OCE zorgprogramma CVRM Zorgprogramma 2014
Versie: CVRM 6.9 Datum: 6 juni 2014
Pagina 1 van 30
1 Inleiding 2 CVRM ketenzorg 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Doelstelling Definitie Doelgroep Afbakening doelgroep Zelfmanagement Prevalentie en inclusie
3 Opbouw zorgprogramma 3.1
Module 1: HVZ 1 jaar
3.2 3.3 3.4 3.5
Module 2: HVZ controlepatiënt Module 3: Risicopatiënt 1e jaar Module 4: Controle risicopatiënt Module 5: Stop roken module
4 Organisatie / implementatie 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Patiëntselectie ICPC selectie Ruiter selectie Medicatie selectie Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS NHG advies HIS registratie CVRM
5 Praktische zaken 5.1 5.2 5.3 5.4
Contactpersonen en ketenpartners Inschrijving zorgprogramma CVRM Voorwaarden deelname Taken en verantwoordelijkheden OCE
Bijlagen: 1. Zorgprogramma 2. Gemiddelde tijdsbesteding professionals 3. Registratie eisen 4. Prestatie indicatoren 5. Patiëntbrief
Pagina 2 van 30
1 Inleiding
Hart en vaatzieken (HVZ) is in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen en voor mannen de één na belangrijkste. In 2010 stierven bijna 40.000 Nederlanders aan HVZ. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen. Om hierin verbetering te brengen, zijn in 2006 de NHG standaard Cardivasculaire Risico Management (CVRM) en de multidisciplinaire richtlijn CVRM ontwikkeld. Beiden zijn recent herzien, respectievelijk in 2011 en 2012. De Zorgstandaard VRM, van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de CBO richtlijn. Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het OCE zorgprogramma CVRM. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ patiënten in de eerste lijn, met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn. Dit zorgprogramma beschrijft alle zorg in samenhang, die nodig is om patiënten met harten vaatziekten zo goed mogelijk te behandelen in de eerste lijn en om sterfte of een nieuwe hart en vaatziekte te voorkomen.
Leeswijzer: hoofdstuk 2: algemene informatie over het OCE zorgprogramma CVRM, zoals definitie, doelstelling, prevalentie en inclusie hoofdstuk 3: beschrijving van de HVZ modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd. Hoofdstuk 4: voorbereidende instructie voor huisartspraktijken om deel te nemen aan het zorgprogramma CVRM Hoofdstuk 5: OCE contactgegevens voor praktijken en ketenpartners en randvoorwaarden.
Pagina 3 van 30
2 CVRM ketenzorg HVZ behoren nog steeds tot de ziektebeelden, die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland. HVZ kunnen leiden tot veel verlies aan kwaliteit van leven, door bijvoorbeeld pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in de vorm van depressies en angsten.
2.1 Doelstelling CVRM zorgprogramma Het OCE zorgprogramma CVRM heeft als doel: preventie van het krijgen van of het sterven aan hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal; patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen, weloverwogen en goed geïnformeerd; zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener.
2.2 Definitie Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Hart- en vaatziekten Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden.
2.3 Doelgroep Het OCE zorgprogramma CVRM richt zich op patiënten met HVZ en patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ ten einde HVZ te voorkomen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Het gaat om patiënten, die gezien worden in de eerste lijn.
Pagina 4 van 30
We onderscheiden twee doelgroepen voor het zorgprogramma CVRM.
A. Patiënten met HVZ Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn. Hieronder vallen o.a. de volgende ziektebeelden: angina Pectoris; myocardinfarct; decompensatio cordis, op basis van atherosclerotisch vaatlijden; andere chronische ischemische hartziekten; cerebrovasculair accident (CVA); transient Ischemic attack (TIA); aneurysma aortae; Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV).
B. Hoog Risico patiënten Hieronder vallen patiënten: Met een risicoscore > 20% volgens de nieuwe risico tabel met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte of sterfte risico met een risico score ≥ 10 %, plus één of meer aanvullende risicofactoren, welke medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt. Met indicatie voor medicamenteuze behandeling, terwijl formeel de risico inschatting laag is (bijvoorbeeld bij geïsoleerde hypertensie, of familiaire hypercholesterolemie) Aandoeningen die meewegen bij patiënten met een risicoscore ≥ 10 %, plus 1 of meer aanvullende risicofactoren zijn1:
hypertensie;
hypercholesterolemie;
reumatoïde artritis (RA);
gestoorde glucose tolerantie;
roker ≥ 50;
familieanamnese HVZ < 60 jaar;
chronische nierschade;
antihypertensiva en/of statine gebruik;
diabetes Mellitus (dit valt echter in het algemeen onder een bestaande DBC, CVRM is hier aanvullende aanpak)
2.4 Afbakening doelgroep (exclusie criteria voor DBC) De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma: patiënten met een licht verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte of ziekte (< 10% en 10-20% zonder indicatie medicamenteuze behandeling); DM2 patiënten aanmelden voor DM2 zorgprogramma; 1
Verhoogd urinezuur is hierbij niet meegenomen, omdat dit nog niet opgenomen is in de zorgstandaard CVRM, mogelijk dat dit in de toekomst wel toegevoegd wordt.
Pagina 5 van 30
hoofdbehandelaar 2e lijn; patiënten met ernstige co-of multi-morbiditeit; beperkte levensduur (minder dan 3 jaar); dementie, of ernstige psychiatrische stoornis. In eerste instantie worden in het OCE zorgprogramma CVRM, alleen HVZ patiënten geïncludeerd. OCE heeft wel de wens om het zorgprogramma CVRM uit te breiden voor mensen met een sterk verhoogd risico op HVZ. Juist het voorkomen van een eerste event reduceert ernstige ziektelast en voorkomt zorgkosten. Het is de stap van gezond naar ziek en niet alleen van ziek naar nog zieker.
