Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen 2015

Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2015

Nijmegen, februari 2015

Inhoudsopgave 1.

Inleiding........................................................................................................................................... 4

2.

DM2 ketenzorg................................................................................................................................ 4 2.1 DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA ........................................................................................................ 4 2.2 DEFINITIE DM2 ......................................................................................................................................... 5 2.3 CO-MORBIDITEIT ........................................................................................................................................ 5 2.4 DOELGROEP .............................................................................................................................................. 6 2.5 AFBAKENING DOELGROEP ............................................................................................................................ 6 2.6 INCIDENTIE, PREVALENTIE EN INCLUSIE............................................................................................................ 6 2.6.1 Incidentie .......................................................................................................................................... 6 2.6.2 Prevalentie ........................................................................................................................................ 6 2.6.3 Inclusie .............................................................................................................................................. 7

3.

Zelfmanagement ............................................................................................................................. 7 3.1

4.

Opbouw zorgprogramma DM2 ....................................................................................................... 8 4.1 4.2 4.3 4.4

5.

INDIVIDUEEL ZORGPLAN ............................................................................................................................... 8

MODULE 1: DE NIEUWE PATIËNT, HET JAAR VAN DETECTIE ............................................................................... 10 MODULE 2: DE CONTROLEPATIËNT MET ORALE ANTI-DIABETICA OF DIEET ............................................................ 11 MODULE 3: INSTELLEN OP INSULINE ............................................................................................................ 13 MODULE 4: DE CONTROLEPATIËNT MET INSULINE .......................................................................................... 14

Diagnostiek en behandeling.......................................................................................................... 16 5.1 DIAGNOSTIEK .......................................................................................................................................... 16 5.2 BEHANDELING ......................................................................................................................................... 16 5.2.1 Voedingsadvies ............................................................................................................................... 17 5.2.2 Medicatie ........................................................................................................................................ 18 5.2.3 Module voetzorg ............................................................................................................................. 18 5.2.4 Bewegingsadvies............................................................................................................................. 22 5.2.5 Module stoppen met roken ............................................................................................................. 23

6.

Samenwerking in de keten............................................................................................................ 25 6.1 ZORGCOÖRDINATIE................................................................................................................................... 25 6.1.1 Taakverdeling bij insuline therapie ................................................................................................. 26 6.2 REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN (RTA) ............................................................................................... 26 6.2.1 Uitgangspunten .............................................................................................................................. 26 6.2.2 Randvoorwaarden .......................................................................................................................... 27 6.2.3 Intercollegiale consultatie ............................................................................................................... 27 6.2.4 Verwijzing ....................................................................................................................................... 27 6.2.5 Spoedverwijzing .............................................................................................................................. 28 6.2.6 Terugverwijs afspraken ................................................................................................................... 28 6.2.7 Werkafspraken bij terugverwijzing ................................................................................................. 29

7.

Organisatie .................................................................................................................................... 29 7.1 RANDVOORWAARDEN ............................................................................................................................... 29 7.1.1 Voorwaarden deelname ................................................................................................................. 29 7.1.2 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals ........................................................................................... 30 7.2 INFORMEREN EN TOESTEMMING PATIËNT ...................................................................................................... 30 7.3 OPROEPSYSTEEM ..................................................................................................................................... 30

7.4 REGISTRATIE EN TOPICUS KIS ..................................................................................................................... 31 7.5 EVALUATIE ZORG ..................................................................................................................................... 32 7.6 PRAKTISCHE ZAKEN ................................................................................................................................... 32 7.6.1 Contactpersonen zorgprogramma .................................................................................................. 32 7.6.2 Programma Adviesgroep ................................................................................................................ 32 7.6.3 Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen ............................................................................ 33 7.6.4 Scholingsprogramma 2015/2016 ................................................................................................... 33

8.

Bijlagen .......................................................................................................................................... 34 BIJLAGE 1: INDIVIDUEEL ZORGPLAN........................................................................................................................... 34 BIJLAGE 2: VOEDINGSADVIES AAN PATIËNT MET DIABETES. ............................................................................................ 35 BIJLAGE 3: VOETZORGMODULE ................................................................................................................................ 38 BIJLAGE 4: MODULE STOPPEN MET ROKEN: DE FAGERSTRÖM TEST ................................................................................. 54 BIJLAGE 5: MODULE STOPPEN MET ROKEN: INDICATOREN............................................................................................. 55 BIJLAGE 6: VOORBEELDBRIEF INFORMEREN PATIËNT ..................................................................................................... 57 BIJLAGE 7: REGISTRATIE EISEN 2015......................................................................................................................... 59 BIJLAGE 8: NHG-INDICATOREN................................................................................................................................ 61

1. Inleiding Nederland telt naar schatting één miljoen mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). De verwachting is dat dit aantal de komende jaren verder toeneemt. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van DM2. Samen met de POH-S en doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep mensen met DM2 in de eerste lijn om zo klachten en beperkingen zo veel mogelijk te voorkomen of te verminderen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten, podotherapeuten, pedicures, optometristen en specialisten vanuit de tweede lijn. OCE Nijmegen maakt contractuele afspraken voor de kwaliteitszorg DM2 in het zorgprogramma DM2. Hierbij wordt recht gedaan aan de inspanningen van alle ketenpartners. Binnen het zorgprogramma geldt de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 als uitgangspunt. Leeswijzer 

Hoofdstuk 2: Algemene informatie over het OCE zorgprogramma DM2, waaronder doelstelling, definitie en doelgroep.



Hoofdstuk 3: Beschrijving van zelfmanagementondersteuning en het individueel zorgplan.



Hoofdstuk 4: Beschrijving van de modules waaruit het zorgprogramma DM2 is opgebouwd.



Hoofdstuk 5: Beschrijving van de diagnostiek en behandelingen in het Zorgprogramma DM2.



Hoofdstuk 6: Informatie over de zorgcoördinatie, taakverdeling bij insulinetherapie en afspraken met 2e lijn.



Hoofdstuk 7: Informatie over de organisatie m.b.t. het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk en praktische informatie zoals de ondersteuning vanuit OCE Nijmegen.



Bijlagen: onder andere het individueel zorgplan, werkafspraken, voorbeeldbrief informeren patiënt.

2. DM2 ketenzorg 2.1 Doelstelling DM2 zorgprogramma Een belangrijk uitgangspunt in het zorgprogramma DM2 is de eigen verantwoordelijkheid en de eigen inbreng van de patiënt. Het streven is om een gezonde leefstijl te behalen. Daarnaast wordt gestreefd naar een bloedglucosewaarde, een lipidengehalte en een HbA1c- gehalte dat acceptabel is voor de individuele patiënt. Door de zorgverlening te richten op een gezonde leefstijl en acceptabele meetwaarden, wordt er gewerkt aan de volgende doelen: 

voorkomen of verminderen van klachten en beperkingen;



vergroten van mogelijkheden in persoonlijk en sociaal opzicht;



verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren.

4

OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: 

De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt.



De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten.



Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren.



Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen.



Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie.



Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang.

2.2 Definitie DM2 Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een veelvoorkomende chronische stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is. Bij DM2 ontstaat onvoldoende insulinesecretie door betaceldisfunktie en insulineresistentie in lever- spier en vetweefsel. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de bloedglucosewaarde te hoog, waardoor er op termijn complicaties kunnen ontstaan. DM2 kan op den duur ernstige gevolgen hebben, zoals hart- en vaatziekten, blindheid en aantasting van de nieren en het zenuwstelsel.

2.3 Co-morbiditeit De prevalentie van co-morbiditeit bij DM2 patiënten is hoog. Bij de behandeling dient de zorgprofessional rekening te houden met de invloed van, en de invloed op, andere aandoeningen. 

Depressie. Het samen voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven,

verhoogt de kans op een slechte glykemische regulatie en verhoogt het risico op complicaties zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden. 

Cognitieve stoornissen. Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie. Het is belangrijk hier

alert op te zijn. Ook betrekkelijk geringe cognitieve stoornissen, zoals in het geheugen of de snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, kunnen gevolgen hebben voor de behandeling. 

Seksuele disfunctie. Bij bijna de helft van de mannen met DM2 is er sprake van erectiele

disfunctie. Bij vrouwelijke diabetespatiënten is naast een verminderde lubricatie, vooral een depressie gerelateerd aan het voorkomen van seksuele problematiek. 

Infecties. DM2 patiënten hebben een hoger risico op lagere luchtweginfecties, urineweginfecties,

bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties. Bij veelvoorkomende infecties zijn de risico’s op recidieven nog hoger dan het al verhoogde effect op één ziekteperiode. 

Kanker. De prevalentie van kanker is hoger onder diabetespatiënten dan in de algemene

bevolking. Het risico op het ontstaan van kanker bij diabetespatiënten wordt niet verminderd door verbetering van de glykemische controle. 

5

Schizofrenie. Onder schizofreniepatiënten komt meer DM2 voor dan in de algemene bevolking.

2.4 Doelgroep De doelgroep van dit zorgprogramma wordt gevormd door patiënten waarbij de diagnose DM2 is vastgesteld volgens de NHG-standaard: 

bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;



bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

2.5 Afbakening doelgroep Dit zorgprogramma richt zich op DM2 patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma DM2: 

patiënten met hoofdbehandelaar DM2 in de tweede lijn;



patiënten met diabetes mellitus type 1;

2.6 Incidentie, prevalentie en inclusie Het aantal mensen met diabetes mellitus type 1 en type 2 neemt de laatste decennia sterk toe. Deze stijging zal zich verder doorzetten. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes toenemen tot ruim 1,3 miljoen in 2025, 8% van de Nederlandse bevolking. Het gaat hierbij vooral om DM2.

2.6.1 Incidentie

Man

Incidentie1 (absoluut) 28.900

% bevolking (16.655.799) 0,2%

Vrouw

23.800

0,1%

Totaal

52.700

0,3%

Geslacht

% OCE Nijmegen2 (294.634)

0,3%

1

Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Bron: Topicus KIS rapportage 1-4-2014

2

Voor alle leeftijden is de incidentie van DM2 voor mannen hoger dan voor vrouwen. Bij zowel mannen als vrouwen neemt de incidentie toe tot de leeftijd van ongeveer 75 jaar. Op hogere leeftijd neemt de incidentie weer iets af.

2.6.2 Prevalentie

Man

Prevalentie1 (absoluut) 415.900

% bevolking (16.655.799) 2,5%

Vrouw

418.000

2,5%

Totaal

834.100

5,0%

Geslacht

1

% OCE Nijmegen2 (294.634)

4,7%

Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Bron: Topicus KIS rapportage 1-4-2014

2

6

In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer voor bij mannen dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer voor bij vrouwen. De prevalentie is het hoogst bij mannen en vrouwen tussen de 75 en 85 jaar. Sociaal economische status en afkomst DM2 heeft in Nederland een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische status. DM2 komt beduidend vaker voor bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst dan bij de autochtone bevolking. De prevalentie is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, vooral in de hogere leeftijdsgroep. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van DM2 bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zou moeten verschillen van die bij de autochtone bevolking, maar interventies lijken bij deze groeperingen minder effectief te zijn.

2.6.3 Inclusie Een gemiddelde huisartspraktijk van 2300 patiënten zal circa 108 DM2-patiënten in het patiëntenbestand hebben. Voor de gemiddelde huisartsenpraktijk zijn er per jaar ca. 7 nieuwe DM2patiënten op te sporen.

3. Zelfmanagement Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door: 

het aanbieden van kennis;



het aanleren van vaardigheden en;



het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (selfefficacy).

Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op: 

het accepteren van de aandoening;



het omgaan met hinder en beperkingen;



of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl.

OCE Nijmegen stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle OCE zorgprogramma’s en door specifieke scholing aan te bieden. OCE Nijmegen heeft een individueel zorgplan ontwikkeld dat gebruikt kan worden door de zorgverlener en de patiënt (Bijlage 1). Binnen Topicus KIS wordt gewerkt aan een digitaal Individueel Zorgplan, dat ook voor patiënten toegankelijk wordt. De verwachting is dat dit eind 2014 gereed is. 7

3.1 Individueel zorgplan In het individueel zorgplan worden afspraken gemaakt met de patiënt over de doelen en de activiteiten die worden ingezet om de doelen te behalen. Een individueel zorgplan waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgprofessionals. De gezondheid van de patiënt en zijn behoeften vormen het uitgangspunt. Vervolgens kijkt de huisarts/POH samen met de patiënt naar de meetwaarden en wordt er een doel bepaald. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf te bedenken hoe hij dit doel wil bereiken. Uiteindelijk evalueert de POH samen met de patiënt of het doel bereikt is. Wat wordt vastgelegd in het Individueel Zorgplan? 

persoonlijke doelen van de patiënt;



acties om deze doelen te bereiken en wanneer;



situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan;



ondersteuning en/of hulpmiddelen die de patiënt nodig heeft om de doelen te bereiken.

