Ketenzorgprotocol CVRM secundaire preventie & behandeling hartvaatziekten
Jeanette Caljouw-Vos, kaderarts HVZ versie 2012 (update juli 2014)
> Protocol CVRM
Inhoudsopgave −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 1. Inleiding ...................................................................................................................... 4 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 2. Inclusie CVRM secundaire preventie .......................................................................... 5 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 3. Taakverdeling ............................................................................................................. 7 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 4. Behandeling algemeen ............................................................................................. 10 4.1. Behandeling niet medicamenteus ................................................................. 10 4.1.1. Individueel zorgplan en zelfmanagement .................................................. 10 4.1.2. Voeding ....................................................................................................... 12 4.1.3. Lichaamsbeweging...................................................................................... 13 4.1.4. Overgewicht ............................................................................................... 14 4.1.5. Stoppen met roken ..................................................................................... 15 4.2. Behandeling medicamenteus ................................................................................ 16 4.2.1. Antihypertensiva ........................................................................................ 16 4.2.2. Cholesterolverlagers ................................................................................... 18 4.2.3. Thrombocytenaggregatieremmers ............................................................. 21 4.2.4. Behandeling bij therapieresistentie ........................................................... 21 4.3. Behandeling eerste jaar......................................................................................... 23 4.4. Behandeling follow up........................................................................................... 25 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 5. Bijlagen ..................................................................................................................... 26 5.1. NHG standaarden .................................................................................................. 26 5.1.1. NHG standaard acuut coronair syndroom .................................................. 26 5.1.2. NHG standaard beleid na een doorgemaakt myocardinfarct..................... 48 5.1.3. NHG standaard Perifeer arterieel vaatlijden .............................................. 67 5.1.4. NHG standaard stabiele angina pectoris .................................................... 84 5.1.5. NHG standaard CVA ................................................................................... 105 5.1.6. NHG standaard TIA .................................................................................... 124 5.2. Taakverdeling ....................................................................................................... 142 5.2.1. Uitwerking consult POH............................................................................. 142 2
> Protocol CVRM
5.2.3. Opstellen risicoprofiel ............................................................................... 145 5.3. LTA’s ................................................................................................................. 146 5.3.1. LTA beleid na een doorgemaakt myocardinfarct ...................................... 146 5.3.2. LTA Acuut coronair syndroom ................................................................... 150 5.3.3. LTA TIA-CVA ............................................................................................... 154 5.4. NHG Advies Verslaglegging bij CVRM ................................................................... 159 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
3
> Protocol CVRM
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
1. Inleiding Hartvaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede bij mannen. Jaarlijks overlijden er ruim 40.000 mensen in Nederland aan hartvaatziekten. Risicofactoren voor hartvaatziekten komen veel voor. Zo heeft 25% van alle Nederlanders tussen 35 en 70 jaar een hoog cholesterol (≥6,5 mmol/l) en 50% een verhoogde bloeddruk (>140/90). Boven de 15 jaar rookt een kwart van alle Nederlanders en boven de 20 jaar heeft 45% overgewicht. Reductie van deze risicofactoren kan het risico op hartvaatziekten of progressie van hartvaatziekten aanzienlijk verminderen. Hiervoor zijn de multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair management (2011) en de NHG standaard CVRM (2012) ontwikkeld. Onder cardiovasculair risicomanagement wordt verstaan: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hartvaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Hartvaatziekten zijn door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen: Hartinfarct Angina pectoris Herseninfarct TIA Aneurysma aorta Perifeer arterieel vaatlijden Binnen de DBC CVRM van CZ vallen: CVRM secundaire preventie en de chronische zorg voor alle door atherotrombose veroorzaakte hartvaatziekten, voor ICPC codes, zie tabel eind hoofdstuk twee. Er is niet alleen sprake van cardiovasculair risicomanagement, maar ook van de begeleiding/behandeling van een aantal hartvaatziekten. Daarnaast is een grote groep binnen de zorgstandaard CVRM, de primaire preventie buiten de DBC gehouden. Er is dus strikt genomen geen DBC CVRM, maar een DBC begeleiding/behandeling hartvaatziekten. Het verdient de voorkeur bovenstaande begeleiding te geven vanuit het “shared care” model, waarbij de huisarts verantwoordelijk is voor het CVRM, de chronische begeleiding en de specialist voor de diagnostiek (voor zover deze niet kan plaatsvinden in de eerste lijn), de interventies en begeleiding van complexe patiënten. Hiertoe zou het mogelijk moeten zijn, dat zowel de huisarts als specialist een DBC hebben openstaan. Tot op heden is dit echter nog niet toegestaan. De huisartspraktijk is het meest geschikt voor een goede CVRM zorg door het integrale karakter en langdurige contact met een patiënt. Mocht een patiënt echter onder behandeling van een specialist zijn voor zijn hartvaatziekten, dan dient de DBC bij de huisarts te worden afgesloten
4
> Protocol CVRM
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
2. Inclusie CVRM secundaire preventie Binnen de DBC secundaire preventie CVRM van CZ vallen: Patiënten van 18 jaar of ouder waarbij de diagnose hartvaatziekten is gesteld ( zie ICPC-codes) en aan wie zorg wordt verleend via het zorgprogramma dat voldoet aan de meest recente versie van de zorgstandaard. De chronische zorg voor de volgende hartvaatziekten valt binnen de DBC: Status na myocardinfarct, angina pectoris, CVA, TIA en PAV. Als een patiënt een hartvaatziekte heeft met een gecontracteerde ICPC-code (en als zodanig geregistreerd staat), geldt dat klachten gerelateerd hieraan ook behandeld dienen te worden binnen de DBC VRM. Zolang het echter nog onduidelijk is of de klachten te maken hebben met een HVZ (fase van diagnostiek), kan de betreffende arts voor deze zorgverlening een beroep doen op de reguliere financiering en valt deze zorg dus buiten de DBC. Het includeren van patiënten in het CVRM is een tijdrovende klus. Goed dossieronderzoek kost veel tijd, maar is wel de basis voor een zuivere inclusie in het CVRM. Hiermee wordt voorkomen, dat patiënten noodzakelijk zorg onthouden wordt, maar ook, dat patiënten ten onrechte geïncludeerd worden. Het NHG heeft een advies uitgebracht over het uniform registeren (zie bijlage uniform registeren, blz. 162). CVRM primaire preventie wordt gecodeerd als K49. Indien een patiënt een andere ICPC codering heeft (hartvaatziekten, hypertensie of hypercholesterolemie) wordt de code K49 omgezet naar de code van desbetreffende ziekte of risicofactor met het toevoegen van CVRM aan de episodetitel. Bij meerdere codes wordt er één gekozen voor het toevoegen van CVRM aan de episodetitel. In praktijk betekent dit voor de groep secundaire preventie het toevoegen van CVRM aan één van de episodetitels met een hartvaatziekte (bijvoorbeeld K75 myocardinfarct, CVRM). Let op: primaire preventie K49 valt buiten de DBC CVRM Het opsporen van patiënten met hartvaatziekten kan op 2 manieren: 1. Actieve opsporing: via dossieronderzoek. 2. Continue instroom via spreekuurbezoek. Bij actieve opsporing wordt uitgegaan van patiënten, die reeds bekend zijn in het HIS. Er kan een extractie gemaakt worden obv ICPC code. Bij extractie obv ICPC code zal handmatig gecontroleerd moeten worden, of de toegekende ICPC code nog klopt. Dit is met name een taak voor de POH. Bij twijfel moet overlegd worden met de huisarts. Vervolgens moet worden nagegaan of de patiënt nog bij een specialist onder behandeling is. Indien dit het geval is, zal moeten worden gekeken of de patiënt voor de CVRM zorg terug naar de huisarts kan.
