Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen 2015

Zorgprogramma COPD OCE Nijmegen 2015

Nijmegen, 28-8-2014

OCE Nijmegen Zorgprogramma COPD 2015

Inhoudsopgave 1. Inleiding ....................................................................................................................... 4 2. COPD ketenzorg ........................................................................................................... 5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Doelstelling .............................................................................................................................. 5 Definitie COPD ......................................................................................................................... 5 Definitie van Ziektelast ............................................................................................................ 6 Doelgroep ................................................................................................................................ 6 Afbakening doelgroep ............................................................................................................. 7 Co-morbiditeit ......................................................................................................................... 7 Incidentie, prevalentie en inclusie .......................................................................................... 7 2.7.1 Incidentie................................................................................................................ 7 2.7.2 Prevalentie ............................................................................................................. 8 2.7.3 Inclusie ................................................................................................................... 8 2.8 Gewenste uitkomsten ............................................................................................................. 8

3. Zelfmanagement .......................................................................................................... 9 3.1 Individueel zorgplan ................................................................................................................ 9

4. Opbouw zorgprogramma ........................................................................................... 11 4.1 Module 0: Case-finding (niet in DBC) .................................................................................... 12 4.2 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) ............................................ 12 4.2.1 Doel ...................................................................................................................... 12 4.2.2 Bespreken diagnose; het scharnierconsult (HA) .................................................. 13 4.2.3 Fase 1: Inventarisatie (POH) ................................................................................. 13 4.2.4 Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (2 tot 4 weken na fase 1) (POH) ............. 15 4.2.5 Fase 3: Monitor individueel zorgplan (1 tot 6 mnd na fase 2) (POH) .................. 15 4.2.6 Extra consulten..................................................................................................... 16 4.3 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) ........................................................................... 16 4.3.1 Doel ...................................................................................................................... 16 4.3.2 Lichte ziektelast .................................................................................................... 16 4.3.3 Matige ziektelast .................................................................................................. 17 4.3.4 Ernstige ziektelast ................................................................................................ 18 4.4 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) ................................................................................ 19 4.4.1 Doel ...................................................................................................................... 19 4.4.2 Definitie ................................................................................................................ 20 4.4.3 Indeling van exacerbaties volgens Zorgstandaard COPD ..................................... 20 4.4.4 Eerste consult bij exacerbatie (HA) ...................................................................... 20 4.4.5 Tweede consult bij exacerbatie (HA) ................................................................... 21 4.4.6 Behandeling matige exacerbatie.......................................................................... 21 4.4.7 Monitor IZP na exacerbatie (POH) ....................................................................... 21

5. Diagnostiek ................................................................................................................ 23 5.1 Spirometrie ............................................................................................................................ 23 5.1.1 Spirometrie binnen de huisartspraktijk ............................................................... 23 5.1.2 Spirometrie buiten de huisartspraktijk ................................................................ 24 5.2 Bepalen Ziektelast ................................................................................................................. 24 5.3 CCQ ........................................................................................................................................ 25 5.4 MRC ....................................................................................................................................... 26 Pagina 2 van 48


5.5 Medicamenteuze therapie .................................................................................................... 27

6. Verwijzing en consultatie ........................................................................................... 29 6.1 Intercollegiale consultatie ..................................................................................................... 29 6.2 Eenmalige consult longarts ................................................................................................... 30 6.3 Verwijzing naar longarts ........................................................................................................ 31 6.3.1 Terug verwijzing naar de huisarts ........................................................................ 32 6.4 Verwijsindicaties diëtist ........................................................................................................ 33 6.5 Verwijsindicaties fysiotherapie ............................................................................................. 34 6.5.1 Mucusklaring (3 zittingen).................................................................................... 34 6.5.2 Coping dyspneu (6 zittingen) ............................................................................... 34 6.5.3 Inspanningstraining (25 zittingen of doorlopend) .............................................. 34 6.5.4 Beweeganalyse en beweegadvies (2-3 zittingen) ................................................ 34 6.5.5 Fysiotherapeutisch consult (1 zitting) .................................................................. 34 6.5.6 Indicaties maximale inspanningstest (ergometrie): ............................................. 35 6.5.7 Vergoeding fysiotherapie: .................................................................................... 35 6.6 Stoppen met roken................................................................................................................ 35 6.7 Ondersteuning door de thuiszorg ......................................................................................... 35 6.8 Psychosociale problematiek/werkgerelateerde klachten ..................................................... 36

7. Organisatie ................................................................................................................ 37 7.1 Inschrijving zorgprogramma COPD ....................................................................................... 37 7.1.1 Start-enquête ....................................................................................................... 37 7.1.2 Randvoorwaarde deelname zorgprogramma ...................................................... 37 7.2 Voorbereiding deelname huisartsenpraktijk......................................................................... 38 7.3 Registratie ............................................................................................................................. 38 7.4 Informeren en toestemming patiënten ................................................................................ 39 7.5 Evaluatie zorg ........................................................................................................................ 39 7.5.1 Resultaat na 1 jaar deelname: ............................................................................. 39 7.6 Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen ................................................................. 40 7.7 Ondersteuning OCE Nijmegen............................................................................................... 41

8. Bijlagen ...................................................................................................................... 42 8.1 8.2 8.3 8.4

Registratie eisen 2015 ........................................................................................................... 42 NHG-Indicatoren voor COPD, versie 1.4 (27/1/2014) ........................................................... 45 IZP .......................................................................................................................................... 46 Extra toelichting ondersteuning thuiszorg ............................................................................ 47

Pagina 3 van 48


1. Inleiding Voor u ligt de herziene versie van het zorgprogramma COPD. Nieuw in het zorgprogramma is de zorgverlening op basis van ziektelast. Zo sluit OCE Nijmegen aan bij de landelijke ontwikkelingen. We gaan hierbij uit van de capaciteiten van de patiënt en niet meer alleen de spirometrische indeling. OCE Nijmegen maakt contractuele afspraken voor deze multidisciplinaire zorg in de vorm van een zorgprogramma COPD, waarbij aan alle ketenpartners recht wordt gedaan aan hun inspanning bij het bereiken van de gestelde doelen. De regie is daarbij in handen van de huisarts. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van COPD. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep COPD patiënten. Regionaal heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de diagnostiek van longfunctiestoornissen, waarbij longfunctielaboratorium en longarts betrokken zijn. Gespecialiseerde fysiotherapeuten en diëtisten gelden als belangrijke partners binnen het zorgprogramma. Het zorgprogramma is gebaseerd op de principes van disease management:  De zorg wordt gezien als een continuüm van preventie, diagnostiek en management;  Bij het programma zijn alle betrokken disciplines als ketenpartner betrokken;  Uitgangspunt zijn de werkafspraken en protocollen, die door de verschillende ketenpartners zijn vastgesteld. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCAsystematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van huisartspraktijken en ketenpartners. Leeswijzer:  Hoofdstuk 2: algemene informatie over het Zorgprogramma COPD, zoals doelstelling, definitie, doelgroep en inclusie  Hoofdstuk 3: Beschrijving van het Individueel zorgprogramma  Hoofdstuk 4: beschrijving van de COPD-modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd  Hoofdstuk 5: informatie over de betrokken zorgverleners en de gemaakte werkafspraken  Hoofdstuk 6: voorbereidende instructie voor huisartsen en randvoorwaarden deelname  Hoofdstuk 7: praktische informatie, zoals contactgegevens

Pagina 4 van 48


2. COPD ketenzorg 2.1 Doelstelling Het Zorgprogramma COPD heeft als doel het realiseren van de best mogelijke eerstelijnszorg voor patiënten met lichte tot matige COPD. Voor zowel de individuele patiënt als de gehele populatie patiënten met COPD. OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit:  De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt.  De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten.  Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren.  Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen.  Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie.  Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Binnen het zorgprogramma COPD gelden de NHG-standaard COPD, de LAN-Zorgstandaard COPD, de LESA, de CBO-richtlijn ketenzorg en daarop aanvullend gemaakte regionale afspraken als uitgangspunt. Het gehanteerde zorgmodel is gebaseerd op de uitwerking van het NHG-standpunt over chronische aandoeningen voor astma/COPD. In 2015 wordt de Ziektelast als basis gebruikt voor de zorg aan de COPD patiënt, conform de Zorgstandaard COPD. Op basis van bovengenoemde richtlijnen kunnen deze patiënten in de huisartsenpraktijk worden begeleid..

2.2 Definitie COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstructieve longaandoening), afgekort COPD, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet, of niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen (NHG standaard COPD 2007). Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Patiënten met COPD kunnen naast het longfunctieverlies, klachten hebben van hoesten, opgeven van sputum, kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie. Bij een aantal patiënten zal COPD daarnaast invloed hebben op hun kwaliteit van leven, participatie en adaptatie. Aangezien roken de belangrijkste oorzaak is van COPD in de Westerse wereld, vormen mannen en vrouwen met een relevante rook-voorgeschiedenis de risicogroep. Inhalatie van sigarettenrook

Pagina 5 van 48


kan, bij mensen die daar gevoelig voor zijn, een versnelling van de normale, fysiologische longfunctiedaling. Dit longfunctieverlies is onomkeerbaar.

