Stress, stressgerelateerde aandoeningen en hart- en vaatziekten

Het stressmechanisme: The missing link Stress, stressgerelateerde aandoeningen en harten vaatziekten

Het stressmechanisme: The missing link Stress, stressgerelateerde aandoeningen en harten vaatziekten

Dit rapport is uitgebracht in het kader van het programma Hart voor Mensen, www.hartstichting.nl/hartvoormensen

Redactie Jos van Erp Rebecca Schouten Birgitte Wammes Ineke van Dis

ISBN/EAN 978-90-75131-66-6 NUR-code 870

1

Nederlandse Hartstichting / Het stressmechanisme: The missing link

Sprekers / Auteurs Prof. dr. Marleen van Baak, Bijzonder Hoogleraar Fysiologie van Obesitas, Universiteit Maastricht

Dr. Jan van Dixhoorn, Arts, Adem- en Ontspanningstherapeut, Centrum voor Adem- en Ontspanningstherapie, Amersfoort

Prof. dr. Lorenz van Doornen, Hoogleraar Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht

Patrick, Medewerker De Hart&Vaatgroep, Soesterberg

Prof. dr. Eco de Geus, Hoogleraar Biologische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam

Prof. dr. Boudewijn van Houdenhove, Psychiater, Buitengewoon Hoogleraar Medische en Gezondheidspsychologie, Katholieke Universiteit Leuven

Prof. dr. Peter de Jonge, Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Interdisciplinary Center of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universitair Medisch Centrum Groningen en Universiteit van Tilburg

Dr. Nina Kupper, Universitair Docent departement Medische Psychologie en Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

Dr. Joost van Melle, Cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. Ivan Nyklíček, Universitair Hoofddocent departement Medische Psychologie en Gezondheidspsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

2


Drs. Marianne van Oosterhout, Projectmanager project Checkstandaard, Nederlandse Hartstichting

Prof. dr. Brenda Penninx, Hoogleraar Epidemiologie van Psychiatrische Aandoeningen, VU Medisch Centrum

Dr. Frans Pouwer, Onderzoeker departement Medische psychologie en Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

Prof. dr. Harold Snieder, Hoogleraar Genetische Epidemiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. Anne-Margreet Strijbis, Projectmanager Zorgstandaard vasculair risicomanagement, Nederlandse Hartstichting

Drs. Frank Vernooij, Klinisch Psycholoog, Cliëntgericht Psychotherapeut, Mesos Medisch Centrum

Met dank aan De deelnemers aan de expertmeeting ‘Het stressmechanisme: The missing link’ die plaatsvond op 31 oktober 2008 in De Hartenark te Bilthoven.

3


Inhoudsopgave Ten geleide

6

Aanleiding

6

Inleiding

6

Programma

7

Leeswijzer

9

Deel 1: Theoretisch kader 1. Het stressmechanisme: begrippenkader

11 12

Jos van Erp 2. Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek

18

Lorenz van Doornen 3. Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte

33

Boudewijn van Houdenhove 4. De relatie tussen stress en harten vaatziekten

47

Joost van Melle 5. Vraagtekens bij stress

57

Peter de Jonge

Deel 2: Werkingsmechanismen 6. Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stress en hart-

69 70

en vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem Nina Kupper 7. Multicausaliteit bij het ontstaan van harten vaatziekten:

81

interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk Harold Snieder 8. Individuele verschillen in stressreactiviteit Eco de Geus

4


91

Deel 3: Comorbiditeit 9. Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen harten vaatziekten

101 102

en depressie Brenda Penninx 10. De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetes type 2,

109

depressie en harten vaatziekten Frans Pouwer 11. De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatie met

128

harten vaatziekten Marleen van Baak

Deel 4: Interventies

136

12. Biomedische interventies bij depressie en de invloed op harten vaatziekten 137 Peter de Jonge 13. De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren

143

Jan van Dixhoorn 14. De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een

152

ontspoord stressmechanisme en de relatie met harten vaatziekten Ivan Nyklí cˇ ek

Deel 5: Zorg 15. Stresshantering in de zorgpraktijk: mindfulnesstraining in het

158 159

Mesos Medisch Centrum Frank Vernooij & Patrick 16. Stress onderbrengen in richtlijnen voor zorg: schipperen tussen

163

wetenschap en zorgpraktijk Anne-Margreet Strijbis & Marianne van Oosterhout

Samenvatting

171

Referenties

175

Conclusie

5


176

Ten geleide Aanleiding Stress is verworden tot een containerbegrip dat zo algemeen is dat het weinig toegevoegde waarde heeft bij de verklaring van relaties tussen harten vaatziekten (HVZ) en stress. In de volksmond is stress een term die verwijst naar negatief ervaren spanning. Hierbij kan stress verwijzen naar een gebeurtenis die spanning veroorzaakt maar ook naar de spanning die het gevolg is van die gebeurtenis. Deze spanningen worden vervolgens weer beschouwd als de oorzaak voor allerlei psychische en lichamelijke ongemakken en aandoeningen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat er verbanden zijn tussen stress en HVZ. Specificering van deze verbanden is echter moeilijk in verband met de geschetste onduidelijkheid van het begrip ‘stress’. In dit verslag wordt het begrip ‘stress’ verduidelijkt door het op te vatten als een proces of werkingsmechanisme dat verbanden duidelijk maakt tussen variabelen op psychisch en fysiologisch gebied. Deze benadering wordt ondersteund door wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen verschillende soorten stress, dat er mediërende en modererende factoren zijn, dat er rekening moet worden gehouden met persoonlijke of erfelijke kwetsbaarheid en dat omgeving en leefstijl een rol spelen. Het uitgangspunt bij de verduidelijking van het begrip is dan ook dat ‘stress’ geen onafhankelijke op zichzelf staande variabele is, maar een proces waarin interactie plaatsvindt tussen omgeving, psyche en lichaam. Centraal hierbij staat het stressmechanisme dat bij (ingrijpende) veranderingen in de omgeving aanpassingen op psychisch en lichamelijk gebied aanstuurt.

Inleiding Met het programma Hart voor Mensen werkt de Nederlandse Hartstichting aan de verbetering van de kwaliteit van leven van mensen met een hart- of vaatziekte. Dit gebeurt door het realiseren van een meer integrale zorg bij harten vaatziekten. Dit is zorg waarin zowel aandacht is voor de lichamelijke als de psychosociale aspecten van de ziekte. Uitgangspunt hierbij is dat het bevorderen van de kwaliteit van leven op zichzelf een belangrijk doel is en dat, hiernaast, door de bevordering van welbevinden ook de lichamelijke gezondheid verbetert. Het programma beweegt zich dan ook op het grensgebied tussen het psychosociale

6


en het biomedische domein. Belangrijke vragen vanuit het programma betreffen de relatie tussen stress en stressgerelateerde aandoeningen, zoals angst en depressie, en het ontstaan en de verdere ontwikkeling van HVZ. Een antwoord op deze vragen vormt de basis voor de ontwikkeling van zorg op dit gebied. Om kennis op dit gebied te inventariseren werd de expertmeeting ‘Het stressmechanisme: The missing link’ georganiseerd waarvan hier verslag wordt gedaan. Wat is stress, hoe heeft het invloed op harten vaatziekten en wat kunnen we er aan doen? Deze vragen stonden bij de expertmeeting centraal. De term ’stressmechanisme’ uit de titel verwijst naar het mechanisme dat de interactie beschrijft tussen subjectief ervaren spanning en de fysiologie van het lichaam, waaronder het cardiovasculaire systeem. Met ’The missing link’ wordt verwezen naar dit stressmechanisme als de verbindende schakel tussen de psyche en het lichaam en daarmee tussen het psychosociale en het biomedische domein. De laatste decennia worden steeds meer leemtes in de beschrijving van dit stressmechanisme ingevuld via de psychologie, (neuro)fysiologie, immunologie, genetische epidemiologie en endocrinologie. Hierdoor wordt steeds duidelijker hoe psychische en fysiologische factoren samenhangen en hoe langdurige overbelasting van het stressmechanisme kan resulteren in psychische en fysiologische pathologie. Voor het realiseren van meer integrale zorg is behoefte aan een werkingsmechanisme dat de verbanden tussen biologische, psychologische en sociale aspecten bij gezondheid en ziekte verklaart. Door een beter begrip van dit werkingsmechanisme kunnen de verschillende domeinen van zorg beter op elkaar worden afgestemd of geïntegreerd. Het stressmechanisme is het mechanisme dat een verklaring vormt voor het verband tussen deze gebieden. Met deze expertmeeting hopen we bij te dragen aan de verdere beschrijving hiervan zodat het ‘stressmechanisme’ de plaats in kan nemen van het containerbegrip ‘stress’. We hopen dat er zo meer duidelijkheid ontstaat over de verbanden tussen de psychosociale en biomedische aspecten bij HVZ.

Programma Tijdens de expertmeeting werden in de ochtend plenaire inleidingen gegeven die het theoretische kader van het onderwerp schetsten. In de middag vonden vier minisymposia plaats over elk een ander deelonderwerp, namelijk werkings-

7


mechanismen, comorbiditeit, interventies en zorg. Specialisten belichtten het deelgebied vanuit hun vakgebied, waarna een discussie volgde. Hieronder een opsomming van de titels van de inleidingen en de namen van de inleiders.

Theoretisch kader • •

Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek. Prof. dr. Lorenz van Doornen Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte. Prof. dr. Boudewijn van Houdenhove

•

De relatie tussen stress harten vaatziekten. Dr. Joost van Melle

•

Vraagtekens bij stress. Prof. dr. Peter de Jonge

Werkingsmechanismen •

Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stress en harten vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem. Dr. Nina Kupper

•

Multicausaliteit bij het ontstaan van harten vaatziekten: interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk. Prof. dr. Harold Snieder

•

Individuele verschillen in fysiologische stressactiviteit. Prof. dr. Eco de Geus

Comorbiditeit •

Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen harten vaatziekten en depressie. Prof. dr. Brenda Penninx

•

De rol van het stressmechanisme bij de ontwikkeling van diabetes type 2,

•

De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatie met harten

depressie en de relatie met hart en vaatziekten. Dr. Frans Pouwer

vaatziekten. Prof. dr. Marleen van Baak

Interventies •

Biomedische interventies bij depressie en de invloed daarvan op harten vaatziekten. Prof. dr. Peter de Jonge

•

De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren. Dr. Jan van Dixhoorn

•

De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een ontspoord stressmechanisme en de relatie met harten vaatziekten. Dr. Ivan Nyklí cˇ ek

8


Zorg •

Stresshantering in de zorgpraktijk: mindfulnesstraining in het Mesos Medisch Centrum. Drs. Frank Vernooij & Patrick

•

Stress onderbrengen in richtlijnen voor de zorg: schipperen tussen wetenschap en zorgpraktijk. Drs. Anne-Margreet Strijbis & drs. Marianne van Oosterhout

Leeswijzer Dit rapport bestaat uit vijf delen, Theoretisch kader, Werkingsmechanismen, Comorbiditeit, Interventies en Zorg, waarin verschillende deelgebieden met betrekking tot het stressmechanisme belicht worden. Deze deelgebieden worden door verschillende auteurs beschreven vanuit hun specialisme en expertise. Door het stressmechanisme centraal te stellen en dit te belichten vanuit verschillende invalshoeken wordt duidelijk hoe factoren uit verschillende onderzoeksdomeinen elkaar beïnvloeden en bijdragen aan processen op het gebied van ziekte en gezondheid.

In deel 1, Theoretisch kader, worden ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en theorie met betrekking tot stress, stressgerelateerde aandoeningen, ziekte en harten vaatziekte geschetst. Dit deel vormt een algemene inleiding op het onderzoeksgebied. In dit deel worden eerst belangrijke begrippen met betrekking tot het stressmechanisme toegelicht. Dan volgt een helikopterview op het onderzoeksgebied stress waarna via de relatie tussen stress en ziekte steeds meer ingezoomd wordt op de relatie tussen stress en HVZ.

In deel 2, Werkingsmechanismen, worden de verschillende componenten van het stressmechanisme en hun onderlinge samenhang beschreven. Er wordt duidelijk hoe bij overbelasting van het stressmechanisme verschillende van deze componenten bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van HVZ. Verder komt naar voren dat voor de verklaring van de relatie tussen stressoren en HVZ uitgegaan moet worden van een multicausaal model waarbij variabelen op het gebied van erfelijkheid, omgeving, fysiologie, psychologie en gedrag met elkaar interacteren.

In deel 3, Comorbiditeit, wordt de ontwikkeling van comorbide aandoeningen -depressie, diabetes type 2 en obesitas- beschreven die het risico op HVZ doen

9


toenemen. Een verklaring voor het verband tussen deze aandoeningen en HVZ wordt gezocht in overbelasting van het stressmechanisme. Beschreven wordt dat de ontregeling van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem die hierdoor kan ontstaan een gemeenschappelijke factor zou kunnen zijn bij het ontstaan van al deze aandoeningen.

In deel 4, Interventies, worden enkele interventies beschreven op het gebied van stresshantering. In het eerste hoofdstuk wordt de tegenvallende effectiviteit van interventies, en met name van antidepressiva, bij hartpatiënten op medische uitkomstmaten besproken. In de daarop volgende hoofdstukken wordt beschreven hoe ontspanningstherapie en aandachtgerichte training vanuit een gedragsmatige en psychologische invalshoek kan bijdragen aan de regulering van het stressmechanisme.

In deel 5, Zorg, volgen eerst twee verhalen uit de praktijk van de zorg. Het eerste vanuit het perspectief van de, psychosociale, behandelaar en het tweede vanuit de hartpatiënt die hulp zoekt in verband met zijn angsten die ontstaan zijn door zijn hartaandoening. In het laatste hoofdstuk wordt beschreven waarom het, door gebrek aan wetenschappelijk bewijs, zo moeilijk is om stress en stressgerelateerde aspecten van HVZ tot onderdeel te maken van richtlijnen en zorgstandaarden en daarmee van de dagelijkse zorgpraktijk.

10


Deel 1: Theoretisch kader Hoofdstuk 1: Het stressmechanisme: begrippenkader Jos van Erp

Hoofdstuk 2: Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek Lorenz van Doornen

Hoofdstuk 3: Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte Boudewijn van Houdenhove

Hoofdstuk 4: De relatie tussen stress en harten vaatziekten Joost van Melle

Hoofdstuk 5: Vraagtekens bij stress Peter de Jonge

11


Hoofdstuk 1 Het stressmechanisme: begrippenkader Drs. Jos van Erp, Psycholoog / Programmacoördinator Hart voor Mensen, Nederlandse Hartstichting

Inhoudsopgave 1.1

Inleiding

1.2

Het onderscheid tussen stressor en stressrespons

1.3

Fysiologie van het stressmechanisme

1.4

Stressoren en stressgevoeligheid

1.5

Chronische stress en pathologie

1.6

Stressreductie

1.7

Referenties

1.1

Inleiding Het stressmechanisme is een gedurende het evolutieproces ontstaan aanpassingsmechanisme dat zorgt voor het vermogen om snel en adequaat te reageren op veranderende (nood)situaties. Het betreft bedreigende situaties, zoals confrontatie met een roofdier, waarin een snelle en krachtige reactie, zoals vluchten, bepalend is voor overleving. Dit stressmechanisme heeft een hoge reactiesnelheid door zijn autonome en reflexmatige werking. Het reageert direct op bedreigende stimuli zonder dat deze eerst op een hoger cognitief niveau verwerkt worden. Binnen fracties van seconden wordt de fysiologie van het lichaam afgestemd op vlucht- of vechtgedrag. Deze afstemming bestaat uit aanpassingen die een adequate reactie mogelijk maken, zoals een verhoogde hartslag, een toegenomen bloedstroom naar de ledematen en hersenen en een snellere ademhaling waardoor een grotere alertheid en een stroom van voedingstoffen naar de relevante spieren ontstaat. Hiernaast stolt het bloed eerder om eventuele verwondingen te overleven en komen endorfines vrij die de pijndrempel verhogen. De energie om dit alles te bewerkstelligen komt beschikbaar doordat fysiologische systemen die niet direct noodzakelijk zijn voor het overleven van de noodsituatie, zoals spijsvertering, doorbloeding van de huid en herstelprocessen, worden stilgelegd.

12


Houdt de dreiging langer aan dan zet dit mechanisme een vervolgproces in werking dat zorgt voor de mobilisatie van energie die nodig is voor het volhouden van de stressreactie. Na afloop van de bedreigende situatie komt door een systeem van hormonale terugkoppeling het mechanisme tot rust waardoor energie en tijd vrijkomen voor herstelprocessen. Het stressmechanisme kan zich echter ook tegen ons keren. Dit komt door de reflexmatige, autonome en dwingende werking van dit mechanisme en het feit dat het reageert op waargenomen dreiging. Dit betekent dat hetzelfde mechanisme in werking kan treden door de subjectieve ervaring van dreiging. Dus gedachtes, interpretaties en persoonlijke achtergrond spelen een rol bij het activeren van dit mechanisme. Hierdoor is het mogelijk dat deadlines, examenvrees, werkdruk en relationele spanningen hetzelfde mechanisme in werking zetten dat bij onze voorouders zorgde voor overleving bij de confrontatie met een sabeltandtijger. Wanneer dit mechanisme, bij chronische stress, langdurig werkzaam is kan het fysiologische en psychologische schade veroorzaken door effecten op cardiovasculaire-, immunologische-, neurologische- en stofwisselingssystemen en doordat het mechanisme zelf uit balans raakt.

1.2

Het onderscheid tussen stressor en stressrespons In de volksmond wordt met de term ‘stress’ soms verwezen naar de gebeurtenis of stimulus die spanning oproept en soms naar de psychologische en fysiologische spanning die een reactie zijn op deze gebeurtenis. Om verwarring op dit gebied te voorkomen wordt bij de beschrijving van het stressmechanisme onderscheid gemaakt tussen ‘stressor’ en ‘stressrespons’. Hierbij is de stressor de stimulus die de spanning veroorzaakt en de stressrespons de reactie op de stressor. De stressor stelt het stressmechanisme in werking en de stressrespons is hiervan het resultaat.

1.3

Fysiologie van het stressmechanisme Bij confrontatie met een stressor, ontstaat een verhoogde fysiologische activiteit, de vecht- of vluchtreactie. Deze stressrespons komt via twee routes tot stand. De eerste, snelle, reactie komt tot stand via activatie van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Hierdoor wordt het bijniermerg aangezet tot het vrijgeven van adrenaline en noradreline in de bloedbaan. De tweede, langzamere, reactie ontstaat door middel van endocriene boodschappen via de hypothalamushypofyse-bijnierschors-as (in Engels: HPA-axis). Door de stressprikkel produceert

13


de hypothalamus het peptide CRH. Dit stimuleert de hypofyse tot de productie van het hormoon ACTH, dat op zijn beurt de bijnierschors aanzet tot de productie van corticosteroïden waaronder het stresshormoon cortisol.

Figuur 1: Stroomschema van de stressrespons

(Lovallo, 2005)

14


Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch en een parasympathisch zenuwstelsel. Hierbij kan het sympathische stelsel gezien worden als het gaspedaal van het systeem dat door activatie van bepaalde fysiologische systemen zorgt voor verhoogde alertheid en snelle reacties. Het parasympathische gedeelte is de rem die zorgt voor rust en herstelprocessen. Wanneer een stressor de hypothalamus activeert neemt de sympathische activiteit toe en de parasympathische activiteit af. Dit resulteert in verhoogde activiteit van verschillende doelorganen. Hieronder een overzicht van de invloed van beide systemen op enkele van deze organen.

Orgaan

Sympathisch

Parasympathisch

Oog

Pupilverwijding

Pupilconstrictie

Speekselklieren Viscoos speeksel

Waterig speeksel

Longen

Verwijding brochiën

Constrictie brochiën

Hart

Toenemen hartslag en kracht Afnemen hartslag en kracht

Bloedvaten

Constrictie

Ingewanden

Afname secretie en peristalsis Toenamesecretie en peristalsis

Blaas

Ontspanning

Contractie

Bijniermerg

Secretie adrenaline

Geen effect

Geen effect

(Lovallo, 2005)

Naast de hierboven staande gevolgen van de activatie van het sympathisch systeem activeert dit systeem ook de productie van adrenaline in het bijniermerg. Adrealine is een endocriene boodschapper die veel orgaansystemen beïnvloedt. Het zorgt voor een versterking van de effecten van de sympathische zenuwen op deze systemen. Wanneer een stressor langer aanhoudt komt via de werking van de HPA-as cortisol vrij. Cortisol zorgt ervoor dat er meer opgeslagen glucose en vetten vrijgemaakt worden. Deze vormen de brandstof die nodig is voor het volhouden van de stressrespons. Ook heeft cortisol invloed op de werking van het immuunsysteem en daarmee op ontstekingsreacties. Hiernaast heeft cortisol een regulerende functie met betrekking tot de stressrespons. Via een negatieve feedbackloop naar de hypofyse en hypothalamus zorgt het voor een remmende werking op de stressrespons. Wanneer de stressor wegvalt zorgt cortisol ervoor dat de stressrespons beëindigd wordt.

15


Het stressmechanisme is een door het centraal zenuwstelsel aangestuurd systeem dat ervoor zorgt dat de activiteit van weefsels en organen op elkaar afgestemd worden voor het overleven van noodsituaties.

1.4

Stressoren en stressgevoeligheid De stressrespons is de reactie op een stressor. Een stressor is echter niet geheel objectief definieerbaar maar samengesteld uit een (objectieve) gebeurtenis of stimulus en een (subjectieve) interpretatie hiervan. Een stimulus wordt dan pas een stressor als deze als bedreigend waargenomen of ervaren wordt. Persoonlijke beleving kan hierbij dus een grote rol spelen. Eenzelfde stimulus kan daarom bij de ene persoon wel een stressrespons oproepen en bij de andere niet. Veel is afhankelijk van de aard van de stimulus en de achtergrond van de persoon. Zo zijn bepaalde stressoren sterk stimulusgebonden. Denk hierbij aan hitte, koude en pijn. Dit zijn condities die door de meeste mensen als stressvol ervaren worden en waarvan de werking het dichtst tegen het stimulusmodel van stress aan ligt; stress als een kracht die rechtstreeks op het lichaam inwerkt. Hiernaast kan er sprake zijn van een respons die ontstaat als voorbereiding op een te leveren inspanning. Denk bijvoorbeeld aan een atleet die in de startblokken staat voor een sprint. Het spanningsniveau in zijn lichaam is al verhoogd en afgestemd op deze sprint. Training heeft ervoor gezorgd dat zijn fysiologie door middel van die respons afgestemd wordt op de eisen van de wedstrijd. Maar ook bij minder intensieve inspanning wordt dit mechanisme geactiveerd. Wanneer de wekker ’s ochtends afgaat zorgt dit mechanisme ervoor dat het lichaam vanuit een ontspannen toestand gereed wordt gemaakt voor het leveren van inspanning. Het stressmechanisme draagt er zo ook aan bij dat het lichaam zich aanpast aan veranderingen. Dan zijn er nog stressoren die meer afhankelijk zijn van psychologische factoren. Hierbij kan gedacht worden aan ingrijpende gebeurtenissen zoals het overlijden van een geliefde, verkeersongelukken, ontslag of faillissement en de diagnose van een ernstige ziekte. De negatieve emoties en spanningen die dergelijke gebeurtenissen op kunnen roepen zijn enerzijds afhankelijk van de intensiteit van de gebeurtenissen en anderzijds van de persoonlijke evaluatie van de persoon die ze overkomen. Bij de heftigheid en duur van de stressrespons spelen erfelijkheid, persoonlijkheid, leefstijl, sociale omgeving en gedragsstrategie een rol.

16


1.5

Chronische stress en pathologie Chronische stress ontstaat bij aanhoudende stressoren zoals een oorlogssituatie, aanhoudende werkdruk of bij het hanteren van de gevolgen van een chronische ziekte. Wanneer als reactie op dergelijke stressoren angststoornissen of depressie ontstaan kunnen deze zelf ook weer een bron van stress gaan vormen. Wanneer er sprake is van chronische stress of wanneer stress te intens is (bij een psychotrauma) kan dit nadelige gevolgen hebben op zowel psychisch als lichamelijk gebied. Chronische stress kan via verschillende routes invloed hebben op de ontwikkeling van risicofactoren voor bepaalde ziektes. Ten eerste de route via leefstijl. Mensen met chronische stress hebben vaker een ongezonde leefstijl, ze bewegen minder, roken en drinken meer, eten ongezonder, gebruiken meer medicijnen en houden zich minder goed aan therapievoorschriften. Bovendien ontstaat vaak een vicieuze cirkel omdat bij mensen met chronische stress veel aandacht en energie weggezogen wordt door emotionele problematiek waardoor ze minder goed in staat zijn om hun leefstijl te veranderen. Ten tweede de route via het biologische systeem van het stressmechanisme. Door langdurige activatie van het sympathisch systeem en de HPA-as en hiermee samenhangende gedragsveranderingen ontstaan veranderingen in fysiologische systemen die op termijn weefselbeschadigingen veroorzaken. Hierdoor kunnen weer bepaalde ziektebeelden ontstaan waaronder harten vaatziekten (HVZ).

1.6

Stressreductie Interventies op het gebied van stressreductie worden steeds meer aangeboden binnen zorgprogramma’s voor chronisch zieken. Doelstellingen daarbij zijn het verbeteren van de kwaliteit van leven, het voorkomen van psychopathologie (angst, depressie), het ondersteunen van gedragsverandering en verbetering van de lichamelijke gezondheid. Interventies zijn gericht op het bewust worden en hanteren van lichamelijke en mentale spanning en het aanleren van strategieën voor het hanteren van stressoren. Veel van deze interventies worden groepsgewijs aangeboden. Hiernaast zijn er specifieke interventies voor angststoornissen en depressie die op individuele basis bij de psycholoog of psychiater gegeven worden.

1.7

Referenties Lovallo, W.R. (2005). Stress & Health, Newbury Park, CA: Sage publications.

17


Hoofdstuk 2 Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek Prof. dr. Lorenz van Doornen, Hoogleraar Gezondheidspsychologie, faculteit Sociale Wetenschappen, afdeling Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht

Inhoudsopgave 2.1

Stressdefinities

2.2

Coping (rise en fall)

2.3

De crisis in coping onderzoek (1980-2000)

2.4

Dieronderzoek naar copingstijlen

2.5

Humaan onderzoek naar stress

2.6

Lange termijn aanpassingen op stress: De HPA-as

2.6.1 2.6.2

Mijlpalen in het onderzoek naar het stresssysteem Paradoxen over de werking van cortisol

2.7

Stress en het immuunsysteem

2.8

Referenties

2.1

Stressdefinities In de oorspronkelijke definitie van stress ging men uit van stress als een omgevingsfactor: de zogenaamde ‘life events’ (levensgebeurtenissen) benadering. Life events kunnen zowel positief (huwelijk, vakantie) als negatief (verlies partner, echtscheiding, ontslag, pensioen) zijn. Holmes en Rahe (1967) stelden dat elke aanpassing aan de omgeving voor een individu een bron van stress is. De mensen die hier het meest mee geconfronteerd worden zouden dan het meest vatbaar zijn voor ziektes. Hierbij valt te verwachten dat negatieve, oncontroleerbare, onverwachte ‘life events’ een betere voorspeller van ziektes zijn dan positieve, controleerbare en verwachte ‘life events’. Voor het kwantificeren van stress bedachten Holmes en Rahe een puntenstelsel, dat aangeeft hoeveel aanpassing een reeks van gebeurtenissen vereist. De basis voor het bepalen van de stressscore van een persoon werd nu gevormd door het optellen van de punten van ingrijpende gebeurtenissen in zijn leven. Deze benadering ging voorbij aan het feit dat de mate van spanning die een gebeurtenis oproept ook afhankelijk is van de gevoelens van een persoon ten opzichte van de gebeurtenis. Later introduceerde men ook de ‘ervaren ernst’ van een event

18


als weging en werd de stressscore bepaald op basis van het product van ‘wat’ er is gebeurd (soort event) en de ervaren ernst ervan (de subjectieve beoordeling van stress). Door middel van deze procedure kwamen Holmes en Rahe tot een hiërarchische Life Event-lijst, die ze de SRRS, de Social Readjustment Rating Scale noemden. De SRRS verschafte nu de standaard waarmee de stresslast van individuele patiënten kon worden gemeten. Op het gebied van werkstress werd stress veelal gedefinieerd op basis van de eigenschappen van de werksituatie. Het bekende Job-Demand-Control model van Karasek (1979) is hier een voorbeeld van. Dit model heeft de theorievorming en onderzoek naar stress en werk in de laatste kwart eeuw sterk beïnvloed. Het model van Karasek legt de nadruk op de eigenschappen van de situatie waardoor een beroep stressvol is. Het model focust op twee dimensies van de werkomgeving: eisen (job demands) en controle (job control). De werkeisen refereren naar de werkbelasting en worden meestal geoperationaliseerd in termen van tijdsdruk, werktempo en rolconflicten. Zoals het woord zelf zegt refereert werkcontrole naar de mogelijkheid van de werknemers om hun werkactiviteiten te controleren; bijvoorbeeld door de autoriteit om beslissingen te nemen en het volledig kunnen ontplooien van hun vaardigheden. Het model van Karasek gaat echter voorbij aan de individuele eigenschappen van de werknemers. Later werd bij de bestudering van stress meer aandacht gericht op de interactie tussen de persoon en zijn omgeving: dus de subjectieve perceptie van stress. Een klassiek voorbeeld van het laten meewegen van het subjectieve oordeel is het bepalen van de mate van geluidshinder. Uit onderzoek bleek namelijk dat gemeten decibels nauwelijks samenhangen met door mensen ervaren geluidshinder. Subjectieve klachten zijn blijkbaar moeilijk te verklaren vanuit objectief gemeten prikkels. Tussen de subjectieve ervaring en de objectieve omgeving spelen moderatoren een grote rol: hoe stressvol een persoon de omgeving ervaart blijkt afhankelijk te zijn van de copingstijl die hij of zij hanteert en persoonlijkheidsfactoren. Met andere woorden is dit de stressgevoeligheid van een persoon.

2.2

Coping (rise en fall) De overlap tussen de situationele definitie en de subjectieve definitie van stress wordt beschreven in het stress-coping model van Folkman & Lazarus (1984). Binnen dit model is de interactie tussen de persoon en de situatie bepalend voor de ervaren stress.

19


De benadering die Lazarus met een aantal collega’s ontwikkeld heeft, staat bekend als het transactioneel model. In dit model wordt psychische gezondheid gezien als het resultaat van een persoonlijk vermogen aan te kunnen passen aan veranderende omgevingseisen. De invloed van deze benadering op de geschiedenis van het stress onderzoek is groot. Stress is volgens Lazarus een ‘post-appraisal state’ waaraan een stressproces van appraisal en coping ten grondslag ligt. Bij de zogenaamde ‘appraisal’ evalueert het individu de waargenomen stimulus in termen van bedreiging of verstoring van het eigen functioneren. Deze evaluatie wordt ‘primary appraisal’ genoemd. Vervolgens wordt er beoordeeld welke mogelijkheden er zijn om met deze bedreiging om te gaan (secondary appraisal). Primary en secondary appraisal bepalen samen of de stimulus een stressor wordt. Ten slotte wordt er een manier gezocht om deze bedreiging te hanteren. Het hanteren van, of omgaan met, stress wordt coping genoemd. ‘Appraisal en coping’ behoren inmiddels tot het standaardvocabulaire van stressonderzoekers. Coping is geen statisch kenmerk van een persoon maar een transactioneel proces, waarbij externe of interne eisen gehanteerd worden onder invloed van steeds veranderende cognitieve en gedragsmatige pogingen van de persoon. De manier van coping wordt beïnvloed door de inschatting van een stressvolle situatie door een persoon: de individuele beoordeling. Voorbeelden van coping (hoe je met omstandigheden kunt omgaan) zijn: ontkenning, sociale steun zoeken. De WCQ (Ways of Coping Questionnaire) van Folkman en Lazarus (1988) is de klassieke vragenlijst voor het meten van verschillende copingstijlen.

2.3

De crisis in coping onderzoek (1980-2000) De copingtheorie heeft lang gedomineerd in het denken over stress. De afgelopen periode is er echter sprake van een veranderend inzicht. Het onderzoek naar coping was op een gegeven moment op de terugtocht omdat men tegen de volgende drie problemen aanliep: Er is sprake van een validiteitprobleem. Vastgesteld is dat er een discrepantie is tussen hoe mensen zeggen dat zij omgaan met een situatie en hoe zij feitelijk met de situatie omgaan. Zelfrapportage is hierbij een slechte voorspeller van het feitelijk gedrag. Dit is een algemeen probleem bij vragenlijstonderzoek. Vanuit de gezondheidspsychologie is het belangrijk te weten wat de predictieve waarde is van coping, dus of de wijze waarop men omgaat met een ziekte van invloed is

20


op het verloop van de ziekte. Uit een meta-analyse (Penley, Tomaka & Wiebe, 2002) is echter gebleken dat de wijze van coping niets voorspelde over het verloop van de ziekte. Dit was een teleurstellende bevinding. Naast het validiteitprobleem, blijkt in het coping-onderzoek geen consensus te zijn over de manier van meten. Uit een review van Skinner en collega’s kwam naar voren dat er meer dan 400 verschillende copingstijlen geformuleerd zijn (Skinner, Edge, Altman & Sherwood, 2003) De vraag hierbij is hoe dit gemeten kan worden en of de hoofddimensies van coping te achterhalen zijn. Een bottom-up aanpak is om de hoofddimensies van coping te bepalen met behulp van factoranalyse. Een andere stroming ging meer uit van de theoretische concepten van coping, de zogenaamde top-down aanpak voor het creëren van a priori categorieën. Een voorbeeld hierbij is de ‘approach vs avoidance’ dimensie van Elliot & Thrash (2002) die uitgaat van een meer basaal biologisch mechanisme: toenadering of vermijding. Toenaderingsgerichte coping wordt gericht op de stressor zelf of iemands reactie daarop en wordt over het algemeen gezien als meer adaptief. Vermijdingsgerichte coping, daarentegen, focust op het vermijden van de stressor of iemands reactie daarop: terugtrekken van anderen, ontkennen dat het probleem bestaat en vermijden van gedachten en gevoelens ten opzichte van de stressor. Deze copingstijl wordt gezien als maladaptief. Een tweede voorbeeld van een top-down aanpak is assimilatie versus accomodatie (Brandstätter & Renner, 1990): pas je jezelf aan de omgeving aan of (accomodatie) of pas je je omgeving aan jezelf aan (assimilatie)? De verschillende onderzoeken hebben helaas geen consensus bereikt over de hoofddimensies van coping. Tot slot, een derde probleem in het coping-onderzoek is dat niet vastgesteld kan worden of een individu een habituele copingstijl heeft (als een soort persoonlijkheidsvariabele onafhankelijk van de situatie) of dat de copingstijl van een individu afhankelijk is van de situatie waarin het zich bevindt (domein of situatiespecifieke coping: bijvoorbeeld ziektecoping; relatiecoping, etc). Uit een tweelingonderzoek zijn aanwijzingen dat de copingstijl gedeeltelijk erfelijk bepaald wordt (30-50% genetisch bepaald) (Busjahn, Faulhaber, Freier & Luft, 1999). Dit wijst erop dat copingstijl mogelijk een stabiele persoonlijkheidsvariabele is. In het geval dat de copingstijl afhankelijk is van de situatie zou coping domeinspecifiek gemeten moeten worden, dus apart voor bijvoorbeeld het copen met een sportwedstrijd of met een chronische ziekte. Een probleem hierbij blijft echter dat dit alleen onderzocht kan worden door middel van

21


vragenlijsten waarop mensen zichzelf beoordelen. Dit is te sterk gebaseerd op een cognitieve benadering die ervan uitgaat dat mensen rationele wezens zijn die beslissingen baseren op cognitie. Hierbij gaat men aan het probleem voorbij dat een meerderheid van de mensen juist irrationeel en emotioneel reageert. De uitkomsten van vragenlijstonderzoek zeggen dus bijzonder weinig over de wijze van coping, omdat menselijke emoties en onbewuste afwegingen hierop van invloed zijn. In het onderzoek naar copingstijlen is ook veel discussie geweest over wat nu goed of slecht ‘copen’ is. Men ging ervan uit dat actieve coping en probleemoplossende coping de goede copingstrategieën waren en andere copingstijlen welhaast psychopathologisch. Hiernaast is ook weinig oog geweest voor het idee van ‘rigiditeit versus flexibiliteit’. De flexibiliteit van copingsmechanismen is voor lange tijd onderbelicht geweest in het copingonderzoek. Het kunnen wisselen van coping naargelang de situatie het eist is waarschijnlijk belangrijker dan copingstijlen op zich.

2.4.

Dieronderzoek naar copingstijlen Omdat coping een basaal biologisch mechanisme is, kunnen veel inzichten worden verkregen vanuit dieronderzoek (apen, ratten, muizen); ‘back to the roots’. Bij dieronderzoek wordt er gekeken naar het feitelijk gedrag van dieren en kunnen problemen die optreden bij humaan onderzoek worden vermeden. Binnen het dieronderzoek zijn zogenaamde persoonlijkheids/copingtests ontwikkeld voor dieren. Bekend is de ‘open field test’ (openveld-test) waarbij het gedrag van ratten werd bestudeerd die in een verlichte bak werden gezet. Het openveld is een ronde bak van één meter doorsnede, waarin de loopactiviteit van de rat gemeten kan worden. Uit dit onderzoek blijkt dat ratten een habituele manier hebben van hoe ze op deze situatie reageren. Er zijn onderzoekende ratten die gaan rondsnuffelen en de bak exploreren en meer passieve ratten die stil in een hoekje gaan zitten (freezing). Een andere recentere test is de ‘burrying test’ (begraaftest) waarbij ratten in hun kooi geconfronteerd werden met een staafje dat is omwikkeld met schrikdraad. Omdat dit staafje voor de dieren onbekend is zullen ze er aan snuffelen en daardoor een schokje krijgen. Niet-agressieve dieren blijken het schrikdraad vervolgens te vermijden door niet meer in de buurt ervan te komen. Agressieve dieren daarentegen gaan heel actief het staafje begraven onder de houtkrullen van hun kooi (active burrying). Bij de Intruder

22


test (indringertest), ofwel Type A test, zit een rat in een kooitje en wordt er een andere rat bijgezet. Vervolgens wordt onderzocht hoe lang het duurt voordat ze gaan vechten: The Attack Latency test. De resultaten van deze verschillende testen blijken te clusteren en laten zien dat de individuele variatie in de manier waarop een dier omgaat met een sociaal probleem (agressie) samenhangt met de wijze waarop dieren meer in het algemeen omgaan met problemen in hun omgeving. Dit wordt wel omschreven met de Engelse term coping. De ene copingstijl is gekenmerkt door agressie en meer in het algemeen door gedrag dat erop is gericht actief de situatie te beheersen (proactieve coping). Weinig agressieve dieren daarentegen blijken gemakkelijker de heersende situatie te accepteren (reactive coping). Uit de bevindingen van dieronderzoek kan worden geconcludeerd dat er geen goede of slechte copingstijlen bestaan. Het hangt af van de situatie waarin het organisme zich bevindt. Dominantie en agressie bij mannetjes ratten (mogelijk vergelijkbaar met het Type A profiel bij de mens) blijkt functioneel te zijn in een stabiele kolonie voor het creëren van rust, hiërarchie en verdediging tegen de buitenwereld. Het nadeel van deze copingstijl/ persoonlijkheid is echter dat deze mannetjes meer rigide zijn en daardoor disfunctioneel reageren op nieuwe onzekere omstandigheden. In wisselende omstandigheden hebben minder agressieve individuen hun voordeel (Type B mannen en vrouwen). Zij hebben een flexibeler en breder copingrepertoire. In coping-onderzoek worden deze bevindingen bevestigd. Ook blijkt uit dit onderzoek dat vrouwen alle copingstijlen meer gebruiken en meer afwisselen tussen de diverse stijlen. Zij zijn hierin meer adaptief. Dit is vervolgens weer minder functioneel in een rigide situatie waarin de ene groep verdedigd moet worden tegen een andere groep. Uit dieronderzoek blijkt verder dat de typen van coping geassocieerd zijn met bepaalde risico’s op ziekte. Proactieve copers (Type A; agressieve en dominante dieren) blijken gevoeliger te zijn voor het ontwikkelen van hoge bloeddruk en atherosclerose, met name bij bedreiging van de eigen status. Bij passieve, oncontroleerbare stresssituaties ontwikkelen deze dieren maagzweren (Koolhaas, et al., 1999). De reactieve copers hebben een gevoeligheid voor andere ziektes door stress. Deze type copers ontwikkelen vaker allergieën en astma. Merkwaardig genoeg zijn de reactieve copers ook gevoeliger voor het ontwikkelen van kanker. Uit dierexperimenten, waarbij ratten werden geïnjecteerd met longkankercellen, werden meer tumoren en metastasen gevonden bij de wat

23


passievere reactieve dieren (Sajti, Kavelaars, Van Meeteren, Teunis, Gispen & Heijnen, 2004; Cavigelli, Yee, McClintock, 2006). Hierbij is mogelijk een link te leggen naar de Type C mensen die mogelijk meer risico lopen op kanker. Dit is overigens nog niet aangetoond vanuit humaan onderzoek.