5
> Protocol CVRM
Onderstaande ICPC codes vallen binnen de DBC. HVZ ICPC Angina pectoris
K74*
Stabiele angina pectoris
K74.01
Instabiele angina pectoris
K74.02
Acuut myocardinfarct
K75
Andere/chronische ischemische hartziekten
K76*
Coronair sclerose
K76.01
Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden)
K76.02
TIA
K89.01
CVA
K90*
Cerebraal infarct
K90.03
Atherosclerose (ex K76, K90)
K91
Andere ziekte(n) perifere arteriën
K92*
Claudicatio intermittens
K92.01
Andere ziekten tractus circulatorius
K99*
Aneurysma aorta
K99.01
Aandachtspunten: bij de hoofdcodes K90, K74, K92 en K99 moet vervolgens gekeken worden naar onderliggende diagnose. Deze moet deel uitmaken van bovenstaande lijst. Bijv. K90: wanneer de onderliggende diagnose subarachnoidale bloeding is, valt deze buiten de DBC; sommige systemen geven alleen de hoofdcode, wanneer hierop uitgedraaid wordt en niet de subcodes. Deze moeten apart worden uitgedraaid. (bijv. als er uitgedraaid wordt op K92, worden alleen de diagnoses met K92 uitgedraaid en niet diegenen die een subcode, bijv. K92.01 hebben). Naast de actieve opsporing kunnen patiënten ook opgespoord worden via het spreekuur. De patiënt wordt pas geïncludeerd in de DBC nadat de diagnose hartvaatziekten gesteld is.
6
> Protocol CVRM
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
3. Taakverdeling In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de CVRM-taken in de huisartspraktijk verdeeld kunnen worden. Huisarts De huisarts bespreekt en evalueert met de POH en de patiënt het individueel zorgplan en legt dit vast en evalueert het gekozen behandelingsbeleid/medicatiebeleid. Een belangrijke taak hierbij is het signaleren en diagnosticeren van co-morbiditeit; de huisarts integreert de zorg van de DBC met evt. andere aandoeningen en klachten. De huisarts bepaalt de individuele streefwaarden en past deze aan in het KIS, indien deze afwijken van de normaal waarden. In een aantal praktijken behoort de medicatie tot de POH consulten. Dit kan als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: De huisarts autoriseert de recepten Voorgeschreven medicatie wordt dezelfde dag met de huisarts besproken De huisarts blijft ten alle tijden eindverantwoordelijk De inhoud van het jaarlijks consult (20 min) bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Alert zijn op klachten Behandelplan, zorgpad Multimorbiditeit Metingen: bloeddruk, pols, gewicht, evt. middelomtrek ( evt. vooraf door POH of PA) Uitslagen bespreken Indien noodzakelijk extra labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen Zelfmanagement ( persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor: Leefstijladviezen Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten Therapietrouw Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt Individuele zorgplan Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken Medicatiebeleid ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen Invullen van het risicoprofiel Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden Indien noodzakelijk overleg 1e lijn Samenwerking andere disciplines/ketenzorg Uitleg rol van de huisarts binnen de ketenzorg
7
> Protocol CVRM
Tussentijdse/extra controle (10-20min) bestaat uit (afhankelijk van de reden van de controle kan het aantal items variëren): Informeren naar het welbevinden Alert zijn op klachten Behandelplan, zorgpad Metingen: bloeddruk, pols, aanvullend lichamelijk onderzoek op indicatie Uitslagen bespreken Indien noodzakelijk extra labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen Zelfmanagement (persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor: Leefstijladviezen Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten Therapietrouw Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt Individueel zorgplan Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken Medicatiebeleid ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen Invullen van het risicoprofiel Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden Indien noodzakelijk overleg 1e lijn Samenwerking andere disciplines/ketenzorg Praktijkondersteuner (zie bijlage uitwerking consult POH) Als spil van de zorgstraat is de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor het voorbereiden op en afstemmen van het individuele zorgplan, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement (doen en blijven doen, motivational interviewing). Afstemmen en sturen van het zorgproces met patiënt bespreken. Verwerken van nieuwe multimorbiditeit. De inhoud van het jaarconsult (30-40 min) bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Klachten van de patiënt inventariseren Vragen van de patiënt inventariseren Nagaan of er problemen zijn met eventuele medicatie en therapietrouw nagaan Uitslagen bespreken Ruiters indien nodig aanmaken/veranderen Complete inventarisatie van het risicoprofiel en registratie Bespreken van leefstijlplan Motiveren van zelfmanagement (motivational interviewing) Voorbereiden individueel zorgplan Bespreking controleschema Verwijzing andere disciplines/diëtiste Folder meegeven met informatie over het te bespreken onderwerp (leefstijlbrochures van de Nederlandse Hartstichting of de NHG-patiëntbrieven over risicofactoren voor hart- en vaatziekten) en aangeven dat dit in het volgende consult besproken wordt
8
> Protocol CVRM
Tussentijds consult (10 – 20 min.) bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Vragen van de patiënt inventariseren Metingen ( bloeddruk, gewicht) Educatie Leefstijl Follow-up afspraken Registratie risicoprofiel
9
> Protocol CVRM
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
4. Behandeling algemeen Het doel van de behandeling van patiënten met hartvaatziekten is het verlagen van het risico op een nieuw cardiovasculair event. Het vaststellen van de behandeling gebeurt in overleg met de patiënt. Het is belangrijk een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat preventie van hartvaatziekten alleen effectief is bij langdurige therapietrouw. De basis hiervoor zou het individueel zorgplan kunnen zijn ( zie bijlage individueel zorgplan). In de volgende hoofdstukken wordt de behandeling besproken per behandeltype en vervolgens per patiëntengroep.