2.3 Definitie van Ziektelast Definitie: In de praktijk blijkt dat alleen het gebruik van de GOLD-indeling onvoldoende inzicht geeft in de ziektelast, in de prognose en in de kwaliteit van leven. Andere factoren die hierbij een rol spelen; de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen, aanwezigheid van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en de ervaren kwaliteit van leven. De GOLD-classificatie wordt in dit zorgprogramma niet volledig losgelaten. Met name in de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie -en daarmee de GOLD-classificatie- een belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt. Indeling ziektelast Lichte ziektelast Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse. (Fev1>50%, MRC<3, geen adaptatieproblemen, ernstige klachten of frequente exacerbaties) Matige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel in frequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg. Ernstige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is

2.4 Doelgroep De doelgroep is COPD-patiënten, waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is. Hieronder vallen ook patiënten met een dubbel-diagnose: Astma & COPD. Dit zorgprogramma richt zich met name op COPD-patiënten met een lichte ziektelast. Een deel van de patiënten heeft mogelijk een matige ziektelast en bevinden zich in een verbetertraject met uitzicht op een lichte ziektelast. Wanneer er gesproken wordt over de GOLD-indeling, dan nemen met name patiënten met een GOLD- I en II deel aan het zorgprogramma. Patiënten met een ernstige ziektelast worden doorgaans niet in de eerste lijn behandeld. Deze worden echter bij voorbaat niet ge-excludeerd. Bevinden deze patiënten zich echter in een

Pagina 6 van 48


palliatieve fase, dan is behandeling binnen dit zorgprogramma niet meer kostendekkend. Derhalve dienen deze patiënten te worden uitgeschreven.

2.5 Afbakening doelgroep Dit zorgprogramma richt zich op COPD-patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma COPD: 

Patiënten met alleen Astma



Patiënten in de palliatieve fase

Patiënten die worden behandeld in de tweede lijn worden wel ingeschreven in het zorgprogramma, maar zorg wordt verleend door de longarts (tweede lijn).

2.6 Co-morbiditeit Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa- die leiden tot een verminderde voedingstoestand. Het RIVM heeft in de periode 2003-2007 de co-morbiditeit van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartsenpraktijk onderzocht. Bij COPD bleken astma, eczeem, coronaire hartziekten, diabetes mellitus en hartfalen op de respectievelijke plekken 1-5 te staan. Verder komt ook depressie bij COPD vaker voor.

2.7 Incidentie, prevalentie en inclusie COPD komt meer voor bij mensen met een lagere opleiding, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor de factor roken. Op dit moment komt COPD nog meer voor bij mannen, maar aangezien vrouwen meer gaan roken, is de verwachting dat deze cijfers dichter bij elkaar komen te liggen.

2.7.1 Incidentie Incidentie1 (absoluut) 32.500

% bevolking (16.655.799) 0,2%

1

Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Bron: Protopics KIS rapportage 1-4-2014

2

De incidentie van COPD is, gerekend over alle leeftijden en beide geslachten, ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar; de prevalentie is ongeveer 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie stijgen van 1 respectievelijk 8 voor 40- tot 45-jarigen, naar 11 respectievelijk 118 voor 80- tot 85-jarigen (NHG standaard COPD).

Pagina 7 van 48


2.7.2 Prevalentie Prevalentie1 (absoluut)

% bevolking (16.655.799)

360.000

2,1%

1 2

Aantal mensen met COPD OCE Nijm. 2 5.198

% OCE Nijmegen2 (274.600) 1,8%

Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Bron: Protopics KIS rapportage 1-4-2014

2.7.3 Inclusie Een gemiddelde huisartspraktijk van 2.168 patiënten zal dus circa 35 COPD-patiënten in het patiëntenbestand hebben en zijn er 1 à 2 nieuwe COPD-patiënten per jaar op te sporen. Van deze patiënten is momenteel 68% onder behandeling bij de huisarts. De inschatting is dat ongeveer 25% van alle COPD patiënten één exacerbatie door maakt per jaar. Op 1 oktober 2014 nemen 171 huisartsen van de 177 huisartsen deel aan het Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen verwacht dat in 2015 geen nieuwe praktijken gaan starten met het COPD zorgprogramma.

2.8 Gewenste uitkomsten De behandeldoelen worden zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt:  Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen;  Vergroten van mogelijkheden individueel en in sociaal opzicht;  Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. De patiënt wordt bij het bereiken van die doelen optimaal begeleid door middel van vervolgafspraken met ketenpartners, die betrokken zijn bij het behandelplan, zoals longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Daarbij worden klachten, beperkingen, problemen, mogelijkheden en wensen besproken, wordt zo nodig onderzoek verricht en wordt aanvullende voorlichting en instructie gegeven. Gezamenlijk zorgen huisartsen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten voor een optimale afstemming van de zorg, door uitwisseling van de benodigde informatie en regelmatig overleg. Belangrijk uitgangspunt voor OCE Nijmegen hierbij is, dat OCE Nijmegen de bestaande samenwerkingsrelaties wil verstevigen. Waarbij aantoonbare kwaliteit op het gebied van COPD essentieel is.

Pagina 8 van 48


3. Zelfmanagement Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door:  Het aanbieden van kennis;  Het aanleren van vaardigheden;  Het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (selfefficacy). Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op:  Het accepteren van de aandoening;  Het omgaan met hinder en beperkingen;  Het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Zelfmanagement wordt door het Longfonds omschreven als: “Het persoonlijke vermogen om de ervaren kwaliteit van leven te verhogen door bewust keuzes te maken, die kunnen leiden tot vermindering van de ziektelast.” Een Individueel Zorgplan (IZP) waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd, maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgverleners. OCE Nijmegen stimuleert zelfmanagementondersteuning bij alle ketenpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle zorgprogramma’s en door specifieke scholing aan te bieden. Ook in 2015 biedt OCE Nijmegen een cursus zelfmanagementondersteuning voor eerstelijns hulpverleners aan, om hen te leren dit in te gaan zetten in de spreekkamer. Daarnaast werkt OCE Nijmegen samen met Protopics om het IZP in te bedden in het KIS, zodat dit in oktober 2014 digitaal beschikbaar wordt voor zowel zorgverleners als patiënten. Zie bijlage 8.3 voor het Individueel zorgplan.

3.1 Individueel zorgplan Samen met de patiënt wordt een afweging gemaakt welke interventie (bijv. dieetadvies, of bewegingsadvies) of behandeling (bijv. medicatie of consult), wanneer en hoe vaak wordt ingezet. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgprofessional samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Een individueel zorgplan waarin deze streefdoelen

Pagina 9 van 48


zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgprofessionals. Wat wordt vastgelegd in het Individueel Zorgplan?  Persoonlijke doelen van de patiënt;  Acties om deze doelen te bereiken en wanneer;  Situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan;  Ondersteuning en/of hulpmiddelen die de patiënt nodig heeft om de doelen te bereiken. In bijlage 8.3 is een voorbeeld van het IZP opgenomen.

Pagina 10 van 48


4. Opbouw zorgprogramma Nieuwe patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 specifieke modules: 

Module 0: Case-finding (niet opgenomen in de DBC)



Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie.



Module 2: De controlepatiënt (stabiele fase)



Module 3: Exacerbatie (instabiele fase).

In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Verdenking COPD

Niet in het zorgprogramma COPD

Pré- en postmeting spirometrie. Herhaling na 3 - 6 weken

Diagnose COPD

Toestemming patient

Start Zorgprogramma COPD

Zorgprogramma COPD

Module 1: De nieuwe patiënt (blz 12)

Module 2: Controlepatiënt (Stabiele fase) (blz 15)

Module 3: Exacerbatie (Instabiele fase) (blz 19)

Pagina 11 van 48


4.1 Module 0: Case-finding (niet in DBC) Uit onderzoek komt naar voren dat COPD vaak onder-gediagnosticeerd wordt. Aangezien roken één van de belangrijkste oorzaken is van COPD en stoppen met roken de meest effectieve interventie is, adviseert de Zorgstandaard COPD (2010) om de volgende groep mensen actief te onderzoeken op de diagnose COPD:  (ex) Rokende patiënten boven de 40 jaar;  Die meer dan 10 jaar roken of gerookt hebben;  Die chronisch hoesten en/of inhalatie medicatie gebruiken en/of meer dan twee lagere luchtweginfecties per jaar doorgemaakt hebben;  Waarbij diagnose COPD nog niet is gesteld. Module 0 omvat daarom de volgende activiteiten om COPD op te sporen:  Selecteren en uitnodigen van mensen die aan bovenstaande criteria voldoen;  Uitvoer en beoordeling van spirometrie;  Inventarisatie klachten en welbevinden;  Overleg POH en huisarts t.a.v. diagnose. Zie hiervoor ook het Preventieconsult COPD van de NHG. De COPD risico-test is bruikbaar om patiënten met een verhoogd risico op COPD te screenen. Folders en risicotesten kunt u bestellen op www.nhg.org/preventieconsult.

4.2 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) 4.2.1 Doel Nieuwe COPD-patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld. Het diagnoseproces (Module 0) is niet opgenomen in het zorgprogramma. OCE Nijmegen maakt een onderscheidt tussen de intensieve fase (Module 1) en de minder intensieve fase (Module 2). Een belangrijk onderdeel tijdens de intensive fase is het in kaart brengen van de ziektelast. Dit betekent dat in deze module nog geen onderscheid gemaakt wordt in de mate van ziektelast. De zorgverlening in de intensieve fase (Module 1) is gericht op:  Inventariseren van kenmerken van de patiënt;  Vaststellen van de ziektelast  Opstellen van het individueel zorgplan (zie bijlage X) waarin samen met de patiënt streefdoelen worden geformuleerd;  Evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;  Ondersteunen van zelfmanagement en voorlichting;  Controleren van effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle.