2.5

Humaan onderzoek naar stress Op basis van dieronderzoek kunnen we zeggen dat biologische mechanismen ten grondslag liggen aan coping. Om deze mechanismen bij de mens in kaart te brengen is humaan onderzoek nodig. Bij vervolgonderzoek is het belangrijk om rekening te houden met de artificiële scheiding tussen coping en persoonlijkheid, aangezien coping is gebaseerd op persoonlijke stijlen. Wat biologen in dieronderzoek coping noemen is in humaan onderzoek eigenlijk meer ‘persoonlijkheid’. Het is hierbij van belang om meer ‘algemene’ copingstijlen te meten (gericht op persoonlijkheid) en tevens rekening te houden met de variabiliteit van coping (variatie en flexibiliteit van coping). Humaan onderzoek naar de relatie tussen coping en pathologie is complex maar wel erg zinvol. Wat betreft het meten van stress bij mensen is er een gebrekkige relatie tussen de situationele definitie van stress en de subjectieve ervaringen van stress. Het objectieve meten van biologische aspecten van stress (fysiologische metingen in bloed en urine) zou een oplossing zijn voor dit dilemma. Helaas blijkt uit onderzoek dat fysiologische metingen matig correleren met subjectieve uitkomstmaten van stress (hoe gestrest voelt u zich in bepaalde situaties?) (r=.20; r=.30). Kennelijk bestaat er naast psychologische stressgevoeligheid ook iets als fysiologische stressgevoeligheid waardoor fysiologische metingen niet correleren met wat een persoon voelt. Aanvankelijk dacht men dat dit een meetprobleem was en dat de fysiologische metingen onbetrouwbaar waren. Echter ook bij optimale meetkwaliteit bleek de correlatie erg laag te zijn. Een andere verklaring voor de lage correlatie is dat er sprake is van een intrinsiek probleem in plaats van een meetprobleem, waarbij de complexiteit van het menselijk lichaam een rol speelt Cognities zoals appraisal, coping en stressrapportage worden in de hogere hersendelen ervaren, terwijl fysiologische maten zoals bloeddruk, hartslag, adrenaline en cortisol in het periferie van het lichaam worden gemeten. Tussen de hogere hersendelen en de periferie bevinden zich verschillende schakels (tussenstations) zoals het limbisch systeem (amygdala/ hypothalamus) en de hersenstam, waartussen verschillende modulaties plaats-

24


vinden. Op elk tussenstation bevinden zich verschillende receptoren die adaptief zijn en die variabel zijn in gevoeligheid. Ondanks dit intrinsieke probleem is het toch van belang om fysiologische metingen te blijven doen, namelijk voor het kwantificeren van de stressbelasting ongeacht wat mensen voelen en rapporteren. Deze perifere fysiologische metingen kunnen hierbij een vertaalslag vormen naar pathologie (orgaanschade). Aansluitend op deze visie, waarbij voornamelijk wordt gekeken naar de lichamelijke reacties op stress om toekomstige pathologie te voorspellen, is de klassieke reactiviteithypothese ontwikkeld. In de reactiviteithypothese (19701990) wordt er vanuit gegaan dat hoe reactiever op stress gereageerd wordt hoe groter de kans is dat er in het lichaam iets ‘stuk’ gaat (de mechanische belasting van het lichaam). Om reactieven en niet-reactieve mensen te onderscheiden werd er in een laboratoriumsetting kunstmatig stress gecreëerd en vervolgens fysiologische metingen uitgevoerd (o.a. hartslag en hypertensie). Uit longitudinale studies bleek echter weinig evidentie te bestaan voor de hypothese dat reactieven gevoeliger waren voor hypertensie en de progressie van atherosclerose. Verder is het moeilijk te achterhalen of de reactiviteit een causale factor is of dat de reactiviteit een reflectie is van bestaande atherosclerose. Onderzoek heeft inmiddels uitgewezen dat acute reactiviteit geen goede voorspeller is van hoe mensen daadwerkelijk op langdurige stress reageren. Het bleek dat de reactiviteit in het laboratorium een slechte voorspeller was van hoe mensen in werkelijkheid op stress reageerden (gebrekkige ecologische validiteit). Het ambulant meten van bloeddruk bleek een nauwkeuriger voorspeller te zijn voor het (toekomstig) ontwikkelen van hoge bloeddruk dan het meten van de bloeddruk in kunstmatige laboratorium situaties.

2.6

Lange termijn aanpassingen op stress: De HPA-as De Hypothalamus-Hypofyse-bijnier-as (de HPA-as) is één van de belangrijkste stressregulerende systemen in het lichaam en wordt gezien als het centrale mechanisme bij de lange termijn aanpassing van individuen aan hun omgeving. Tijdens een stressreactie wordt de HPA-as geactiveerd. In de hersenen, in de hypothalamus, wordt het hormoon CRH (corticotropine vrijmakend hormoon) afgegeven, wat de hypofyse aanzet tot de aanmaak van ACTH (adrenocorticotroop hormoon). ACTH in het bloed stimuleert de aanmaak en afgifte van cortisol door de bijnieren. Het stresshormoon cortisol, het belangrijkste eindproduct van

25


de HPA-as, zorgt er op zijn beurt voor dat er voldoende energie beschikbaar is, het reguleert de opslag en aanmaak van glucose, onderdrukt het immuunsysteem en beïnvloedt andere hormonen en regelsystemen.

2.6.1

Mijlpalen in het onderzoek naar het stresssysteem Op het gebied van lange termijn aanpassingen van het lichaam door het centrale stressregelsysteem zijn een aantal onderzoeken gedaan, onder andere door Selye, Mason, Henry en Stephens en Sapolsky. De eerste onderzoeker die systematisch de gevolgen van stress bestudeerde, was de Hongaarse onderzoeker Hans Selye (1907-1982). Selye dacht dat de productie van cortisol een non-specifieke reactie van het lichaam is op verschillende soorten van stressoren/ omgevingsinvloeden en een belangrijke rol speelde bij het ontstaan van verschillende ziektes: ‘Cortisol is the final common path’. Oorspronkelijk karakteriseerde hij dit als het ‘General Adaption Syndrom’ (Nature, 1936). Het lichaam wordt gewaarschuwd en alle afweermechanismen worden in werking gesteld (alarmfase), de autonome reacties houden aan (weerstandsfase) en het lichaam past zich aan. Als dit te lang duurt treedt schade op en volgt ineenstorting (uitputtingsfase). Later werd dit genuanceerd door de bevindingen van J.W. Mason (+/- 1970) die ontdekte dat er een zekere specificiteit is in de reactie van het lichaam op verschillende stressoren. Op fysieke stressoren reageren de hormonen anders dan op psychische stressoren. Vervolgens werd op het gebied van psychofysiologie in de jaren 70 door Henry & Stephens (1977) onderscheid gemaakt tussen twee soorten van stress: een `actieve vorm, die het lichaam op scherp zet, en een `passieve vorm die zich vooral kenmerkt door ervaringen van het verlies van controle (Loss of Control) over zaken of situaties en door gevoelens van hulpeloosheid en somberheid. Beide vormen van stress hebben volgens Henry en Stephens hun eigen fysiologische basis. Actieve stress leidt tot de aanmaak van het stresshormoon adrenaline, dat energie mobiliseert en het lichaam prepareert voor een reactie op een bedreigende situatie; de klassieke ‘fight or flight’ reactie, vechten of vluchten. Passieve stress daarentegen leidt fysiologisch gezien eerder tot de aanmaak van het stresshormoon cortisol. Verder heeft de beroemde onderzoeker Robert Sapolsky veel onderzoek gedaan bij primaten waaruit is gebleken dat cortisol zowel een stresshormoon als een antistresshormoon is. Het lichaam heeft een stijging van cortisol (basis-

26


concentratie) nodig om in actie te komen: de ‘permissive function’. Maar tegelijkertijd voorkomt het hormoon een overshoot reactie van het lichaam (de ‘suppressive function’ van cortisol). Deze visie is ontleend aan Munck (1984) (preventie overshoot stressresponse). In de klassieke theorie ging men er vanuit dat langdurige stress een langdurige verhoging van cortisol tot gevolg heeft wat een schadelijk effect heeft op de hippocampus, een hersenstructuur in het limbische systeem, die nauw betrokken is bij stressreacties. De hippocampus vormt een cruciaal onderdeel van het terugkoppelcircuit voor de cortisolproductie. Een langdurig hoog cortisolniveau maakt de hippocampus minder gevoelig, met als gevolg dat de cortisolproductie nog verder kan stijgen en het hormoon nog meer schade kan veroorzaken. Sapolsky spreekt in dit verband van de glucocorticoid cascade hypothese (Salpolsky, 1987): door het teveel aan cortisol wordt de hippocampus beschadigd, waardoor deze minder goed in staat is de stressrespons te beëindigen. De negatieve feedback wordt hierdoor minder en de zaak loopt uit de hand: de cascade hypothese. Voortbordurend op Selye, introduceerde Bruce McEwen enkele jaren geleden de begrippen ‘allostase en allostatic load’ (McEwen & Stellar, 1998). Hij maakte daarmee voor het eerst onderscheid tussen de korte en lange termijn effecten van stress en stresshormonen. Acute stressreacties die onder andere worden gekarakteriseerd door een tijdelijke verhoging van de spiegels van het stresshormoon cortisol beschermen het individu tegen de schadelijke invloed van de stress, maar langdurige verhoging van de plasmaspiegels van cortisol dragen bij aan het ontstaan van schade. Op korte termijn zijn reacties van fysiologische regelsystemen op stressoren adaptief. Er is een verhoogde activiteit na confrontatie met een stressor en wanneer de bedreiging voorbij is wordt deze activiteit verminderd. Op deze manier wordt energie vrijgemaakt voor crisissituaties en is in rustiger tijden gelegenheid voor herstel. De belangrijkste taak van deze regelsystemen is het handhaven van een fysiologische balans binnen het organisme dat aangepast is aan de eisen van de omgeving. Dit proces heet allostase. Dit betekent ‘stability through change’, ofwel het tijdelijk en nuttig verhogen van de setpoints van regelsystemen en dus het verminderen van tegensturing/terugkoppeling. Bij chronische stress kan door het uit balans raken van de fysiologische regelmechanismen schade aan het lichaam ontstaan. Deze toestand wordt allostatische belasting genoemd en is in feite de prijs die men betaalt voor het langdurig gedwongen aanpassen aan de omgeving.

27


De mogelijke invloed van chronische stress op verschillende regelsystemen kan worden gemeten met behulp van een samengestelde maat, de Allostatic Load Index. Deze index bestaat uit een aantal parameters die verschillende (stress) fysiologische systemen in het lichaam representeren zoals: hoog cortisol, adrenaline, hogere bloeddruk, verstoorde insuline/glucosehuishouding, en vetophoping in de buik. Wat betreft de koppeling tussen stress en harten vaatziekten is er nog weinig empirische steun voor de hypothese dat cortisol een centrale rol speelt. Uit een recent review van Girod en collega’s blijkt dat er tot nu toe alleen indirecte evidentie is dat een verhoogd cortisolgehalte schadelijk is voor hart en vaten (Girod & Brotman, 2004).

2.6.2

Paradoxen over de werking van cortisol Tot dusverre heeft onderzoek niet beslissend uitgewezen of langdurige stress leidt tot hogere of, paradoxaal genoeg, tot lagere cortisolniveaus. In de jaren 60 en 70 werd namelijk al herhaaldelijk geconstateerd dat het cortisolniveau juist laag was na chronische stress situaties. Deze bevindingen werden in de jaren 60 een tijdje genegeerd omdat ze niet in het heersende beeld pasten en bovendien werd in de jaren 80 in enkele studies weer een hoog cortisolniveau gemeten na stressvolle situaties (zoals rampen, werkloosheid, verlies en rouw). In de jaren 90 verschenen er toch weer studies die concludeerden dat cortisol laag is na trauma/PTSD. Momenteel wordt er geconstateerd dat bij een aantal stressgerelateerde ziekten (fibromyalgie, chronische pijn, CVS en PTSD) in het algemeen het cortisolniveau niet verhoogd, maar zelfs verlaagd is (Heim, Ehlert & Hellhammer, 2000). Onderzoekers vroegen zich af of het zou kunnen zijn dat na chronische stress het cortisolniveau aanvankelijk hoog is en na enige tijd als reactie daarop daalt. Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is in een recente meta-analyse gekeken of de verstreken tijd sinds het optreden van de stressor is gerelateerd aan het cortisolniveau (Miller, Chen & Zhou, 2007). Gebleken is dat het cortisolniveau hoger is als de traumatische stress korter geleden heeft plaatsgevonden en lager als het langer geleden heeft plaatsgevonden. Kortom, het cortisolniveau is afhankelijk van de fase waarin deze wordt gemeten. Er is kennelijk sprake van een aanpassingsmechanisme. Om het eindeffect van cortisol op organen te bepalen is het onvoldoende om alleen de hormoonconcentratie van cortisol in het bloed te bepalen (Raison & Miller, 2003). Naast het cortisolniveau moet namelijk ook de receptorgevoelig-

28


heid bepaald worden voor het meten van de zogenaamde ‘GC signalling function’. Raison en Miller stellen dat het lichaam tegenmaatregelen zal nemen (compensatie) als er sprake is van een hoog cortisolniveau. De signaalfunctie van de glucocorticoid receptoren wordt verminderd en er treedt cortisolresistentie op. Hierdoor is er minder demping van de stressrespons, ofwel: de overshootpreventie leidt door deze reactie tot een ontremming van de onderdrukking van het immuunsysteem en adrenalinesysteem met een verhoging van de productie van cytokinen (immuunsysteem) en noradrenaline (arousal) tot gevolg.

2.7

Stress en het immuunsysteem Het is al langer bekend dat stress van invloed is op het immuunsysteem. Korte termijn stress waarbij het lichaam binnen enkele seconden reageert op de stressor middels een vecht of vluchtreactie leidt tot een activering van het immuunsysteem. Als stress te lang duurt dan ontstaat een omslagpunt. Het heeft dan een omgekeerd effect en immuunsuppressie tot gevolg. Langere tijd was het uitgangspunt dat de hersenen het lichaam sturen, waarbij stress het immuunsysteem beïnvloedt (topdown regulatie), maar nu komen onderzoekers tot het inzicht dat het omgekeerde ook het geval kan zijn: de hersenen monitoren voortdurend of er ergens iets mis is in het lichaam en hoe ze zich daaraan moeten aanpassen. Recenter zijn de inzichten dat het immuunsysteem ook het brein kan beïnvloeden (bottum-up regulatie). Onderzoeker Robert Dantzer heeft het concept van ‘sickness behavior’ oftewel ziektegedrag geïntroduceerd, waarbij algehele malaise, vermoeidheid, slaperigheid, pijngevoeligheid, en somberheid optreedt bij langdurige stress. Sickness behavior is ontdekt in dieronderzoek door toediening van cytokinen. Cytokinen zijn de boodschapperstoffen van het immuunsysteem en kunnen worden ingedeeld in ontstekingsbevorderende cytokinen en de ontstekingsremmende cytokinen. Cytokinen worden aangemaakt door vele typen immuuncellen. Cytokinen komen in het brein terecht en leiden tot een cluster van griepachtige klachten zoals moeheid, negatieve stemming, concentratieproblemen, verlaging van de pijndrempel, etc. Dit is nodig omdat het lichaam zich rustig moet houden om te kunnen herstellen. Inmiddels is bekend dat verschillende soorten van cytokines verantwoordelijk zijn voor ‘sickness behavior’. De stressreactie zoals wij die kennen (fight/flight) is evolutionair een vervolg op een veel ouder defensiesysteem, namelijk het immuunsysteem. Uit een

29


review van Maier en Watkins (1998) blijkt dat stress en immuunactivatie dezelfde effecten hebben op het lichaam. Dit is de eerste defensielijn van het non-specifieke immuunsysteem die cytokinen als boodschapperstoffen gebruikt voor de communicatie tussen immuuncellen onderling. Vertaald naar harten vaatziekten, zou dit ziektegedrag ook kunnen optreden bij atherosclerose, omdat hier sprake is van een ontstekingsprobleem waarbij cytokinen vrijkomen. Algehele malaiseklachten (vermoeidheid, somberheid, depressie, etc.) zouden predictoren kunnen zijn van het ontstaan en de ontwikkeling van harten vaatziekten. Ook is er evidentie voor het omgekeerde, waarbij stemmingsklachten en depressieve klachten invloed hebben op het immuunsysteem. Tot slot een overzicht van het speelveld waar we ons in bevinden (Figuur 1). Hierbij staan de individuele verschillen tussen mensen in stressgevoeligheid op zowel psychologisch als fysiologisch vlak centraal. De stressgevoeligheid wordt beïnvloed door genen en omgevingsfactoren (van prenataal, postnataal, vroege jeugd tot latere ervaringen). In combinatie met een trigger uit de (zowel psychologische als fysiologische) omgeving leidt de gen- environment interactie uiteindelijk tot ziekte via fysiologische mediatoren. Dit model zou mogelijk ook toegepast kunnen worden voor beschrijving van de ontwikkeling van harten vaatziekten.

Figuur 1: Stress: the missing link

30


2.8

Referenties Brandstätter, J., & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explication and age-related analysis of assimilation and accommodation strategies of coping. Psychology and Aging, 5, 58-67. Busjahn, A., Faulhaber, H., Freier, K. & Luft, F.C. (1999). Genetic and environmental influences on coping styles: a twin study. Psychosomatic Medicine, 61, 469-475. Cavigelli, S.A., Yee, J.R., McClintock, M.K. (2006). Infant temperament predicts life span in female rats that develop spontaneous tumors. Hormones and Behavior, 50, 454-462. Elliot, A.J., & Thrash, T.M. (2002). Approach-avoidance motivation in personality: approach and avoidance. Journal of Personality and Social Psychology, 82, 804-818. Folkman, S., & Lazarus R. S. (1988). Ways of Coping Questionnaire. Palo Alto, CA: Mind Garden. Girod, J.P., & Brotman, D.J. (2004). Does altered glucocorticoid homeostasis increase cardiovascular risk? Cardiovascular Research, 64, 217–226. Heim, C., Ehlert, U., & Hellhammer, D.H. (2000). The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology, 25, 1-35. Henry, J.P. & Stephens, P.M. (1977) Stress, Health and the social environment. A sociobiological approach to medicine. New York, NY: Springer Verlag. Holmes, T.H., Rahe, R.H. (1967). The Social Readjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Research, 11, 213–218. Karasek, R. (1979). Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Administrative Science Quarterly, 24, 285-306. Koolhaas, J.M., Korte, S.M., de Boer, S.M., Van der Vegt, B.J., Hopster, H., De Jong, I.C., Ruis, M.A.W., Blokhuis, H.J. (1999). Coping styles in animals: current status in behavior and stressphysiology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 23, 925-931. Lazarus R, & Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984 Maier, S.F., & Watkins, L.R. (1998). Cytokines for psychologists: implications of bidirectional immune-to-brain communication for understanding behavior, mood, and cognitions. Psychological Review, 105, 83-107.

31


McEwen, B.S., & Stellar, E. (1998). Stress and the Individual:Mechanisms Leading to Disease. Archives of Internal Medicine, 153, 2093-2101. Miller, G.E., Chen, E. & Zhou, E.S. (2007). If it goes up, must it come down? Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in humans. Psychological Bulletin, 133, 25–45. Munck,A., Guyre, P.M., Holbrook, N.J. (1984). Physiological functions of glucocorticoids in stress and their relation to pharmacological actions. Endocrine Reviews, 5, 25-44. Penley, J.A., Tomaka, J., & Wiebe, J.S. (2002). The association of coping to physical and psychological health outcomes: a meta-analytic review. Journal of Behavioral Medicine, 25, 551–603. Raison, C.L, & Miller, A.H. (2003). When not enough is too much: the role of insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress-related disorders. American Journal of Psychiatry, 160, 1554-1565. Sajti, E., Kavelaars, A., Van Meeteren, N., Teunis, M., Gispen, W.H., Heijnen, C. (2004). Tumor angiogenesis and metastasis information are associated with individual differences in beavior of inbred Lewis rats. Brain, Behavior, Immunity, 18, 495-496. Selye, H.A. (1936). Syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature, 138, 230-231. Skinner, E.A,, Edge, K., Altman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure op coping: a review and critique of category systems for classifying ways of coping. Psychological Bulletin,129,216-269.

32


Hoofdstuk 3 Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte Prof. dr. Boudewijn van Houdenhove, Psychiater , Buitengewoon Hoogleraar Medische en Gezondheidspsychologie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Inhoudsopgave 3.1

Welvaart, stress en stressgerelateerde ziekte

3.2

Stress: een tweesnijdend zwaard

3.3

Waarom en hoe stress ziek kan maken

3.4

Een slechte start, meer ziek…

3.5

Hoe stressgerelateerde ziekten te voorkomen zijn

3.6

Hoofdpunten

3.7

Referenties

3.1

Welvaart, stress en stressgerelateerde ziekte In de huidige maatschappij heeft een meerderheid van de mensen het in materieel opzicht beter en leeft gemiddeld langer dan vroeger. De welvaartsmaatschappij heeft echter ook zijn keerzijden. Dit zien we terug in het gestegen gebruik van kalmeringsmiddelen, antidepressiva en andere psychofarmaca. Ook zien we mensen die al op relatief jonge leeftijd last krijgen van welvaartsziekten zoals depressie, cardiovasculaire aandoeningen, type-2 diabetes, chronische vermoeidheidsyndroom, prikkelbare darmsyndroom en fibromyalgie. Hoewel mensen langer leven lopen ze het risico door deze ziekten vroegtijdig geïnvalideerd te worden (Van Houdenhove, 2005a). De welvaartsstijging loopt dus niet synchroon met het welzijnsgevoel. Meer nog, welvaart kan ons ook ziek maken. Een complex geheel van factoren is hiervoor verantwoordelijk, waarvan er in de hier volgende paragrafen drie nader besproken worden. Ten eerste is er toenemende stress, gepaard met een verminderd gevoel van controle. Denk bijvoorbeeld aan hoge werken prestatiedruk, overweldigende informatie- en tijdsdruk, de meerdere rollen van de moderne vrouw (Arthur & Lee, 2008) en de laatste jaren ook de breed om zich heen grijpende werkonzekerheid. Ten tweede is er sprake van afnemende steunsystemen in onze maatschappij.

33


Eén van de meest in het oog springende illustraties hiervan is dat het percentage van eenoudergezinnen de afgelopen decennia enorm is gestegen (UK: 5% eenoudergezinnen in 1960 en 21% in 2000). Met als gevolg, een hoge graad van belasting voor diegene (meestal de alleenstaande moeder) die de zorg voor de kinderen op zich heeft genomen. Een derde gegeven is de vicieuze cirkel tussen stress en een ongezonde levensstijl. Mensen die onder druk staan en die zich niet gesteund voelen, hebben meer ongezonde leefgewoonten zoals minder bewegen, roken, alcohol en druggebruik. Ze zijn ook meer gejaagd, vaker vijandig ingesteld en lijden meer aan slaaptekort. Was er vroeger dan geen stress? Uiteraard wel! Maar de ‘stress’ waar men 100 jaar geleden mee geconfronteerd werd was vooral gekoppeld aan de lichamelijk zware arbeid en gebrek aan comfort. Een groot verschil met vroeger is echter dat de complexiteit van de maatschappij enorm is toegenomen waardoor meer controleverlies dreigt. Voeg hierbij nog het feit dat het individualisme in onze maatschappij hoge toppen scheert, en de verminderde familiale, sociale en spirituele inbedding: aspecten die op hun beurt de ziekmakende effecten van stress en een ongezonde leefstijl kunnen versterken. Nog een opmerking in dit verband. Zou het kunnen dat de moderne psychofarmaca, met name antidepressiva, voor velen het favoriete hulpmiddel zijn geworden om het dagelijkse bombardement van stressoren te overleven? Inderdaad, steeds meer ‘normale’ medeburgers slikken deze middelen om hun stressweerstand te verhogen en te voorkomen dat ze bezwijken onder de nietaflatende druk en eisen van de welvaartsmaatschappij (Van Houdenhove, 2005b).

3.2

Stress: een tweesnijdend zwaard Om beter te begrijpen hoe de combinatie van toenemende stress, gebrekkige steun en een ongezonde leefstijl onze kansen op ziekten kan verhogen, moet we dieper ingaan op de werking van ons stresssysteem. Dit stresssysteem wordt door de Amerikaanse neurowetenschapper McEwen (1998) beschreven als een tweesnijdend zwaard dat ons enerzijds beschermt maar ons anderzijds ook ziek kan maken. Ons stresssysteem zorgt ervoor dat wij alle vormen van druk en belasting op een dynamische manier kunnen incasseren en er goed van kunnen herstellen, het zogenaamde proces van allostase. De hersenen besturen dit systeem via een onderlinge interactie van biochemische mediatoren zoals, stress-

34


hormonen, neurotransmitters, neuropeptiden, immuuncellen, en cytokines. Ook het immuunsysteem heeft een nauwe interactie met het stresssysteem. Verschillende hersenstructuren spelen hierbij een sleutelrol: 1) de amygdala als ‘alarmbel’ van de stressrespons; 2) de hippocampus, gekoppeld aan de amygdala, als ‘afsluiter’ van deze respons en aanstuurder bij het opslaan van stressgebonden herinneringen; 3) de prefrontale cortex voor het in toom houden van de stressrespons via hogere mentale functies. Stresshormonen brengen de acties van het stresssysteem op gang. Enerzijds is er de sympathische as die adrenaline / noradrenaline produceert, hormonen die zorgen voor de onmiddellijke reactie op bedreiging, de zogenaamde vecht / vlucht respons. Anderzijds is er de langzamer in actie komende HPA-as waarbij cortisol vrijkomt. Cortisol reguleert bij stresserende situaties de energiehuishouding op langere termijn, waardoor het mogelijk wordt de stressrespons langer vol te houden. Ons stresssysteem ondersteunt en beschermt ons, maar het kan ons ook beschadigen en ziek maken: dit fundamentele gegeven wordt door Bruce McEwen (2007) geïllustreerd met de zalmtrek. Zalmen zwemmen duizend kilometer tegen de stroom in om voor nageslacht te zorgen. De hiervoor benodigde energie wordt geleverd door een verhoogde cortisolproductie. Als de zalmen hun voortplantingstaak volbracht hebben, gaan ze dood aan infecties en uitputting doordat de hoge concentratie cortisol hun immuunsysteem heeft platgelegd. De beschermende functie van het stresssysteem is hier door overbelasting omgeslagen in zijn tegendeel met een fatale uitkomst. Bij de mens zijn de effecten gelukkig minder dramatisch. Tijdens kortdurende druk of belasting worden adrenaline en cortisol aangemaakt om ons optimaal aan te passen en zo ons evenwicht in stand te houden. Hierdoor stijgt bijvoorbeeld de bloeddruk, versnelt het hartritme, gaat de bloedsuiker omhoog waardoor energie wordt vrijgemaakt voor de lichamelijke reactie op de ‘bedreigende’ situatie. Tegelijk gaan alle niet noodzakelijke functies, zoals het immuunsysteem en herstelmechanismen, op een lagere intensiteit functioneren zodat de hierdoor bespaarde energie ook ingezet kan worden voor het hanteren van de belasting. Na het verdwijnen hiervan gaan de bovenstaande mechanismen weer functioneren op hun normale intensiteit. Er ontstaat een probleem bij chronische of te intense (traumatische) stress. In dat geval keert het systeem zich tegen de mens en neemt het risico op ziekte toe.

35


In McEwen’s terminologie komt er in plaats van allostase nu allostatische (over)belasting. Bij de mens is chronische of overweldigende stress bijzonder ziekmakend wanneer deze ook nog gepaard gaat met gebrek aan sociale en familiale steun en ongezonde / negatieve levensstijlfactoren.

3.3

Waarom en hoe stress ziek kan maken Het stresssysteem heeft zich gedurende de evolutie ontwikkeld ter bescherming van het organisme bij diverse – vaak ingrijpende – veranderingen in de omgeving. De voornaamste reden waarom datzelfde systeem ons ook ziek kan maken heeft te maken met het feit dat het systeem nog steeds op een primitieve, reflexmatige manier functioneert. De befaamde stresswetenschapper Robert Sapolsky (1998) stelt: ‘Hoewel we al eeuwenlang cultuurwezens zijn, reageert ons stressfysiologisch systeem nog steeds alsof we in het oerwoud leven’. Het stresssysteem heeft bovendien een dwingend karakter, en wordt bijvoorbeeld ook geactiveerd als er geen levensbedreigende situatie aanwezig is. Dit heeft als gevolg dat een fight-flight respons ontstaat in situaties die niet meer direct bedreigend voor ons zijn. Denk hierbij aan stressreacties als zweten en hartkloppingen bij spreken in het openbaar. Door de ervaring van spanning of angst wordt hetzelfde systeem ingeschakeld dat in vroegere tijden geactiveerd werd om aan een sabeltandtijger te ontsnappen. Hoe ontstaan dan de ziekmakende effecten van stress? Om te beginnen kunnen diverse psychofysiologische stressreacties onaangepast zijn of onnodig lang blijven duren. Voorbeelden hiervan zijn chronische spierhypertonie, ‘arousal’, hyperventilatie en slaapstoornissen. Als we onder druk staan gaan we bijvoorbeeld sneller ademen, dit is goed als we die extra zuurstof daadwerkelijk nodig hebben voor vechten of vluchten, maar niet in het dagelijks leven. De laatste jaren zijn onderzoekers ook steeds meer geïnteresseerd in stressgerelateerde chronische activatie van stresshormonen, immuunstoornissen (bijvoorbeeld ontregeling van cytokines), en stoornissen in de neurobiologische mechanismen die de pijngevoeligheid regelen. Een veel bestudeerd aspect is ontregeling van het hormoon cortisol. Een teveel aan cortisolproductie speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van depressie, metabole ziekten zoals type-2 diabetes, cardiovasculaire ziekten, cognitieve achteruitgang en infecties. Anderzijds speelt een onderactief stresssysteem met een laag cortisolniveau waarschijnlijk een rol bij de ontwikkeling

36


van chronische pijn- en uitputtingssyndromen zoals chronisch vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie die gekenmerkt worden door een verlies van fysieke en mentale veerkracht, moeilijk herstel na inspanningen en verspreide pijn en pijngevoeligheid. Bovendien, als het stresssysteem langdurig overactief heeft gefunctioneerd lijkt het na verloop van tijd te kunnen ‘switchen’ naar onderactief functioneren. Dit komt overeen met de bevindingen van de pionier van het stressonderzoek, Hans Selye, die een uitputtingstoestand beschrijft als gevolg van langdurige hyperfunctie. Ook meer recente bevindingen zijn hiermee verenigbaar (Miller, Chen & Zhou, 2007). Van groot belang is dat er vaak vicieuze cirkels ontstaan tussen stress, depressie, ongezonde leefstijl en diverse lichamelijke aandoeningen zoals infecties, obesitas, hartinfarct, type-2 diabetes, vroegtijdige geheugenstoornissen en chronische pijn- en uitputtingssyndromen. Chronische stress en depressie vormen een soort neurobiologische ‘draaischijf’ waarbij via cortisolontregeling én ongezonde leefstijlfactoren het risico op diverse welvaartziekten toeneemt (zie figuur 1).

Figuur 1: De ‘Neurobiologische draaischijf ’

37


Bij de ontwikkeling van obesitas en metabole aandoeningen is inmiddels aangetoond dat een hoog cortisol niveau een rol speelt bij de opstapeling van abdominaal vet (Purnell, Kahn, Samuels, Brandon, Loriaux & Brunzell, 2009) wat vervolgens weer een risicofactor voor de ontwikkeling van harten vaatziekten. Figuur 2 laat de complexe determinatie zien van lichamelijke en psychosociale factoren bij het ontstaan van acute hartziekten. Psychosociale stress met gebrekkig controlegevoel, eventueel gepaard met depressie, en versterkt door persoonlijkheidsfactoren zoals introversie, type A / D, leidt tot inadequate stresscoping, zoals roken, teveel alcohol, ongezonde voeding, slaaptekort en inactiviteit. Deze negatieve leefstijlfactoren spelen vervolgens een rol bij de ontwikkeling van obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie, atherosclerose en diabetes, wat in samenspel met genetische factoren belangrijke risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van hartziekten (Von Känel, et al., 2008).

Figuur 2: Stress en acute hartziekte

38


3.4

Een slechte start, meer ziek… Om te begrijpen waarom en hoe een slechte start in het leven een rol speelt in ziekte moeten we verwijzen naar het belang van familiale en sociale steun als ‘stressbuffer’. De eerste bron hiervoor is het ouderlijk gezinsmilieu. De kwaliteit hiervan ‘programmeert’ in samenspel met genetische factoren de veerkracht en prikkelbaarheid van het zich ontwikkelende stresssysteem van het kind. Hierdoor ontstaat een hogere of lagere gevoeligheid voor stresserende prikkels en daarmee een hogere of lagere kwetsbaarheid voor stressgerelateerde aandoeningen. Evidentie hiervoor vinden we in eerste plaats in dieronderzoek. Het blijkt dat ratten die veel gelikt worden en ‘goede moederlijke zorg’ krijgen, het in hun latere leven op alle gebied beter doen dan weinig gelikte ratjes. Ratjes die veel werden gelikt, bleken later ‘moediger’ te zijn (probeerden langer op een drijvend plankje te kruipen), ‘slimmer’ (vonden beter hun weg in een doolhof) en gingen minder vroeg dood dan hun weinig gelikte soortgenootjes (Meaney, 2001). Verder bleek dat de mate van gelikt worden de genetische expressie van de cortisolreceptoren op de hippocampus beïnvloedt. Hiervan weten we dat deze een belangrijke rol spelen bij het afsluiten van de stressrespons (Meaney & Szyf, 2005). Onderzoek bij de mens heeft aangetoond dat allerlei vormen van fysieke en emotionele verwaarlozing of geweld waaronder seksueel misbruik, leiden tot een hoger risico op angststoornissen (waaronder posttraumatische stressstoornis), depressie en cognitieve stoornissen. Dit hangt mogelijk samen met atrofie van de hippocampus. Daarnaast zijn er ook steeds meer aanwijzingen dat een traumatische voorgeschiedenis de gevoeligheid voor lichamelijke – vooral stress- en leefstijlgerelateerde – ziekten kan beïnvloeden. Overigens zijn niet alleen postnatale, maar ook prenatale problemen, stress, angst of depressie tijdens de zwangerschap van belang voor de ontwikkeling van het stresssysteem van de foetus (Van den Bergh, et al., 2005). Zo zijn er aanwijzingen dat vrouwen die tijdens de zwangerschap last hebben van stress, angsten, hoge werkdruk of depressie veel meer kans op een huilbaby hebben dan andere vrouwen (Van der Wal, 2007). Een citaat van de Amerikaanse epidemiologisch onderzoeker Felitti (1998) luidt: “Een slechte start in het leven is misschien wel de voornaamste oorzaak van een vroegtijdige dood”. Figuur 3 laat zien dat een complexiteit aan factoren hierbij mediërend werkt en de vatbaarheid voor latere psychische en (functio-

39


nele) somatische klachten kunnen verhogen. Negatieve kinderervaringen – vaak gepaard met problematische hechting – kunnen op zich leiden tot verhoogde prikkelbaarheid / kwetsbaarheid van het stresssysteem. Maar er zijn ook veel indirecte mechanismen. Mensen die bijvoorbeeld een traumatische ervaring hebben gehad zijn wantrouwiger tegenover anderen, krijgen minder steun en zijn dan weer kwetsbaarder voor stressoren; verder hebben ze een minder goede coping wat leidt tot meer negatieve leefstijlfactoren, enzovoort. Een studie van Barclay & Murata (2008) toont aan dat 20-50% van het risico op obesitas bij volwassen gerelateerd is aan negatieve gebeurtenissen in de kindertijd. Ook bij type-2 diabetes zijn er aanwijzingen in die richting gevonden, zij het minder duidelijk.

Figuur 3: Multipele wegen waarlangs vroege negatieve ervaringen de vatbaarheid voor latere psychische en ( functionele) somatische klachten kunnen verhogen

3.5

Hoe stressgerelateerde ziekten te voorkomen zijn Onze genetische basis kunnen we niet wijzigen. Desalniettemin kan de mens ervoor zorgen dat de allostase, de dynamische aanpassing van het stresssysteem, zo lang mogelijk in een gezond evenwicht blijft waardoor de allostatische belasting beperkt wordt. Zo voorkomen we dat we reeds in de vroege volwassenheid geïnvalideerd worden door stress- en leefstijl gerelateerde psychische of lichamelijke ziekten.

40


De allostatische belasting kan worden voorkomen of verminderd door het nastreven van een gezonde leefstijl, het verzorgen van familiaal / sociaal leven, het stressniveau laag te houden en het controlegevoel hoog te houden.

Gezonde leefstijl nastreven Het advies met betrekking tot voldoende beweging, 30 minuten matig tot intensief bewegen per dag, is inmiddels ruim bekend. Bewegen is niet alleen goed voor spieren, gewrichten en het hart, maar ook voor de hersenen en het immuunsysteem. Uit dieronderzoek blijkt dat ratten die onder stress verplicht werden te bewegen, positieve effecten vertoonden op de hersenontwikkeling en de activiteit van het immuunsysteem (Van Praag, Christie, Sejnowski & Gage, 1999). In dezelfde lijn neemt de evidentie toe dat regelmatige lichaamsbeweging bij de mens hersenachteruitgang kan vertragen (Larson et al., 2006). Naast inactiviteit, zijn er aanwijzingen dat ongezonde voeding het stresssysteem extra kan belasten. Uit proeven bij ratten bleek dat de combinatie van stress en een vetrijk dieet de cortisol spiegels sterk verhoogde, het herstel van de HPA-as na stress bemoeilijkte en leidde tot verstoorde glucosetolerantie (Kamara, Eskay & Castonguay, 1998). Ook roken heeft negatieve effecten op het stresssysteem. Naast de bekende risico’s op longkanker drijft nicotine het sympathisch systeem en HPA-as op met hoge cortisolniveau’s als gevolg, wat op lange termijn de kans op harten vaatziekten en diverse vormen van kanker vergroot. Wat betreft alcohol, is de consumptie van één tot twee glazen per dag gezond. Matig alcoholgebruik beschermt tegen hartziekte, en mogelijk ook tegen Alzheimer. Alcoholverslaving gaat echter gepaard met een duidelijk verstoord functioneren van de HPA-as. Eerst is er sprake van hyperactiviteit met een hoog cortisolgehalte en later hypoactiviteit met een laag cortisolgehalte (Richardson et al., 2008). Verder is het belangrijk om voldoende te slapen. Langdurig slecht slapen maakt ziek. Het is een belangrijke fysieke stressfactor die leidt tot verhoogde sympathische tonus, verhoogd cortisol ’s avonds, verminderde immuunfunctie en een verstoord mentaal en fysiek herstel. Een recent slaaponderzoek bij ratten toont aan dat slaaptekort leidt tot stijging van corticosterone (dierlijk cortisol) wat remmend werkt op het herstel van zenuwcellen ter hoogte van de hippocampus (Mirescu, Peters, Noiman & Gould, 2006).

41


Familiaal / sociaal leven verzorgen Het stressniveau kan laag worden gehouden middels de ‘stressbuffer’ van familiale en sociale steun. Hiervoor is het belangrijk om persoonlijke relaties en het gezinsleven goed te onderhouden. Studies in de bevolking toonden aan dat getrouwde mannen, en in mindere mate ook getrouwde vrouwen, langer leven dan ongetrouwde. Familiale en sociale steun kunnen als ‘stressbuffer’ een belangrijk tegenwicht vormen tegen risico’s op depressie, maar ook tegen stressgerelateerde cardiovasculaire, metabole en immuunaandoeningen. Van eenzaamheid wordt vermoed dat het een factor is die het risico op de ziekte van Alzheimer doet toenemen via hoge cortisolniveaus die beschadigend werken op de hersenen (Wilson et al., 2007). Een onderzoek liet zien dat ons immuunsysteem minder goed werkt als we ons niet gesteund voelen. De genezing van kunstmatige wondjes verliep de helft trager bij koppels die op een vijandige manier met conflicten omgingen (Kiecolt-Glaser et al., 2005)

Stressniveau laag houden, controlegevoel hoog houden. Tegenwoordig is er veel aandacht voor de ‘positieve psychologie’. Hierbij gaat men ervan uit dat het stressniveau laag blijft door het cultiveren van positieve gedachten en gevoelens (zie bijvoorbeeld Lyubormirsky, 2007). In de Zutphen studie bij een 1000-tal bejaarden werd een correlatie gevonden tussen een optimistische levenshouding en minder depressie, en langer leven, vooral door minder cardiovasculaire mortaliteit (Gilthay, Kamphuis, Kalmijn, Zitman & Kromhout, 2006). Tot slot is het belangrijk om tijdig professionele hulp te zoeken. Chronische stress en onbehandelde depressie leiden niet alleen tot veel emotionele ellende, maar ook tot reële gezondheidsrisico’s door invloed van hoge spiegels van stresshormonen en de nadelige effecten daarvan op het lichaam. Onderzoek van Sheline et al. , (2003) toonde aan dat hoe langer een depressieve periode duurt en niet behandeld wordt, hoe meer het volume van de hippocampus daalt. Anderzijds komen er steeds meer aanwijzingen dat zowel medicatie, met name antidepressiva, als positieve leefstijlveranderingen, zoals bewegen, ontspannen, meditatie, en psychotherapie, kunnen helpen om ontregelingen van het stresssysteem te corrigeren. Deze therapeutische middelen en activiteiten lijken de aanmaak van een aantal stoffen in de hersenen zoals BDNF (brain-derived neurotrophic factor) te stimuleren, stoffen die op hun beurt de overleving en groei van bepaalde zenuwcellen in de hersenen bevorderen (Pagnoni & Cecik, 2007).

42


3.6

Hoofdpunten •

Ons stresssysteem helpt ons psychisch én lichamelijk in evenwicht blijven, ondanks continu veranderende omstandigheden.

•

Zowel wanneer het stresssysteem te actief is als wanneer het te weinig actief is, kan het zich tegen ons keren en de gezondheid ondermijnen.

•

De ontwikkeling van ons stresssysteem start al in de moederschoot en wordt

•

Onze moderne westerse maatschappij brengt veel materiële welvaart met

gestuurd door een samenspel van genen en ervaringen.

zich mee maar ook veel stress (met verminderd controlegevoel), gebrek aan sociale / familiale steun en ongezonde leefgewoontes. •

Chronische stress, gebrekkige familiale / sociale steun, en een ongezonde leefstijl vormen vaak een vicieuze cirkel.

•

Deze ‘vicieuze trias’ brengt een verhoogd risico met zich mee voor niet alleen psychische en functioneel-somatische aandoeningen, maar ook diverse organische ziekten.

•

Door toenemende vergrijzing zullen stress- en leefstijlgebonden ziekten in de toekomst een steeds groter probleem vormen.

•

We kunnen zelf bijdragen, en ons zo nodig laten helpen, tot het optimaal functioneren van ons stresssysteem en zo onze kansen vergroten op een gezonde oude dag.