4.1. Behandeling niet medicamenteus Leefstijladviezen zijn de basis van de behandeling bij iedereen met modificeerbare risicofactoren. Het is belangrijk deze samen met de patiënt vast te stellen, omdat ze alleen effectief zijn bij langdurige verandering. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het individueel zorgplan. Eenmalige leefstijladvisering is al effectief, maar de effectiviteit neemt toe naarmate de interventie intensiever is, meer contacten omvat of langer duurt. Ook het gebruik van schriftelijke voorlichtingsmaterialen kan de effectiviteit van leefstijladvisering bevorderen, bv. door het meegeven van NHG patiëntenbrieven. De volgende leefstijladviezen worden gegeven: Niet roken. Stoppen met roken verlaagt het risico op HVZ op alle leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerst 2-3 jaar; Voldoende bewegen, minimaal een half uur per dag, 5 dagen per week, matig intensief; Gezond eten: weinig verzadigd vet, 2 porties vis/week, 150-200 gram groente en 200 gram fruit, niet meer dan 6 gram zout/dag en matig met alcohol; Zorg voor een optimaal gewicht door een combinatie van aanpassing van de voeding en meer bewegen; Tracht stress te voorkomen of te reduceren. Stress verhoogt de kans op HVZ. Bespreek dit met de patiënt en biedt desgewenst doorverwijzing aan naar een eerstelijns psycholoog of maatschappelijk werk.
4.1.1. Individueel zorgplan en zelfmanagement Het individueel zorgplan is een opgesteld plan of werkboek speciaal voor mensen met (een verhoogd risico op) hart vaatziekten. Hierin kan de patiënt, samen met zijn zorgverlener(s), invullen welke risicofactoren hij gaat aanpakken, hoe hij dat gaat doen, welke medicijnen hij eventueel gebruikt en hoe zijn meetwaarden zich ontwikkelen. Het individuele zorgplan bevat proceskenmerken (wie doet wat en wanneer), de vastgestelde te behalen doelen en concrete resultaten (risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren). Het individuele zorgplan is ter ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt. Zelfmanagement is volgens een veelgebruikte definitie: “het individuele vermogen om op een goede manier om te gaan met de symptomen, behandeling, de lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en het hierop aanpassen van de leefstijl”.
10
> Protocol CVRM
Het individuele zorgplan bevat de volgende factoren: Algemene informatie patiënt; Vastleggen van centrale zorgverlener; Overzicht van alle risicofactoren, SCORE bepaling; Patiënt en zorgverlener leggen samen de gezondheidsproblemen vast, de prioriteiten in behandeling, de doelen en de zorgplannen; Welke begeleiding krijgt de patiënt; Hoe en wanneer controle, taakverdeling hierbij; Co-morbiditeit (zo nodig wordt dit meegenomen in het (controle) beleid van CVRM. Jaarlijks wordt het individuele zorgplan bijgewerkt. In het plan staan alle doelen/risicofactoren omschreven. Per doel wordt een deelplan gemaakt en de deelplannen worden op elkaar afgestemd. Er wordt een prioritering van de verschillende doelen gemaakt (motivational interviewing). Dit alles in overleg met de patiënt. Deelplan per doel: Wat wil de patiënt bereiken? Hoe pakt de patiënt de risicofactor aan? Zijn er hulpmiddelen nodig? Zo ja, welke? Is ondersteuning nodig? Zo ja, wie zorgt voor ondersteuning? Wanneer worden de vorderingen gecontroleerd? Wanneer wil de patiënt zijn/haar doel (doelen) bereikt hebben? Follow-up (vervolg en controle): Hoe verloopt de aanpak? Welke resultaten zijn bereikt? Welke knelpunten zijn er? Hoe kunnen knelpunten worden aangepakt? Besluit: doorgaan, aanpassen, onderdeel afsluiten, nieuw doel erbij nemen enz. Een aandachtspunt bij het individueel zorgplan, is dat het een middel is en geen doel op zich. Met de patiënt zal besproken moeten worden of hij deze manier van werken prettig vindt. “Zegt u het maar dokter”, kan ook een individueel zorgplan zijn. Ook verdient het de aanbeveling de registratie van het individuele zorgplan in het risicoprofiel beknopt te houden om niet te verzanden in een eindeloze invuloefening. Het contact met de patiënt en aansluiten bij diens mogelijkheden en behoeften staan op de voorgrond. Natuurlijk kan er wel gebruik gemaakt worden van boekjes, bijvoorbeeld die van vitale vaten, als een patiënt dat prettig vindt. Het is ook raadzaam de doelen in het individueel zorgplan van het KIS te registeren. Alle betrokken zorgverleners kunnen dan de voor hen relevante doelen inzien en met de patiënt bespreken.
11
> Protocol CVRM
4.1.2. Voeding Er bestaat een verband tussen voeding en hartvaatziekten. Zo verhoogt een teveel aan verzadigd en transvet het LDL en veroorzaakt transvet een verlaging van het HDL en een verhoging van de triglyceriden. De belangrijkste bronnen van verzadigd en transvet zijn o.a. roomboter, harde margarines, vette vlees en melkproducten en tussendoortjes (ook zoete). Onverzadigd vet heeft, mits het verzadigd vet vervangt, de eigenschap het cholesterolgehalte te verlagen. Vis verlaagt het risico op coronaire hartziekten en CVA’s. Vis bevat n-3- of omega-3vetzuren; hoe vetter de vis hoe meer omega-3-vetzuren. Voorbeelden van vette vis die veel onverzadigde vetzuren bevat zijn zalm, heilbot, sprot, makreel en haring. Ook bij hartpatiënten zijn gunstige effecten van vis en visolie aangetoond. Daarnaast is gebleken dat voedingsmiddelen met plantensterolen en –stanolen het LDL verlagen. Groente en fruit zijn rijk aan voedingsvezels en kunnen de bloeddruk reduceren. Aanbevolen wordt 150-200 gram groente en 200 gram fruit per dag te eten. Te veel zout verhoogt de bloeddruk, vermindering van zout verlaagt de bloeddruk. Patiënten met HVZ die een gevarieerde voeding gebruiken met een adequate vetzuursamenstelling en die veel groenten en fruit eten, reduceren hun sterftekans met circa 45% (95% BI 0,41-0,74). Een voorbeeld van een aanbevolen voedingspatroon is de mediterrane voeding. Adviezen: Gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten en tussendoortjes beperken, ter verlaging van het cholesterolgehalte 2 porties (100-150 gram) vis per week eten, waarvan ten minste 1 portie vette vis 150-200 gram groente en 2 stuks fruit per dag Gebruik van zout beperken tot 6 gram zout: in de praktijk betekent dit geen zout toevoegen aan het eten en voedingsmiddelen die teveel zout bevatten vermijden Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag en voor mannen 2 à 3 glazen per dag Als ondersteuning kan de patiëntenbrief Voedingsadviezen bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten meegegeven worden of de voorbeeldlijst uit de bijlage (zie bijlage Gezonde voeding).
12
> Protocol CVRM
4.1.3. Lichaamsbeweging In 2000 voldeed 44% van de Nederlandse bevolking aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. In 2007 was dit percentage gestegen naar 59%. Regelmatig bewegen verlaagt de kans op hartvaatziekten. Dit gebeurt niet alleen door rechtstreekse beïnvloeding van de kans op hartvaatziekten, maar ook door bloeddrukdaling, cholesterolverlaging en verhoging van het HDL-gehalte. Het gezondheidsbevorderende effect van regelmatige lichamelijke activiteit is het grootst bij patiënten met een hoog risico, zoals patiënten die reeds hartvaatziekten hebben. Patiënten met hartvaatziekten die weinig lichamelijk actief zijn, hebben echter een licht verhoogd risico op een hartinfarct of plotselinge sterfte wanneer ze intensief gaan bewegen. Het is dus belangrijk de inspanning rustig op te bouwen. Adviezen: Voldoende bewegen, bij voorkeur tenminste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensief, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren; Activiteiten, die in het dagelijks leven kunnen worden in gebouwd, hebben de meeste kans van slagen; Bij reeds bekende hartvaatziekten en lichamelijke inactiviteit: bouw de activiteiten rustig op.