2.5 Zelfmanagementondersteuning als onderdeel van de ketenzorg Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door: het aanbieden van kennis; het aanleren van vaardigheden en; het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (self-efficacy). Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op het accepteren van de aandoening, het omgaan met hinder en beperkingen of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Een Individueel Zorgplan (IZP) waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgverleners. OCE stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle OCE zorgprogramma’s en door specifieke scholing aan te bieden. In het zorgprogramma CVRM vormt zelfmanagement ondersteuning de basis van het contact tussen de zorgverlener en patiënten en richt zich voor een belangrijk deel op de aanpak van risicofactoren voor HVZ. Het individueel zorgplan kan hierbij als hulpmiddel worden ingezet.
Pagina 6 van 30
2.6 Prevalentie en inclusie zorgprogramma Het is in de wetenschappelijke literatuur voor zover ons bekend niet beschreven welk deel van de patiënten met HVZ primair onder controle en behandeling zijn bij de huisarts. In onderstaande tabel zijn de landelijke HVZ prevalentie en incidentie cijfers opgenomen.
Diagnose
Geslacht
Incidentie absoluut aantal
Prevalentie perc. bevolking
absoluut aantal
16.000.000 Coronaire hartziekten
16.000.000
man
49.691
405.186
vrouw
32.386
243.151
totaal
82.077
0,5%
648.337
Angina Pectoris (in groep Cor.hartziekte)
man
168.200
vrouw
129.900
totaal
298.100
Hartfalen
man
17.828
vrouw totaal totaal
21.533 39.361
man
17.148
63.226
vrouw totaal
18.440 35.588
71.194
man
13.200
Aneurysma Aortae* CVA
TIA
vrouw totaal PAV**
15.900 29.100 160.000
perc. bevolking
4,1%
1,9%
49.918 0,2%
0,2%
0,2% 1,0%
70.330 120.248
134.420
0,8% 6,0%
0,8%
8,0%
(Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM (2007)) * Prevalentie op basis van post- mortum onderzoek ** Bron: NHG standaard PAV, prevalentie 55 jarigen, incidentie: 10 per 1000 < 40 jr.
OCE schat dat zo’n 50% van alle HVZ patiënten in de 1e lijn onder controle zijn. Deze inschatting is onder andere gebaseerd op de ervaringen uit het ZonMw gefinancierde zorgstandaard VRM implementatiestudie: Implementatie van patiënt gestuurd CVRM. Voor een inschatting van het aantal patiënten dat gaat deelnemen aan het CVRM programma houdt OCE de cijfers aan die in het draaiboek CVRM (2012) worden gehanteerd. Zie onderstaande tabel.
Pagina 7 van 30
Profiel
initieel / follow up
Aantal pat. in ned. volgens de Standaard
% van de Ned. bevolking
Inclusie aantal HVZ pat. normpraktijk
HVZ HVZ
initieel (module 1) follow up (module 2)
116.500 513.500
16.000.000 0,7 % 3,2 %
2.350 17 75
Totaal
630.000
92
(bron: draaiboek CVRM, adviesgroep ketenzorg 2012)
In het kader van de in de transmurale afspraken die momenteel worden ontwikkeld, onderzoekt de OCE programma adviesgroep CVRM (PAG), of en zo ja welk deel van de patiënten, die nu nog onder controle zijn van de 2e lijn, over kunnen naar controle in de 1e lijn.
Pagina 8 van 30
3 Opbouw zorgprogramma
Het zorgprogramma CVRM omvat 4 patiënt specifieke modules: Module 1: Patiënt met HVZ, 1e jaar Module 2: Controle Patiënt met HVZ Module 3: Risicopatiënt HVZ, 1e jaar Module 4: Controle risicopatiënt HVZ Daarnaast is het mogelijk om module 5: Stoppen met roken in te zetten voor alle HVZ patiënten die deelnemen aan het CVRM zorgprogramma. Op dit moment worden alleen module 1, 2 en 5 gecontracteerd met de zorgverzekeraars.
3.1 Module 1: HVZ 1e jaar In module 1 vallen patiënten die: terugverwezen zijn naar de huisarts na een recent event, of; meer dan anderhalf jaar niet meer onder controle zijn van een specialist. Daarnaast zal een naar schatting kleine groep patiënten in deze module instromen na manifestatie van een nieuwe HVZ waarvoor verwijzing naar de 2e lijn niet direct noodzakelijk is (bijv. stabiel beginnend AP of PAV) Duur van module 1 is 12 maanden. De zorgverlening in module 1 is gericht op: nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen en/of de kans hierop verlagen; complicaties ten gevolge van HVZ voorkomen en/ of kans hierop verlagen; inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; zelfmanagementondersteuning; Scoren motivatie patiënt: a) patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen: jaarcontrole over 12 mnd. b) patiënt twijfelt/overweegt verandering: follow-up binnen 2 – 4 wkn. c) patiënt wil één of meerdere risicofactoren aanpakken: follow up binnen 2 – 4 wkn. opstellen en evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle. Interventies: aanpassing leefstijl (o.a. roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht); evaluatie medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten, trombocytenaggregatieremming/antistolling).
Pagina 9 van 30
3.2 Module 2: HVZ controlepatiënt Nadat HVZ-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt besluit om te stoppen met roken, zijn conditie wil verbeteren, of wil afvallen. Zorgverlening is vooral gericht op: nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen; complicaties HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen; controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl; inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; bespreken risicoprofiel; zelfmanagementondersteuning; scoren motivatie patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken (zie module 1) Interventies: aanpassing leefstijl (roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht); medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten, trombocytenaggregatieremming/antistolling).