Pagina 12 van 48


Module 1 duurt één jaar en omvat de volgende activiteiten:  Bespreken diagnose; het scharnierconsult (4.2.1)  Fase 1: Inventarisatie (4.2.2)  Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (4.2.3)  Fase 3: Monitor individueel zorgplan (4.2.4)

4.2.2 Bespreken diagnose; het scharnierconsult (HA) Het scharnierconsult vormt de overgang van de klachten-fase naar de chronische fase. Ter voorbereiding op het scharnierconsult dient een en ander in kaart te worden gebracht:  Bepalen GOLD-stadium: I, II, III, IV.  Zo nodig behandeladvies vragen bij longarts Tijdens het scharnierconsult (20 min) bespreekt de huisarts de volgende zaken met de patiënt:  De diagnose en de impact hiervan. Uitleg ziektebeeld / voorlichting  Hoe de zorgverlening eruit komt te zien (programma intensieve fase)  Behandelrelatie  Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen  Exacerbatieplan  Afhankelijk van klachten direct starten met medicatie  Spirometrie wordt herhaald en 2-4 weken daarna volgt een afspraak voor een consult met de POH De huisarts legt het volgende in het HIS vast:  Co-morbiditeit  Eventuele medicatie

4.2.3 Fase 1: Inventarisatie (POH) Tijdens dit consult (30 min) in de inventarisatie fase staan de volgende onderdelen centraal:  Anamnese volgens COPD-protocol; inventarisatie gericht op beperkingen en doelen van de patiënt  Ziekte inzicht, roken en eventueel motivatie stoppen met roken  Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter  Bepalen ziektelast  In kaart brengen beweegstatus  Op maat geven van voorlichting over COPD, leefstijl, conditiebehoud, beweegstatus, therapietrouw en voeding  Eventuele medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts  Bespreken / voorbereiden individuele behandeldoelen

Pagina 13 van 48


 Planning zorgverlening en vervolgconsult. Termijn is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en de gestelde behandeldoelen

Pagina 14 van 48


4.2.4 Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (2 tot 4 weken na fase 1) (POH) Doelen worden in het consult (30 min) zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt:  Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen;  Vergroten van mogelijkheden in individueel en sociaal opzicht;  Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Tijdens deze 2e fase staan de volgende onderdelen centraal:  Terugkoppeling informatie uit vorig consult en bespreken van vragen patiënt  Opstellen van een individueel zorgplan(IZP): Samen doelen vaststellen, hoe persoonlijke doelen te bereiken, opstellen van een exacerbatieplan  Bespreken SMR, bij interesse verwijzen voor SMR of opnemen in begeleiding via H-MIS (apart consult, zie 4.2.6.  Zo nodig starten/wijzigen medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts  Bij reeds gestarte medicatie evaluatie van medicamenteuze behandeling, therapietrouw, inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies controleren Planning  Bij blijvende dyspnoe, medicatie aanpassen en na 2 weken herhaalconsult bij de POH  Bij een stabiele patiënt, afhankelijk van behandeldoelen consult na 1 - 6 maanden bij de POH Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 4.2

4.2.5 Fase 3: Monitor individueel zorgplan (1 tot 6 mnd na fase 2) (POH) Na 1 tot 6 maanden vindt de eerste monitor plaats van het individueel zorgplan. Planning van dit consult (30 min) met de POH is afhankelijk van de doelstellingen van de patiënt. Tijdens deze monitor staan de volgende onderdelen centraal:  Anamnese en algeheel welbevinden  Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI-kort/ziektelastmeter  Exacerbatieplan, voorkomen van exacerbaties  Bespreken individuele behandeldoelen, zijn deze behaald?  Bespreken rookgedrag: motivatie stoppen, indien gemotiveerd verwijzing SMR of begeleiden via H-MIS; leefstijl; ziekte-inzicht; voeding  Evaluatie medicamenteuze therapie, therapietrouw, controle inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies  Bespreken contact andere hulpverleners; zo nodig alsnog verwijzen; Planning

Pagina 15 van 48


 Bij behalen van de individuele doelstellingen volgt een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole

4.2.6 Extra consulten Bij het niet behalen van de individuele doelstellingen kan een follow-up met de huisarts (20 min) volgen. Het kan zijn dat de patiënt niet reageert op de inhalatiemedicatie. Medicatie dient te worden gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Indien nodig alsnog verwijzen naar de tweede lijn. Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer een stabiele situatie behaald is cq de behandeldoelen behaald zijn.

4.3 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) 4.3.1 Doel Nadat COPD-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Begeleiding is vooral gericht op het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en de situatie van patiënten zo stabiel mogelijk te houden. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet, bijvoorbeeld wanneer een patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken, of om zijn conditie te verbeteren. OCE Nijmegen onderscheidt drie groepen in Module 2:  Lichte ziektelast (3.3.1)  Matige ziektelast (3.3.2)  Ernstige ziektelast (3.3.3)

4.3.2 Lichte ziektelast Een patiënt met een lichte ziektelast wordt jaarlijks gezien door zowel de huisarts als de POH. Hierbij verzorgt de POH een uitgebreide jaarcontrole en de huisarts voert de follow-up uit. Spirometrie     

Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96 Beoordeling spirometrie door POH en huisarts Rookt patiënt niet, dan volstaat één spirometrie per 3 jaar Meegeven van MRC- en CCQ-vragenlijst ter voorbereiding op jaarcontrole

Jaarcontrole bij de POH (30 min)  Anamnese en algeheel welbevinden  Bespreken uitslag spirometrie (indien van toepassing)  Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter  Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering

Pagina 16 van 48


 In kaart brengen beweegstatus en conditie  Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties  Gewicht en BMI vastleggen  Evaluatie medicamenteuze behandeling en therapietrouw, eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie  Bespreken individuele behandeldoelen en IZP; zo nodig aanpassing IZP Planning  Bij geen nieuwe behandeldoelen een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 12 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 4.2 Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min):  Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek  Beoordeling co-morbiditeit  Eventueel bijstellen medicatie

4.3.3 Matige ziektelast Een patiënt met een matige ziektelast wordt frequenter gezien door POH en huisarts; 2 maal per jaar door de POH en 1 keer per jaar door huisarts. Spirometrie  Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH  Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96  Beoordeling spirometrie door POH en huisarts  POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min)     

Anamnese en algeheel welbevinden. Bespreken uitslag spirometrie Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties  Gewicht en BMI vastleggen  Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie  Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing IZP

Pagina 17 van 48


Planning  Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH over 6 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 4.2 Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min):  Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek  Beoordeling co-morbiditeit  Eventueel bijstellen medicatie  Bij het niet behalen van de behandeldoelen kan een extra consult (20 min) worden gevoerd

4.3.4 Ernstige ziektelast Naar verwachting heeft 1 tot 3 % van de populatie onder behandeling van de huisarts een ernstige ziektelast. Om deze patiënten in de eerste lijn te kunnen behandelen, is extra huisartstijd opgenomen in het zorgprogramma. Twee maal per jaar ziet de POH de patiënt en tweemaal per jaar ziet de huisarts de patiënt voor de follow up. Indien mogelijk wordt 2 tot 4 weken voorafgaand het eerste of tweede POH-consult een spirometrie afgenomen. Patiënten in de palliatieve fase hebben meestal andere / meer zorg nodig dan in het zorgprogramma is opgenomen. Het advies is om deze patiënten uit te schrijven uit het zorgprogramma. Spirometrie (éénmaal per jaar)  Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH  Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96  Beoordeling spirometrie door POH en huisarts  POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min)       

Anamnese en algeheel welbevinden Indien van toepassing bespreken uitslag spirometrie Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties  Gewicht en BMI vastleggen  Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie

Pagina 18 van 48


 Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing IZP Planning  Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 12 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 4.2 Halfjaarlijkse Follow up door de huisarts (2 x 20 min):  Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek  Beoordeling co-morbiditeit  Eventueel bijstellen medicatie  Indien nodig intercollegiaal overleg longarts

4.4 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) 4.4.1 Doel Het doel van de exacerbatie module is drieledig: a) Vroege detectie van de exacerbatie, ook door goede uitleg aan de patiënt. b) Behandeling van de exacerbatie. c) Zorgen voor zo goed mogelijk herstel van patiënten naar hun “oude niveau”. Om dit herstel mogelijk te maken, kunnen patiënten tijdelijk terugvallen naar de intensieve fase, waarbij het individuele zorgplan en bijbehorende behandeldoelen opnieuw worden geformuleerd of aangepast. Voor deze patiëntengroep is daarom extra POH-zorg opgenomen. Het is van belang om de exacerbaties goed vast te leggen in het HIS, zodat duidelijk wordt welke patiënten frequent exacerberen. Hierbij kan het beleid dan zo nodig aangepast worden. Zie hiervoor de registratieeisen (bijlage 6.1.2) Een programma dat ondersteuning kan bieden aan huisarts, POH en patiënt is: www.beterlevenmetcopd.nl. Bij de voorlichting wordt aandacht besteed aan de volgende onderdelen:    

Hoe kan de patiënt de kans op het krijgen van en longaanval verkleinen Hoe kan de patiënt in een vroege fase de verschijnselen van een exacerbatie herkennen De patiënt heeft Rescue-medicatie in huis om bij een longaanval in te zetten De patiënt heeft een exacerbatieplan waarin staat hoe, wanneer, en bij wie hij hulp in kan schakelen bij een longaanval

Pagina 19 van 48


4.4.2 Definitie Een COPD exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten -al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit (NHG -Standaard COPD 2007). Alle COPD-patiënten kunnen plotseling een exacerbatie doormaken. Dit is niet helemaal te voorkomen, maar het risico op een exacerbatie kan wel verkleind worden. Bekend is dat een exacerbatie de kwaliteit van leven van een COPD patiënt vermindert, en tot een versnelde achteruitgang van de COPD leidt. Verder blijkt dat COPD-patiënten hun exacerbatie vaak niet tijdig herkennen en niet altijd tijdig hulp zoeken wanneer ze een exacerbatie doormaken. Daarom vormt exacerbatie-management een belangrijk onderdeel van het individuele zorgplan. OCE Nijmegen gaat ervan uit dat 30% van alle COPD-patiënten in het zorgprogramma jaarlijks een matige of ernstige exacerbatie doormaakt. Conform de Zorgstandaard COPD (2010) worden patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar doorverwezen naar de longarts. OCE Nijmegen heeft ervoor gekozen om het aantal exacerbaties uit het HIS te halen op basis van het aantal stootkuren prednison. In de Spiegelinformatie wordt het aantal patiënten met 2 of meer exacerbaties benoemd.

