hieronder over wordt gerapporteerd. Bloeddruk % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk de afgelopen 12 maanden is bepaald proces % patiënten bekend met HVZ met een leeftijd van 80 jaar of lager (<81) en een systolische uitkomst bloeddruk bepaling in de afgelopen 12 maanden met een uitkomst van 140 mm Hg of lager (< 140) in de groep patiënten bekend met HVZ met een leeftijd van 80 jaar en lager (<81) Lipidenprofiel % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald in de afgelopen 5 jaar proces % patiënten bekend met HVZ met een leeftijd van 80 jaar of lager (<81) en een LDL- uitkomst cholesterol bepaling de afgelopen 5 jaar met een uitkomst van 2,5 mmol/l of lager (< 2,5) in de groep patiënten bekend met HVZ met een leeftijd van 80 jaar en lager (<81) % patiënten bekend met HVZ en LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l die geen lipidenverlagend uitkomst medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven in de groep patiënten bekend met HVZ en LDL cholesterol > 2,5 mmol/l Roken % patiënten bekend met HVZ waarbij rookgedrag bekend is proces % patiënten bekend die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is uitkomst %patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de uitkomst groep HVZ patiënten die roken BMI % patiënten bekend met HVZ waarbij de Body Mass Index is berekend in de afgelopen 12 proces maanden 2 % patiënten bekend met HVZ bij wie de BMI lager is dan 25 kg/m (<25) in de afgelopen uitkomst 12 maanden en met een uitslag van minder dan 21 (<21) Nierfunctie % patiënten bekend met HVZ waarbij de eGFR is bepaald in de afgelopen 5 jaar

Pagina 27 van 34

proces


NHG Nr. 14

15 16 17 18 19 20 27 29

Overige % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of plaatjesaggregatieremmers proces krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.) % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 jaar proces % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is geregistreerd in de voorgaande 12 maanden % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de voorgaande 12 maanden % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit % patiënten bekend met HVZ waarbij het alcoholgebruik is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk, glucose, LDL, eGFR)

Pagina 28 van 34

proces proces proces proces proces proces proces


7.5 Patiëntbrief OCE Nijmegen heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het CVRM zorgprogramma. Deze brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie. Het doel van deze brief is:  Informeren van patiënten over het zorgprogramma CVRM  Informeren van patiënten over privacy en de opt-in verklaring

Betreft: zorgprogramma Hart- en Vaatziekten regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw, Volgens onze gegevens heeft u recent, of in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt. Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Hart- en Vaatziekten waarmee onze huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken. Wat betekent het zorgprogramma voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartspraktijk. Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de praktijkondersteuner, huisarts en eventueel de diëtiste. Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op een nieuwe klachten van een hart- en vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle. Organisatie Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke medische zorg voor uw hart- of vaatziekten is voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart –en vaatspecialisten, zoals cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt.

Pagina 29 van 34


Privacy In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over de verleende Hart en Vaatziekten zorg worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling. Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in bijgevoegde folder. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts. Met vriendelijke groet, …huisarts ( …POH)

Pagina 30 van 34


7.6 Patiëntenfolder Opt-in Als bijlage bij de patiëntenbrief stuurt u de folder: Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar, wel zo veilig! Deze is te vinden op: https://www.vzvz.nl/uploaded/FILES/htmlcontent/Brochure_VZVZ_VWS_052013_v2.pdf

7.7 Specialisten brief Met deze brief kunt u vanuit de eerste lijn gericht aan de specialist laten weten dat deze patiënt terugverwezen kan worden naar de eigen huisarts. Na het informeren van de patiënt over de samenwerkingsafspraken kan de brief meegegeven worden aan de patiënt of opgestuurd worden naar de polikliniek. Een voorbeeld van deze brief is weergegeven op de volgende pagina. De brief kunt u downloaden via onderstaande link: http://chronischezorgnijmegen.nl/sites/default/files/brief%20terugverwijzing%20ptn%20naar%20eerst e%20lijn%200314.pdf

Pagina 31 van 34


Stempel huisarts

Verzoek ter overname CVRM-zorg uit de tweede lijn. Deze brief kan meegegeven worden aan de patiënt om het bij het eerstvolgende polikliniek bezoek te overhandigen aan de specialist Geachte collega………….., (indien bekend, naam specialist invullen) Hierbij willen wij u laten weten dat Dhr/mw Geboorte datum kan participeren in de ketenzorgmodule Cardiovasculair Risico Management (CVRM) in de eerste lijn. Onze praktijk doet mee aan het zorgprogramma CVRM van de zorggroep OCE. Voor dit programma zijn gediplomeerde praktijkondersteuners in dienst die de patiënt begeleiden. Hierbij is aandacht voor het optimaliseren van leefstijl (stop roken, BMI en voeding), controles van de tensie, labcontroles (vetspectrum, nierfunctie) en instellen of herhalen van medicatie. Het doel is om samen met de patiënt een individueel zorgplan op te stellen en te vervolgen, uiteindelijk resulterend in risicoreductie. Volgens onze informatie vindt er ook nog controle plaats in de tweede lijn. Kunt u ons informeren over de reden voor specialistische controles? We nemen graag de CVRM controles van u over. Indien er speciale aandachtspunten zijn, zoals streefwaardes die afwijken van de multidisciplinaire richtlijn CVRM, dan vernemen wij die graag van u. Met vriendelijke groet, Naam huisarts, Naam POH Adres praktijk

In te vullen door de specialist en graag meegeven aan de patiënt of opsturen naar de praktijk: □ Naam specialist: □ Akkoord met overname CVRM in de eerste lijn □ Gaarne extra aandacht in de eerste lijn voor: □ Controles in tweede lijn noodzakelijk wegens:

Pagina 32 van 34


7.8 Formulier individueel zorgplan.

Pagina 33 van 34


7.9 Brochure over zelfmanagement Er is een brochure beschikbaar van de Hart&Vaatgroep die u aan de patiënt kunt geven om te informeren over Zelfmanagement. Deze is te vinden via deze link:

http://www.hartenvaatgroep.nl/uploads/media/Folder_zelfmanagement_hart_en_vaatziekten .pdf

7.10 NHG Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD Het NHG heeft een richtlijn uitgegeven voor adequate dossiervorming in het Electronisch Patiënten Dossier. Te vinden via:

https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/richtlijn_adequate_dossierv orming_met_het_elektronisch_patientendossier_1.pdf

Pagina 34 van 34

Zorgprogramma CVRM. OCE Nijmegen 2015

Recommend Documents