Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners

www.rohamsterdam.nl

December 2015

Inhoud

1.

AAN DE SLAG MET CVRM!........................................................................................................................ 3

2.

KETENPARTNERS ...................................................................................................................................... 3

3.

WAT DOET DE ROHA? .............................................................................................................................. 3

4.

DE INSTAPVOORWAARDEN ..................................................................................................................... 4

5.

INCLUSIECRITERIA PATIËNTEN IN DE CVRM-KETEN. ................................................................................. 5

6.

OP WELKE MANIER IS DE FINANCIERING GEREGELD?............................................................................... 6

7.

WELKE PATIËNTGEGEVENS WORDEN VASTGELEGD IN HET KIS? .............................................................. 7

8.

MEER INFORMATIE EN AANMELDING ...................................................................................................... 8

2 December 2015

1. Aan de slag met CVRM! In deze folder vindt u informatie ter voorbereiding op deelname aan het ketenzorgprogramma CVRM. In het kort Bij dit ketenzorgprogramma worden afspraken gemaakt over de taakverdeling tussen huisarts, POH-S (praktijkondersteuner) en andere zorgverleners. De huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces.

2. Ketenpartners In het ketenzorgprogramma voor CVRM werken samen: huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, het laboratorium en specialisten van de regionale ziekenhuizen t.w. het OLVG (Oost en West), het BovenIJ Ziekenhuis en het Slotervaart Ziekenhuis.

3. Wat doet de ROHA? De ROHA begeleidt praktijken bij het organiseren en bewaken van de kwaliteit van de ketenzorg door regelmatig scholing aan te bieden en te zorgen dat er up-to-date werkafspraken en protocollen zijn. Met de ketenpartners diëtisten en specialisten maken we afspraken over inhoudelijke samenwerking, wijze van verwijzing en consultatie. Daarnaast organiseren we bijeenkomsten om u en uw POH-S kennis en expertise te laten delen met specialisten en ketenpartners. Medewerkers van de ROHA bezoeken uw praktijk tenminste één keer per jaar om vragen te bespreken en feedback te geven. U ontvangt van ons maandelijks vanuit het Keten Informatie Systeem (KIS) Caresharing een voortgangsrapportage.

3 December 2015

4. De instapvoorwaarden Overweegt u om mee te doen aan het ketenzorgprogramma CVRM? Check of u aan onderstaande voorwaarden voor deelname voldoet.

1. Uw praktijk heeft een ketenzorgcontract DM2 met de ROHA afgesloten. Het ketenzorgprogramma DM2 verloopt tenminste 1 jaar goed, oftewel de dataset is op orde. 2. U heeft de primaire (VVR=verhoogd vasculair risico) en secundaire (HVZ = hart- en vaatziekten) CVRM-patiënten in kaart gebracht en ICPC gecodeerd. 3. Als de huisarts de CVRM-zorg samen met een praktijkondersteuner doet, beschikt deze over voldoende formatie-uren (circa 6 uur POH-s per week per normpraktijk). Deze praktijkondersteuner is minimaal POH-s gecertificeerd om te participeren binnen de ketenzorg of is binnen 2 jaar na de start van de keten gecertificeerd. 4. Binnen de praktijk heeft in ieder geval de POH-s die de CVRM zorg levert en daarnaast tenminste één huisarts de volgende scholingen gevolgd: o de “Aan de slag CVRM”-scholing van de ROHA (voorkeur: kwartaal vóór de start, maar uiterlijk het eerste kwartaal ná de start van het contract) o HartVaatHAG scholing: CVRM Concreet (binnen 1 jaar na de start van het contract) o een gecertificeerde cursus ‘Begeleiding stoppen met roken’ (voor de aanvang van het contract)

Aanmelden kunt u doen via het ‘Aanmeldformulier Deelname Zorgprogramma CVRM’ (zie bijlage).