3.7

Referenties Arthur, N., & Lee, C. (2008). Young Australian Women’s Aspirations for Work, Marriage and Family. Journal of Health Psychology, 13, 589-596. Barclay, L., & Murata, P. (2008). Adverse Childhood Experiences Linked to Obesity, Type 2 Diabetes in Midadulthood. Pediatrics,121, e1240-e1249. Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordenberg, D., Williamson, D.F., Spitz, A.M., Edwards, V., Koss, M.P., & Marks, J.S. (1998). Relationships of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventitive Medicine, 14, 245-258.

43


Giltay, E.J., Kamphuis, M.H., Kalmijn, S., Zitman, F.G., & Kromhout, D. (2006). Dispositional optimism and the risk of cardiovascular death: the Zutphen Elderly Study. Archives of Internal Medicine, 166, 431-436. Kamara, K., Eskay, R., & Castonguay, T. (1998). High fat diets and stress responsivity. Physiology & Behavior, 64, 1-6. Kiecolt-Glaser, J.K., Loving, T.J., Stowell, J.R., Malarkey, W.B., Lemeshow, S., Dickinson, S.L., & Glaser. R. (2005). Hostile marital interactions, proinflammatory cytokine production, and wound healing. Archives of General Psychiatry, 62, 1377-1384. Larson, E.B., Wang, L., Bowen, J.D., McCormick, W.C., Teri, L., Crane, P., & Kukull, W. (2006). Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Annals of Internal Medicine, 144, 73-81. Lyubomirsky, S. (2007). De maakbaarheid van het geluk: een wetenschappelijke benadering voor een gelukkig leven. Amsterdam: Archipel. McEwen, B.S. (1998). Protective and damaging effects of stress mediators. New England Journal of Medicine, 338, 171-179. McEwen, B.S. (2007). Physiology and Neurobiology of Stress and Adaption: Central Role of the Brain. Physologica; Reviews, 87, 873-904. Meaney, M.J. (2001). Maternal care, gene expression, and transmission of individual differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience,24, 116-92. Meaney, M.J., & Szyf, F.M. (2005). Environmental programming of stress responses through DNA methylation: life at the interface between a dynamic environment and a fixed genome. Dialogues in Clinical Neuroscience, 7, 103-123. Miller, G.E., Chen, E. & Zhou, E.S. (2007). If it goes up, must it come down? Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in humans. Psychological Bulletin, 133, 25–45. Mirescu, C., Peters, J.D., Noiman, L., & Gould, E. (2006). Sleep deprivation inhibits adult neurogenesis in the hippocampus by elevating glucocorticoids. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 103, 19170-19175.

44


Pagnoni, G., & Cekic, M. (2007).. Age effects on gray matter volume and attentional performance in Zen meditation. Neurobiology of Aging, 28, 16231627. Purnell, J.Q., Kahn, S,E,, Samuels, M.H., Brandon, D., Loriaux, D.L., & Brunzell, J.D. (2009) Enhanced cortisol production rates, free cortisol, and 11beta-HSD-1 expression correlate with visceral fat and insulin resistance in men: effect of weight loss. American Journal of Physiology - EndocrinologyAnd Metabolism, 296, E351-357. Richardson, H.N., Zhao, Y., Fekete, E.M., Funk, C.K., Wirsching, P., & Janda, K.D., et al., (2008). Alcohol self-administration acutely stimulates the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, but alcohol dependence leads to a dampened neuroendocrine state. European Journal of Neuroscience, 28, 16411653. Sapolsky, R.M. (1998). Why Zebras Don t Get Ulcers - An Updated Guide to Stress, Stress-related Diseases, and Coping. ,New York, NY: W.H. Freeman & Company. Sheline, Y.I. Gado, M.H., & Kraemer, H.C. (2003). Untreated depression and hippocampal volume loss. American Journal of Psychiatry, 160, 1516–1518. Van den Bergh, B.R., Mulder, E.J.H.,, Mennes, M., & Glover, V. (2005). Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neurosciece & Biobehavioral Reviews, 29, 237-258. Van der Wal, M.F., Van Eijsden, M., & Bonsel, G.J. (2007). Stress and emotional problems during pregnancy and excessive infant crying. Journal of Developmental Behavioral Pediatrics, 28 , 431-437. Van Houdenhove, B. (2005a). In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl, en welvaartsziekten. Tielt, Arnhem: Terra Lannoo. Van Houdenhove, B. (2005b). Cosmetische psychiatrie (redactioneel). Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 507-510. Van Praag, H., Christie, B.R., Sejnowski, T.J., & Gage, F.H. (1999). Running enhances neurogenesis, learning, and long-term potentiation in mice, Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 96, 13427-13431.

45


Von Känel, R., Mausbach, B.T., Patterson, T.L., Dimsdale, J.E., Aschbacher, K., Mills, P.J., Ziegler, M.G., Ancoli-Israel, S., & Grant, I. (2008). Increased Framingham Coronary Heart Disease Risk Score in dementia caregivers to non-caregiving controls. Gerontology, 54, 131-137. Wilson, R.S., Krueger, K.R., Arnold, S.E., Schneider, J.A., Kelly, J.F., Barnes, L.L., Tang, Y., & Bennett D.A. (2007). Loneliness and risk of Alzheimer disease. Archives of General Psychiatry, 64, 234-240.

46


Hoofdstuk 4 De relatie tussen stress en harten vaatziekten Dr. Joost van Melle, Cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Inhoudsopgave 4.1

Definities van stress

4.2

Algemene reacties van het hart op stress

4.3

Pathologie van stress op het hart

4.3.1

Stress en ritmestoornissen

4.3.2

Stressgerelateerde cardiomyopathie

4.3.3

Stress en myocardiale ischemie

4.4

Conclusies

4.5

Referenties

4.1

Definities van stress Cardiologen worden vaak geconfronteerd met patiënten die stressgerelateerde klachten hebben. Het zoekwoord ‘stress’ in combinatie met ‘hart’ leverde op Pubmed (digitaal archief van biomedische artikelen) in 2009 33.588 treffers op. Er zijn veel definities van stress in omloop. Soms wordt stress gebruikt als aanduiding van een bepaalde situatie of prikkel die spanning veroorzaakt, en in andere gevallen als aanduiding voor een psychische, fysiologische en chemische reactie op een dergelijke prikkel. Dus soms wordt de term ‘stress’ gebruikt om de oorzaak van spanning aan te duiden en soms om de spanning die het gevolg is van een bepaalde oorzaak aan te duiden. Om verwarring te voorkomen wordt onderscheid gemaakt tussen stressor, de prikkel of conditie die spanning veroorzaakt, en stressrespons, de reactie op de prikkel. Een stressor kan een plezierige situatie zijn die spanning oproept zoals op vakantie gaan of de huwelijksdag. Ook kan positieve stress gevoeld worden als je toewerkt naar een krachtsinspanning of sportwedstrijd waarbij na het leveren van deze inspanning het lichaam terugkeert in een toestand van rust. Van negatieve stress wordt gesproken als stress gepaard gaat met negatieve gevoelens waarbij de stressrespons niet binnen afzienbare tijd wordt afgesloten met een toestand van rust. In de literatuur wordt bovendien nog een onderscheid gemaakt tussen acute

47


en chronische stress, waarbij voor acute stress de (arbitraire) tijdsmaat van één week wordt aangehouden. Om tot goede lichamelijke of mentale prestaties te komen is een bepaalde mate van arousal (opwinding, spanning) nodig. Echter, als de status van hyperarousal wordt bereikt waarbij de spanning niet meer afneemt, kunnen er negatieve effecten op het lichaam en hart ontstaan. De coping-strategieën van een persoon zijn mede bepalend voor de drempelwaardes van deze staat van ‘hyperarousal’. Emoties die bij hyperarousal een rol spelen zijn angst, paniek, agressie en woede.

4.2

Algemene reacties van het hart op stress Ons autonome zenuwstelsel bestaat uit de sympaticus (de gaspedaal van het lichaam) en de parasympaticus of vagus (de rem van het lichaam). De fysiologische stressrespons wordt gestart door de activatie van het sympathische zenuwsysteem. De activatie van het parasympathische systeem zorgt voor rust in de activiteit van diverse fysiologische mechanismen en zet aan tot fysiologische herstelprocessen Het autonome zenuwstelsel reguleert onder andere de bloeddruk, vasoconstrictie/dilatie, secretie endocriene klieren, glucose metabolisme, transpiratie, blaaslediging, bronchiale reflexen en darmperistaltiek. Dit zenuwstelsel kan door de combinatie van zijn remmende en stimulerende invloed de uiteindelijke hartslagfrequentie bepalen. De hartslagfrequentie wordt via de sinusknoop gereguleerd door zowel de sympathicus die zorgt voor een verhoging van de hartslagfrequentie als door de parasympathicus die zorgt voor een verlaging. Het normale sinusritme van de hartslag is niet strikt regulair. Er bestaan slag op slag fluctuaties in de hartfrequentie. Dit wordt de hartslagvariabiliteit (Heart Rate Variability, HRV) genoemd. De HRV geeft de veranderingen in tijdsintervallen weer tussen de verschillende hartslagen (zogenaamde RR-intervallen). Dit kan worden weergegeven met behulp van een tachogram. De mate van HRV wordt gebruikt als indicator voor de activiteit van het autonome zenuwstelsel. Hoe meer de sympaticus domineert (sympaticotonie), des te minder variatie er is tussen de RR-intervallen. Hoe meer de parasympaticus of vagus domineert (parasympaticotonie), hoe groter de variatie is tussen de RR- intervallen. Dus een hoge HRV wijst op een grote parasympathische activiteit en een lage HRV wijst op een grote sympathische activiteit. De balans tussen het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel kan dus afgelezen worden op het niveau van de sinusknoop.

48


Naast het meten van de HRV met een tachogram, kan de HRV ook objectief worden gemeten met behulp van spectraalanalyse. Spectraalanalyse (Fourier analyse) is een techniek die een (fysiologisch) signaal kan ontleden in verschillende sinusfuncties. Spectraalanalyse toont hiermee de relatieve bijdrage van verschillende fluctuaties als functie van de frequentie. De variatie in hartslag wordt ontleedt in een hoogfrequent signaal, een midfrequent signaal en een laagfrequent signaal. Een normaal sinusritme is dus in feite de som van deze drie ritmes. De verhouding tussen laagfrequente en hoogfrequente spectraalenergie (de zogenaamde LF/HF ratio) is een maat voor de sympathovagale balans bij volwassenen. Door de hartslag als input te gebruiken voor een computerprogramma dat de LF/HF ratio analyseert is het mogelijk de HRV vast te stellen. Activatie van de sympaticus is een belangrijk onderdeel van de stressrespons en zorgt voor snelle lichamelijke aanpassing op het gebied van energievoorziening en toevoer om een fight-flight reactie mogelijk te maken. Daarom wordt het meten van de HRV steeds vaker gebruikt als een fysiologische factor om verschillende gezondheidsaandoeningen, zoals cardiovasculaire ziekten te classificeren en om de relatie met spanningen in beeld te brengen. Een voorbeeld van een situatie waarbij we met stress en spanning te maken krijgen is spreken in het openbaar. Om het effect van spanning op het lichaam te onderzoeken werden in een studie van Dimsdale & Moss (1980) verschillende personen onderzocht tijdens het spreken in het openbaar. Tijdens de presentatie kregen personen een infuus om verschillende bloedsamples af te nemen. Aan het begin van de presentatie was er een enorme stijging te zien van de norepinephrinespiegels (stresshormoon), die vervolgens gedurende de presentatie langzamerhand afnam. Ook was er een significante stijging te zien in de systolische en diastolische bloeddruk en de hartfrequentie (Sheffield et al., 1998; Kotlyar et al., 2008). Een ander voorbeeld van een acute stressor van grote omvang is confrontatie met een aardbeving. In een studie van Huang et al., is de balans tussen de parasympaticus en sympaticus onderzocht direct voor en na een aardbeving waarbij bleek dat de ratio LF/LH na de aardbeving was gestegen van 0.4 naar 2.0 punten (Huang, Chiou, Ting, Chen & Chen, 2001). Dit is een aanwijzing dat er geen vagale stimulus meer aanwezig was, wat ook werd bevestigd door de enorme stijging van de hartfrequentie naar 160 slagen per minuut. Als reactie op (ervaren) spanning treedt de stressrespons in werking waarbij het

49


sympathische zenuwstelsel wordt geactiveerd. Dit is meetbaar via de HRV en heeft een aantoonbaar effect op het cardiovasculair systeem.

4.3

Pathologie van stress op het hart Hieronder worden drie categorieën van negatieve effecten van stress op het hart weergegeven aan de hand van casuïstiek, namelijk: 1) stress en ritmestoornissen 2) stressgerelateerde cardiomyopathieën 3) stress en myocardiale ischemie

4.3.1

Stress en ritmestoornissen Deze casus betreft een 44-jarige vrouw die vervroegd op pacemakercontrole moest komen in verband met shock tijdens een zeer heftige ruzie. De vrouw is bekend met een familiaire Lamine A/C gendefect (een vorm van cardiomyopathie1 ), en ze is verder bekend met claustrofobie. Ze rookt gemiddeld 3 pakjes sigaretten per dag. In maart 2005 is bij haar een ICD (Interne Cardiale Defibrillator, apparaat dat een elektrische lading afgeeft bij ernstige ritmestoornissen) geïmplanteerd in verband met de ventriculaire ritmestoornissen die veelvuldig voorkomen bij dit gendefect. De vrouw kwam op vervroegde pacemaker controle omdat haar ICD een elektrische lading heeft afgegeven tijdens een heftige ruzie. Bij het uitlezen van de pacemaker die onderdeel uitmaakt van de inwendige defibrillator werd eerst een normaal regulair ritme gezien. De opstart van de ritmestoornis gaat vervolgens heel snel. Door de spanning ten gevolge van de ruzie ontstaan er extrasystolen die overgingen in een snel hartritme: een supraventriculaire tachycardie. Deze is zo snel dat de ICD gealarmeerd werd en een shock afgaf. Dat stress een rol kan spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen werd onder andere aangetoond in een studie van Smith et al., (2007). In deze studie werd met behulp van vragenlijstonderzoek bij 80 patiënten het stressniveau nagevraagd. Uit dit onderzoek bleek dat de mate van stress geassocieerd was met de hoeveelheid supraventriculaire en ventriculaire extrasystolen (hartoverslagen) die optraden.

1 Cardiomyopathie betekent ziekte van de hartspier. Het is een algemene term voor heel verschillende aandoeningen van de hartspier, met verschillende oorzaken en verschillende klinische beelden.

50


Uit studieresultaten van Bettoni en Zimmermann (2002) blijkt ook dat het sympathische zenuwstelsel een belangrijke factor is bij het opstarten van ritmestoornissen. In deze studie zijn patiënten met een ritmestoornis onderzocht, in dit geval boezemfibrilleren -ook wel atriumfibrilleren genoemd-, waarbij de boezems (atria) van het hart veel te snel en onregelmatig samentrekken. Bettoni en Zimmermann keken bij deze patiënten naar de balans tussen de sympaticus en parasympaticus in de minuten en uren vóór de overgang naar boezemfibrilleren. Het bleek dat de ratio LF/HF significant was veranderd hetgeen betekent dat het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd was vlak voor de overgang naar boezemfibrilleren. Dat de sympaticus ook daadwerkelijk een causale factor is in het ontstaan van ritmestoornissen, werd aangetoond door professor Lown en collega’s (Lown, Verrier, Corbalan, 1973). Hij toonde middels experimenten (met honden) aan dat, bij stimulatie van de posterior hypothalamus (hersenstructuur waar de fysiologische stressrespons start), de drempel waarbij ventrikelfibrilleren ontstaat met 40% kan dalen. Met andere woorden, na stimulatie van het sympathische zenuwstelsel kan er in een hart makkelijker ventrikelfibrilleren ontstaan. Dat catecholaminen de stresshormonen adrenaline en noradrenaline- een causale rol spelen bleek ook wel uit het feit dat bètablokkers, die de effecten van catecholaminen (het werkzame hormoon van het sympathische zenuwstelsel) op het hart blokkeren, het effect teniet konden doen. In een studie van Steinberg et al. (2004) zijn ICD patiënten woonachtig in de regio van New York onderzocht op het vóórkomen van ICD shocks rondom de aanslag op de Twin Towers. De resultaten toonden aan dat er een significante toename was in ICD ontladingen vlak na 9/11. De psychische schok (stress) ten gevolge van de aanslag zorgde blijkbaar voor een toename van ritmestoornissen bij deze patiënten. Tot slot bleek uit een studie van Lampert et al. (2002), waarin ICD patiënten na de ICD shock werden gevraagd om hun emoties vlak vóór de ICD shock te rapporteren in een dagboekje, dat emoties als woede en angst significant gecorreleerd zijn met het optreden van een ICD schok, en dus met het ontstaan van ritmestoornissen. Kortom, de activatie van de sympaticus is een belangrijk onderdeel van de stressrespons en heeft invloed op het ontstaan van ritmestoornissen.

4.3.2

Stressgerelateerde cardiomyopathie Deze casus beschrijft het geval van een 67-jarige vrouw met acuut hartfalen, die opgenomen werd voor een cholecystectomie (galblaasoperatie) (Bybee & Prasad,

51


2008). Voor de operatie had ze extreme angsten en na de operatie kreeg ze pijn op de borst. Er werd een ECG gemaakt dat erg leek op het ECG van iemand met transmurale ischemie2 . De patiënt werd onder verdenking van een hartinfarct met spoed naar de hartkatheterisatie afdeling gebracht om te kijken hoe het met het coronaire systeem was. Het bleek echter dat ze volledig intacte (schone) coronairen had zonder obstructie, dus hoefde ze niet gedotterd te worden. Wel bleek er een afwijking te zijn in het contractiepatroon van de linkerventrikel van het hart, waarbij de basale segmenten van het hart contraheren, maar de apicale segmenten (uiteinde van het hart aan de punt) niet bewegen. De aparte manier van contraheren van de linkerventrikel heeft waarschijnlijk te maken met de grotere dichtheid van de ß-adrenerge receptoren in de apex (de punt van het hart) in vergelijking met de andere segmenten van het hart (Mori et al., 1993). Dit is het beeld van de zogenoemde ‘Tako Tsubo’ cardiomyopathie, dit is een aparte vorm van cardiomyopathie. Het wordt gekenmerkt door apical ballooning. Apical ballooning houdt in dat de apex van het hart tijdens de contractie van de ventrikels niet mee contraheert. Apical ballooning oftewel stress-cardiomyopathie blijkt vooral bij vrouwen voor te komen die te maken krijgen met heftige emoties en stress, bijvoorbeeld bij het plots overlijden van een dierbare, en gaat gepaard met pijn op de borst (Wittstein et al., 2005). Ook hier wordt een causale rol toebedacht aan het sympathische zenuwstelsel. Dit bleek onder andere uit de bevindingen van de studie van Mori et al. (1993). In deze studie werd aangetoond dat patiënten met dit soort cardiomyopathie zeer hoge catecholamine spiegels hebben. Soms wel twee tot drie keer hoger dan een controlegroep infarctpatiënten met tekenen van ernstig hartfalen (die al een zeer sterk geactiveerd sympathisch systeem hebben).

4.3.3

Stress en myocardiale ischemie De derde casus betreft een 51-jarige man die in 2001 een klein myocardinfarct heeft gehad. Hij kreeg een dotterbehandeling en hij besloot te stoppen met roken. Daarna ziet de arts hem terug op de poli. Het onderstaande citaat komt uit de polibrief:

2 Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie, in de praktijk vaak zuurstofgebrek genoemd. Ischemie kan ondermeer veroorzaakt worden doo een vernauwing of afsluiting van een kransslaader, of een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod. Bij een myocardinfarct ontstaat transmurale ischemie.

52


”Anamnese: Patiënt revalideert bij fysiotherapie van het ziekenhuis. Lichamelijk gaat het op zich wel goed, maar geestelijk voelt hij zich niet goed. Hij is onzeker, zijn concentratie is slecht en hij is snel moe. Patiënt heeft vaak een drukkend gevoel in de hals, bij geestelijke inspanning. Bij lichamelijke inspanning heeft hij hier geen last van. Patiënt heeft éénmaal pijn op de borst gehad. Dit was toen hij weer in het bedrijf was. Dit leverde inspanningen op waar hij niet tegen kon. Patiënt heeft geen pijn op de borst gehad bij lichamelijke inspanning.” Later, in 2001, ontwikkelde hij een depressie waarvoor hij werd doorverwezen naar de psychiater. Er werd vervolgens een behandeling gestart met antidepressiva. In de jaren hierop volgend bezocht hij regelmatig de spoedeisende hulp met klachten van pijn op de borst zonder dat er een diagnose kon worden gesteld. In 2005 vond er een hartkatheterisatie plaats waarbij een significante vernauwing in een van de coronairvaten werd gevonden. Er werd overgegaan tot een nieuwe dotterbehandeling. Opvallend aan deze casus is dat deze man veel last had van spanningen. Deze stress heeft mogelijk aanleiding gegeven tot ischemie; ofwel op een snelle manier door bijvoorbeeld vaatspasmen of acute bloeddruk en hartslagstijging, ofwel via het langzame proces van atherosclerose. Er zijn enkele studies die aansluiten op deze casus en duidelijk maken dat stress een onderdeel is van een interessante trias (zie figuur 1).

Figuur 1: Trias tussen depressie/ stress, atherosclerose en ischemie

De studie van Gullette et al., (1997) toonde aan dat bij patiënten met coronairlijden (N=132) ECG-afwijkingen voorkomen die passen bij zuurstofgebrek. Opvallend is dat dit vaker gebeurde in het uur volgend op een negatieve emotie.

53


Het wordt nog interessanter bij een studie van Jiang et al., (1996) waarbij 21 patiënten met coronairlijden werden onderzocht die in de maanden voorafgaand aan de studie een negatieve ischemie test hebben gehad. De mensen werden gevraagd om een mentale stresstest uit te voeren (spreken in het openbaar). Direct na deze test werd een nucleaire scan gedaan waaruit bleek dat bij 29% van de personen toch nieuw zuurstofgebrek was opgetreden (Jiang et al., 1996). De resultaten van deze studie suggereren dat er een relatie is tussen psychologische stress en myocardiaal zuurstofgebrek. Een systematische review van Strike en Steptoe (2003) liet zien dat stressgeïnduceerde ischemie met name voorkomt bij patiënten die al een ziek coronair systeem hebben. Ondanks dat dit meestal niet direct tot klachten leidt, zijn deze vormen van ischemie prognostisch een slecht teken en verhogen de kans op cardiale events met een factor van twee tot drie (Jiang et al., 1996). Tot slot is er ook nog het geleidelijke proces tussen stress en artherosclerose. Binnen de cardiologie is er een sterk vermoeden dat het hierbij gaat om een inflammatoir proces. Dergelijke ontstekingsreacties ontstaan doordat ook het immuunsysteem, als onderdeel van de stressrespons, geactiveerd wordt (Kop et al., 2008). Leukocyten en monocyten hechten aan het endotheel waar ze vervolgens doorheen migreren en aanleiding geven tot T-cel activatie, vorming van schuimcellen, degradatie van de gladde spiercel en tenslotte vorming van plaque wat aanleiding geeft tot vernauwing van het vat. De leucocyten en monocyten migreren door het endotheel met behulp van adhesiemoleculen. Dit inflammatoire proces staat mede onder invloed van psychologische factoren als depressie en angst (Lésperance, Frasure-Smith, Théroux, Irwin, 2004).

4.4

Conclusies •

Activatie van het sympathisch zenuwstelsel is een belangrijk onderdeel van de stressrespons

•

54

Er is een relatie tussen stress en het ontstaan van: o

Ritmestoornissen

o

Linkerventrikeldisfunctie

o

Myocardiale ischemie


4.5

Referenties Bettoni, M., & Zimmermann, M. (2002). Autonomic Tone Variations Before the Onset of Paroxysmal Atrial Fibrillation. Circulation, 105, 2753-2759. Bybee, K.A., & Prasad, A. (2008). Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation, 118, 397-409. Dimsdale, J.E., & Moss, J. (1980). Short-term catecholamine response to psychological stress. Psychosomatic Medicine, 42, 493-497. Gullette, E.C., Blumenthal, J.A., Babyak, M., Jiang, W., Waugh, R.A., Frid, D.J., O Connor, C.M., Morris, J.J., & Krantz, D.S. (1997). Effects of mental stress on myocardial ischemia during daily life. JAMA, 277, 1558-1559. Huang,J.L., Chiou, C.W., Ting, C.T., Chen, Y.T., & Chen S.A. (2001). Sudden Changes in Heart Rate Variability during the 1999 Taiwan Earthquake. American Journal of Cardiology,.87,245-248. Jiang, W., Babyak, M., Krantz, D.S., Waugh, R.A., Coleman, R.E., Hanson, M.M., Frid, D.J., McNulty, S., Morris, J.J., O Connor, C.M., & Blumenthal, J.A. (1996). Mental stress- induced myocardial ischemie and cardiac events. JAMA, 275, 16511656. Kop, W.J., Weissman, N.J., Zhu, J., Bonsall, R.W., Doyle, M., Stretch, M.R., Glaes, S.B., Krantz, D.S., Gottdiener, J.S., & Tracy, R.P. (2008). Effects of acute mental stress and exercise on inflammatory markers in patients with coronary artery disease and healthy controls. American Journal of Cardiology, 101, 767-773. Kotlyar, M., Donahue, C., Thuras, P., Kushner, M.G., O Gorman, N., Smith, E.A., & Adson, D.E. (2008). Physiological response to a speech stressor presented in a virtual reality environment. Psychophysiology, 45, 1034-1037. Lampert, R., Joska, T., Burg, M.M., Batsford, W.P., McPherson, C.A., & Jain, D. (2002). Emotional and Physical Precipitants of Ventricular Arrhythmia. Circulation, 106, 1800-1805. Lespérance, F., Frasure-Smith, N., Théroux, P., & Irwin, M. (2004). The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6 and C-reactive protein in patient with recent acute coronary syndromes. American Journal of Psychiatry, 161, 271-277.

55


Lown, B., Verrier, R., & Corbalan, R. (1973). Psychologic stress and threshold for repetitive ventricular response. Science,.182, 834-836. Mori, H., Ishikawa, S., Kojima, S., Hayashi, J., Watanabe, Y., Hoffman, J.I., & Okino H. (1993). Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovascular Research, 27, 192-198. Smith, P.J., Blumenthal, J.A., Babyak, M.A., Georgiades, A., Sherwood, A., Sketch, M.H., Watkins, L. (2007). Ventricular ectopy: Impact of self-reported stress after myocardial infarction. American Heart Journal, 153, 133-139. Sheffield, D., Krittayaphong, R., Cascio, W.E., Light, K.C., Golden, R.N., Finkel, J.B., Glekas, G., Koch, G.G., Sheps, D.S. (1998). Heart rate variability at rest and during mental stress in patients with coronary artery disease: differences in patients with high and low depression scores. International Journal of Behavioral Medicine, 5, 31-47. Steinberg, J.S., Arshad, A., Kowalski, M., Kukar, A., Suma, V., Vloka, M., Ehlert, F., Herweg, B., Donnelly, J., Philip, J., Reed, G., & Rozanski, A. (2004). Increased incidence of life-threatening ventricular arrhythmias in implantable defibrillator patients after the World Trade Center attack. Journal of the American College of Cardiology, 44, 1261-1264. Strike, P.C., & Steptoe, A. (2003). Systematical review of mental stress-induced myocardial ischaemia. European Heart Journal, 24, 690-703. Wittstein, I.S., Thiemann, D.R., Lima, J.A., Baughman, K.L., Schulman, S.P., Gerstenblith, G., Wu, K.C., Rade, J.J., Bivalacqua, T.J., Champion, H.C. (2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New England Journal of Medicine, 352, 539-448.

56


Hoofdstuk 5 Vraagtekens bij stress Prof. dr. Peter de Jonge, Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Interdisciplinary Center of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave 5.1

De relatie tussen depressie en harten vaatziekten

5.2

Is depressie een causale risicofactor voor harten vaatziekten?

5.2.1

Het bepalen van de causaliteit van risicofactoren

5.2.2

De operationalisatie van depressie

5.2.3

Causale effecten van depressie op harten vaatziekten

5.3

Alternatieve verklaringen voor de onderzoeksresultaten

5.4

Conclusie

5.5

Referenties

5.1

De relatie tussen depressie en harten vaatziekten In dit hoofdstuk wordt niet het brede gebied van de relatie tussen stress en harten vaatziekten besproken maar wordt gefocust op het specifieke domein van de relatie tussen depressie en harten vaatziekten (HVZ). Hiervoor zijn een aantal redenen. Een complexiteit aan factoren is van invloed op ons hart, zoals depressie, woede, stress, angst, sociale isolatie en type-D persoonlijkheid. Veel van deze factoren hebben ook invloed op elkaar. Onduidelijk is hoe deze verschillende factoren onderling samenhangen. Het onderzoeksgebied naar de relatie tussen stress en harten vaatziekten is daardoor erg breed en complex. Inperking van het aandachtsgebied wordt daarom noodzakelijk. In de definities van stress worden twee soorten van stress onderscheiden: stress als 1) de objectieve druk die een persoon ervaart, in epidemiologische termen hebben we het dan over stressoren of ‘life events’; en 2) stress als een subjectieve interne ervaring, ook wel ‘distress’ genoemd (Hotopf, Henderson & Kuh, 2008). Depressie is een klinische vorm van distress die veroorzaakt kan worden door bepaalde life-events. Hiermee is het een psychopathologie die beschreven wordt binnen de psychiatrische diagnostiek en kan daarom gezien worden als een meer uitgekristalliseerde vorm van stress. Dit is een belangrijke reden om te

57


focussen op de relatie tussen depressie en harten vaatziekten in plaats van op, de brede en complexe, relatie tussen stress in het algemeen en HVZ. Bovendien hebben de meeste onderzoeksgegevens betrekking op de relatie tussen depressie en HVZ. Een ander argument om te kijken naar de relatie depressie en HVZ is het feit dat volgens internationale bevolkingsstatistieken HVZ en depressie wereldwijd de volksziekten nummer 1 en 2 zijn, uitgedrukt in de hoeveelheid ziektelast die ze met zich meebrengen (Murray & Lopez, 1997). Beide ziekten komen zeer veel voor. Waar HVZ de belangrijkste directe doodsoorzaak zijn, veroorzaakt depressie vooral een grote ziektelast door een slechtere kwaliteit van leven, verlies van werk, en het krijgen van lichamelijke aandoeningen die leiden tot vroegtijdig overlijden. Doordat depressie al vroeg in het leven kan optreden en vaak chronisch wordt, waardoor de ziektelast nog groter wordt, is het op de lijst van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO op de tweede plaats beland. Naast het feit dat depressie en HVZ veel voorkomen blijken ze ook vaak in combinatie voor te komen. Depressie is een risicofactor voor HVZ, en het hebben van een HVZ is een risicofactor voor depressie.

5.2

Is depressie een causale risicofactor voor harten vaatziekten? Depressie is niet alleen een risicofactor voor het beloop van hartziekte, depressie lijkt zelfs een risicofactor te zijn voor het ontstaan van hartziekte (Penninx et al., 1998). Ondanks het feit dat we weten dat depressie geassocieerd wordt met HVZ is het echter lastig om te achterhalen of depressie ook daadwerkelijk een causale risicofactor is voor HVZ.

5.2.1

Het bepalen van de causaliteit van risicofactoren Om te onderzoeken of depressie een causale risicofactor is kan gebruik gemaakt worden van een schema dat is ontwikkeld door Helena Kraemer (zie figuur 1). Kraemer heeft een schema ontwikkeld met behulp waarvan bepaald kan worden of X een causale risicofactor is voor Y (Kraemer, et al., 1997).

58


Figuur 1: Wanneer is X een causale risicofactor voor Y?

Een eerste vraag binnen dit schema om causaliteit te achterhalen is of X en Y met elkaar geassocieerd zijn. Wat betreft depressie en HVZ is hier inmiddels voldoende bewijs voor. Vervolgens moet nagegaan worden of depressie (X) ook daadwerkelijk voorafgaat aan HVZ (Y). Ook hier zijn al genoeg gegevens over bekend. Gegevens uit het onderzoek in de algemene bevolking laten bijvoorbeeld heel duidelijk zien dat het hebben van depressie geassocieerd is met een verhoogde kans op HVZ later. Een derde vraag die gesteld moet worden is of factor X ook veranderd kan worden? Als X niet veranderd kan worden, dan spreken we van een ‘fixed marker’. Als X veranderbaar is dan hebben we te maken met een variabele risicofactor. De volgende vraag om causaliteit te achterhalen is of Y mee verandert als X verandert, dus als de depressie verminderd, neemt dan ook het risico op HVZ af? Om dit vast te stellen is het in de eerste plaats van belang dat de diagnose van depressie goed bepaald kan worden, waarna behandeling kan volgen.

59


5.2.2

De operationalisatie van depressie Het stellen van een goede diagnose bij depressie is niet eenvoudig. In de geestelijke gezondheidszorg gebruikt men de DSM-IV criteria om vast te stellen of iemand een depressie heeft. De DSM-IV – wat staat voor Diagnostic and Statistic Manual (Diagnostisch Statistisch Handboek), 4e editie – bevat internationale afspraken over de symptomen van alle psychische en psychiatrische ziektebeelden. In de kadertekst staan de DSM-IV criteria vermeld die een depressie (depressieve episode) omschrijven. Om de diagnose te stellen moet iemand voldoen aan tenminste één van de twee kernsymptomen (sombere stemming en verminderde interesse) en in totaal vijf kenmerken hebben van een depressie gedurende twee achtereenvolgende weken gedurende het grootste gedeelte van de dag (zie tabel 1).

Tabel 1: DSM-IV criteria

Depressie is gediagnosticeerd als een syndroom van een aantal klachten. De criteria voor depressie zijn echter enigszins arbitrair omdat alleen symptomen geteld worden zonder een inschatting te maken of ze in proportie zijn met de stressor. Doordat met name in onderzoek niet wordt gevraagd of de symptomen een passende reactie op een levensgebeurtenis zijn, kan de diagnose objectiever

60


gesteld worden. De prijs die hiervoor betaald wordt is een verminderde validiteit. Veel mensen worden ten onrechte als depressief gediagnosticeerd. Het betreft dan bijvoorbeeld diagnoses bij mensen die net getroffen zijn door een hartinfarct en daarom somber zijn, hetgeen niet verwonderlijk is. Veel van deze mensen zullen binnen een redelijke termijn op eigen kracht weer in staat zijn om hun leven op een bevredigende manier vorm te geven. Somberheid en verdriet die passend zijn bij de situatie worden dan gediagnosticeerd als depressie. Er is een enorme hoeveelheid testen op de markt om depressie vast te stellen. De sensitiviteit1 van al deze testen komen redelijk met elkaar overeen en ligt rond de .85 (85% kans dat je met dit instrument een werkelijk aanwezige depressie identificeert) (Williams, Pignone, Ramirez & Perez Stellato, 2002). Dit betekent dat de sensitiviteit van deze testen goed is. De specificiteit2 is aanmerkelijk slechter. Dit betekent dat via deze testen regelmatig onterecht de diagnose depressie gesteld wordt.

5.2.3

Causale effecten van depressie op harten vaatziekten Er zijn twee effecten van depressie op HVZ te onderscheiden, namelijk: effecten op de etiologie van hartziekten, en effecten op de prognose van hartziekte. Wat betreft de etiologie van hartziekten, komt uit epidemiologisch onderzoek naar voren dat depressie geassocieerd is met een anderhalf tot twee keer verhoogde incidentie van HVZ (Van der Kooy et al., 2007). Ten aanzien van de prognose, blijkt dat het hebben van een depressie bij mensen met HVZ ook geassocieerd is met een anderhalf tot twee keer verhoogde identificatie van nieuwe cardiovasculaire events en mortaliteit (Van Melle et al., 2005). Vooral de associatie met prognose biedt een aanknopingspunt voor onderzoek naar causaliteit. Op deze wijze kunnen ingewikkelde studies bij de algehele bevolking worden vermeden. Hierbij moeten veel mensen worden geïncludeerd die voor een lange tijd gevolgd moeten worden, waarbij onbekend

1 De sensitiviteit van een meetinstrument dat een bepaalde ziekte of stoornis pretendeert vast te stellen, geeft aan in welke mate het instrument inderdaad in staat is om onderzochten met de betreffende ziekte of stoornis te identificeren. 2 De specificiteit van een meetinstrument verwijst naar het vermogen om onderzochten die niet aan de betreffende ziekte of stoornis lijden te detecteren.

61


is wat er zich tussen de constatering van depressie en het ontstaan van harten vaatziekten heeft voorgedaan. Door te richten op onderzoek naar de prognose van hartziekte, kan volstaan worden met kleinere studies bij mensen die bijvoorbeeld al eerder een hartinfarct hebben gehad. Als binnen deze onderzoeksgroep causaliteit aangetoond kan worden dan kunnen deze bevindingen eventueel gegeneraliseerd worden naar de etiologie van hartziekten. Dit is ook de voornaamste reden waarom er veel onderzoek is gedaan naar de effecten van depressie op de prognose van HVZ. Om causaliteit te onderzoeken moet in de eerste plaats gekeken worden of er sprake is van associatie. Uit onderzoek blijkt dat er een associatie is, maar die wordt ieder jaar steeds minder overtuigend. In 1993 werd nog door FrasureSmith en collega’s geschat dat depressie een maar liefst 480% verhoogde kans op overlijden gaf (Odds Ratio= 4-5) (Frasure-Smith, Lesperance & Talajic, 1993). In de meta-analyse door Van Melle (2004) werd dit op 100% tot 150% geschat (OR= 2-2.5). En in 2006 verscheen een meta-analyse van Nicholson Kuper en Hemingway en zij vonden dat de kans nog maar met 80% verhoogd is (OR=1.8). Bovendien kwamen zij tot de conclusie dat ongeveer de helft verklaard wordt door de pompfunctie van het hart, en dan blijft er nog maar 40% over voor de rol van depressie. In de oudere studies wordt dus een sterkere relatie gevonden tussen depressie en mortaliteit dan in de meer recente studies. In de meest recente update van de literatuur (Meijer et al., under review) wordt nu een verhoogde kans van 60-170% gevonden en dat is nog vóór controle op mogelijke confounders. Er zijn dus effecten van depressie op het hart maar deze zijn kleiner dan we aanvankelijk dachten. Depressie blijkt geassocieerd te zijn met de cardiovasculaire prognose. We kunnen dus zeggen dat depressie een risicofactor is voor cardiovasculaire mortaliteit. Een volgende stap is te kijken of de prognose van het hart verbetert als we depressie gaan behandelen. Op dit gebied is in 2003 de ENRICHD trial uitgevoerd, waarbij mensen gerandomiseerd werden naar ‘usual care’ of cognitieve gedragstherapie (Berkman et al., 2003). In de zogeheten ‘survival plots’ van behandelde en niet-behandelde postinfarct patiënten is te zien dat de behandeling van depressie na een hartinfarct geen enkel effect had op de prognose van het hart. Hieruit bleek dat patiënten met een al dan niet behandelde depressie na 42 maanden een kans van 30% hadden op een nieuw infarct of overlijden. Zelfs na 15 maanden is de kans even hoog voor mensen die behandeld werden

62


voor depressie als voor personen die hiervoor niet werden behandeld. In Nederland werd een vergelijkbare studie uitgevoerd, namelijk de MIND-IT studie waarbij mensen met antidepressiva werden behandeld (Van Melle et al., 2007). De resultaten van deze studie waren identiek aan die van de ENRICHD studie. Bevindingen uit de ENRICHD studie en de MIND-IT studie duiden dus niet op causaliteit. Onderzoeksgegevens laten dus een klein effect van depressie op harten vaatziekten zien, maar een causaal effect is vooralsnog niet gevonden.

5.3

Alternatieve verklaringen voor de onderzoeksresultaten Hieronder worden drie alternatieve verklaringen voor het niet vinden van causaliteit in bovenstaande onderzoeken besproken, namelijk: •

Er is sprake van confounding

•

Depressie is op een verkeerde manier behandeld (wrong targeting)

•

De behandeling voor depressie is weinig effectief

Er is sprake van confounding In de MIND-IT studie werden ruim 2000 mensen geïncludeerd die een hartinfarct hadden gehad. Bij deze mensen werd de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) bepaald, oftewel de hartpompfunctie. Vervolgens werd onderzocht wat de kans was op depressie in het jaar na het hartinfarct (Van Melle et al., 2005). Er werd een duidelijke dosis-respons relatie gevonden: hoe slechter de hartpompfunctie was, des te meer vermoeidheid er optreedt en des te groter de kans dat die persoon depressief werd gedurende het jaar na het infarct. Nu is het zo dat mensen met een slechte hartpompfunctie sneller doodgaan. Het kan natuurlijk zijn dat de depressie een marker is voor de slechte hartpompfunctie waarbij het gevonden effect dat depressie geassocieerd is met een slechte prognose, niet meer is dan het effect van de hartpompfunctie op de prognose. Het kan dus zo zijn dat die depressieve mensen sneller doodgaan omdat ze een slechtere hartpompfunctie hebben. Om confounding uit te sluiten is gekeken of er een verfijning mogelijk is naar soorten depressie die van invloed zijn op HVZ. Als de stresshypothese klopt, die verondersteld dat het hebben van chronische stress slechter is voor het hart dan acute stress, dan zou je verwachten dat het voorkomen van méér episodes van depressie in een leven (met name vóór het infarct), gerelateerd is met een grotere kans op overlijden na een infarct. In een studie van de Jonge

63


vond men echter precies het omgekeerde (De Jonge, Van den Brink, Spijkerman, & Ormel, 2006). In dit onderzoek werden drie groepen infarctpatiënten met elkaar vergeleken: 1) patiënten zonder een voorafgaande depressie, 2) patiënten met herhaalde voorafgaande depressies en 3) patiënten die voor het eerst een depressie kregen na een hartinfarct. Bevindingen uit dit onderzoek toonden aan dat mensen die nooit eerder depressief zijn geweest en na een hartinfarct depressief worden, de mensen zijn die het slechtste risicoprofiel hebben. Dit zijn de mensen die als ware een ‘acute stress episode’ hebben meegemaakt waardoor ze depressief zijn geworden. Inmiddels zijn deze bevindingen bevestigd door vijf andere studies en lijkt het derhalve een stabiele bevinding te zijn. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat incidente depressies vertekend kunnen zijn door de ernst van het hartinfarct.

