Feiten en cijfers Uitgave van de Hartstichting November 2012
Cholesterol en hart- en vaatziekten Leefstijlfactoren zoals voeding, roken en bewegen beïnvloeden het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ) soms rechtstreeks, maar vaak via risicofactoren zoals een te hoog cholesterolgehalte in het bloed, een hoge bloeddruk, overgewicht en diabetes mellitus (figuur 1). Het is daarom belangrijk om te weten
hoeveel procent van de bevolking een ongunstig niveau heeft van deze risicofactoren en hoe de trend in de tijd zich ontwikkelt. In deze factsheet wordt de risicofactor cholesterol beschreven.
Figuur 1. Relatie tussen leefstijl- en risicofactoren, ziekten en sterfte aan hart- en vaatziekten
Leefstijlfactoren: Voeding Roken Bewegen Alcohol
Endogene risicofactoren: Cholesterolgehalte Bloeddruk Lichaamssamenstelling Diabetus mellitus
Cholesterol is een vetachtige stof die het lichaam nodig heeft als bouwsteen voor lichaamscellen en hormonen. Het grootste deel van het cholesterol in het bloed bevindt zich in de ‘lage-dichtheid-lipoproteïnen’ (LDL). Deze LDL-deeltjes vervoeren het cholesterol naar de weefsels, terwijl de zogenaamde ‘hoge-dichtheids-lipoproteïnen’ (HDL) het cholesterol afvoeren. Dit HDL cholesterol is daarom juist een beschermende factor voor coronaire hartziekten, terwijl het LDL cholesterolgehalte het risico op (coronaire) hartziekten verhoogt. Er is sprake van een continu verband: hoe hoger het cholesterolgehalte of de verhouding totaal cholesterol/HDL cholesterol, des te hoger het risico op (sterfte aan) een coronaire hartziekte.1,2 Een 10% lager cholesterolgehalte gaat samen met een afname in het
Hart- en vaatziekten
Sterfte aan harten vaatziekten
risico op coronaire hartziekten van 50% op de leeftijd van 40 jaar tot 20% op de leeftijd van 70 jaar.1 Totale risicoprofiel van belang Om het risico op het ontstaan van een hart- of vaatziekte te bepalen bij personen zonder hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, wordt niet alleen naar individuele risicofactoren gekeken, maar ook naar het totale risicoprofiel, gebaseerd op geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en de verhouding totaal cholesterol/HDL cholesterol.3 Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een risicotabel (zie tabel 1). Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte aan hart- en vaatziekten kan hierin worden afgelezen. Voor personen met diabetes mellitus of reumatoïde artritis wordt hiervoor 15 jaar
bij de actuele leeftijd opgeteld. Naast adviezen voor een gezonde leefstijl, wordt behandeling met medicatie aangeraden aan patiënten met een totaal cholesterol/HDL cholesterol verhouding > 8 en aan patiënten met een 10-jaars risico op hart- en vaatziekten ≥ 20% of 10-20% in geval van aanwezigheid
van risicoverhogende factoren (zoals een eerstegraads familielid met HVZ < 65 jaar, weinig lichaamsbeweging of obesitas). Streefwaarde is een LDL cholesterolgehalte ≤ 2,5 mmol/l (zie ook verderop in deze factsheet).