3.3 Module 3: Risicopatiënt 1e jaar 3.4 Module 4: Controle risicopatiënt 3.5 Module 5: Stoppen met roken Roken is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ. Stoppen met roken is daarom de meest effectieve leefstijlinterventie: het risico op HVZ is 2-4 keer hoger dan niet-rokers; een levenslange roker overlijdt 10 jaar eerder; stoppen is zinvol op alle leeftijden; na 2-3 jaar eerste effecten na stoppen; na 5 jaar is risico op CVA even groot als voor niet-rokers; na 10 jaar is risico op coronaire hartziekte even groot als voor niet-rokers. Daarom is het belangrijk dat alle zorgverleners bij ieder contact het belang van stoppen met roken bespreken. Wanneer patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen, start de POH met de Minimale Interventie Strategie (H-MIS). De begeleiding bestaat uit motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en het toepassen van hulpmiddelen. De interventie is opgebouwd uit een intake, 4 consulten en drie telefonische contacten met de POH.
Pagina 10 van 30
Praktijken kunnen ook kiezen om patiënten door te sturen naar een groepsinterventie stoppen met roken, die gegeven wordt door de ZZG. (http://www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken) Stoppen met roken H-Mis intake H-Mis interventie Groepsinterventie ZZG
% rokende CVRM pat. 35% 20% 2%
POH
ZZG 45 75 x
Pagina 11 van 30
4
Organisatie / Implementatie In dit hoofdstuk worden alle stappen beschreven die nodig zijn voordat praktijken kunnen deelnemen aan het zorgprogramma CVRM: selecteren van de juiste patiëntengroep controleren van patiëntselectie: Zijn alle ICPC-codes goed geregistreerd in het HIS? Klopt de ICPC code? Voldoen patiënten aan inclusie criteria? aanvullen patiëntregistratie HIS : Hoofdbehandelaar bij alle HVZ patiënten (huisarts of specialist) ICPC codes HVZ Advies: voeg “CVRM” toe aan de hoofd episode toe Zie registratie advies NHG LET OP:
Voor de start: alleen HVZ patiënten aanmelden in Protopics KIS
Op termijn wil OCE dit wel graag verbreden naar hoog risico patiënten
Daarom in het grijs alvast informatie over hoog risico patiënten Hoog risico ICPC: K49: “andere preventieve verrichtingen tr. circulatorius” bij alle hoog risico patiënten (pat. zonder DM of HVZ)
4.1 Patiëntselectie Voordat u kunt starten met het zorgprogramma CVRM is het belangrijk de juiste patiëntengroep in beeld te brengen. Hiervoor kunt u de verschillende zoekmethodes hanteren: a) ICPC selectie (voorkeur) Als dit niet kan, of u verwacht dat niet alle CVRM patiënten de juiste ICPC-code hebben, dan kunt u ook nog zoeken op: b) Ruiters c) Medicatie d) Meetwaarden
Pagina 12 van 30
4.2 ICPC- selectie Selecteer in uw HIS alle patiënten met de volgende ICPC-codes: 1. Hart –en vaatziekten angina pectoris acuut myocard infarct andere chronische ischemische hartziekten decompensatio cordis
ICPC K74 (+ subcodes) K75 K76 (+ subcodes) K77 (zie toelichting)
(obv athersclerotisch vaatlijden)
passagère cerebrale ischemie / TIA cerebraal Infarct andere ziekten perifere arteriën
K89 K90.03 K92
(waaronder: coronaire, mesenteriale en renale atherosclerose)
claudicatio intermittens /PAV aneurysma aortae
K92.01 K99.01
Let op: In de selectie mogen géén DM2 patiënten zitten (T90.2). Het is dus belangrijk dat u alle patiënten met T90.2 uit het bestand filtert, of direct uitsluit tijdens het aanmaken van de patiëntselectie. Onderstaande ziektebeelden vallen niet onder het zorgprogramma. Deze patiënten moeten uit de patiëntselectie verwijderd worden. Ziektebeeld (niet in zorgprogramma) decompensatio cordis
ICPC K77
(obv athersclerotisch vaatlijden)
subarachnoïdale bloeding intracerebrale bloeding ziekte van Raynaud ziekte van Burger
K90.01 K90.02 K92.02 K92.03
Toelichting K77 Hartfalen is een syndroom, waarvan het belangrijk is de oorzaak te achterhalen. Het merendeel van de patiënten met hartfalen hebben ook een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis. Echter, de onderliggende oorzaak van het hartfalen is niet altijd geregistreerd in het HIS. We vragen u daarom de volgende controles te doen: uitdraaien van alle K77 patiënten oorzaak hartfalen achterhalen in HIS of patiëntbrieven indien onbekend, patiënt bespreken met huisarts Oorzaak hartfalen bekend: a) event juiste ICPC toevoegen aanmelden zorgprogramma. b) geen event (bijv. hoge bloeddruk) hoog risico patiënt dus niet aanmelden.