Verkeerde ‘targeting’ van de behandeling van depressie Een andere verklaring waarom er geen causaliteit werd gevonden tussen depressie en cardiovasculaire prognose, zou kunnen zijn dat het effect van de behandeling van depressie bij post-MI patiënten wordt verdund als iedereen op eenzelfde manier wordt behandeld. Het zou zo kunnen zijn dat er bepaalde subtypen van depressie zijn die met name slecht zijn voor het hart. Om dit te voorkomen is het belangrijk dat er een verfijning wordt gemaakt naar de subtypen van depressie. Zoals eerder genoemd, is depressie een syndroom van een aantal klachten. Met behulp van de Beck’s Depression Index (BDI) is gekeken of er een bepaalde structuur in de symptomen of bepaalde dimensie in symptomen te vinden is. Hierbij kon een onderscheid worden gemaakt naar cognitieve symptomen (zoals schuld, schaamte, een hekel hebben aan jezelf) en somatische symptomen (zoals vermoeidheid, slaapproblemen, niet goed kunnen werken, verlies van eetlust of juist te veel eten). Een studie van de Jonge laat zien dat het hebben van veel cognitieve symptomen niet direct slecht is voor de prognose, maar wel het hebben van somatische symptomen na een hartinfarct (De Jonge et al., 2006). Het blijkt zelfs dat de echte piekeraars die zich niet moe voelden de beste prognose hadden. Hierbij kan men de vraag stellen of de somatische symptomen bij de depressie horen of de consequenties zijn van de verminderde hartpompfunctie. Misschien is het zo dat het optreden van ‘ziektegedrag’ bij depressie (zoals algehele malaise, vermoeidheid,uitputting) een somatische vorm van depressie is die slecht is voor het hart en die getriggerd wordt door een immuunactivatie.

64


Er is geen effectieve behandeling voor depressie Een ander knelpunt is dat we misschien niet goed in staat zijn om depressie te behandelen. Hierover is recent veel te doen in de literatuur. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat de effectiviteit van antidepressiva wordt overschat. In de ENRICHD studie vond men dat de kans op overlijden kleiner werd bij een vermindering van de depressie (gemeten met behulp van verandering in de BDI score). Het lijkt er dus op dat als we depressie goed kunnen behandelen dat de kans op overlijden dan kleiner wordt. Dit is ook onderzocht in de MIND-IT studie (De Jonge et al., 2007), waarbij deelnemers als ‘responders’ werden gedefinieerd als ze na zes maanden na de behandeling een depressiescore kleiner dan 9 hadden (op de Hamilton depressieschaal(HAM-D)). Uit dit onderzoek bleek dat de ‘responders’ een betere prognose hadden dan non-responders. Echter, wat de interpretatie van de bevindingen complex maakt, was dat de mensen die depressief waren maar überhaupt niet behandeld werden, het beter deden dan de non-responders en iets slechter dan de responders (De Jonge et al., 2007). Dit duidt erop dat het toedienen van antidepressiva op zich weinig effect heeft, maar dat het persisteren van depressie met name slecht is voor het hart.

5.4

Conclusie Uit bovenstaande blijkt in ieder geval dat er een belangrijk knelpunt is in de behandeling van depressie. Er moet gezocht worden naar nieuwe behandelingen voor postinfarct depressie. Hierbij is ook aandacht nodig voor een bredere focus van diagnostiek en behandeling, waarbij bijvoorbeeld angst een grotere rol zou kunnen spelen. In sommige gevallen zal angst voor bijvoorbeeld bewegen of wantrouwen ten opzichte van de zorg een negatief effect hebben op de prognose. Dit laatste sluit aan op een andere verklaring voor het verhoogde mortaliteitsrisico van depressieve infarctpatiënten. In een onderzoek van Druss et al., werd met behulp van de ziekenhuisregistratiesystemen het zorggebruik van infarctpatiënten geïnventariseerd (Druss, Bradford, Rosenheck, Radford, & Krumholz, 2000). Het zorggebruik van de groep depressieven werd vergeleken met dat van de niet-depressieven. Wat hij vond was dat depressieve infarctpatiënten geen goede cardiologische zorg kregen. Vooral levensbesparende operaties, zoals dotteren en omleidingen van de kransslagader werden beduidend minder vaak uitgevoerd bij depressieve dan bij niet-depressieve patiënten. Het zou dus zo kunnen zijn dat de werkelijkheid veel minder gecom-

65


pliceerd is dan wij denken. Als deze verklaring namelijk waar blijkt te zijn, dan overlijden depressieve hartpatiënten zo snel omdat de essentiële zorg hun niet geboden wordt. Dit lijkt overigens niet te komen doordat cardiologen een hekel hebben aan depressieve patiënten, maar vooral omdat depressieve patiënten het niet zo hebben op cardiologen. De meest recente gegevens uit de MIND-IT studie laten zien dat depressieve infarctpatiënten een bijna drie keer zo grote kans hebben dat zij niet op afspraken komen opdagen. Hiernaast was al eerder bekend dat ze zich veel minder aan behandeladviezen houden. Kortom, als inderdaad blijkt dat er nog geen adequate behandeling is voor depressie kan er ingezet worden op de behandeling van de consequenties van depressie waarbij: •

naast aandacht voor depressie ook aandacht is voor angst;

•

cardiologen en verpleegkundigen depressieve patiënten motiveren met betrekking tot behandeling en therapietrouw;

•

psychotherapie meer gericht wordt op motivatie tot zelfzorg op het gebied van beweging en leefstijl.

5.5

Referenties Berkman, L.F., Blumenthal, J., Burg, M., Carney, R.M., Catellier, D., Cowan, M.J., Czajkowski, S.M., DeBusk, R., Hosking, J., Jaffe, A., Kaufmann, P.G., Mitchell, P., Norman, J., Powell, L.H., Raczynski, J.M., & Schneiderman, N. (2003). Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators (ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease patients (ENRICHD) Randomized trial. JAMA, 289, 3106-3116. Druss, B.G., Bradford, D.W., Rosenheck, R.A., Radford, M.J., & Krumholz, H.M. (2000). Mental disorders and use of cardiovascular procedures after myocardial infarction. JAMA, 283, 506-511. De Jonge, P., Van den Brink, R.H., Spijkerman, T.A., & Ormel, J. (2006). Only incident depressive episodes after myocardial infarction are associated with new cardiovascular events. Journal of the American College of Cardiology, 48, 2204-2208.

66


De Jonge, P., Ormel, J., Van den Brink, R.H., Van Melle, J.P., Spijkerman, T.A., Kuijper, A., Van Veldhuisen, D.J., Van den Berg, M.P., Honig, A., Crijns, H.J., & Schene, A.H. (2006). Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship with somatic health status and cardiovascular prognosis. American Journal of Psychiatry, 163, 138-144. De Jonge, P., Honig, A., Van Melle, J.P., Schene, A.H., Kuyper, A.M., Tulner, D., Schins, A., & Ormel, J. (2007). Nonresponse to treatment for depression following myocardial infarction: associations with subsequent cardiac events. American Journal Psychiatry, 164, 1371-1378. Frasure-Smith, N., Lesperance, F., & Talajic, M. (1993). Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA, 270, 1819-1825. Hotopf, M., Henderson, M., & Kuh, D. (2008). Invited Commentary: Stress and Mortality. American Journal of Epidemiology, 168, 492-495. Kraemer, H.C., Kazdin, A.E., & Offord, D.R., Kessler, R.C., Jensen, P.S., & Kupfer, D. (1997). Coming to terms with the terms of risk. Archives of General Psychiatry, 54, 337-343. Murray, C., & Lopez, A. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020. Global Burden of Disease Study. Lancet, 349, 1498-1504. Nicholson, A., Kuper, H., & Hemingway, H. (2006). Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146538 participants in 54 observational studies. European Heart Journal, 27, 2763-2774. Penninx, B.W., Beekman, A.T., Honig, A., Deeg, D.J., Schoevers, R.A., Van Eijk, J.T., & Van Tilburg, W. (2001). Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 58, 221-227. Van der Kooy, K., Van Hout, H., Marwijk, H., Marten, H., Stehouwer, C., & Beekman, A. (2007). Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 613-626. Van Melle, J.P., De Jonge, P., Spijkerman, T.A., Tijssen, J.G., Ormel, J., Van Veldhuisen, D.J., Van den Brink, R.H., & Van den Berg, M.P. (2004). Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 66, 814-822.

67


Van Melle, J.P., De Jonge, P., Ormel, J., Crijns, H.J., Van Veldhuisen, D.J., Honig, A., Schene, A.H., & Van den Berg, M.P. (2005). Relationship between left ventricular dysfunction and depression following myocardial infarction: data from the MIND-IT. European Heart Journal, 26, 2650-2656. Van Melle, J.P., De Jonge, P., Honig, A., Schene, A.H., Kuyper, A.M., Crijns, H.J., Schins, A., Tulner, D., Van den Berg, M.P., & Ormel, J. (2007). Effects of antidepressant treatment following myocardial infarction. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466. Williams, J.W. Jr., Pignone, M., Ramirez, G., & Perez Stellato, C. (2002). Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. General Hospital Psychiatry, 24, 225-237.

68


Deel 2: Werkingsmechanismen Hoofdstuk 6: Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stress en harten vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem Nina Kupper

Hoofdstuk 7: Multicausaliteit bij het ontstaan van harten vaatziekten: interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk Harold Snieder

Hoofdstuk 8: Individuele verschillen in stressreactiviteit Eco de Geus

69


Hoofdstuk 6 Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stress en harten vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem Dr. Nina Kupper, Universitair Docent departement Medische psychologie en Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave 6.1

Inleiding

6.2

Biologische mechanismen van episodische stress (depressie)

6.2.1

Hyperactiviteit van de HPA-as

6.2.2

Ontregeling van het autonoom zenuwstelsel

6.2.3

Thrombogenese verandering

6.3

Biologische mechanismen van chronische stress

6.3.1

HPA-as disfunctie

6.3.2

Oxidatieve stress

6.3.3

Inflammatie

6.4

Conclusie

6.5

Referenties

6.1

Inleiding Stress is een breed begrip waarbij een onderscheid gemaakt moet worden tussen de aanleidinggevende gebeurtenis voor een stressreactie, de stressor, en de reactie op deze gebeurtenis, de stressrespons. Er kan sprake zijn van externe stressoren, zoals werkstress, huwelijksstress, stress door ingrijpende levensgebeurtenissen, en interne stressoren, zoals emotionele, gevoelsmatige en mentale problemen. Wanneer stress een negatieve gevoelswaarde heeft, is er sprake van distress. Hiernaast is het van belang om onderscheid te maken tussen acute stress en chronische stress. Acute stress is een directe reactie op een stressor waarbij het lichaam adrenaline en cortisol aanmaakt, stresshormonen die ervoor zorgen dat er in het lichaam energie vrijgemaakt wordt voor een vecht/vlucht reactie. Cortisol en andere stresshormonen beïnvloeden het sympathische en parasym-

70


pathische zenuwstelsel en hiermee de activatie en deactivatie van stressgerelateerde fysiologische processen (zie figuur 1) (Glaser & Kiecolt, 2005; Elenkov & Chrousos, 2006). Na het verdwijnen van de stressor keert het lichaam weer terug naar een spanningsniveau en metabolisme die passen bij de situatie. Hierbij speelt een terugkoppelingsmechanisme, waarbij cortisol de eigen productie remt, een belangrijke rol. Op deze manier is het stressmechanisme een adaptief mechanisme door middel waarvan het lichaam streeft naar allostase, naar aanpassing aan de omstandigheden. Bij chronische stress is er sprake van voordurende belasting, en uiteindelijke uitputting van fysiologische systemen door langdurige activatie van het stresssysteem (allostatic load; McEwen, 2000). Mediatoren van het stressmechanisme, zoals catecholamines en cortisol krijgen dan een negatief effect op het lichaam en dat leidt tot fysiologische veranderingen, zoals HPA-as hyperactiviteit en cytokines die ongevoelig worden voor glucocorticoïden, waardoor het immuunsysteem actiever wordt.

Figuur 1: Schematische weergave van een acute stressreactie in het lichaam

71


De fysiologische veranderingen die optreden bij chronische stress zijn ook te zien bij mensen met een depressie en/of Type-D persoonlijkheid. Binnen een psychosomatisch model (zie figuur 2) wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten van stress, namelijk: 1) acute stress, 2) episodische stress (bijvoorbeeld depressie en angst) en 3) chronische stress (bijvoorbeeld Type-D persoonlijkheid en werkstress).

Figuur 2: Het Psychosomatisch model

Uit onderzoek blijkt dat acute stress geassocieerd is met het krijgen van een hartinfarct, en een slechte prognose na een hartinfarct en mortaliteit (Hassan et al., 2008; Strike & Steptoe, 2003).

6.2

Biologische mechanismen van episodische stress (depressie) Depressie is een voorbeeld van episodische stress en leidt tot cognitieve en somatische symptomen. Cognitieve symptomen zijn episodes van depressieve stemming, geïrriteerdheid, geen plezier beleven aan dingen, schuldgevoelens,

72


gevoel van waardeloosheid. Voorbeelden van somatische symptomen zijn: verstoorde slaap, verminderde eetlust, weinig energie en slecht kunnen concentreren. Uit verschillende studies blijkt dat depressie na een myocardinfarct (MI) een negatieve invloed heeft op de medische prognose. Depressieve MI-patiënten ontwikkelen eerder nieuwe infarcten en hebben een grotere kans op overlijden dan niet-depressieve MI-patiënten. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer bij de helft van de MI-patienten met een depressie sprake is van een niet-incidentele depressie. Deze mensen hebben voor hun MI al een depressieve episode gehad. In de andere helft van de gevallen betreft het een incidentele depressie. Recente studies laten zien dat alleen mensen met een incidentele depressie na een hartinfarct een verhoogde kans op overlijden hebben (De Jonge, Van den Brink, Spijkerman & Ormel, 2006; Grace et al., 2005). Hoewel veel studies een verband hebben aangetoond tussen depressie en harten vaatziekten (HVZ), is er relatief weinig bekend over de onderliggende mechanismen die dit verband verklaren. Zowel gedragsgerelateerde als biologische mechanismen komen in aanmerking als mogelijke verklaring (zie figuur 2). Het blijkt dat zowel MI-patiënten als gezonde mensen met een depressie significant meer roken en drinken en minder fysiek actief zijn dan mensen die niet depressief zijn. Deze gedragsfactoren zijn belangrijke risicofactoren voor het ziekteverloop na een MI. Tevens houden depressieve MI-patiënten zich minder goed aan de voorgeschreven behandeling of therapie wat de overlevingskans vermindert. Naast gedragsmatige mechanismen zijn er een aantal lichamelijke processen kenmerkend voor zowel HVZ als depressie, zoals: 1) hyperactiviteit van de hypothalamushypofyse-bijnier as (HPA-as); 2) ontregeling van het autonoom zenuwstelsel; 3) thrombogenese verandering. De aanwezigheid van deze risicofactoren in beide ziekten kan mogelijk het verband tussen depressie en HVZ verklaren. In de volgende alinea’s wordt dieper ingegaan op ieder van deze drie gezamenlijke risicofactoren.

6.2.1

Hyperactiviteit van de HPA-as Hyperactiviteit van de HPA-as met als gevolg een chronisch verhoogd cortisol en verhoogde immuunactivatie, is een belangrijke factor voor het ontstaan van cardiovasculaire ziekten (Rosmond & Björntorp, 2000). Cortisol is een steroïdhormoon dat wordt uitgescheiden door de bijnierschors en betrokken is bij allerlei lichaamsprocessen, zoals de regulatie van vaatvernauwing, het

73


suikergehalte en het afweersysteem. In de stressreactie speelt cortisol een belangrijke rol in de aanpassing van fysiologische processen die vecht of vluchtgedrag ondersteunen. Cortisol is het eindproduct van een zeer nauwkeurig afgestelde hormonale cascade die begint in de hersenen en via de hypothalamus eindigt in de bijnierschors, met terugkoppeling van cortisol op elke van deze tussenstations. Als gevolg van chronische of frequent herhaalde stressvolle gebeurtenissen kan cortisol verhoogd uitgescheiden worden. Langdurig verhoogd cortisol kan leiden tot hypertensie en coronaire hartziekten (Rosmond & Björntorp, 2000).

6.2.2

Ontregeling van het autonoom zenuwstelsel Onderzoek naar veranderingen in het autonome zenuwstelsel bij hartpatiënten laat zien dat verminderde parasympathische en verhoogde sympathische activiteit risicofactoren zijn voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De hartslagvariabiliteit (de periodieke variatie in het tijdsinterval tussen opeenvolgende hartslagen) wordt vaak gebruikt als maat voor parasympathische en sympathische sturing van het hart. Een verlaagde hartslagvariabiliteit, hetgeen wijst op een verhoogde sympathische activatie, is een onafhankelijke voorspeller voor het ontstaan van HVZ en mortaliteit als gevolg van HVZ. Bij depressieve patiënten met en zonder hartziekte is de hartslagvariabiliteit verlaagd. Studies zijn echter niet eenduidig in het beantwoorden van de vraag of depressie bij hartpatiënten zorgt voor een extra verlaging van de hartslagvariabiliteit. Resultaten van een grote klinische trial (ENRICHD), waarbij een 24-uurs meting werd gedaan bij 424 niet-depressieve en 38 depressieve MI-patiënten, lieten zien dat verscheidene maten van hartslagvariabiliteit verlaagd waren in de depressieve MI patiëntengroep (Carney et al.,2001; Carney et al., 2005). Resultaten van een studie van de Jonge, Mangano en Whooley (2007) toonde aan dat de hartslagvariabiliteit significant gerelateerd was aan somatische symptomen, maar niet aan de cognitieve symptomen van depressie.

6.2.3

Thrombogenese verandering Het blijkt dat het hebben van depressie bij mensen met harten vaatziekten geassocieerd is met een verhoogde kans op een nieuwe cardiovasculaire events en mortaliteit. Het achterliggend mechanisme kan mogelijk gezocht worden in een verstoord serotonine metabolisme. Serotonine is één van de neurotransmitters die ons lichaam rijk is. Bij sommige mensen is de serotoninebalans verstoord. Men heeft

74


ofwel teveel serotonine in het bloed, ofwel te weinig. Een tekort aan serotonine wordt geassocieerd met onder andere depressie. Een overschot aan serotonine wordt geassocieerd met serotoninevergiftiging. Dit gaat gepaard met symptomen als oververhitting, bewustzijnsstoornissen, bloedklontering en hartritmestoornissen. Uit een onderzoek van Chrapko en collega’s (2004) komen aanwijzingen naar voren dat bloedplaatjes bij een depressie een verstoord serotonine metabolisme. Het gevolg hiervan is een verlaagde expressie en bioactiviteit van het enzym stikstofmonoxidesynthetase (eNOS) en minder plasma stikstofmonoxide (NO). Een verlaagde eNOS activiteit, met als gevolg endotheliale disfunctie, lijkt een rol te spelen bij het begin van het proces van atherogenese (aderverkalking). Een verlaagde NO productie is geassocieerd met verschillende cardiovasculaire risicofactoren omdat het een rol speelt bij de aggregeerbaarheid van bloedplaatjes en coronaire vasoconstrictie. Een verstoord serotonine metabolisme kan degranulatie en vervolgens trombose tot gevolg hebben (Nemeroff & Musselman, 2000).

6.3

Biologische mechanismen van chronische stress De rol van depressie bij harten vaatziekten onderstreept het belang van psychische factoren. Naast depressie blijkt ook het concept Type D persoonlijkheid een belangrijke rol te spelen in de prognose bij patiënten met hartaandoeningen (Denollet, 2005; Denollet et al., 2006). Type D persoonlijkheid kan beschouwd worden als een chronische stress risicofactor (2 jaar), terwijl depressie gezien kan worden als een episodische risicofactor (2 jaar). Verder is Type D een normaal persoonskenmerk dat bij ongeveer 20% van de normale bevolking voorkomt en gaat het niet om psychopathologie zoals bij depressie het geval is. Het Type D construct bestaat uit de combinatie van twee stabiele persoonlijkheidstrekken, namelijk negatieve affectiviteit (NA) en sociale inhibitie (SI). Type D patiënten hebben de neiging om in uiteenlopende situaties negatieve emoties, zoals geïrriteerdheid, te ervaren. Daarbij hebben ze de neiging om deze emoties op te kroppen en niet met anderen te delen, omdat ze angstig zijn om afgewezen te worden of kritiek te krijgen (sociale inhibitie). Uit onderzoek is gebleken dat hartpatiënten met een Type D persoonlijkheid een slechtere prognose hebben na een hartinfarct dan patiënten zonder een Type D persoonlijkheid. De hartpatiënt met een Type D persoonlijkheid heeft 4.1 – 8.9 keer zoveel kans om te overlijden of een hartinfarct te krijgen dan de hartpatiënt zonder Type D (Pedersen et al., 2006; Denollet, 2000; Pedersen & Denollet, 2006).

75


6.3.1

HPA-as disfunctie Een aantal factoren kunnen de relatie tussen Type D persoonlijkheid en HVZ wellicht verklaren. Op de eerste plaats wordt er een rol verondersteld voor de HPA-as. Bij langdurige stress worden er grote hoeveelheden van het hormoon cortisol uitgescheiden met alle hierboven beschreven gevolgen van dien. Dat cortisol mogelijk een rol speelt bleek onder andere uit een studie van Whitehead en collega’s (Whitehead, Perkins-Porras, Strike, Magid & Steptoe, 2007). In dit onderzoek werd de cortisolsecretie bij het ontwaken gemeten en 30 minuten daarna (cortisol ontwaakrespons) bij patiënten met acuut coronair syndroom (patiënten met een myocard infarct of instabiele angina pectoris) binnen vijf dagen na opname. Uit dit onderzoek bleek dat de ontwaakrespons van cortisol significant hoger is in patiënten met Type D persoonlijkheid, onafhankelijk van depressie en vermoeidheid. Een verhoogde ontwaakrespons is een teken van hyperactiviteit van de HPA-as.

6.3.2

Oxidatieve stress Uit onderzoek zijn er aanwijzingen dat oxidatieve stress een rol speelt bij de ontwikkeling van harten vaartziekten bij type D personen. Uit een recent onderzoek van Kupper et al., (under review) bij hartfalenpatiënten blijkt dat Type D patiënten meer oxidatieve stress hebben (een hogere XO/HSP70 ratio, oftewel meer stoffen die horen bij oxidante processen en minder stoffen die horen bij anti-oxidante processen) hebben in vergelijking met niet Type D patiënten, onafhankelijk van de ernst van de ziekte en covariaten. Het xanthine oxidase (XO) systeem is gesitueerd in het endotheel en produceert oxidanten. De expressie van XO is verhoogd bij patiënten met hartfalen en medicamenteuze remming van XO leidt tot betere contractiliteit van de hartspier. HSP70 is een eiwit dat betrokken is bij de celbescherming bij oxidatieve stress. Bovendien heeft het een rol in het TNF alfa-metabolisme, een cytokine die ook belangrijk is in de ziekteprogressie van hartfalenpatiënten. HSP70 is een natuurlijke rem op de productie van TNF alfa. In reactie op een acute gebeurtenis zoals een hartinfarct zien we HSP70 stijgen. In de chronische conditie van stabiel hartfalen zien we in dierstudies dat HSP70 weer op zijn oorspronkelijk niveau terugkeert. In hartfalenpatiënten met een Type D persoonlijkheid is HSP70 significant verlaagd, wat betekent dat de TNF alfa productie minder geremd wordt, en daardoor dat de celbescherming tegen oxidatieve stress minder wordt. Een

76


belangrijke bevinding van dit onderzoek was dat een dergelijke relatie niet voor depressie gevonden werd en dat de relatie ook afhankelijk was van de etiologie van het hartfalen (ischemisch vs. niet-ischemisch). Alhoewel HSP70 in alle patiënten verlaagd was, was XO alleen in de patiënten met een ischemische etiologie verhoogd. De balans tussen oxidante en antioxidante mechanismen was dus alleen in ischemische hartfalenpatiënten verstoord.

6.3.3

Inflammatie Uit onderzoek zijn er aanwijzingen voor een mogelijk verband tussen Type D persoonlijkheid en cytokines. Cytokines zijn boodschapperstoffen van het immuunsysteem, vergelijkbaar met hormonen. Er bestaan verschillende soorten van cytokines, die door verschillende soorten van lichaamscellen worden geproduceerd en ook werken op verschillende lichaamscellen. Bij patiënten met chronisch hartfalen worden verhoogde cytokinewaarden geassocieerd met een verslechterde prognose. Verscheidene studies relateren Type D met verhoogde cytokine niveaus en een verstoorde cytokine balans, onafhankelijk van bijvoorbeeld de ernst van de ziekte en nierdysfunctie (Denollet et al., 2003; Denollet et al., 2009).

6.4

Conclusie Het is duidelijk dat psychologische stress schadelijk is voor hart en vaten en dat er vele kandidaat mechanismen zijn (Rozanski, Blumenthal & Kaplan, 1999). Echter, het onderzoek naar biologische mediatoren (netwerken) van psychologische stress en HVZ prognose staat nog in de kinderschoenen. Een interdisciplinaire aanpak van cardiologen en psychologen is gewenst. Om te bepalen of Type D predisponeert voor harten vaatziekten en of de behandeling van stress en distress (zoals bijvoorbeeld depressie) de prognose van harten vaatziekten positief beïnvloedt, is meer en grootschalig onderzoek nodig. Het is van belang de mediërende rol van biologische factoren te testen.

77


6.5

Referenties Carney, R.M., Blumenthal, J.A, Freedland, K.E., Stein, P.K., Howells, W.B., Berkman, L.F., Watkins, L.L., Czajkowski, S.M., Hayano, J., Domitrovich, P.P., & Jaffe, A.S. (2005). Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Archives of Internal Medicine, 165, 1486-1491. Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Stein, P.K., Watkins, L., Catellier, D., Berkman, L.F., Czajkowski, S.M., O Connor, C., Stone, P.H., & Freedland, K.E. (2001). Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation, 104, 2024-2028. Chrapko, W.E., Jurasz, P., Radomski, M.W., Lara, N., Archer, S.L., & Le Mellédo, J.M. (2004). Decreased platelet nitric oxide synthase activity and plasma nitric oxide metabolites in major depressive disorder. Biological Psychiatry, 56, 129-134. De Jonge, P., Mangano, D., & Whooley, M.A. (2007). Differential association of cognitive and somatic depressive symptoms with heart rate variability in patients with stable coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Psychosomatic Medicine, 69, 735-739. De Jonge, P., Van den Brink, R.H., Spijkerman, T.A., & Ormel, J. (2006). Only incident depressive episodes after myocardial infarction are associated with new cardiovascular events. Journal of the American College of Cardiology, 48, 22042208. Denollet, J. (2005). DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, Type D personality. Psychosomatic Medicine, 67,89-97. Denollet, J., Conraads, V.M., Brutsaert, D.L., De Clerck, L.S., Stevens, W.J., & Vrints, C.J. (2003). Cytokines and immune activation in systolic heart failure: the role of Type D personality. Brain, Behavior, and Immunity, 17, 304-309. Denollet, J., Pedersen, S.S., Ong, A.T., Erdman, R.A., Serruys, P.W., & Van Domburg, R.T. (2006). Social inhibition modulates the effect of negative emotions on cardiac prognosis following percutaneous coronary intervention in the drug-eluting stent era. European Heart Journal, 27, 171-177.

78


Denollet, J., Schiffer, A.A., Kwaijtaal, M., Hooijkaas, H., Hendriks, E.H., Widdershoven, J.W., & Kupper, N. (2009). Usefulness of Type D personality and kidney dysfunction as predictors of interpatient variability in inflammatory activation in chronic heart failure. American Journal of Cardiology, 103, 399-404. Denollet, J., Vaes, J., & Brutsaert, D.L. (2000). Inadequate response to treatment in coronary heart disease: adverse effects of type D personality and younger age on 5-year prognosis and quality of life. Circulation, 102, 630-635. Elenkov, I.J., & Chrousos, G.P. (2006). Stress system- organization, physiology and immunoregulation. Neuroimmunomodulation, 13, 257-267. Glaser, R., & Kiecolt-Glaser. J.K. (2005). Stress-induced immune dysfunction: implications for health. Nature Reviews Immunolology, 5, 243-251. Grace, S.L., Abbey, S.E., Kapral, M.K., Fang, J., Nolan, R.P., & Stewart, (2005). Effect of depression on five-year mortality an acute coronary syndrome. American Journal of Cardiology, 96, 1179-1185. Hassan, M., York, K.M., Li, H., Li, Q., Gong, Y., Langaee, T.Y., Fillingim, R.B., Johnson, J.A., & Sheps, D.S. (2008). Association of beta1-adrenergic receptor genetic polymorphism with mental stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Archives of Internal Medicine, 168, 763770. McEwen, B.S. (2000). Allostasis and allostatic load: implications for neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology, 22, 108-124. Nemeroff, C.B., & Musselman, D.L. (2000). Are platelets the link between depression and ischemic heart disease? American Heart Journal, 140, 57-62. Pedersen, S.S., & Denollet J. (2006). Is type D personality here to stay? Emerging evidence across cardiovascular disease patient groups. Current Cardiology Reviews, 2, 205–213.

79


Pedersen, S.S., Lemos, P.A., Van Vooren, P.R., Liu, T.K., Daemen, J., Erdman, R.A., Smits, P.C., Serruys, P.W., & Van Domburg, R.T. (2004). Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare mental sten tor sirolimus-eluting stent implantation: a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotteram Cardiology Hospital (RESEARCH) registry substudy. Journal of the American College of Cardiology, 44, 997-1001. Rosmond, R., & Björntorp, P. (2000). The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity as a predictor of cardiovascular disease, type 2 diabetes and stroke. Journal of Internal Medicine, 247, 188-197. Rozanski, A., Blumenthal, J.A., Kaplan, J. (1999). Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation, 99, 2192-2217. Strike, P.C., Steptoe, A. (2003). Systematic review of mental stress-induced myocardial ischaemia. European Heart Journal, 24, 690-703. Whitehead, D.L., Perkins-Porras, L., Strike, P.C., Magid, K., & Steptoe, A. (2007). Cortisol awaking response is elevated in acute coronary syndrome patients with Type D personality. Journal of Psychosom Research, 62, 419-425.

80


Hoofdstuk 7 Multicausaliteit bij het ontstaan van harten vaatziekten: interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk Prof. dr. Harold Snieder, Hoogleraar Genetische Epidemiologie, afdeling Epidemiologie Universitair Medisch Centrum Groningen

Inhoudsopgave 7.1

Inleiding

7.2

Factoren van invloed op hoge bloeddruk

7.3

Erfelijkheid van hoge bloeddruk

7.4

Kan stress hoge bloeddruk veroorzaken?

7.5

Stress-endofenotypes voor hypertensie

7.6

Conclusie en vooruitblik

7.7

Referenties

7.1

Inleiding Het ontstaan van coronaire hartziekten is een complex proces. In figuur 1 is met betrekking tot coronaire stenose als eindpunt te zien dat de ontwikkeling en verloop van het onderliggende atherosclerotische ziekteproces gedurende iemands leven beïnvloed wordt door een complexe dynamiek tussen de primaire biochemische en fysiologische subsystemen. Deze subsystemen worden op hun beurt weer beïnvloed worden door erfelijke- en omgevingsfactoren. Bij voorspellingen over coronaire stenose, dient dus rekening te worden gehouden met de dynamische relatie tussen iemands genotype (genetische eigenschappen), de blootstelling aan omgevingsfactoren (roken, bewegen, dieet, stress), de onderliggende fysiologische processen en iemands huidige fenotype (waarneembare eigenschappen als resultaat van genotype en omgevingsinvloeden) (Sing, Stengard & Kardia, 2003). In de ontwikkeling van coronaire stenose spelen bloeddrukregulering en stress een belangrijke rol (zie figuur 1).

81


Figuur 1: Coronaire stenose als gevolg van een complexe interactie tussen fysiologische en biochemische subsystemen

(Sing et al., 2003) De prevalentie van hypertensie in de Verenigde Staten wordt geschat op meer dan 50 miljoen mensen (Mensah, 2003). Wereldwijd wordt dit geschat op meer dan één biljoen patiënten. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie bekleedt een suboptimale bloeddruk (›115mm Hg SBP en 75mm Hg DBP) de eerste plaats voor wat betreft het toe te schrijven risico op overlijden. Ongeveer 7,1 miljoen doden per jaar zijn toe te schrijven aan hypertensie. Hypertensie komt veelvuldig voor en heeft invloed op de ontwikkeling van coronaire stenose. Hypertensie is het resultaat van een samenspel tussen erfelijkheid, omgeving en de interactie tussen beiden. Hieronder wordt de interactie tussen genetische factoren, bloeddrukregulatie en stress verder uitgewerkt.

7.2

Factoren van invloed op hoge bloeddruk Hypertensie is een complexe aandoening waarbij zowel omgevingsfactoren, genetische factoren, als de interactie tussen beiden een belangrijke rol spelen (zie

82


figuur 2). Omgevingsfactoren die van invloed zijn op bloeddruk omvatten overgewicht, roken, consumptie van zout, alcohol inname, gebrek aan lichaamsbeweging en stress. Uit tweelingonderzoek is duidelijk geworden dat verschillen tussen individuen wat betreft hun systolische en diastolische bloeddruk, voor 40 tot 60% door erfelijkheid verklaard kunnen worden (Snieder, 2004).

Figuur 2: Hypertensie als gevolg van omgevingsfactoren en genetische factoren en de interactie daartussen

7.3

Erfelijkheid van hoge bloeddruk Nu is vastgesteld dat zowel omgevingsfactoren als erfelijke factoren van invloed zijn op bloeddruk en hypertensie kan onderzocht worden welke genen hieraan ten grondslag liggen en waar deze zich bevinden. Daarna kan worden bekeken hoe het genotype en de omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden (Snieder, 2008). Uit een review van zestien genoombrede ‘linkage scans’ (dwz koppelingsonderzoek) van bloeddruk en/of hypertensie in 2003 komen 27 loci naar voren. Echter weinig resultaten konden worden gerepliceerd (Harrap, 2003). Binnen een samenwerkingsverband in Engeland werden zeven veelvoorkomende complexe ziekten, waaronder hypertensie, middels genoombrede associatie onderzocht (The Wellcome Trust Case-Control Consortium, 2007). In een genoombrede associatie studie worden over de volle breedte van het genoom naar associaties gezocht tussen genetische variaties en een specifieke aandoening. Ongeveer 2000 mensen met essentiële hypertensie en 3000 controles werden gescreend op circa 500.000

83


‘single nucleotide polymorphisms’ (SNPs). Een SNP is een variatie in het DNA van een enkele nucleotide lang. Uit de resultaten van deze screening bleek dat geen van de varianten genoombreed significant was (The Wellcome Trust Case-Control Consortium, 2007). Ook in deze eerste genoombrede associatiestudie werden dus geen genen gelokaliseerd die van invloed zijn op bloeddruk en hypertensie. Een mogelijke verklaring voor bovenstaande is dat de meeste genetische studies het fenotype op een naïeve manier hebben proberen te meten en de complexe aard van bloeddrukregulatie onvoldoende hebben onderkend. Een veelheid aan oorzaken kunnen uiteindelijk resulteren in dezelfde ziektesymptomen. Doordat bloeddrukregulatie een zeer complex systeem is kan op vele niveaus iets misgaan. Figuur 3 illustreert dit.

Figuur 3: Overzicht van betrokken systemen bij bloeddrukregulatie

(Gebaseerd op Guyton & Coleman, 1969)

7.4

Kan stress hoge bloeddruk veroorzaken? De relatie tussen chronische omgevingsstress en hypertensie is in de jaren 70 middels dierproeven onderzocht. Het bleek dat de bloeddruk van zoutsensitieve ratten wel verhoogde door blootstelling aan een chronische stressor, terwijl de bloeddruk bij niet zoutsensitieve ratten gelijk bleef (Friedman & Iwai, 1976). In een volgend onderzoek bleek dat een door zout geïnduceerde stijging in bloeddruk werd versterkt door chronische omgevingsstress (Friedman & Iwai, 1977). Op basis

84


van deze studies kan worden geconcludeerd dat stress een significante invloed heeft op hypertensie, maar alleen bij dieren die hiervoor een genetische aanleg hebben. Op basis van deze bevindingen is een genen-omgeving interactiemodel ontwikkeld voor stressgeïnduceerde essentiële hypertensie bij mensen (zie figuur 4). Het model beschrijft zowel korte- als lange termijn mechanismen van bloeddrukregulatie waarbij herhaalde blootstelling aan stressvolle situaties in combinatie met erfelijke aanleg uiteindelijk tot de manifestatie van essentiële hypertensie kan leiden (Snieder et al., 2002; Imumorin et al., 2005; Snieder, 2008). De invloed van stress op hypertensie kan via twee mechanismen verlopen. Het eerste mechanisme houdt in dat de bloeddruk reactiviteit verhoogd wordt door herhaalde acute stress. Het tweede mechanisme omvat een vertraagd herstel van deze herhaalde acute stressoren. Er wordt gefocust op vijf systemen die betrokken zijn bij bloeddrukregulatie; het parasympatische zenuwstelsel (PNS), het sympatische zenuwstelstel (SNS), renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS), het endotheliaal systeem (ES),en de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA-as). Figuur 4: Gen-omgeving interactiemodel van stressgeïduceerde essentiële hypertensie

(Snieder et al., 2002)

85


De volgende stap is om middels genoombrede associatiestudies van endofenotypes onderliggende genen te vinden voor bloeddrukregulatie en essentiële hypertensie. Een endofenotype is een meetbare trek die ligt tussen de oorzakelijke factoren en de uiteindelijke ziekteuitkomst. De twee in figuur 4 omcirkelde endofenotypes -de nierfunctie (lange termijn bloeddrukregulatie) en het parasympatische zenuwstelsel (korte termijn bloeddrukregulatie door baroreceptor reflex)- worden verder onderzocht. Hiervoor is het van belang om grote populatie cohorten te gebruiken die over langere tijd zijn gevolgd, zoals bijvoorbeeld in de PREVEND studie (N 8500) is gedaan (Hillege et al., 2002).

7.5

Stress-endofenotypes voor hypertensie Voordat gesproken kan worden van een endofenotype dient er volgens Gottesman en Gould (2003) aan vijf criteria te worden voldaan: 1. Het vóórkomen van het kenmerk in een populatie hangt samen met het vóórkomen van de ziekte. 2. Het kenmerk is erfelijk. 3. Binnen families is sprake van cosegregatie van de ziekte en het endofenotype. 4. Het endofenotype dat bij het eerste zieke familielid is geconstateerd komt vaker voor bij niet zieke familieleden dan in de algemene populatie. 5. Een endofenotype is niet toestandsafhankelijk. a. Het kenmerk is ook aanwezig als de ziekte niet manifest is. b. Sommige endofenotypen treden pas aan het licht na bepaalde omgevingsinvloeden, bijvoorbeeld; i. een afwijkende glucoseconcentratie in het bloed die pas optreedt tijdens belasting in een glucosetolerantietest; ii. blootstelling aan mentale stress in een laboratorium.

Het gen-omgevings interactie model van stressgeïnduceerde hypertensie (Figuur 4) vormt een mooi uitgangspunt voor de keuze van endofenotypes voor onderzoek naar de genetische architectuur van hypertensie. Bovendien kan tweelingenonderzoek behulpzaam zijn bij de keuze voor het meest optimale (d.w.z. meest erfelijke) endofenotype. Een tweelingenstudie is namelijk een ideaal natuurlijk experiment om de relatieve invloed van erfelijkheid en omgeving op endofenotypen te kunnen schatten. Er kan dan bijvoorbeeld onderzocht worden of endofenotypen onder blootstelling van stress een hogere

86


erfelijkheidschatting laten zien. Voorbeelden van endofenotypes zijn markers voor nierfunctie en voor het parasympathische zenuwstelsel (met name hartslagvariabiliteit) (Snieder, Boomsma, Van Doornen & De Geus, 1997). De nier speelt een belangrijke rol bij de lange termijn bloeddrukregulatie, maar precieze mechanismen en de rol van erfelijkheid zijn niet volledig bekend (Hunter et al., 2002). Dit is gedeeltelijk terug te voeren op het feit dat zoutgevoeligheid moeilijk accuraat te meten is. Om die reden is aan het Medical College of Georgia een testprotocol ontwikkeld waarin de natriumexcretie (natriurese) onder stress gemeten wordt als maat voor de nierfunctie (Harshfield, Dong, Kapuku, Zhu & Hanevold, 2009). Het idee daarbij is dat een inadequate toename in natriumexcretie, ter compensatie van -en in response op- een bloeddrukverhoging tijdens stress, zou kunnen leiden tot vroegtijdige ontwikkeling van orgaanschade en hoge bloeddruk. In een recente tweelingstudie is aangetoond dat stressgeïnduceerde natriumexcretie een erfelijk endofenotype is dat inzicht zou kunnen geven in de vroege ontstaanswijze van hoge bloeddruk (Ge et al., 2009). Onderzoek naar de hartslagvariabiliteit als endofenotype voor hoge bloeddruk is gebaseerd op epidemiologisch onderzoek waaruit bleek dat de hartslagvariabiliteit bij mensen met hypertensie verlaagd is en dat deze daling in variabiliteit vooraf ging aan het ontstaan van de hypertensie (Singh et al., 2000; Liao et al., 1996). Hartslagvariabiliteit is de variatie in tijd tussen twee hartslagen en is een betrouwbare niet-invasieve maat voor de cardiale parasympathische functie. De rol van stress bij het verklaren van individuele verschillen in hartslagvariabiliteit is onderzocht in een tweetal tweelingencohorten. Het eerste cohort bestond uit 320 tweelingen in de adolescentenleeftijd van gemiddeld 16 jaar. Het tweede uit een cohort van 424 tweelingen van gemiddeld 44 jaar. Stress werd door twee verschillende laboratoriumtaken geïnduceerd. Hartslagvariabiliteit werd gedurende de stresstaken en gedurende een rustperiode bepaald aan de hand van de respiratoire sinusaritmie (variaties in hartslag als gevolg van ademhaling). Uit multivariate analyses van beide cohorten blijkt dat individuele verschillen in hartslagvariabiliteit tijdens stress door dezelfde genen wordt verklaard als tijdens rust. De invloed van deze genen op de hartslagvariabiliteit was echter groter tijdens de stressvolle periode dan tijdens perioden van rust (De Geus, Kupper, Boomsma & Snieder, 2007; Wang, Ding, Su, Li, Riese, Thayer, Treiber & Snieder, 2009).