Tabel 1. Risicotabel: 10 jaars risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten voor patiënten zonder hart- en vaatziekten Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, 20113 Niet rokende vrouw
Rokende vrouw
SBD
4
5
6
7
8
4
5
180
35
38
41
43
44
47
50
160
28
31
33
35
36
38
41
44
46
48
140
22
24
26
28
29
31
33
36
38
39
120
18
19
21
22
23
25
27
29
30
32
180
14
17
20
24
30
27
32
37
45
>50
160
10
12
14
17
21
19
22
27
32
39
140
7
8
10
12
15
14
16
19
23
28
120
5
6
7
9
11
10
11
14
17
180
10
12
15
18
23
20
23
28
160
7
8
11
13
16
14
17
140
5
6
7
9
12
10
120
4
4
5
7
8
7
180
5
6
8
10
12
160
4
4
5
7
140
3
3
4
120
2
2
180
2
160 140 120
6
7
Niet rokende man 8
Lft
>50 >50 >50
4
5
6
7
Rokende man 8
>50 >50 >50 >50 >50
5
6
7
8
>50 >50 >50 >50 >50
45
48
37
40
42
44
46
49
30
32
34
36
38
40
25
30
36
44
>50
45
18
21
26
32
40
33
39
47
12
15
18
23
29
23
28
34
42
>50
20
9
11
13
16
21
17
20
24
30
38
34
42
22
26
32
40
50
40
48
20
24
30
15
19
23
29
36
29
35
42
12
14
17
21
11
13
16
20
26
20
25
30
38
47
8
10
12
15
8
9
12
15
19
14
18
22
27
34
10
12
15
18
22
13
16
20
26
32
25
31
38
47
>50
9
7
8
10
13
16
10
12
15
18
23
18
22
27
34
43
5
6
5
6
7
9
11
7
8
10
13
17
13
16
19
24
31
3
3
4
4
4
5
6
8
5
6
7
9
12
9
11
14
17
22
3
4
5
6
5
6
7
9
11
8
10
12
15
20
15
18
23
28
36
2
3
3
3
4
3
4
5
6
8
6
7
9
11
14
11
13
16
20
26
1
1
2
2
3
2
3
3
4
6
4
5
6
8
10
7
9
12
15
19
1
1
1
2
2
2
2
2
3
4
3
3
4
6
7
5
7
8
10
13
180
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
4
6
7
5
6
8
10
13
160
<1
<1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
3
4
5
4
4
6
7
9
140
<1
<1
<1
1
1
<1
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
3
3
4
5
7
120
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
3
4
5
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
70
65
60
55
50
40
>50 >50 >50
4
>50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 43
45
48
>50 >50 >50 >50 >50 >50
>50 >50 >50 >50 >50
Lft: leeftijd; SBD: systolische bloeddruk; ratio: totaal cholesterol/HDL cholesterol Gebaseerd op gegevens van MORGEN- (RIVM) en ERGO-cohort (ErasmusMC) en van Dis & Kromhout 20104
2
Cholesterol
50
Indeling in totaal en HDL cholesterolklassen Hoewel tegenwoordig wordt uitgegaan van het totale risicoprofiel3, is voor inzicht in trends in cholesterol een indeling in cholesterolklassen nodig. In deze factsheet wordt daarvoor de indeling uit de CBOrichtlijn uit 1991 gebruikt5 met de volgende klassen voor totaal cholesterol: < 5 mmol/l, 5-6,5 mmol/l, 6,5-8 mmol/l, ≥ 8 mmol/l. Hierbij wordt een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l beschouwd als normale waarde. Daarnaast worden in deze factsheet prevalenties gepresenteerd voor de combinatie van een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of het gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Deze definitie includeert ook mensen waarbij het cholesterolgehalte onder de 6,5 mmol/l is gedaald door gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Het HDL cholesterolgehalte wordt ingedeeld in twee klassen: een concentratie lager (= ongunstig) en hoger dan 0,9 mmol/l. Voor de totaal cholesterol / HDL cholesterol ratio is geen internationaal gebruikte grenswaarde beschikbaar.
Cholesterolgehalten bij volwassenen Geslacht In de monitoringstudie ‘Nederland de Maat Genomen’ (kortweg NL de Maat) is een steekproef van ca. 4.500 mensen uit de algemene bevolking onderzocht in 2009 en 2010 (zie kader). Op basis van metingen uit dit onderzoek staan in tabel 2 de gemiddelde cholesterolwaarden en de verdeling
3
Cholesterol
over cholesterolklassen voor mannen en vrouwen van 30-70 jaar, waarbij per cholesterolklasse is aangegeven welk percentage behandeld wordt met cholesterolverlagende medicatie. Zo heeft in totaal 34% van de mannen een totaal cholesterolgehalte lager dan 5 mmol/l, waarvan 6% deze waarde heeft bereikt door gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Ongeveer 2 op de 3 mannen en vrouwen van 30-70 jaar heeft een totaal cholesterolgehalte ≥ 5 mmol/l. Slechts een klein deel hiervan wordt behandeld met cholesterolverlagende medicatie. Van de 15% mannen en 17% vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l gebruikt minder dan 1% medicatie. In totaal gebruikt 10% van de mannen en 6% van de vrouwen medicatie om het cholesterolgehalte te verlagen. Ongeveer 1 op de 4 mannen en vrouwen van 30-70 jaar heeft een totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruikt cholesterolverlagende medicatie. Een HDL cholesterol < 0,9 mmol/l komt ruim 5 keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen (11% versus 2%). Leeftijd Voor de gegevens naar leeftijd is, naast de metingen in het kader van NL de Maat, gebruik gemaakt van gegevens van de laatste meetronde (2008-2009) van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) onder mannen en vrouwen van 60 jaar en ouder (zie kader). Zowel bij mannen als bij vrouwen is het gemiddelde totaal cholesterolgehalte (inclusief personen met cholesterolverlagende medicatie) op oudere leeftijd hoger dan op jongere leeftijd. Bij mannen is het gemiddelde cholesterolgehalte het hoogst in de leeftijdsklasse 50-59 jaar (5,6 mmol/l), bij vrouwen in de leeftijdsklasse 60-69 jaar (6,0 mmol/l) (figuur 2).