4 December 2015

5. Inclusiecriteria patiënten in de CVRM-keten. Een patiënt kan deelnemen aan het programma in onderstaande situatie:  Of: Primaire preventie (VVR= verhoogd vasculair risico):  met de ICPC codering K86, K87 of T93 en cardiovasculaire medicatie (via de OZISketenzorgkoppeling (ongeacht leeftijd)).  patiënt < 70 jaar met verhoogd (≥10%) 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ, die op grond van extra risicofactoren of etnische achtergrond een indicatie voor medicamenteuze behandeling krijgt.  Bij een laag risico (<10%) kan soms op grond van clustering van risicofactoren door de huisarts ook een indicatie voor medicamenteuze behandeling gesteld worden. Let op: Voor de laatste twee inclusiecriteria wijkt het ROHA protocol af van de inclusiecriteria van InEen, ‘Handleiding voor inclusie en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma InEen’, op de ROHA website.  Of: Secundaire preventie (HVZ = hart- en vaatziekten):  met de ICPC codering K74, K75, K76, K89, K90.03, K92.01 en K99.01 kan een patiëntenbestand uit het HIS worden gehaald via de OZIS-ketenzorgkoppeling (ongeacht leeftijd).  En: De huisarts de hoofdbehandelaar is.  En: Bij patiënten die onder jaarlijkse controle bij de specialist (met name cardioloog) zijn, maar waarbij de huisartsenpraktijk de leefstijl en medicatie begeleiding verricht, is de huisarts hoofdbehandelaar. Alleen bij behandeling door de specialist voor acuut coronair syndroom, angina pectoris, hypertensie of hypercholesterolemie mag de huisarts geen hoofdbehandelaar zijn. Ook wordt met de patiënt besproken of een ziekenhuis controle nog nodig is. Een patiënt kan NIET deelnemen als:  De behandeling voor cardiovasculair risicomanagement plaatsvindt in de 2e lijn, dus als de specialist de hoofdbehandelaar is. (deze patiënten dienen wel geïncludeerd te worden in het KIS, met als hoofdbehandelaar specialist).  De patiënt diabetes mellitus, type 2 heeft (en al of niet deelneemt aan het DM2ketenzorgprogramma).  Er sprake is van ernstige comorbiditeit waarbij geregelde zorg niet mogelijk of gewenst is. Dit geldt onder andere bij (zeer) kwetsbare ouderen en patiënten met een beperkte levensverwachting.  Deelname aan het ketenzorgprogramma niet verstandig is vanwege persoonlijke omstandigheden.  De patiënt aangeeft onvoldoende meerwaarde te ervaren door aan het programma deel te nemen. In overleg met de huisarts kan dan worden besloten om te stoppen.  De patiënt niet verschijnt op de afgesproken controles (no show protocol).  Naar het oordeel van de huisarts er een andere oorzaak is waardoor de patiënt niet deel kan nemen.

Van het gehele patiëntenbestand zal ongeveer 6-10% onder primaire preventie vallen. Bij secundaire preventie zal dit ongeveer 4-6% van de praktijkpopulatie zijn. 5 December 2015

6. Op welke manier is de financiering geregeld? Hoe wordt de CVRM-zorg gefinancierd? Er is sprake van een integraal tarief. De huisartsenpraktijk en de diëtist worden betaald op basis van een contract met de ROHA. Consultaties bij de specialist of kaderarts worden ook vanuit het integrale tarief bekostigd. De zorggroep ontvangt een vergoeding voor begeleiding en overhead. De vergoeding voor de praktijk geldt voor alle contacten (telefoon, consult en visite) van de praktijk in het kader van CVRM zorg, bij patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma. Verrichtingen zoals een enkel-arm index, het maken van een ECG, Holter en 24 uursbloeddrukmeting zitten niet in de integrale bekostiging. Deze kunnen wel apart gedeclareerd worden. Wat kan niet meer gedeclareerd worden?  Dieetadvisering in relatie tot CVRM zorg  Stoppen met Roken  Consulten door huisarts, praktijkondersteuner of praktijkassistente in het kader van CVRM zorg. Wat valt onder het eigen risico van een patiënt? ● Medicatie ● Laboratoriumonderzoek ● ECG-onderzoek en andere onderzoeken buiten de huisartsenpraktijk ● Behandeling door een fysiotherapeut Als de patiënt een aanvullende verzekering heeft afgesloten kunnen behandelingen door een fysiotherapeut mogelijk wel vergoed worden.