Pagina 13 van 30
4.3 Ruiter selectie U kunt ook nog een selectie uitdraaien op basis van de onderstaande ruiters: 1. HVZ
ruiter
HVZ in de voorgeschiedenis Cardiovasculaire ziekten 2. Risicofactoren
HC CV
Hypertensie Hypercholesterolemie C1 en C2 Anti-stollingsgebruik (Risicoprofiel aangemaakt) (Patiëntdossier gezien, geen risicoprofiel nodig) (Komt in aanmerking voor aanmaken risicoprofiel) (Komt in aanmerking voor RR meting)
HT HC AS (Voorheen RC) (voorheen RN) (voorheen RP) (voorheen RR)
4.4 Medicatie selectie (vooral voor hoog risico patiënten) U kunt ook nog een selectie uitdraaien met de volgende medicatie: Medicatie
ATC-code
Anti-trombotica Cardiaca Anti-hypertensiva Diuretica Betablokkers Calcium antagonisten RAS remmers Lipiden verlagende middelen
B01 AA, B01 AC C01 C02 C03 C07 C08 C09 C10
Meetwaarden selectie Daarnaast kunt u voor t.b.v. hoog risico patiënten een selectie uitdraaien van de volgende meetwaarden: Meetwaarden
Uitkomst
Bloeddruk Cholesterol Roken Glucose MDRD BMI Roken NHG ??
>140 >6,5 ja >6,1 < 6,9 <60 >27
Pagina 14 van 30
4.5 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS Wanneer u de patiëntlijst heeft gemaakt volgen de volgende stappen. Per patiënt moet u de volgende controles uitvoeren en zo nodig de HIS registratie aanvullen. a) ICPC code terecht toegekend? b) Hoofdbehandelaar geregistreerd? Huisarts of specialist? Beiden worden aangeleverd bij deelname zorgprogramma (alleen voor hoofdbehandelaar huisarts ontvangt u een vergoeding). c) ‘CVRM’ toegevoegd aan ICPC code? (zie par. 4.6) Exclusie criteria CVRM zorgprogramma: d) DM2 patiënt (T90.2) aanmelden DM2 zorgprogramma e) Ernstige co-morbiditeit (o.a. ernstig hartfalen, dementie, palliatieve patiënten) Kortom: patiënten die veel meer dan gemiddeld zorg nodig hebben. niet aanmelden f) Indien patiënten een levensverwachting van minder dan drie jaar hebben en niet aanspreekbaar zijn op zelfmanagment. niet aanmelden
Checklist POH
Actie
ICPC terecht toegekend? = volgens de richtlijn ja nee onduidelijk
Bespreken met huisarts
ICPC code komt overeen met omschreven diagnose? ja nee onduidelijk
Bespreken met huisarts.
Hoofdbehandelaar geregistreerd? ja nee onduidelijk “CVRM” toegevoegd aan ICPC ja nee
Vul registratie aan. Indien onduidelijk (bijv. alleen ECG/Echo 2e lijn), bespreken met patiënt. Vul ICPC code aan met “CVRM”
4.6 Registratie CVRM in het HIS Binnen de OCE regio en ook landelijk hanteren praktijken verschillende manieren om CVRM patiëntenzorg te registreren in het HIS. OCE adviseert huisartspraktijken om het NHG registratie advies te volgen.
Pagina 15 van 30
Uitgangspunt van dit advies: landelijke eenduidige registratie van CVRM zorg (transparantie) registratie van alle CVRM zorg onder 1 “werk” episode (= ordening van CVRM informatie)
a) Voor HVZ patiënten: Voeg “CVRM” toe aan bestaande episode titel Maak geen nieuwe CVRM episode aan Bij meerdere HVZ episodes: o Kies 1 bestaande episode o Bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of grootste risico’s o Voeg ‘CVRM’ toe aan deze “werk” episode o Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode Voorbeeld: ICPC
Probleem
K74
Angina Pectoris
K75
CVRM
K76
Acuut myocard infarct Andere chronische ischemische hartziekten
b) Voor HVZ patiënten, die DM2 ontwikkelen: Verwijder “CVRM” uit episode Verplaats registratie CVRM zorg naar DM2 episode Meldt patiënt af voor CVRM zorgprogramma Meldt patiënt aan voor DM2 zorgprogramma
c) Voor DM2 patiënten met HVZ Patiënt blijft in DM2 zorgprogramma Je hoeft niets te doen (dus niet aanmelden voor CVRM programma) Voor uitgebreide informatie zie NHG advies: http://nhg.artsennet.nl/actueel/Nieuwsartikel/Advies-ICPC-codering-CVRM.htm Heeft u vragen hierover, neem dan contact op met OCE.
Pagina 16 van 30
4.7 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief. U kunt geen declarabele verrichtingen meer boeken als u de patiënt ziet in het kader van het zorgprogramma, omdat deze zorg nu door OCE wordt vergoed. U kunt onderstaande CVRM verrichtingen aanmaken in uw HIS en die koppelen aan een 0-tarief. Zo kunt u zich verantwoorden en houdt u de routine van altijd boeken in stand. Daarnaast kunnen de praktijken zelf nagaan wat de werkbelasting is geweest van het zorgprogramma. Verrichting
CODE
Vektis codes code omschrijving Consult jaarcontrole Extra consult 12002 Visite 12003 Visite langer dan 20 minuten 12004 Telefonisch consult 12700 Vergoeding kosten ECG 12850 SMR gedragsmatige ondersteuning 13001 Diagnostiek met behulp van Doppler ECG-diagnostiek (ECG maken, interpreteren en bespreken met 13005 patiënt) 13008 Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting
CVRM CCVJ CCVE VCV V2CV TCV ECGCV SMRCV DOCV ECGCV 24RRCV
4.8 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? Wel in het zorgprogramma
Huisarts (centrale zorgverlener) POH (centrale zorgverlener) Assistente (bloeddruk, voorbereiding) Diëtiste ECG (indien beoordeling door HA) Bloeddruk: thuis, 24 uur & praktijk Doppler Intercollegiaal consult specialist Stoppen met roken
Niet in het zorgprogramma
Verwijzing / behandeling 2de lijn Laboratorium (it.t. DM2!!) Fysiotherapeut DM2 zorg > DM2 zorgprogramma Hoog risico patiënten >>> reguliere zorg >>> declaratie zorgverzekeraar
5 Praktische zaken en randvoorwaarden 5.1 Informeren patiënten Voordat een praktijk kan starten met het CVRM zorgprogramma, moeten de patiënten geïnformeerd worden over: Deelname aan het zorgprogramma Inhoud zorgprogramma Opt-in: toestemming voor digitale gegevens uitwisseling Zie bijlage voor voorbeeld patiëntbrief. Deze brief kan door praktijk zelf verder op maat gemaakt worden en moet minimaal 8 weken voor deelname verstuurd worden.