87


Bovenstaande onderzoeken naar hypertensie op basis van de endofenotypes, nierfunctie (gemeten via natriumexcretie) en het parasympathische zenuwstelsel (gemeten via hartslagvariabiliteit), maken duidelijk dat bepaalde (genetische) eigenschappen die invloed hebben op bloeddrukregulatie pas tot uitdrukking komen in een stressvolle situatie. Gebruik van deze meer erfelijke endofenotypen kunnen behulpzaam zijn voor het identificeren van genen die ook aan hoge bloeddruk ten grondslag liggen.

7.6

Conclusie en vooruitblik Er zijn veelbelovende stress-endofenotypen die bestudeerd kunnen worden om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van vroege hypertensie. Individuele verschillen in endofenotypes voor bloeddrukregulatie kunnen in een stressvolle situatie voor een groter deel door genetische verschillen worden verklaard. Het meten van deze endofenotypen onder stresscondities in toekomstig onderzoek kan dan ook behulpzaam zijn bij het lokaliseren van de genen. Tweelingstudies kunnen een belangrijke rol spelen bij het optimaliseren van de selectie van deze fenotypes. Bij toekomstige genoombrede associatie studies zouden stress-endofenotypes kunnen worden gebruikt om genen te vinden die gevoeligheid voor het ontwikkelen van hoge bloeddruk voorspellen. Verder is het mogelijk dat sommige van deze genen alleen tot expressie komen in chronisch stressvolle situaties. Daarom is het van belang om de stress-geninteracties te onderzoeken in zulke associatiestudies om de genen te lokaliseren die alleen bij chronische omgevingsstress tot uitdrukking komen. Ontwikkeling van betrouwbare metingen van chronische omgevingsstress en toepassing in grote cohorten is hierbij essentieel.

7.7

Referenties De Geus, E.J., Kupper, N., Boomsma, D.I., & Snieder, H. (2007). Bivariate genetic modeling of cardiovascular stress reactivity: does stress uncover genetic variance? Psychosomatic Medicine, 69, 356-364. Harrap, S.B. (2003). Where are all the blood-pressure genes? Lancet, 361, 2149-2151.

88


Harshfield, G.A., Dong, Y., Kapuku, G.K., Zhu, H., & Hanevold, C.D. (2009). Stress-induced sodium retention and hypertension: a review and hypothesis. Current Hypertension Reports, 11, 29-34. Friedman, R., & Iwai, J. (1976). Genetic predisposition and stress-induced hypertension. Science, 193, 161–162. Friedman, R., & Iwai, J. (1977). Dietary sodium, psychic stress, and genetic predisposition to experimental hypertension. Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine, 155, 449-452. Ge, D., Su, S., Zhu, H., Dong, Y., Wang, X., Harshfield, G.A., Treiber, F.A., & Snieder, H. (2009). Stress-induced sodium excretion: a new intermediate phenotype to study the early genetic etiology of hypertension? Hypertension, 53, 262-269. Gottesman, I.I., & Gould, T.D. (2003). The Endophenotype Concept in Psychiatry: Etymology and Strategic Intentions. American Journal of Psychiatry, 160, 636-645. Guyton, A.C., & Coleman, T.G. (1969). Quantitative analysis of the pathophysiology of hypertension. Circulation Research, 24, 1-19. Hillege, H.L., Fidler, V., Diercks, G.F., Van Gilst, W.H., De Zeeuw, D., Van Veldhuisen, D.J., Gans, R.O., Janssen, W.M., Grobbee, D.E., & De Jong, P.E. (2002). Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation,106, 1777-1782. Imumorin, I.K., Dong, Y., Zhu, H., Poole, J.C., Harshfield, G.A., Treiber, F.A., & Snieder, H. (2005). A gene-environment interaction model of stressinduced hypertension. Cardiovascular Toxicology, 5, 109-132. Hunter, D.J., Lange, M., Snieder, H., MacGregor, A.J., Swaminathan, R., Thakker, R.V., & Spector, T.D. (2002). Genetic contribution to renal function and electrolyte balance: a twin study. Clinical Science, 103, 259-265. Liao, D., Cai, J., Barnes, R.W., Tyroler, H.A., Rautaharju, P., Holme, I., & Heiss, G. (1996). Association of cardiac autonomic function and the development of hypertension: the ARIC study. American Journal of Hypertension, 9, 1147-1156. Mensah, G. (2003, mei). NHANES. Eighteenth Annual Scientific Meeting and Exposition of the American Society of Hypertension. New York, NY.

89


Sing, C.F., Stengard, J.H., & Kardia, S.L. (2003). Genes, environment, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 23, 1190-1196. Singh, J.P., Larson, M.G., Tsuji, H., Evans, J.C., O Donnell, C.J., & Levy, D. (2000). Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study. Hypertension, 35, E6-7. Snieder, H. (2004). Familial aggregation of blood pressure. In R.J. Portman, J.M. Sorof, & J.R. Ingelfinger (Eds.), Clinical Hypertension and Vascular Disease: Pediatric Hypertension (pp. 265 - 278). Totowa, NJ: Humana Press. Snieder, H. (2008, April). Over Genen, Geluk en Gezondheid. Inaugural Lecture, Groningen, University Medical Center Groningen. (zie voor pdf: http://www.rug.nl/umcg/faculteit/disciplinegroepen/epidemiologie/snieder) Snieder, H., Boomsma, D.I., Van Doornen, L.J., & De Geus, E.J. (1997). Heritability of respiratory sinus arrhythmia: Dependency on task and respiration rate. Psychophysiology, 34, 317–328. Snieder, H., Harshfield, G.A., Barbeau, P., Pollock, D.M., Pollock, J.S., & Treiber, F.A. (2002). Dissecting the genetic architecture of the cardiovascular and renal stress response. Biological Psychology, 61, 73-95. The Wellcome Trust Case-Control Consortium. (2007) Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature, 447, 661-678. Wang, X., Ding, X., Su, S., Li, Z., Riese,H., Thayer, J.F., Treiber, F., & Snieder, H. (2009). Genetic influences on heart rate variability at rest and during stress. Psychophysiology, 46, 458–465.

90


Hoofdstuk 8 Individuele verschillen in stressreactiviteit Prof. dr. Eco de Geus, Hoogleraar Biologische Psychologie, Departement Biologische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoudsopgave 8.1

Psychosomatische hypothese

8.2

Reactiviteithypothese

8.3

Nieuwe reactiviteithypothese

8.4

Conclusie en vooruitblik

8.5

Referenties

8.1

Psychosomatische hypothese Veelal wordt verondersteld dat er een directe relatie tussen stress en harten vaatziekten is. Dit wordt ook wel de psychosomatische hypothese genoemd. De hypothese stelt dat stress het centrale zenuwstelsel triggert, dat vervolgens de aanmaak van cortisol, het parasympatische zenuwstelsel en de sympathische activiteit beïnvloedt. Deze hebben op hun beurt weer effect op ondermeer het immuunsysteem, metabool syndroom, fibrinolyse en bloeddruk, waardoor de kans op harten vaatproblemen wordt vergroot. Stress heeft echter niet voor iedereen dezelfde gevolgen. Binnen de psychosomatische hypothese is dan ook een belangrijke rol weggelegd voor individuele verschillen. Individuele verschillen beïnvloeden de relatie tussen stress en harten vaatziekten op alle niveaus (zie figuur 1). Zo verschillen mensen in de mate waarin ze een situatie als stressvol beoordelen, in de reactiviteit van het stressysteem, en in de gevolgen die herhaalde stressreacties hebben op de allostase. Met allostase wordt de handhaving van het evenwicht van een totaal systeem bedoeld door blijvende aanpassingen in onderliggende deelsystemen. Bij langdurige blootstelling aan adrenaline kan bijvoorbeeld de gevoeligheid van de weefsels voor adrenaline worden verminderd. Dat bewaart op korte termijn het evenwicht, maar kan op lange termijn een negatieve invloed hebben op de pompkracht van het hart.

91


Figuur 1: Invloed van individuele verschillen op de relatie tussen stress en harten vaatziekten

Een hypothese over de relatie tussen stress en harten vaatziekten waarin rekening wordt gehouden met individuele verschillen in de reacties op stress is de reactiviteithypothese.

8.2

Reactiviteithypothese Individuele verschillen in reactie op een gecontroleerde stressprikkel kunnen worden vastgesteld door in een laboratorium stress op te wekken met gecomputeriseerde stresstaken, bijvoorbeeld met reactietijdtaken of hoofdrekentaken. De gemeten parameters kunnen in een laboratorium goed in relatie gebracht worden tot de stresstaken die zijn uitgevoerd. Parameters voor stressreacties zijn ondermeer systolische en diastolische bloeddruk, hartslag, respiratoire sinusaritmie, en pre-ejectie periode. De laatste twee parameters meten de sympathische en parasympathische controle over het hart. De pre-ejectie periode verandert als de cardiale contractiliteit verandert. Cardiale contractilliteit is de mate waarin de hartspier kan samentrekken en geeft de prestatie van de hartspier weer. Een kleinere pre-ejectie periode betekent meer sympathische controle over de hartspier. Hartritmevariabiliteit gekoppeld aan de ademhaling (respiratoire sinusaritmie) verandert als de parasympathische controle over het hart verandert. Een kleinere variabiliteit betekent minder parasympatische controle van het hart. Het

92


effect op het hart door de combinatie van parasympathische en sympatische reactiviteit wordt ook wel sympatho-vagale reactiviteit genoemd. De reactiviteithypothese stelt dat: •

Individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een stabiel persoonskenmerk zijn.

•

Individuele verschillen in laboratorium-stressreactiviteit goede indicatoren zijn van individuele verschillen in stressreactiviteit op psychosociale factoren buiten het laboratorium (in het echt).

•

Personen met een hoge stressreactiviteit een groter risico hebben op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten.

Individuele verschillen in stressreactiviteit een stabiele dispositionele eigenschap? Er zijn verschillende studies die aantonen dat stressreactiviteit een stabiel individueel kenmerk is. Een meta-analyse van Manuck (1994) liet zien dat de gemiddelde test-hertest betrouwbaarheid van stressreactviteit in één losse studie (de verticale lijn in figuur 2) veel lager is dan het gemiddelde over meerdere studies. De betrouwbaarheid-en dus stabiliteit- verbetert sterk als de vorm en duur van de stresstaak, en de methode van taakrespons worden gestandaardiseerd. De hertestbetrouwbaarheid stijgt verder (in 12 van 15 gevallen groter dan 0.70) als de uitkomsten over de verschillende stresstaken worden geaggregeerd. Wanneer de uitkomsten zowel op stresstaken als sessies zouden worden geaggregeerd zou de betrouwbaarheid -met veelal 0,80- nog hoger uitvallen. Figuur 2: Test-hertest betrouwbaarheid van stressreactiviteit

(Manuck, 1994, p. 11)

93


Uit onderzoek bij adolescente tweelingen en tweelingen van middelbare leeftijd (voor een korte beschrijving van de studie, zie hoofdstuk 7 ‘Multicausaliteit bij het ontstaan van harten vaatziekten: interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk’) blijkt dat de individuele verschillen in de reactiviteit op stress door verschillen in erfelijke aanleg worden beïnvloed (De Geus, Kupper, Boomsma, & Snieder, 2007). Voor de bloeddruk, de hartslag en de sympathovagale balans werd één genetische factor gevonden die zowel tijdens rust als tijdens stress de waardes beïnvloedde. De invloed van deze genetische factor werd voor alle waardes tijdens stress versterkt bij adolescenten en bij de middelbare groep voor systolische bloeddruk. In de laatste kolom van tabel 1 staat de erfelijkheid van de stressreactiviteit. Deze laat het effect van een genetische factor zien die alleen onder stress tot uiting komt. Deze werden gevonden voor systolische bloeddruk, hartslag en pre-ejectieperiode (PEP) in de adolescenten en hartslag in de middelbare groep (De Geus et al., 2007). Geconcludeerd kan worden dat individuele verschillen in stressreactiviteit op stressoren in het laboratorium een stabiel en erfelijk persoonskenmerk representeren.

Tabel 1: Erfelijkheid van stressreactiviteit

(De Geus et al., 2007, p. 360)

94


Is laboratorium stressreactiviteit een indicator voor reactiviteit in het ‘echte’ leven? De generaliseerbaarheid van laboratoriumonderzoek naar stressreactiviteit bij gebeurtenissen in het dagelijks leven is te bepalen door binnen dezelfde personen veranderingen in reactiviteit in het laboratorium en ambulante metingen met elkaar te vergelijken. In een onderzoek onder 335 gezonde volwassenen werden gedurende zes dagen ambulante bloeddrukmetingen gedaan, waarbij tegelijkertijd elektronisch een dagboek bij werd gehouden. De personen die in het laboratorium een hoge reactiviteit op systolische bloeddruk lieten zien bleken bij de ambulante metingen een sterkere toename in systolische bloeddruk te hebben in een periode met hoge taakeisen of lage keuzevrijheid, in vergelijking met personen die in het laboratorium weinig reactiviteit lieten zien. Ook in situaties met zowel hoge taakeisen als een lage keuzevrijheid lieten zij een hogere reactiviteit zien (Kamarck, Schwartz, Janicki, Shiffman & Raynor, 2003). Het lijkt erop dat stressreactiviteit in het dagelijkse leven overeenkomt met stressreactiviteit in het laboratorium, maar meer onderzoek in een natuurlijke setting is noodzakelijk. Met een nieuwe generatie van ambulante meetapparaten zoals het ‘Vrije Universiteit – Ambulatory Monitoring System’ wordt het mogelijk om onderzoek te doen naar deze individuele verschillen in sympathovagale stressreactiviteit in een natuurlijke setting.

Hebben personen met een hoge stressreactiviteit een groter risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten? Tot voor kort waren er geen betrouwbare studies over de predictieve validiteit van stressreactiviteit. In Oslo is een follow-up studie gedaan waarbij 99 gezonde mannen gedurende 18 jaar zijn gevolgd (Flaa, Eide, Kjeldsen & Rostrup, 2008). De resultaten van deze studie naar sympathoandrenale stressreactiviteit als voorspeller van toekomstige bloeddruk laten zien dat, vergeleken met de traditionele risicofactoren, 22,1% meer variatie in latere bloeddruk verklaard kon worden. Activiteit van het sympathische zenuwstelsel gedurende een laboratorium stresstest is dus een goede voorspeller van toekomstige bloeddruk en is derhalve een mogelijke causale factor in de ontwikkeling van essentiële hypertensie ongeacht de initiële bloeddruk. Uit de eerste prospectieve resultaten (over een periode van zeven jaar) van

95


een onderzoek bij 756 Finse mannen van middelbare leeftijd komt naar voren dat stressreactiviteit in een laboratorium een rol speelt bij artherosclerose (Jennings et al., 2004). Reactiviteit van systolische bloeddruk op stress bij aanvang van de studie was positief gerelateerd aan de gemiddelde wanddikte van de halsslagader (carotid intima-media dikte) zeven jaar later en aan de progressie van de wanddikte. Vergelijkbare verbanden zijn gevonden tussen de maximale wanddikte van de halsslagader en de plakdikte. Diastolische bloeddrukreacties waren vergeleken met systolische bloeddruk in mindere mate gerelateerd aan de wanddikte. Hartritmereacties waren niet gerelateerd aan wanddikte. Correctie voor de standaard risicofactoren had geen significante invloed op de relatie tussen systolische bloeddrukreactiviteit en de progressie van gemiddelde wanddikte, maximale wanddikte en plakdikte. Jennings en collega’s (2004) concluderen daarom dat systolische bloeddrukreactiviteit op mentale stressoren prospectief is gerelateerd aan de wanddikte van de halsslagader bij middelbare en oudere mannen, onafhankelijk van bestaande risicofactoren. De predictieve validiteit van stressreactiviteit in het ‘echte’ leven met betrekking tot hypertensie is onderzocht in 218 luchtverkeersleiders met een follow-up termijn van 20 jaar. In de periode van 1974 tot 1978 zijn bij de deelnemers, iedere twintig minuten gedurende vijf uur tijdens het werk, metingen van werkdruk (aantal vliegtuigen in het verkeersruim) en bloeddrukreactiviteit gedaan. Individuele verschillen in reactiviteit zijn gebruikt als voorspeller van hypertensie in de periode tot 1994. Hypertensie is gemeten door middel van een telefonisch interview waarin de deelnemers werd gevraagd of ze ooit het advies van een arts hebben gekregen om medicijnen tegen hypertensie te gaan gebruiken. Hieruit bleek dat de luchtverkeersleiders met een hoge reactiviteit van bloeddruk op werkdruk na 20 jaar vaker een hoge bloeddruk hebben ontwikkeld dan collega’s met een lage bloeddrukreactiviteit (Ming et al., 2004). Uit de bovenstaande studies blijkt dat mensen met een hoge stressreactiviteit op stressprikkels een hoger risico hebben op het ontwikkelen van hoge bloeddruk en artherosclerose. Waar nog geen rekening mee werd gehouden zijn de mogelijke verschillen tussen mensen in de mate waarin ze aan stressprikkels blootstaan. In de volgende paragraaf komt dit aan de orde.

96


8.3

Nieuwe reactiviteithypothese In een prospectieve studie van 30 jaar is de bloeddruk, cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit onderzocht bij 144 nonnen die leven in een kloosterorde in centraal Italië en 138 vrouwen uit de normale populatie in dezelfde regio. Tijdens de nulmeting waren er geen significante verschillen tussen beide groepen. In de 30 jaar bleef de bloeddruk van de nonnen vrijwel stabiel. De diastolische bloeddruk van alle nonnen bleef onder de richtlijn van 90 mm Hg. In de vrouwen uit de algemene populatie steeg de bloeddruk met de leeftijd, waardoor er een significant verschil in bloeddruk tussen beide groepen ontstond (30/15 mm Hg). Gedurende de 30 jaar waren er in totaal 31 fatale en 69 niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen. Deze kwamen significant vaker voor bij de groep uit de algemene bevolking dan bij de nonnen (21 tegen 10 fatale en 48 tegen 21 niet-fatale incidenten) (Timio, 1997; Timio et al., 1997). De bevindingen suggereren dat een lage blootstelling aan stress beschermt tegen de negatieve gevolgen van stressreactiviteit. Ze betekenen ook dat individuele verschillen in stressreactiviteit meer tot uiting kunnen komen als mensen een stressvol bestaan leiden. In een studie door Light en collega’s (1999) zijn 103 mannen, die op 18 tot 22 jarige leeftijd getest waren op stressreactiviteit (bloeddrukreactiviteit en cardiale reacties), genetische aanleg (minimaal 1 ouder met hypertensie) en bloeddruk, tien jaar later opnieuw onderzocht. Mannen met de combinatie van een hoge stressreactiviteit en genetische aanleg hadden na tien jaar een significant hogere (systolische en diastolische) bloeddruk en een zeven maal hoger relatief risico op verandering in bloeddrukstatus dan mannen zonder familiegeschiedenis. De mannen met de combinatie van reactiviteit en aanleg hadden een drie maal hoger relatief risico op verandering in bloeddrukstatus vergeleken met de mannen met een lage stressreactiviteit en wel een genetische aanleg. In 65 mannen die de mate van dagelijkse stress hebben bijgehouden bleek dat de interactie tussen genetische aanleg x stressreactiviteit x dagelijkse stress de systolische en diastolische bloeddrukwaarden na 10 jaar voorspelden. De hoogste bloeddrukniveaus werden gevonden bij een hoge reactiviteit en genetische aanleg (zie figuur 3). Hieruit kan worden geconcludeerd dat stressreactiviteit een lange termijn voorspeller van bloeddruk is die gemodereerd wordt door zowel genetische als omgevingsfactoren (mate van dagelijkse stress) (Light et al., 1999).

97


Figuur 3: Bloeddrukniveau bij genetische aanleg en een hoge/lage dagelijkse stress, en een hoge/lage stressreactiviteit

(Light et al., 1999, p.1461)

Uit deze onderzoeken blijkt dat niet alleen de stressreactiviteit een voorspeller is van de ontwikkeling van bloeddruk op de langere termijn, maar dat ook de genetische aanleg en de blootstelling aan chronische psychologische stress een belangrijke invloed hebben. Deze bevindingen hebben geleid tot de nieuwe reactiviteithypothese. De nieuwe reactiviteithypothese stelt dat: •

Individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een stabiel erfelijk persoonskenmerk zijn.

•

Individuele verschillen in laboratorium-stressreactiviteit goede indicatoren zijn van individuele verschillen in stressreactiviteit op psychosociale factoren buiten het laboratorium (in het echt).

•

personen met een hoge stressreactiviteit een groter risico hebben op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten, maar alleen wanneer zij worden blootgesteld aan chronische psychologische stress (zoals financiële moeilijkheden, huwelijksconflicten, werkstress, zorg voor kinderen).

8.4

Conclusie en vooruitblik Dat individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een stabiel erfelijk persoonskenmerk representeren is inmiddels voldoende bevestigd in onderzoek. Voordat met zekerheid kan worden vastgesteld dat verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren gegeneraliseerd mogen

98


worden naar verschillen in reactiviteit op psychologische stressoren buiten het laboratorium is nog meer onderzoek nodig. Met name het derde aspect van de hypothese betreffende de interactie tussen blootstelling aan stress en stressreactiviteit is nog onvoldoende onderzocht. Meer prospectief onderzoek is dan ook noodzakelijk. Te denken valt daarbij aan onderzoek waarbij personen over meerdere jaren worden gevolgd. Op meetmoment 1 wordt de cardiovasculaire stressreactiviteit gemeten. Op het tweede meetmoment wordt een tussentijds risicofactorprofiel in kaart gebracht. Dit profiel omvat bijvoorbeeld (ambulant gemeten) systolische en diastolische bloeddruk, aanwezigheid van metabool syndroom, inflammatie, en maten van de arteriële stijfheid en/of de dikte van arteriewanden. Op meetmoment 3 moet de (cardiovasculaire) morbiditeit en mortaliteit worden gemeten. Tenslotte moet tussen meetmoment 1 en 2 en tussen meetmoment 2 en 3 regelmatig de mate van blootstelling aan stress in kaart worden gebracht. Vanwege de belangrijke rol van erfelijkheid is het tenslotte verstandig de studie uit te voeren in een genetisch informatieve steekproef, bijvoorbeeld in meerdere leden van dezelfde familie of bij personen van wie het DNA is verzameld. In Nederland lopen een aantal grote studies waarin reeds een deel van deze gegevens (meetmoment 1 en 2) voorhanden zijn.

8.5

Referenties De Geus, E.J.C., Kupper, N., Boomsma, D.I., & Snieder, H. (2007). Bivariate Genetic Modeling of Cardiovascular Stress Reactivity: Does Stress Uncover Genetic Variance? Psychosomatic Medicine, 69, 356–364. Flaa, A., Eide, I.K., Kjeldsen, S.E., & Rostrup, M. (2008). Sympathoadrenal Stress Reactivity Is a Predictor of Future Blood Pressure: An 18-Year FollowUp Study. Hypertension, 52, 336-341. Jennings, J.R., Kamarck, T.W., Everson-Rose, S.A., Kaplan, G.A., Manuck, S.B., & Salonen, J.T. (2004). Exaggerated blood pressure responses during mental stress are prospectively related to enhanced carotid atherosclerosis in middle-aged Finnish men. Circulation, 110, 2198-2203.

99


Kamarck, T.W., Schwartz, J.E., Janicki, D.L., Shiffman, S., & Raynor, D.A. (2003). Correspondence between laboratory and ambulatory measures of cardiovascular reactivity: a multilevel modeling approach. Psychophysiology, 40, 675-683. Light, K.C., Girdler, S.S., Sherwood, A., Bragdon, E.E., Brownley, K.A., West, S.G., & Hinderliter, A.L. (1999). High stress responsivity predicts later blood pressure only in combination with positive family history and high life stress. Hypertension, 33, 1458-1464. Manuck, S.B. (1994). Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease: ‘once more unto the breach’. International Journal of Behavioral Medicine, 1, 4-31. Ming, E.E., Adler, G.K., Kessler, R.C., Fogg, L.F., Matthews, K.A., Herd, J.A., & Rose, R.M. (2004). Cardiovascular Reactivity to Work Stress Predicts Subsequent Onset of Hypertension: The Air Traffic Controller Health Change Study. Psychosomatic Medicine, 66, 459-465. Timio, M. (1997). Blood pressure trend and psychosocial factors: the case of the nuns in a secluded order. Acta Physiologica Scandinavica, 640, 137-139. Timio, M., Lippi, G., Venanzi, S., Gentili, S., Quintaliani, G., Verdura, C., Monarca, C., Saronio, P., & Timio, F. (1997). Blood pressure trend and cardiovascular events in nuns in a secluded order: a 30-year follow-up study. Blood Pressure, 6, 81-87.

100


Deel 3: Comorbiditeit Hoofdstuk 9: Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen harten vaatziekten en depressie Brenda Penninx

Hoofdstuk 10: De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetes type 2, depressie en harten vaatziekten Frans Pouwer

Hoofdstuk 11: De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatie met harten vaatziekten Marleen van Baak

101


Hoofdstuk 9 Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen harten vaatziekten en depressie Prof. dr. Brenda Penninx, Hoogleraar Epidemiologie van Psychiatrische Aandoeningen VU Medisch Centrum, Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoudsopgave 9.1

Depressie en harten vaatziekten

9.2

De NESDA studie

9.3

Bewijs voor tweerichtingen mechanisme

9.4

Ontregeld stresssysteem als schakel tussen depressie en HVZ

9.5

Conclusie

9.6

Referenties

9.1

Depressie en harten vaatziekten Wereldwijd zijn harten vaatziekten en depressie de twee ziekten die de meeste ziektelast veroorzaken. Hartziekten, angststoornissen, beroerte, en depressie staan in de top vier van ziekten in Nederland (RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid). De ziekten zijn ook nauw aan elkaar verbonden en clusteren met elkaar. Daarbij kan in twee richtingen gedacht worden. Mensen met harten vaatziekten hebben een verhoogd risico op depressie en angst, en vice versa depressie en angst zijn onafhankelijke risicofactoren voor harten vaatziekten. Dit suggereert dat er, onderliggende, gemeenschappelijke pathologische paden zijn. In deze bijdrage worden een aantal resultaten gepresenteerd van een grote psychiatrische studie; de NESDA studie (de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst). De NESDA studie geeft inzicht in de vraag of blootstelling aan depressie en angst een verband heeft met vaatschade, en welke relatieve bijdrage gemeenschappelijke onderliggende paden hebben. In deze studie worden rechtstreeks stresssystemen onderzocht bij mensen met psychiatrische ziekten om vervolgens de associaties tussen stresssystemen en psychopathologie in kaart te brengen.

102


9.2

De NESDA studie De NESDA studie is een grote psychiatrische cohort studie die in 2004 van start is gegaan (Penninx et al., 2008). Het belangrijkste doel van NESDA is om factoren in kaart te brengen die van invloed zijn op het ontstaan en het beloop van angst en depressie. In NESDA worden gedurende een periode van 8 jaar mensen tussen 18 en 65 jaar met depressie en/of angst en gezonde controles gevolgd. De metingen vinden plaats gedurende een poliklinisch bezoek dat wordt uitgevoerd op baseline en na 2, 4, 6 en 8 jaar. Participanten die in Amsterdam zijn gerekruteerd (n=1150) worden na de follow-up in het tweede jaar gevraagd deel te nemen aan een extra cardiovasculaire meting. De participanten zijn geworven in de algemene bevolking, via de eerste lijn, en via de tweede lijn (bij de psychiater) om ervoor te zorgen dat een uiteenlopende mate van psychopathologie en diverse settings vertegenwoordigd zijn. Tweederde van de participanten is vrouw. Dat is precies de afspiegeling van het ziektebeeld onder de algemene bevolking: depressie en angststoornissen komen namelijk ongeveer twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In de afgelopen 3 jaar zijn er bijna 3000 volwassenen geworven in de leeftijd van 16 tot 65 jaar. Van deze 2981 personen hebben ruim 1000 mensen de diagnose depressie (Major Depressive Disorder: N=1075). Daarnaast hebben 774 mensen in het verleden ooit de diagnose depressie gehad, maar hebben dit niet meer op het huidige moment (Herstelde Depressie ven; N=774). Verder zijn er 421 mensen met depressieve symptomen, zonder te voldoen aan het DSM criteria voor depressie. Daarnaast fungeerde een aantal mensen (n=524) als controlegroep zonder psychopathologie. Depressieve symptomen zijn gemeten volgens de Inventory of Depressive Symptoms (IDS).

9.3

Bewijs voor tweerichtingen mechanisme Met de gegevens van NESDA wil men onderzoeken hoe depressie en cardiovasculaire ziektes met elkaar gerelateerd zijn en welke biologische ontregeling een rol speelt bij de vergrote kans op harten vaatziekten bij mensen met een depressie. Op dit moment zijn er helaas nog geen longitudinale gegevens van de NESDA studie beschikbaar. Wel is er een longitudinaal onderzoek van Mast en collega’s (2008) bekend waarbij het risico op het ontstaan van depressieve symptomen werd onderzocht. In deze studie werden 1796 ouderen in de leeftijd van 70-79 jaar gedurende twee jaar gevolgd (op T0 was er geen depressie

103


aanwezig). Uit dit onderzoek bleek dat baseline voorspellers van cardiovasculaire ziekten ook het ontstaan van depressie voorspellen. Hiernaast bleek dat mensen met een hartkwaal een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een depressie. Hieruit kan afgeleid worden dat depressie leidt tot een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten en dat cardiovasculaire ziekten leiden tot een verhoogd risico op depressie. Inmiddels zijn er diverse Amerikaanse studies uitgevoerd die systematisch prospectieve studies op dit terrein samenvatten. Meta-analyses van Nicholson, Kuper en Hemingway (2006), en Van der Kooy en collega’s (2007) laten overtuigend bewijs zien dat depressie de prognose van een hartpatiënt voorspelt, en andersom. Mensen met een Majeure Depressie diagnose - de psychiatrische diagnose depressie - hebben duidelijk meer kans op het ontstaan van harten vaatziekten, dan diegenen die wel depressieve symptomen rapporteren op een screeningvragenlijst maar waarbij de diagnose Majeure Depressieve Stoornis niet kan worden gesteld. De conclusie uit deze observationele studies is derhalve: ’Depression is bad for my heart and my bad heart is bad for my depression’.

9.4

Ontregeld stresssysteem als schakel tussen depressie en HVZ Er wordt verondersteld dat er gemeenschappelijke paden zijn die het verband tussen vaatschade en depressie / angst kunnen verklaren. De literatuur wijst op de betrokkenheid van twee sterk verstrengelde stresssystemen als schakel tussen depressie en cardiovasculaire ziekten: •

disfunctie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as)

•

verstoorde balans van het autonome zenuwstelsel

De ontregelde stresssystemen vormen nu nog een ‘biological black box’. De NESDA studie onderzoekt of er sprake is van een veranderde activiteit van het stresssysteem bij mensen met depressie en angst, dat leidt tot aandoeningen als arteriosclerose, inflammatie, metabole veranderingen en uiteindelijk tot vasculaire ziekten (zie figuur 1).

104


Figuur 1: Conceptueel schema voor de relatie tussen depressie en harten vaatziekten

Disfunctie van de HPA-as Bij een stressreactie wordt de HPA-as geactiveerd door de hersenen waardoor de bijnieren het stresshormoon cortisol aanmaken (zie figuur 2). Cortisol mobiliseert energie zodat het lichaam adequaat op de bedreiging, de stressor, kan reageren. Een van de meest centrale hypotheses met betrekking tot de pathofysiologie van depressie is een overactiviteit van de HPA-as.

Figuur 2: Schematische weergave van de HPA-as Om meer inzicht te krijgen in de rol van het stresssysteem bij depressie en angst wordt in de NESDA onderzocht of een veranderde activiteit van de HPA-as bij deze aandoeningen resulteert in hogere cortisolwaardes. Aangezien eerder onderzoek heeft aangetoond dat depressie en angst de kans op harten vaatziektes kunnen verhogen wordt er met de NESDA onderzocht of veranderde

105


cortisolwaardes dit verband verklaren. Cortisolwaardes kunnen worden gemeten via het speeksel. Onderzocht wordt of deze waardes verschillen tussen mensen met en zonder angst of depressie. Daarnaast wordt er bekeken of mensen met angst en/of depressie risicofactoren voor harten vaatziektes ontwikkelen, zoals hoge bloeddruk, verstoorde cholesterolwaardes en een hoog bloedsuikergehalte, en of dit gerelateerd is aan hun cortisolwaardes. Het meten van cortisol in speeksel geeft een indicatie van cortisol die biologisch actief aanwezig is. In de NESDA werden respondenten gevraagd om vlak na het ontwaken en 30 minuten, 45 minuten en 60 minuten na het ontwaken op een watje te kauwen en dit op te sturen naar het laboratorium. Ook heeft de NESDA de basale waarden ’s avonds in kaart gebracht. Daarvoor zijn twee watjes afgenomen op 22.00 en 23.00 uur. De gegevens van ongeveer 73% van de deelnemers zijn geanalyseerd. Recente analyses wijzen uit dat de cortisolwaarden na ontwaken hoger zijn bij depressieve respondenten dan bij gezonde controles (Vreeburg et al., 2009). Deze eerste NESDA resultaten tonen voor het eerst in een groot cohort van mensen met een depressie aan dat er inderdaad sprake lijkt te zijn van een licht verhoogde HPA-as activiteit bij depressie. Overigens zijn de associaties niet bijzonder sterk. Dit suggereert dat verhoogde HPA-as activiteit zeker niet systematisch bij elke depressieve persoon optreedt. In het onderzoek zal nog worden nagegaan of subtypes een differentieel effect hebben op de uitkomsten. Wat hier tot nu toe uit naar voren is gekomen is dat mensen met een comorbide angststoornis hogere waarden lieten zien dan de mensen zonder deze comorbiditeit.

Verstoorde balans van het autonome zenuwstelsel Het autonome zenuwstelsel bestaat uit twee delen. Het sympatische deel wordt actief bij stress en zorgt dat het lichaam paraat is, onder andere door een hogere hartslag en ademfrequentie. Het parasympatische deel zorgt voor rust en herstel door ondermeer een verlaging van de hartslagen ademfrequentie. De literatuur suggereert dat depressie gepaard gaat met een lichaam dat meer in de ‘fight or flight’ en minder in de ‘rest and digest’ stand staat, hetgeen uiteindelijk schadelijk is voor hart en bloedvaten. De autonome sturing van het hart kan bestudeerd worden middels de hartslag en hartslagvariabiliteit. De onderzoeksvraagstelling hierbij is of de hartslag en hartslagvariabiliteit verschillen tussen depressieve mensen en mensen zonder

106


depressie. Uit een meta-analyse van Rottenberg (2007) waarin de resultaten van in totaal 13 studies zijn geanalyseerd (in totaal 312 depressieve personen en 374 niet depressieven) blijkt dat depressie geassocieerd is met een iets lagere vagale controle van het hart, als indicator voor lagere hartslagvariabiliteit (overall effect size d=0.33). De vagale controle werd in de diverse studies op verschillende manieren gemeten. Over het algemeen zijn deze maten hoog met elkaar gecorreleerd en zijn ze allemaal indicatief voor hartslagvariabiliteit. In NESDA wordt het autonome zenuwstelsel ambulant gemeten. In dezelfde populatie heeft men zowel de hartslag als hartslag variabiliteit gemeten. Analyses tonen dat depressieve personen in de NESDA studie gemiddeld een lagere hartslagvariabiliteit hebben dan gezonde controles, hetgeen suggereert dat zij een verminderde parasympatische activiteit hebben. Er werden geen significante verschillen in hartslag gevonden tussen groepen. Verder is onderzocht of het uitmaakt of mensen medicatie gebruiken of comorbide angst hebben. Bevindingen lieten zien dat het hebben comorbide angst niets toevoegde en ook niet het effect verklaarde voor verlaagde hartslagvariabiliteit onder mensen met een depressie. Gebruik van psychotrope medicatie heeft echter wel invloed. Bevindingen lieten zien dat een verlaagde hartslagvariabiliteit alleen voorkwam bij gebruikers van antidepressiva, zowel de tricyclische antidepressiva als de modernere selectieve serotonine heropname inhibitoren (SSRIs). De antidepressieve medicatie blijkt dus een groter effect te hebben op het parasympatische zenuwstelsel dan de depressie zelf. Hieruit volgt de conclusie dat niet de depressie zelf, maar het gebruik van antidepressiva leidt tot een lichaam dat minder in de ‘rest and digest’ stand verkeert, hetgeen uiteindelijk schadelijk zou kunnen zijn voor harten bloedvaten (Licht et al., 2008).

9.5

Conclusie Er is sprake van een verband tussen depressie en cardiovasculaire aandoeningen waarbij depressie een risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen en vice versa. De veronderstelling dat er een sterke associatie is tussen psychopathologie en disregulatie van de HPA-as en het autonome zenuwstelsel wordt door de NESDA studie niet bevestigd. Verder is het de vraag of de associatie tussen deze stresssystemen en depressie groot genoeg is om cardiovasculaire schade te verklaren. Er is meer longitudinaal onderzoek nodig om de causale relatie tussen stresssystemen, depressie en cardiovasculaire schade nader te onderzoeken.

107


9.6

Referenties Licht, C.M., De Geus, E.J., Zitman, F.G., Hoogendijk, W.J., Van Dyck, R., & Penninx, B.W. (2008). Assocation between major depressive disorder and heart rate variability in the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Archives of General Psychiatry, 65, 1358-1367. Mast, B.T., Miles, T., Penninx, B.W., Yaffe, K., Rosano, C., Satterfield, S., Ayonayon, H.N., Harris, T., & Simonsick, E.M. (2008). Vascular disease and future risk of depressive symptomatology in older adults: findings from the Health, Aging and Body Composition study. Biological Psychiatry, 64, 320-326. Nicholson, A., Kuper, H., & Hemingway, H. (2006). Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. European Heart Journal, 27, 2763-2774. Penninx, B.W., Beekman, A.T., Smit, J.H., Zitman, F.G., Nolen, W.A., Spinhoven, P., Cuijpers, P., De Jong, P.J., Van Marwijk, H.W.J., Assendelft, W.J.J., Van der Meer, K., Verhaak, P., Wensing, M., De Graaf, R., Hoogendijk, W.J., Ormel, J., & Van Dyck, R. (2008). For the NESDA Research Consortium. The Netherlands Study of Depression and Anxiety: rationale, objectives and methods. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 17, 121-140. Rottenberg, J. (2007). Cardiac vagal control in depression: a critical analysis. Biological Psychology, 74, 200-211. Van der Kooy, K., Van Hout, H., Marwijk, H., Marten, H., Stehouwer, C., & Beekman, A. (2007). Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 613-626. Vreeburg, S.A., Hoogendijk, W.J., Van Pelt, J., De Rijk, R.H., Verhagen, J.C.M., Van Dyck, R., Smit, J.H., Zitman, F.G., & Penninx, B.W. (2009). Major Depressive Disorder and Hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity: Results from a large cohort study. Archives of General Psychiatry, 66, 617-626.

108


Hoofdstuk 10 De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetes type 2, depressie en harten vaatziekten Dr. Frans Pouwer, Onderzoeker departement Medische psychologie en Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave 10.1

Inleiding

10.2

Diabetes en depressie

10.3

Behandeling van depressie bij diabetes

10.4

Signalering van depressie bij diabetes

10.5

Gevolgen van depressie bij diabetes

10.6

Depressie als oorzaak van diabetes

10.7

Chronische stress als oorzaak van depressie, diabetes en coronaire hartziekten

10.8

Conclusie

10.9

Referenties

10.1

Inleiding In deze bijdrage wordt ingegaan op depressie bij diabetespatiënten in relatie tot stress en cardiovasculaire aandoeningen, als een uitkristallisatie van chronische stress. Daarbij passeren ook de gedragsmatige mechanismen de revue. Het laatste deel betreft vooral de fysiologische mechanismen.

10.2

Diabetes en depressie Het is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat diabetes een belangrijke risicofactor is voor depressie. Uit een meta-analyse van Anderson en collega’s in 2001 bleek dat depressie twee tot drie keer zo vaak voorkomt bij mensen met diabetes vergeleken met mensen zonder diabetes. Dat geldt zowel voor type 1 als voor type 2 diabetes. De prevalentie van depressie bij mensen met diabetes in een willekeurig jaar wordt in dit onderzoek geschat op 9%. In de studies waarin zelfrapportage vragenlijsten gebruikt zijn, is te zien dat de prevalenties hoger liggen. In deze studies heeft 26% van de mensen met diabetes last van depressieve symptomen (Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). Vertaald naar

109


de klinische praktijk komt dit erop neer dat twee van de tien patiënten te maken hebben met somberheidklachten, waarvan één patiënt met een (majeure) depressieve stoornis en één patiënt met een subklinische depressie. Wereldwijd zijn er 200 miljoen diabetes patiënten, hetgeen betekent dat er 20 miljoen mensen met diabetes en een comorbide (majeure) depressieve stoornis zijn. Het onderzoek van Pouwer en collega’s (2003) evalueert het voorkomen van depressieve symptomen bij mensen met en zonder type 2 diabetes in de Longitudinale Aging Study Amsterdam (LASA). Het LASA onderzoek bij ouderen (55+) uit de algemene bevolking is gestart in 1992-1993 en wordt iedere drie jaar herhaald. Binnen het cohort van 3107 deelnemers, bleken 216 mensen (7%) type 2 diabetes te hebben. De prevalentie van depressie bleek met name verhoogd in de groep mensen die zowel type 2 diabetes als een comorbide aandoening hadden (20% depressief), in vergelijking met mensen die alleen type 2 diabetes hadden (8% depressief) of die een andere chronische aandoening hadden (9% depressief). Dit is conform de bevindingen in een meta-analyse uit 2001 waaruit naar voren kwam dat de aanwezigheid van andere complicaties van diabetes geassocieerd zijn met meer depressie. Het betreft hier complicaties als retinopathie, neuropathie, cardiovasculaire aandoeningen en seksuele disfuncties (De Groot, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). Bovenstaande onderzoeksbevindingen suggereren het volgende model (zie figuur 1). De complicaties van type 2 diabetes leiden tot chronische stress hetgeen vervolgens een depressie kan veroorzaken.