Uit ‘Aan de slag met het individueel zorgplan Diabetes – handreiking voor zorgverleners’ van Diabetesvereniging Nederland en Vilans.

In Bijlage 1 is een voorbeeld van het IZP opgenomen.

4. Opbouw zorgprogramma DM2 Nieuwe patiënten starten met het OCE Zorgprogramma DM2, nadat de diagnose DM2 is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 patiënt specifieke modules: 

Module 1: De nieuwe patiënt, het eerste jaar na diagnose.



Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica/ dieet (OAD of D).



Module 3: Instellen op insuline.

8



Module 4: De controlepatiënt met insuline (INS).

In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht.

Verdenking DM2 Niet in het zorgprogramma DM2

Bepalen nuchtere bloedglucosewaarde

Diagnose DM2

Toestemming patient

Module 1: De nieuwe patiënt (blz 9)

Zorgprogramma DM2

Module 2: De controlepatient met orale antidiabetica of dieet (blz 11)

Module 3: Instellen op insuline (blz 13)

Module 4: De controlepatient met insuline (blz 15)

9

Patiënt met gestoord nuchter glucose

Start Zorgprogramma DM2

4.1 Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie Nadat de diagnose is gesteld en toestemming is verkregen start de patiënt het eerstvolgende kwartaal met het zorgprogramma DM2. De zorgverlening in het eerste jaar is gericht op: 

inventariseren van de kenmerken van de patiënt;



samen met de patiënt opstellen van een individueel zorgplan;



evalueren van de streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;



voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement;



controleren van de effectiviteit en het verloop van de behandeling;



monitoren van de bloedwaarden, de voeten, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties;



bespreken van andere factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving).

De zorgverlening in het eerste jaar bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Bespreken diagnose

Zorgverlening Bespreken diagnose en uitleg over DM2.

Zorgverlener HA

Voorlichting en opstellen individueel zorgplan



Voorlichting over ziekte, invloed leefstijl, noodzaak periodiek onderzoek en mogelijke behandelingen.

POH



Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn.



Persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven en samen individueel zorgplan opstellen.



Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en controles. Bij personen met diabetes mellitus type 2 dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden. (Bron: richtlijnen diabetische retinopathie, NVOG)

Instellen op medicatie en dieetadvies

Medicatie bespreken en doorverwijzen naar diëtist voor dieetadvies.

HA

Monitoren

Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig.

POH

10



Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl.



Bespreken individueel zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen.



Bespreken complicaties en glykemische instelling.



Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik).



Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en

bloeddruk.

Verwijzing/ Consultatie/ Interventie

Fundusonderzoek

Voetzorg



Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen.



Overleg met huisarts.

Indien nodig: 

Consulteren van/verwijzen naar internist.



MDO met HA, POH en diëtist.



Interventie starten, bijv. stoppen met roken (zie H 5.2.5) of bewegingsadvies.



Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen.



Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): jaarlijkse funduscontrole.



Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden.

In paragraaf 5.2.3 een uitwerking van de voetzorg.

HA/POH

Lab, Opt of HA*

Zie par 5.2.3

* met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer: 

Ze goed op de hoogte zijn van hun aandoening en geïnformeerd zijn over de invloed van leefstijl op diabetes;



Persoonlijke streefwaarden zijn behaald;



Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd;



Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd.

4.2 Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica of dieet Wanneer de doelstellingen uit Module 1 zijn behaald wordt de patiënt periodiek gecontroleerd. De patiënt is dan goed op de hoogte van de aandoening. Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Voor meer informatie, zie par 5.2.2 Medicatie. De zorgverlening is gericht op: 

bespreken van het individueel zorgplan en de geformuleerde doelen;



evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;









controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling;



bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving).

De zorgverlening in Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen: 11

Onderdeel Jaarcontrole

Evaluatie en bijstellen individueel zorgplan

Zorgverlening  Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. 







Bespreken evt. andere medicatie.



Controleren bloedwaarden, bloeddruk en voeten.















Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn.



Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk (bloeddruk hoeft niet iedere controle bepaald te worden).






Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt.

Zorgverlener HA

POH

Monitoren

Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘evaluatie en bijstellen individueel zorgplan’.

POH


Indien nodig:

HA/POH

Fundusonderzoek

Voetzorg









Interventie starten, bijv. stoppen met roken of beweegadvies.











* met aantekening oogheelkundige competentie

12

Lab, Opt of HA*

Zie par 5.2.3

4.3 Module 3: Instellen op insuline Wanneer met educatie en orale anti-diabetica de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald, kan de huisarts insulinetherapie indiceren. De patiënt komt dan in Module 3.De zorgverlening is gericht op: 

educatie en instructie van de patiënt m.b.t. het insuline gebruik, het zelf toedienen en doseren;



tot een juiste instelling van insuline komen;



aanpassen van het dieet op de insulinetherapie;



controleren van de bloedwaarden en zo nodig bijstellen insuline;

 aanpassen van het individueel zorgplan aan de insulinetherapie. Uiteindelijk doel is te komen tot een situatie waarin de patiënt zijn streefwaarden bereikt. De zorgverlening in module 3 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Voorbereiding

Instellen op insuline

Overgang reguliere controle

13

Zorgverlening  Indicatie stellen voor insulinegebruik. 

Voorlichting en instructie over insulinegebruik.



Insuline voorschrijven.






Bespreken zelfmanagement m.b.t. insuline.















Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk.




De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘Instellen op insuline’. Aanvullend hierop: 

Bespreken insulinegebruik.



Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk, zo nodig ook dagcurves en HbA1C.



Zo nodig telefonisch overleg met patiënt beoordeling curves.

Zorgverlener HA POH POH

POH


Fundusonderzoek

Voetzorg

 Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie. Indien nodig: 

Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline.









Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies).











HA/POH

Lab, Opt of HA*

Zie par 5.2.3

* met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 4) wanneer: 

ze goed ingesteld zijn op insuline;



ze goed op de hoogte zijn van de invloed van het insulinegebruik op hun aandoening en leefstijl;



ze goed omgaan met het insulinegebruik;



persoonlijke streefwaarden zijn behaald;



persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd;



Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd.

4.4 Module 4: De controlepatiënt met insuline Nadat de insulinetherapie is opgestart en de individuele streefwaarden zijn behaald, gaat de patiënt over naar periodieke controles. De zorgverlening in deze module is in principe gelijk aan de zorgverlening in module 2, namelijk: 

bespreken van het individueel zorgplan en de geformuleerde doelen;



evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;






controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling;






bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving).

Aanvullende op de zorgverlening in module 2, wordt in module 4 het volgende gedaan: 

jaarlijks spuitplekken controleren. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, na 3 maanden opnieuw controleren;



tussentijdse beoordeling curves door POH (telefonisch);



afhankelijk van de verhouding dagcurves t.o.v. HbA1c moet bij sommige patiënten HbA1c vaker bepaald worden.

14

De zorgverlening in module 4 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Jaarcontrole

Evaluatie en bijstellen individueel zorgplan

Zorgverlening  Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. 

Bespreken insuline gebruik.






Bespreken evt. andere ziekten en medicatie.






Controleren bloedwaarden en voeten.



Controleren spuitplekken.


















Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk.







Zorgverlener HA

POH

Monitoren

Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel ‘evaluatie en bijstellen individueel zorgplan’.

POH


Indien nodig:

HA/POH

Fundusonderzoek

Voetzorg



Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie.



Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline.









Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies).











* met aantekening oogheelkundige competentie

15

Lab, Opt of HA*

Zie par 5.2.3

5. Diagnostiek en behandeling 5.1 Diagnostiek In paragraaf 2.3 is al beschreven dat de diagnose DM2 wordt gesteld (volgens NHG-standaard): 

bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;



bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

Met de behandelingen en interventies in het zorgprogramma DM2 wordt gestreefd naar de volgende bloedwaarden: 

een nuchtere bloedglucosewaarde tussen 6 en 7 mmol/l;



een HbA1c waarde <53 mmol/l, afhankelijk van de leeftijd (zie figuur hieronder, uit de NHG standaard Diabetes mellitus type 2);



bloeddruk systolisch <140 mmHg, bij leeftijd> 80: <160 mmHg;



LDL (indien geïndiceerd te behandelen) < 2,5 mmol/l



de streefwaarden m.b.t. de nierfunctie worden beschreven in de LTA chronische nierschade.

Streefwaarden HbA1C:

Bron: NHG richtlijn Diabetes mellitus type 2

Diagnostiek m.b.t. voetzorg In paragraaf 5.2.3 staat informatie over de diagnostiek en behandelingen m.b.t. voetzorg.

5.2 Behandeling Gezien het verhoogde risico op hart- en vaatziekten en het risico op microvasculaire complicaties is de behandeling van DM2 multifactorieel. Het voorkomen van hyperglykemie is één van de doelen van de behandeling van DM2. Hiermee wordt het risico op microvasculaire complicaties (en waarschijnlijk ook op macrovasculaire complicaties) gereduceerd. Daarnaast richt de behandeling in het zorgprogramma DM2 zich ook op de aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals roken en beweging. 16

5.2.1 Voedingsadvies De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig informeren over voeding in relatie tot hun diabetes. In Bijlage 2 is het document ‘Voedingsadvies door de POH en diëtist aan patiënten met diabetes’ opgenomen. In dit document zijn de werkafspraken tussen POH en diëtist opgenomen en de inhoud van het voedingsadvies POH en het voedingsadvies diëtist. In deze paragraaf vindt u een samenvatting van dit document. Aandachtspunten Gezonde voeding draagt bij aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt met diabetes. Het doel van het voedingsadvies is:  kennis en begrip vergroten bij de patiënt m.b.t. de rol van voeding bij de ziekte DM2;  motiveren van de patiënt om zijn dieet aan te passen;  opstellen en evalueren van persoonlijk dieetadvies.  afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt  bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Werkwijze Voedingsadvies POH  Uitleg over o.a.: o oorzaken DM2 en relatie met gewicht; o lange termijn complicaties; o risicofactoren; o indien van toepassing: werking insuline; o werkwijze diëtist en belang van begeleiding door diëtist.

Voedingsadvies diëtist  Navragen kennis DM en zo nodig informatie herhalen. 

Uitleg over o.a.: o voeding in relatie tot DM2; o (voeding bij) hypo en hyper; o cholesterol i.r.t. voeding en DM2; o werking alcohol op bloedglucose; o indien van toepassing de relatie tussen insuline en voeding.



Advies 5 a 10% gewichtsreductie (bij overgewicht) en beweegadvies.



Bespreken: o motivatie t.a.v. leefstijladvies; o doelen behandeling.



Opstellen en evalueren persoonlijk dieetadvies.



Begeleiding bij aanpassen van de leefstijl;



Opstellen en monitoren individueel zorgplan.



Bespreken bijzondere omstandigheden (bijv feestje, ziek) en hoe hiermee om te gaan;



Doorverwijzing diëtist.



Vragen naar ervaringen met POH.



Vragen naar ervaringen met diëtist.

Verwijscriteria De huisarts of POH verwijst de patiënt naar een diëtist voor advies en begeleiding m.b.t. het dieet: 

na de diagnose;



bij instellen op insuline;



indien nodig ook op andere momenten.

17

5.2.2 Medicatie Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucose te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine. Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe. Stap 3

Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.

Bron: NHG standaard Diabetes mellitus type 2

Metformine is het middel van eerste keus gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie. Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie van metformine en een sulfonylureumderivaat de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald.

5.2.3 Module voetzorg In Bijlage 3 is de zorgverlening ter preventie van diabetische voetulcera uitgewerkt. In deze paragraaf wordt een samenvatting gegeven. Doelstelling  Versterken en stimuleren van zelfmanagement ten aanzien van voetzorg om voetulcera te voorkomen.  Vroege onderkenning en behandeling van voetproblemen.  Juiste voetzorg ter voorkoming van diabetische voetulcera. Werkwijze Ter preventie van een voetulcus zijn de volgende activiteiten van belang: 

algemene voorlichting over voetproblemen bij diabetes en voetverzorging;



voetscreening door POH en huisarts op risicofactoren en controle.

De vijf hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn: 1. jaarlijks (voet)onderzoek en herkenning van een verhoogd risico1; 2. gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico; 3. schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet; 4. follow-up2 en educatie afhankelijk van het risicoprofiel; 5. regelmatige voetzorg bij verhoogd risico

1

Bij alle diabetespatiënten moet minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. 2 Controlefrequenties van de Richtlijn diabetische voet (2006) volgens de gemodificeerde Simm’s classificatie.