Pagina 17 van 30
Voorbereiden patiënten op deelname CVRM zorgprogramma 1 2
Wie POH / assistente
3
POH /assistente & Huisarts POH / HA
4
Assistente
Wat Verzamelen aangemelde CVRM patiënten Controle overzichtslijst aangemelde CVRM patiënten Aanpassen patiënten brief
Verzenden informatiebrief CVRM zorgprogramma. Minimaal 8 weken voor de start.
Hoe Via HIS KIS Zie voorbeeld brieven in bijlage 5 Per post
5.2 Inrichten oproepsysteem Nog even samenvattiend:
Doelgroep CVRM zorgprogramma: Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn (zie pag. 5).
Start zorgprogramma: Alle bekende patiënten met HVZ en nieuwe HVZ patiënten starten in Module 1: nieuwe patiënt met HVZ Na 1 jaar gaan patiënten over van module 1 naar module 2: controle patiënt met HVZ
Resultaat na 1 jaar: Alle patiënten zijn minimaal 1 x op controle geweest, waarbij:
□ □ □ □ □ □
risicofactoren zijn geïnventariseerd en risicoprofiel is besproken; medicatie is gecontroleerd en zo nodig bijgesteld, en therapietrouw is besproken motivatie van patiënt om gezamenlijk doel(en) te formuleren is gescoord en verdiept; bij alle gemotiveerde patiënten zijn streefdoelen opgesteld, doelen tussentijds geëvalueerd en zo nodig bijgesteld; streefdoelen zijn vastgelegd in het Individueel Zorgplan (IZP): - zie formulier bijlage 7; - registratie afspraken IZP in meetwaarde: “aanvullende gegevens plan”; bij alle patiënten de meetwaarde “controle beleid” is ingevuld; - komt patiënt structureel niet op controle vul in: “geen geregelde zorg”.
Pagina 18 van 30
Oproepsysteem (voorbeeld) Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum.
Oproepsysteem (voorbeeld) Wie 1.
Wat
Hoe
Verzamelen op te roepen patiënten Laboratorium
Assistente
2.
Stuurt overzicht van CVRM / DM2 patiënten die in die maand jarig zijn en opgeroepen moeten worden voor controle. Assistente maakt overzicht van CVRM/DM2 patiënten die in die maand jarig zijn.
Fax / beveiligde email
Controle Assistente
3.
overleden? verhuisd? bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? Verwerken mutaties
POH
4.
afmelden zorgprogramma CVRM / DM2 Protopics KIS doorgeven laboratorium (zn.)
Protopics KIS Faxen naar lab.
Oproepen patiënten Assistente
5. POH
6. POH / assistente
stuurt alle op te roepen patiënten een uitnodiging (indien geen lab oproepsysteem) Controle opgeroepen patiënten controleren of patiënten op controle zijn verschenen alle niet verschenen patiënten worden door POH-er opgebeld bij geen gehoor stuurt POH-er nogmaals een oproep acties worden geregistreerd in het HIS onder de P van Plan No show 1. Niet verschenen patiënten nabellen 2. Plannen nieuwe afspraak 3. Geen gehoor: stuur brief 4. Geen respons na drie maanden: volgend jaar op nieuw oproepen registreer controlebeleid: “geen geregelde zorg”
Zie voorbeeldbrief in bijlage 5
Zie voorbeeldbrief bijlage 5
Pagina 19 van 30
5.3 Contactpersonen voor zorgprogramma CRVM Contactpersoon Claudia Lobo
Marion Hendriks ma middag
Functie
Aandachtsgebied
Contact gegevens
Kaderhuisarts HVZ
Inhoudelijke vragen CVRM
Via Marion Hendriks of Fiona Willemsen
Programma Medewerker
Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing
[email protected]
Programma coördinator en 1e aanspreekpunt CVRM
Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing
[email protected]
Programma Manager
Financiële of organisatorische vragen
[email protected]
Secretaresse
Planning en praktische vragen
[email protected]
di ochtend Fiona Willemsen ma, do, vrij
Gerda Woltjer ma, di, do vrij (om de week) Franceska Hubers ma, di, wo, vrij
5.4 Inschrijving zorgprogramma CVRM Aanmelden Naast een uitnodiging voor de informatiebijeenkomst, ontvangen de nog niet deelnemende huisartsen (en ter informatie ook praktijkondersteuners) ieder kwartaal digitaal een uitnodiging om deel te nemen aan het zorgprogramma. Dit enqueteformulier wordt via de email verstuurd.
Invullen startenquête Het invullen van de startenquête is een voorwaarde voor deelname. Zo inventariseert de OCE onder meer: algemene informatie over de praktijk organisatie en registratie CVRM zorg samenwerking en doorverwijzingen scholing- en ondersteuningsbehoefte Naar aanleiding van de enquête kan OCE sommige praktijken adviseren later in te stromen.
