Bedrijfsplan 2014 DM, CVRM en COPD

Bedrijfsplan 2014 DM, CVRM en COPD Versie januari 2014 Dit plan vervangt de oorspronkelijke bedrijfsplannen versies DM en CVRM uit 2011

uw zorg, onze zorg

Inhoudsopgave 1 Inleiding en samenvatting ....................................................................................................... 3 1.1 1.2

2

Doelstelling en taakverdeling ............................................................................................. 4 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

3

Uitgangspunten zorg ..................................................................................................................... 11 Zorgomvang .................................................................................................................................. 11 Zorgproces .................................................................................................................................... 11 DBC............................................................................................................................................... 13

COPD ...................................................................................................................................14 5.1 5.2 5.3

6

Uitgangspunten zorg ....................................................................................................................... 9 Zorgomvang .................................................................................................................................... 9 Zorgproces ...................................................................................................................................... 9 Zorgmodules ................................................................................................................................. 10 DBC............................................................................................................................................... 10

CVRM ...................................................................................................................................11 4.1 4.2 4.3 4.4

5

Doelstelling...................................................................................................................................... 4 Taakverdeling.................................................................................................................................. 4 Rol van de patiënt ........................................................................................................................... 5 Kwaliteit ........................................................................................................................................... 6 Verslaglegging en rapportage......................................................................................................... 7 Scholing en deskundigheidsbevordering ........................................................................................ 7 Uniform pakket patiëntenvoorlichting.............................................................................................. 8 Kosten en financiering .................................................................................................................... 8

DM......................................................................................................................................... 9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

4

Inleiding........................................................................................................................................... 3 Samenvatting .................................................................................................................................. 3

Zorgomvang .................................................................................................................................. 14 Zorgproces .................................................................................................................................... 14 Buiten de DBC- financiering.......................................................................................................... 16

Zorgprogramma overstijgende zorgmodules ...................................................................17 6.1 6.2 6.3

Stoppen met roken........................................................................................................................ 17 Bewegen ....................................................................................................................................... 17 Voeding ......................................................................................................................................... 17