18

Gemodificeerde Simm’s classificatie Bij alle diabetespatiënten moet één keer per jaar door de huisartsenpraktijk de Simm’s classificatie worden bepaald. De Simm’s classificatie is geen diagnostische classificatie, maar een risicostratificatie. Het zegt iets over het risico op het ontstaan van een voetulcus. In 2006 is de Richtlijn diabetische Voet de Simm’s classificatie uitgebreid met een controle frequentie. Op basis hiervan wordt in deze zorgmodule gesproken over de ‘gemodificeerde Simm’s classificatie’. Classificatie

Risico profiel

Controle frequentie

Simm’s 0

Geen verlies Protectieve Sensibiliteit (PS) of tekenen van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Geen zorgprofiel: 1 maal per 12 maanden

Simm’s 1

Verlies PS of tekenen van PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

Zorgprofiel 1: minimaal 1 maal per 12 maanden

Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken**

Zorgprofiel 2: 1 maal per 6 maanden

* Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva of chemotherapie. ** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Simm’s 2

Verlies PS in combinatie met PAV zonder tekenen van verhoogde druk of voetdeformiteiten.


Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar.


Dit vraagt om specialistische diagnostiek en

19

adequate podotherapeutische therapie. *** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal. Simm’s 3

 Inactieve Charcotvoet.  Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden.  Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie).

Zorgprofiel 4: 1 maal per 1 à 3 maanden

Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014

Op basis van het uitgevoerde voetonderzoek stelt de POH/huisarts het zorgprofiel vast. Het zorgprofiel wordt in het HIS genoteerd. Op basis van het zorgprofiel bepaalt de huisarts of doorverwijzing van een patiënt naar een podotherapeut en/of (medisch) pedicure nodig is.

Verlies PS of PAV

SIMM’s 1

Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten / infectie

SIMM’s 1

Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken

SIMM’s 1

Verlies PS i.c.m. PAV

SIMM’s 2

Verlies PS i.c.m. / tekenen verhoogde druk

SIMM’s 2

Zorgprofiel 1

Zorgprofiel 2

Zorgprofiel 3 Verlies PS en PAV i.c.m. / tekenen verhoogde druk

SIMM’s 2

Genezing ulcus of amputatie

SIMM’s 3

Zorgprofiel 4

SIMM’s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014

Ten opzichte van voorgaande jaren is de vergoeding van zorg vanuit zorgprofiel 1 veranderd. Enkel op indicatie van huisarts kan een patiënt met Simm’s 1 vanuit zorgprofiel 1 voor eenmalig jaarlijks gericht voetonderzoek doorverwezen worden naar een podotherapeut . De criteria voor zo’n jaarlijks gericht voetonderzoek zijn: 20

Gerichte en specifieke informatie- en educatiebehoefte van de patiënt over diabetische voetzorg; Patiënt loopt op orthopedische schoenen (niet van toepassing op podotherapeutische zool); Twijfel bij de POH en/of huisarts over de Simm’s classificatie. Bij de groep patiënten, waar geen twijfel over Simm’s classificatie 1 is, kan de patiënt in overleg met POH en/of huisarts kiezen of het gebruik wil maken van de doorverwijzing naar de podotherapeut voor het jaarlijks gericht voetonderzoek . Toelichting op de zorgprofielen:

Zorgprofiel

Simm’s Toelichting

Geen

0

Zorgprofiel 1

1

 Voor patiënten met een Simm’s classificatie 0 of een ulcus is geen zorgprofiel samengesteld.  In het geval van een Simm’s classificatie 0 vindt educatie volledig in de huisartsenpraktijk plaats.  Verlies van PS of PAV Let op: vanaf 1 januari 2015 valt instrumentele behandeling voor patiënten met zorgprofiel 1 niet meer onder het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan daarom niet meer bij OCE Nijmegen in rekening gebracht worden

Zorgprofiel 2

1

Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken** * Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva of chemotherapie.

Verhoogd risico

** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Zorgprofiel 2

2


Zorgprofiel 3

2

Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar. Dit vraagt om specialistische diagnostiek en adequate podotherapeutische therapie.

Druk verhoging

21

*** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal.

Zorgprofiel 4

3

 Inactieve Charcotvoet.  Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden.  Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie). Afhankelijk van het podotherapeutisch onderzoek wordt in overleg met huisarts en specialist bekeken of de behandeling van deze patiënten in de eerstelijn vervolgd kunnen worden.


De behandeling van een actief ulcus dient plaats te vinden volgens de richtlijnen van de NHGstandaard diabetes mellitus type 2 en de Richtlijn diabetische voet. Verwijsafspraken Verwijzing gebeurt op basis van zorgprofielen: Verlies PS of tekenen van PAV, zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie of drukplekken

Simm’s 1

Zorgprofiel 1

Eenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek

Podotherapeut

Zorgprofiel 2

1. Opstellen behandelplan

Podotherapeut

2. Instrumentele behandeling

Pedicure

1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (1 x per jaar)

Podotherapeut



1. Verlies PS i.c.m. PAV, 2. Geen verhoogde druk (eelt)

Simm’s 2 Teken verhoogde druk(eelt) i.c.m.: 1. Verlies PS of 2. PAV 3. Verlies PS en PAV

Zorgprofiel 3

Pedicure* 3. Instrumentele behandeling Podotherapeut* * verdeling behandeling i.o

Simm’s 3

1. Ulcus in het verleden 2. Doorgemaakte amputatie

Zorgprofiel 4

1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (2 x per jaar) 3. Instrumentele behandeling

Podotherapeut

Simm’s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014

5.2.4 Bewegingsadvies Regelmatig matig-intensief bewegen heeft een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten, ook zonder gewichtsverlies. De huisarts /POH stimuleert de

22

patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. Aandachtspunten Alvorens een bewegingsprogramma te starten dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden nagegaan of er geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning, bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen of artrose van heup of knieën. Omdat tijdens elke inspanning de bloedglucose zal dalen, moet de patiënt altijd voorzorgsmaatregelen nemen voor opvang van hypoglykemische verschijnselen. Werkwijze Bewegingsadvies door huisarts/POH  Uitleg over relatie bewegen en diabetes. 

Inventariseer de huidige lichamelijke activiteit en de motivatie om meer te gaan bewegen.



Nagaan eventuele medische, psychische en praktische belemmeringen.



Adviseer een lichamelijk actieve levensstijl die past bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt



Om adviezen over lichaamsbeweging op termijn op te volgen is langdurige begeleiding nodig.

5.2.5 Module stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. In deze module wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de zorgprogramma’s van OCE Nijmegen uitgewerkt. Doel  de gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen;  daarmee de levensduur te verlengen;  en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren. Doelgroep 

Patiënten in één van de zorgprogramma’s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te stoppen.



Afbakening doelgroep: o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken.

23

Overzicht zorgverlening In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven. Anamnese

Stopwens

Nee

Regulier Zorgprogramma

Ja

Motivatie

Overweger

Opnieuw bespreken tijdens regulier vervolgconsult in zorgprogramma

Gemotiveerd

Module Stoppen met roken

Intake

Interventie

In onderstaande tabel wordt een toelichting gegeven op de inhoud van de zorgverlening. Fase

Consult

Activiteiten

Anamnese

Regulier consult zorgprogramma Intakegesprek

  

Intake

 

Interventie

24

Vervolgafspraken (gem. 3) Telefonische consulten (gem. 3)

       

Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk stopadvies. Vraag naar motivatie om te stoppen met roken. Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie: vragenlijst Fagerström, zie Bijlage 4). Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie motivatie en barrières. Maak samen een stopplan: o stopdatum; o sociale steun van anderen; o anticiperen op moeilijke momenten. Doelen bespreken en vastleggen. Ondersteuningswens bespreken. Hulpmiddelen bespreken. Plan vervolgafspraak. Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag. Adviseren mbt terugval of vervangend gedrag. Moeilijke momenten bespreken. Rookrituelen bespreken en veranderen.

Hulpmiddelen en medicatie 

Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even effectief bij stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus zijn.



Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden. De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning: o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt; o als de patiënt daar expliciet om vraagt; o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contra-indicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden. Voor uitgebreidere informatie verwijzen we naar de NHG Standaard stoppen met roken. Verwijzing Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken. Declareren De begeleiding stoppen met roken moet dit apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het DM2-protocol in het HIS geregistreerd worden in “Aard consult roken”; kort/lang consult.

6. Samenwerking in de keten Binnen het zorgprogramma DM2 wordt samengewerkt met diverse ketenpartners. In dit hoofdstuk vindt u de afspraken die met de diverse disciplines zijn gemaakt met betrekking tot bijvoorbeeld verwijzing en consultatie.

6.1 Zorgcoördinatie De zorgcoördinator is diegene die verantwoordelijk is voor het coördineren van de zorg voor de diabetes patiënt. De rol van zorgcoördinator kan dan worden vervuld door de huisarts of POH. In dat geval gebeurt de zorgcoördinatie altijd in overleg met de patiënt. Taken van de zorgcoördinator zijn o.a.:  Het proces rondom het individueel zorgplan bewaken. 

Afstemmen welke zorg en begeleiding geleverd moet worden.



Coördineren van de overdracht van zorg bij verwijzing naar de tweede lijn.

25

6.1.1 Taakverdeling bij insuline therapie Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgprofessionals gegarandeerd zijn. Zorgprofessional Huisarts

POH

Taakbeschrijving  stelt indicatie; 

delegeert en superviseert;



past insulinedosering aan;



doet periodieke controles;



is eindverantwoordelijk.



geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie);



geeft instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelf-aanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is);



past insulinedosering aan (protocol);



doet periodieke controles.

Diëtist

Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.

Internist (of kaderhuisarts)



is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing;



verwijst terug volgens gemaakte ketenafspraken.

Voor de toepassing van intensieve insulinetherapie in combinatie met zelfregulatie dient een behandelteam aanwezig te zijn dat, naast de hierin geschoolde huisarts, bestaat uit een eveneens hierin geschoolde diabetesverpleegkundige of POH en een diëtist. Binnen dit team zijn een behandelprotocol, samenwerkingsafspraken en regelmatig overleg noodzakelijk (zie de LTA Diabetes mellitus type 2).

6.2 Regionale transmurale afspraken (RTA) Het streven van OCE, CWZ en Radboud UMC is te komen tot een dynamische samenwerkingsrelatie waarbij huisarts, internist/nefroloog, oogarts en voetenpoli optimaal gebruik maken van elkaars deskundigheid. Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn:  specialisten en huisarts weten wat zij van elkaar kunnen verwachten;  heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met daarbij de noodzakelijk patiëntgegevens;  heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen.

6.2.1 Uitgangspunten De verwijsafspraken zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes mellitus type 2, de LTA Chronische nierschade en afgestemd op de regionale situatie. Uitgangspunten voor verwijsafspraken tussen de huisarts en de specialist zijn:   26

de huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg; de internist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg.

Bij de beslissing over consulteren en (terug) verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de co-morbiditeit. De volgende patiënten worden behandeld in de 2e lijn:   

type 1 diabetes; zwangeren met diabetes; insuline pomp.

6.2.2 Randvoorwaarden Randvoorwaarden voor behandeling van diabetes type 2 in de 1e lijn zijn:  

Er is voldoende specifieke deskundigheid van de huisarts, de praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de diëtist aanwezig. Alle betrokken zorgverleners hebben goede afspraken gemaakt over taakverdeling en samenwerking.

6.2.3 Intercollegiale consultatie Bij consultatie ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts. De consultatieafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Consultatiecriteria

Toelichting

Moeilijk te reguleren DM2*



Instellen op insulinepomp

Problemen bij gebruik (orale) bloedglucose verlagende middelen (co-morbiditeit, niet verdragen medicatie, hypoglycemieën).  Onvoldoende correctie postprandiale waarden. Wanneer insuline pomp wordt overwogen.

Gestoorde eGFR (LTA Chronische nierschade)



Hyperlipidemie







Patiënten <65 jaar en eGFR van 45 tot 60 ml/min/1.73 m2 Patiënten >65 jaar en eGFR van 30 tot 45 ml/min/1.73 m2 LDL>2,5 mmmol/ l: o langer dan 1 jaar o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines.

*Consultatie overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan.

6.2.4 Verwijzing Bij verwijzing ligt de eindverantwoordelijkheid bij de specialist. De verwijsafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Verwijscriteria

Toelichting

Instellen op insulinepomp

 1 (of 2x) daags regime onvoldoende effect.  Relatief jonge, actieve, onregelmatig levende patiënt.  Beroep (piloot/chauffeur).  Grote zorg over het spuiten en/of gewichtstoename.  Recidiverende hypoglycemieën. Instellen op insulinepomp.

Hyperglycaemie1

Streefwaarden worden niet bereikt.

Insulinetherapie

27

1

Instelling op GLP1 receptor antagonist2

Falen maximale therapie oraal én BMI > 35.