Pagina 20 van 30
5.5 Voorwaarden deelname Vanaf 1 juli 2013 kunnen huisartsen zich aanmelden voor het zorgprogramma CVRM. OCE is in juli gestart met een beperkt aantal huisartsen, waarna ieder kwartaal nieuwe deelnemers zich kunnen aanmelden.
Voorbereiding (verplicht) deelname van minimaal 1 huisarts en/of POH-er per praktijk aan de CVRM voorbereidingsbijeenkomsten (2 avonden) per praktijk invullen van startenquête aanleveren digitaal overzicht van alle HVZ patiënten binnen de praktijk
Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: CVRM zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner (0,2 FTE) Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaarden voor HVZ, CVRM en de Zorgstandaard VRM jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding) adequate registratie van CVRM zorg aan de hand van de OCE registratie-eisen toestemming is verleend aan OCE om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de CVRM zorg te monitoren aansluiting op de ELS (eerstelijns server) bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van de OCE alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee de OCE een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma) verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij de OCE in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar.
Randvoorwaarden gebruik ICT Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om het zorgportaal van Protopics te gebruiken en te ondersteunen. De OCE zal de huisartsen hierbij ondersteunen door: een goede instructie en ondersteuning te bieden voor een juist gebruik van het zorgportaal van Protopics huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het zorgportaal contractafspraken met Protopics te onderhouden Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Protopics goed te kunnen gebruiken, stelt de OCE de volgende voorwaarde aan huisartsen: CVRM zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG- bepalingenclusters Pagina 21 van 30
huisartsen houden zich aan de registratie-eisen zoals beschreven in bijlage 3 op de werkplekken van de huisarts en de POH-er is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Protopics huisartsen informeren hun CVRM patiënten over het zorgprogramma CVRM en vragen CVRM patiënten een opt-in verklaring voor digitale gegevens uitwisseling (voor 1 juli 2013) Daarnaast stelt de OCE de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: het HIS biedt de mogelijkheid om de CVRM informatie vast te leggen in de NHG tabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHG bepalingenclusters (versie 2 of hoger) het HIS heeft een werkende OZIS koppeling met het Regionale Schakel Punt: de Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics.
5.4
Taken en verantwoordelijkheden OCE De uitgangspunten van OCE zijn: huisartsen zelf de regie houden over de chronische zorg kwalitatief goede zorg geleverd wordt de zorg transparant is De OCE ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling.
Verantwoordelijkheden OCE: coördinatie van het zorgprogramma ICT ondersteuning kwaliteitsmanagement: monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren terugkoppelen van resultaten minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE en/of individuele praktijken) aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten) stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners organiseren van deskundigheidsbevordering sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar financieel beheer controle uitvoering van gemaakte afspraken
Pagina 22 van 30
BIJLAGE 1: Zorgprogramma CVRM Het zorgprogramma CVRM is vinden op de website: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/organisatie-voor-chronische-eerstelijnszorg.html Vanaf 19 juni is de nieuwe website van de CiHN.
Pagina 23 van 30
Bijlage 2: Gemiddelde tijdsbesteding per professional Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten) Module 1: (nieuwe) patiënt met HVZ
HA POH DA SPEC DIE FYS 40 76 25 1 31,00 4,00
Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten) Module 2: controle patiënt met HVZ
HA 16
POH DA SPEC DIE 39 25 1 31
Pagina 24 van 30
FYS 4
Bijlage 3: Registratie eisen CVRM 2013 REGISTRATIE EISEN CVRM 2014 1-4-2014 (versie 1.1) De onderstaande vetgedrukte gegevens worden periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van CVRM zorg essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de CVRM zorg volgens protocollen te registreren in het HIS, waarin minimaal de onderstaande vetgedrukte items voorkomen. 1. ALGEMEEN labcode nr. 2815 2047
memo CVHB KZ ROAC AZ
Hoofdbehandelaar (CVRM) Aard van het consult (roken)
uitkomst (inhoud registratie) huisarts (48) / specialist (49) / overig (212) kort consult (145) / uitgebreid consult (146)
toevoegen opmerking x x Kort= vervolgconsult Lang = intake
2. ANAMNESE 1595 1644 2722
ANGK KQ DETK KQ DCER KQ
Angineuse klachten Tekenen van hartfalen (anamnese) Ernst klachten hartfalen
1632 2721
CLKL KQ PVER KQ
Claudicatio klachten Ernst klachten prifeer art. vaatlijden
1756
TIA KQ FHCF TQ HVZF KQ
TIA (comorbiditeit)
nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) kl. I: geen klachten (meer) bij normale fys. activ. (331) kl. II: klachten bij normale fysieke activ. (332) kl.III: klachten bij minder dan normale fys.acti. (333) kl.IV: klachten bij elke inspanning of in rust (334) nee (2) / ja(1) / onduidelijk(8) st.1 geen typische claudicatio klachten (327) st.2a typische claudicatio klachten <100m loopafst. (328) st.2b typische claudicatio klachten >100m loopafst. (335) st.3 ischem. klachten in rust of trofische stoorn. (329) st.4 ulcera of dreigende necrose of gangreen voet (330) nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)
Is er in de familie hypercholesterolemie bekend Komt er in de familie ouders/broer/zus <60 jaar HVZ voor
nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8) nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)
ROOK AQ ADMI AQ SRDA AQ PAKJ AQ
Roken Advies stoppen met roken gegeven Gestopt met roken sinds Rookhistorie (pakjaren)
ja / voorheen / nooit ja / nee [Datum] dd / mm / jjjj aantal
SIPD AQ MOSR AQ
Aantal eenheden/dag? Motivatie stoppen met roken
Aantal/dag Gemotiveerd(275), Overweegt te stoppen(277), Ongemotiveerd(276), Onduidelijk (8)
BZVD AA BYVD AA
Zijn er bijzonderheden tav voedingspatroon? Opmerkingen bijzonderheden voedingspatroon
Afwezig (6) / Aanwezig (5) / Onduidelijk (8) Ruimte vrije tekst
2156 2131
3. LEEFSTIJL Roken 1739 1814 2003 1719
1992 2405
x x Pakjaren = (gemiddeld) aantal pakjes (20 sigaretten/pakje) per dag x aantal gerookte jaren.