4.4.3 Indeling van exacerbaties volgens Zorgstandaard COPD Binnen de Zorgstandaard COPD wordt de volgende exacerbatie indeling aangehouden: a) Lichte exacerbatie:  Een lichte toename van de klachten;  Maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag;  Behandeling met eigen medicatie is mogelijk;  Ophogen inhalatie frequentie van bronchusverwijders. b) Matig tot ernstige exacerbatie:  Een toename van de klachten;  Zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is;  De patiënt wordt dezelfde dag gezien door de huisarts;  Meestal: voorschrijven extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum);  Plus: aanpassing van de inhalatietherapie. c) Ernstige exacerbatie:  De patiënt is dermate benauwd, dat een opname in het ziekenhuis noodzakelijk is.

4.4.4 Eerste consult bij exacerbatie (HA) De huisarts (consult 20 min, indien noodzakelijk bezoek aan huis): o Vaststellen exacerbatie o Behandelt de exacerbatie conform NHG standaard COPD. o Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax; o Gaat de oorzaak van de exacerbatie na; o Beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is.

Pagina 20 van 48


4.4.5 Tweede consult bij exacerbatie (HA) De volgende dag wordt een consult (10 min) afgesproken die bestaat uit: o Evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen; o Onderzoek van de longen; o Nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren; o Eventueel bijstelling van het beleid o De huisarts beoordeelt of controle door de POH 1-2 weken na de exacerbatie zinvol is.

4.4.6 Behandeling matige exacerbatie De volgende behandeling wordt geadviseerd bij een matige exacerbatie:  Prednisolon (1 dd 30 mg, gedurende 7-14 dagen);  Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen) alleen bij: Klinische infectieverschijnselen (temp > 38 °C, algemeen ziek zijn) in combinatie met: o Zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van de voorspelde waarde), of o Onvoldoende verbetering na 4 dagen.  Verwijs wanneer: o Er binnen een half uur geen verbetering optreedt; o Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; o Eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname; o De patiënt uitgeput raakt.

4.4.7 Monitor IZP na exacerbatie (POH) Na afloop van de exacerbatie wordt patiënt gezien door de POH voor een consult. Deze controle/monitor is gericht op een snel herstel van de patiënt na de exacerbatie. Bekend is dat patiënten bij/na een exacerbatie minder bewegen, en daardoor in spierkracht en conditie inboeten. Om dit risico te verminderen worden patiënten gestimuleerd om snel weer te gaan bewegen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. De POH beoordeelt de patiënt op indicatie van de huisarts na afloop van de exacerbatie:  Anamnese en algeheel welbevinden  Afnemen en bespreken CCQ, MRC  In kaart brengen beweegstatus en conditie  Wat is de zorgbehoefte?  Bespreken exacerbatieplan, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties  Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing IZP. Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie

Pagina 21 van 48


Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 4.2 Wanneer bij de eerste monitor van het zorgplan blijkt dat een evaluatie van het ingestelde beleid nodig is na enkele weken, dan wordt een 2e monitor bij de POH afgesproken.

Pagina 22 van 48


5. Diagnostiek 5.1 Spirometrie 5.1.1 Spirometrie binnen de huisartspraktijk Huisartspraktijken hebben de keuze om zelf de spirometrie en beoordeling uit te voeren op de praktijk, of om patiënten hiervoor door te verwijzen naar een diagnostisch centrum. Aan het uitvoeren van spirometrisch onderzoek in de huisartspraktijk in het kader van het COPD zorgprogramma stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden:  Per 5000 patiënten is minimaal één huisarts en één POH in het bezit van een certificaat van de CASPIR-cursus of zij dienen binnen één jaar na aanvang van deelname aan het zorgprogramma COPD gestart te zijn met de CASPIR-cursus.  Praktijkassistentes die de spirometrie afnemen, dienen ook in het bezit te zijn van een CASPIRcertificaat.  De huisarts en POH houden zich aan de hercertificeringseisen zoals opgesteld door de CAHAG. Spirometrie in diagnostische fase:  Voor het stellen van de diagnose zijn een pre- en postmeting essentieel: bepaal de FEV1, de FVC en een flowvolumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding.  Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken: verricht hierbij ook weer een pre- en postmeting Spirometrie bij controles: Wanneer de diagnose COPD gesteld is, kan volstaan worden met een postmeting. Hierbij heeft de patiënt zijn/haar inhalatiemedicijn geïnhaleerd ruim voordat de spirometrie wordt afgenomen. Mocht een patiënt geen inhalatie-medicatie gebruiken, dan wordt voorafgaand aan de spirometrie salbutamol of Ipratropium geïnhaleerd op de praktijk, waarna een postmeting volgt. Zie ook de NHG standaard COPD. De software van de huidige spirometers is nog niet geschikt om direct een postmeting mogelijk te doen. Daarvoor dient er eerst 1 pré-meting gedaan te worden, waarna het apparaat op postmeting gezet kan worden. Strikt genomen is deze pré-meting dus geen pré-meting, maar een postmeting. De CAHAG is in gesprek met de leveranciers om dit te veranderen. De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen, zie NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD). https://www.nhg.org/themas/artikelen/protocollaire-copd-zorg

Pagina 23 van 48


5.1.2 Spirometrie buiten de huisartspraktijk Huisartsen kunnen patiënten om twee redenen doorverwijzen voor spirometrie:  Structureel, omdat de praktijk zelf geen spirometrie & beoordeling uitvoert;  Incidenteel: wanneer een spirometrie niet lukt bij een patiënt die technisch slecht blaast (dit kan binnen de DBC, ook wanneer de huisarts vergoeding voor spirometrie ontvangt.) OCE Nijmegen heeft met de volgende aanbieders verwijsafspraken gemaakt:  CWZ  UCCZ (Dekkerswald)  SHO  Saltro Werkafspraken uitvoer spirometrie, wanneer elders uitgevoerd (niet binnen praktijk)

Aanvraag: Bepalen FEV1/FVC, FEV1 met reversibiliteit

Rapportage Terugkoppeling patiënt (huisarts)

Voorbereiding:  NAW gegevens, klachten  Familiaire belasting Astma  Allergieën, eczeem, bronchiale hyperreactiviteit  Rookstatus  Longmedicatie  Vraagstelling  Conclusie en advies aan huisarts  Terugrapportage binnen 5 dagen  Bespreken uitslag  Afspraken maken over het vervolg

5.2 Bepalen Ziektelast Bij het bepalen van de ziektelast wegen een aantal factoren mee, zoals GOLD-classificatie, CCQscore, MRC-score, aantal exacerbaties per jaar, de BMI, etc. Ziektelast Licht:  FEV1 >50%  MRC <3  CCQ <2  Exacerbatie < 2 /jaar  Geen adaptatieproblemen  Goede voedingstoestand  Weinig co-morbiditeit Ziektelast Matig:  FEV1 < 50% (of < 1.5l absoluut)  Exacerbaties ≥ 2 /jaar

Pagina 24 van 48


        

BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies; >5%/mnd of >10%/6 mnd MRC ≥ 3 CCQ ≥ 2 COPD op jonge leeftijd (<50 jr) Verdenking op andere/bijkomende oorzaak Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma Verdenking hypoxemie; sat. <92% Wens van de patient Behandeling dicht bij huis mogelijk

Ziektelast Ernstig: Zie “Matig” en  Intensieve zorg in 2e of 3e lijn noodzakelijk  Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen ondanks adequate therapie  Snel progressief beloop  Progressief longfunctieverlies: FEV1 >150ml/jr over meerdere jaren  Mogelijke indicatie zuurstofbehandeling  Mogelijke indicatie longrevalidatie  Matige tot ernstige adaptatieproblemen

5.3 CCQ De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte, op COPD gerichte vragenlijst over de gezondheidstoestand (health status) van de patiënt. De health status beoogt het effect te meten van een bepaalde ziekte op de gezondheidstoestand van de patiënt. Met behulp van deze gezondheidstoestand kunnen de huisarts, longarts, praktijkondersteuner, maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Met de CCQ kan bovendien het effect van de behandeling worden gemeten. Domeinen De CCQ bevat 3 domeinen: 1. de symptomen status (in hoeverre iemand last heeft van symptomen die gerelateerd zijn aan het ziektebeeld) = vraag 1 – 2 – 5 – 6. 2. de mentale status (in hoeverre iemand emotioneel last heeft van zijn of haar ziekte) = vraag 3 - 4 3. de functionele status (in hoeverre iemand fysiek belemmerd wordt door zijn of haar ziekte) = vraag 7 t/m 10 Vragenlijst CCQ Vragen Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week…

Score nooit

zelden

af en toe

regelmatig

heel vaak

meestal

altijd

Pagina 25 van 48


1. Kortademig in rust?

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

5. Gehoest?

0

1

2

3

4

5

6

6. Slijm opgehoest?

0

1

2

3

4

5

6

2. Kortademig gedurende lichamelijke inspanning? 3. Angstig/bezorgd voor de volgende benauwd-heidsaanval? 4. Neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen? In de afgelopen week, hoe vaak heeft u…

In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van… 7. Zware lichamelijke activiteit (trap lopen, haasten, sporten)? 8. Matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 9. Dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)? 10. Sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?