13
> Protocol CVRM
4.1.4. Overgewicht Gewichtsreductie heeft effect op diverse risicofactoren voor hartvaatziekten. Iedere kilogram afname in lichaamsgewicht is geassocieerd met een gemiddelde toename van ± 0,01 mmol/l in HDL-cholesterol en een iedere 3-9% reductie van het lichaamsgewicht leidt tot een 3 mmHg reductie van zowel de systolische als diastolische bloeddruk bij obese patiënten met verhoogde bloeddruk. Volgens internationale richtlijnen en zoals beschreven in het rapport Overgewicht en obesitas van de Gezondheidsraad wordt vanuit het oogpunt van gezondheidswinst een blijvend gewichtsverlies van 10-15% als een succesvolle behandeling beschouwd voor patiënten met obesitas. Het risico op DM2 is al verminderd bij 5% gewichtsverlies. Dieetmaatregelen en bewegen zijn samen effectiever dan één van beiden afzonderlijk. In de multidisciplinaire richtlijn van het CBO ‘Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen’ wordt een behandeling bestaande uit verschillende interventies (energierestrictie, verhogen lichamelijke activiteit en psychologische interventies) als eerste keus voor zowel volwassenen als kinderen met obesitas genoemd. Adviezen: Zorg voor een optimaal gewicht: personen tot 70 jaar BMI ≤ 25kg/m² en boven de 70 jaar ≤ 30kg/m²; Gewichtsreductie wordt het best bereikt door een combinatie van aanpassing van de voeding en meer bewegen; Voor meer informatie zie de NHG standaard obesitas en de CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassen en kinderen.
14
> Protocol CVRM
4.1.5. Stoppen met roken Van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder rookt 27%. Ook van de patiënten met HVZ rookt een aanzienlijk deel. Uit een Nederlands onderzoek in de periode 1996-2002 blijkt dat 26% van de patiënten met een coronaire hartziekte en 37% van de patiënten met cerebraal vaatlijden rookt. Stoppen met roken verlaagt het risico op hartvaatziekten op alle leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerst 2-3 jaar. De verlaging van het risico treedt mn op in de hoogrisicogroepen. Stoppen met roken verhoogt het HDL, verlaagt het LDL en verlaagt de bloeddruk. Patiënten die al aan hartvaatziekten lijden hebben nog meer baat bij het stoppen met roken. Zo daalt de kans op sterfte in het eerste jaar met 40%, verloopt het herstel na een hartinfarct voorspoediger en treden en minder complicaties op, wanneer een patiënt toch geopereerd moet worden. Stoppen met roken is echter door de verslavende werking van nicotine niet eenvoudig. Zonder hulp slaagt slechts 3-5% erin blijvend te stoppen. De kans neemt toe, wanneer iemand geholpen en ondersteund wordt bij het stoppen. Dit kan bijvoorbeeld door begeleiding vanuit de huisarts praktijk. Bedenk, dat het vaak wel een traject van de lange adem is, met meerdere stoppogingen voordat het lukt blijvend te stoppen. Onderstaande aanbevelingen komen uit de NHG standaard stoppen met roken: Inventariseer de rookstatus (roker, gestopt, nooit gerookt) en motivatie om te stoppen (gemotiveerd, overweger, niet gemotiveerd) en leg het vast in het dossier. Leg het aantal pakjaren vast (één pakjaar = één pakje/dag gedurende één jaar). Geef een duidelijk en op de persoon afgestemd stopadvies. Benadruk het belang voor de toekomstige gezondheid en leg waar mogelijk een relatie met ziekten, risicofactoren of klachten van de patiënt. Bespreek de mogelijke ondersteuning vanuit de praktijk en bied zo nodig een vervolgcontact aan. Bij gemotiveerde rokers: maak een afspraak voor intensieve ondersteunende interventie. Bij overwegers: bied een korte motivatieverhogende interventie aan. Bij ongemotiveerde rokers: vraag toestemming om in een volgend consult terug te komen op de rookstatus en de motivatie. Voorlichting Bied voorlichtingsmateriaal aan naar behoefte: NHG patiëntenbrief of www.stivoro.nl/huisarts Bespreek eerdere stoppogingen: Moeilijke momenten. Ontwenningsverschijnselen. Angst om te falen of dalende motivatie. Benadruk dat dit een gewone reactie is en raad de patiënt aan zichzelf te belonen. Raad tijdelijk tabaksgebruik af. Gewichtstoename: benadruk goede eetgewoonten, ontmoedig strikte diëten en stimuleer lichamelijke activiteit. Maak samen met de roker een stopplan: Spreek een stopdatum af. Adviseer helemaal te stoppen.
15
> Protocol CVRM
4.2. Behandeling medicamenteus Patiënten met hartvaatziekten krijgen antihypertensiva voorgeschreven bij een SBD >140 en cholesterolremmers bij een LDL >2,5 mmol/l. Patiënten met myocardinfarct of angina pectoris krijgen een cholesterolverlager ongeacht de hoogte van het LDL. Patiënten met hartvaatziekten krijgen daarnaast ook trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven.