6 December 2015

7. Welke patiëntgegevens worden vastgelegd in het KIS? Minimale dataset Aan het einde van het kalenderjaar is van 80% van alle primaire en secundaire patiënten de volgende informatie geregistreerd: ● Aantal patiënten bekend met VVR en HVZ binnen de gehele praktijk ● Hoofdbehandelaar ● HVZ historie ● Jaartal van start behandeling voor VVR of HVZ (begindatum van episode) ● Risicoschatting (indien bekend) ● Bloeddruk gemeten, afgelopen jaar ● Body Mass Index bekend ● Lipidenprofiel is bepaald (Totaal cholesterol/HDL/LDL/Triglyceriden en Cholesterol ratio), afgelopen 3-5 jaar ● Nierfunctie (MDRD/eGFR) ● Nuchter glucose gemeten ● Rookstatus bekend en advies stoppen met roken gegeven aan rokers ● Alcoholgebruik vastgelegd ● Mate van beweging gecontroleerd en beweegadvies gegeven ● Voedingspatroon is in kaart gebracht en voedingsadvies gegeven ● Medicijngebruik (lipidenverlagend/bloedverdunnend) ● Griepvaccinatie ● Aanwezigheid van reumatoïde artritis De dataset voor Achmea is beperkt tot drie indicatoren, te weten:  LDL gemeten (afgelopen 3-5 jaar)  Rookstatus bekend  Bloeddruk gemeten (afgelopen jaar)

7 December 2015

8. Meer informatie en aanmelding Aanmelden voor het ketenzorgprogramma CVRM? Dit kunt u als huisarts doen via het ‘Aanmeldformulier Deelname Zorgprogramma CVRM’. In de bijlagen en op de website vindt u de het Aanmeldformulier inclusief de CVRM match en de Checklist ‘Voorbereiding en Deelname Zorgprogramma CVRM’ terug. U kunt ook een afspraak maken via de bureau-coördinator van de ROHA: Lara Stojanovic: [email protected] of 020 3445717 (maandag en dinsdag van 9.00-16.00 uur en woensdag en donderdag van 9.00-13.30 uur).

De ROHA heeft vier CVRM ketenzorgmedewerkers. U kunt ze rechtstreeks mailen voor een afspraak. Naam David Koetsier Xavier Hofman Erica Knödler Evelien Maarsen

Functie Kaderarts HVZ Kaderarts HVZ Projectleider CVRM Coördinerend POH

e-mail [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Bijlage: - Checklist Voorbereiding en Deelname Zorgprogramma CVRM - Aanmeldformulier Deelname Zorgprogramma CVRM - CVRM-match

8 December 2015

CHECKLIST Voorbereiding op deelname Zorgprogramma CVRM Voordat je start met CVRM ketenzorg adviseren wij je onderstaande checklist langs te lopen. Wij ondersteunen je graag bij het gereed maken van uw praktijk voor deze keten. Heb je vragen of hulp nodig bij een of meerdere van onderstaande punten, neem dan gerust contact met ons op. Coördinerend Praktijkondersteuner CVRM: Evelien Maarsen ([email protected]) Kaderartsen: David Koetsier ([email protected]) en Xavier Hofman ([email protected]) Projectleider CVRM: ([email protected])

► Wat doen? 4-6 maanden tevoren Heb je gedacht aan:

□ □

1. 2.

□ □ □

3. 4. 5.

Draagvlak binnen je team op de praktijk De mogelijkheid van een praktijkbezoek door een praktijkondersteuner of een kaderarts van de ROHA, om je te ondersteunen bij (praktische) vragen Voldoende POH-S formatie voor CVRM (voor een normpraktijk 6 uur/week) Het voldoen aan overige instapvoorwaarden uit de Praktijkinformatie Het aanmeldformulier opsturen naar [email protected]

► Wat doen? 1-3 maanden tevoren Praktijk staat in fase ‘aanloop’ in Caresharing (KIS)

□ □

6. 7.

□ □ □ □ □ □

8. 9. 10. 11. 12. 13.

□

14.