Helema al niet beperkt

heel weinig beperkt

een beetje beperkt

tamelijk beperkt

erg beperkt

Héél erg beperkt

Volledig beperkt/ niet mogelijk

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

Beoordeling CCQ Score CCQ totaal

Beoordeling

<1 ≥1<2 ≥2<3 ≥3

Niet beperkt Matig beperkt Ernstig beperkt Zeer ernstig beperkt

5.4 MRC De MRC-dyspnoescore is een maat voor beperkingen door kortademigheid bij COPD. Naast longfunctieparameters en exacerbatiefrequentie speelt deze maat een rol bij het bepalen van de ziektelast en de ernst van de aandoening. De MRC-dyspnoescore kan een uitgangspunt voor een verder gesprek met de patiënt zijn over de mate van kortademigheid en de beperkingen die de patiënt daardoor in het dagelijks leven ervaart. Vragenlijst MRC In geval van kortademigheid, welk van de onderstaande uitspraken Score is het meest voor u van toepassing? 1. Ik heb geen last van kortademigheid. 0 2. Ik word alleen kortademig bij zware inspanning. 1 3. Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of als ik 2 tegen een lichte helling oploop.

Pagina 26 van 48


4. Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. 5. Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen. 6. Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden.

3 4 5

Beoordeling MRC Een score van ≥ 3 duidt op ernstige benauwdheid

5.5 Medicamenteuze therapie Bij COPD wordt vaak gebruikt gemaakt van medicatie via inhalatoren. Allereerst wordt ingeschat of de patiënt met een dosis-aerosol of een poederinhalator uit kan komen. Vervolgens wordt volgens de NHG-standaard een bronchusverwijder voorgeschreven. De inhalatietechniek wordt geïnstrueerd door de huisarts, POH en/of apotheker, waarna de inhalatietechniek jaarlijks gecontroleerd wordt. Voor instructiefilmpjes inhalatie-instructie zie: http://www.apotheek.nl/Instructiefilmpjes/Instructiefilmpje/Inhalatie_instructies.aspx?mId=10703 &rId=23 Inhalatie-protocollen: http://www.longalliantie.nl/inhalatieprotocollen/ In principe wordt gestart met een kortwerkende bronchusverwijder, een Bètamimeticum of een anticholinergicum. Als deze na 2 weken onvoldoende effect heeft, vervangt men deze door een kortwerkende bronchusverwijder uit de andere groep, of voegt men een andere toe. Wanneer de behandeldoelen hier niet mee gehaald worden, wordt gestart met een langwerkende bronchusverwijder. Zo nodig worden beide langwerkende soorten bronchusverwijders gecombineerd. Bij twee of meer exacerbaties per jaar wordt gestart met inhalatie corticosteroïden op proef. Na een jaar wordt geëvalueerd of dit minder frequent een exacerbatie geeft. Zo niet, dan wordt het inhalatie-corticosteroïd weer gestopt.

Pagina 27 van 48


In onderstaande figuur wordt het medicatieschema bij COPD weergegeven: Diagnose COPD

Kortwerkend ß-mimeticum of Kortwerkend anticholinergicum

Evaluatie na 2 weken

Voldoende resultaat

Onvoldoende resultaat

Therapie voortzetten

Kies voor kortwerkende luchtwegverwijder van andere soort of Combineer 2 kortwerkende luchtwegverwijders

Evaluatie na 2 weken Voldoende resultaat

Onvoldoende resultaat

Onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijder (evt combineren): - Tiotropium - Formoterol / Salmeterol

Bij ≥ 2 exacerbaties per jaar: Overweeg behandeling met inhalatiecorticosteroïden

Pagina 28 van 48


6. Verwijzing en consultatie 6.1 Intercollegiale consultatie Binnen het zorgprogramma bestaat de mogelijkheid om een longarts of de kaderhuisarts te consulteren. Dit kan telefonisch, of via de fax/mail. In de toekomst streven we naar een Expertteam, wat benaderbaar is voor vragen over COPD-patiënten. Hierbij is een veilige manier van gegevensuitwisseling essentieel. Indicatie intercollegiale consultatie  Advies beoordeling diagnostiek, mn. over  CWZ longartsen: 024 - 365 87 55 spirometrie in eigen beheer/lab  UCCZ longartsen: 024 - 685 92 93  Behandeladvies algemeen  Kaderarts Robbert Behr: [email protected]  Behandeladvies bij exacerbatie

Werkafspraken intercollegiaal consult

Voorbereiding huisarts

Consultatie Huisarts  Longarts

Terugkoppeling patiënt

Samenvatting diagnose & beleid, inclusief:  Spirometrie, CCQ, MRC  rookstatus, beweegstatus  Longmedicatie en overige medicatie  Vraagstelling Vermeld dat het een activiteit binnen het Zorgprogramma COPD betreft!  Beoordeling vraagstelling, zowel soort vraag, als inhoud van de vraag  Advies aan de huisarts Longarts registreert frequentie vragen huisartsen  Bespreken conclusie (indien nodig)  Afspraken maken over het vervolg

Pagina 29 van 48


6.2 Eenmalige consult longarts Binnen het Zorgprogramma COPD kunnen patiënten eenmalig verwezen worden voor een consult longarts. Uitgangspunt is dat de huisarts hoofdbehandelaar blijft. De huisarts bereidt de verwijzing voor, zodat de longarts met alleen consultatie en zonder aanvullend onderzoek, een advies over de diagnostiek en het beleid kan geven. Dit advies van de longarts aan de huisarts kan divers zijn en kan ook een advies ‘verwijzing naar longarts’ inhouden. Een verwijsformulier vindt u Verwijscriteria eenmalig consult longarts

Verwijzing via

 Diagnostische problemen  Niet behalen behandeldoelen  Wens van de patiënt

Papieren OCE verwijsformulier

Werkafspraken eenmalig consult longarts

Voorbereiding huisarts

Consult longarts Rapportage longarts

Terugkoppeling patiënt (huisarts)

Samenvatting diagnose & beleid, inclusief:  Spirometrie, CCQ, MRC  Rookstatus, beweegstatus  Longmedicatie en overige medicatie  Vraagstelling en verwachting terug verwijzing naar 1e lijn  Consultatie patiënt door longarts  Advies diagnostiek en beleid  Voorstel voor afspraak over gezamenlijke behandeling  Bespreken uitslag  Afspraken maken over het vervolg

Pagina 30 van 48


6.3 Verwijzing naar longarts In sommige gevallen is verwijzing naar de 2e lijn noodzakelijk. Samen met longartsen heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de verwijscriteria naar de longarts. Verwijscriteria naar Longarts Longfunctie

Klachten

Gewicht

Co-morbiditeit Arbeid Beweging

Behandeldoelen

 FEV1 < 50% van de voorspelde waarden (GOLD III en IV) Of FEV1< 1,5 liter  Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen (o.a. spirometrie)  COPD op jonge leeftijd (NHG / Zorgstandaard COPD < 50 jaar)  Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen. Ongewenst gewichtsverlies:  5%/mnd of 10%/6 mnd  BMI < 21; Laag VVMI zonder verklaring:  < 16 (man), < 15 (vrouw) Ernstige co-morbiditeit 1 Arbeidsproblematiek, specifieke vraagstelling op het gebied van beperkingen in de werksituatie Twijfel over beweegarmoede of inspanningsprobleem Behandeldoelen worden niet of onvoldoende bereikt (zie toelichten):  Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een stabiele FEV1.  Progressief longfunctieverlies (bv FEV1>150ml/jaar) over meerdere jaren.  Meer dan twee exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden  Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bv CCQ>=2; MRC >=3)  Matige tot ernstige adaptatieproblemen  Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling  Mogelijke indicatie voor longrevalidatie

Verwijzing naar de longarts kan plaatsvinden via Zorgdomein. In het COPD-protocol in het HIS dient bij verwijzing naar de tweede lijn de hoofdbehandelaar gewijzigd te worden van huisarts naar longarts.

1

NHG standaard COPD (tweede herziening) alle bovenstaande punten. LTA COPD, Zorgstandaard COPD

Pagina 31 van 48


6.3.1 Terug verwijzing naar de huisarts In de verwijsafspraken met de longartsen is afgesproken om de COPD-patiënten met lichte ziektelast terug te verwijzen naar de huisarts. COPD met een matige ziektelast kunnen, wanneer de behandeldoelen in de tweede lijn behaald zijn, ook terugverwezen worden. Terugverwijscriteria naar huisarts Lichte ziektelast

 Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn  Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn Na verwijzing longarts bij diagnostische problemen:

Matige ziektelast

 Diagnose COPD is gesteld  Patiënt heeft geen ernstige klachten  Indien nodig worden afspraken gemaakt m.b.t. gedeelde zorg.

Ernstige ziektelast

 Blijven onder controle van de longarts

Werkafspraken longarts bij terug verwijzing naar huisarts  Verloop van de klachten en longfunctie door de tijd Rapportage

 Specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controle beleid zoals dit in de LTA is geformuleerd)  Overdracht van verdere behandeling door de huisarts

Patiënt informeren  Gemaakte afspraken over de behandeling met de huisarts over  Afsluiten van de behandeling door longarts  Vragen over medicatie en herhaalrecepten bij huisarts Voorwaarden huisartsenzorg bij terug verwijzing: De huisarts en POH houden zich aan de actuele behandelrichtlijnen en voeren periodieke controles uit volgens het zorgprogramma, wanneer de patiënt wordt terugverwezen van de longarts naar de huisarts. Patiënten met ernstige ziektelast blijven onder controle van de longarts. Toch kunnen zich situaties voordoen waarin de huisarts zorg thuis verleend (bijv. exacerbaties of terminale zorg). Hierover kunnen in de toekomst ook regionale afspraken tussen longartsen en de huisartsen gemaakt worden.