Lipiden ratio1

 

Uitsluiten secundaire oorzaken. Advies over behandeling Verwijzing.

 

Diagnostiek secundaire en familiare oorzaken. Advies aanvullende medicatie op basis van risico pancreatitis.

    

Patiënten >65 jaar en eGFR < 30 ml/min/1.73 m2. Bij snelle, onverklaarbare achteruitgang van de klaring. Patiënten met macro-albuminurie. Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte. LDL>2,5 mmmol/ l: o langer dan 1 jaar o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines.

TC>8 mmol/l, TC/HDL-ratio>8, LDL>2,5 mmol/l

Triglyceriden1 nuchter > 6 mmol/l

Gestoorde eGFR (LTA Chronische nierschade)

Hyperlipidemie

 1. 2.

Verwijzing overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan. Verwijzing voorschrijven medicatie

6.2.5 Spoedverwijzing Criteria spoedverwijzing

Toelichting

Ernstige hyperglycaemie

    

Ernstige hypoglykemie

Glucose langdurig > 20 mmol. Dehydratie, sufheid en braken. Hyperglycemisch coma. Hypoglycemisch coma bij SU derivaten. Onvoldoende herstel na hypoglycemisch coma.

6.2.6 Terugverwijs afspraken Terugverwijzing naar de 1e lijn is aangewezen indien:     

de vraag van de huisarts is beantwoord; de gevraagde diagnostiek is afgerond; de individuele streefwaarden3 van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt; de co-morbiditeit optimaal is behandeld; de zwangerschap is doorstaan.

Waar nodig zijn deze criteria in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Criteria terugverwijzing

Toelichting

Glycemische instelling



Streefwaarden risicofactoren



Hypoglycaemie

28

Streefwaarde HbA1c bereikt

Streefwaarden t.a.v. lipiden en RR zijn bereikt, voor zover mogelijk.  Streefwaarden niet bereikt, en dit is ook niet haalbaar.  RR is onder controle (max. 4 middelen). Hypoglycaemie unawareness is niet meer aanwezig.*

unawareness GLP1 antagonist

 

Patiënt is ingesteld op GLP1 antagonist. Terugverwijzing alleen als huisarts aangeeft dat hij dit beheerst.

* Patiënt weet wat te doen bij hypoglycaemie en voelt deze ook aankomen.

6.2.7 Werkafspraken bij terugverwijzing Algemene afspraak is dat de internist rapporteert aan de Huisarts en de patiënt informeert. Waar nodig wordt dit in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Reden verwijzing 2e lijn

Werkafspraken

Algemeen

Rapportage naar HA:  bevindingen en conclusies;  aandachtspunten voor controle en beleid, volgens LTA. Patiënt informeren over:

Zwangerschap

GLP1 antagonist

   

overdracht en verdere behandeling door HA; gemaakte afspraken over de behandeling met de HA; Rapportage naar de huisarts over DM in de zwangerschap. Afspraak dat er bij DM in remissie jaarlijkse controle dient plaats te vinden door de huisarts.  Patiënt informeren: na zwangerschap gedurende 5 jaar jaarlijks controle op DM door huisarts in verband met verhoogde kans op ontwikkelen DM. Rapportage naar huisarts over aandachtspunten bij gebruik middel.

7. Organisatie 176 van de 178 huisartsenpraktijken in de OCE Nijmegen regio werkt met het zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen verwacht geen nieuwe deelnemende praktijken in 2015. Deelname aan het zorgprogramma heeft consequenties voor: 

De uitvoering, registratie en vergoeding van DM2-zorg en POH.



De patiënt in het kader van de wet privacy: de patiënt moet geïnformeerd worden over en toestemming geven voor deelname aan het zorgprogramma.



Uitvoering en organisatie van de DM2-zorg: In welke mate verschilt het OCE zorgprogramma met de bestaande DM2-protocollen en wat betekent dit voor de praktijk.

7.1 Randvoorwaarden 7.1.1 Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: 

DM2 zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner.



Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaard DM2.



De registratie van DM2 zorg is conform de OCE registratie-eisen.

29



OCE Nijmegen heeft toestemming om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de DM2 zorg te monitoren.



Aansluiting op de ELS (eerstelijns server).



Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen.



Alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma).



Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar.

7.1.2 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals beschreven: 

Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard.



Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde.



Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma’s.



De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment en op de juiste plek. In de dienstverleningsovereenkomsten zijn de kwaliteitseisen per doelgroep uitgewerkt.

7.2 Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het DM2 zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: 

deelname aan het zorgprogramma;



digitale gegevensuitwisseling (Opt-in).

In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over het zorgprogramma. Daarnaast kunt u bij OCE Nijmegen een patiëntenfolder opvragen.

7.3 Oproepsysteem Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Wie Wat Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente)

Hoe

Lab

Overzicht sturen van de DM2-patiënten die in die maand jarig zijn en opgeroepen moeten worden voor controle.

Fax / beveiligde email

Assistente

Overzicht maken van DM2-patiënten in die maand jarig.

Controle op wijzigingen Assistente

30



Overleden



Verhuisd



Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)?

Verwerken wijzigingen POH



Afmelden zorgprogramma Topicus KIS



Topicus KIS



Doorgeven laboratorium (zo nodig)



Fax naar lab

Oproepen patiënten Assistente

Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen lab oproepsysteem).

Controle opgeroepen patiënten POH



Controleren of patiënten op controle zijn verschenen.



Alle niet verschenen patiënten worden gebeld.



Bij geen gehoor nogmaals een oproep sturen.



Acties registreren in het HIS onder de P van Plan.

No-show registratie POH of Assistente



Niet verschenen patiënten nabellen



Plannen nieuwe afspraak



Geen gehoor: brief sturen



Geen respons na drie maanden: o Volgend jaar opnieuw oproepen o Registreer controlebeleid: “geen programmatische zorg”

7.4 Registratie en Topicus KIS Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de verwijsmogelijkheid naar diëtisten. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door: 

een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus;



huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Zorgportaal;



contractafspraken met Topicus te onderhouden.

Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen: 

DM2-zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG-bepalingenclusters voor DM2.



Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in Bijlage 7.



Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig.



Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus voor de DM2-zorg.



Huisartsen informeren hun DM2-patiënten over het zorgprogramma DM2.

Daarnaast stelt OCE Nijmegen de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts:

31



Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de DM2-zorg vast te leggen in de NHGtabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHGbepalingenclusters (versie 2 of hoger).



Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de EersteLijns Server (ELS) van Topicus.

7.5 Evaluatie Zorg Huisartsen registreren de DM2-zorg in het eigen HIS op basis van de NHG bepalingenclusters voor DM2. Om DM2 gegevens uit het HIS van de huisarts te extraheren, legt Topicus periodiek een koppeling met het HIS van deelnemende huisartsen. Zo wordt relevante informatie (zie Bijlage 8) over de DM2-zorg opgehaald uit dossiers van DM2-patiënten, te weten relevante gegevens uit: 1. Meetwaarden; 2. ICPC-codes; 3. ATC-codes. Om het extraheren van gegevens te kunnen beperken tot de gegevens van DM2-patiënten moeten de patiënten worden ingevoerd in het zorgportaal van Topicus. De huisarts levert OCE Nijmegen daarvoor een digitaal overzicht aan van alle DM2-patiënten binnen de praktijk. Op basis van deze informatie verzorgt OCE Nijmegen onder andere: 

Een jaarlijkse anonieme rapportage aan de zorgverzekeraar op basis van de NHG DM2 indicatoren.



Driemaandelijkse spiegelinformatie voor huisartspraktijken.

7.6 Praktische zaken 7.6.1 Contactpersonen zorgprogramma Contactpersoon

Functie

Aandachtsgebied

Contactgegevens

Jan van Herpen

Kaderhuisarts (i.o.)

Inhoudelijke vragen DM2

[email protected]

Janet Theloesen

Programmacoördinator

Inhoudelijke vragen, registratie Topicus, scholing

[email protected]

Programmamanager Secretaresse

Financiële of organisatorische vragen Planning en praktische vragen

[email protected]

ma, di, wo, do

Gerda Woltjer ma, di, do, vr (ochtend)

Franceska Hubers

[email protected]

ma, di, wo, vr

7.6.2 Programma Adviesgroep De Programma Adviesgroep is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma. Naam Jan van Herpen

32

Functie Kaderhuisarts i.o., voorzitter PAG

Evert Brongers

Huisarts

Guy Rutten

Huisarts (gestopt per 1-4 -2014), prof. of Diabetology, Julius Centrum, UMC Utrecht

Marie-José Metz

Huisarts, directeur Lindenholt

Robbert ad Stegge

Huisarts de Kroonsteen Malden

Lianne Sluiter

POH de Kroonsteen Malden

Nora Aalbers

POH Lindenholt

Pleun ten Bosch

Diëtiste

René Ottens

Podotherapeut

Gerda Woltjer

Programmamanager OCE Nijmegen

Janet Theloesen

Programmacoördinator OCE Nijmegen

7.6.3 Taken en verantwoordelijkheden OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: 

Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg.



Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd.



De zorg is transparant.

De verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn: 

coördinatie van het zorgprogramma;



ICT ondersteuning;



kwaliteitsmanagement: o monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren. o terugkoppelen van resultaten;. o minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden. o praktijkbezoek 1 maal per 2 jaar. o waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken).



aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars;



onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten);



stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners;



organiseren van deskundigheidsbevordering;



sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar;



financieel beheer;



controle uitvoering van gemaakte afspraken.

7.6.4 Scholingsprogramma 2015/2016 Het scholingsprogramma van het zorgprogramma DM2 vindt u op de website van OCE Nijmegen, www.ocenijmegen.nl, onder het kopje Scholing. 33

8. Bijlagen Bijlage 1: Individueel zorgplan

Bijlage 2: Voedingsadvies aan patiënt met diabetes. Werkafspraken POH en diëtist Doel De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig informeren over voeding in relatie tot hun diabetes. Om tussen beide beroepsgroepen tot betere afstemming te komen over de inhoud van het voedingsadvies is dit document opgesteld, waarin voor beide beroepsgroepen de uitgangspunten van het voedingsadvies zijn opgesteld zodat men wederzijds op de hoogte is. De werkafspraken die gezamenlijk zijn ontwikkeld vormen de basis bij het standaardiseren en het borgen van de continuïteit van zorg voor diabetes (DM2) patiënten. Werkwijze Beide beroepsgroepen werken op basis van dit document. De POH en diëtist kunnen bij de dagelijkse uitvoering checken of onderdelen van het advies voor de desbetreffende beroepsgroep gevolgd zijn. Bij overname van een patiënt van de ene POH naar de andere, of van de ene diëtist naar de andere draagt dit document ook bij aan een betere overdracht van informatie en daarmee continuïteit van zorg.

 





Werkafspraken Naast de afstemming op inhoud van het advies draagt ook een goede terugkoppeling bij aan betere kwaliteit en continuïteit van zorg. Er zijn een aantal werkafspraken geformuleerd zodat POH en diëtist goed geïnformeerd blijven. Moment van terugkoppeling  Werkafspraak Na verwijzing  Terugkoppeling van diëtiste naar huisartsenpraktijk.  Informeren over behandelplan, persoonlijke doelen en motivatie.  Indien de patiënt niet verschijnt dit melden.  Indien de patiënt pas verschijnt na interventie dit melden. Gedurende behandelperiode  POH en diëtiste informeren elkaar over zaken die relevant zijn voor de behandeling; overgaan van tabletten naar insuline (kort/lang werkend); risicofactoren; bijzondere omstandigheden. Bij einde behandeling  Terugkoppeling van diëtist naar huisarts / verwijzer.  Na afsluiten van het eindconsult een eindrapportage sturen.  Inhoud voedingsadvies POH Fase Diagnosefase en instelfase

Activiteit: punten die tijdens consult aan bod komen Oorzaken DM2 en verband gewicht Ervaringen met DM in omgeving Advies 5 a10 % gewichtsreductie en beweegadvies Inventariseren eerdere ervaringen met afvallen Motivatie t.a.v. leefstijlinterventies Verwijzing diëtiste Beleid t.a.v. controles, OCE , oproepen lab Doelen behandeling: welbevinden nu maar in balans met preventie langere termijn complicaties. Inzet op goede start Beleid t.a.v. medicatie