4.2.1. Antihypertensiva In algemene zin kunnen de antihypertensiva worden ingedeeld in RAS-afhankelijke bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers, ARB’s) en RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers (diuretica en calciumantagonisten). Op pathofysiologische gronden hebben combinaties van RASafhankelijke en RAS-onafhankelijke middelen de voorkeur. Er bestaat bijvoorbeeld veel ervaring met de combinatie van RAS-remmers met diuretica. Ook de combinatie ACE-remmer met calciumantagonist liet recent goede resultaten zien. De combinatie van de calciumantagonisten verapamil en diltiazem met bètablokkers wordt afgeraden vanwege het verhoogde risico op prikkelgeleidingsstoornissen. Vanwege de therapietrouw gaat de voorkeur uit naar een combinatietablet. Men dient zich te realiseren, dat veel combinatietabletten met hydrochloorthiazide slechts 12,5 mg hydrochloorthiazide bevatten. Dit kan een belangrijke overweging bij het doseren als gestart wordt met hydrochloorthiazide. Qua effectiviteit is er weinig onderscheid tussen de diverse groepen antihypertensiva. Als gekeken wordt naar bijwerkingen, hebben de bètablokkers de meeste bijwerkingen en de ARB’s de minste. Deze laatste groep is echter relatief duur (met uitzondering van losartan) en is relatief minder onderzocht bij ongecompliceerde hypertensie. Bij jonge (niet negroïde) patiënten is de hypertensie vaak renine afhankelijk en hebben RAS-afhankelijke middelen dus de voorkeur. Bij negroïde patiënten zijn calciumantagonisten en diuretica het effectiefst. In onderstaand stappenplan is de behandeling van hypertensie weergegeven. In de tabel daaronder staan de specifiek aanbevelingen per doelgroep. Stappenplan bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1
Thiazidediureticum of calciumantagonist
Stap 2
Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3
Combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist
Stap 4
Overweeg therapieresistente hypertensie
16
> Protocol CVRM
Bij ACE-remmers/ARB’s en diuretica dienen na start van de medicatie of bij een dosisverhoging het serumcreatinine (met berekende klaring) en kalium bepaald te worden. Vervolgens na 3 en 6 maanden en bij stabiele instelling jaarlijks. Het verdient de aanbeveling bij thiazidediuretica ook het natrium te bepalen. Enige daling van de nierfunctie (eGFR) na de start met een ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum kan als normaal worden beschouwd. Voor het beleid bij daling van de nierfunctie gelden de volgende adviezen: daling van de eGFR tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is nog acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen. Bij een eGFR tussen de 15 en 30 ml/min wordt dosishalvering van de ACE-remmer (of ARB) of het diureticum geadviseerd; Bij een daling onder de 15 ml/min dient de ACE-remmer of het diureticum geheel te worden gestaakt; Bij een aanhoudende lage waarde van de eGFR (< 30 ml/min) zijn metabole complicaties te verwachten en wordt consultatie van een internist aanbevolen, zie ook de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade; Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na 2 weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte < 3,5 mmol/l moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht. Bij een verlaagde eGFR moet het effect van de behandeling op het serumcreatinine- en kaliumgehalte na 2 weken worden gecontroleerd. Ook bij acute verstoringen van de gezondheid dienen het serumcreatinine- en kaliumgehalte te worden gecontroleerd. Bij diarree en/of braken moet een patiënt contact opnemen met de huisartspraktijk en de ACE-remmers/ARB en/of diuretica tijdelijk staken. Het verdient de aanbeveling dit herhaaldelijk tijdens de consulten te bespreken. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke klinische condities Klinische conditie
Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)
Jonge leeftijd (< 50 jaar)
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging bètablokker (als verdragen). 3.Toevoeging diureticum of calciumantagonist
Oudere leeftijd (> 70 jaar)
Diureticum, calciumantagonisten/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Start low, go slow. Keuze o.b.v. comorbiditeit en comedicatie
Chronisch, stabiel hartfalen
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging diureticum 3. toevoeging bètablokker
Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)
ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
DM (zonder microalbuminurie)
1. Thiazidediureticum 2. Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. Toevoegen calciumantagonist
Atriumfibrilleren
Bètablokker
17
> Protocol CVRM
Astma / COPD
Diureticum
Negroïde afkomst
1. Calciumantagonist of diureticum. 2. Calciumantagonist èn diureticum
Indien de streefwaarde (SBD< 140 mmHg en bij 80+ 150-160mmHg) niet gehaald wordt, spreekt men van therapieresistente hypertensie. Het stappenplan hiervoor staat beschreven in hoofdstuk Behandeling bij therapieresistentie.
4.2.2. Cholesterolverlagers Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen. Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% reductie van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen. Op grond van kosteneffectiviteit wordt geadviseerd de behandeling te starten met simvastatine 40 mg/d.Na 1 tot 3 maanden wordt het LDL gecontroleerd. De LDL-streefwaarde is ≤ 2,5 mmol/l. Als met simvastatine 40 mg/d deze streefwaarde niet wordt bereikt, is intensivering van de statinetherapie kosteneffectief. Ophogen van simvastatine naar 80 mg/d wordt niet geadviseerd vanwege bijwerkingen. Het stappenplan voor het intensiveren van statinetherapie wordt beschreven in onderstaande tabel. Bij elke volgende stap wordt het LDL na 3 maanden gecontroleerd. Als met statines een LDL ≤ 2,5 mmol/l niet haalbaar is, volg dan de aanbevelingen in het hoofdstuk Behandeling bij therapieresistentie. Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 5% tot 18% van de gebruikers). Dezelfde klachten komen echter ook veel voor zonder statinegebruik. Overige bijwerkingen zijn myopathie (met spierschade, bij 0,1% tot 0,5% van de gebruikers), leverfunctiestoornissen (0,1% tot 1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers). Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in de officiële bijsluiterteksten) van de CK-concentratie en de leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine gebruiken. Spierpijn door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende CK-waarden. De anamnese is dus belangrijker dan een CK-bepaling. Gedurende de behandeling met statines is het belangrijk te letten op onverklaarbare, heftige spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze gepaard gaat met malaise of koorts. Staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de statine bij milde spierklachten zonder toxiciteit en evalueer de klachten na enkele weken. Indien er geen relatie is met statine, wordt de statine weer gestart. Als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering herstart of wordt overgestapt op fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d of rosuvastatine ≤ 40 mg/d. Verdenking op toxiciteit of langdurige interacties zijn indicaties voor bepaling van het CK en de transaminasen. Bij myopathie (CK stijging > 10 keer de bovengrens van de normaalwaarde) of klinische verdenking op myotoxiciteit dient de statine te worden gestaakt. Bij een stijging van de transaminasen tot meer dan drie keer de bovengrens van de normaalwaarde kan de statinetoediening worden gestaakt, en eventueel hervat in een lagere dosering, of een andere statine worden voorgeschreven na normalisatie van de leverenzymen. 18
> Protocol CVRM
Stappenplan statinetherapie Stap 1
Start simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)
Stap 2
Controleer na 4-13 weken LDL
Stap 3
a. LDL ≤ 2,5 mmol/l: continueer simvastatine ≤ 40 mg/d
Stap 4
Controleer 3 maandelijks LDL tot streefwaarde bereikt. Zo nodig aanpassing statine(dosering)
Stap 5
LDL ≤ 2,5 mmol/l: evalueer jaarlijks therapie. Controle lipiden alleen op indicatie
b. LDL > 2,5 mmol/l: switch naar atorvastatine ≥ 20 mg/d of rosuvastatine ≥ 10 mg/d
1. Staak of verlaag (tijdelijk) dosering statine. Bij verdenking toxiciteit of langdurige interactie: controleer CK en transaminasen. Bijwerkin g of 2. Bij milde spierklachten zonder toxiciteit: evalueer klachten enkele weken na staken interacti 3b.Relatie met statine: Herstart eventueel lagere dosering of e 3a. Geen relatie met statine: switch naar fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d Herstart statine cq. rosuvastatine ≤ 40 mg/d Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op de statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4) remmen of juist induceren. Vooral simvastatine en atorvastatine zijn hier gevoelig voor. Combinatie van deze statines met bedoelde medicamenten dient te worden vermeden.