Pagina 32 van 48


6.4 Verwijsindicaties diëtist Wanneer de impact van de ziekte toeneemt, kunnen bij COPD-patiënten ook systemische verschijnselen optreden, zoals een gestoorde voedingsstatus, veranderingen in skeletspieren en systemische inflammatie. De gestoorde voedingsstatus kan leiden tot een ondergewicht, gedefinieerd als een BMI onder de 21 kg/m2. Daarnaast is bij COPD-patiënten een verhoogde mortaliteit aangetoond bij een BMI onder de 25. Wanneer er sprake is van een laag BMI, of ongewenst gewichtsverlies dan moeten patiënten eerste verwezen worden naar de longarts voor nadere analyse. Op het moment dat de longarts constateert dat het lage gewicht/gewichtsdaling samenhangt met de COPD, kan worden verwezen naar de diëtist. Binnen het zorgprogramma valt op dit moment 4 uur aan begeleiding door de diëtiste. Verwijzing en terugrapportage door de diëtist vindt plaats via Protopics KIS naar de diëtist. Verwijscriteria Longarts bij gewichtsverlies Ongewenst gewichtsverlies: Gewicht

 5%/mnd of 10%/6 mnd  BMI < 21

Vet Vrije Massa

Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw)

Verwijscriteria Diëtist  BMI < 21 (waarbij eerst verwijzing naar de longarts) Gewicht

 BMI > 27 met voeding gerelateerde vraag  BMI > 30 met medische redenen gewicht reductie  Ongewenst gewichtsverlies 5%/mnd. of 10% per 6 mnd.

Vet Vrije Massa

Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw)

Doelstelling dieetbehandeling  Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand  Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa NB. De beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning (inzet fysiotherapeut). Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Om die reden wordt geadviseerd om in het begeleidingstraject van de fysiotherapeut (beweegprogramma of individueel) ook consulten voedingsadvies in te bouwen. Idem andersom wanneer de cliënt eerst bij de diëtist komt.

Pagina 33 van 48


6.5 Verwijsindicaties fysiotherapie 6.5.1 Mucusklaring (3 zittingen) Doel: Het aanleren en controleren van een effectieve mucusklaring Verwijscriteria: Productieve hoest, waarbij ophoestbaarheid moeizaam verloopt/veel energie kost. Bij diagnose bronchiëctasiën en bij frequente luchtweginfecties.

6.5.2 Coping dyspneu (6 zittingen) Doelen: 1. het leren opvangen van dyspnoe/benauwdheid door gebruik van een efficiënt adempatroon/houding 2. functionele training met aandacht voor ergonomie (houding, beweegtempo, verdeling activiteiten-rust) en een functionele ademhaling Verwijscriteria: Anamnestisch dyspneu waarover geen/matige controle wordt ervaren, angst voor dyspnoe, dyspnoe waarbij duidelijk hinder ervaren wordt bij het uitvoeren van ADL/HDL.

6.5.3 Inspanningstraining (25 zittingen of doorlopend) Verwijscriteria: Inactiviteit, MRC score ≥2, deelname aan sport/beweegactiviteiten is niet haalbaar ivm angst voor inspanning, ernst van de inspanningsbeperking. Er zijn patiënten die langdurig bij de fysiotherapeut onder behandeling blijven voor training. Dit heeft betrekking op de patiënten die zuurstofafhankelijk zijn en/of zeer frequent exacerbaties doormaken.

6.5.4 Beweeganalyse en beweegadvies (2-3 zittingen) Doel: Aanvullende analyse op gebied van beweeggedrag, beweegmogelijkheden en beweegwensen van de patiënt. Gevolgd door een gericht beweegadvies met een eenmalige follow-up. Verwijscriteria: Inactiviteit, patiënt is gemotiveerd om te gaan bewegen, maar weet niet hoe/wat. Eventueel af te leiden uit de vragenlijst fysieke activiteit (Marshall): zie blad 2.

6.5.5 Fysiotherapeutisch consult (1 zitting) Doel: Een gerichte vraagstelling (diagnostisch) van de huisarts op het gebied van mucusklaring, coping van dyspnoe of inspanningstraining / beweegprogramma. Hierbij gaat het om de fysiotherapeutische diagnose, een inschatting van de mogelijkheden en doelen van de fysiotherapie gericht op de hulpvraag van de patiënt en de huisarts, inclusief een schriftelijke rapportage.

Pagina 34 van 48


6.5.6 Indicaties maximale inspanningstest (ergometrie): Bij een aantal COPD-patiënten dient voorafgaand aan de verwijzing naar de fysiotherapeut, eerst een inspanningstest te worden gedaan. Indicaties hiervoor; 1) GOLD III - IV  altijd 2) GOLD I - II met cardiale voorgeschiedenis 3) Zuurstof saturatie < 92% in rust 4) Zuurstof saturatie daling van > 4% bij inspanning, of onder de 90% bij inspanning

6.5.7 Vergoeding fysiotherapie: De zittingen bij de fysiotherapeut worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering, tenzij het een chronische indicatie betreft. COPD-patiënten met een GOLD-stadiering vanaf GOLD II komen in aanmerking voor een chronische indicatie. De eerste 20 zittingen dienen zelf te worden betaald of vanuit de aanvullende verzekering te worden vergoed. Daarna valt de vergoeding voor de zittingen onder de basisverzekering. De fysiotherapeut kan de patiënt specifiek informeren.

6.6 Stoppen met roken Voor mensen met COPD is stoppen met roken de meest effectief methode om te voorkomen dat de longfunctie versneld achteruit gaat. Het is daarom belangrijk dat alle zorgverleners het belang van stoppen met roken bespreken met de patiënt en peilen of de patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken. Wanneer een patiënt gemotiveerd is, start de POH met de Minimale Interventie Strategie (H-MIS) of de Stimedic methode. Samen met de patiënt wordt een plan gemaakt om te stoppen met roken. De begeleiding bestaat uit motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en het toepassen van hulpmiddelen. De interventie is opgebouwd uit een intake, 4 consulten en drie telefonische contacten met de POH. Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken. Wanneer de begeleiding stoppen met roken in de huisartsenpraktijk plaatsvindt, dan moet dit apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). Deze consulten moeten in het COPD-protocol in het HIS geregistreerd worden in “Aard consult roken”; kort/lang consult.

6.7 Ondersteuning door de thuiszorg De thuiszorg kan in de thuissituatie ondersteuning geven in de zorg voor COPD patiënten. Zo wordt zij al ingeschakeld door de ziekenhuizen als er sprake is van verneveling thuis en zuurstof thuis, maar kan zij ook inhalatie-instructie thuis geven. De huisarts en POH kunnen zelf een keuze maken welke zorg ze in de thuissituatie zelf doen, of overdragen aan de thuiszorg.

Pagina 35 van 48


Zie bijlage 8.4voor meer gedetailleerde informatie Mogelijke onderwerpen voor de huisbezoeken bekostigd via AIV (Advies, Instructie en Voorlichting):  De huisbezoeken worden uitgevoerd door speciaal hiervoor opgeleide aandachtsvelders longziekten, de longverpleegkundige of de verpleegkundig specialist longzieken.  Zuurstof thuis (start met O2 maar ook evaluatie O2-gebruik)  Vernevelen thuis (start / evaluatie gebruik, incl. antibioticavernevelingen)  Saneringsadvies en begeleiding (saneringsplan document van V&VN wordt gebruikt, adviezen over ventilatie en gezonde lucht, exploreren van mogelijk luxerende factoren thuis en in omgeving worden in kaart gebracht)  Inhalatiemedicatie ( instructie correct gebruik en schoonmaakprocedure device als ook de inhalatie techniek, uitleg over de werking van de medicatie t.b.v. de therapietrouw te verhogen) Educatie en begeleiding bij ziektebeeld, leefstijl en exacerbatieplan.

6.8 Psychosociale problematiek/werkgerelateerde klachten Psychosociale problematiek kan leiden tot toename bij dyspnoe / gevoel van dyspnoe. Tevens kan COPD impact hebben op de kwaliteit van leven. Bij problemen op dit gebied probeert de huisarts middels gesprekken ondersteuning te bieden aan de patiënt en verwijst hij deze zo nodig door naar een psycholoog. Mocht COPD leiden tot werk gerelateerde klachten/beperkingen dan adviseert de huisarts de patiënt om contact op te nemen met de Arboarts.

Pagina 36 van 48


7. Organisatie 7.1 Inschrijving zorgprogramma COPD Alle huisartsen die nog niet deelnemen ontvangen ieder kwartaal digitaal een uitnodiging om deel te nemen aan het zorgprogramma. Ook POH-ers ontvangen deze uitnodiging ter informatie. Dit aanmeldformulier wordt via de email verstuurd en is tevens de start-enquête.

7.1.1 Start-enquête Voorwaarde voor deelname is het invullen van de startenquête. Zo inventariseert de OCE Nijmegen onder meer:  algemene informatie over de praktijk  organisatie en registratie COPD zorg  samenwerking en doorverwijzingen  scholing- en ondersteuningsbehoefte Naar aanleiding van de enquête kan OCE Nijmegen sommige praktijken adviseren later in te stromen.

7.1.2 Randvoorwaarde deelname zorgprogramma Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden:  COPD zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner;  Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de meest actuele NHG standaard COPD en de Zorgstandaard COPD;  Jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle COPD patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding);  Adequate registratie van COPD zorg aan de hand van OCE Nijmegen registratie-eisen  Toestemming is verleend aan OCE Nijmegen om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de COPD zorg te monitoren;  Aansluiting op de ELS (eerstelijns server);  Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen;  Alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma);  Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar.