VOEDING 2718 2138
x x
Eén van beide registreren. (registratie eis)
ALCOHOLGEBRUIK 2418
5SH1 PQ
Hoe vaak drinkt u alcohol? (Fiveshot 1)
nooit(279), 1x /maand of minder(280), 2 tot 4x/maand(281), 2 tot 3x/week(282), 4 of meer keer/week(283)
2419
5SH2 PQ
2423 5191
5SHT PQ ALCO PQ
Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u als u drinkt? (Fiveshot2) Totaalscore Fiveshot Alcoholgebruik
1 of 2 (284) / 3 of 4 (285) / 5 of 6 (286) / 7 tot 9 (287) / 10 of meer (288) [score] aantal / dag (gemiddeld)
x x
Een van beide registreren (registratie eis)
NNGB AQ
lichaamsbeweging
volgens norm gezond bewegen
x
Norm: 18 jr > min. 30 minuten; 18 jr < min. een uur matig intensief bewegen (fietsen, stevig wandelen, tuinieren, etc) op tenminste 5 dagen per week. inactief = op geen enkele dag de norm halen.
BEWEGING 3239
voldoet aan de norm (405) minder dan de norm (406) inactief (407) onduidelijk (8)
THERAPIETROUW 2198
HVTM KQ
Therapie trouw aan medicatie
voldoende (17) / onvoldoende(18) / onduidelijk(8)
AANVULLENDE ONDERZOEKEN 1744 1740 2102 1875 2055 2056
RRSY KA RRDI KA POLR AO POLS AO RRSY KA RRDI KA RRDS KA
2668 RRDD KA 2669 RRNS KA 2666 RRND KA 2667 RRGS KA 2659 RRGD KA 2660 357 2408 560 1272 1872
GEW AO GEW AO LNGP AO QUET AO OMVA DH
Systolische bloeddrukmeting Diastolische bloeddrukmeting Polsritme Polsfrequentie Systolische bloeddruk thuismeting Diastolische bloeddruk thuismeting Gemiddelde systolische bloeddruk dag (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk dag (24-uursmeting) Gemiddelde systolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) Gemiddelde systolische bloeddruk (24-uursmeting) Gemiddelde diastolische bloeddruk (24-uursmeting) Gewicht patiënt praktijk Gewicht patiënt thuis Lengte patiënt BMI patiënt Buikomvang patiënt
x regulair (201) / irregulair (202) regulair (201) / irregulair(202)
x
4. LABORATORIUM WAARDE 372 542 2683 192 446 181 1377 524 1918 1919 624 513 40 38
GLUC B LDL B LDLD B CHOL B HDL B CHHD B TRIG B KREA O KREA FB KREM O NA B KB ALBK U ALB U
Glucose (nuchter) LDL cholesterol LDL cholesterol (direct) Cholesterol totaal HDL cholesterol Cholesterol/HDL ratio Triglyceriden Kreatinineklaring Kreatinineklaring vlgs. Cockroft Kreatinineklaring MDRD formule (GFR) Natrium Kalium Albumine (micro-) /kreatinine urine Albumine (micro-) urine portie
x x x x x x x
Een van beide registreren (registratie eis)
Een van de drie registreren (registratie eis)
x x x x
5. RISICOMANAGEMENT 2223
RHVZ KQ
Risico HVZ volgens CVRM richtlijn
2136 2139
HVMW KQ ROVW AZ
Medicatie wijzigen (prev.) Inschakelen zorg/verw. stoppen met roken:
2137 1812 1816
ADVD AQ ADGW TQ ADLB TQ
Advies gezonde voeding gegeven Advies gewichtsreductie gegeven Advies lichaamsbeweging gegeven
0%-4% (265) / 5%-9% (266) / >/=10% (267) / kan niet berekend worden (ivm sec. prev) (268) ja (1) / nee (2) gedragstherapeut (223), groepscursus (224), stop-roken poli (225), Stivoro (222), overig (210) ja ja ja
x x x
Pagina 25 van 30
6. CONTROLE BELEID EN VERWIJZING 2038
ROVO AZ
Inschakelen zorg/verwijzing (prev. HVZ)
3247
HFVW KZ
Inschakelen zorg/verwijzing (hartfalen)
2413 2414
HVCB KZ HVRZ KZ
Controlebeleid preventie HVZ Reden geen geregelde zorg
2058
HVPE KZ
(aanvullende gegevens) Plan (Prev. HVZ)
7. ICPC CODERING OP PROBLEEM / EPISODELIJST ICPC Code
diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) / cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210) diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) / cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210) >1x per jaar (278), 1x per jaar (54), geen geregelde zorg (55) patiënt wilt niet (58) / controle specialist (59) / initiatief arts (60) / overig/onbekend (212)
welke van twee of allebei? x x x x
Invullen als individuele zorgplan is gemaakt/aanwezig is. Meetwaarde wordt door OCE
toelichting
K74
Angina pectoris
x
K75
Acuut myocardinfarct
x
K76
Andere chronische ischemische hartziekten
x
K89
Passagère cerebrale ischemie/TIA
x
K90.02 K90.03 K89
Intracerebrale bloeding Cerebraal Infarct Status na transient Ischemic attack (TIA);
x x x
K92
x
K92.02 K99.01
Andere ziekten perifeer arterieel vaatlijden (waaronder: coronaire, mesenteriale en renale atherosclerose) Claudicatio intermittens Aneurysma aortae
op journaalregel: R44
Immunisatie / preventieve medicatie (griepspuit)
x
x x
8. MEDICATIE REGISTRATIE De onderstaande middelen worden op basis van de ATC codes meegenomen bij de periodieke uitspoel van gegevens uit het HIS van de huisarts. Het is daarom van belang dat u de onderstaande medicatie volledig registreert in de medicatielijst van patiënten:
ATC Code
omschrijving medicatie
B01A C01 C02 C03 C07 C08 C09 C10
Antitrombotica Cardiaca Antihypertensiva Diuretica Bètablokkers Calcium antagonisten RAS remmers Lipiden verlagende middelen
gewijzigd
Pagina 26 van 30
Bijlage 4: NHG indicatoren HVZ Indicatoren HVZ NHG - 8 oktober 2012 Populatie 1 % patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA, herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de praktijkpopulatie aan het einde van de apportageperiode (noemer is praktijkpopulatie)
resultaat type Bron jaar Q1 stuctuur NHG