Tabel 2. Gemiddelde cholesterolwaarden en prevalentie van totaal cholesterol naar klasse en behandeling met cholesterolverlagende medicatie voor mannen en vrouwen* Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 Mannen (30 tot 70 jaar)
Vrouwen (30 tot 70 jaar)
Totaal cholesterol
5,4 mmol/l
5,4 mmol/l
HDL cholesterol
1,2 mmol/l
1,5 mmol/l
4,7
3,8
6%
3%
< 5 mmol/l, onbehandeld
28%
34%
5 - 6,5 mmol/l, medicatie
3%
3%
5 - 6,5 mmol/l, onbehandeld
48%
44%
6,5-8 mmol/l, medicatie
0,5%
< 0,5%
6,5-8 mmol/l, onbehandeld
13%
15%
< 0,1%
0%
1%
2%
24%
23%
11%
2%
Gemiddelde cholesterolwaarden
Totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio Prevalentie totaal cholesterol < 5 mmol/l, medicatie
≥ 8 mmol/l, medicatie ≥ 8 mmol/l, onbehandeld ≥ 6,5 mmol/l en/of cholesterolverlagende medicatie** Prevalentie van laag HDL cholesterol < 0,9 mmol/l
* leeftijdgestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS) ** in de totale populatie ,
mmol/l
Figuur 2. Gemiddeld totaal cholesterolgehalte (in mmol/l) naar leeftijd (inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken) Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 , jaar) en VU Amsterdam, LASA* 2008-2009 (≥ 60 jaar) , , , , , , , ,
-
-
-
Mannen NLdeM Mannen LASA -
-
-
-
-
+
Mannen NLdeM CholesterolMannen LASA
Vrouwen NLdeM Vrouwen LASA
+
leeftijd (in jaren)
4
-
leeftijd (in jaren)
,
,
-
* LASA: Longitudinal Aging Study Amsterdam Vrouwen NLdeM Vrouwen LASA
Op 30-39 jarige leeftijd heeft bijna de helft van de mannen een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l, op 50-59 jarige leeftijd is dit nog slechts bij een kwart van de mannen het geval (figuur 3). Op oudere leeftijd is het percentage mannen met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l weer hoger, met name door een toenemend gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Zo gebruikt meer dan de helft van de mannen boven de 60 jaar met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l medicatie.
Bij vrouwen van 30-39 jaar komt een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l vaker voor dan bij mannen (bij ongeveer tweederde van de vrouwen), maar in de leeftijdsklasse 60-69 jaar is dit gedaald tot ongeveer 1 op de 5 à 6. Op oudere leeftijd is het percentage vrouwen met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l wel weer hoger, maar veel minder dan bij mannen. Ook bij vrouwen gebruikt een groot deel op oudere leeftijd cholesterolverlagende medicatie.
Figuur 3. Percentage mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l, al dan niet behandeld met cholesterolverlagende medicatie, naar leeftijd Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar) Vrouwen
L)
)
(L)
+( 80
-49 40
(N -39
80
+(
L)
30
60
70
-79
(L)
) (L*
-69
(N
)
)
-69
(N
60
-59
(N
) 50
-49 40
(N -39 30
leeftijd (in jaren)
-79
0
70
0
(L*
10
)
10
-69
20
(N
20
60
30
)
30
-69
40
(N
40
60
50
-59
50
(N
60
*)
60
)
70
50
%
70
*)
%
Mannen
leeftijd (in jaren)
% < 5 mmol/l, onbehandeld
% < 5 mmol/l, onbehandeld
% < 5 mmol/l, behandeld
% < 5 mmol/l, behandeld
* (N) = NL de Maat; (L) = LASA: Longitudinal Aging Study Amsterdam
Het percentage mannen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l neemt toe van ongeveer 1 op de 10 op 30-39 jarige leeftijd naar ongeveer 1 op de 5 op 50-59 jarige leeftijd en is weer lager in de oudere leeftijdsklassen (figuur 4). Het percentage vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l is tot ongeveer 50 jarige leeftijd lager dan bij mannen, maar neemt daarna sterk toe tot ongeveer 1 op de 3 à 4 vrouwen op 60-69 jarige leeftijd. In tegenstelling tot bij mannen blijft ook op oudere leeftijd het percentage vrouwen met een cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l hoog. Dit komt mede door de stijging van het totaal cholesterolgehalte bij vrouwen na de menopauze.
