CVRM onderwijs 17 april Vaatchirurgie
Perifeer arterieel vaatlijden Aneurysma Aortae Abdominalis Roos van Nieuwenhuizen, chirurg Mauke Pool, huisarts
1
Casus Bij U in de praktijk komt een 70 jarige man met het verhaal van etalagebenen met een actieradius van 70 meter beiderzijds. Hij ervaart dit als zeer invaliderend.
Bij lichamelijk onderzoek voelt U na lang zoeken zwakke pulsaties op de ADP beiderzijds
Vraag 1. Welk stadium van de Fontaine classificatie betreft dit?
Vraag 2. Wat is uw beleid
2
Fontaine classificatie
Fontaine I
Geen klachten
Fontaine II
Actieradius
-A
> 100 meter
-B
< 100 meter
Fontaine III
Nacht en rustpijn
Fontaine IV
Wonden / gangreen
3
Antwoorden
Niets, ik heb goede pulsaties dus actie niet nodig
Ik twijfel dus doe een enkel arm index
Ik verwijs naar de vaatchirurg
4
Afspraken/valkuilen diagnostiek
Perifere pulsaties zijn lastig te voelen en kunnen ten onrechte geruststellen (eigen pulsaties)
Enkel arm index <0.9 is arteriële insufficiëntie
Enkel arm index onbetrouwbaar bij diabeten; verwijzen voor teendrukmeting
Indien hoge verdenking op arteriële insufficiëntie en bij ernstige invalidering is verwijzing nodig
5
Casus
U heeft iemand in uw praktijk met evidente etalagebenen met een actieradius van 200 meter
Bij lichamelijk onderzoek vindt U een enkel arm index van 0.7 aan het aangedane been
Wat doet U
6
Antwoorden
U start secundaire preventie • • • •
Beta blokker? Thrombocyten aggregatie remmer? Antihypertensivum? Statine?
U zegt patiënt dat hij veel moet lopen
U verwijst de patiënt naar de fysiotherapeut
U verwijst de patiënt naar de vaatchirurg
Niets, 200 meter is toch een mooie afstand
7
Afspraken/valkuilen
behandeling & follow up
Ongeacht het lipidenprofiel moet bij aangetoonde PAV (EAI <0.9) een plaatjesremmer en een statine worden gestart (gunstig effect op CVA & MI; niet op klachten)
Beta blokkers alleen als patiënt echt niet zonder kan.
Looptraining zonder begeleiding fysiotherapeut is bewezen zinloos te zijn
Www. Claudicationet.nl
8
Casus
U heeft een patient met etalagebenen met een AR van 50 meter
Bij lichamelijk onderzoek positieve blanching/depending rubor test
Verwijst U patient?
9
Verwijsindicatie naar de tweede lijn
Wanneer EAI bepaling geïndiceerd is die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd
Indien twijfel over EAI
Bij EAI < 0.9 = PAV
Fontaine II: indien blijvende invaliderende klachten ondanks looptraining (3 maanden) of bij snelle progressie klachten
Fontaine III (of depending rubor): altijd verwijzen; binnen enkele dagen
Fontaine IV: acuut verwijzen
10
Verwijsindicatie naar de tweede lijn
Diabeten (met claudicatio en of wond); altijd verwijzen; voetenpoli!
Axcel Kelly Podotherapeut Jan van Breemeninstituut
Roos van Nieuwenhuizen Vaatchirurg
Manon Janse Revalidatie-arts Reade
Helma Nagelkerke Orthopedisch Schoenmaker Reade
Gipskamer Wondverpleegkundigen
11
Casus
Een vrouw van 32 jaar komt bij U met verzuring van de kuiten na 10 kilometer fietsen met het verhaal dat de voeten ook wat kouder aanvoelen
Bij lichamelijk onderzoek voelt U goede krachtige pulsaties en een EAI >1
Wat doet U?
12
Antwoorden
Niets, de klachten imponeren myogeen
U verwijst patient naar de fysiotherapeut voor behandeling van de spieren (massage)
U vraagt een duplex aan via het vaatlaboratorium
U verwijst naar de vaatchirurg
13
Verwijsindicaties tweede lijn Bij toch verdenking op claudicatio ondanks normale enkel arm index wel ter analyse aanbieden.
14
Uitgangspunten behandeling tweede lijn
Terugverwijzing naar eerste lijn
Fontaine II: Indien looptraining succesvol
Indien interventie succesvol
Indien geen interventie mogelijk of wenselijk:
Zo niet of bij Fontaine II/IV; interventie overwegen
Percutane interventie / operatie
Verder CRM zorg; verwijzing vasculair internist voor screening juveniele atherosclerose
15
Vasculaire interventies
Indien mogelijk percutaan: Dotter / Pier: interventieradioloog
Anders operatief
Thrombendarteriectomie (TEA)/desobstructie
Bypass
16
Claudicatio
17
Aneurysma Aortae Abdominalis 1e lijns zorg
AAA = aorta > 3 cm: jaarlijks duplex laten maken KNF SLAZ
Start secundaire preventie: ascal & simvastatine
Behandel hypertensie
Screenen zinvol bij
Patiënten met 1e lijns familieleden met AAA
Mannen >65 jaar die roken of CV risicofactoren hebben
18
AAA 2e lijns zorg
Verwijzen bij AAA > 4 cm (echo a 6 maanden; operatie indicatie ♀> 5 cm, ♂> 5.5 cm
Sacculair aneurysma altijd verwijzen (ongeacht grootte)
Vermoeden op perifere embolieën (blue toe syndrome)
19
Wanneer 112
Zowel bij vermoeden op acuut aneurysma als symptomatisch aneurysma - drukpijnlijk aneurysma
- rug of buikklachten bij bekend aneurysma
CPA bepaalt naar welk ziekenhuis
20
Operatieve behandelingen
http://www.youtube.com/watch?v=qUpXJBoAoWI
21
Vaatchirurgie SLAZ / OLVG / BovenIJ Vaatcentrum Amsterdam 24/7 vaatchirurgische dienst Voldoen door lateralisatie aan wetenschappelijke volumenormen
22
Wat merkt U er van
Niets
Voor en nazorg in beiden ziekenhuizen
Lateralisatie centrale vaatingrepen / complexe vaatchirurgie OLVG
Carotis operaties SLAZ
23
www.vaatcentrum-amsterdam.nl
24
Take Home Messages
Loopadvies zonder begeleiding is zinloos
EAI is niet betrouwbaar bij Diabetes
Acute verwijzingen bij PAV en AAA
25