19
> Protocol CVRM
Onwenselijke interacties met statines (vooral simvastatine en atorvastatine door remming of inductie van CYP 3A4) geheel vermijden
ritonavir ciclosporine (voorzichtigheid geboden bij alle statines) orale antimycotica (itraconzaol, ketoconazol, voriconazol)
(tijdelijke) dosisverlaging van statine of vermijden combinatie
grapefruitsap mycines (azitromycine, claritromycine, erytromycine) calciumantagonisten (diltiazem, verapamil) gemfibrozil (vooral bij simvastatine)
verminderde effectiviteit van statine
amiodaron rifampicine anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital) fenytoïne nevirapine efavirenz
20
> Protocol CVRM
4.2.3. Thrombocytenaggregatieremmers Bij alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur (80-100 mg/d) voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistolling (bijv. cardiale emboliebron bij atriumfibrilleren, kunstklep, recidiverende diepe veneuze trombose, longembolie, vaatprothesen). Bij een recent opgetreden acuut coronair syndroom (zie bijlage NHG standaard acuut coronair syndroom) of stentplaatsing gelden de adviezen uit de vigerende richtlijnen. Patiënten met een TIA of een onbloedig CVA komen behalve voor acetylsalicylzuur tevens in aanmerking voor tweemaal daags 200 mg dipyridamol met gereguleerde afgifte. De hoofdpijn die geregeld optreedt, lijkt deels te kunnen worden voorkomen door geleidelijke dosisverhoging. Indien dipyridamol niet wordt verdragen, volstaat acetylsalicylzuur. Bij een allergie voor acetylsalicylzuur is clopidogrel eenmaal daags 75 mg een goede keuze. Dipyridamol is dan niet meer nodig.
4.2.4. Behandeling bij therapieresistentie Indien om welke reden dan ook de streefwaarden voor de bloeddruk of LDL niet haalbaar blijken, is het zinvol om het risico op HVZ verder te verlagen door intensivering van de behandeling van bijdragende leefstijlfactoren en intensivering van de medicamenteuze therapie. Therapieresistente hypertensie (TRH) TRH komt veel voor. TRH is gedefinieerd als een SBD > 140 mmHg ondanks gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) en in adequate doseringen. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. De aanpak bestaat uit leefstijladvisering, diagnose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva. Medicamenteuze behandeling is empirisch, gezien het ontbreken van systematisch onderzoek van combinaties van drie of meer antihypertensiva. Aandachtspunten bij therapieresistente hypertensie 1. Evalueer therapietrouw. Hierbij kunnen thuisbloeddrukmetingen of ambulante bloeddrukmetingen nuttig zijn. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen, vanwege het hoge cardiovasculaire risico; 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: Obesitas Lichamelijke inactiviteit Excessief alcoholgebruik Hoge zoutinnam: bepaal de 24-uurs excretie van natrium en creatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinname; beperking tot ≤ 100 mmol natrium (6 g natriumchloride) per dag wordt aanbevolen. Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie. Verwijs naar een internist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. Intensiveer de medicamenteuze behandeling door: Bevordering van de therapietrouw: therapietrouw neemt toe bij minder pillen, medicijnuitgifte middels een baxter, eenmaal daags toedienen van medicatie, frequente controles en thuisbloeddrukmeting;
21
> Protocol CVRM Toevoeging van spironolacton 12,5-50 mg/d aan de medicatie (bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) of amiloride 2,5-10 mg/d), wat vaak leidt tot een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie, niet starten als serumkalium > 5,0 mmol/l. Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar; patiënten van 65 jaar en ouder, bij een SBD > 160 mmHg. Het onderscheid naar leeftijd wordt gemaakt, omdat bij individuen ouder dan 65 jaar arteriële verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensie en van TRH. Niet bereiken van LDL-streefwaarde Als het 10-jaarsrisico op HVZ ≥ 20% is en het LDL hoger blijft dan 2,5 mmol/l ondanks leefstijlaanpassing, én men met een statine niet uitkomt (onvoldoende LDL-daling met adequate statinedosering, contra-indicatie voor statines of niet verdragen van statines), worden in de praktijk soms andere lipidenverlagende middelen voorgeschreven dan statines. Namelijk (in alfabetische volgorde): acipimox, ezetimibe, fibraten (bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat en gemfibrozil), galzuurbindende harsen (colesevam en cholestyramine), nicotinezuur en omega-3-vetzuren (docosapentaeenzuur en eicosapentaeenzuur). Aangezien niet is aangetoond dat combinaties van een statine met andere lipidenverlagende middelen de incidentie van HVZ verder verlagen dan monotherapie met een statine, is grote terughoudend geboden met het toepassen van deze middelen. Als statines niet worden verdragen, is er wel enig bewijs voor preventie van HVZ door cholestyramine, gemfibrozil en nicotinezuur (bij mannen). Bij triglyceriden > 10 mmol/l ondanks adequate statinetherapie, kan toevoeging van fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis. Raadpleeg eventueel een internist. Aandachtspunten bij het niet bereiken van een LDL ≤ 2,5 mmol/l 1. Evalueer therapietrouw en eventuele redenen voor het staken van een statine. Bij statinetherapie stopt een deel van de patiënten zonder de behandelaar daarover in te lichten. Mogelijk is de statine gestaakt vanwege een negatieve perceptie of (vrees voor) bijwerkingen die niet waren gerelateerd aan het statinegebruik. In overleg met de patiënt zijn milde spierklachten mogelijk acceptabel. 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: Obesitas Lichamelijke inactiviteit Excessief alcoholgebruik Inname van dierlijke vetten (en vlees Hierbij passen ook plantensterolen bevattende voedingsmiddelen, als die nog niet worden gebruikt. 3. Sluit LDL-verhogende aandoeningen uit, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie. Denk ook aan de stijging van het TC en LDL bij postmenopauzale vrouwen. 4. Overweeg intensivering van antihypertensieve therapie als daarmee het cardiovasculaire risico verder kan worden verlaagd. 5. Overweeg verwijzing naar een internist indien het risico op HVZ hoog blijft (≥ 20%) en de therapieresistentie > 1 jaar bestaat. 6. Overweeg bij gebruik van een statine in adequate dosering acceptatie van het niet bereiken van een LDL ≤ 2,5 mmol/l, omdat het risico op HVZ al aanzienlijk is verminderd. Indien dit toch 22
> Protocol CVRM
onacceptabel lijkt, raadpleeg dan een internist met de vraag of andere lipidenverlagende middelen dan statines zinvol kunnen zijn.