5
Cholesterol
Van de mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l wordt een groot deel niet behandeld met medicatie.
Figuur 4. Percentage mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l, al dan niet behandeld met cholesterolverlagende medicatie, naar leeftijd Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar) Vrouwen
(L)
(L) 80 +
-49 40
(N -39 30
80 +
(L)
)
-79 70
(L*
60
-69
(N
)
)
-69
(N
60
(N
)
-59 50
(N
-49 40
-39 30
leeftijd (in jaren)
)
0
-79
0
70
5
(L*
5
)
10
-69
10
(N
15
60
15
)
20
-69
20
(N
25
60
25
-59
30
50
30
*)
35
(L)
35
)
40
(N
%
40
*)
%
Mannen
leeftijd (in jaren)
% ≥ 6,5 mmol/l, onbehandeld
% ≥ 6,5 mmol/l, onbehandeld
% ≥ 6,5 mmol/l, behandeld
% ≥ 6,5 mmol/l, behandeld
* (N) = NL de Maat; (L) = LASA: Longitudinal Aging Study Amsterdam Opleiding Bij mannen van 30-70 jaar is er geen duidelijke relatie tussen het gemiddelde totaal cholesterolgehalte en opleidingsniveau. Het gemiddelde cholesterolgehalte is iets lager bij mannen met een middelhoog opleidingsniveau: 5,3 mmol/l vergeleken met 5,5 mmol/l bij mannen met een laag of een hoog opleidingsniveau. Bij vrouwen is er een lichte gradiënt aanwezig en is het gemiddeld totaal cholesterolgehalte het hoogst bij een laag opleidingsniveau: 5,5 mmol/l versus 5,4 mmol/l bij een hoog opleidingsniveau. Bovengenoemde gemiddelden zijn inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken. Zowel bij mannen als bij vrouwen is het percentage medicatiegebruikers hoger bij lager opgeleiden. Een totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of het gebruik van cholesterolverlagende medicatie komt bij mannen iets vaker voor bij een laag opleidingsniveau dan bij de hogere opleidingsniveaus (figuur 5). Bij vrouwen is het verband tussen opleidingsniveau en een ongunstig cholesterolgehalte duidelijker aanwezig: ongeveer 1 op de 4 vrouwen met een lage opleiding heeft een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruikt medicatie, terwijl dit bij hoog opgeleide vrouwen bij ongeveer 1 op de 5 het geval is.
6
Cholesterol
Ook tussen opleidingsniveau en het HDL cholesterolgehalte is geen duidelijke relatie aanwezig. Bij lager opgeleide vrouwen is het gemiddelde HDL cholesterol iets lager dan bij hoger opgeleide vrouwen (1,5 mmol/l versus 1,6 mmol/l). Bij mannen is het HDL cholesterolgehalte in alle opleidingsklassen ongeveer 1,2 mmol/l. Wel is het percentage mannen met een HDL cholesterolgehalte < 0,9 mmol/l het hoogst bij een laag opleidingsniveau: 14% vergeleken met 9% bij mannen met een hoog opleidingsniveau. Bij vrouwen zijn deze percentages respectievelijk 2% en 1%.