Risicofactoren Indien van toepassing vragen naar ervaring diëtiste Maken individueel zorgplan (toetsen persoonlijke doelen) Instelfase Bewegen voornemens en resultaten Volhouden gegeven adviezen Dieetfase Evt. aanpassen persoonlijke doelen en advies Uitleg geven over werking tabletten Tabletfase Volhouden gegeven adviezen Evt. aanpassen persoonlijke doelen en advies Uitleg geven over werking insuline Bij start insuline het advies aan de patiënt om een afspraak te maken met diëtist voor meer uitleg over de relatie insuline en voeding, en voedingsadvies in verschillende Insuline-fase situaties Verdeling koolhydraten over dag belangrijk en bloedsuikerspiegels: hypo / hyper Volhouden gegeven adviezen Evt. aanpassen persoonlijke doelen en advies Motivatie tav leefstijlinterventies Evalueren / bijstellen individueel zorgplan ZelfBeleid tav controles, oproepen lab controleLezen en verwerken eindrapportage diëtist fase Bij nieuwe zorgvraag opnieuw verwijzing naar de diëtist  Inhoud voedingsadvies diëtist Fase Diagnosefase en instelfase

Activiteit: punten die tijdens consult aan bod komen Kennis m.b.t. DM navragen bij cliënt Zo nodig informatie/uitleg DM herhalen Voeding in relatie tot DM Soorten koolhydraten (GI) en wat de effecten hiervan zijn op de glucose spiegel het belang van een juiste koolhydraatverdeling/ en koolhydraatkeuze Hypo en hyper Voeding bij hypo en hyper Cholesterol (LDL/HDL) i.r.t. voeding en DM Verzadigd vet en onverzadigd vet Voedingsvezels en hun werking Welke producten passen in een vezelrijke voeding Werking alcohol op de bloedglucose Voedingsanamnese afnemen en uitslag bespreken Opstellen persoonlijk dieetadvies (verdeling, regelmaat, volwaardigheid e.d.) Rekening houden met co-morbiditeit bij opstellen van het persoonlijk dieetadvies Productkeuze bespreken en tips geven Bespreken bijzondere omstandigheden (ziek, feestje, vakantie, ploegendienst e.d.) En hier zo nodig een advies voor opstellen Antropometrie (lengte, gewicht, gewichtsverloop, BMI e.d.) Bespreken van moeilijke punten/momenten in de voeding Bespreken relatie gewichtsverlies en DM Opstellen van een persoonlijk voedingsadvies waarbij uitgebreid aandacht wordt besteed aan de hoeveel koolhydraat en eiwitten in de voeding. Aandacht voor micronutriënten zoals vitamine B12 en vitamine D Uitleg relatie vitamine B12 en vitamine D en DM

Tabletfase Relatie tussen tabletten en voeding Insuline-fase Bij starten insuline eventuele gewichtstoename bespreken. Relatie tussen insuline en voeding (evt. relatie tussen tabletten insuline ne voeding) Relatie koolhydraten en insuline (belangrijk dat de cliënt dit begrijpt, want dan is het een stuk makkelijker om ermee om te gaan) Leren variëren met koolhydraten Relatie tussen bewegen, insuline en voeding Andere situaties bespreken (feesten, avonddienst, uitgaan) en de relatie met insuline en voeding ZelfHerhaling informatie uit het eerste consult (checken wat cliënt nog kan vertellen) controleEvalueren van het dieetadvies fase Vragen beantwoorden en evt. voedingsadvies aanpassen Laatste bloedglucosecontrole navragen/bekijken in diabetes dagboek Antropometrie (gewicht bepalen) EindEvalueren van de gehele behandeling consult Doelen behaald?

Bijlage 3: Voetzorgmodule

Preventie diabetische voetulcera  Jaar 2015

Auteur: Eigenaar:

Margreet Jacobs J. van Herpen

Ingangsdatum: 1 januari 2015

Aangepast door: M. Jacobs en J. Theloesen

Versie 3.1: d.d. 29 juli 2015

Geautoriseerd door : J. van Herpen

Oorspronkelijke versie 1: 1-3-2013

Evaluatiedatum document: september 2015

Inhoud 1. 1.1 1.2 1.3

2.

Inleiding

40

DOELSTELLING ZORGVERLENING DOELGROEP DEFINITIES EN AFKORTINGEN

40 40 40

Werkwijze: inhoud zorgverlening

41

2.1 PREVENTIEVE VOETZORG 2.2 GEMODIFICEERDE SIMM’S CLASSIFICATIE 2.3 DE JAARCONTROLE DOOR HUISARTS EN/OF POH 2.3.1 Het vaststellen van de Simm’s classificatie 2.3.2 Het vaststellen van het zorgprofiel 2.3.3 Schoeninspectie 2.3.4 Educatie 2.4 ZORGVERLENING DOOR PODOTHERAPEUT EN PEDICURE 2.4.1 Podotherapeutisch voetonderzoek en controle 2.4.2 Opstellen behandelplan 2.4.3 Instrumentele behandeling 2.4.4 Huisbezoek 2.5 VERWIJSAFSPRAKEN 2.6 WERKAFSPRAKEN 2.7 KWALITEITSCRITERIA ZORGVERLENERS 2.8 ZORGVERLENING OP BASIS VAN ZORGPROFIELEN

41 41 43 44 44 46 46 46 46 46 47 47 47 48 49 49

3.

Indicatoren

53

4.

Relevante documenten

53

5.

Revisie en historie

53

1. Inleiding 1.0 Doelstelling zorgverlening  Versterken en stimuleren van zelfmanagement ten aanzien van voetzorg om voetulcera te voorkomen.  Vroege onderkenning en behandeling van voetproblemen.  Juiste voetzorg ter voorkoming van diabetische voetulcera.

1.1 Doelgroep Deelnemende zorgverleners aan het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen zijn:  Huisartsen  Praktijkondersteuners  Podotherapeuten  Pedicures

1.2 Definities en afkortingen DM2:

Diabetes mellitus type 2: is een stofwisselingsziekte die gekarakteriseerd wordt door een hoge bloedsuikerwaarde, als gevolg van onvoldoende insuline productie, insuline resistentie of een combinatie van beide.

Diabetische voetulcus:

Een bij een diabetespatiënt ontstaan huiddefect (inclusief huidnecrose en gangreen) onder de enkel, ongeacht de bestaansduur van de wond.

EAI:

Enkel-Arm- Index

Lokaal verhoogde druk:

Hieronder vallen zowel tekenen van mechanische stress (eelt, roodheid, blaren), als voetdeformiteiten, die lokaal verhoogde druk veroorzaken (klauw- of hamertenen, voetvormveranderingen zoals bijvoorbeeld een Charcotvoet).

(Medisch) pedicure:

Pedicure met aantekening diabetische voet of medisch pedicure

PAV:

Perifeer Arterieel Vaatlijden

PS:

Protectieve Sensibiliteit

Simm’s classificatie:

De Simm’s classificatie is een risicoclassificatie, waarbij het risico op het ontstaan van een defect in de huid, een ulcus, wordt vastgesteld.

2. Werkwijze: inhoud zorgverlening Wanneer mensen geen mechanische stress voelen (sensibele neuropathie) of bij perifeer arterieel vaatlijden (PAV) wordt de huid erg kwetsbaar en ontstaan er gemakkelijk wondjes. Dit is een complicatie die regelmatig bij DM2 patiënten voorkomt. Ter preventie van een voetulcus is bij deze patiëntengroep essentieel om:  algemene voorlichting te geven over voetproblemen bij diabetes en voetverzorging;  een voetscreening op risicofactoren en controle te doen.

2.1 Preventieve voetzorg De vijf hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn: 1. Jaarlijks (voet)onderzoek en herkenning van een verhoogd risico4. 2. Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico. 3. Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet. 4. Follow-up5 en educatie afhankelijk van het risicoprofiel. 5. Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico.

2.2 Gemodificeerde Simm’s classificatie6 Bij alle diabetespatiënten moet één keer per jaar door de huisartsenpraktijk de Simm’s classificatie worden bepaald. De Simm’s classificatie is geen diagnostische classificatie maar een risicostratificatie. Het zegt iets over het risico op het ontstaan van een voetulcus. Classificatie

Risico profiel

Controle frequentie

Simm’s 0

Geen verlies Protectieve Sensibiliteit (PS) of tekenen van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Geen zorgprofiel: 1 maal per 12 maanden

Simm’s 1

Verlies PS of tekenen van PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

Zorgprofiel 1: minimaal 1 maal per 12 maanden

Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken**


* Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva

4

Bij alle diabetespatiënten moet minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. 5 Controlefrequenties van de Richtlijn diabetische voet (2006) volgens de gemodificeerde Simm’s classificatie. 6 In 2006 is in de richtlijn Diabetische voet de Simm’s classificatie uitgebreid met een controle frequentie. Op basis hiervan wordt in deze module gesproken over de gemodificeerde Simm’s classificatie.

of chemotherapie. ** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Simm’s 2



Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar.


Dit vraagt om specialistische diagnostiek en adequate podotherapeutische therapie. *** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal. Simm’s 3

 Inactieve Charcotvoet.  Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden.  Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie).

Zorgprofiel 4: 1 maal per 1 à 3 maanden


Bij patiënten met een Simm’s classificatie 3, vindt behandeling en begeleiding plaats door de podotherapeut of een multidisciplinair voetenteam voor consultatie en advies over preventie en behandeling. Dit kan via het voetenteam van het Radboud UMC of het CWZ (keuze is aan patiënt). Vaststellen van de Simm’s classificatie Het vaststellen van de Simm’s classificatie is uit te splitsen in twee delen: A) Anamnese en screening op risicofactoren. B) Afnemen van de testen. Tezamen bepalen zij het risico op een diabetische ulcus. A. Anamnese en screening op risicofactoren  Gedegen anamnese.  Screenen op risicofactoren, met kennis van de diabetische voetproblematiek . Risicofactoren zijn: - Slechte visus. - Problemen met zelfonderzoek van de voet door obesitas of artrose. - Leefstijlfactoren zoals roken en alcoholgebruik. - Sociale factoren zoals alleen wonen, gebrek aan sociale contacten en een lage sociaal economische status. B. Afnemen van de testen 1. Vaststellen van de PS:

 met behulp van het Semmes-Weinstein Monofilament van 10 gram;  sensibiliteitsverlies indien monofilament niet wordt gevoeld op één van de volgende plaatsen: hallux, MTP-1 en MTP-5. 2. Vaststellen van mogelijk PAV:  diagnose PAV wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld door een enkel/arm index. Lichamelijk onderzoek: palperen van beide arteriën:  palpeer: a) dorsalis pedis en b) tibialis posterior;  bij goed voelbare pulsaties van één van deze twee arteriën:  aanwezigheid van één pulsatie wordt als normaal beschouwd7;  geen sprake van PAV.  bij het ontbreken van palpabele pulsaties wordt geluisterd met een eenvoudige hand Doppler naar de pulsaties.  Doppler Conclusie Actie onderzoek Tri-of bifasische geen sprake van PAV tonen Monofasische mogelijk PAV, nader onderzoek meten van de enkel-arm tonen vereist. index (EAI) en/of ander vaatonderzoek Geen tonen

mogelijk PAV

maken van plan waar uit blijkt dat de huisarts zelf behandeld of doorverwijst naar specialist.

3.   

Vaststellen van verhoogde druk op de huid van de voet: Onderzoeken van de oorzaak met bijvoorbeeld een schoenonderzoek. Inspectie van huid en nagels op drukplekken (eelt, hyperemie of roodheid). Inspectie en/of palpatie van enerzijds onregelmatigheden op de huid om eeltvorming of andere huidafwijkingen vast te stellen en anderzijds op risico’s (zoals een droge huid) die kunnen leiden tot een het kapot gaan van de huid.  Vaststellen van Limited Joint Mobility (LJM = beperkte gewrichtsbeweeglijkheid).

2.3 De jaarcontrole door huisarts en/of POH Huisarts of POH controleert jaarlijks de voeten door:  Vaststellen Simm’s classificatie.  Vaststellen van het zorgprofiel.  Schoeninspectie (maat van de schoen) uit te voeren.  Educatie te geven.

7

NHG standaard DM2 (derde herziening), oktober 2013.

2.3.1 Het vaststellen van de Simm’s classificatie Jaarlijks wordt bij iedere diabetespatiënt de Simm’s classificatie door de huisartsenpraktijk vastgesteld, zie paragraaf 2.2. Als de POH de jaarlijkse voetcontrole uitvoert en inschat dat de podotherapeut erbij betrokken moet worden, verwijst de POH de patiënt door naar de huisarts voor aanvullende voetcontrole.

2.3.2 Het vaststellen van het zorgprofiel Op basis van het uitgevoerde voetonderzoek stelt de POH/huisarts het zorgprofiel vast. Het zorgprofiel wordt in het HIS genoteerd. Op basis van het zorgprofiel bepaalt de huisarts of doorverwijzing van een patiënt naar een podotherapeut en/of (medisch) pedicure nodig is.