24 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid in de praktijkpopulatie
stuctuur NHG
2 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid en die 12 maanden of meer zijn ongeschreven bij de praktijk in de praktijkpopulatie
stuctuur NHG
Q2
Q3
Q4
jaar
Q2
Q3
Q4
jaar
Onderstaand indicatoren hebben betrekking op: ● NHG: alle patienten <80 jr. met HVZ waarvan de huisarts minimaal 12 maanden aaneengesloten hoofdbehandelaar is ● alle patienten die deelnemen aan het zorgprogramma met hoofdbehandelaar huisarts Bloeddruk 3 % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald 25 % patiënten bekend met HVZ waarbij de laatst gemeten systolische bloeddruk gelijk is aan of lager is dan 140 mm Hg (≤ 140)
Lipidenprofiel 26 % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald in de afgelopen 5 jaar 5 % patiënten bekend met HVZ met LDL-cholesterolwaarde lager dan 2,5 mmol/l (< 2,5)
type proces
Bron jaar NHG
uitkomst NHG
proces
NHG
uitkomst NHG
7 % patiënten bekend met HVZ én LDL-cholesterol ≥ 2,5 die geen lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven in de groep patiënten bekend met HVZ en LDL-cholesterol ≥ 2,5
proces
Roken 8 % patiënten bekend met HVZ waarvan het rookgedrag bekend is 9 % patiënten bekend met HVZ die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is (: die aan het begin van de peildatum rookten)
NHG proces NHG uitkomst NHG
10 % patiënten dat een ‘stoppen met roken’ advies kreeg in de afgelopen 12 maanden in de groep HVZ-patiënten die roken proces NPA subgroep BMI 11 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is in de afgelopen 12 maanden 12 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m2 (< 25) in de afgelopen 12 maanden
NHG
NHG
proces
NHG NHG
uitkomst NHG
Nierfunctie 28 % patiënten bekend met HVZ waarbij de eGFR is bepaald in de afgelopen 5 jaar in de praktijkpopulatie Overige 14 % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of plaatjesaggregatieremmers krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.)
Q1
NHG
proces
NHG NHG
15 % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 proces jaar (: afgelopen 12 maanden)
NHG
16 % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden
proces
NHG
17 % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in proces de voorgaande 12 maanden
NHG
18 % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit
proces
NHG
19 % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de voorgaande 12 maanden
proces
NHG
20 % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit proces NHG
NHG
27 % patiënten bekend met HVZ waarbij het alcoholgebruik is geregistreerd in de afgelopen 5 jaar (: afgelopen 12 maanden)
proces
NHG
29 % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk, glucose, LDL, eGFR) proces IGZ
proces
NHG
Pagina 27 van 30
Bijlage 5: Patiëntbrief. De OCE heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het CVRM zorgprogramma. Deze brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie.
Voorbeeldbrief: Informatie zorgprogramma Doel brief :
Informeren patiënten over zorgprogramma CVRM Informeren over privacy en opt-in verklaring
Pagina 28 van 30
Betreft: zorgprogramma Hart- en Vaatziekten regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw Volgens onze gegevens heeft u recent, of in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt. Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Hart- en Vaatziekten waarmee onze huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken. Wat betekent het zorgprogramma voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartspraktijk. Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de praktijkondersteuner, huisarts en eventueel de diëtiste. Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op een nieuwe klachten van een hart- en vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle. Organisatie Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke medische zorg voor uw hart- of vaatziekten is voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart –en vaatspecialisten, zoals cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt. Privacy In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over de verleende Hart en Vaatziekten zorg worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling. Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in bijgevoegde folder. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts. Met vriendelijke groet, …huisarts ( …POH) Bijlage: Folder: Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar, wel zo veilig! Pagina 29 van 30
Bijlage 6: specialisten brief Met deze brief kunt u vanuit de eerste lijn gericht aan de specialist laten weten dat deze patiënt terugverwezen kan worden naar de eigen huisarts. Na informeren van de patiënt over de samenwerkingsafspraken, kan de brief meegegeven worden aan de patiënt of opgestuurd worden naar de polikliniek. De brief kunt u vinden via onderstaande link:
http://www.cihn.nl/chronische-zorg/cvrm/formulieren.html
Bijlage 7: formulier individueel zorgplan. Het formulier voor het individueel zorgplan kunt u vinden via onderstaande link: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/cvrm/formulieren.html
Pagina 30 van 30