Bijlage I Inkoopkader zorggroep

1 Inleiding en samenvatting 1.1

Inleiding

Zorggroep de Bevelanden is een samenwerkingsverband van zorgverleners uit Noord en Zuid Beveland. Kwaliteit van zorg staat voor deze zorgverleners hoog in het vaandel. Huisartsen, in samenwerking met hun praktijkondersteuners, doktersassistentes en andere gespecialiseerde zorgaanbieders uit de regio – zoals diabetesverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeuten en specialisten van de Admiraal de Ruyter Ziekenhuis en de SHL-Groep, vormen samen Zorggroep de Bevelanden. De zorggroep spreekt als één partij met zorgverzekeraars over innovatie en kwaliteit van zorg en kunnen beter inspelen op de toenemende zorgvraag van bijvoorbeeld ouderen en patiënten met een chronische ziekte. Voor een overzicht van de ketenpartners van Zorggroep de Bevelanden wordt verwezen naar de website van de zorggroep. In dit plan wordt de bedrijfsmatige opzet beschreven voor de zorgprogramma’s Diabetes Mellitus II (DM), Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) en Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) zoals georganiseerd door Zorggroep de Bevelanden. Het plan geeft inzicht in de wijze waarop de zorg vanuit deze zorggroep wordt georganiseerd in de eerstelijn en als Diagnose Behandel Combinatie (DBC) wordt aangeboden aan zorgverzekeraars. Behandeling van bovengenoemde chronische ziekten in de 2e lijn valt buiten het bestek van dit bedrijfsplan. 1.2 Samenvatting Het beleid en doelstellingen van de zorggroep als organisatie anno nu, staan beschreven in het beleidsdocument 2012-2016 (versie december) van de zorggroep. Start in 2008 De huisartsen in de regio de Bevelanden hebben vanuit hun vereniging (Huisartsenvereniging de Bevelanden) het initiatief genomen om in 2008 de Diabetes Zorggroep de Bevelanden BV op te richten. Door de zorggroep is een zorgprogramma voor patiënten met Diabetes Mellitus II ontwikkeld, waarvoor sinds 1 januari 2010 financiering met de zorgverzekeraars overeen is gekomen. . Het protocol van de zorggroep waarin deze zorg beschreven staat is samen met de Zeeuwse zorggroepen de Walcherse Huisartsen Coöperatie (WHC) en Zorggroep Schouwen Duivenland en Zorggroep de Bevelanden in gezamenlijkheid ontwikkeld in overleg met internisten van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis April 2011 De zorggroep constateert een toenemend belang (te behalen kwaliteitswinst, aantal patiënten, kosten gezondheidszorg) om ook voor mensen met verhoogd CVR (cardio vasculair risico) een zorgprogramma te ontwikkelen in overleg met hun preferente zorgverzekeraar, CZ. In samenwerking met andere Zeeuwse zorggroepen de Walcherse Huisartsen Coöperatie (WHC) en Zorggroep Schouwen Duivenland, heeft Zorggroep de Bevelanden een zorgprogramma CVRM ontwikkeld, in overleg met de internisten, cardiologen en de neurologen van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis. Het zorgprogramma omvat de totale zorg die mensen met verhoogd CVR kunnen verwachten van hun samenwerkende zorgaanbieders. Zorggroep de Bevelanden heeft met ingang van 1 april 2011 een start gemaakt met de zorg voor deze patiënten via een DBC financiering. Januari 2013 Door middel van de start van de COPD DBC met ingang van 1 januari 2013, wil Zorggroep de Bevelanden de kwaliteit van de eerstelijns COPD-zorg verbeteren. Inhoudelijke verbetering van het zorgproces, onderlinge afstemming en uniformiteit hierin zijn hiervoor de belangrijkste aandachtspunten. Hierdoor zal de huidige populatie en bekende COPD patiënten optimaal behandeld worden, de laatste richtlijnen en de zorgstandaard COPD zijn hierbij het uitgangspunt. Het resultaat zal moeten zijn dat de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd wordt, dat het aantal exacerbaties wordt verminderd, dat er minder patiënten in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, dat er meer patiënten zullen stoppen met roken en dat de registratie van de COPD patiënten zowel in de 1e als in de 2e lijn verbetert. Het protocol van de zorggroep waarin deze zorg beschreven staat is weer door de drie bovengenoemde Zorggroepen in gezamenlijkheid ontwikkeld in overleg met de longartsen van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis. .

Bedrijfsplan DBC’s DM, CVRM en COPD ZG de Bevelanden, december 2013 versie 01 Dit document is mede gebaseerd op informatie beschikbaar in de kennisbank van SHL

Pagina 3 van 17

2

Doelstelling en taakverdeling

2.1 Doelstelling Om voor alle stakeholders van Zorggroep de Bevelanden duidelijk en inzichtelijk te maken waar de zorggroep voor staat en hoe de beoogde toekomst van de zorggroep eruit ziet, heeft het bestuur een en ander concreet verwoord in een missie en een visie. Hiervoor wordt verwezen naar het Beleidsdocument 2012-2016 (december 2012). In dit document wordt tevens aangegeven hoe de doelstelling van de zorggroep bereikt zal worden. Deze doelstelling van de zorggroep luidt als volgt: Zorggroep de Bevelanden stelt zich daarnaast ten doel het bevorderen van een kwalitatief hoogwaardige, efficiënte, toegankelijke en betaalbare geneeskundige zorg waarbij de patiënt centraal staat. 2.1.1 Standaarden Bij het leveren van de zorg legt Zorggroep de Bevelanden aan de diverse, bij de zorg voor chronisch zieken betrokken zorgverleners, de verplichting op de specifiek voor de betreffende zorgverlener ontwikkelde standaarden te hanteren. Daarnaast worden de standaarden en richtlijnen gehanteerd die zijn ontwikkeld voor de samenwerking tussen de disciplines. De belangrijkste te hanteren standaarden en richtlijnen zijn: DM NDF zorgstandaard CBO richtlijn NHG standaard Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement “vitale vaten”; Chronic care model van het platform vitale vaten