%
Figuur 5. Prevalentie van totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruik van cholesterolverlagende medicatie bij mannen en vrouwen van 30-70 jaar, naar opleidingsniveau* Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 30 25 20 15 10 5 0
laag
middel
hoog
opleidingsniveau Mannen
Vrouwen
laag: lager onderwijs, lbo en mavo; middel: havo, vwo en mbo; hoog: hbo en wo * leeftijdgestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS)
Trends in de tijd Voor trends in de tijd is gebruik gemaakt van gegevens van verschillende RIVM cohorten, waarbij steeds de metingen door GGD’en zijn uitgevoerd. In de periode 1987-1992 en 1993-1997 betrof dit grootschalige monitoringstudies, evenals in 2009/2010 (NL de Maat, zie kader). In de periode 1998-2007 is gebruik gemaakt van de gegevens van de Doetinchem Cohort Studie, waarbij dezelfde mensen (uit Doetinchem) herhaald zijn onderzocht. Het gaat hierbij om veel kleinere aantallen, waardoor deze gegevens met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Bij het beschrijven van de trend wordt daarom de nadruk gelegd op de niveaus in de periode 1987-1997 en 2009/2010. Het gemiddelde totaal cholesterolgehalte in de leeftijdsgroep 35-60 jaar is, zowel bij mannen als bij vrouwen, tussen 1987 en 1997 gedaald (figuur 6). In de periode daarna is het gemiddelde cholesterolgehalte weer licht gestegen, maar lijkt sinds ongeveer 2000 opnieuw te dalen tot een niveau van ongeveer 5,4 mmol/l in 2009/2010 (vergelijkbaar met het niveau eind jaren negentig). Dit is inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken. De prevalentie van een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l (ongeacht het gebruik van medicatie) volgt een vergelijkbaar patroon als het gemiddelde cholesterolgehalte (figuur 7). In figuur 7 is ook aangegeven hoeveel mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de totale populatie worden behandeld met cholesterolverlagende medicatie. Ruwweg geldt dat een daling van de prevalentie van
7
Cholesterol
een cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l samengaat met een stijging van het percentage dat behandeld wordt met medicijnen. Tegelijkertijd is te zien dat in 1987 nog vrijwel niemand werd behandeld met medicijnen, terwijl dit in 2009/2010 bij 4% van de vrouwen en 6% van de mannen van 35-60 jaar het geval is (zie ook preventie en behandeling later in deze factsheet).
Figuur 6.
Gemiddelde totaal cholesterolgehalte (inclusief gebruikers van cholesterolverlagende medicatie) bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de periode 1987 tot 2010 Bron: RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)
mmol/l
Gemiddeld cholesterolgehalte 6,0
5,5
5,0
4,5
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Vrouwen
2009/2010
Mannen
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
4,0
3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijdgestandaardiseerd naar bevolkingsopbouw van 2010 (CBS) * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn.
Figuur 7.
Percentage mannen en vrouwen van 35-60 jaar met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l (ongeacht medicatiegebruik) en percentage behandeld met cholesterolverlagende medicatie (in totale populatie) in de periode 1987 tot 2010 Bron: RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)
%
Mannen 35 30 25 20 15 10 5
8
Cholesterol
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2000
1999
2001
% behandeld
2009/2010
Totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0
%
Vrouwen 35 30 25 20 15 10 5
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
% behandeld
2009/2010
Totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0
3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijdgestandaardiseerd naar bevolkingsopbouw van 2010 (CBS) * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn.
Het percentage mannen met een HDL cholesterolgehalte < 0,9 mmol/l neemt, na een stijging in de periode 1987-1992, vanaf 1993 af. Bij vrouwen is het percentage met een HDL-cholesterolgehalte < 0,9 mmol/l in de periode 1987-2010 veel minder veranderd, al is er wel een lichte daling opgetreden.
Cholesterolgehalten bij jongeren Het proces van het ontstaan van atherosclerose (aderverkalking) begint al op jonge leeftijd, maar leidt vaak pas op oudere leeftijd tot het ontstaan van hart- en vaatziekten. Uit onderzoek is echter gebleken dat jongeren die op de leeftijd van 18-30 jaar een ongunstig cholesterolgehalte hadden, 20 jaar later vaker atherosclerose hadden dan jongeren met een gunstig cholesterolgehalte.6 Het is dus van belang om ook op jonge leeftijd al te zorgen voor een gezonde cholesterolwaarde. In de Nederlandse PIAMA studie (een geboortecohortstudie bij kinderen geboren in 1996-1997) was het gemiddelde totaal cholesterolgehalte op 12-jarige leeftijd 4,1 mmol/l bij jongens en 4,0 mmol/l bij meisjes. Het gemiddelde HDL-cholesterolgehalte was 1,4 mmol/l voor zowel jongens als meisjes.7 In een andere Nederlandse geboortecohortstudie, de ABCD studie, is gekeken naar etnische verschillen in cardiovasculair risicoprofiel bij 5-6 jarige kinderen. Het gemiddelde LDL-cholesterolgehalte was 2,32,4 mmol/l, waarbij er geen significante verschillen waren naar etniciteit. Het gemiddelde HDL-
9
Cholesterol
cholesterolgehalte was het hoogst bij kinderen van Afrikaanse afkomst (1,4 mmol/l) vergeleken met 1,31,35 mmol/l bij Nederlandse, Turkse of Marokkaanse kinderen.8
Cholesterolgehalten bij ouderen Omdat de stijging van het totaal cholesterolgehalte bij vrouwen tot op hogere leeftijd doorgaat dan bij mannen (zie ook figuur 2), heeft een groter percentage vrouwen dan mannen op oudere leeftijd een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l (al dan niet behandeld met medicatie). Zo heeft ongeveer 17% van de vrouwen van 70-79 jaar een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmo/l vergeleken met ruim 6% van de mannen. Oudere mannen gebruiken echter wel vaker cholesterolverlagende medicatie. Van de mannen van 70 jaar of ouder gebruikt 39% cholesterolverlagende medicatie, vergeleken met 28% van de vrouwen (LASA, 2008-2009).