4.3. Behandeling eerste jaar Start leefstijladvisering; Antihypertensiva bij een SBD > 140 mmHg waarbij de voorkeursmedicatie afhangt van de aandoening. Bij het instellen op bloeddrukverlagende behandeling na een doorgemaakte HVZ dient rekening te worden gehouden met gebruik van overige medicatie en comorbiditeit; Statines bij een LDL > 2,5 mmol/l. Bij een zeer sterk verhoogd risico op HVZ (bijvoorbeeld bij een recidief hart- en vaatziekte ondanks adequate behandeling, of zeer premature HVZ in de familie) kan een lagere LDL-streefwaarde worden gehanteerd; Noteer dit dan wel in het HIS en KIS Acetylsalicylzuur tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven; Bij ouderen met HVZ wordt geadviseerd het gebruik van plaatjesremmers, orale antistolling, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien deze middelen ook bij deze leeftijdsgroep een significante daling van ziekte of sterfte door HVZ geven. Behandeling van patiënten met hartaandoeningen Bij patiënten met een coronaire ziekte zijn bètablokkers geïndiceerd, ongeacht de hoogte van de bloeddruk; Na coronaire revascularisatie, een hartinfarct en bij hartfalen verbeteren ACE-remmers de prognose. Dit effect wordt deels verklaard vanuit de bloeddrukverlagende werking van deze medicatie en deels vanuit andere mechanismen. Ook in geval van een normale bloeddruk zijn ACEremmers geïndiceerd als deze worden verdragen. In geval van kriebelhoest als bijwerking kunnen ARB's worden voorgeschreven; Bij patiënten met gedocumenteerd symptomatisch coronairlijden of een doorgemaakt hartinfarct zijn statines geïndiceerd, ongeacht de initiële hoogte van het TC en LDL. Zie bijlage NHG standaarden acuut corornair syndroom, beleid na een doorgemaakt myocardinfarct en angina pectoris). Behandeling van patiënten met een TIA of CVA Acetylsalicylzuur én dipyridamol geïndiceerd indien de bijwerkingen van deze medicatie dit toelaten. Dipyridamol opbouwen tot 2 maal daags 200mg. Langzaam opbouwen kan de belangrijkste bijwerking (hoofdpijn) verminderen; Na een TIA of ischemisch CVA ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron blijven patiënten in aanmerking komen voor een cumarinederivaat. Gelijktijdige toediening van een cumarinederivaat en een plaatjesaggregratieremmer wordt niet aanbevolen. Bij een indicatie voor een cumarinederivaat kan de plaatjesaggregratieremmer worden gestopt; Ook bij een SBD ≤ 140 mmHg een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling als deze wordt verdragen. (zie bijlage NHG standaarden CVA en TIA)
23
> Protocol CVRM De POH is met name verantwoordelijk voor het CVRM, de huisarts voor de chronisch zorg bij hartvaatziekten (zie ook hoofdstuk taakverdeling). De behandeling van de in de DBC geïncludeerde hartvaatziekten is bijgevoegd in bijlagen, omdat vrijwel alle standaarden in herziening zijn en dus binnenkort zullen veranderen. Door het vervangen van de bijlagen zal het protocol ook na de herzieningen actueel blijven door het aanpassen van de bijlagen.
24
> Protocol CVRM
4.4. Behandeling follow up Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt. Het is van groot belang bij elk contact te informeren naar de therapietrouw (zowel medicamenteus als nietmedicamenteus) en daar bij de behandeling rekening mee te houden. Bij patiënten die roken is het belangrijk het stoppen met roken te bevorderen door hier regelmatig op terug te komen. Samenwerking tussen patiënt, behandelend arts en andere (paramedische) behandelaars is gewenst. De taakdelegatie in de huisartspraktijk staat beschreven in hoofdstuk Taakverdeling. Aanbevelingen: Na instelling van de behandeling is ten minste 2 keer per jaar evaluatie van de therapie gewenst, waarbij tevens wordt nagegaan of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het risicoprofiel (bijvoorbeeld roken, SBD, BMI). Bij sommige patiënten met hartvaatziekten zal regelmatiger controle zijn, omdat er klachten optreden of de medicatie bijgesteld moet worden; Vraag naar klachten op cardiovasculair gebied (bijvoorbeeld pijn op de borst, progressie claudicatioklachten); Bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of ARB’s worden ook het serumkalium- en serumcreatininegehalte jaarlijks gecontroleerd; Indien patiënten mat hartvaatziekten stabiel zijn, kunnen zij worden terugverwezen naar de eerste lijn. Voor reeds bestaande afspraken tussen eerste en tweede lijn wordt verwezen naar de desbetreffende LTA’s. (zie bijlage LTA’s). De zorggroep Cohaesie is bezig deze afspraken uit te werken in RTA’s met omliggende ziekenhuizen. Omdat Cohaesie samenwerkt met verschillende ziekenhuizen en binnen de zorg van de DBC CVRM secundaire preventie samenwerking met diverse specialisten valt (cardiologen, neurologen, internisten, en vaatchirurgen), zal de definitieve uitwerking van de RTA’s nog enige tijd kosten. In eerste instantie wordt met de ziekenhuizen een intentieverklaring afgesloten, van waaruit verder wordt gewerkt aan de RTA’s.
25
> Protocol CVRM
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
5. Bijlagen 5.1. NHG standaarden 5.1.1. NHG standaard acuut coronair syndroom
26
> Protocol CVRM
27
> Protocol CVRM
28
> Protocol CVRM
29
> Protocol CVRM
30
> Protocol CVRM
31
> Protocol CVRM
32
> Protocol CVRM
33
> Protocol CVRM
34
> Protocol CVRM
35
> Protocol CVRM
36
> Protocol CVRM
37
> Protocol CVRM
38
> Protocol CVRM
39
> Protocol CVRM
40
> Protocol CVRM
41
> Protocol CVRM
42
> Protocol CVRM
43
> Protocol CVRM
44
> Protocol CVRM
45
> Protocol CVRM
46
> Protocol CVRM
47
> Protocol CVRM
5.1.2. NHG standaard beleid na een doorgemaakt myocardinfarct
48
> Protocol CVRM
49
> Protocol CVRM
50
> Protocol CVRM
51
> Protocol CVRM
52
> Protocol CVRM
53
> Protocol CVRM
54
> Protocol CVRM
55
> Protocol CVRM
56
> Protocol CVRM
57
> Protocol CVRM
58
> Protocol CVRM
59
> Protocol CVRM
60
> Protocol CVRM
61
> Protocol CVRM
62
> Protocol CVRM
63
> Protocol CVRM
64
> Protocol CVRM
65
> Protocol CVRM
66
> Protocol CVRM
5.1.3. NHG standaard Perifeer arterieel vaatlijden
67
> Protocol CVRM
68
> Protocol CVRM
69
> Protocol CVRM
70
> Protocol CVRM
71
