Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie; en de gevolgen voor het hart!
Maastricht UMC+ Frank van der Sande, MD, PhD Department of Internal Medicine Division of Nephrology
• • • • • •
Hart en gestoorde nierfunctie Wat is intradialytische hypotensie Hoe vaak komt intradialytische hypotensie voor Oorzaken intradialytische hypotensie Gevolgen van dialyse voor het hart Intradialytische hypotensie; hoe te handelen
Hart- en vaatziekten
Disclosure belangen spreker • (potentiële) belangenverstrengeling; geen
Lindner A et al. N Engl J Med. 1974 Mar 28;290(13):697-701.
Hart- en vaatziekten
Hart- en vaatziekten Coronary Artery Disease
Left Heart Hypertrophy
Heart Failure
General Population
5 %* to 12 %** * at age 45 – 64 ** at age > 65
20 %
5% at age 60
Haemodialysis Population
40 %
75 %
40 %
Dialyse patiënten Gezonde individuen
Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.
1
Starten van nierfunctievervanging
Dialyse specifiek -------------- hemodynamische stress/beschadiging hart
Dialyse en het hart
Troponine is een eiwit dat aanwezig is in het hart en dat er voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken. Tijdens een hartinfarct komt troponine vrij en dit is binnen 2 tot 4 uur in de bloedbaan meetbaar.
Plotselinge hartdood -------------- hemodynamische stress HD Relatie tussen IDH en vermindering van de hartspierfunctie getoond als een (asymptomatische) stijging in het troponine McIntyre CW et al. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):382-7.
Definitie intradialytische hypotensie • Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg – Daling in mean arterial pressure van 10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
Definitie intradialytische hypotensie • Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg of – Daling in mean arterial pressure van 10mmHg en – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie
Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343.
Definitie intradialytische hypotensie • Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg of – Daling in mean arterial pressure van 10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
Incidentie intradialytische hypotensie • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen. – Onderzoek bij 39479 pts: • 31%! – Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
2
Incidentie intradialytische hypotensie • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen.
Incidentie intradialytische hypotensie • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen.
– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!
– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!
– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
IDH prognostisch belangrijk; overlijden
Oorzaken “plotseling” overlijden
1244 HD patienten (685 mannen, gemiddelde leeftijd, 60 +/- 13 jaar) 2 jaar studie periode
>30%
Een grotere daling in de SBP is gekoppeld aan een toegenomen kans om te overlijden. USRDS ADR 2011
Wanneer “plotseling” overlijden
Oorzaken intradialytische hypotensie
Mortaliteit en CV events dag dialyse
Rate per 100 pt years
25
Arrhythmia Hosp.
32,000 US HD patients
Cardiac Death
20
Infectious Death
15
• Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
10 5 0 HD1
HD2
HD3
Weekend Weekend
Foley et. al. NEJM 2011: 365: 1099
3
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand – Verminderde werking van de hartspier
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand weerstand vaten Voorraad vaten – Verminderde werking van de hartspier
Daugirdas JT. Kidney Int. 1991;39:233-246.
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand – Verminderde werking van de hartspier
Bloeddrukregulatie tijdens dialyse ΔBlood volume Cardiac function
Cardiac contractility
Venous return
Venoconstriction
Ventricular filling
Stroke volume MAP
=
CARDIAC OUTPUT
x
SVR
Heart rate
4
Afwijkingen aan de hartspier CKD Stage
Myocardiale dysfunctie (verminderde hartspierfunctie)
GFR level (mL/min/ 1.73 m2)
Stage 1
≥ 90
Stage 2
60 – 89
Stage 3
30 – 59
Stage 4
15 – 29
Stage 5
< 15
LVH prevalence, 78%
(LVH prevalence, 51%)
Paoletti E, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:320-327
Nierfunctie en het hart
Afwijkingen aan de hartspier 160
120
350 sterfte/ 1000 pat. jaren
300 events/ 1000 pat. jaren
• Vele hartafwijkingen al aanwezig bij start dialyse
140
400
250 200 150 100 50
100
16 %
80 60 40 20 0
0 >= 60
45-59
30-44
15-29
<15
>= 60
45-59
30-44
15-29
<15
geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)
geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)
Totale mortaliteit
Cardiovascular events
1,120,295 volwassenen Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Cheung A, et al: Kidney Int 2004; 65: 2380-9.
Go AS, et al New Engl J Med 2004; 351:1296
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart
Cardiovasculaire risicofactoren
Begin
Hypotension during dialysis IDWG
InflammaHon
Vascular calcificaHon
LVH LVSD
Fluid/electrolyte shiRs (arrhythmia risk)
Biomarkers
CV risk
4hr HD
‘TradiHonal’ risk • Blood pressure • Cholesterol • Diabetes • Smoking
HD patienten zonder angiografische afwijkingen aan de kransslagaders
Afname in doorbloeding van de hartspier
McIntyre CW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 19–26
5
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart Begin
Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10
Gevolgen voor het hart • Tijdelijk verminderde functie van de hartspier: – veroorzaakt door een korte periode van ischemie – na het verminderen van de ischemie nog aanwezig kan blijven – zelfs blijvend zijn en leiden tot littekenvorming, hartfalen, en dood
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart Begin
Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10
Myocardiale stunning en hibernation • Door HD veroorzaakte afname in myocard functie kan leiden tot “hibernation” (al dan niet in bepaalde segmenten van de hartspier) • “Hibernation” betekent letterlijk “winterslaap” • Betrokken cellen gaan terug naar basaal metabolisme om te kunnen overleven, deze reactie is nodig omdat de doorbloeding zo laag is • Dit geeft een afname in de functie van het hart • Afhankelijk van de ernst (deels) reversibel
Myocardiale stunning en hibernation
Mortaliteit en tijd tot een CV gebeurtenis
Intradialytische hypotensie en RWMA
43/70 61%
Myocardial stunning veroorzaakt een toename in de 1-jaar mortaliteit
> 2 RWMAs is niet goed! >2 RWMAs
≤2 RWMAs
Myocardial stunning veroorzaakt ook een toename in het optreden van een eerste cardiovasculaire gebeurtenis
Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343. Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931
6
Intradialytische hypotensie en RWMA
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931.