Familiaire hypercholesterolemie Familiaire hypercholesterolemie (FH) is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten, die het cholesterolgehalte in het bloed sterk doet stijgen. De kans op het krijgen van een hartinfarct op jonge leeftijd neemt hierdoor toe. In Nederland voert de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) een bevolkingsonderzoek uit waarbij mensen met familiaire hypercholesterolemie worden opgespoord. Het aantal personen met klassieke
(heterozygote) familiaire hypercholesterolemie wordt in Nederland geschat op ongeveer 40.000 (1 op 400). Hiervan waren eind 2011 bijna 25.500 (63 %) opgespoord (www.stoeh.nl). Familieleden van patiënten met FH wordt aangeraden om het cholesterolgehalte te laten meten.9
Mogelijke oorzaken van een hoog cholesterolgehalte Factoren die het totaal cholesterolgehalte verhogen Te hoge inname van verzadigd vet, transvetzuren en voedingscholesterol Roken Overgewicht Familiaire aanleg Factoren die het HDL cholesterolgehalte verlagen Lichamelijke inactiviteit Nauwelijks of geen alcoholconsumptie Te hoge inname van transvetzuren Roken Overgewicht Familiaire aanleg
Preventie en behandeling van hoog risico op hart- en vaatziekten, in het bijzonder een hoog cholesterolgehalte De aanbevelingen voor preventie en behandeling van een hoog risico op hart- en vaatziekten hangen af van het totale risicoprofiel en bijkomende risicoverhogende factoren. Dit zijn: Gezonde leefstijl In de Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement3 wordt iedereen bij wie sprake is van beïnvloedbare risicofactoren in de eerste plaats een gezonde leefstijl geadviseerd ter verlaging van het risico op HVZ: • Niet roken • Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning • Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn: - roomboter en harde margarines vervangen door olie, vloeibare margarine en halvarine - vette vlees- en melkproducten vervangen door magere soorten - tussendoortjes beperken - 2 porties vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis - per dag 150-200 gram groente en 200 gram fruit gebruiken - het gebruik van zout beperken tot maximaal 6 gram per dag • Het gebruik van alcohol beperken • Gezond gewicht (BMI ≤ 25 kg/m2): voorkómen van
10 Cholesterol
overgewicht en indien nodig afvallen
• Voorkómen van stress Voor het effect van leefstijlinterventies op een verhoogd cholesterol zie ook de review ‘Effectiviteit van voedingsinterventies ter behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen’.10 Cholesterolverlagende medicatie Naast adviezen over een gezonde leefstijl is er voor bepaalde personen een indicatie voor cholesterolverlagende medicatie. Voor personen zonder hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of reumatoïde artritis is de beslissing om medicatie te adviseren afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico op hart- en vaatziekten en de hoogte van de totaal cholesterol/HDL cholesterol verhouding (zie ook tabel 1).3 Bij diabetes mellitus en reumatoïde artritis patiënten wordt de actuele leeftijd met 15 jaar verhoogd. De volgende personen komen in aanmerking voor cholesterolverlagende medicatie (meestal statines): • Patiënten met een 10-jaars risico op HVZ ≥ 20% in combinatie met een LDL cholesterolgehalte > 2,5 mmol/l • Patiënten met een 10-jaars risico op HVZ van 10 tot 20% in combinatie met risicoverhogende factoren (zoals een eerstegraads familielid met HVZ < 65 jaar, weinig lichaamsbeweging of obesitas) en