Figuur 1: Schematische weergave van de relatie tussen diabetes en depressie

110


10.3

Behandeling van depressie bij diabetes Er zijn aanwijzingen dat verschillende behandelingen voor depressie effectief zijn. Uit een trial van Lustman en collega’s zijn aanwijzingen dat twee antidepressiva (SSRI’s: fluoxetine, en certraline) resulteren in een daling van het geglycosyleerd hemoglobine gehalte (HbA1c) in het bloed (Lustman, Williams, Sayuk, Nix & Clouse, 2007). Deze lijken gunstig te zijn voor de glykemische instelling. Het antidepressivum nortriptyline lijkt echter een verhoging te geven van het HbA1c. Een belangrijke beperking is dat deze studie vrij klein is en uitgevoerd werd door één persoon. Daarnaast hebben Lustman en collega’s een klinische trial uitgevoerd die het effect van cognitieve gedragstherapie bij mensen met diabetes en depressie evalueert (Lustman, Griffith, Freedland, Kissel & Clouse, 1998). In deze studie werd een significante daling van depressieve symptomen gevonden in de groep die werd behandeld met cognitieve gedragstherapie. Na cognitieve gedragstherapie had ongeveer 80% van de depressieve diabeten een remissie van depressie. Dat is ongeveer 30% in de controlegroep. Zelfs zes maanden na de behandeling is te zien dat 70% een remissie had in vergelijking met ongeveer 30% in de controlegroep. Ook deze studie is heel klein te noemen, waarbij 20 mensen worden vergeleken met 22 mensen uit controle groep. Momenteel loopt onder leiding van Frans Snoek een onderzoeksproject met de vraag of depressie bij diabetes patiënten online te behandelen is (www.diabetergestemd.nl). Er zijn verschillende initiatieven met betrekking tot de behandeling van depressie bij diabetespatiënten. Een duidelijke richtlijn op dit gebied is er echter nog niet.

10.4

Signalering van depressie bij diabetes Een belangrijk probleem binnen de gezondheidszorg is dat depressie bij mensen met een chronische aandoening vaak niet tijdig herkend wordt. Uit de praktijk blijkt dat slechts ongeveer de helft van de patiënten met depressie wordt gediagnosticeerd (Penn Boland, McCartney, Kohn & Mulvey, 1997). Dit was voor Thompson et al. (2000) aanleiding om een groot onderzoek op te zetten om te toetsen of scholing van huisartsen in het herkennen en behandelen van depressie, een verbetering te zien zou geven. Het antwoord daarop was heel teleurstellend, want er was geen verbetering. Ook in Nederland is de herkenning van depressieve symptomen onder de maat. Middels onderzoek in het VU

111


medisch Centrum in Amsterdam werd onderzocht of diabetesverpleegkundigen psychosociale problemen bij diabetespatiënten met een hoog niveau van depressieve en/of angstgevoelens en/of diabetesspecifieke problemen herkennen en rapporteren (Pouwer, Beekman, Lubach & Snoek, 2006). Registratie van emotionele problemen in het medisch dossier werd daarbij gebruikt als maat voor herkenning van depressie. Uit dit onderzoek bleek dat de meerderheid van deze klachten niet wordt herkend; in slechts 20-30% van de patiënten met objectieve klachten werd er door de verpleegkundige melding gemaakt van psychosociale problemen. Het monitoren van welbevinden bij diabetespatiënten is een belangrijk aspect van de zorg. Hiervoor zijn inmiddels richtlijnen opgesteld. In 1994 was er al een werkgroep opgericht, naar aanleiding van de Saint Vincent Declaration (WHO), die aanbevolen heeft het welbevinden van diabetespatiënten regelmatig te meten (Bradley & Gamsu, 1994). Pouwer et al., onderzocht het effect van een dergelijke monitoring (Pouwer, Snoek, Van der Ploeg, Adèr & Heine, 2001). In een geanonimiseerde gecontroleerde trial werden patiënten die standaardzorg kregen vergeleken met een groep bij wie het welbevinden gemonitored werd. De patiënten vulden een korte vragenlijst in op de computer. Die werd vervolgens met een verpleegkundige op een uitnodigende manier besproken. Aan het eind van de trial werd het duidelijk dat in de interventiegroep meer verwijzingen plaats vonden naar de medisch psycholoog. In de controlegroep was te zien dat het aantal verwijzingen stabiel bleef. Aan het eind van de studie bleek dat de patiënten in de interventiegroep een betere stemming rapporteerden en meer tevreden waren over de geboden zorg. Er is behoefte aan verbetering van de signalering van emotionele problemen bij mensen met diabetes. Net zoals fysiologische maten, als het HbA1c, bij diabetespatiënten gemonitored worden zouden medici ook, bijvoorbeeld door middel van een korte vragenlijst, psychosociale gevolgen moeten monitoren.

10.5

Gevolgen van depressie bij diabetes Uit meta-analyses van Lustman et al. (2000) blijkt dat depressie bij diabetespatiënten geassocieerd is met een slechtere glykemische instelling en ook met een verhoogd risico op de ontwikkeling van complicaties. In deze meta-analyse werden 28 onderzoeken geïncludeerd die de relatie beschrijven tussen depressie en glykemische controle bij volwassenen met diabetes. De meta-analyse liet zien

112


dat depressie en depressieve symptomen samen gaan met hogere HbA1c-spiegels, en dus een slechtere glykemische controle. Slecht zelfzorggedrag bij mensen met depressieve symptomen zou een verklaring kunnen zijn voor deze associatie. Voor een goede behandeling van diabetes zijn veel psychologische en gedragsaanpassingen nodig. Zelfzorg is onmisbaar voor een goede glykemische controle waarbij voedingsinname, inspanning, rust en medicijninname goed moeten worden afgestemd op de glucosespiegel. In de praktijk komt de behandeling van diabetes voor 95% neer op de patiënt zelf. Mensen met een depressie zijn vaak vermoeider en hebben een verminderde zelfwaardering. Dat zou een negatieve invloed kunnen hebben op de kwaliteit van de zelfzorg. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd die het effect van depressieve symptomen op zelfzorg hebben onderzocht. De resultaten zijn vaak tegenstrijdig. Uit een studie van Gonzalez en collega’s (2007) waarbij zelfzorg werd onderzocht bij diabetespatiënten (n=879), kwam naar voren dat het hebben van depressieve symptomen samen ging met het minder goed opvolgen van dieetadviezen, minder beweging en verminderde glucosemonitoring. Lin en collega’s (2006) onderzochten of een interventie voor depressie, in dit geval systematische stepped care (getrapte zorg) voor mensen met depressie en diabetes, effect had op zelfzorg. In deze getrapte zorgaanpak werd eerst de ernst van de depressie bepaald en in samenwerking met de patiënt de meest passende behandeling gekozen. Hierbij werden duidelijke afspraken gemaakt met de patiënt over de verwachte inzet. Vervolgens werd de patiënt een jaar lang intensief gevolgd om zo nodig de behandeling aan te passen. Deze aanpak zorgde ervoor dat de depressieve symptomen meer afnamen dan bij gebruikelijke zorg. Ook werd er een kleine daling in gewicht (BMI) gevonden. Er werd echter geen effect gevonden op het volgen van dieet- en beweegadviezen, roken of therapietrouw (Lin et al., 2006). Bij diabetes type 2 is te zien dat er een natuurlijke toename is van ß-celdisfunctie. Naarmate mensen langer diabetes patiënt zijn, gaat het vermogen van de pancreas om insuline te produceren achteruit. Dat heeft tot gevolg dat insulinetherapie voor de meeste type 2 patiënten onvermijdelijk is. Een veelvoorkomend fenomeen is dat diabetespatiënten zo lang mogelijk aan een dieet proberen vast te houden en insulinetherapie proberen uit te stellen omdat er vaak tegen het spuiten wordt opgezien. Uit een belangrijke studie, de UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) bleek dat een kwart van de patiënten die insuline zouden moeten gebruiken dat aanvankelijk weigerden. In de interventiegroep die werd

113


behandeld met insulinetabletten was dat 7 procent (glibenclamide groep) en 13 procent (in de clorpropamide groep) (UKPDS 16, 1995). Wanneer binnen de algemene populatie van diabetespatiënten een aversie bestaat tegen insulinetherapie ligt de veronderstelling voor de hand dat dit specifieke, en belangrijke, onderdeel van de zelfzorg met name door depressieve diabetespatiënten uitgesteld wordt. In Istanboel werden in twee klinieken data verzameld bij diabetespatiënten die nog geen insuline gebruikten over hoe somber deze mensen waren, maar ook over hoe ze tegen insulinetherapie aankeken. Daarvoor is een vragenlijst ontwikkeld: de ITAS. Het bleek dat er inderdaad een verband was tussen depressiesymptomen en een negatievere waardering van insulinetherapie (Makine et al., 2009). Dit vormt een aanwijzing voor de hypothese dat depressie een negatieve invloed heeft op diabetes door een slechte glykemische controle (Pouwer et al., 2003) (zie figuur 2).

Figuur 2: Schematische weergave van de relatie tussen diabetes en depressie

10.6

Depressie als oorzaak van diabetes Naast de hypothese dat depressie een gevolg is van (complicaties van) diabetes, zijn er ook aanwijzingen dat depressie de kans op diabetes vergroot. Op dit moment is echter nog onduidelijk waarom diabetes en depressie op een dergelijke schaal gelijktijdig voorkomen en is de richting van de relatie tussen diabetes en depressie nog niet definitief vastgesteld. Al in de 17e eeuw observeerde de beroemde Britse arts Thomas Willis (16211675) dat diabetes vaak voorkwam bij mensen die een aanzienlijke periode van ingrijpende stressvolle gebeurtenissen, somberheid of rouw hadden doormaakt. Dit geeft aanleiding om depressie te onderzoeken als potentiële risicofactor voor diabetes.

114


Er is veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van depressieve symptomen bij mensen met diabetes. Om de richting van de relatie tussen depressie en diabetes te bepalen is longitudinaal onderzoek noodzakelijk. In 2006 is er een meta-analyse verschenen van Knol et al., (2006) van longitudinale onderzoeken die depressieve symptomen als risicofactor voor het optreden van type 2 diabetes evalueren. Uit deze meta-analyse van tien onderzoeken wordt duidelijk dat de aanwezigheid van depressieve symptomen voordat de diabetes is gediagnosticeerd het risico op type 2 diabetes gemiddeld met een factor 1,4 verhoogd (95% CI REM: 1,13 – 1,63). Deze resultaten bevestigen de observatie van Willis dat depressie mogelijk ook een risicofactor is voor diabetes type 2. Uit onderzoek naar de relatie tussen depressie en het metabool syndroom (hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, insulineresistentie/diabetes type 2, buikvet, hyperlipidemie) bleek dat depressie de kans vergroot op alle componenten, behalve hyperlipidemie (Brown, Varghese & McEwen, 2004). In een longitudinale studie over acht jaar is de invloed van depressie op de kans op overlijden (door coronaire hartziekten en andere oorzaken) onderzocht bij 10.025 volwassenen met en zonder diabetes. Uit dit onderzoek bleek dat mensen met de combinatie diabetes en depressie een aanzienlijke grotere kans op overlijden (door alle oorzaken en door specifiek coronaire hartziekten) hadden dan mensen met alleen diabetes, alleen depressie, of geen depressie en geen diabetes (Egede, Nietert & Zheng, 2005). Ook uit epidemiologisch onderzoek van Katon et al. (2005) onder 4154 patiënten met diabetes type 2 bleek dat depressie gerelateerd was aan mortaliteit. Mineure depressie was geassocieerd met een stijging in mortaliteit met een factor 1,7 en majeure depressie 2,3. Wanneer bij majeure depressie wordt gecontroleerd voor een sedentaire leefstijl dan wordt het additionele effect van majeure depressie op mortaliteit verminderd. Uit een andere cohortstudie bij diabetespatiënten waarbij onderscheid is gemaakt tussen mineure en majeure depressie blijkt ook dat beide vormen van depressie geassocieerd zijn met een hogere sterfte over een periode van 18 maanden (Ismail, Winkley, Stahl, Chalder & Edmonds, 2007). Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat depressie vooraf gaat aan diabetes en mortaliteit. Hierbij is echter nog niet vastgesteld of depressie een risicofactor voor diabetes is. Alternatieve verklaringen, zoals een derde variabele die zowel ten grondslag ligt aan depressie als diabetes dienen ook te worden onderzocht evenals de onderliggende werkingsmechanismen.

115


10.7

Chronische stress als oorzaak van depressie, diabetes en coronaire hartziekten Er zijn veel potentiële onderliggende factoren die bijdragen aan de drie verschillende aandoeningen; depressie, diabetes type 2 en cardiovasculaire ziekten. Daarbij is het waarschijnlijk dat niet één, maar meerdere verschillende onderliggende factoren de aandoeningen beïnvloeden. Mogelijke onderliggende factoren zijn geformuleerd in tabel 1.

Tabel 1: Overzicht van potentiële onderliggende factoren die betrokken zijn bij de etiologie van diabetes, harten vaatziekten en depressie

- Hoge BMI of middelomtrek - Laag opleidingsniveau - Weinig lichaamsbeweging - Roken en alcoholgebruik - Laag geboortegewicht - Chronische stress

- Genetische factoren - Ontstekingsmediatoren, zoals cytokines, IL-1ß, TNF- α, fibrinogeen en HsCRP - Disregulatie van de HPA- as en/ of autonoom zenuwstelsel, verhoogde cortisol -

Atrofie van de hippocampus en prefrontale cortex - Brain derived neurotrophic factor (BDNF) - Oxidatieve stress - Verminderd metabolisme van onverzadigde vetzuren - Verminderd koolstof-1 metabolisme

Een strategie om verder onderzoek naar de stressgerelateerde onderliggende factoren voor zowel depressie, diabetes, als cardiovasculaire aandoeningen te sturen, is gebruik te maken van een theoretisch model waarin potentiële werkingsmechanismen voor de relatie tussen chronische stress en depressie zijn beschreven (zie figuur 3) (Hayley, Poulter, Merali & Anisman, 2005).

116


Figuur 3: Werkmodel met potentiële werkingsmechanismen betreffende de invloed van chronische stress op depressie

(Hayley et al., 2005).

Werkingsmechanisme 1 Eén van de in bovenstaand model beschreven potentiële verklarende routes tussen een chronische stressor en de drie aandoeningen loopt via activiteit van de HPA-as. HPA-as activiteit kan worden bepaald via urinaire excretie van het hormoon cortisol. Aanwijzingen dat deze relatie kan worden bevestigd, zijn gevonden in een cross-sectionele studie naar depressie, cortisol en metabool syndroom in een oudere populatie (Vogelzangs et al., 2007). Bij de 867 geïncludeerde participanten in de ‘InChianti Study’, met een minimale leeftijd van 65 jaar, werd depressie gemeten met de CES-D (een screeningsvragenlijst voor depressie) en cortisol bepaald door middel van 24-uurs urinemonsters. Metabool syndroom werd vastgesteld als er sprake was van minimaal drie van de volgende symptomen: abdominale obesitas (zwaarlijvige buikomvang), hoge triglyceridewaardes, lage HDL cholesterol, hoge bloeddruk en een hoge nuchtere glucose. In deze studie bleek bijna 20,6% van de participanten een klinisch relevante

117


depressieve stemming te hebben. Bijna een kwart van de participanten voldeed aan de criteria voor metabool syndroom. Na controle voor sociodemographische en gezondheidsindicatoren bleek dat de zowel de mate van depressieve symptomen (bij één SD verhoging: OR = 1,20, 95% CI = 1,02-1,41) en cortisol excretie (bij één SD verhoging: OR = 1,23, 95%, CI = 1,01-1,51) significant waren gecorreleerd met het optreden van metabool syndroom. Er werd in deze relatie echter een interactie-effect gevonden tussen depressieve stemming en cortisolgehalte in de urine. De participanten bij wie de cortisol uitscheiding via de urine tot het hoogste tertiaal behoorde en ookeen depressieve stemming rapporteerden hadden een 1.84 keer grotere kans (95% CI = 1.02–3.34) om metabool syndroom te hebben dan participanten met geen van beide condities (zie figuur 4). Ook bleek uit dit onderzoek dat metabool syndroom vaak samenging met cardiovasculaire aandoeningen (19,7%) en diabetes (31,2%). De bevindingen in deze studie ondersteunen het model dat cortisol (en HPA-as activiteit) een rol speelt bij zowel depressie, diabetes, metabool syndroom en harten vaatziekten.

Figuur 4: Prevalentie van metabool syndroom bij depressie en tertialen van urinaire cortisol

(Vogelzangs et al., 2007)

Werkingsmechanisme 2 Een tweede van de in figuur 3 beschreven potentiële verklarende routes tussen een chronische stressor en de drie aandoeningen loopt via het aangeboren immuunsysteem, in het bijzonder pro-inflammatoire cytokines (proteïnen betrokken bij de immuunafweer die ontstekingsreacties bevorderen). Stressvolle

118


gebeurtenissen veroorzaken neurochemische veranderingen die mogelijk betrokken zijn bij de ontwikkeling van een depressieve stoornis. Naast de eerste route waarin het neuro-endocriene systeem (cortisol etc.) verondersteld werd een rol te spelen is het mogelijk dat veranderingen in neuronale plasticiteit of neuronaal overleven een rol speelt in depressie. Deze hypothese is gebaseerd op verschillende bevindingen. Wanneer cytokines worden toegediend bij gezonde mensen kunnen depressieve symptomen worden uitgelokt. Zo wekt cytokine immunotherapie depressieve symptomen op. Daarbij vergroot stress de expressie van pro-inflammatoire cytokines. En verschillende pro-inflammatoire cytokines, zoals IL-1, TNF-HVZ-α, interferon-α, beïnvloeden het neuronale functioneren negatief door processen als apoptose (geprogrammeerde afbraak van cellen), oxidatieve stress (schadelijke overmaat van vrije zuurstofradicalen) en excitotoxiciteit (celdood door langdurige neuronale activatie). Een depressieve stoornis kan dus worden beschouwd als zowel een stoornis in neuroplasticiteit als in neurochemische onbalans. Cytokines zijn mogelijk de mediatoren in beide aspecten (Hayley et al.,2005). Tevens komt uit verschillende studies naar voren dat inflammatoire processen en oxidatieve stress ook een belangrijke rol spelen in de pathogenese van (complicaties door) diabetes type 2 en cardiovasculaire aandoeningen. Uit een studie bij 2225 participanten in de leeftijd van 70 tot 79 jaar bleek dat inflammatoire markers onafhankelijke voorspellers van cardiovasculaire incidenten zijn (Cesari et al., 2003). Stoll en Bendszus (2006) concluderen dat artherosclerose niet als simpelweg een stoornis in de lipide-afzetting kan worden gezien, maar een meer complex concept is van een voortdurende inflammatoire respons. De effecten van huidige behandelingen met statines en ACE-remmers (Angiotensine Converting Enzym inhibitoren werken vaatverwijdend en daarom bloeddrukverlagend) op de preventie van cerebrocasculaire accidenten zijn daarom mogelijk gedeeltelijk te verklaren door hun anti-inflammatoire werking. Daarbij is er steeds meer bewijs dat een voortdurende door cytokine opgewekte acute ontstekingsreactie nauw verbonden is aan de pathogenese van type 2 diabetes en complicaties als artherosclerose en dyslipidemie. Risicofactoren voor type 2 diabetes, die geassocieerd zijn met de activatie van het aangeboren immuunsysteem omvatten leeftijd, inactiviteit, bepaalde voedingsmiddelen, roken, psychologische stress, en een laag geboortegewicht. Geactiveerde immuniteit kan daarom zowel een antecedent zijn van diabetes als

119


van atherosclerose, die waarschijnlijk parallel ontwikkelen. Andere kenmerken van diabetes zoals vermoeidheid, slaapproblemen en depressie zijn waarschijnlijk ook gedeeltelijk te verklaren door cytokine disregulatie en activatie van het aangeboren immuunsysteem (Pickup, 2004). Kaneto et al., (2007) beschrijven een werkingsmechanisme waarmee oxidatieve stress betrokken is bij de pathogenese van type 1 en type 2 diabetes. Dit potentiële mechanisme loopt via de activatie van Jun N-terminal kinase (JNK; groep enzymen die een fosfaatgroep bindt aan eiwit waardoor het eiwit ge(de)activeerd wordt). JNK is een kinase dat betrokken is bij de regulatie van insulineresistentie. Insulineresistentie en B-cel disfunctie zijn kenmerkend van diabetes type 2. Wanneer er sprake is van hyperglycemie neemt de B-cel functie gradueel af en wordt de resistentie voor insuline vergroot. Dit proces wordt ‘glucose toxiciteit’ genoemd. Onder deze omstandigheden ontstaat oxidatieve stress en wordt de JNK route geactiveerd. De JNK route is waarschijnlijk niet alleen betrokken bij de verdere ontwikkeling van diabetes type 1 en 2, maar waarschijnlijk ook bij het ontstaan ervan.

Werkingsmechanisme 3 Een derde potentiële verklarende route tussen een chronische stressor en het ontstaan van depressie is via ‘brain-derived neurotrophic factor’ (BDNF). BDNF speelt een belangrijke rol bij de overleving van neuronen in het zenuwstelsel. Wanneer BDNF bij ratten wordt toegediend in de dorsale raphe nucleus (kern in hersenstam dat onderdeel is van serotoninesysteem) blijkt dit een positief effect op de stemming te hebben (Altar, 1999). Uit ander onderzoek blijkt dat bepaalde antidepressiva (een SSRI en tricyclisch antidepressivum) en elektroconvulsieve therapie de expressie van BDNF verhogen (Shirayama, Chen, Nakagawa, Russell & Duman, 2002). Epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen BDNF en diabetes laat zien dat de plasma BDNF verlaagd was bij mensen met type 2 diabetes (Krabbe et al., 2007). In een experimenteel vervolgonderzoek bij gezonde deelnemers bleek dat de excretie van BDNF in de hersenen werd verlaagd door een kunstmatig opgewekte hyperglycemie.

Werkingsmechanisme 4 In de vierde potentiële verklarende route staan meervoudige onverzadigde essentiële vetzuren (omega-3) centraal. Omega-3 en omega-6 vergroten de

120


flexibiliteit van alle celmembranen wat noodzakelijk is voor een goede communicatie tussen cellen. Daarbij spelen deze vetzuren een rol bij de hersenontwikkeling en het optimale functioneren van de hersenen levenslang. Ongeveer 20% van de droge hersenstof bestaat uit vetzuren. Vetzuren beïnvloeden de hersengroei en connectiviteit. De balans tussen de verschillende vetzuren beïnvloeden de hormoonbalans, immuunsysteem en bloedsomloop. Uit een internationale vergelijking van de prevalentie van depressie en de consumptie van vis (vis bevat een hoge concentratie aan omega-3) blijkt een sterke negatieve correlatie te bestaan; meer visconsumptie is gecorreleerd aan een lagere prevalentie (Hibbeln, 1998). Ook uit nationale observationele studies, waaronder een studie bij ouderen in Rotterdam, komt naar voren dat visconsumptie negatief gecorreleerd is aan depressie (Tiemeier, Van Tuijl, Hofman, Kiliaan & Breteler, 2003; Assies et al., 2008; Peet, Murphy, Shay & Horrobin, 1998; Edwards, Peet, Shay & Horrobin, 1998; Maes et al., 1996). De validiteit van deze relaties wordt ondersteund door de resultaten van verschillende gerandomiseerde gecontroleerde experimenten. In een vier weken durend dubbelblind onderzoek werd bij 20 mensen met een depressieve stoornis ofwel een placebo ofwel E-EPA (een omega-3 vetzuur) voorgeschreven. In de placebogroep daalde de score op een depressielijst (Hamilton depression scale) gemiddeld met 1,6 vergeleken met een daling van 12,4 in de experimentele groep. Dit is een klinisch betekenisvol resultaat. Bij 6 op de 10 mensen die omega-3 vetzuren innamen daalde de depressie met ongeveer 50%. In vergelijking: in de placebogroep daalde bij 1 op de 10 mensen de depressie met 50% (Nemets, Stahl & Belmaker, 2003). In een vergelijkbare dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van acht weken bij 28 patiënten met een depressieve stoornis bleek eveneens dat de mate van depressie in de groep die visolie kreeg voorgeschreven naast de standaardbehandeling significant meer afnam dan de placebocontrolegroep (Su, Huang, Chiu & Shen, 2003). In een gerandomiseerde dubbelblinde studie bij 70 patiënten met een aanhoudende depressie, ondanks behandeling met een adequate dosis van een standaard antidepressivum, werd E-EPA in verschillende doses toegediend. Depressie werd gemeten met een drietal vragenlijsten. De groep die een dosis van 1 gram/dag kreeg toegediend had na 12 weken een significant betere stemming dan de placebogroep. In de 2 gram/dag groep werd slechts een zwakke verbetering gevonden ten opzichte van de controlegroep en in de 4 gram/dag groep was er nog wel een lichte verbeterende trend te zien, maar was de relatie niet langer

121


significant. De uitkomsten suggereren dat E-EPA -afhankelijk van de dosis- een effectieve behandeling is van depressie bij patiënten die depressief blijven ondanks behandeling met een standaard antidepressivum (Peet & Horrobin, 2002). Er zijn ook aanwijzingen dat visolie/omega-3 een gunstige rol speelt in diabetes. Wanneer bij ratten met een zeer vet dieet een deel (6%) van de omega-6 vetzuren worden vervangen door omega-3 vetzuren kan de ontwikkeling van insulineresistentie worden voorkomen. Het effect van deze vervanging was het meest uitgesproken in de lever en skeletspieren, welke beiden een belangrijke rol spelen in vraag en aanbod van glucose (Storlien et al., 1987). In epidemiologische studies naar de relatie tussen visconsumptie en de ontwikkeling van diabetes type 2 zijn tegenstrijdige resultaten gevonden. In de 7 Countries Study, Zutphen studie, Nurses Health Study en Inuit Study werd gevonden dat visolie de kans op de ontwikkeling van type 2 diabetes verkleinde. Uit de San Luis Valley Diabetes Study, Health Professionals Follow-up Study en de gerandomiseerde, gecontroleerde KANWU studie werden er geen significante associaties tussen visconsumptie en diabetes gevonden. Vanaf 1990 zijn diverse onderzoekers, waaronder Horrobin, Peet en Assies (AMC), de invloed van visconsumptie op depressie verder gaan onderzoeken. Het EMGO instituut onderzoekt middels de grootschalige ‘Hoorn-studie’ ook het verband tussen visconsumptie en depressie. Op basis van al deze studies heeft Pouwer een review artikel geschreven waarin naar voren komt dat E-EPA hoogstwaarschijnlijk een goed middel is in de behandeling van depressie (Pouwer et al., 2005). E-EPA is echter nog niet onderzocht bij mensen met diabetes. Op dit moment is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar E-EPA bij diabetespatiënten in voorbereiding door Pouwer in samenwerking met het Diabetesfonds en een leverancier van visolie (Minami Nutrition).

10.8

Conclusie Depressie komt vaak voor bij mensen met diabetes. Complicaties door de diabetes, zoals oogklachten en cardiovasculaire klachten verhogen de kans op het ontwikkelen van depressie. Depressie is daarbij een risicofactor voor diabetes, cardiovasculaire aandoeningen en mortaliteit. Een probleem binnen de medische gezondheidszorg is dat depressie onvoldoende wordt onderkend. Het gevolg is dat depressie eveneens onvoldoende wordt behandeld, terwijl effectieve behandelingen bestaan. Het periodiek meten van welbevinden met behulp van zelfrapportage vragenlijsten is een belangrijke basis voor vroegtijdige opsporing van depressie.

122


De onderliggende mechanismen die stress, depressie, diabetes en cardiovasculaire aandoeningen verbinden zijn onvoldoende onderzocht en worden derhalve nog onvoldoende begrepen. Veel factoren spelen een rol; van kwaliteit en kwantiteit van eten, zelfzorggedrag, lichamelijke inspanning, tot de fysiologische stressrespons waarbij HPA-as, autonoom zenuwstelstel, inflammatie, carbonmetabolisme en oxidatieve stress een rol speelt. Er is veel meer prospectief onderzoek en goede gerandomiseerde, gecontroleerde experimenten nodig om de onderliggende mechanismen in de relaties tussen stress, depressie, diabetes en harten vaatziekten te onderzoeken.

10.9

Referenties Altar, C.A. (1999). Neurotrophins and depression. Trends in Pharmacological Science, 20, 59-61. Anderson, R.J., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001). The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care, 24, 1069-1078. Assies, J., Lok, A., Koeter, M.W.J., Bockting, C.L.H., Visser, I., & Duran, M. (2008). Fatty acids in recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 107, S71. Bradley, C., & Gamsu, D.S. (1994). Guidelines for encouraging psychological well-being: a report of a Working Goup of the World Health Organisation Regional Office for Europe and International Diabetes Federation European Region St Vincent Declaration Action Programme for Diabetes. Diabetes Medicine, 11, 510-516. Brown, E.S., Varghese, F.P., & McEwen, B.S, (2004). Association of depression with medical illness: does cortisol play a role? Biological Psychiatry,55, 1-9. Cesari, M., Penninx, B.W., Newman, A.B., Kritchevsky, S.B., Nicklas, B.J., Sutton-Tyrrell, K., Rubin, S.M., Ding, J., Simonsick, E.M., Harris, T.B., & Pahor, M. (2003). Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: results from the Health ABC study. Circulation, 108, 2317-2322. De Groot, M., Anderson, R., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001). Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 63, 619-630. Edwards, R., Peet, M., Shay, J., Horrobin, D. (1998). Omega-3 polyunsaturated fatty acid levels in the diet and in red blood cell membranes of depressed patients. Journal of Affective Disorders, 48, 149-155.

123


Egede, L.E., Nietert, P.J., & Zheng, D. (2005). Depression and all-cause and coronary heart disease mortality among adults with and without diabetes. Diabetes Care, 28, 1339-1345. Gonzalez, J.S., Safren, S.A., Cagliero, E., Wexler, D.J., Delahanty, L., Wittenberg, E., Blais, M.A., Meigs, J.B., & Grant, R.W. (2007). Depression, self-care, and medication adherence in type 2 diabetes: relationships across the full range of symptom severity. Diabetes Care, 30, 2222-2227. Hayley, S., Poulter, M.O., Merali, Z., & Anisman, H. (2005). The pathogenesis of clinical depression: stressor- and cytokine-induced alterations of neuroplastiity. Neuroscience, 135, 659-678. Hibbeln, J.R. (1998). Fish consumption and major depression. Lancet, 351, 1213. Ismail, K., Winkley, K., Stahl, D., Chalder, T., & Edmonds, M. (2007). A cohort study of people with diabetes and their first foot ulcer: the role of depression on mortality. Diabetes Care, 30, 1473-1479. Kaneto, H., Katakami, N., Kawamori, D., Miyatsuka, T., Sakamoto, K., Matsuoka, T.A., Matsuhisa, M., Yamasaki, Y. (2007). Involvement of oxidative stress in pathogenesis of diabetes. Antioxidants and Redox Signaling, 9, 355-366. Katon, W.J., Rutter, C., Simon, G., Lin, E.H., Ludman, E., Ciechanowski, P., Kinder, L., Young, B., & Von Korff, M. (2005). The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 28, 2668-2672. Knol, M.J., Twisk, J.W., Beekman, A.T., Heine, R.J., Snoek, F.J., & Pouwer, F. (2006). Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia, 49, 837-845. Krabbe, K.S., Nielsen, A.R., Krogh-Madsen, R., Plomgaard, P., Rasmussen, P., Erikstrup, C., Fischer, C.P., Lindegaard, B., Petersen, A.M., Taudorf, S., Secher, N.H., Pilegaard, H., Bruunsgaard, H., & Pedersen, B.K. (2007). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and type 2 diabetes. Diabetologia, 50, 431-438. Lin, E.H., Katon, W., Rutter, C., Simon, G.E., Ludman, E.J., Von Korff, M., Young, B., Oliver, M., Ciechanowski, P.C., Kinder, L., & Walker, E. (2006). Effects of enhanced depression treatment on diabetes self-care. Annals of Family Medicine, 4, 46-53.

124


Lustman, P.J., Anderson, R.J., Freedland, K.E., De Groot, M., Carney, R.M., & Clouse, R.E. (2000). Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care, 23, 934-942. Lustman, P.J., Griffith, L.S., Freedland, K.E., Kissel, S.S., & Clouse, R.E. (1998). Cognitive behavior therapy in type 2 diabetes mellitus. A randomize controlled trial. Annals of Internal Medicine, 129, 613-621. Lustman, P.J., Williams, M.M., Sayuk, G.S., Nix, B.D., & Clouse, R.E. (2007). Factors influencing glycemic control in type 2 diabetes during acute- and maintenance-phase treatment of major depressive disorder with bupropion. Diabetes Care, 30, 459-466. Makine, C., Kars¸idag˘ , C., Kadiog˘ lu, P., Ilkova, H., Kars¸idag˘ , K., Skovlund, S.E., Snoek, F.J., & Pouwer, F. (2009). Symtoms of depression and diabetes-specific emotional distress are associated with a negative appraisal of insulin-naïve patients with Type 2 diabetes mellitus.A study from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Diabetic Medicine, 26, 28-33. Maes, M., Smith, R., Christophe, A., Cosyns, P., Desnyder, R., & Meltzer, H. (1996). Fatty acid composition in major depression: decreased ω3 fractions in cholesteryl esters and increased C20:4ω6/C20:5ω3 ratio in cholesteryl esters and phospholipids. Journal of Affective Disorders, 38, 35-46. Nemets, B., Stahl, Z., & Belmaker, R.H. (2002). Addition of omega-3 fatty acid tot maintenance medication treatment for recurrent uniploar depressive disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 477-479. Penn, J.V., Boland, R., McCartney, J.R., Kohn, R., & Mulvey, T. (1997). Recognition and treatment of depressive disorders by internal medicine attendings and housestaff. General Hospital Psychiatry, 19, 179-184. Peet, M., & Horrobin, D.F. (2002). A dose-ranging study of the effects of ethyl-eicosapentaenoate in patients with ongoing depression despite apparently adequate treatment with standard drugs. Archives of Genetic Psychiatry, 59, 913-919. Peet, M., Murphy, B., Shay, J., Horrobin, D. (1998). Depletion of Omega-3 Fatty Acid Levels in Red Blood Cell Membranes of Depressive Patients. Biological Psychiatry, 43, 315-319.

125


Pickup, J.C. (2004). Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care, 27, 813-823. Pouwer, F., Beekman, A.T., Lubach, C., & Snoek, F.J. (2006). Nurses’ recognition and registration of depression, anxiety and diabetes-specific emotional problems in outpatients with diabetes mellitus. Patient Education Counselling, 60, 235-240. Pouwer, F., Beekman,A.T., Nijpels, G., Dekker, J.M., Snoek, F.J., Kostense, P.J., Heine, R.J., & Deeg, D.J. (2003). Rates and risks for co-morbid depression in patients with Type 2 diabetes mellitus: results from a communicty-based study. Diabetologia,46,892-898. Pouwer, F., Nijpels, G., Beekman, A.T., Dekker, J.M., Van Dam, R.M., Heine, R.J., & Snoek, F.J. (2005). Fat food for a bad mood. Could we treat and prevent depression in type 2 diabetes by means of omega-3 polyunsaturated fatty acids? A review of the evidence. Diabetic Medicine, 22, 1465-1475. Pouwer, F., Snoek, F.J., Van der Ploeg, H.M., Adèr, H.J, & Heine, R.J. (2001). Monitoring of psychological well-being in outpatients with diabetes: effects on mood, HbA (1c), and the patient’s evaluation of the quality of diabetes care: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 24, 1929-1935. Shirayama, Y., Chen, A.C., Nakagawa, S., Russell, D.S., & Duman, R.S. (2002). Brain-derived neurotrophic factor produces antidepressant effects in behavioural models of depression. Journal of Neuroscience, 22, 3251-3261. Stoll, G., & Bendszus, M. (2006). Inflammation and atherosclerosis: novel insights into plaque formation and destabilization. Stroke, 37, 1923-1932. Storlien, L.H., Kraegen, E.W., Chisholm, D.J., Ford, G.L., Bruce, D.G., & Pascoe, W.S. (1987). Fish oil prevents insulin resistance induced by high-fat feeding in rats. Science, 237, 885-888. Su, K.P., Huang, S.Y., Chiu, C.C., & Shen, W.W. (2003). Omega-3 fatty acids in major depressive disorder. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial. European Neuropsychopharmacology, 13, 267-271.

126


Thompson, C., Kinmonth, A.L., Stevens, L., Peveler, R.C., Stevens, A., Ostler, K.J., Pickering, R.M., Baker, N.G., Henson, A., Preece, J., Cooper, D., & Campbell, M.J. (2000). Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet, 355, 185191. Tiemeier, H., Van Tuijl, H.R., Hofman, A., Kiliaan, A.J., & Breteler, M.M. (2003). Plasma fatty acid composition and depression are associated in the elderly: the Rotterdam study. American Journal of Clinical Nutrition, 78, 40-46. UK. Prospective Diabetes Study Group. (1995). UK. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes, 44, 1249-1258. Vogelzangs, N., Suthers, K., Ferrucci, L., Simonsick, E.M., Ble,A., Schrager, M., Bandinelli, S., Lauretani, F., Giannelli, S.V., & Penninx, B.W. (2007). Hypercortisolemic depression is associated with the metabolic syndrome in later life. Psychoneuroendocrinology, 32, 151-159.

127


Hoofdstuk 11 De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatie met harten vaatziekten Prof. dr. Marleen van Baak, Bijzonder Hoogleraar Fysiologie van Obesitas, NUTRIM School for Nutrition, Toxicology and Metabolism, Department of Human Biology, Universiteit Maastricht

Inhoudsopgave 11.1

Inleiding

11.2

Fysiologische respons op stress

11.3

Stress en overgewicht

11.4

Stress en cardiovasculair risico

11.4.1

Verhoogd cortisolgehalte

11.4.2

Verhoogde sympathische activiteit

11.5

Conclusie

11.6

Referenties

11.1

Inleiding In dit hoofdstuk worden drie onderzoeksvragen besproken:

11.2

-

Leidt stress tot obesitas?

-

Wat zijn de onderliggende mechanismen van de relatie tussen stress en obesitas?

-

Is er een verband tussen stress en cardiovasculair risico?

Fysiologische respons op stress Onder invloed van stress worden zowel de HPA-as als het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd (zie figuur 1). Het sympathisch zenuwstelsel maakt deel uit van het autonome of onwillekeurige zenuwstelsel en kan gezien worden als een activerend systeem. Via het sympathisch zenuwstelsel komt adrenaline vrij wat leidt tot verschillende fysiologische reacties, zoals verhoging van het hartritme en verhoging van de bloeddruk. Daarnaast leidt stimulering van het sympathische zenuwstelsel tot een stijging van het energiegebruik en een toename van de mobilisatie en verbranding van opgeslagen energievoorraden. Onder invloed

128


van verhoging van de HPA-as activiteit gaat de cortisolconcentratie omhoog. Een verhoogde cortisolspiegel heeft een stimulerend effect op de eetlust, en zorgt ervoor dat energievoorraden die opgeslagen liggen in het vetweefsel vrijgemaakt worden voor verbranding. De vraag is of er een relatie bestaat tussen stress en voedselinname. Fysiologisch gezien leidt acute stress tot zowel een emotionele als een metabole verstoring (Van Dijk & Buwalda, 2008). Een hoog stress-geïnduceerd cortisolgehalte stimuleert het eetgedrag waardoor de energievoorraden toenemen. Deze energie is nodig voor de fight-or-flight reactie die het gevolg is van acute stress. Het verhoogde energiegebruik tijdens de fight-or-flight respons compenseert dus de extra voedselinname en de metabole verstoring verdwijnt. Bovendien leidt de fight-or-flight reactie ook tot een vermindering van de emotionele verstoring door stress. In de huidige maatschappij worden we blootgesteld aan stressoren, zoals examens en deadlines, die geen actieve fight-or-flight reactie meer oproepen. Dit betekent dat de eetlust nog steeds gestimuleerd wordt, terwijl er geen verhoogde verbranding is. Dit leidt tot een niet-gecompenseerde metabole verstoring. Bovendien blijft ook de emotionele stress gehandhaafd doordat de fight-or-flight reactie niet meer geuit wordt. Zowel de metabole verstoring als de emotionele verstoring blijven dus langdurig gehandhaafd, zeker als de stress chronisch van aard wordt. Om er vervolgens toch voor te zorgen dat de emotionele balans in evenwicht komt, neemt de behoefte aan ‘beloning’ door het eten van bepaalde voedingsproducten toe: het zogenaamde emotionele eten. Het gevolg is dat de metabole verstoring nog verder versterkt wordt doordat teveel gegeten wordt, terwijl het lichaam eigenlijk geen behoefte heeft aan eten. Op lange termijn kan stress dus leiden tot een toename van het lichaamsgewicht.

129


Figuur 1: Schematische weergave van de fysiologische respons op stress

(Torres & Nowson, 2007)

11.3

Stress en overgewicht In Maastricht wordt humaan onderzoek uitgevoerd om de relatie tussen stress en gewicht te bestuderen. Arie Nieuwenhuizen (Nieuwenhuizen & Rutters, 2008) onderzoekt de invloed van chronische stress op cortisol en met name de wijze waarop cortisol de relatie tussen het belonende effect van eten en cognitie beïnvloedt. Er zijn aanwijzingen dat cortisol ‘dietary restraint’ (cognitief controleren/beperken van voedselinname) opheft met als gevolg stressgeïnduceerd eten. Mensen die normaal gesproken hun energie-inname redelijk onder controle houden doordat ze heel cognitief hun eetgedrag reguleren lijken onder invloed van stress meer te gaan eten. Het zou kunnen zijn dat juist deze mensen erg gevoelig zijn voor overeten bij stress. Een ander belangrijk aspect dat onderzocht wordt is of ‘dietary restraint’ zelf ook een stressor kan zijn. Mensen zouden namelijk gestresst kunnen worden wanneer ze voortdurend cognitief hun energie-inname proberen te beperken.