> Protocol CVRM
72
> Protocol CVRM
73
> Protocol CVRM
74
> Protocol CVRM
75
> Protocol CVRM
76
> Protocol CVRM
77
> Protocol CVRM
78
> Protocol CVRM
79
> Protocol CVRM
80
> Protocol CVRM
81
> Protocol CVRM
82
> Protocol CVRM
83
> Protocol CVRM
5.1.4. NHG standaard stabiele angina pectoris
84
> Protocol CVRM
85
> Protocol CVRM
86
> Protocol CVRM
87
> Protocol CVRM
88
> Protocol CVRM
89
> Protocol CVRM
90
> Protocol CVRM
91
> Protocol CVRM
92
> Protocol CVRM
93
> Protocol CVRM
94
> Protocol CVRM
95
> Protocol CVRM
96
> Protocol CVRM
97
> Protocol CVRM
98
> Protocol CVRM
99
> Protocol CVRM
100
> Protocol CVRM
101
> Protocol CVRM
102
> Protocol CVRM
103
> Protocol CVRM
104
> Protocol CVRM
5.1.5. NHG standaard CVA
105
> Protocol CVRM
106
> Protocol CVRM
107
> Protocol CVRM
108
> Protocol CVRM
109
> Protocol CVRM
110
> Protocol CVRM
111
> Protocol CVRM
112
> Protocol CVRM
113
> Protocol CVRM
114
> Protocol CVRM
115
> Protocol CVRM
116
> Protocol CVRM
117
> Protocol CVRM
118
> Protocol CVRM
119
> Protocol CVRM
120
> Protocol CVRM
121
> Protocol CVRM
122
> Protocol CVRM
123
> Protocol CVRM
5.1.6. NHG standaard TIA
124
> Protocol CVRM
125
> Protocol CVRM
126
> Protocol CVRM
127
> Protocol CVRM
128
> Protocol CVRM
129
> Protocol CVRM
130
> Protocol CVRM
131
> Protocol CVRM
132
> Protocol CVRM
133
> Protocol CVRM
134
> Protocol CVRM
135
> Protocol CVRM
136
> Protocol CVRM
137
> Protocol CVRM
138
> Protocol CVRM
139
> Protocol CVRM
140
> Protocol CVRM
141
> Protocol CVRM
5.2. Taakverdeling 5.2.1. Uitwerking consult POH 1.Informeren naar het welbevinden. - Lichamelijk welbevinden, ziekte - Psychisch welbevinden - Sociaal welbevinden 1a. Alert zijn op de volgende klachten (*betekent: de praktijkondersteuners overleggen dezelfde dag met de huisarts) - Pijn op de borst* - Hoofdpijn* - Duizeligheid* - Wazig zien* - Kortademigheid (bij inspanning)* - Klachten van vermoeidheid* - Hartkloppingen* - Dikke enkels - Claudicatio klachten - Pijn, tintelingen, gevoelloosheid handen en/of voeten - Seksuele problemen 2.Vraag naar problemen met opvolgen leefregels - Voeding. Zoutgebruik (max. 6 gr/dag), eten vis (2 maal/week 100-150 gram, tenminste 1 portie vette vis), beperken verzadigd vet, 150-200 gram groente en 200 gram fruit (Indien problemen voedingsadvies, verwijzen diëtiste) Vraag de patiënt om toestemming voor het overdragen van gegevens van de patiënt naar de diëtist; - Lichaamsbeweging (advies minimaal 30 minuten per dag matig intensief bewegen, vijf dagen per week); - Roken: Stopadvies en begeleiding; - Alcoholgebruik (advies vrouwen niet meer dan 1 à 2 glazen per dag, mannen een maximum van 2 à 3 glazen per dag); - Omgaan met stress. 3. Metingen - Bloeddruk en pols, indien RR te hoog behandeling intensiveren. Bij niet bekende irregulaire pols overleg met huisarts. Eventueel ECG laten maken; Indien SBD > 180 en/of DBD > 120 overleg huisarts zelfde dag; Indien SBD > 140 en/of DBD > 90 terugkoppeling aan huisarts binnen 3 dagen. Behalve indien in individuele zorgplan anders is vastgelegd. - Gewicht, lengte. Indien gewicht in 3 maanden meer dan 5kg is toegenomen of afgenomen overleg met huisarts; - Queteletindex en buikomvang.
142
> Protocol CVRM
4. Bespreken van laboratorium resultaten - Nuchtere glucose - Lipidenspectrum - Kreatinine - Kalium - Natrium - Albumine in urine - MDRD - Op indicatie: ALAT HbA1c BNP 5. Bespreken van de medicatie - Therapietrouw, bij problemen uitleggen medicatie; - Bijwerkingen; - Mogelijke interacties met andere medicatie (NSAID’s); - Wanneer contact te zoeken met praktijk (bv diarree/braken bij gebruik diuretica/ACEremmers/ARB’s); - Afspraken maken over nieuw recept/herhalingsrecept. Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren: Conform de NHG-standaard: - Anamnese Leeftijd Geslacht Roken(in pakjaren) Familieanamnese (vader,moeder,broer of zus met HVZ 65e levensjaar, bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht) Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden/dag) Lichamelijke activiteit - Lichamelijk onderzoek Systolische bloeddruk Body mass index Middelomtrek - Laboratoriumonderzoek Lipidenspectrum (TC,HDL,TC/HDL-ratio,LDL,Triglyceriden) Kreatinine (serum) met MDRD Glucosegehalte Eventueel aangevuld met: - Hoofdbehandelaar Uitwerking individueel zorgplan Hart en/of vaatziekte in de voorgeschiedenis Urine: micro-albumine Natrium Kalium 143
> Protocol CVRM -
Alat BNP ECG EAI Thuisbloeddrukmetingen of 24 uurs bloeddrukmeting
Medicatie Griepvaccinatie
144
> Protocol CVRM
5.2.3. Opstellen risicoprofiel Bij alle patiënten met hartvaatziekten dient een risicoprofiel opgesteld te worden. Het risicoprofiel bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Anamnese - Leeftijd; - Geslacht; - Roken (in pakjaren, 1 pakje/dag gedurende 1 jaar = 1 pakjaar); - Familieanamese met HVZ (1e graads familielid<65 jaar); - Voeding (verzadigd vet, vis, groente, fruit, zout); - Alcohol (in eenheden/dag); - Lichamelijk activiteit. 2. Lichamelijk onderzoek - Systolische bloeddruk; - Lengte en gewicht en bereken hieruit BMI (bodymassindex: -
);
Meet middelomtrek bij BMI rond de 30kg/m².
3. Aanvullende diagnostiek - Nuchter glucose; - Lipidenspectrum (TC, HDP, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden); - Serumcreatinine met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid Optioneel: Ambulante bloeddrukmeting of thuisbloeddrukmeting; ECG: bij verdenking atriumfibrilleren of acuut coronair syndroom en evt. bij langer bestaande of moeilijk te behandelen hypertensie. In dit laatste geval zal de behandeling niet wijzigen: adequate bloeddrukbehandeling; Polsslag.
145
> Protocol CVRM
5.3. LTA’s 5.3.1. LTA beleid na een doorgemaakt myocardinfarct
146
> Protocol CVRM
147
> Protocol CVRM
148
> Protocol CVRM
149
> Protocol CVRM
5.3.2. LTA Acuut coronair syndroom
150
> Protocol CVRM
151
> Protocol CVRM
152
> Protocol CVRM
153
> Protocol CVRM
5.3.3. LTA TIA-CVA
154
> Protocol CVRM
155
> Protocol CVRM
156
> Protocol CVRM
157
> Protocol CVRM
158
> Protocol CVRM
5.4. NHG Advies Verslaglegging bij CVRM
159
> Protocol CVRM
160