Verlies PS of PAV

SIMM’s 1


SIMM’s 1


SIMM’s 1

Verlies PS i.c.m. PAV

SIMM’s 2

Verlies PS i.c.m. / tekenen verhoogde druk

SIMM’s 2

Zorgprofiel 1

Zorgprofiel 2

Zorgprofiel 3 Verlies PS en PAV i.c.m. / tekenen verhoogde druk

SIMM’s 2

Genezing ulcus of amputatie

SIMM’s 3

Zorgprofiel 4

SIMM’s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014

Ten opzichte van voorgaande jaren is de vergoeding van zorg vanuit zorgprofiel 1 veranderd. Enkel op indicatie van huisarts kan een patiënt met Simm’s classificatie 1 vanuit zorgprofiel 1 voor eenmalig jaarlijks gericht voetonderzoek doorverwezen worden naar een podotherapeut. De criteria voor zo’n jaarlijks gericht voetonderzoek zijn:  Gerichte en specifieke informatie- en educatiebehoefte van de patiënt over diabetische voetzorg;  Patiënt loopt op orthopedische schoenen (niet van toepassing op podotherapeutische zool);  Twijfel bij de POH en/of huisarts over de Simm’s classificatie.

Bij de groep patiënten, waar geen twijfel over Simm’s classificatie 1 is, kan de patiënt in overleg met POH en/of huisarts kiezen of hij/zij gebruik wil maken van de doorverwijzing naar de podotherapeut voor het jaarlijks gericht voetonderzoek . Toelichting op de zorgprofielen:

Zorgprofiel

Simm’s Toelichting

Geen

0

 Voor patiënten met een Simm’s classificatie 0 of een ulcus is geen zorgprofiel samengesteld.  In het geval van een Simm’s 0 vindt educatie volledig in de huisartsenpraktijk plaats. 

Zorgprofiel 1

1



Verlies van PS of PAV

Let op: vanaf 1 januari 2015 valt instrumentele behandeling voor patiënten met zorgprofiel 1 niet meer onder het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan daarom niet meer bij OCE Nijmegen in rekening gebracht worden.  Zorgprofiel 2

1

Verlies van PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op: o huiddefecten of infectie* of o drukplekken** * Op huiddefecten of infectie: -PAV en loopafstand < 100meter -nefropathie en pre-terminale nierinsufficiëntie -gebruik van Prednison, Immunosuppressiva of chemotherapie.

Verhoogd risico

** Verhoogd risico op drukplekken: -Voetdeformiteiten (reuma, Hallux valgus, hamertenen, e.d.); -Limited Joint Mobility (prayers sign+). Zorgprofiel 2

2


Zorgprofiel 3

2

Tekenen van verhoogde druk*** in combinatie met: o verlies PS of PAV o verlies PS en PAV Gevolg: huid is extra kwetsbaar. Dit vraagt om specialistische diagnostiek en adequate podotherapeutische therapie.

Druk verhoging

*** Eelt, likdoorns, blaren, roodheid lokaal.

Zorgprofiel 4

3

 Inactieve Charcotvoet.  Een ulcus en/of teenamputatie doorgemaakt in het verleden.  Actief ulcus (zonder tekenen van vaatlijden of infectie). Afhankelijk van het podotherapeutisch onderzoek wordt in overleg met huisarts en specialist bekeken of de behandeling van deze patiënten in de eerstelijn vervolgd kunnen worden.


De behandeling van een actief ulcus dient plaats te vinden volgens de richtlijnen van de NHGstandaard diabetes mellitus type 2 en de Richtlijn diabetische voet.

2.3.3 Schoeninspectie Jaarlijks algemene schoeninspectie door POH/huisarts:  Binnenzijde schoen moet één centimeter langer zijn dan de langste teen.  Breedte van de schoen / binnenzool moet gelijk zijn aan de breedte van de voet, vooral op de plaats van de metatarsophalangeale gewrichten.  Hoogte van de schoen (hoog genoeg om ruimte te kunnen bieden aan eventuele standsafwijkingen van de tenen). Indien confectieschoen niet voldoet, of bij twijfel, patiënten verwijzen naar de podotherapeut voor een schoeninspectie en –advies.

2.3.4 Educatie  Jaarlijks algemene voorlichting geven over voetproblemen bij Simm’s 0.  Bij Simm’s 1 en hoger: het geven van gerichte en gestructureerde educatie.

2.4 Zorgverlening door podotherapeut en pedicure De overeenkomst zorgprogramma’s ketenpartners eerstelijn vormt een kader bij het bieden van medisch noodzakelijke voetzorg aan patiënten die deelnemen aan het OCE Nijmegen zorgprogramma DM2. Bij medisch noodzakelijke voetzorg gaat het om behandelingen die vallen onder medisch noodzakelijke zorg zoals beschreven in het CVZ standpunt “Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus”. De huisarts kan een DM2 patiënt verwijzen binnen het zorgprogramma DM2 naar een podotherapeut en/of (medisch) pedicure voor de volgende zorgverlening:  Podotherapeutisch gericht voetonderzoek en controle.  Opstellen behandelplan.  Instrumentele behandeling.  Huisbezoek.

2.4.1 Podotherapeutisch voetonderzoek en controle  Voetonderzoek uitgevoerd door podotherapeut geïndiceerd voor patiënten met zorgprofiel 1 en hoger.  Vaststellen van risicofactoren.  Opstellen, evaluatie en bijstellen van het behandelplan.

2.4.2 Opstellen behandelplan  Het behandelplan wordt opgesteld door podotherapeut geïndiceerd voor patiënten met zorgprofiel 2 en hoger.  De behandelafspraken voor podotherapeut en pedicure worden beschreven.

De inhoud van het behandelplan is:  Uitkomst voetonderzoek en geconstateerde voetproblemen.  Behandeladvies: frequentie instrumentele behandeling, podotherapeutische controle en evaluatie behandelplan.  Behandelaar: pedicure en/of podotherapeut.

2.4.3 Instrumentele behandeling Instrumentele behandeling waarvoor patiënten binnen het zorgprogramma worden doorverwezen naar de (medisch) pedicure of de podotherapeut bestaat uit: A. Behandeling van de huid en huidaandoeningen, zoals callus / hyperkeratose, rhagaden (waarbij geen sprake is van een wond) en clavi / keratomen. B. Behandeling van de nagels en pathologische nagels, zoals mycose nagels, hypertrofische nagels, ingroeiende nagels en nazorg bij wigexcisie of ander medische behandelingen van de nagel. Specialistische behandelingen, zoals het maken van bijvoorbeeld ortheses, steunzolen en nagelbeugels om overmatige druk op de voet/nagels te verdelen of te verminderen, vallen onder de aanvullende verzekering. Deze kunnen daarom niet bij OCE Nijmegen in rekening gebracht worden.

2.4.4 Huisbezoek In sommige gevallen is het medisch noodzakelijk om een patiënt thuis te behandelen. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt niet, of nauwelijks in staat is om de praktijk te bezoeken. Voorwaarde voor thuisbehandeling door een podotherapeut of pedicure is dat de huisarts aangeeft bij de verwijzing dat thuisbehandeling medisch noodzakelijk is.

2.5 Verwijsafspraken Verwijzing op basis van zorgprofielen:

Verlies PS of tekenen van PAV, zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie of drukplekken

Simm’s 1

Zorgprofiel 1

Eenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek

Podotherapeut

Zorgprofiel 2

1. Opstellen behandelplan

Podotherapeut

2. Instrumentele behandeling

Pedicure

1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (1 x per jaar)

Podotherapeut



1. Verlies PS i.c.m. PAV, 2. Geen verhoogde druk (eelt)

Simm’s 2 Teken verhoogde druk(eelt) i.c.m.: 1. Verlies PS of 2. PAV 3. Verlies PS en PAV

Zorgprofiel 3

Pedicure* 3. Instrumentele behandeling Podotherapeut* * verdeling behandeling i.o

Simm’s 3

1. Ulcus in het verleden 2. Doorgemaakte amputatie

Zorgprofiel 4

1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (2 x per jaar) 3. Instrumentele behandeling

Podotherapeut

Simm’s classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014

2.6 Werkafspraken a. Pedicures en podotherapeuten kunnen alleen voetzorg en behandeling binnen het zorgprogramma van OCE Nijmegen verlenen na een digitale verwijzing van de huisarts. b. Voetzorg en behandeling door pedicures en podotherapeuten kan alleen op indicatie van de huisarts (vanwege de facturering). c. Conform de NHG standaard vindt screening door de POH / huisarts plaats en bij twijfel door de podotherapeut. De podotherapeut kan de behandeling delegeren naar een medische pedicure of pedicure met aantekening diabetische voet. d. Screening door de pedicure is niet opgenomen in het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan dan ook niet worden gedeclareerd bij OCE Nijmegen. e. Podotherapeut koppelt het behandelplan terug naar POH / huisarts. Podotherapeut kan huisarts adviseren om door te verwijzen naar pedicure voor instrumentele behandeling. f. Instrumentele behandeling van patiënten met Simm’s 2 en hoger door pedicure kan pas ingezet worden nadat podotherapeut een behandelplan heeft opgesteld. g. Pedicure kan patiënt voor advies / behandeling verwijzen naar de podotherapeut met vermelding van concrete hulpvraag. De huisarts wordt hierover geïnformeerd. h. Pedicure geeft alleen advies over de voeten en niet over andere zaken die gerelateerd zijn aan diabetes. Kan wel adviseren om via de huisarts een verwijzing te vragen naar bijvoorbeeld de diëtist. Voorlichtingsthema’s voor de pedicure zijn schoenen, zelfinspectie en zelfzorg/zelfmanagement voeten.

Huisarts / POH / pedicure verwijst door naar podotherapeut bij: a. Geïndiceerd eenmalig gericht voetonderzoek (doorverwijzing door huisarts) b. Hulpmiddelen (zooltjes). Indien door onderzoek standsafwijkingen en drukplekken etc. worden geconstateerd. c. Twijfel bij screening (zie boven). d. Als huisarts, POH of pedicure advies nodig hebben. e. Standsafwijking + eeltafwijking. f. (Onbegrepen) pijnklachten.

2.7 Kwaliteitscriteria zorgverleners Podotherapeut a. Is in het bezit van een diploma, behaald bij een erkende HBO opleiding voor podotherapie. b. Is BIG geregistreerd. c. Staat ingeschreven in het KwaliteitsRegister Paramedici (KRP). d. Staat, 5 jaar na het behalen van het diploma voor podotherapie, geregistreerd in het KRP en voldoet aan de criteria voor herregistratie, die door de beroepsgroep zijn vastgesteld. e. Is in het bezit van AGB-code. f. Is lid van de Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten. g. Verleent zorg overeenkomstig de kwaliteitsnormen van de Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten en de landelijk vastgestelde richtlijnen voor diabetes voetzorg. h. Neemt deel aan de scholingsbijeenkomsten, zoals aangeboden door OCE Nijmegen. Medisch pedicure a. Is in het bezit van een diploma, behaald bij een erkende opleiding voor medisch pedicure. b. Staat ingeschreven in het kwaliteitsregister pedicures (Procert) met specialisatie “medisch pedicure” en voldoet aan de criteria voor herregistratie. c. Is in het bezit van een AGB-code. d. Verleent zorg overeenkomstig de kwaliteitsnormen van de beroepsvereniging Provoet en de landelijk vastgestelde richtlijnen voor diabetische voetzorg. e. Werkt volgens de Code voetverzorgingsbedrijf. f. Neemt deel aan de scholingsbijeenkomsten zoals aangeboden door OCE Nijmegen. Pedicure met aantekening diabetische voet (Pedicure plus) a. Is in het bezit van een diploma, behaald bij een erkende opleiding voor pedicure, niveau 3 en is in het bezit van de aantekening diabetische voet. b. Staat ingeschreven in het KwaliteitsRegister Pedicures (Procert) met aantekening diabetische voet en voldoet aan de criteria voor herregistratie. c. Is in het bezit van een AGB-code. d. Verleent zorg overeenkomstig de kwaliteitsnormen van de beroepsvereniging Provoet en de landelijk vastgestelde richtlijnen voor diabetische voetzorg. e. Werkt volgens de Code voetverzorgingsbedrijf. f. Neemt deel aan de scholingsbijeenkomsten zoals aangeboden door OCE Nijmegen.

2.8 Zorgverlening op basis van zorgprofielen Op de volgende pagina’s is de zorgverlening op basis van zorgprofielen verder uitgewerkt.

Zorgverlening op basis van zorgprofielen Zorgprofiel

Bestaat uit

Door wie

Frequentie

Rapportage

1

1. Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico (bij alle DM2 patiënten ongeacht zorgprofiel) 2. Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico 3. Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet 4. Follow-up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel 5. Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico 6. Eenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek  Bij twijfel voor indeling in zorgprofiel 1 of 2 verwijzing voor advies naar podotherapeut (eenmalig)

POH

1 x per jaar Indien nodig 2 of meer keer per jaar

In HIS

HA

1x per jaar

Podotherapeut

1x per jaar

Podotherapeut

Eenmalig, bij twijfel indeling zorgprofiel

Voorwaarden

Digitale verwijzing

In KIS, beschikbaar voor alle betrokkenen 1 x per jaar

Digitale verwijzing

Let op: vanaf 1 januari 2015 valt instrumentele behandeling voor patiënten met zorgprofiel 1 niet meer onder het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan daarom niet meer bij OCE Nijmegen in rekening gebracht worden.