130


De meeste evidentie voor de gevonden associaties tussen stress en lichaamsgewicht komt uit dierexperimentele studies. Vooral sociale stressoren zijn geassocieerd met een stijging van het lichaamsgewicht bij dieren. Cross-sectionele studies bij mensen laten geen eenduidige resultaten zien. Ook in prospectief onderzoek wordt geen eenduidige relatie gevonden. In de Whitehall-studies (Kivimäki et al., 2006) is gekeken naar de relatie tussen werkstress (stress in arbeidssituaties) en BMI (body mass index), als maat voor overgewicht. Deze studie toonde aan dat de relatie tussen werkstress en BMI beïnvloed wordt door de uitgangswaarde van de BMI. Wanneer de stress gerelateerd aan het werk hoog was, was te zien dat de mensen met de hoogste BMI uitgangswaardes de meeste kans hadden om in gewicht toe te nemen, terwijl de mensen met de laagste uitgangswaardes juist gewicht verloren. Werkstress lijkt dus een tegengesteld effect te hebben bij mensen met lage en hoge BMI uitgangswaardes. Enkele prospectieve studies hebben ook gekeken naar de relatie tussen de reactiviteit op acute stress en toekomstige lichaamsgewicht. In een prospectieve studie van Steptoe en Wardle (2005) is gekeken naar de relatie tussen de invloed van acute stress op de stijging van de bloed druk en het hartminuutvolume (HMV, cardiac output) na de acute stress en de verandering in lichaamsgewicht en -samenstelling. Zij vonden dat wanneer de bloeddruk of het hartminuutvolume hoog bleef na afloop van stress, mensen meer kans hadden op een toename van de ‘waist-hip ratio’ (verhouding van de heup- tot de middelomtrek). In een follow-up studie van 18 jaar is gekeken naar de relatie tussen adrenalinestijging na stress en gewichtsverandering bij rekruten in het Zweedse leger (Flaa, Sandvik, Kjeldsen, Eide & Rostrup, 2008). In deze studie werd een stresstest afgenomen bij rekrutering waarbij het adrenalinegehalte onder invloed van acute stress bepaald werd. Na 18 jaar werd er gekeken naar de veranderingen in BMI, waist-hip ratio, en huidplooidikte. In deze studie werd juist het omgekeerde gevonden van de studie door Steptoe en Wardle. Het bleek dat de mensen met de laagste adrenalinerespons op stress de sterkste toename in lichaamsgewicht en lichaamsvet hadden. Samenvattend kan gezegd worden dat er vanuit cross-sectioneel en prospectief onderzoek geen eenduidige resultaten zijn met betrekking tot het effect van stress op BMI. Hoewel intuïtief de relatie tussen stress en overgewicht voor de hand liggend is, kan deze niet worden bevestigd vanuit onderzoek. Wel is duidelijk dat er heel veel factoren zijn die daarop een modererende invloed hebben. Dat kunnen het type, duur en de ernst van de stress zijn, het geslacht (geslachtshormonen

131


lijken ook te interfereren met de effecten van stress op lichaamsgewicht), beschikbaarheid van lekker eten, individuele gevoeligheid, genetische achtergrond, de basis-BMI, roken, lichamelijke activiteiten, eetgewoonten, etc.

11.4

Stress en cardiovasculair risico Stress heeft rechtstreeks invloed op processen die leiden tot harten vaatziekten. Daarnaast kan stress indirect, via het vergroten van de vetmassa, effecten hebben op het lichaam die leiden tot een verhoogd risico op harten vaatziekten. Onderstaand worden twee door stress geactiveerde routes die mogelijk leiden tot harten vaatziekten besproken.

11.4.1

Verhoogd cortisolgehalte De veronderstelling is dat de HPA-as een belangrijke rol speelt in de relatie tussen stress en lichaamsgewicht, omdat cortisol de eetlust stimuleert. In een studie van Rosmond, Dallman en Björntorp (1998) is onderzocht of er een relatie is tussen cortisolspiegels en de BMI. Hierin werd een significante relatie gevonden. Ondanks deze statistische significantie blijkt de sterkte van deze relatie gering. De cortisolspiegel is daardoor weinig voorspellend voor BMI. Er zijn echter nog andere mechanismen via welke een relatie tussen stress, cortisol, lichaamsgewicht en cardiovasculair risico gelegd kan worden. Cortisol zorgt voor de afgifte van vetten, die opgeslagen liggen in het onderhuidse vetweefsel, aan de circulatie. Als deze vetten niet gebruikt worden voor energieproductie, kunnen de circulerende vetten ook in andere weefsels opgeslagen worden, zoals in het viscerale vet. Via dit mechanisme zou cortisol voor een toename van, vooral, de viscerale vetmassa kunnen zorgen. Daarnaast stimuleert cortisol de glucoseoutput door de lever en gaat het de werking van insuline tegen. Dit kan vervolgens weer dislipidemie, hoge bloeddruk en insulineresistentie, allen risicofactoren voor harten vaatziekten, tot gevolg hebben. Er bestaan twee enzymen (11 -hydroxysteroid dehydrogenase type 1 en type 2, HSD-1, HSD-2) die intracellulair in verschillende weefsels de activiteit van cortisol beïnvloeden (Tomlinson & Stewart, 2007). HSD-1 zet het inactief corticosteron om in het actieve cortisol. De weefsels waarin dit enzym tot expressie komt, zijn vooral de lever en het vetweefsel. Omdat mensen met overgewicht meer vetweefsel hebben waarbinnen de cortisolconcentratie hoog is kan dat leiden tot de beschreven effecten van cortisol zonder dat een duidelijk verhoogde concentratie waarneembaar is.

132


11.4.2

Verhoogde sympathische activiteit Behalve de cortisolconcentratie, gaat ook de sympathische activiteit omhoog onder invloed van stress. Deze gaat niet alleen omhoog onder invloed van stress, maar ook onder invloed van voedselinname en obesitas (Grassi, Quarti-Trevano, Seravalle & Dell Oro, 2007). Overgewicht leidt tot een toegenomen sympathische activering. Een hoge sympathische activatie is geassocieerd met aspecten die onderdeel uitmaken van het metabool syndroom, zoals hoge bloeddruk, dislipidemie, hyperglycemie, insulineresistentie, slaapapneu en viscerale obesitas. Deze aspecten zorgen op hun beurt weer voor de verhoging van het risico op harten vaatziekten. Emotionele en fysieke stressoren kunnen via de hypothalamus zowel de HPAas als de sympatische output stimuleren. Dat leidt tot een cluster van reacties die geassocieerd zijn met het metabool syndroom en vetopslag (Brotman, Golden & Wittstein, 2007). Een verhoging van sympathische activiteit kan leiden tot een centrale vetopslag. Vetweefsel moet gezien worden als een endocrien orgaan dat belangrijk is in de regulering van alle mogelijke processen in het lichaam. Zo is vetweefsel betrokken bij de regulering van eetlust en energiebalans, voortplanting, insulinegevoelig heid en glucosehomeostase, angiogenese, inflammatie, bloeddrukregulatie, lipidenmetabolisme, en haemostase (Trayhurn, 2005). Marleen van Baak doet momenteel onderzoek naar de sympathicus-geïnduceerde afgifte van angiotensinogeen uit vetweefsel. Angiotensinogeen is een eiwit waaruit de vaatvernauwende stof angiotensine II wordt gevormd. Uitscheiding van angiotensinogeen door vetweefsel kan dus bijdragen aan vaatvernauwing en bloeddrukverhoging (Goossens et al., 2007). Onder invloed van cortisol en de sympathische activering worden vetten vrijgemaakt uit het vetweefsel. Een overschot aan lipiden die zijn vrijgemaakt uit het vetweefsel kan in de lever terecht komen met als gevolg een vette lever en een verhoogde VLDL-productie door de lever. Dit kan bijdragen aan een atherogeen lipidenprofiel. Daarnaast kan insulineresistentie ontstaan doordat deze vetten worden opgeslagen in de spier als interne musculaire triglyceriden. Dit heeft een negatieve invloed op de insulinegevoeligheid van de spier. De vetten kunnen ook opgeslagen worden in de bèta-cellen van de alvleesklier, waar ze aanleiding kunnen geven tot bèta-cel falen en diabetes type 2. Hoe meer vetmassa iemand heeft, hoe groter de negatieve effecten van stress zijn die door het vetweefsel gemedieerd worden en hoe groter het risico op harten vaatziekten.

133


11.5

Conclusie Er zijn aanwijzingen dat chronische stress bij bepaalde individuen kan leiden tot een toename in (viscerale) vetmassa. Helaas zijn we nog onvoldoende in staat te voorspellen welke individuen dat zijn. Hoe de mensen te herkennen die daarvoor gevoelig zijn, is een belangrijk onderwerp voor toekomstig onder zoek. Tot slot zijn er uit onderzoek aanwijzingen dat zowel obesitas als stress leiden tot een verhoogd cardiovasculair risico en dat de combinatie mogelijk extra riskant is.

11.6

Referenties Brotman, D.J., Golden, S.H., & Wittstein, I.S. (2007). The cardiovascular toll of stress. Lancet, 370, 1089-1100. Flaa, A., Sandvik, L., Kjeldsen, S.E., Eide, I.K., & Rostrup, M. (2008). Does sympathoadrenal activity predict changes in body fat? An 18-y follow-up study. American Journal of Clinical Nutrition, 87,1596-1601. Goossens, GH, Jocken, J.W., Blaak, E.E., Schiffers. P.M., Saris. W.H., & Van Baak, M.A. (2007). Endocrine role of the renin-angiotensin system in human adipose tissue and muscle. Effect of beta-adrenergic stimulation. Hypertension, 99, 542-547. Grassi, G., Quarti-Trevano, F., Seravalle, G., & Dell Oro, R. (2007). Cardiovascular risk and adrenergic overdrive in the metabolic syndrome. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, 17, 473-481. Kivimäki, M., Head, J., Ferrie, J.E., Shipley, M.J., Brunner, E., Vahtera, J., & Marmot, M.G. (2006). Work stress, weight gain and weight loss: evidence for bidirectional effects of job strain on body mass index in the Whitehall II study. International Journal of Obesity, 30, 982-987. Nieuwenhuizen, A.G., & Rutters, F. (2008). The hypothalamic-pituitary-adrenal-axis in the regulation of energy balance. Physiology of Behavior, 94, 169-177. Rosmond, R., Dallman, M.F., & Björntorp, P. (1998). Stress-related cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 83, 1853-1859.

134


Steptoe, A., & Wardle, J. (2005). Cardiovascular stress responsivity, body mass and abdominal adiposity. International Journal of Obesity, 29, 1329-1337. Tomlinson, J.W., & Stewart, P.M. (2007). Modulation of glucocorticoid action and the treatment of type-2 diabetes. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 21, 607-619. Torres, S.J., & Nowson, C.A. (2007). Relationship between stress, eating behaviour, and obesity. Nutrition, 23, 887-894. Trayhurn, P. (2005). Endocrine and signalling role of adipose tissue: new perspectives on fat. Acta Physiologica Scandinavica, 184, 285-293. Van Dijk G, & Buwalda B. (2008). Neurobiology of the metabolic syndrome: an allostatic perspective. European Journal of Pharmacology, 585, 137-146.

135


Deel 4: Interventies Hoofdstuk 12: Biomedische interventies bij depressie en de invloed op harten vaatziekten Peter de Jonge

Hoofdstuk 13: De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren Jan van Dixhoorn

Hoofdstuk 14: De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een ontspoord stressmechanisme en de invloed op harten vaatziekten Ivan Nyklí cˇ ek

136


Hoofdstuk 12 Biomedische interventies bij depressie en de invloed op harten vaatziekten Prof. dr Peter de Jonge, Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Interdisciplinary Center of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universitair Medisch Centrum Groningen en Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave 12.1

Inleiding

12.2

Effectiviteit van antidepressiva

12.3

Effectiviteit van antidepressiva in cardiologische settings

12.4

Conclusie

12.5

Referenties

12.1

Inleiding De Amerikaanse Hartstichting dringt erop aan dat alle mensen met een hartziekte in principe worden gescreend op depressie. Verder zegt de Amerikaanse Hartstichting dat de antidepressiva sertraline en citalopram veilig en effectief zijn bij depressies (Lichtman et al., 2008). Peter de Jonge maakt een kanttekening bij deze aanbevelingen omdat de effecten worden overschat.

12.2

Effectiviteit van antidepressiva In 2008 werd een geruchtmakend artikel gepubliceerd in de New England Journal of Medicine door Erick Turner en collega’s. Turner werkte voor de FDA -de Federal Drug Administration in Amerika- en evalueerde de effecten van verschillende antidepressiva op basis van de registratie door de FDA. Alle studies naar de effectiviteit van antidepressiva moeten daar worden aangemeld en de resultaten moeten op gestandaardiseerde wijze aan de FDA worden gerapporteerd. Nu kwam Turner op het idee om de gemelde resultaten naast de wetenschappelijke literatuur te leggen. In totaal werden 74 FDA-studies tegen het licht gehouden waarin de werking van twaalf verschillende antidepressiva werd onderzocht (Turner Matthews, Linardatos, Tell & Rosenthal, 2008). Wat hij vond was opmerkelijk. Hij kwam erachter dat er veel meer studies

137


zijn aangemeld dan er uit eindelijk in de literatuur terechtkwamen. In de wetenschappelijke literatuur zijn vooral de gunstige uitkomsten terug te vinden. In 94% van de gepubliceerde studies komt een positief effect naar voren van het onderzochte medicijn. Maar ongeveer een derde van de klinische trials is nooit gepubliceerd. Neem je die ‘bureaula-studies’ ook mee, dan blijkt dat in nog maar 51 procent van de klinische trials een positief effect zichtbaar is van de onderzochte antidepressiva. Van de 23 niet gepubliceerde studies bleek dat slechts 4% positief was. In plaats van een gestandaardiseerd gewogen effect van 0.41 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,36-0,45), gebaseerd op de gepubliceerde literatuur, moeten we in werkelijkheid uitgaan van een gestandaardiseerd effect van 0.31 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,27-0,35) als we de niet-gepubliceerde maar wel uitgevoerde, en veelal negatieve, studies ook in ogenschouw nemen. Dit is geen indrukwekkend effect. Wanneer deze effectgrootte naar proportie verklaarde variantie wordt vertaald, verklaart een actief antidepressivum in vergelijking met een placebo maar ongeveer 2% extra van de totale variantie van de vermindering van depressie. Ook heeft Turner gekeken wat de effectiviteit van ieder geneesmiddel apart was. Uit deze analyse bleek dat er geen grote verschillen tussen de verschillende middelen waren te vinden. Wel kwam bij alle middelen hetzelfde beeld naar voren dat in de gepubliceerde studies de effectiviteit duidelijk werd overschat.

12.3

Effectiviteit van antidepressiva in cardiologische settings Eind 2008 publiceerden Thombs en collega’s (2008) een studie waarin de effectiviteit van de behandeling van depressie in cardiologische settings werd geëvalueerd. In een systematische review van de literatuur identificeerden zij 11 studies naar de predictieve waarde van screeningsvragenlijsten voor depressie en 6 studies naar de effectiviteit van de behandeling van depressie. Op basis van deze studies werd een geschatte prevalentie van depressie in cardiologische settings van 15% gevonden. De screeners voor depressie hadden een gemiddelde sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 79% om de depressieve patiënten te detecteren. Voor wat betreft de effectiviteit van antidepressiva vonden zij gestandaardiseerde effecten variërend van 0.2 (sertraline) tot 0.4 (fluoxetine). Opmerkelijk genoeg vonden zij grote overeenkomsten met de bevindingen van Turner en collega’s in patiënten die niet uit cardiologische settings waren geworven (zie figuur 1). Voor wat betreft twee psychologische interventies,

138


cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie, vonden zij overigens ook teleurstellende resultaten. Cognitieve gedragstherapie had een gestandaardiseerd effect van 0.2 en interpersoonlijke psychotherapie was zelfs minder effectief dan ‘clinical management’. Samengevat werd gesteld dat de verschillende behandelingen geassocieerd zijn met ongeveer 1-4% van de verklaarde variantie van de vermindering van depressie ten opzichte van de controle condities. Resultaten die duidelijk overeenkomen met die van Turner en collega’s.

Figuur 1: Effectiviteit van 4 antidepressiva in mensen met en zonder harten vaatziekte

Wat betekent dit voor patiënten op cardiologische (poli)klinieken? Stel er is een ziekenhuis dat jaarlijks 1000 infarctpatiënten opneemt. Als we aannemen dat overeenkomstig met de resultaten van Thombs en collega’s 15% daarvan, dus 150 patiënten, depressief is. Het screenen van 1000 patiënten zal dan resulteren in 304 patiënten die nader moeten worden geëvalueerd, van wie 126 werkelijk depressief zijn. Er worden er dus 24 van de 150 gemist. Uitgaande van een event rate van 10% per jaar, krijgt deze groep in totaal te maken met 15 events per jaar. Van deze 15 events zou 40%, 6 events dus, worden veroorzaakt door depressie. En van deze 6 events zou 2%, 0.12 dus, te voorkomen zijn door de depressie te behandelen. Samengevat betekent dit dat meer dan 8000 infarctpatiënten perfect gescreend moeten worden, en dat vervolgens alle 2500 als depressief gediagnosticeerde patiënten behandeld moeten worden, om uiteindelijk 1 event per jaar te voorkomen. Dit geeft aan hoe onrealistisch het

139


idee is om systematisch op depressie te screenen teneinde de hartprognose te verbeteren. Knelpunt hierin is vooral de effectiviteit van de behandeling van depressie. De beperkte effectiviteit van antidepressiva verklaart ook de bevindingen van interventiestudies naar de effecten van behandeling van postinfarctdepressie op cardiovasculaire prognose, de ENRICHD studie en de MIND-IT studie (Berkman et al., 2003; Van Melle et al., 2007). In zowel de ENRICHD als de MIND-IT studie zijn patiënten op vele cardiologische poli’s gescreend op depressie. Patiënten met een depressie werden gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg of naar een interventie waarvan we dachten dat die zou helpen tegen depressie. In de ENRICHD studie was dat psychotherapie (Berkman et al., 2003) en in de MIND-IT studie waren dat vooral antidepressiva (Van Melle et al., 2007). Hieronder de bevindingen uit de MIND-IT studie. In figuur 2 worden de zogeheten survival plots afgebeeld. Op de horizontale as is de tijd in maanden en op de verticale as de kans dat iemand een nieuw infarct krijgt dan wel overlijdt weergegeven. De gebruikelijke zorg (licht gekleurde lijn) wordt afgezet tegen een behandelstrategie waarin een antidepressivum wordt voorgeschreven (donker gekleurde lijn). In de afbeelding is te zien dat de twee lijntjes vrijwel identiek zijn. Dit betekent dat de behandeling van depressie na een hartinfarct geen zichtbaar effect heeft op de prognose van hartinfarctpatiënten.

Figuur 2: Survival plots van behandelde en niet-behandelde post-infarct depressieve patiënten

140


12.4

Conclusie De conclusie is dat de werkelijke effectiviteit van antidepressiva -en andere vormen van behandeling- minder groot is dan de wetenschappelijke literatuur in het verleden heeft gesuggereerd. Voor het standaard screenen op depressie is het daarom nog te vroeg, zoals recent ook gesteld door Zuidersma en collega’s (Zuidersma, Doornbos & De Jonge, 2009). Het is nog niet duidelijk in welke richting, biomedisch of gedragsmatig, gezocht moet worden naar effectievere vormen van behandeling van depressie bij patiënten met harten vaatziekten.

12.5

Referenties Berkman, L.F., Blumenthal, J., Burg, M., Carney, R.M., Catellier, D., Cowan, M.J., Czajkowski, S.M., DeBusk, R., Hosking, J., Jaffe, A., Kaufmann, P.G., Mitchell, P., Norman, J., Powell, L.H., Raczynski, J.M., & Schneiderman, N. (2003). Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators (ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support in clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA, 289, 3106-3116. Lichtman, J.H., Bigger, J.T. Jr., Blumenthal, J.A., Frasure-Smith, N., Kaufmann, P.G., Lespérance, F., Mark, D.B., Sheps, D.S., Taylor, C.B., & Froelicher, E.S. (2008). American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research; American Psychiatric Association. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Assocation. Circulation 118, 1768-1775

141


Thombs, B.D., De Jonge, P., Coyne, J.C., Whooley, M.A., Frasure-Smith, N., Mitchell, A.J., Zuidersma, M., Eze-Nliam, C., Lima, B.B., Smith, C.G., Soderlund, K., & Ziegelstein, R.C. (2008). Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA,300, 2161-2171. Turner, E.H., Matthews, A.M., Linardatos, E., Tell, R.A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant medication trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 252-260. Van Melle, J.P., De Jonge, P., & Honig, A., Schene, A.H., Kuyper, A.M.G., Crijns, H.J.G.M., Schins, A., Tulner, D., Van den Berg, M.P., & Ormel, J. (2007). Effects of antidepressive treatment on long-term depression status and cardiac prognosis of depressed MI patients. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466. Zuidersma, M., Doornbos, B., & De Jonge, P. (2009). Standaard screening op depressie bij hartpatiënten nog niet zinvol. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 153, A157.

142


Hoofdstuk 13 De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren Dr. Jan van Dixhoorn, Arts, Adem- en Ontspanningstherapeut, Centrum voor Adem- en Ontspanningstherapie, Amersfoort

Inhoudsopgave 13.1

Inleiding

13.2

Leren ontspannen met behulp van ademen ontspanningstherapie (AOT)

13.3

Wetenschappelijke evidentie voor AOT

13.4

Conclusie

13.5

Referenties

13.1

Inleiding Wat is de invloed van ontspanningsinstructie bij het hanteren van stressoren? In zijn promotie onderzoek (1991) ontdekte Jan van Dixhoorn dat ontspanningstherapie bij hartpatiënten een gunstig effect had. Op basis van dit onderzoek is van Dixhoorn van 1994-1996 en in 2004 als co-auteur betrokken geweest bij de ontwikkeling van de ‘Richtlijnen voor Hartrevalidatie’ van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting. In deze richtlijnen werd ontspanningsinstructie als een op zichzelf staande behandelvorm opgenomen. Ontspanningsinstructie is op genomen in het protocol hartrevalidatie van het Kennemer Gasthuis waar hij werkzaam is. Alle hartpatiënten krijgen een individueel afgestemd programma van ongeveer zes weken met twee tot drie keer per week inspanningsoefeningen, wekelijks ontspanningsinstructie en een informatiemodule. Het blijkt dat deze combinatie het beste is voor het behalen van de revalidatiedoelen. Niet alle patiënten nemen volledig deel aan de inspannings- of ontspanningstraining. Dit lijkt niet gunstig voor de prognose en een belangrijke vraag is daarom hoe die groep bereikt kan worden. Sinds kort is er een programma voor hartfalen waarin patiënten, naast zeer beperkte inspanningsoefeningen, acht bijeenkomsten met ontspanningsinstructie en een aparte informatiemodule krijgen. Het aantal klachten is daardoor gereduceerd tot de helft. Publicatie hierover volgt nog.

143


13.2

Leren ontspannen met behulp van ademen ontspanningstherapie (AOT) Binnen ontspanningsinstructie worden twee soorten vaardigheden getraind. De primaire vaardigheden hebben betrekking op het oefenen, onderzoeken en vergroten van het vermogen tot interne zelfregulatie van spanning. De secundaire vaardigheden zijn gericht op de toepassing van deze zelfregulatie in het dagelijks leven. Het gaat hierbij om het herkennen van signalen van een toe- of afname van spanning, het omgaan met spanning, en het bewust worden van de juiste momenten om te oefenen. De primaire vaardigheden richten de aandacht van iemand op zijn interne toestand. Hierbij verdwijnt de externe omgeving naar de achtergrond. Dit kan bereikt worden door te focussen op ademhaling, houding, spier(ont)spanning, mentale beelden of voorstellingen, verbale formules, of aanraking. Deze focus op de interne toestand heeft als doel om een tijdelijke verandering teweeg te brengen in de mentale of fysieke spanningstoestand. Het gaat niet alleen om die verandering zelf, maar om de waarneming van die verandering. Deze waarneming leidt tot een bewust wording en bijstelling van de interne referent. Met de interne referent wordt gedoeld op ons signaleringssysteem voor de waarneming van spanning en ontspanning. Wanneer de omstandigheden duurzaam veranderen, zoals bij een langdurige toename van belasting, past de interne referent zich aan door zijn bereik te verschuiven. Door deze aanpassing van het zelfwaarnemingsysteem neemt het bewustzijn van de hoge spanning af. De toestand normaliseert hierdoor en is geen bron meer van onprettige signalen. Wanneer de externe belasting afneemt is het te hopen dat de interne referent zich naar beneden bijstelt, maar vaak gebeurt dat niet of onvolledig. Er is dan een ongezonde en eigenlijk onnodige wijze van aanpassing, die zelf de hoge spanning in stand houdt. Deze toestand van ongezonde aanpassing noemen we overspanning. Momenten van diepe rust en herstel komen steeds minder voor doordat deze buiten het waarnemingsbereik en daarmee buiten de realiteit van het zelfwaarnemingsysteem vallen. Het bijstellen van dit systeem naar een gezond bereik is mogelijk via ontspanningstherapie (zie figuur 1).

144


Figuur 1: Aanpassing van de interne referent aan spanning en ontspanning

(Van Dixhoorn, 1998, p. 145)

Door de primaire vaardigheden te ontwikkelen kan men met behulp van deze vaardigheden de secundaire vaardigheden beïnvloeden. Hierdoor wordt men zich meer bewust van stressoren, wordt men realistischer over de aard en kosten van stress, en ontstaat een meer gedetailleerde en precieze waarneming met betrekking tot spanning en ontspanning. Het gevolg hiervan is dat men nieuwe mogelijkheden kan vinden om stressoren te hanteren en men momenten van rust en herstel kan scheppen en benutten. Kortom, door de ontwikkeling van de primaire vaardigheden vergroot men het bewustzijn voor signalering van spanning en ontspanning en daarmee de mogelijkheid tot spanningsregulatie. Normaalgesproken reguleert een levend systeem deze processen automatisch, onbewust, en zijn deze processen slechts voor een klein gedeelte toegankelijk voor het bewuste. In figuur 2a wordt een model van zelfregulatie met betrekking tot spanning en ontspanning weergegeven. Alle spanningsregulatie processen starten met een stressor die veranderingen veroorzaakt in de onbewuste, automatische processen van de homeostase. Dit wordt schematisch weergegeven in figuur 2b. Vervolgens zijn er verschillende manieren om de stressor te hanteren. In figuur 2c tot en met 2g worden deze interne en externe zelfregulatiemethoden schematisch weergegeven en toegelicht. Tenslotte worden in figuur 2h en 2i de gevolgen van een disfunctionele regulatie van stressoren weergegeven (figuren gebaseerd op, Van Dixhoorn, 1998, p. 64).

145


Figuur 2: Model van zelfregulatie ten aanzien van spanning en ontspanning.

Figuur 2a Model van zelfregulatie. De cirkel in het midden geeft de zelfregulatie van het organisme als geheel weer (homeostase), de bovenste cirkel geeft de zelfregulatie vanuit bewuste waarneming weer. Het merendeel van de zelfregulatie vindt dus onbewust en automatisch plaats.

Figuur 2b Een stressor veroorzaakt veranderingen in de onbewuste, automatische, processen van homeostase.

Figuur 2c Het negeren van de lichaamsprikkel die ontstaat ten gevolge van de stressor. Het verhogen van de drempel voor de waarneming van lichaamsprocessen.

Figuur 2d Externe actieve zelfregulatie. Iemand objectiveert zijn lichaam en bekijkt lichamelijke verschijnselen en reacties van buitenaf. Hij behandelt het lichaam in de derde persoon met behulp van algemene regels en adviezen op het gebied van gezondheid. Iemand verandert iets in zijn omgeving om daarmee zichzelf te beïnvloeden, zijn lichaam of waarneming. Er wordt gebruik gemaakt van zelfhulptechnieken.

146


Figuur 2e Passieve externe zelfregulatie. Iemand laat invloeden van buitenaf op zich inwerken. Vragen van hulp of advies bij het verwerken van spanningen of problemen. Het inschakelen van het sociale netwerk en/of gezondheidszorg.

Figuur 2f Actieve interne zelfregulatie. Bewuste controle en sturing van het lichaam vanuit de aandacht, hier weergegeven met de grote pijl omlaag. Deze aansturing wordt begeleid door, proprioceptieve (waarneming van stand, beweging en spanning van lichaamsdelen, spieren, ledematen, gewrichten en pezen), feedback van het lichaam, hier weergegeven met de kleine pijl omhoog. Aanvankelijk is de pijl omlaag, de actieve aansturing, gemakkelijker en is de pijl omhoog, passieve waarneming van lichaamsignalen, veel kortstondiger en lastiger. In eerste instantie is het moeilijk om de signalen vanuit het lichaam waar te nemen.

Figuur 2g Passieve interne zelfregulatie. De aandacht staat open voor signalen vanuit het lichaam zonder daarin zelf te sturen.Er wordt een kleine interne prikkel gegeven en het bewustzijn staat open voor signalen vanuit het lichaam. In principe kan deze vorm van bewuste aandacht gericht worden op de verschillende delen van het lichaam. Passieve aandacht ontstaat wanneer iemand mentaal stil kan zijn en de aandacht bij één ding kan houden, wanneer er een voldoende passieve instelling is en iemand accepteert wat er gebeurt, en wanneer iemand voldoende uitgerust is. Om dit te bereiken moet de afwisseling van doen (het bewust sturing geven aan processen) en voelen (passief waarnemen) steeds opnieuw benadrukt worden.

147


Figuur 2h De aandacht is gericht op de omgeving. Dus voornamelijk externe zelfregulatie. Men probeert controle te verkrijgen door de omgeving te manipuleren maar heeft geen aandacht voor de interne processen en signalen. Spanningsklachten kunnen ontstaan.

Figuur 2i De aandacht is gericht op interne signalen en processen. Men probeert controle te verkrijgen door naar binnen te keren. Lichaamsignalen krijgen onevenredig veel aandacht waardoor voorheen neutrale, onbewuste, processen een negatieve lading toegekend krijgen. Er wordt te weinig actie ondernomen om omgevingsfactoren te hanteren. Spanningsklachten kunnen ontstaan.

In figuur 2c tot en met 2g werden vijf mogelijke reacties op een stressor beschreven waarvan de eerste het negeren van de stressor betreft en de laatste vier vormen van zelfregulatie zijn. De externe vormen van zelfregulatie hebben betrekking op de manieren waarop iemand zich handhaaft in zijn omgeving. De relatie tussen het bewuste deel en de omgeving is primair. Het behoort tot het vermogen tot zelfregulatie om te weten wanneer een lichamelijke prikkel te negeren, wanneer een zelfhulptechniek toe te passen en wanneer om hulp te vragen. Bij de interne zelfregulatie is de relatie tussen het bewuste deel, de aandacht, en het eigen lichaam primair. Deze relatie wordt in de ontspanningsinstructie centraal gesteld. De omgeving wordt secundair en komt op de achtergrond. Elk individu staat voor de opgave om de aandacht over de vier vormen van zelfregulatie zodanig te verdelen dat er voldoende gevoel van controle blijft bestaan temidden van de veranderingen van het leven.

148


Spanningsklachten ontstaan wanneer de balans tussen deze vormen van zelfregulatie verstoord is, wanneer alle aandacht of energie gericht is op één vorm van regulatie en daardoor weinig aandacht is voor de andere vormen. Er is dan sprake van een disfunctionele hantering van stressoren die op zijn beurt weer disfunctionele spanning oproept (zie figuur 2h en 2i). Voor een functionele hantering van stressoren moet een balans gevonden worden tussen de verschillende vormen van zelfregulatie. Van belang hierbij is dat we slechts een beperkte, bewuste, toegang hebben tot de regulatie van lichaamsprocessen en een beperkte controle over deze processen. De interne passieve vorm van zelfregulatie confronteert iemand het meest met deze realiteit. Deze vorm completeert de mogelijkheden voor zelfregulatie en verdiept de zelfcontrole. Binnen ontspanningstherapie wordt voor het ontwikkelen van de primaire vaardigheden de aandacht gericht op deze interne passieve vorm van zelfregulatie. Men verandert los van de omgeving in zichzelf de houding, ademhaling en aan dacht en krijgt feedback of dat werkt. De interventie die men in zichzelf doet is klein, maar men wordt zich bewust wat uit het systeem aan mogelijkheden naar boven komt. Als disfunctionele hantering van stressoren en/of spanning een rol speelt bij harten vaatziekten, heeft het leren hanteren hiervan en het verminderen van disfunctionele spanning door ademen ontspanningstherapie een gunstige invloed. Dit is achteraf en per individu vast te stellen. Een volwaardige vorm van ontspanningstherapie moet voldoen aan enkele minimumeisen. De therapie omvat primaire en secundaire vaardigheden, biedt oefening gesuperviseerd aan, is een vorm van stressmanagement, en individualiseert het hanteren van stress(oren) op basis van persoonlijke ontspanningservaringen.

13.3

Wetenschappelijke evidentie voor AOT In 2005 is er een review van Van Dixhoorn en White verschenen van alle wetenschappelijke studies die gepubliceerd zijn over het effect van ontspanningstherapie bij hartpatiënten. Er werden klassieke technieken onderzocht, zoals autogene training en progressieve relaxatie, naast ademtechnieken, beweging, bewustwording van spanning, en biofeedback. In deze review werden 27 gecontroleerde studies naar het effect van relaxatietherapie geïncludeerd bij totaal 1185 patiënten met hartaandoeningen (hartinfarct, hartoperatie, of dotterprocedure). Er werd uitsluitend naar gecontroleerde studies gekeken waarbij patiënten die ontspanningstherapie

149


ontvingen werden vergeleken met patiënten die in alle opzichten dezelfde behandeling ondergingen maar geen ontspanningstherapie kregen. Deze studies werden onderverdeeld in drie varianten. De eerste variant betrof zes studies waarbij een verkorte vorm van ontspanningstherapie aangeboden werd. Met verkort wordt bedoeld dat er drie uur of minder supergeviseerde oefening werd aangeboden. Algemene kenmerken van deze variant zijn het aanbieden van één a twee supergeviseerde sessies gericht op één techniek, vergezeld van instructies op papier of cassetteband, met de nadruk op dagelijks oefenen, het bijhouden van een logboek, en het bespreken van de ervaringen rondom het oefenen. De tweede variant betrof dertien studies waarbij een volledige vorm van ontspanningstherapie werd aangeboden. Volledig verwijst naar een supergeviseerde oefening van gemiddeld negen uur. Kenmerken van deze variant zijn het oefenen van meerdere technieken, met nadruk op ‘het eigen maken’ van de technieken, het ontwikkelen van een gevoel voor spanning en ontspanning, en het bespreken van de dagelijkse toepassing van de technieken. De derde variant betrof acht studies waarbij de volledige ontspanningstherapie werd gecombineerd met psychologische gespreksthema’s en/of cognitieve therapie. Binnen de studies werd gekeken naar vijf clusters van uitkomstmaten. 1) Fysiologische maten zoals rusthartslag, bloeddruk, hartslagvariabiliteit, maximum watts, serum totaal cholesterol en HDL cholesterol. 2) Psychologische maten zoals angst en depressie. 3) Cardiale maten zoals angina pectoris, ritmestoornissen en ischemie. 4) Functionele maten zoals terugkeer naar werk (na zes maanden). En als laatste 5) Cardiale events. Bij vergelijking van de drie varianten van ontspanningstherapie werden de volgende resultaten gevonden. De verkorte vorm reduceerde de rusthartslag, had een klein effect op angina pectoris, had geen effect op angst of depressie, had geen effect op bloeddruk of ritmestoornissen en er was geen evidentie voor een lange termijn effect. De volledige en de uitgebreide vorm hadden een duidelijk effect op rusthartslag en hartslagvariabiliteit, het voorkomen van angina pectoris en angst, geen effect op bloeddruk en cholesterol, een effect op ritmestoornissen, maximum watts en ischemie. Ook was er evidentie voor lange termijn effecten op terugkeer naar werk, cardiale events en mortaliteit. Er was weinig verschil tussen de volledige en de uitgebreide variant van ontspanningstherapie. Het effect op angst bleek zelfs iets groter te zijn bij de volledige vorm van ontspanningstherapie.

150


13.4

Conclusie Disfunctionele spanning en stress spelen in alle opzichten (fysiek, psychisch, en sociaal) een rol bij het herstel van hartpatiënten. Spanningsregulatie is een manier om disfunctionele spanning te differentiëren van reële stressoren en kan zo bijdragen tot herstel. Hierbij zijn de cognitieve implicaties van een volledige ontspanningstherapie waarschijnlijk voldoende. Belangrijk is een volledige variant van ontspanningstherapie te geven. Deze is multimodaal, bestaat uit veel verschillende technieken en kan aangepast worden aan de individuele behoeften van de patiënt. Patiënten hoeven zich dus niet aan de structuur van de methode aan te passen, zoals het geval is bij klassieke ontspanningstechnieken, maar ook bij mindfulness, yoga of qi gong (Van Dixhoorn, 2009). Het gaat om de volledigheid van het aanbod en niet om de vorm, dus maak van de verschillende methoden geen apart geloofsartikel.

13.5

Referenties Van Dixhoorn, J. (1998). Ontspanningsinstructie: Principes en oefeningen. Maarssen: Elsevier / Bunge. Van Dixhoorn, J., & White, A. (2005). Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 12, 193-202. Van Dixhoorn, J. (2009). Adem- en ontspanningstherapie: van lineair naar procesmatig. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, Juni 2009, 125-130.

151


Hoofdstuk 14 De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een ontspoord stressmechanisme en de relatie met harten vaatziekten Dr. Ivan Nykliˇcek, Universitair Hoofddocent departement Medische Psychologie en Gezondheidspsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave 14.1

Mindfulness

14.2

Effectiviteit van Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

14.3

Conclusie

14.4

Referenties

14.1

Mindfulness Mindfulness kan omschreven worden als het bewust waarnemen van ‘wat is’ in het huidige moment, zonder er direct een ‘goed’ of ‘slecht’ etiket op te plakken en het te willen veranderen. Mindfulness wil zeggen: ‘in de aandacht zijn’. Die aandacht is open en oordeelvrij voor wat zich van moment tot moment aandient (‘hier en nu’). Dit betekent aandacht voor zintuiglijke en lichamelijke gewaarwordingen, gevoelens en gedachten. Het gaat om waarnemen; weten wat er gaande is zonder te oordelen.

“The clear and single-minded awareness of what actually happens to us and in us at the successive moments of perception” (Thera, 1972) ”It offers a bare display of what is taking place” (Shear & Jevning, 1999)

Waarnemen wat er gaande is, is onmogelijk wanneer gebeurtenissen gevolgd worden door automatische reactiepatronen gebaseerd op ervaringen uit het verleden. Dergelijke automatismen besparen tijd en energie omdat we hierdoor op vaak voorkomende situaties gedachteloos kunnen reageren. Wanneer deze automatismen gebaseerd zijn op negatieve ervaringen, bijvoorbeeld angst, zorgt dit mechanisme ervoor dat veel situaties een negatieve reactie oproepen.

152


De hypothese is dat stressreacties worden veroorzaakt en in stand gehouden door aandachtloze automatische reactiepatronen op bepaalde gebeurtenissen, in dit geval stressoren. Onderdeel van dit automatische reactiepatroon is een, automatische, beoordeling of interpretatie van de stressor. Een stressreactie is dan het gevolg van een automatische negatieve beoordeling van de stressor (zie figuur 1a en 1b).

Figuur 1a: Stressreactie als gevolg van een automatische negatieve beoordeling van de stressor

Figuur 1b: Stressreactie als gevolg van een automatische negatieve beoordeling van de stressor. Gewoontepatronen op basis van genen en ervaring worden getriggerd en geven aanleiding oordeel en reactie

Bij een negatieve reactie kan iemand door middel van mindfulness iets ondernemen. Automatische reactiepatronen kunnen worden waargenomen door de aandacht bewust te richten op de stressor en de gedachten, gevoelens, en gedragingen die de stressor oproept. Een voorwaarde hiervoor is dat iemand accepteert wat hij of zij waarneemt en niet vecht tegen, of zichzelf laat meeslepen door,

153


bepaalde aspecten van die reactiepatronen. Door met aandacht van een afstand deze gewaarwordingen te observeren ontstaat ruimte voor een bewuste keuze voor bijvoorbeeld een alternatieve reactie (zie figuur 1c). Mindfulness bestaat uit de vaardigheid of het vermogen om de aandacht op deze manier te gebruiken.