een LDL cholesterolgehalte > 2,5 mmol/l • Patiënten met een totaal cholesterol/HDL cholesterol ratio > 8 (ongeacht het risico op HVZ) Daarnaast wordt behandeling met een statine geadviseerd aan personen met hart- en vaatziekten en een LDL-cholesterolgehalte > 2,5 mmol/l. Op grond van kosteneffectiviteit wordt in de richtlijn cardiovasculair risicomanagement geadviseerd de behandeling te starten met simvastatine. Als de streefwaarde van een LDL ≤ 2,5 mmol/l niet wordt gehaald wordt overgegaan op het duurdere atorvastatine of rosuvastatine (zie ook ‘Kosten van cholesterolverlagende middelen’ later in deze factsheet). Echter, in het voorjaar van 2012 is het patent op atorvastatine afgelopen en zullen goedkopere merken op de markt komen. Kosten van cholesterolverlagende middelen Door de toename van het aantal gebruikers van cholesterolverlagende medicijnen zijn de kosten jarenlang fors gestegen tot een bedrag van 413 miljoen euro in 2007 (ter vergelijking: in 1996 was dit nog 97 miljoen euro) (tabel 3). Sindsdien zijn de kosten voor cholesterolverlagers gedaald tot ongeveer 300 miljoen euro in 2010, ondanks een blijvende toename van het
aantal gebruikers (tabel 4). Dit komt doordat het gebruik van goedkopere generieke geneesmiddelen is gegroeid. Een generiek geneesmiddel bevat dezelfde stof(fen) als het originele merkgeneesmiddel. Deze middelen komen op de markt als het patent op het merkgeneesmiddel is verlopen, meestal tegen een
veel lagere prijs. In 2010 kreeg 79% van de nieuwe gebruikers van een statine het generieke geneesmiddel simvastatine voorgeschreven, vergeleken met 60% in 2006. Tegelijkertijd daalde het aantal startende gebruikers van het veel duurdere atorvastatine van 22% in 2006 naar 9% in 2010.
Tabel 3. Raming medicijnkosten cholesterolverlagers in de periode 2000-2010 Bron: GIP/College voor zorgverzekeringen 2011 Kosten in miljoen euro
2000
2001
2002
197
223
Combinatiepreparaten (statines met andere cholesterolverlagers)
-
Overige cholesterolverlagers (o.a. fibraten, galzuurbindende harsen, nicotinezuur en –derivaten)
Statines (cholesterolsyntheseremmers)
Totaal
----
2006
2007
2008
2009
2010
254
351
369
304
251
243
-
-
10
17
21
21
23
8
8
7
23
28
31
31
33
205
231
262
384
413
355
303
299
Tabel 4. Aantal gebruikers cholesterolverlagers in de periode 2006-2010 Bron: GIP/College voor zorgverzekeringen 2011 Aantal gebruikers (in miljoenen)
2006
2007
2008
2009
2010
Statines (cholesterolsyntheseremmers)
1,4
1,4
1,5
1,5
1,6
Combinatiepreparaten (statines met andere cholesterolverlagers)
0,02
0,04
0,04
0,04
0,04
Overige cholesterolverlagers (o.a. fibraten, galzuurbindende harsen, nicotinezuur en –derivaten)
0,09
0,1
0,1
0,1
0,1
Totaal
1,4
1,5
1,5
1,6
1,7
Samenvatting Van de mannen in de leeftijdsklasse 30-70 jaar heeft 34% een cholesterolwaarde < 5 mmol/l, 51% een waarde tussen de 5 en 6,5 mmol/l, 14% een waarde tussen de 6,5 en 8 mmol/l en 1% een waarde boven de 8 mmol/l. Bij vrouwen zijn deze percentages achtereenvolgens 37%, 47%, 15% en 2%. Het gemiddelde totaal cholesterolgehalte stijgt bij mannen van 5,2 mmol/l op de leeftijd van 30-39 jaar naar de hoogste waarde van 5,7 mmol/l op 50-59 jarige leeftijd en daalt daarna weer. Bij vrouwen stijgt het cholesterolgehalte van 4,7 mmol/l (30-39 jaar) naar de hoogste waarde van 6,0 mmol/l op 60-69 jarige leeftijd. Het gemiddelde totaal cholesterolgehalte is bij mannen in de leeftijdsklasse 35-60 jaar afgenomen van 5,8 mmol/l in 1987 naar 5,5 mmol/l in 2009/2010.