Koppel alle CVRM patiënten middels OZIS aan KIS Registreer patiënten in juiste zorgmodule: primaire preventie of secundaire preventie met jaartal uit HIS van start episode/aandoening. Patiënten die buiten de inclusiecriteria vallen kan je op leefstijl registreren. Registreer de hoofdbehandelaar in het KIS bij iedere patiënt. Controleer HIS uitdraai met gegevens KIS. (CVRM match). Indien gewenst: vraag praktijkbezoek coördinerend praktijkondersteuner of kaderarts aan. Regel eventuele extra (personele) ondersteuning voor aanloop en startfase. Zorg er voor dat de protocollen en documenten CVRM bekend en gelezen zijn. Neem deel aan de ‘Aan de slag, CVRM’ cursus: Deelname door tenminste één POH-S en één huisarts per praktijk (uiterlijk binnen 3 maanden na de start van het CVRM contract). Na positieve beoordeling voor de start van de CVRM keten wordt het contract toegestuurd.

► Start tot 1 jaar erna       

Vanaf ondertekening van het contract werk je volgens het CVRM protocol. Start van de keten is de 1ste dag van het kwartaal na ondertekening. Verwijs alleen via CareSharing naar de diëtist. Binnen een jaar na de aanvang van het contract volg je de NHG Stip CVRM. Monitor actief de terugverwijzing van HVZ-patiënten naar de 1e lijn, via CareSharing, consultaties, terugverwijsbrief en in het contact met patiënt. Breng de samenwerkingspartners in de wijk goed in kaart, weet elkaar te vinden en streef naar korte lijnen (sociale kaart). Stimuleert zelfmanagement door het gebruik van eHealth.

Een evaluatie over de deelname aan het ketenzorgprogramma CVRM volgt een jaar na deelname.

9 December 2015

Aanmeldformulier Deelname Zorgprogramma CVRM ► Gegevens Praktijk Naam praktijk Naam huisarts(en)

Naam POH-S

Praktijkbezoek ROHA gewenst

□ ja, reden:

□ nee

Gesprek met kaderarts gewenst

□ ja, reden:

□ nee

Gewenste start CVRM

Datum:

Totaal aantal POH-s formatie van de praktijk (alle ketens)

…. uur per week

Uren POH-S formatie voor CVRM, normpraktijk: 6 uur/week

□ ja, …. uur per week

□ nee, reden:

Voldoet aan instapvoorwaarden uit de Praktijkinformatie CVRM

□ ja

□ nee, reden:

Scholing gevolgd door tenminste 1 huisarts: • NGH stip gevolgd □ ja • Aan de Slag CVRM gevolgd □ ja • Stoppen met roken gevolgd □ ja

□ nee zo ja, wanneer: □ nee □ nee zo ja, wanneer:

Scholing gevolgd door de POH die de CVRM zorg levert: • NGH stip gevolgd • Aan de Slag CVRM gevolgd • Stoppen met roken gevolgd

□ ja □ ja □ ja

□ nee zo ja, wanneer: □ nee □ nee zo ja, wanneer:

OZIS ketenzorg koppeling

□ ja

□ nee

Eerdere deelname aan CVRMprogramma’s

□ Pilot ROHA □ Nee

CVRM match HVZ en ‘VVR met medicatie’ uit HIS en uit KIS

Vul bijgevoegd invulschema in met de aantallen en stuur deze op naar de ROHA (zie onderstaand mailadres)

□ werkt niet goed □ ACT

□ GEZ

□ anders nl.:

10 December 2015

Aanmeldformulier opsturen naar [email protected]

CVRM-match Onderstaand schema geeft inzicht in de mate waarin je de CVRM populatie in beeld hebt en hoe ver je bent met het inkaarten van je patiënten in het KIS.

Noteer uit het KIS – Caresharing

Totaal aantal patiënten

In module inkaarting In module leefstijl In module primaire preventie (VVR) hoofdbehandelaar huisarts In module primaire preventie (VVR) hoofdbehandelaar specialist In module secundaire preventie (HVZ) hoofdbehandelaar huisarts In module secundaire preventie (HVZ) hoofdbehandelaar specialist Noteer uit het HIS

Totaal aantal patiënten

Aantal in de praktijk ingeschreven patiënten Aantal patiënten met episode hypertensie of hypercholesterolemie, die geen DM hebben Aantal patiënten met episode hart/vaatziekte, die geen DM hebben (zie protocol Inclusie InEEN op ROHA website)

Vraag: Zijn er verschillen en kun je deze verklaren?

11 December 2015