Figuur 1c: Bewustwording van automatische reactiepatronen via mindfulness biedt de mogelijkheid tot alternatieve reacties

14.2

Effectiviteit van Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) Dr. Kabat-Zinn, verbonden aan de universiteit van Massachusetts, heeft eind jaren 70 mindfulness-based-stress-reduction (MBSR) ontwikkeld. MBSR bestaat uit oefeningen die gericht zijn op reduceren van stress door het ontwikkelen van mindfulness. De basis en het ankerpunt voor deze oefeningen is de ademhaling waar door men zich bewust wordt van het moment, niet meegezogen wordt in gedachtes over het verleden of de toekomst. Dit wordt vaak gekoppeld aan een lichaamsverkenning en/of aandachtig bewegen om signalen van het eigen lichaam gewaar te worden. Hiernaast wordt door aandachtig te zitten met de focus op de ademhaling de mogelijkheid geschapen om gewaarwordingen te observeren die waarneembaar worden juist doordat ze de aandacht afleiden van de ademhaling. Dergelijke gewaarwordingen zorgen voor de bewustwording van de aspecten waaruit automatische reactiepatronen bestaan. Op basis van gerandomiseerde studies zijn er verschillende psychologische

154


effecten van mindfulness-therapie waargenomen, zoals verlaging van de waargenomen stress (Jain et al., 2007; Nyklicek & Kuijpers, 2008; Speca, Carlson, Goodey & Angen, 2000) en verlaging van symptomen van angst en depressie (Kabat-Zinn, 1982; Ott, Norris & Bauer-Wu, 2006). Tevens rapporteerden deelnemers aan de mindfulnessinterventie vaker een positieve stemming en een betere kwaliteit van leven. Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken door Grossman en collega’s resulteerde in een ‘overall effect size’ van .54 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.39 – 0.68 P 0.001) op maten van psychologisch welbevinden Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). Dit is vergelijkbaar met de resultaten van cognitieve gedragstherapie en beter dan die van antidepressiva. Op psychofysiologisch gebied worden theoretisch effecten verondersteld op de prefrontale cortex en de anterieure cingulate cortex. Ook zijn er waarschijnlijk effecten op de autonome regulatie via de nervus vagus op onder andere het hartritme en de immuunregulatie (Corrigan, 2004; Shaprio & Schwartz, 2000; Thayer & Lane, 2000). Op fysiologisch gebied zijn er nog weinig studies bekend. Uit een gerandomiseerde en gecontroleerde studie door Davidson en collega’s (2003) bleek dat er een hogere activiteit in de linker frontale cortex was bij mensen die gedurende twee maanden mindfulness beoefenden. In eerder onderzoek is aangetoond dat een hogere activiteit in dit deel van de cortex geassocieerd is met een betere stemming. Alle deelnemers aan deze studie werden na twee maanden gevaccineerd tegen het influenzavirus. Uit metingen van de aangemaakte antistoffen als reactie op de vaccinatie bleek dat de groep die twee maanden mindfulness had beoefend meer antistoffen had aangemaakt dan de controlegroep. Waarschijnlijk heeft het beoefenen van mindfulness dus ook een positief effect op het immuunsysteem. Neuro-endocriene effecten van mindfulness zijn bekend uit niet-gerandomiseerde studies; het beoefenen van mindfulness is geassocieerd met een daling van het 24-uurs cortisolgehalte (Carlson, Speca, Faris & Patel, 2007; Witek-Janusek, et al., 2008; Marcus et al., 2003). In deze studies komen ook positieve immunologische effecten naar voren. Bij patiënten met kanker die mindfulness beoefenden werd een minder inflammatoir profiel gevonden. Er zijn nog nauwelijks studies naar de cardiovasculaire effecten uitgevoerd. Interessant is een studie die de effec ten meet bij de eerder genoemde lichaamsverkenning. Tijdens de lichaamsverkenning was een acute toename van de respiratoire sinusaritmie te zien (Ditto, Eclache & Goldman, 2006).

155


14.3

Conclusie Er zijn duidelijke aanwijzingen dat aandachtgerichte (mindfulness) training bijdraagt aan stressreductie. Er zijn echter nog weinig gerandomiseerde en gecontroleerde studies voorhanden naar de cardiovasculaire effecten van mindfulness, terwijl die wel theoretisch plausibel zijn.

14.4

Referenties Carlson, L.E., Speca, M., Faris, P., & Patel, K.D. (2007). One year pre-post intervention follow-up of psychological, immune, endocrine and blood pressure outcomes of mindfulness-based stress reduction (MBSR) in breast and prostate cancer outpatients. Brain, Behavior, and Immunity, 21, 1038-1049. Corrigan, F.M. (2004). Psychotherapy as assisted homeostasis: activation of emotional processing mediated by the anterior cingulated cortex. Medical Hypotheses, 63, 968-973. Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S.F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, J.F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564-570. Ditto, B., Eclache, M., & Goldman, N. (2006). Short-term autonomic and cardiovascular effects of mindfulness body scan meditation. Annals of Behavioral Medicine, 32, 227-234. Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis. Psychosomatic Research, 57, 35-43. Jain, S., Shapiro, S.L., Swanick, S., Roesch, S.C., Mills, P.J., Bell, I., & Schwartz, G.E. (2007). A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxation training: effects on distress, positive states of mind, rumination and distraction. Annals of Behavioral Medicine, 33, 11-21. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33–42.

156


Marcus, M.T., Fine, M.P., Moeller, G.F., Khan, M.M., Pitts, K., Swank, P.R., & Liehr, P. (2003). Change in Stress Levels Following Mindfulness-based Stress Reduction in a Therapeutic Community. Addictive Disorders & Their Treatment, 2, 63-68. Nyklí ek, I., & Kuijpers, K.F. (2008). Effects of mindfulness-based stress reduction interventions on psychological well-being and quality of life: is increased mindfulness indeed the mechanism? Annals of Behavioral Medicine, 35, 331-340. Ott, M.J. Norris R.L., & Bauer-Wu, S.M. (2006). Mindfulness Meditation for Oncology Patients: A Discussion and Critical Review. Integrative Cancer Therapies, 5, 98-108. Shapiro, S.L., & Schwartz, G.E. (2000). Intentional systemic mindfulness: an integrative model for self-regulation and health. Advances in Mind-Body Medicine, 16,128-134. Shear, J., & Jevning, R. (1999). Pure consciousness: Scientific exploration of meditation techniques. In F. J. Varela & J. Shear (Eds.), The view from within (pp. 189–209). Thorverton, UK: Imprint Academics. Speca, M., Carlson, L.E., Goodey, E., & Angen, M.A. (2000). randomized, wait-list controlled clinical trial: the effect of a mindfulness meditationbased stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 62, 613-622. Thayer, J.F., & Lane, R.D. (2000). A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders, 61, 201-216. Thera, N. (1972). The power of mindfulness. San Francisco: Unity Press. Witek-Janusek, L., Albuquerque, K., Chroniak, K.R., Chroniak, C., Durazo-Arvizu, R., & Mathews, H.L. (2008). Effect of mindfulness based stress reduction on immune function, quality of life and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain, Behavior and Immunity, 22, 969-981.

157


Deel 5: Zorg Hoofdstuk 15: Stresshantering in de zorgpaktijk: mindfulnesstraining in het Mesos Medisch Centrum Frank Vernooij & Patrick

Hoofdstuk 16: Stress onderbrengen in richtlijnen voor de zorg: schipperen tussen wetenschap en praktijk Anne-Margreet Strijbis & Marianne van Oosterhout

158


Hoofdstuk 15 Stresshantering in de zorgpraktijk: mindfulnesstraining in het Mesos Medisch Centrum Drs. Frank Vernooij, Klinisch Psycholoog, Cliëntgericht Psychotherapeut, Behandelunit Afdeling Psychiatrie en Psychologie Mesos Medisch Centrum Patrick, Medewerker De Hart&Vaatgroep, Soesterberg en hartpatiënt

Inhoudsopgave 15.1

Inleiding

15.2

De essentie van Mindfulness

15.3

Operationalisering

15.4

Historie van Mindfulness

15.5

Mindfulness trainingen in het Mesos Medisch Centrum

15.6

Mindfulness-ervaringen van Patrick (hartpatiënt)

15.7

Referenties

15.1

Inleiding Frank Vernooij geeft sinds 3,5 jaar mindfulnesstrainingen in het Mesos Medisch Centrum. De oefeningen tijdens de training bestaan uit het leren concentreren van de aandacht door de adem te volgen, aandacht te richten op het lichaam (bodyscan), bewegingsoefeningen, en aandachtig lopen. Hiernaast zijn er oefeningen in het verruimen van de aandacht door luisteren, kijken, en aandacht te richten op moeilijke gevoelens en gedachten die opkomen. Bij de training ligt het accent sterk op het versterken van het lichaamsbewustzijn. Tussen de oefeningen door is er ruimte om ervaringen met betrekking tot de oefeningen uit te wisselen.

15.2

De essentie van Mindfulness Mindfulness is steeds het besef hebben van waar men mee bezig is en wat er gebeurt. Een groot deel van de tijd lukt dit niet, maar ieder moment dat het wel lukt is winst. In essentie gaat de training over het alles toelaten in het bewustzijn zonder er automatisch op te reageren. Essentieel is het ervaren van het ‘hier en nu’ en het niet oordelend waarnemen. Er wordt geoefend op concentratie en het

159


ruim maken van de aandacht waarbij een houding van zachtheid en mildheid wordt genomen ten aanzien van hetgeen men zich bewust is. Het gaat hierbij om het aanvaarden van het ‘hier en nu’ zonder op automatische reactiepatronen (de automatische piloot) over te gaan. De training is inspanningsgericht zonder dat het gericht is op prestatie of het bereiken van een verandering. Het lichaamsbewustzijn wordt versterkt. Door steeds opnieuw in het moment aanwezig (mindful) te zijn, alles te laten zijn en niet te oordelen over wat men ervaart, blijkt men juist minder bepaald te worden door gevoelens, gedachten, of lichamelijke pijn. Het is in feite een verandering van levenshouding.

15.3

Operationalisering Tijdens de training wordt het principe van mindfulness toegelicht aan de hand van het TVAA-A schema: Toelaten, Verwelkomen, Afblijven, Ankeren en Actie (TVAA-A): -

Toelaten: leren alles wat er in het bewustzijn opkomt, toe te laten en te erkennen, zonder er speciale aandacht aan te besteden.

-

Verwelkomen: leren in deze aandachtigheid een vriendelijke, zachte, niet-oordelende houding aan te nemen voor alles wat men in zichzelf bemerkt, ook als het ellendig voelt; het is de kern van aanvaarding.

-

Afblijven: leren om niet onmiddellijk en automatisch te reageren op prikkels van binnen en buiten.

-

Ankeren: een houvast vinden voor de aandacht zodat men niet meegenomen

-

Actie: handelen vanuit helderder overzicht, verstand, en wijsheid (‘vanuit de

wordt in automatische reacties.

wijze geest’). De oefeningen scheppen ruimte en kunnen angst teweeg brengen. Wanneer bij angst bovenstaande regels worden toegepast dan kan angst worden toegelaten zonder dat iemand daardoor overspoeld wordt.

15.4

Historie van Mindfulness Aan Mindfulness ligt een rijke historie ten grondslag. Het is ontstaan vanuit meer dan 2.500 jaar levensbeschouwelijke en religieuze tradities uit met name het Boeddhisme. Het pionierswerk is verricht door Kabat-Zinn (USA), met zijn Mindfulness Based Stress Reduction Training (Kabat-Zinn, 1990). Segal, Teasdale en Williams (2002; Teasdale et al., 2000) gaven het werk van Kabat-

160


Zinn een wetenschappelijke basis met hun baanbrekend en later gerepliceerde onderzoek. Hun enigszins gemodificeerde training bij patiënten met depressie, de Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), verminderde de kans op recidive van depressie significant.

15.5

Mindfulness trainingen in het Mesos Medisch Centrum Naar aanleiding van de publicaties van Teasdale en collega’s (2000) en Segal en collega’s (2002) over mindfulnesstraining bij depressie, is het idee opgevat om de trainingen te gaan geven op de Afdeling Psychiatrie en Psychologie van het Mesos Medisch Centrum in Utrecht. Er zijn poliklinische groepen maar de training is ook ingebed in de filosofie van de dagkliniek. Mindfulness is verworden tot een integrale basishouding in de therapeutische aanpak in de dagkliniek. Iedere dag wordt gestart met een korte oefening (drie à vier minuten) en daarnaast is er één uur per week een gezamenlijke training. Tijdens de week wordt op de oefeningen teruggekomen. Ook de medewerkers beginnen het wekelijks teamoverleg met een mindfulnessoefening. In de polikliniek zijn er twee à drie groepen bestaande uit ongeveer zestien personen die aan de training deelnemen. De training bestaat uit twaalf sessies van 2,5 uur en een stiltedag. Daarnaast is er eens per maand een terugkombijeenkomst. Per dag moet er één uur huiswerk worden gedaan. Poliklinische instroom varieert van patiënten met (zeer) ernstige psychiatrische problematiek tot patiënten met relatief mildere vormen, zoals: chronische stress, burn-out, en dergelijke. Patiënten worden naar de training verwezen door de huisarts, psychiater, of andere medische specialisten.

15.6

Mindfulness-ervaringen van Patrick (hartpatiënt) Patrick vertelt over zijn ervaringen met de mindfulnesstraining. In 2001 kreeg Patrick volkomen onverwacht een zwaar hartinfarct. Hij vertelt: “mijn leven stond op zijn kop”. Het was het begin van een medische nachtmerrie. Na het infarct volgden een hele serie behandelingen en nog meer aandoeningen elkaar op. Dit had een grote fysieke maar ook mentale impact. Hij kreeg last van angsten voor een nieuw hartinfarct, voor ritmestoornissen en om dood te gaan. Deze angst werd zo hevig dat hij ’s nachts niet meer kon slapen. Angst overheerste zijn leven en hij kon niet meer normaal functioneren. Alle revalidatietrajecten waren door deze angstaanvallen ook kansloos.

161


Patrick besloot met zijn omgeving dat er iets moest gebeuren. Hij werd uiteindelijk doorverwezen naar het Mesos Medisch Centrum waar hij de training mindfulness ging volgen. In het begin stond hij hier heel sceptisch tegenover. Het stond nogal ver van hem af, maar hij heeft het toch geprobeerd, bleef doorzetten en merkte na een week een beetje resultaat. Patrick werd al rustiger overdag en ’s nachts. Hij beschrijft: “Ik ontwikkelde positieve aandacht voor mezelf. In plaats van altijd negatief begon ik nu positief naar mijn lichaam te kijken. De dagelijkse dingen (afwassen, tanden poetsen, naar de bus lopen) ging ik met meer aandacht doen, wat mijn leven zinvoller maakte. De methode werkt ook op momenten waarop m’n gedachten met mij op de loop dreigden te gaan, bijvoorbeeld bij het horen van sirenes”. In mindfulness heeft Patrick een goede manier gevonden om met angsten om te gaan. Ondanks dat de angsten niet zijn verdwenen, slokken ze hem niet helemaal meer op. Hij kan mindfulness als instrument gebruiken om in te kunnen grijpen als hij de controle dreigt kwijt te raken en de angst weer toeslaat. Ook als hij ’s nachts bang is, kan hij naar zijn angsten kijken. Het geeft veel rust door de angstgevoelens te erkennen en er niet tegen te vechten. Terugkijkend op deze periode vertelt Patrick het jammer te vinden niet eerder in aanraking met de training te zijn gekomen. Mindfulness heeft een belangrijke rol gespeeld in zijn herstel. Mede door de training, is hij nu weer in staat om 18 uur per week te werken. “Ik hoop van harte dat de training in het standaard zorgpakket wordt opgenomen”.

15.7

Referenties Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. New York: Dell Publishing. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness Based Cognitive Therapy for depression. New York: Guilford Press. Teasdale, J.M., Williams, J., Soulsby, Z., Segal, V., Ridgeway, V.A., & Lau, M. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623.

162


Hoofdstuk 16 Stress onderbrengen in richtlijnen voor zorg: schipperen tussen wetenschap en zorgpraktijk Drs. Anne-Margreet Strijbis, Projectmanager Zorgstandaard vasculair risicomanagement, Nederlandse Hartstichting Drs. Marianne van Oosterhout, Projectmanager project Checkstandaard, Nederlandse Hartstichting

Inhoudsopgave 16.1

Inleiding

16.2

De Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement

16.3

De Checkstandaard Cardiometabool Risico

16.4

Referenties

16.1

Inleiding Anne-Margreet Strijbis en Marianne van Oosterhout zijn beide projectleider bij de Nederlandse Hartstichting. Anne-Margreet Strijbis is projectleider zorgstandaard vasculair risicomanagement en Marianne van Oosterhout, projectleider Checkstandaard Cardiometabool Risico. Beide projecten maken onderdeel uit van het programma Passie voor Preventie van de Hartstichting. Bovendien maakt het project Checkstandaard deel uit van het samenwerkingsprogramma LekkerLangLeven van Diabetes Fonds, Nierstichting Nederland, en de Hartstichting. De nadruk van het programma Passie voor Preventie ligt op patiënten, vroege opsporing van risicogroepen en verbetering van de preventieve zorg binnen de gezondheidszorg. Vroege opsporing is gericht op 45+ers en mensen uit de lage welstandsgroepen, waaronder allochtonen.

16.2

De Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement De zorgstandaard vasculair risicomanagement wordt ontwikkeld door het Platform Vitale Vaten. Dit platvorm is een initiatief van de patiëntenorganisaties De Hart&Vaatgroep, de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, en Diabetesvereniging Nederland. Het platform is een samenwerkingsverband tussen bovengenoemde patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, en zorgverleners.

163


Bij het platform zijn ook een aantal adviserende leden betrokken. Er maken 28 organisaties deel van uit. Het doel van het platform is om een zorgstandaard te ontwikkelen waarmee de aanpak van risicofactoren voor harten vaatziekten kan worden verbeterd. Er is nog veel winst te behalen bij het verminderen van ziekte en sterfte. Een zorgstandaard is een norm die aangeeft aan welke eisen goede zorg moet voldoen en waarbij sterk de nadruk ligt op het patiëntenperspectief. De zorgstandaard vasculair risicomanagement is een praktische uitwerking van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement van het NHG/CBO. Deze richtlijn geeft aan wat er op basis van wetenschappelijke ‘evidence’ moet gebeuren om de risicofactoren van harten vaatziekten aan te pakken. De zorgstandaard moet een leidraad zijn voor de zorgverlener maar ook voor de patiënt. Beschreven wordt hoe de richtlijn handen en voeten moet krijgen in de praktijk. Zij beschrijft de noodzakelijke onderdelen van vasculair risicomanagement op basis van evidence based medicine (de richtlijn), inzichten uit de praktijk van zorgaanbieders (practice based), en patiënten (patiëntenperspectief). Voorts wordt beschreven hoe deze zorg het best kan worden georganiseerd, wat de rol van patiënten hierbij is en hoe zorgprofessionals patiënten kunnen ondersteunen. De zorgstandaard vasculair risicomanagement is opgezet volgens het Chronic Care Model (zie figuur 1). Het Chronic Care Model is ontstaan door op systematische wijze uit de internationale, wetenschappelijke literatuur elementen te identificeren die van invloed zijn op de kwaliteit van zorg voor patiënten met een chronische ziekte. Het model gaat ervan uit dat de resultaten van de zorg verbeteren door productieve interacties tussen de geïnformeerde, geactiveerde patiënt (en diens omgeving) en het voorbereide, proactieve team van zorgverleners (zie figuur 1). Voor een goede organisatie van zorg zijn tenminste vier kernelementen vereist: 1) ondersteuning van zelfmanagement; 2) ontwerp van het zorgproces; 3) middelen om de besluitvorming te ondersteunen en 4) gebruik van klinische informatiesystemen. De organisatie van de zorg vraagt om een zorgsysteem met leiderschap en visie voor het optimaliseren van de zorg voor patiënten met een chronische ziekte. Omdat de (gezondheids)zorg onderdeel is van de maatschappij worden verbeteringen ook gezocht buiten het zorgsysteem. Dit geldt zowel op macro- (bijvoorbeeld overheid), meso- (bijvoorbeeld werkgever), als microniveau (de patiënt is ook burger).

164


Figuur 1: Het Chronic Care Model als kader voor geïntegreerde, chronische zorg

(Wagner, 1998)

Op basis van het Chronic Care model zal de Zorgstandaard uit drie delen bestaan (zie figuur 2). Deel I is bedoeld voor zorgprofessionals. Centraal staan de inhoudelijke uitvoering en organisatie van vasculair risicomanagement. In deel II, dat gericht is op patiënten, wordt de patiënt toegerust om zoveel mogelijk ‘zelfmanager’ te zijn bij de aanpak van zijn of haar risicofactoren. Deel III bevat de indicatoren voor kwalitatief goed vasculair risicomanagement.

Figuur 2: Ontwikkelingsproces van de Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement

165


Op dit moment wordt de richtlijn vasculair risicomanagement geactualiseerd. Toen de richtlijn vijf jaar geleden werd ontwikkeld (Cardiovasculair risicomanagement 2006) was het onderwerp stress nog niet aan de orde. Het wordt slechts éénmaal genoemd in een noot. Bij aanvang van het opstellen van de zorgstandaard is als uitgangspunt geformuleerd dat de richtlijn leidend is (de zorgstandaard volgt de richtlijn). Hieruit volgend zou er in de zorgstandaard niets over stress opgenomen moeten worden. Echter, uit cliëntenraadplegingen kwam naar voren dat patiënten stress wel noemen als risicofactor. In de projectgroep zijn veel discussies gevoerd over het al dan niet opnemen van stress als risicofactor. Er is wel een duidelijke samenhang tussen stress en harten vaatziekten. Uiteindelijk is ervoor gekozen om stress niet als risicofactor te presenteren maar duidelijk aan te geven dat bij de begeleiding van een patiënt rekening gehouden moet worden met stress. In deel I, dat zich richt tot de zorgverleners, zijn de risicofactoren opgenomen zoals deze in de richtlijn zijn vermeld. Daarbij wordt aangegeven dat uit recent wetenschappelijk onderzoek naar voren is gekomen dat het ook van belang is om aandacht te besteden aan psychosociale factoren zoals stress. Voor wat betreft de evidence wordt verwezen naar de INTERHEART studie (Rosengren et al., 2004), waaruit het belang van stress en leefgewoonten voor de gezondheid duidelijk naar voren komen. In dit grote internationale onderzoek is aan 11.000 patiënten die een hartinfarct hadden doorgemaakt en 13.000 mensen zonder hartaandoening gevraagd in hoeverre zij last hadden van stress door omstandigheden thuis, op het werk, of door hun financiële situatie. Patiënten die een hartinfarct hadden doorgemaakt, gaven aan zich angstiger, somberder, en geprikkelder te voelen en meer last te hebben van slapeloosheid. Ook rapporteerden zij meer ingrijpende levensgebeurtenissen in de periode voorafgaand aan het infarct dan mensen zonder een hartaandoening. Wanneer mensen chronisch last van stress hadden, bleek de kans op een hartinfarct 33% groter te zijn. Het effect van stress als risicofactor is daarmee vergelijkbaar met dat van een te hoge bloeddruk. Op basis van bovenstaande gegevens is het legitiem om in de zorgstandaard aan dit onderwerp aandacht te besteden. In deel II van de zorgstandaard, voor de patiënt, worden de volgende punten behandeld:

166

•

uitleg van het woord ‘stress’

•

waarom het belangrijk is stress te herkennen

•

behandeling


•

wat kunt u zelf doen?

•

wat kan de zorgverlener doen?

Kortom, stress wordt niet opgenomen als risicofactor omdat daar te weinig evidence voor is, maar wel behandeld omdat patiënten aangeven een verband te ervaren tussen stress en harten vaatziekten.

16.3

De Checkstandaard Cardiometabool Risico De Checkstandaard wordt ontwikkeld in het kader van het programma LekkerLangLeven van de Nederlandse Hartstichting, het Diabetes Fonds en Nierstichting Nederland. De fondsen zijn gestart met dit project omdat de bevolking steeds ongezonder gaat leven en steeds meer risicogedrag vertoont. Tevens zijn veel risicofactoren generiek voor het ontwikkelen van harten vaatziekten, diabetes mellitus en chronisch nierfalen. Aan de andere kant is er steeds meer vraag naar de mogelijkheden om de gezondheid in kaart te brengen. Dit varieert van de cholesterol prikactie tot de totale bodyscans die in Duitsland worden aangeboden. De Checkstandaard zal een algemeen raamwerk zijn voor actieve opsporing van mensen met risico op diabetes, chronisch nierfalen en harten vaatziekten en dient als meetlat voor de versnipperde checkinitiatieven in het land. De Checkstandaard beschrijft op wetenschappelijke en praktische basis aan welke eisen een goede check op (het risico) op deze drie ziekten moet voldoen. Aanbieders van gezondheidschecks kunnen de Checkstandaard gebruiken als kwaliteitsmeetlat voor hun eigen aanbod en beoordelen of hun aanbod voldoet aan de eisen qua inhoud als organisatie (hoe is de kwaliteit van het aanbod; is het aanbod evidence-based en sluit het aanbod wel goed aan op een goed vervolgtraject?). De checkstandaard levert voor consumenten/cliënten een instrument met criteria waaraan een goede check of test van de aanbieder moet voldoen. Daarnaast wordt omschreven wat op dat moment van hem/haar wordt verwacht en wat hij/zij zelf kan doen om de risico’s te verkleinen. Voor zorgverzekeraars en bedrijven levert een Checkstandaard een soort ‘inkoopplaatje’ op. Voor de patiënten- en consumentenorganisaties, beroepsorganisaties, en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) levert het indicatoren op waarmee kwaliteit gecontroleerd kan worden en waarop beleid gemaakt kan worden. Tot slot, voor VWS en ZonMw kan de Checkstandaard gebruikt worden om de doelmatigheid en effectiviteit van de zorg te evalueren.

167


De fondsen ontwikkelen in samenwerking met de huisartsorganisaties NHG en LHV en de bedrijfsartsenorganisatie NVAB een multidisciplinaire richtlijn met de naam PreventieConsult. Deze richtlijn krijgt de status van een NHG-standaard. Zodra deze gereed is, zal deze worden ‘voor de praktijk vertaald worden’ in een checkstandaard. De Checkstandaard zal uit twee delen bestaan: 1) een inhoudelijk deel (dit is hetzelfde als de tekst van het PreventieConsult en 2) een organisatie- en kwaliteitsdeel (zie tabel 1). Een deel van de elementen uit het organisatie- en kwaliteitsdeel komt overeen met elementen uit het Chronic Care Model (zie figuur 1). Het Chronic Care Model wordt aanbevolen om te gebruiken bij het maken van zorgstandaarden. Tabel 1: Overzicht van de elementen van de Checkstandaard Twee delen: 1)Inhoudelijk deel (gebaseerd op de inhoudelijke richtlijn PreventieConsult):

Medische inhoud Risicocommunicatie Leefstijlvervolgtraject

2)Organisatie- en kwaliteitsdeel:

Setting en faciliteiten (o.a. kwaliteit apparatuur)

Ontwerp van het checkproces (organisatie van de keten)

Informatiestromen

Professionals (deskundigheid/ competenties)

Beslissingsondersteuning Rol cliënt (ondersteuning zelfmanagement) Kwaliteitsindicatoren

Ondersteund door tools

In het onderstaande model (figuur 3) is te zien hoe het checktraject zou kunnen verlopen. De check zal in de vorm van een vragenlijst worden ontwikkeld. Deze vragenlijst zal als eerste risicostratificatie worden gehanteerd. Mensen die licht verhoogd of verhoogd risico scoren zullen voor verder lichamelijk onderzoek en non-invasieve metingen worden doorverwezen naar een zorgverlener (zie figuur 3). We zijn bezig om te kijken of in de leefstijlvragenlijst ook een paar psychoso-

168


ciale factoren opgenomen kunnen worden die van invloed zijn op de leefstijl. Dan kunnen ook de factoren ‘life events’, stress, en depressie naar voren komen. De aanwezigheid van één of meerdere van deze factoren zal van invloed zijn op het advies ten aanzien van leefstijlveranderingen.

Figuur 3: Flowchart van het checktraject

Binnen de projectgroep ‘medische inhoud’ van het checktrajectwordt nu de discussie gevoerd op welke wijze stress zou moeten worden opgenomen in de checkstandaard. De algemene bevolking dicht een grote rol toe aan stress voor het krijgen van harten vaatziekten. Huisartsen en cardiologen zien dit echter veelal als een subjectieve ervaring, die moeilijk meetbaar is. Zij vinden het vaak lastig om stress in relatie tot ziekten te zien (European Heart Network, 2006). De risicofactoren, zoals depressie, werken in ploegendienst, en werkgerelateerde stress, maken nu geen deel uit van de vragenlijst. Dit vanwege een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing. Tevens zijn er geen bewezen passende interventies beschikbaar. De verwachting is dat de predictie van de vragenlijst niet bijzonder zou worden verbeterd door toevoeging van deze factoren. Wel hebben deze factoren na de stratificatie in risicogroepen een implicatie ten aanzien van het leefstijladvies en kunnen ze worden meegenomen in de consultfase.

169


Actualisatie ontwikkelingen rondom de Checkstandaard Cardiometabool risico -

In mei 2009 is de inhoudelijke richtlijn PreventieConsult tot stand gekomen. In 2009 en 2010 wordt ermee proefgedraaid in zestien huisartspraktijken. Door de bedrijfsartsen wordt een vertaalslag gemaakt voor de bedrijfsgeneeskundige setting. In de leefstijlvragenlijst zijn ondertussen de psychosociale factoren niet opgenomen. De fondsen van LekkerLangLeven (LLL) zijn verder gegaan met de voorbereidingen voor de ontwikkeling van de Checkstandaard Cardiometabool risico. Hiervoor is ondermeer een Invitational Conference op 30 juni 2009 gehouden voor verdere draagvlak en input voor de inhoudelijke ontwikkeling.

-

De IGZ heeft de ideeën van LLL -over de wijze waarop de kwaliteit van de vroege opsporing van cardiometabool risico verbeterd kan worden- omarmd en heeft samen met ZonMw het initiatief genomen voor de ontwikkeling van een metarichtlijn Preventief Medisch Onderzoek (PMO). Als eerste stap is een kennissynthese uitgevoerd door CBO en TÜV Rheinland. Hieraan hebben de fondsen volop meegewerkt omdat ze als voorloper en voorbeeld voor anderen gezien worden en expertise hebben opgebouwd. Tijdens dit traject werd duidelijk dat veel elementen uit de beoogde Checkstandaard Cardiometabool risico ook in het kwaliteitsdeel van de metarichtlijn zullen terugkomen en dat daarom integratie een logisch stap is. Op deze wijze zal ook het ontwikkeltraject van de metarichtlijn PMO worden ingezet. De fondsen zullen dan ook vooralsnog geen aparte Checkstandaard Cardiometabool risico ontwikkelen. Januari 2010

16.4

Referenties Rosengren, A., Hawken, S., Ounpuu, S., Silwa, K., Zubaid, M., & Almahmeed, W.A., Ngu Blackett, K., Sitthi-amorn, C., Sato, H., & Yusuf, S., for the Interheart investigators. (2004). Association of phychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the Interheart study): case control. Lancet, 364, 953-962. Theorell, T., Kristensen, T.S., Kornitzer, M., Marmot, M., Orth-Gomér, K., & Steptoe, A., for the European Heart Network. (2006). Stress and Cardiovascular Disease 2006. retrieved http://www.ehnheart.org/files/StressReportweb144302A.pdf. Wagner, E.H. (1998). Chronic disease management: What will it take to improve for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1, 2-4.

170


Samenvatting Voor hartproblemen kun je bij de cardioloog terecht. Wanneer deze behandeld zijn en je hebt nog last van angst- of spanningsklachten dan wordt je verwezen naar de psycholoog. Op deze manier komt een lichaam-geest dualisme nog steeds tot uiting in de scheiding tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg. De somatische zorg behandelt fysiologische problemen en de geestelijke gezondheidszorg problemen op het gebied van de persoonlijke beleving met als belangrijke categorieën denken, voelen en gedrag. In de realiteit bestaan mensen, waaronder hartpatiënten, niet uit fysiologische en mentale entiteiten die los van elkaar te behandelen zijn. Bij een realistische benadering van zorg wordt niet een fysiologische en een psychologische realiteit onderscheiden, maar wordt een persoon behandeld vanuit elkaar aanvullende fysiologische en psychologische verklaringsniveaus. Bij een angstige patiënt met ritmestoornissen zullen angst, spanning en ritmestoornissen elkaar beïnvloeden. Behandeling van zowel de belevingsaspecten met betrekking tot angst als de fysiologie met betrekking tot de ritmestoornissen ligt dan voor de hand. Voor een effectieve behandeling is het zaak om te weten hoe angst bijdraagt aan die ritmestoornissen. Wat zijn onderliggende psychologische en fysiologische mechanismen en hoe beïnvloeden die elkaar? Wat is de schakel tussen beleving en fysiologie? Dat er een verband is tussen beleving en fysiologie kent ieder uit eigen ervaring: het hart dat in de keel klopt en de knikkende knieën op het moment dat je net ontsnapt bent aan een ongeluk of de lichamelijke opwinding bij boosheid. In de psychologie worden vier basiscategorieën van gevoel onderscheiden, namelijk blij, boos, bedroefd en bang. Gevoel wordt gezien als een emotie, de lichamelijke verschijnselen volgend op een bepaalde trigger zoals hartkloppingen en een versnelde ademhaling, waaraan een gedachte of interpretatie gekoppeld is. Emotie heeft betrekking op fysiologische veranderingen die het lichaam gereed maken voor het ondernemen van actie. Er is dan sprake van een lichamelijke opwinding of ‘arousal’. De intensiteit van arousal of het activatieniveau varieert van diepe slaap, wakker zijn, waakzame aandacht naar heftige opwinding. Arousal ontstaat door activatie van het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel en gedragsactivatie. Beleving en arousal zijn dus nauw met elkaar verweven en mensen zijn bijvoorbeeld in staat om op basis van mentale rampscenario’s de intensiteit van arousal te verhogen. Op deze manier

171


staan de interpretatie van gebeurtenissen, beleving, en fysiologie met elkaar in verband. De vraag hier is of er ook een verband is tussen negatieve beleving, disstress, en de ontwikkeling van bepaalde ziektebeelden, met name HVZ. De basisgedachte daarachter is dat bij intensieve of langdurige arousal bepaalde fysiologische systemen uit balans, uitgeput of versleten raken. Het mechanisme dat daarbij centraal staat, is het stressmechanisme dat zorgt voor een verhoogde arousal en het aanpassen van de energiehuishouding aan de duur en intensiteit van die arousal. Het stressmechanisme kan gezien worden als een soort thermostaat die ijkpunten aangeeft voor de inspanning en energie die geleverd moeten worden door verschillende fysiologische systemen en daarbij behorend gedrag. Deze ijkpunten worden bepaald door prikkels uit de, externe en interne (fysiologische en mentale), omgeving. Op deze manier zorgt dit mechanisme voor de afstemming van het organisme op de eisen die gesteld worden door de omgeving. Een globaal input – output schema ziet er dan als volgt uit.

Figuur 1: Input - output schema van het stressmechanisme

Uit dit schema kunnen belangrijke variabelen voor de aanpassing van het organisme aan de omgeving afgeleid worden namelijk, de eisen die gesteld worden door de omgeving, de manier waarop deze waargenomen (geïnterpreteerd) worden, de reactiviteit van het stressmechanisme en de fysiologische en gedragsmatige reacties op de signalen van het stressmechanisme. Deze variabelen bepalen samen de mate van arousal. Enkele belangrijke fysiologische systemen die aangestuurd worden door het stressmechanisme zijn het cardiovasculair systeem, het metabolisme, en het immuunsysteem. In de eerste drie delen van deze rapportage is onderzocht hoe door overbelasting van deze systemen via het stressmechanisme pathofysiologie kan ontstaan die vervolgens weer bijdraagt aan de ontwikkeling van bepaalde ziektebeelden. De verschillende inleiders hebben verschillende aspecten van dit proces besproken. De verbanden tussen deze aspecten worden duidelijk door ze te bezien

172


in hun relatie tot het gehele proces zoals dat hier onder weergegeven wordt. In onderstaand schema (figuur 2) ligt de focus op de manier waarop het organisme als geheel zich aanpast aan stressoren. Fysiologische systemen en organen worden aangestuurd door het stressmechanisme en hebben zo een functie bij de aanpassing aan veranderingen in de omgeving en kunnen dus niet los gezien worden van het systeem als geheel. Ziekte of orgaanschade wordt vanuit dit perspectief gezien als het gevolg van erfelijke kwetsbaarheid in combinatie met pathofysiologie die ontstaat via overbelasting van het stressmechanisme. Doordat meerdere fysiologische systemen aangestuurd worden door het stressmechanisme kunnen bij overbelasting comorbide aandoeningen ontstaan.

Figuur 2: Schematische weergave van de relatie tussen stressoren, stressmechanisme, pathofysiologie en ziektebeelden

Stressoren

Stressmechanisme

Pathofysiologie

Ziektebeelden

(Gebaseerd op Rozanski, 2005)

Ingrijpende gebeurtenissen (life-events), traumatische ervaringen of langdurige spanning zoals werkstress kunnen een stressor vormen in iemands

173


leven. Of een bepaalde gebeurtenis ook inderdaad een stressor is, is afhankelijk van de beleving of waarneming van die gebeurtenis. Factoren als persoonlijk achtergrond, ervaren controle en sociale steun spelen hierbij een belangrijke rol. Deze stressoren kunnen op termijn de oorzaak zijn van een verminderde kwaliteit van leven of affectieve stoornissen die op zichzelf een bron van stress vormen en het stressmechanisme activeren. Het stressmechanisme zorgt via aanpassing van fysiologie en gedrag (vecht / vlucht reactie) voor een adaptatie van het organisme aan de waargenomen dreiging. Bij het verdwijnen van de dreiging (stressor) wordt de activatie van dit mechanisme via feedbackmechanismen weer bijgesteld. Bij langdurige activatie (chronische stress) kan via overbelasting van dit mechanisme schade ontstaan in het mechanisme zelf en in de fysiologische systemen die het aanstuurt. Deze overbelasting vindt plaats via een fysiologische route namelijk, sympathische activatie en activatie van de HPA-as, en een hiermee interacterende gedragsmatige route, namelijk verandering van gedrag en leefstijl. Wanneer als reactie op stressoren inadequate gedragstrategieën gehanteerd worden (vermijdend gedrag, piekeren) kunnen affectieve stoornissen ontstaan die zelf weer een stressor vormen. Hierbij lijken bepaalde biologische ‘traits’ en persoonlijkheidskenmerken die getriggerd worden door stressoren een rol te spelen. Ook kunnen door de activatie van het stressmechanisme negatieve effecten op het gebied van leefstijl (roken, voeding, alcoholgebruik, medicatie, therapietrouw) ontstaan die een directe invloed hebben op de werking van dit mechanisme. Hiernaast wordt veel aandacht en energie van mensen met chronische stress of affectieve stoornissen opgeëist door hun emotionele problematiek waardoor het voor hen doorgaans moeilijker is om hun leefstijl aan te passen. Hierdoor wordt het moeilijker om deze vicieuze cirkel te doorbreken. De snelheid en intensiteit waarmee het stressmechanisme reageert is afhankelijk van de stressor en gevoeligheid van het mechanisme zelf, de stressreactiviteit. De stressreactiviteit is voor een gedeelte erfelijk bepaald maar kan ook beïnvloed zijn door gebeurtenissen in het verleden, zoals traumatische ervaringen in de jeugd. Fysiologische systemen die aangestuurd worden door het stressmechanisme om het organisme klaar te zetten voor een vecht / vlucht reactie, zoals het cardiovasculair systeem, de stofwisseling en het immuunsysteem, zijn bij overbelasting de oorzaak van pathofysiologie zoals hypertensie, insulineresis-

174


tentie en ontstekingsreacties. Dit geeft op zijn beurt weer aanleiding tot het ontstaan van bepaalde ziektebeelden zoals HVZ, obesitas en diabetes. Confrontatie, en het leren omgaan, met een chronische aandoening kan door de ingrijpende veranderingen die het teweegbrengt zelf weer een stressor vormen. Na de beschrijving van verschillende aspecten van het stressmechanisme in samenhang met diverse aandoeningen, werd in het vierde deel van dit rapport gekeken naar interventies voor het voorkomen of verminderen van de overbelasting van het stressmechanisme. Eén mogelijke ingang grijpt direct aan op de fysiologie van het systeem via medicatie zoals antidepressiva, angstremmers en slaapmedicatie. Een andere ingang is via de bewustwording en regulatie van lichamelijke spanning via ontspanningsinstructie. Een derde benadering is psychologisch en grijpt aan op gedragsverandering, interpretatie, waarneming en bewustwording van gedachtenpatronen. In het vijfde deel kwam aan de orde hoe dit onderwerp onderdeel zou kunnen zijn van de reguliere zorg en preventie. Vanuit de praktijk van de zorg en de ervaring van patiënten blijkt dat behandeling van stressgerelateerde klachten in ieder geval een positieve bijdrage levert aan de kwaliteit van leven. Verder lijkt het voor de hand te liggen dat bijvoorbeeld de vermindering van angst via het stressmechanisme een positief effect heeft op de werking van het cardiovasculair systeem. Duidelijk wordt dat het begrip ‘stress’ te weinig specifiek is waardoor het onvoldoende ondersteund wordt door wetenschappelijk bewijs voor een relatie tussen stress en HVZ. Dit is een belangrijke reden waarom het maar mondjesmaat opgenomen wordt in richtlijnen voor zorg en preventie.

Referenties Rozanski, A., Blumenthal, J.A., Davidson, K.,W., Saab, P.G., & Kubzansky, L. (2005) The epedemiology, pathophysiology and management of psychosocial risk faktors. Journal of the American College of Cardiology, 45, 637-651.

175


Conclusie Uit de bijdrages in dit verslag wordt duidelijk dat, met name langdurige, overbelasting via het stressmechanisme de oorzaak is voor pathofysiologie en zo een negatieve invloed heeft op het cardiovasculair systeem. Dit gebeurt via een gedragsmatige en een fysiologische route. Voor de specifieke verbanden tussen stressoren, pathofysiologie en de ontwikkeling van HVZ bestaan aanwijzingen maar is nog nader onderzoek nodig. Kortom, dat overbelasting van het stressmechanisme slecht is voor hart en vaten is duidelijk, maar voor het ontrafelen van de specifieke fysiologische werkingsmechanismen is nog nader onderzoek noodzakelijk. De nauw aan elkaar gerelateerde werking van het cardiovasculair systeem en het stressmechanisme rechtvaardigt een praktijk van zorg en preventie waarbinnen aandacht is voor deze relatie. Een meer integrale benadering, waarbij aandacht is voor zowel biomedische als psychosociale aspecten, zou waarschijnlijk een positieve bijdrage leveren aan zowel psychologische als medische uitkomstmaten. Met het in deze rapportage geschetste perspectief, en een toekomstige vertaalslag naar de praktijk, streeft de Nederlandse Hartstichting naar de realisatie van (een meer) integrale zorg voor harten vaatpatiënten.

176


Informatielijn

0900 3000 300 (lokaal tarief) Postbus 300, 2501 CH Den Haag

www.hartstichting.nl

RP62 Deze brochure is vervaardigd uit chloor en zuurvrij papier

Giro 300

Stress, stressgerelateerde aandoeningen en hart- en vaatziekten

Recommend Documents