11 Cholesterol
Bij vrouwen in deze leeftijdsklasse nam het totaal cholesterolgehalte af van 5,7 mmol/l in 1987 naar 5,4 mmol/l in 2009/2010. In totaal gebruikt 10% van de mannen en 6% van de vrouwen in de leeftijdsklasse 30-70 jaar cholesterolverlagende medicatie. Boven de 70 jaar is dit 39% voor mannen en 28% voor vrouwen. Het percentage mannen en vrouwen van 30-70 jaar met een totaal cholesterolgehalte boven de 6,5 mmol/l en/of gebruik van medicatie (ongeacht de cholesterolwaarde) ligt iets hoger bij personen met een lage opleiding vergeleken met personen met een hoge opleiding. Het verschil bedraagt 3-4% bij de mannen en 5% bij de vrouwen.
Nederland de Maat genomen (NL de Maat) In 2009-2010 is door het RIVM, in opdracht van VWS, een monitoringstudie uitgevoerd bij een steekproef van circa 4.500 personen van 18-70 jaar uit 7 gemeenten in Nederland: Nederland de Maat genomen. Bij deze personen zijn gegevens verzameld door middel van zowel een vragenlijst als lichamelijk onderzoek. In deze factsheet zijn gegevens gebruikt van circa 3.850 personen van 30-70 jaar. In deze groep had ongeveer 9% van de mannen en 4% van de vrouwen een hart- of vaatziekte (gehad) en 6% van de mannen en 5% van de vrouwen had diabetes. Meer informatie over dit onderzoek is te vinden op www.rivm.nl/nldemaat .
Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) De Longitudinal Aging Study Amsterdam is een longitudinale studie, uitgevoerd door de Vrije Universiteit, waarbij onderzoek wordt gedaan naar determinanten en gevolgen van veroudering. Het onderzoek is gestart in 1992 bij ruim 3.000 mannen en vrouwen van 55 jaar en ouder en in 2002 aangevuld met een steekproef van circa 1.000 personen. In deze factsheet is gebruik gemaakt van gegevens van de 6e meting in 2008-2009 (circa 1.500 personen), waarbij de leeftijd van de respondenten 60-100 jaar was. In deze groep had circa 33% van de mannen en 24% van de vrouwen een hart- of vaatziekte en 15% van de mannen en 13% van de vrouwen had diabetes. Voor meer informatie over dit onderzoek, zie www.lasa-vu.nl .
12 Cholesterol
Gebruikte literatuur 1. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367-72. 2. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829-39. 3. Mulitdisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011). Nederlands Huisartsen Genootschap. Utrecht, 2011. 4. Van Dis I, Kromhout D, Geleijnse JM, Boer JM, Verschuren WMM. Evaluation of cardiovascular risk predicted by different SCORE equations: the Netherlands as an example. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:244-9. 5. Herziening Consensus cholesterol. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale toetsing, 1991. 6. Pletcher MJ, Bibbins-Domingo K, Liu K, Sidney S, Lin F, Vittinghoff E, Hulley SB. Nonoptimal lipids commonly present in young adults and coronary calcium later in life: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study. Ann Intern Med 2010;153:137-46 7. Bekkers MBM, Brunekreef B, Koppelman GH, Kerkhof M, Smit HA, Wijga AH. BMI and waist circumference; cross-sectional and prospective associations with blood pressure and cholesterol in 12-year-olds. Accepted in PLoS ONE. 8. de Hoog MLA, van Eijsden M, Stronks K, Gemke RJBJ, Vrijkotte TGM (2012). Ethnic Differences in Cardiometabolic Risk Profile at Age 5-6 years: the ABCD Study. PLoS ONE 7(8):e43667. doi:10.1371/journal. pone.0043667. 9. Informatiefolder Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) (zie www.stoeh.nl) . 10. Kok L, van Dis SJ, Verschuren WMM. Effectiviteit van voedingsinterventies ter behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 2008 (www.vitalevaten.nl).
Over deze cijfers Auteurs: mw. ir. A. Blokstra1, mw. dr. ir. I. van Dis2, mw. dr. ir. W.M.M. Verschuren1. 1
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven.
2
Hartstichting, Den Haag.
Uitgave 2012. Contactpersoon: mw. dr. ir. Ineke van Dis, Hartstichting (I.van.DisAhartstichting.nl), afdeling Kennis & Innovatie. De factsheet is te downloaden van de website van de Hartstichting: www.hartstichting.nl/professionals.
PZ96
13 Cholesterol