Preventie diabetische voetulcera, versie 3.1, d.d. 29-07-2015

Pagina 50 van 63

2

Podotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan

Podotherapeut

1 x per jaar

In KIS, beschikbaar voor alle betrokken zorgverleners. 1 x per jaar

Digitale verwijzing

Podotherapeut

1 x per jaar


Digitale verwijzing

Instrumentele behandeling

Pedicure met aantekening diabetische voet, Medisch pedicure, of podotherapeut

240 minuten (gezamenlijk met podotherapeut en pedicure) Gemiddeld 8 behandelingen per jaar


Behandelplan Digitale verwijzing

Podotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan

Podotherapeut

1 x per jaar


Digitale verwijzing

Podotherapeut

2 x per jaar

In KIS, beschikbaar voor alle betrokken zorgverleners 2 x per jaar

Digitale verwijzing

Medisch pedicure / pedicure met aantekening diabetische voet en / of Podotherapeut

240 minuten (gezamenlijk met podotherapeut en pedicure)

In KIS, beschikbaar voor alle betrokken zorgverleners 2x per jaar

Behandelplan Digitale verwijzing Podotherapeut delegeert behandeling naar pedicure Indien medisch noodzakelijk voert de podotherapeut de instrumentele behandeling zelf uit.


Digitale verwijzing

 

Vaststellen van risicofactoren PS Opstellen behandelplan

Podotherapeutische controle 

3

 

Evaluatie en bijstelling behandelplan





Gemiddeld 8 behandelingen per jaar

4

Podotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan  

Podotherapeut



2 x per jaar

Pagina 51 van 63


Podotherapeut

2 x per jaar


Digitale verwijzing

Podotherapeut

360 minuten Gemiddeld 12 behandelingen


Behandelplan aanwezig




Afhankelijk van podotherapeutisch onderzoek wordt in overleg met huisarts en specialist bekeken of de behandeling van de patiënt in de eerste lijn vervolgd wordt

Pagina 52 van 63

3. Indicatoren NHG-indicatoren voetonderzoek. Voetonderzoek

23

Compleet voetonderzoek (6 meetw aarden) vastgelegd Voetonderzoek alle 6 (uit 12) meetwaarden vastgelegd

41

Simm's classificatie geregistreerd niet verhoogd (Simm's 0) matig (Simm's 1) hoog (Simm's 2) sterk verhoogd (Simm's 3)

24

Voetafw ijking

4. Relevante documenten Richtlijn diabetische voet Nederlandse internisten vereniging NDF, 2011 Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus, CVZ rapport jan, 2010 – publicatienummer 284 Zorgmodule Preventie diabetische Voetulcera, NVvP in samenwerking met Provoet, 2014 NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 (herziene versie), oktober 2013 Richtlijn behandeling van voeten van personen met diabetes mellitus, ProVoet 2009 Zorgstandaard Diabetes mellitus type 2, 2007 Handleiding voetzorg pedicures ProVoet 2012 Overeenkomst zorgprogramma’s ketenpartners eerstelijn

-

5. Revisie en historie Versie 1.0

Effectief 1-3-2013

2.0

1-1-2014

3.0

1-1-2015

3.1

29-07-2015

53

Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie Nieuw document - Verwerking addendum voetmodule - Tekstuele aanpassingen, volgorde en lay-out - Beschrijving zorgverlening podotherapeut en pedicure - Wijziging opleidingseisen behandeling zorgprofielen - Kwaliteitscriteria zorgverleners - Zorgverlening op basis van zorgprofielen tekstueel (verplaatst naar tabel), lay-out en maximale zorgverlening, gewijzigd in gemiddelde zorgverlening - Wijziging in lettertype, logo en lay-out doorgevoerd. - Tekstuele aanpassingen gemaakt. - Definities en afkortingen in alfabetische volgorde gezet. - Toelichting op jaarlijks gericht onderzoek ikv zorgprofiel 1. - Schema Simm’s classificatie met bij behorende zorgprofielen bijgesteld. - Schema met verwijsafspraken bijgesteld. - De module is aangevuld met criteria, zie paragraaf 2.3.2. - Op blz 10 – onder paragraaf 2.4.3 Instrumentele behandeling – is bij opsomming A de tekst ‘nagel knippen’ verwijderd zodat de tekst conform “Zorgmodule Preventie diabetische Voetulcera” is.

Bijlage 4: Module Stoppen met roken: De Fagerström test In welke mate een roker verslaafd is, kan beoordeeld worden met de Fagerström Nicotine Afhankelijkheid Test. De test bestaat uit 6 vragen. De 2 zwaarstwegende vragen zijn: het aantal sigaretten per dag, en de tijd die verstrijkt tussen het opstaan en het roken van de eerste sigaret. Een score boven de 5 wijst op een ernstige verslaving, waarbij hulpmiddelen zeer waarschijnlijk nodig zijn. Vraag 1: Hoe lang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret? Binnen de 5 minuten 3 punten Binnen de 6 tot 30 minuten

2 punten

Binnen de 31 tot 60 minuten

1 punt

Na meer dan 60 minuten

0 punten

Vraag 2: Is het makkelijk voor u om niet te roken op plaatsen waar roken verboden is? Ja 0 punten Nee

1 punt

Vraag 3: Welke sigaret kunt u het moeilijkste missen? De eerste 1 punt Maakt niet uit welke sigaret

0 punten

Vraag 4: Hoeveel sigaretten rookt u per dag? 31 of meer 3 punten 21 tot 30

2 punten

11 tot 20

1 punt

10 of minder

0 punten

Vraag 5: Rookt u meer het eerste uur na het ontwaken dan de rest van de dag? Ja 1 punt Nee

0 punten

Vraag 6: Rookt u als u zo ziek ben dat u overdag in bed moet blijven? Ja 1 punt Nee

54

0

punten

Bijlage 5: Module Stoppen met roken: Indicatoren Deze indicatoren worden op papier genoteerd. Indicatoren Zorgaanbieder

              

Naam organisatie ID AGB Totale populatie in de keten Roker < 10 sig./dag, geen ziekte Roker ≥ 10 sig./dag, geen ziekte Roker met relevante ziekte of symptomen* Roken tijdens zwangerschap Astma COPD Hart- en/of vaatziekten Verhoogd cardiovasculair risico Diabetes Depressie Kanker Overige

         

Programma afgerond Voortijdig afgebroken Overlijden Onbekend Overig Gestopt met roken Rookt weer/nog steeds Onbekend Ja Nee

Type programma

   

Type contact

     

Begeleiding** Begeleiding** i.c.m. nicotine vervangende middelen Begeleiding**i.c.m. farmacologische ondersteuning Begeleiding**i.c.m. nicotine vervangende middelen én farmacologische ondersteuning POH/Stimedic/H-Mis Telefonische coaching Groepstherapie Internet 1-4 >4

  

Nicotine kauwgom Pleisters Zuigtabletten

Patiënt#

Relevante doorgemaakte ziekte of aanwezige symptomen#

Begindatum zorgtraject Einddatum zorgtraject Datum gestopt met roken Reden einddatum

Uitkomst zorgtraject

Nog steeds gestopt 1 jaar na de stopdatum

Aantal contactmomenten Totale contacttijd Nicotinevervangende middelen

55

 Microtabs  Overig UR-middel  Bupropion (Zyban)  Nortriptyline  Varenicline (Champix)  Overig Voorgeschreven dosering  Bupropion (Zyban)  Nortriptyline  Varenicline (Champix)  Overig # Schuingedrukte rode tekst: deze uitkomsten vallen niet binnen het zorgprogramma * Dit zijn alle rokers in de zorgpaden COPD DM2 en CVRM ** Begeleiding gericht op gedragsverandering

56

Bijlage 6: Voorbeeldbrief informeren patiënt OCE Nijmegen heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het zorgprogramma. De brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie.

Betreft: diabetes zorgprogramma regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw, Graag informeer ik u over het diabetes zorgprogramma OCE Nijmegen, waarmee onze huisartsenpraktijk werkt. Organisatie OCE Nijmegen biedt samen met huisartsen en professionals hoogwaardige eerstelijns zorg aan patiënten in de regio Nijmegen, bijvoorbeeld chronische zorg (diabetes, COPD en CVRM), ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Zorgprogramma diabetes type 2 Om te zorgen voor de best mogelijk zorg bij diabetes type 2 heeft OCE Nijmegen samen met alle betrokken zorgverleners een zorgprogramma ontwikkeld. Alle mensen met diabetes type 2 die door de huisarts worden behandeld, kunnen hieraan deelnemen. Het zorgprogramma is gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten over diabeteszorg. Wat betekent het zorgprogramma voor u? 

De huisartsenpraktijk is uw eerste aanspreekpunt.



U ontvangt zorg en ondersteuning die past bij uw persoonlijk situatie.



U ontvangt eenduidige informatie van zorgverleners.



U hoeft uw medische behandeling niet steeds opnieuw uit te leggen aan verschillende zorgprofessionals.

Verbeteren van de zorg OCE zal in de huisartsenpraktijk regelmatig gegevens over de verleende zorg opvragen. Zo krijgen we met zijn allen een goed overzicht over hoe het met de diabeteszorg gaat. De gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de diabeteszorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Het idee is, dat u daardoor betere en toch betaalbare zorg krijgt. Privacy Om de gegevens uit het systeem van de huisarts te kunnen halen moet bij OCE bekend zijn om welke mensen het gaat. De huisarts zal dus de persoonsgegevens van iedereen met Diabetes Mellitus type 2 eenmalig door moeten geven aan OCE. Als de gegevens opgehaald zijn worden ze echter direct weer losgekoppeld van uw persoonsgegevens (geanonimiseerd). 57

Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Toch informeren wij u in verband met de Wet Bescherming Persoonsgegevens en uw recht op privacy. Mocht u hierover vragen hebben, neem dan contact op met één van onze praktijkondersteuners (….). Meer informatie Meer informatie over het zorgprogramma Diabetes Mellitus vindt u op de website van OCE Nijmegen: http://www.ocenijmegen.nl/content/wat-diabetes Met vriendelijke groet, …huisarts (…poh)

58

Bijlage 7: Registratie eisen 2015 d.d. 1 januari 2015 In deze bijlage behorende tot de overeenkomst zorgprogramma’s huisartsen wordt nader omschreven welke gegevens huisartsen minimaal moeten registreren bij deelname aan een OCE Nijmegen zorgprogramma. Om de zorgverlening binnen de zorgprogramma’s te kunnen monitoren worden onderstaande gegevens periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van gegevens in het HIS essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de geleverde zorg binnen gecontracteerde zorgprogramma’s volgens protocollen te registreren in het HIS. In deze protocollen heeft de huisarts minimaal de registratie eisen opgenomen die OCE Nijmegen heeft vastgesteld voor de zorgprogramma’s DM2, COPD en CVRM. Revisie en historie Op de website van OCE Nijmegen zijn de definitieve en meest recente versies van de OCE Nijmegen registratie eisen beschikbaar. Een ieder kan deze raadplegen. Minimaal één keer per jaar worden de registratie eisen gereviseerd en zo nodig bijgesteld. Indien de registratie-eisen tussentijds worden aangepast, worden de huisarts hierover geïnformeerd met het verzoek om de aangepaste registratie eisen te verwerken in het HIS protocol. Registratie-eisen OCE Nijmegen zorgprogramma DM2 De vastgestelde registratie-eisen voor 2015 zijn te downloaden via: http://www.ocenijmegen.nl/content/registratie-eisen

59

REGISTRATIE EISEN DIABETESZORG 2015 1 januari 2015 De onderstaande gegevens worden periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van diabeteszorg essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de diabeteszorg volgens protocollen te registreren in het HIS, waarin minimaal de onderstaande items voorkomen. 1. REGISTRATIE MEETWAARDEN A. Hoofdbehandelaar, aard van het consult en soort medicatie: labcode nr. memo omschrijving 2206 DMHB TZ hoofdbehandelaar (DM2) 1171 DMAC TZ aard van het consult (DM2) (4x) 2047 ROAC AZ aard van het consult (roken) 1811 DMMD TQ soort medicatie (DM2)

uitkomst opmerking huisarts / specialist / overig, onbekend kwartaal- of jaarcontrole kort consult / uitgebreid consult geen medicatie / orale bloedglucose verlagende middelen / insuline / orale bloedglucose verlagende middelen + 1x daags insuline / orale bloedglucose verlagende middelen +