Pagina 37 van 48


7.2 Voorbereiding deelname huisartsenpraktijk Onder het zorgprogramma vallen:  Alle patiënten met COPD waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is  Hieronder vallen ook patiënten met de dubbel diagnose: Astma & COPD Deelname aan het zorgprogramma heeft consequenties voor de uitvoering, registratie en vergoeding van COPD-zorg en POH. Bovendien moeten patiënten in het kader van de wet privacy geïnformeerd worden over deelname aan het zorgprogramma. Het is daarom aan te raden om 3 maanden voor deelname te starten met de eerste voorbereidingen, door bijvoorbeeld het controleren van: a) Diagnose van patiënten (astma patiënten vallen niet onder het zorgprogramma) b) ICPC-codering COPD: R95 c) GOLD-classificatie  ziektelast registratie d) De meetwaarde ‘hoofdbehandelaar’ bij COPD-patiënten Verder is het goed om te kijken in welke mate het Zorgprogramma COPD verschilt met COPDprotocollen van de praktijk en wat dit betekent voor uitvoering en organisatie van de COPD-zorg.

7.3 Registratie Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Protopics KIS te gebruiken en te ondersteunen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de verwijsmogelijkheid naar diëtisten. OCE Nijmegen zal de huisartsenpraktijk hierbij ondersteunen door:   

Een goede instructie en ondersteuning te bieden voor een juist gebruik van het zorgportaal van Protopics; Huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het zorgportaal; Contractafspraken met Protopics te onderhouden.

Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Protopics goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen:  COPD-zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG-bepalingenclusters voor COPD  Huisartsen houden zich aan het registratie-eisen, zoals beschreven in bijlage 7.2  Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig.  Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Protopics voor de COPD-zorg.  Huisartsen informeren hun COPD-patiënten over het zorgprogramma COPD.

Pagina 38 van 48


Daarnaast stelt OCE Nijmegen de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts:  Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de COPD-zorg vast te leggen in de NHGtabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHGbepalingenclusters (versie 2 of hoger)  Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics

7.4 Informeren en toestemming patiënten Voordat een patiënt kan deelnemen aan het DM2 zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: 

Deelname aan het zorgprogramma.



Digitale gegevensuitwisseling (Opt-in).

Op de website van OCE Nijmegen vindt u twee voorbeeldbrieven om DM2 patiënten te informeren over het zorgprogramma. Daarnaast kunt u bij OCE Nijmegen een patiënten folder opvragen.

7.5 Evaluatie zorg Huisartsen registreren de COPD-zorg in het eigen HIS op basis van de NHG bepalingenclusters voor COPD. Om COPD gegevens uit het HIS van de huisarts te extraheren, legt Protopics periodiek een koppeling met het HIS van deelnemende huisartsen. Zo wordt relevante informatie (zie bijlage 3) over de COPD-zorg opgehaald uit dossiers van COPD-patiënten, te weten relevante gegevens uit: a) Meetwaarden b) ICPC-codes c) ATC-codes Om het extraheren van gegevens te kunnen beperken tot de gegevens van COPD-patiënten moeten de patiënten worden ingevoerd in het zorgportaal van Protopics. De huisarts levert OCE Nijmegen daarvoor een digitaal overzicht aan van alle COPD-patiënten binnen de praktijk. Op basis van deze informatie verzorgt OCE Nijmegen onder andere:  

Een jaarlijkse rapportage aan de zorgverzekeraar op basis van de NHG COPD indicatoren Driemaandelijkse spiegelinformatie voor huisartspraktijken

7.5.1 Resultaat na 1 jaar deelname: Alle patiënten zijn minimaal 1 x op controle geweest, waarbij:    

Risicofactoren zijn geïnventariseerd en risicoprofiel is besproken; Medicatie is gecontroleerd en zo nodig bijgesteld, en therapietrouw is besproken Motivatie van patiënt om gezamenlijk doel(en) te formuleren is gescoord en verdiept; Bij alle gemotiveerde patiënten zijn streefdoelen opgesteld, doelen tussentijds geëvalueerd en zo nodig bijgesteld;

Pagina 39 van 48


Streefdoelen zijn vastgelegd in het Individueel Zorgplan (IZP):  zie bijlage X  Registratie afspraken IZP in meetwaarde: “aanvullende gegevens plan”;  Bij alle patiënten de meetwaarde “controle beleid” is ingevuld;  Komt patiënt structureel niet op controle vul in: “geen geregelde zorg”.

7.6 Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn:  huisartsen zelf de regie houden over de chronische zorg  kwalitatief goede zorg geleverd wordt  de zorg transparant is De OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen en ketenpartners bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen:   

       

Coördinatie van het zorgprogramma ICT ondersteuning Kwaliteitsmanagement: o Monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren o Terugkoppelen van resultaten o Minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden Waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken) Aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars Onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten) Stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners Organiseren van deskundigheidsbevordering Sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar Financieel beheer Controle uitvoering van gemaakte afspraken

Pagina 40 van 48


7.7 Ondersteuning OCE Nijmegen Contactpersoon

Functie

Aandachtsgebied

Robbert Behr

Kaderhuisarts COPD

Ingrid van der Sluis  ma, di, do

Programmacoördinator

Inhoudelijke vragen Astma / COPD Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing

Gerda Woltjer  ma, di, do  vrijdag (om de week) Franceska Hubers  ma, di, wo, vrijdag

Contactgegevens [email protected] [email protected]

Programmamanager

Financiële of organisatorische vragen

[email protected]

Secretaresse

Planning en praktische vragen

[email protected]

Pagina 41 van 48


8. Bijlagen 8.1 Registratie eisen 2015 Om de zorgverlening binnen de zorgprogramma’s te kunnen monitoren worden onderstaande gegevens periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van gegevens in het HIS essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de geleverde zorg binnen gecontracteerde zorgprogramma’s volgens protocollen te registreren in het HIS. In deze protocollen heeft de huisarts minimaal de registratie eisen opgenomen die OCE Nijmegen heeft vastgesteld voor de zorgprogramma’s DM2, COPD en CVRMNB. De dikgedrukte indicatoren zijn registratie eisen vanuit OCE Nijmegen, de andere indicatoren zijn ter ondersteuning van de zorgverlening.

Pagina 42 van 48


Registratie eisen COPD Algemeen Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

2207

COHB RZ

Hoofdbehandelaar (COPD)

huisarts / specialist / overig

1782

COAC AZ

Aard van het consult (COPD)

controle / exacerbatie

x

2047

ROAC AZ

Aard van het consult (roken)

kort consult / uitgebreid consult

x

Emfyseem/COPD

in de P-regel

x

Griep vaccinatie

ATC J07BB of ICPC R44 op P-regel

x

Uitkomst

ICPC R95

Toevoegen x

Inleiding Labcode

memo

Omschrijving

3014

COEX RQ

Nieuwe exacerbatie COPD

2210

MRCD RQ

mate van dyspnoe (MRC-schaal)

Toevoegen x

0: geen last, 1: bij zware inspanning, 2:bij haasten of lichte helling, 3: bij lopen, 4: bij klein stukje lopen, 5: komt het huis niet uit

x

Specifieke anamnese en controle Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

1666

FGBD RQ

Freq gebruik kortwerkend bronchusverwijder

< 2 keer p.w / > 2 keer p.w. / dagelijks / onduidelijk

Toevoegen x

1779

COTT RQ

Therapietrouw medicatie COPD

voldoende / onvoldoende / onduidelijke

x

3019

COBM RQ

Bijwerking medicatie COPD

[tekst]

x

Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

1739

ROOK AQ

Roken

1719

PAKJ AQ

Rookhistorie (pakjaren)

aantal

2405

MOSR AQ

Motivatie stoppen met roken

gemotiveerd / overweegt te stoppen / ongemotiveerd / onduidelijk

x

1814

ADMI AQ

Advies stoppen met roken gegeven

ja

x

2139

ROVW AZ

Inschakelen zorg / verwijzing stoppen met roken

gedragstherapeut / groepscursus /stop-roken poli /Stivoro

x

2022

STDA AZ

Afgesproken stopdatum roken

dd / mm / jjjj

x

3239

NNGB

Lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen

voldoet aan norm / minder dan norm / inactief / onduidelijk

x

1816

ADLB AQ

Advies lichaamsbeweging gegeven

[tekst]

x

Uitkomst

Leefstijl Toevoegen

ja / voorheen / nooit

x x

Kwaliteit van leven Labcode

memo

Omschrijving

2377

CCQ 1

hoe vaak kortademig in rust

Toevoegen x

2378

CCQ 2

hoe vaak kortademig bij inspanning

x

2379

CCQ 3

hoe vaak angst benauwdheidsaanval

x

2380

CCQ 4

hoe vaak neerslagtig door ademhaling

x

2381

CCQ 5

hoe vaak gehoest

x

2382

CCQ 6

hoe vaak slijm opgehoest

x

2383

CCQ 7

beperkt bij zware activteit

x

2384

CCQ 8

beperkt bij matige activiteit

x

2385

CCQ 9

beperkt ADL

x

2386

CCQX

beperkt bij sociale activteiten

x

2399

CCQS

gemiddelde symptoomscore COPD

x

2400

CCQF

gemiddelde score functionele beperking COPD

x

2401

CCQM

gem. score mentale klacht/bep. COPD

2402

CCQT RQ

gem.score alle klacht.beperk. COPD (CCQ)

[getal]

Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

367

GEW

Gewicht

...kg

x

560

LNGP

Lengte patiënt

…m

x

1272

QUET AO

quetelet-index (BMI) patiënt

1589

FGBD RQ

Ademhalingfrequentie

(= som scores/10)

x

Biometrie Toevoegen

...kg/m2

x

x/min

x

Pagina 43 van 48


Longfunctie Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

1674

FVCV RL FB

FVC voorspeld (forced vital capicity)

…l

Toevoegen x

1672

FCPB RL

FVC voor bronchodilatatie

…l

x

1864

FCNB RL

FVC na bronchodilatatie

…l

x

1673

FCPB RL MP

FVC voor BD t.o.v. voorspeld

…%

x

1669

FV1V RL FB

FEV1 voorspelde waarde

…l

x

1681

FVPB RL

FEV1 voor bronchusverwijders

…l

x

1677

FVNB RL

FEV1 na bronchusverwijders

…l

x

1682

FVPB RL MP

FEV1 voor bronchodilatatie t.o.v. voorspeld

…%

x

1678

FVNB RL MP

FEV1 na bronchodilatatie t.o.v. voorspeld

…%

x

1675

FRPB RL MI

FEV1/FVC ratio pré BD (bronchodilatatie)

…%

x

1866

FRNB RL MI

FEV1/FVC ratio post BD

…%

x

1706

LMBT RL

Longfunctiemeter betrouwbaar

ja / nee

x

1704

LFCN RL

Conclusie longfunctie onderzoek

[tekst]

x

1608

ASIT RQ

Inhalatie techniek

voldoende / onvoldoende / onduidelijk

x

Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

1778

CODL RZ

Streefdoelen (1 consult) COPD gehaald

ja / nee / onduidelijk

x

1909

ODCO RQ

Oorzaak niet halen streefdoel COPD rest

2209

COER RQ

Ernst/stadium COPD (GOLD-classificatie)

x

3013

ZLCP RA

Ziektelast vlgns zorgstandaard COPD

[tekst] 1: mild COPD, 2: matig COPD, 3: ernstig COPD, 4: zeer ernstig COPD licht/ matig/ ernstig

1746

KLAC RQ

Klachten en vragen patiënt

[tekst]

x

Labcode

memo

Omschrijving

Uitkomst

1807

COMW RQ

Wijzigen medicatie (COPD)

ja / nee

Labcode

memo

Omschrijving

2133

ASVW RZ

Inschakelen zorg/verwijzing astma/COPD

1785

COCB RZ

Controlebeleid COPD

1818

CORZ RZ

Reden geen geregelde zorg (COPD)

1774

ASPE . RZ

(aanvullende gegevens) Plan (ASTMA/COPD)

Uitkomst arbodienst/ longarts/longfunctielaboratorium/ longverpleegkundige/ fysiotherapeut/ dietist/ overig 1 x per 2 jaar / 1 x per jaar / …etc. / geen geregelde zorg patiënt wil niet/ controle specialist/ op inititiatief arts/ overig onbekend [tekst]

Evaluatie Toevoegen x

x

Medicatie Toevoegen x

Vervolg

Pagina 44 van 48

Toevoegen x x x x


8.2 NHG-Indicatoren voor COPD, versie 1.4 (27/1/2014) Nr.

Omschrijving

Type

1

% patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode

Structuur

2

3

4 5 6

7 15

8 9 16 10 11 12 13 14 17 18 19

% patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden of meer) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden of meer) én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode Roken

structuur

% patiënten waarvan het rookgedrag bekend is

proces

% patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is % patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken BMI

uitkomst

% patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden % patiënten met een BMI bepaald in de afgelopen 12 maanden en met een uitslag van minder dan 21 (< 21) Behandeling en monitoring % patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD en FEV1/FVC ratio post BD) is gedaan in de afgelopen 12 maanden % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD, FEV1 post BD, FVC post BD of FEV1/FVC ratio post BD: minimaal één van deze metingen) is gedaan in de afgelopen 12 maanden % patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden % patiënten waarbij het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ of RIQ-MON10 of MRC) patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorafgaande 12 maanden % patiënten waarbij de ernst van de aandoening volgens de GOLD-classificatie is geregistreerd in de afgelopen 5 jaar % patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 maanden 2 of meer (nieuwe) exacerbaties hebben voorgedaan % patiënten waarbij in de afgelopen 12 maanden 2 of meer corticosteroïd stootkuren zijn voorgeschreven % patiënten die behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden (3 of meer voorschriften afgelopen 12 maanden) % patiënten die behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden (3 of meer voorschriften) en die een GOLD-classificatie hebben van 1 of 2

proces

structuur

proces

proces

proces proces proces

proces proces

proces proces uitkomst uitkomst proces proces

Pagina 45 van 48


8.3 IZP

Pagina 46 van 48


8.4 Extra toelichting ondersteuning thuiszorg De thuiszorg kan in de thuissituatie ondersteuning geven in de zorg voor COPD patiënten. Zo wordt zij al ingeschakeld door de ziekenhuizen als er sprake is van verneveling thuis en zuurstof thuis, maar kan zij ook inhalatie-instructie thuis geven. De huisarts en POH kunnen zelf een keuze maken welke zorg ze in de thuissituatie zelf doen, of overdragen aan de thuiszorg. Mogelijke onderwerpen voor de huisbezoeken bekostigd via AIV (Advies, Instructie en Voorlichting):  Zuurstof thuis (start met O2 maar ook evaluatie O2-gebruik) De volgende gegevens graag vermelden op aanvraagformulier (indien bekend): o De voorgeschreven dosering in rust, bij inspanning en tijdens slaap o De O2-leverancier en leveringsdatum o Welk O2-systeem is aangevraagd o Mobiliteit van de patiënt (i.v.m. in aanmerking komen voor een vloeibaar O2-systeem) o Rookgeschiedenis (SMR begeleiding kan worden voortgezet) o Ziektebeeld en evt. bijkomende diagnosen  Vernevelen thuis (start / evaluatie gebruik, incl. antibioticavernevelingen) de volgende gegevens graag op de aanvraag vermelden: o De te vernevelen medicatie o Wijzigingen in overige medicatie (bijv. wat dient gestopt te worden bij start vernevelen) o Indien AB verneveling: (Tobi of Colistin) is er ook ‘rescue’ medicatie aanwezig en welke dosering mag gebruikt worden indien een dyspneu aanval plaatsvindt tijdens of na gebruik AB verneveling o Ziektebeeld en evt. bijkomende diagnosen  Saneringsadvies en begeleiding (saneringsplan document van V&VN wordt gebruikt, adviezen over ventilatie en gezonde lucht, exploreren van mogelijk luxerende factoren thuis en in omgeving worden in kaart gebracht) de volgende gegevens graag op de aanvraag vermelden: o Waar is de patiënt allergisch voor o Wat is er voorgeschreven aan medicatie o Ziektebeeld en evt. bijkomende diagnosen  Inhalatiemedicatie ( instructie correct gebruik en schoonmaakprocedure device als ook de inhalatie techniek, uitleg over de werking van de medicatie t.b.v. de therapietrouw te verhogen) de volgende gegevens graag op de aanvraag vermelden: o Welke medicatie , welk device en welke dosering is voorgeschreven o Ziektebeeld en evt. bijkomende diagnosen  Educatie en begeleiding bij ziektebeeld, leefstijl en exacerbatieplan (In kaart brengen mogelijke luxerende factoren thuissituatie, dyspneu problematiek/ luxeren exacerbaties, inventariseren kennis en stand van zaken met behulp van screeningslijsten zoals: HADS, LINQ, MRC, CCQ, ACQ,

Pagina 47 van 48


MARS, BMQ etc., begeleiding en plan van aanpak bij ademhalingsdysregulatie, exacerbaties, leefstijl, reactivatie etc.) de volgende gegevens graag op de aanvraag vermelden: o Is er sprake van frequente exacerbaties? o Is er reeds uitleg gegeven over ziektebeeld? folders en info indien mogelijk meegeven aan patiënt, dan gebruikt de thuiszorgorganisatie dezelfde informatie t.b.v. uniformiteit van informatievoorziening o Welke informatie of screenings lijsten zijn gewenst vanuit de aanvrager van het huisbezoek o Ziektebeeld en evt. bijkomende diagnosen  SMR begeleiding (Individueel, groepsbegeleiding SMR cursus in de buurt)  Wanneer dus een AIV huisbezoek? Denk hieraan wanneer: o extra begeleiding op het gebied van longziekten in de thuissituatie gewenst is o er frequente exacerbaties zijn o er frequente ziekenhuisopnamen plaatsvinden o er mogelijk sprake is van een overbelaste mantelzorger o er sprake is beperkte mobiliteit patiënt door O2 apparatuur o er begeleiding gewenst is bij leefstijl o er twijfel is over de therapietrouw, het educatieniveau van de patiënt Thuis kan bekeken worden welke medicatie er daadwerkelijk in huis is en hoe de voorzetkamer e.d. eruit zien. Overtollige medicatie kan evt. door onze vp ook meegenomen worden zodat de patiënt weer overzicht krijgt in wat in te nemen. Wanneer patiënten starten maar ook wanneer er twijfel is over juist gebruik of dat er veranderingen qua dosering en gebruik zich voordoen bij zuurstoftherapie, vernevelmedicatie en inhalatiemedicatie.  Aanvullende informatie: o Een patiënt zal indien nodig meerdere keren thuis bezocht worden o Er zijn voor de patiënt GEEN kosten aan het huisbezoek verbonden o De huisbezoeken worden uitgevoerd door speciaal hiervoor opgeleide aandachtsvelders longziekten, de longverpleegkundige of de verpleegkundig specialist longzieken.

Pagina 48 van 48

Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen 2015

Recommend Documents