Hemodialyse en RWMA
Assa S, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1615-23
Myocardiale stunning bij kinderen!
Factoren bijdragen aan ontstaan RWMA
Mean Segmental Percentage Shortening Fraction In Those Developing RRWM
begin
§ Factoren geassocieerd met ontstaan van >2 RWMAs (r2=0.602)
5
Factor geassocieerd met ontwikkeling van myocardiale stunning
Mean segmental SF(%)
4
UF volume tijdens HD van 1L
2
UF volume tijdens HD van 1.5L
11.6
1
UF volume tijdens HD van 2L
26.2
P value
5.1 0.007
Max SBP daling tijdens HD van 10 mmHg
1.8
Percentage stunning
11/12
Max SBP daling tijdens HD van 20 mmHg
3.3
leeftijd (jaar)
12.4 (2-17)
Max SBP daling tijdens HD van 30 mmHg
6.0
UF volume ( L)
1.2 ± 079
Delta BP (mmHg)
25.5 ± 9
cTnT
1.26
1.04 – 1.54
0.004
Pre HD LVEF ( %)
55 ± 8.3
Age
1.07
1.01 – 1.128
0.018
Post HD LVEF ( %)
54.6 ± 7.5
0
0
120
240
15m post
Time on dialysis (minutes)
na 120 min
OR
3
Hothi D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 790-7
0.002
An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920.
Vroegtijdig voorkomen van hart-en vaatziekten
Myocardial stunning hoe te (be)handelen
7
Voorkomen van intradialytische hypotensie
Vormen van dialyse; effect op ultrafiltratie
CHD3; conventionele HD 3 x per week CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
Vormen van dialyse; effect op bloeddruk
Vormen van dialyse; effect op stunning Number of RWMAs by Dialysis Regimen
60
Δ SBP(mmHg)
Δ weight (kg)
40
-4
** *
6
0
-2
***
Change in Systolic BP, Pre-dialysis to Peak stress Number of RWMAs
Weight change Pre-dialysis to Peak stress
20 0 -20
5 4 3 2 1 0
CHD3
CSD
HSD
HN
-40 -60
-6
CHD3
CSD
HSD
HN
-80 CHD3
CSD
HSD
HN
CHD3; conventionele HD 3 x per week
CHD3; conventionele HD 3 x per week
CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum
CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum
HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week
HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week
HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
Hemodialyse, ontsteking, stunning
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
Voorkomen van intradialytische hypotensie
Assa S, et al. Am J Kidney Dis 2013; 64:265-73
8
Temperatuur tijdens HD
Temperatuur tijdens HD ultrafiltration
hypotension
Blood volume
bloodpressure
Vasoconstriction
venous return/ SVR
Peripheral blood flow Peripheral heat loss Core temperature
Vascular reactivity Dialysate temperature > 37 0C
Modified from Gotch et al, Trans Am Soc Artif Intern Organs 1989
Temperatuur tijdens HD
Temperatuur dialysaat
ultrafiltration
hypotension
Blood volume
Bloodpressure
Vasoconstriction
=
venous return/ SVR
Peripheral blood flow Peripheral heat loss Core temperature
Vascular reactivity Dialysate temperature > 35-36 0C
Van der Sande FM, et al. J Am Soc Nephrol. 2000 Aug;11(8):1512-7.
∆Lichaams temperatuur en bloeddruk
Maggiore Q,et al; Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28: 523-7.
Van der Sande FM, et al Am J Kidney Dis 1999;33: 1115-21
∆Lichaams temperatuur en interventies
Kaufman AM,et al: J Am Soc Nephrol 1998; 9: 877-83.
9
Temperatuur dialysaat en IHD
Selby NM and McIntyre CW, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1883-1898
Voorstel behandelschema; 1e lijns • • • • • • •
Dieet advies (zout beperking). Niet eten tijdens dialyse Klinische evaluatie van het streefgewicht Bicarbonaat als dialysebuffer UF snelheid herbeoordelen Dialysaat temperatuur van 36,5 ° C. Controleer de dosering en timing van antihypertensiva.
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44
Temperatuur dialysaat; effect op stunning
Selby NM, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1216-1225.
Voorstel behandelschema; 2e lijns • Maak gebruik van objectieve methoden om het streefgewicht te bepalen • Cardiale (her)evaluatie • Geleidelijke verlaging van de dialysaat temperatuur van 36,5 °C naar beneden (laagste 35 °C) of isothermische behandeling (probeer lichaamstemperatuur constant te houden). • Bloedvolume gecontroleerde feedback. • Verleng de dialyse tijd en/of verhoog de dialyse frequentie. • Gebruik een hoger dialysaat calcium concentratie van 1,50 mmol / l.
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44
10