2. DIABETES INDICATOREN labcode nr. memo 2816 HBAC B 1744 RRSY KA 2055 RRSY KA 192 CHOL B 446 HDL B 181 CHHD 1377 TRI B 542 LDL B 523 KREA B 524 KREA O MK 1919 KREM O FB 1918 KREA O FB 38 ALB U 40 ALBK U MI 1272 QUET AO 1697 INSP LV LI 1698 INSP LV RE 1710 MOFV NS LI 1711 MOFV NS RE 1641 DBLO LV LI 1642 DBLO LV RE

gegevens voor indicatoren DM HbA1c (glycohemoglobine) IFCC (nieuw) systolische bloeddruk (4x) systolische bloeddruk (thuismeting) cholesterol totaal HDL-cholesterol cholesterol / HDL ratio triglyceriden LDL-cholesterol kreatinine kreatinineklaring kreatinineklaring MDRD formule (GFR) kreatinineklaring vlgns Cockcroft albumine (micro-) urine portie albumine (micro-) /kreatinine urine BMI (Quetelet-index) patiënt (4x) inspectie linkervoet (diabetes) inspectie rechtervoet (diabetes) monofilament onderzoek linkervoet monofilament onderzoek rechtervoet doorbloeding linkervoet doorbloeding rechtervoet

2196

RIVU SQ

risico voetulcera (Simm's)

1862

OPMO

opmerk.voetonderzoek

3609

ZPVU SQ

zorgprofiel risico voetulcera

2129 1638 1652

FUFO FA DAFU FZ DMRP FA LI

fundusfoto / fundusscopie (1x per 2 jaar) daum fundusscopie (1x per 2 jaar) diabetische retinopathie linkeroog

1653 2138 2718

DMRP FA RE BYVD AA BZVD AA

diabetische retinopathie rechteroog opmerk. bijzonderheden voedingspatroon (tekst) bijzonderheden voedingspatroon Aanwezig / Afwezig / onduidelijk

1739 1814 2423 1591 3239

ROOK AQ ADMI AQ 5SHT PQ ALCO PQ NNGB AQ

roken advies stoppen met roken gegeven totaalscore FiveShot Vragenlijst (alcohol) alcohol gebruik

uitkomst mmol/mol mmHg mmHg mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l ml/min ml/min/1,73m2 ml/min mg/l mg/mmol kg/m2 normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk niet verhoogd (0), matig (1), verhoogd (2) sterk verhoogd 3) (tekst) ZP 1: sensibiliteitverlies of perifeer arterieel vaatlijden zonder verhoogd risico op infectie /drukplekken. ZP 2: idem, met verhoogd risico op infectie /drukplekken. ZP 3: PAV en /of PS met verhoogde druk of voetdeformiteiten. ZP 4: Charcot voet, of actief of doorgemaakt ulcus. tekst datum fundusscopie

ja / voorheen / nooit ja / nee

opmerking jaarlijks bepalen driemaandelijks, min. 1 van beide opties jaarlijks bepalen jaarlijks bepalen jaarlijks bepalen jaarlijks bepalen jaarlijks bepalen gebruikt voor berekenen of schatten van nierfunctie jaarlijks bepalen: keuze 1 van de opties registreren jaarlijks bepalen: keuze 1 van de opties registreren jaarlijks gewicht, lengte z.n. jaarlijks registreren jaarlijks registreren jaarlijks registreren jaarlijks registreren jaarlijks registreren jaarlijks registreren jaarlijks registreren

jaarlijks registreren

1 x per 2 jaar uitslag registreren (of DAFU) 1 x per 2 jaar datum registreren (of FUFO) per 2 jaar conclusie fundusfoto registreren, indien retinopathie ook episode F83.1 aanmaken. idem jaarlijks registreren registreer 'aanwezig' indien de patiënt in relatie tot zijn aandoening of meer in het algemeen een voedingspatroon heeft dat mogelijk schadelijk is voor jaarlijks registreren jaarlijks registreren 1 van de 2 jaarlijks registreren

voldoet aan norm / voldoet niet aan norm / lich. beweging vlgs norm gezond bewegen inactief / onduidelijk 1x per 2 jaar / 1x per jaar / etc... / geen 1x per jaar, 2x per jaar..geen programmatische zorg 1775 DMCB TZ controle beleid DM2 programmatische zorg etc. op verzoek patiënt / op initiatief arts / naar/ 1789 DMRZ TZ "reden geen programmatische zorg" DM2 in ander zorgprogramma/ no show / overig /onbekend 1651 DMP TZ aanvullende gegevens plan (DM2) (tekst) individueel zorgplan 3. ICPC CODERING OP PROBLEEM / EPISODELIJST ICPC Code omschrijving uitkomst T90.2 Diabetes Mellitus type 2 F83.1 Diabetische retinopathie op journaalregel: R44 Immunisatie / preventieve medicatie let op: deze code staat in de griepmodule (griepspuit) 4. MEDICATIE REGISTRATIE De onderstaande middelen worden op basis van de ATC codes meegenomen bij de periodieke uitspoel van gegevens uit het HIS van de huisarts. Het is daarom van belang dat u de onderstaande medicatie volledig registreert in de medicatielijst van patiënten: ATC Code omschrijving medicatie C10 lipidenverlagende middelen A10A / A10 insulines A10B orale antidiabeteica 5 VERRICHTINGEN DIABETESZORG Belangrijk is dat de diabeteszorg alléén bij de OCE wordt gefactureerd. Daarom worden de diabeteszorgverrichtingen die vallen binnen de DBC gekoppeld aan een 0- tarief. Om te voorkomen dat iedere diabetesverrichting anders wordt geregistreerd, en om vast te kunnen stellen wat de werkbelasting binnen de DBC is stelt de OCE de onderstaande A. Consulten en verrichtingen memo omschrijving omschrijving CDK consult diabetes / DBC kwartaalcontrole consult diabetes / DBC kwartaalcontrole CDJ consult diabetes / DBC jaarcontrole consult diabetes / DBC jaarcontrole CDE extra consult diabetes / DBC extra consult diabetes / DBC TDB telefoon diabetes / DBC telefoon diabetes / DBC VDB visite diabetes / DBC visite diabetes / DBC V2DB dubbele visite diabetes / DBC dubbele visite diabetes / DBC 6. Spleetlamponderzoek en Funduscontroles Huisartsen (met CBB registratie) die zelf spleetlamponderzoek en funduscontroles registreren dit alsvolgt: Memo Omschrijving OOD oog / fundusonderzoek diabetes/ DBC Deze verrichting wordt gekoppeld aan de landelijke verrichting, te weten: Code 13006

Omschrijving spleetlamp onderzoek

Vervolgens wordt de verrichting toegewezen aan: ● specifieke / afwijkende debiteur ● als debiteur wordt de OCE opgegeven

60

Bijlage 8: NHG-indicatoren d.d. 1 januari 2015 In deze bijlage wordt nader omschreven welke proces- en uitkomstindicatoren door OCE Nijmegen worden gemonitord. In de loop van 2015 gaat dit nog (iets) veranderen. De indicatoren van het Nederlandse Huisartsen Genootschap vormen het uitgangspunt voor het monitoren van de zorgverlening. Daarnaast monitort OCE Nijmegen nog een aantal aanvullende indicatoren per zorgprogramma. 1 Prestatie Indicatoren huisartsenzorg DM2 Onderstaande indicatoren worden via het KIS door OCE Nijmegen periodiek opgevraagd en aan huisartsen teruggekoppeld. 1.1 NHG diabetesindicatoren versie 1.5b Nr. 1 3

4

5

6 4 46

9 42

Nr. 11 45

61

Omvang praktijk op 31-12 % bekende diabetespatiënten (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) % diabetespatiënten type 2 van alle bekende diabetespatiënten (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is bekende diabetespatiënten) % van alle diabetespatiënten (exclusief type 1) die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden en meer) van alle bekende diabetespatiënten aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) % van alle diabetespatiënten (exclusief type 1) die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden of meer) én die 12 maanden of meer ingeschreven zijn in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie). Dit is de populatie waarover via de indicatoren hieronder over wordt gerapporteerd. Dit is de populatie waarover via de indicatoren hieronder over wordt gerapporteerd.

Type nvt

HbA1c % diabetespatiënten bij wie HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met een leeftijd onder de 70 jaar (<70) en een HbA1c bepaling in de afgelopen 12 maanden en een uitkomst van 53 mmol/mol of lager (< 53) % diabetespatiënten met een HbA1c bepaling in de afgelopen 12 maanden en een uitkomst van groter dan 64 mmol/mol (>64)

Type proces uitkomst

Bloeddruk % diabetespatiënten bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met een leeftijd van 80 jaar of lager (<81 jaar) en een systolische bloeddruk bepaling in de afgelopen 12 maanden met een uitkomst lager dan 140 mm Hg (< 140)

type proces uitkomst

Lipidenprofiel % diabetespatiënten bij wie lipidenprofiel (totaal cholesterol en triglyceriden en HDL en LDL) is bepaald in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een leeftijd van 80 jaar of lager (<81) en een LDL-cholesterol

type proces

nvt

nvt

nvt

uitkomst

14

proces

Nierfunctie % diabetespatiënten bij wie de eGFR is berekend of bepaald in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een eGFR tussen 60 ml/min (< 60) en 30 (≥30) % diabetespatiënten met een eGFR dat lager is dan 30 ml/min (< 30) % diabetespatiënten met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio in de afgelopen 12 maanden

type proces uitkomst uitkomst proces

Nr. 19 34 35

Roken % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is % patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is % patiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen met roken, in de groep patiënten die roken

type proces uitkomst proces

Nr. 21

Voeding, Beweging en BMI % diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is in de afgelopen 12 maanden 2 % diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m (< 25) % diabetespatiënten waarbij het voedingspatroon is besproken de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd in de afgelopen 5 jaar % diabetespatiënten waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden

type proces

Voetonderzoek % diabetespatiënten met een voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een registratie van de Simm’s classificatie van het voetonderzoek % patiënten met diabetische voetafwijkingen (bevindingen voetonderzoek afwijkend bij laatste controle)

type proces proces

Nr. 25 26

Oogonderzoek % diabetespatiënten met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden % diabetespatiënten met een diabetische retinopathie

type proces uitkomst

Nr. 27 28 29 30 33

Behandeling % patiënten alleen niet-medicamenteus behandeld (lifestyle en/of dieet) % patiënten medicamenteus alleen behandeld met orale antidiabetica % patiënten medicamenteus behandeld met orale antidiabetica en insuline % patiënten medicamenteus alleen behandeld met insuline % patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden

Type proces proces proces proces proces

Nr. 34

Totaal controlebeleid % patiënten met de combinatie van gegevens op eerder genoemde procesindicatoren (HbA1c, bloeddruk, lipidenprofiel, nierfunctie, rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek)

type proces

15 16 17 18

22 38 39 40 Nr. 23 41 24

62

bepaling in de afgelopen 12 maanden met een uitkomst gelijk aan 2,5 mmol/l of lager (<2,5) % diabetespatiënten dat een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt

uitkomst proces proces proces

uitkomst

1.2 Aanvullende indicatoren DM2 Huisartsenzorg Naast de NHG indicatoren worden ook onderstaande indicatoren naar huisartsen teruggekoppeld door OCE Nijmegen. Voetonderzoek % Simm’s 0

type uitkomst

% Simm’s 1

uitkomst

% Simm’s 2

uitkomst

% Simm’s 3

uitkomst

Controles en zorgplan

type

% Controlebeleid DM2 geregistreerd

proces

% Controlebeleid “geen geregelde zorg

proces

% 0 controles geregistreerd

uitkomst

% 1 controle geregistreerd

uitkomst


uitkomst


uitkomst


uitkomst

% 5 of meer controles geregistreerd

uitkomst

% aanvullende gegevens plan (DM2) geregistreerd

proces

2 Indicatoren voedingszorg Onderstaande indicatoren worden door OCE Nijmegen gemonitord en periodiek aan diëtisten teruggekoppeld.

63

1 2 3 4 5

Algemeen Aantal gecontracteerde diëtisten % diëtisten aangesloten op KIS met UZIpas % diëtisten aangesloten op KIS met digipas % diëtisten die met KIS werken % diëtisten met ten minste 1 terugrapportage in 12 de afgelopen 12 maanden

6 7

Gebruik KIS Totaal aantal doorverwijzingen via KIS naar diëtist % diëtist beginrapportage

type proces proces

8

% diëtist begin rapportage DM2

proces

9

% diëtist eindrapportage

proces

10

% diëtist eindrapportage DM2

proces

Gewicht

type

11

% patiënten bij wie begingewicht is geregistreerd

proces

12

% patiënten bij wie eindgewicht is geregistreerd

proces

Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen 2015

Recommend Documents