x x x

CVRM x x x x x

COPD x x x

2.2 Taakverdeling Wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de diverse betrokken disciplines en welke afspraken er e e tussen de 1 en 2 lijn gemaakt zijn over verwijzing en terugverwijzing staat beschreven in de drie afzonderlijke protocollen DM/CVRM en COPD van Zorggroep de Bevelanden. Bij zorg voor patiënten met DM, CVRM en COPD zijn diverse disciplines betrokken. De huisarts wordt in dit zorgproces gezien als hoofdbehandelaar, met de praktijkondersteuner in de ‘verlengde arm constructie’. Zorggroep de Bevelanden gaat vanuit deze rol optreden als hoofdaannemer in het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar. Andere zorgverleners, onderaannemers van zorg, waarmee in dit kader afspraken gemaakt worden zijn diëtisten, podotherapeuten, internisten, neurologen, cardiologen, longartsen en oogartsen. Aan de samenwerking met deze ketenpartners heeft Zorggroep de Bevelanden een aantal kwaliteitseisen gesteld. Voor een overzicht van deze eisen en een lijst van partners in zorg wordt verwezen naar de website. Zorggroep de Bevelanden stelt zich ook ten doel om met andere zorgverleners die wel betrokken zijn bij de te verlenen zorg aan een patiënt, maar die financieel niet binnen de DBC vallen, samenwerkingsafspraken op te stellen.


Pagina 4 van 17

2.2.1 Uitgangspunten organisatie De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie zijn: De zorgverzekeraar koopt de DBC in door middel van een contract met de Zorggroep de Bevelanden. Vastgelegd is welke zorgverlener op welk moment een bijdrage levert aan het zorgproces (taakafbakening en verwijs- en terugverwijsafspraken). De zorgverlening is transparant. Proces- en uitkomstindicatoren worden op vaste momenten (4 keer per jaar) geëxtraheerd, ten behoeve van facturatie en -4 keer per jaar- ook van rapportage. De rapportage wordt intern gebruikt als stuurinformatie voor het kwaliteitsbeleid en extern als verantwoording aan de zorginkoper. De zorggroep ziet het als haar taak de zorg zowel inhoudelijk als organisatorisch transparant te maken. Voor het toetreden tot de zorggroep en aangaan van contracten (of samenwerkingsafspraken) met zorgverleners, gelden kwaliteitscriteria (zie inkoopkader van de Zorggroep Bijlage I). In de selectie van zorgverleners is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij bestaande verwijsafspraken en partners in de keten. De zorggroep is verantwoordelijk voor facturering aan zorgverzekeraars en verwerken van facturen van contractpartners. De zorggroep heeft een regiefunctie en zal monitoren hoe het proces verloopt in de zorggroep en deze evalueren aan de hand van benchmarks. Het betreft hier zowel de proces als uitkomst parameters. De metingen worden met elkaar en tussen praktijken (benchmarks) vergeleken. Ze dienen als vertrekpunt en herhaalmeting voor het kwaliteitsbeleid. 2.3

Rol van de patiënt

Ketenzorg geleverd vanuit Zorggroep de Bevelanden wordt georganiseerd met als uitgangspunt dat de patiënt centraal staat. Vanuit deze visie neemt zelfmanagement een belangrijke plaats in bij de behandeling van patiënten met een chronische ziekte. Bij zelfmanagement-ondersteuning gaat het om een gelijkwaardig partnerschap tussen de patiënt en de zorgverlener(s). Het is belangrijk dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt. Patiënten krijgen op deze manier veel meer de zorg die bij hen past. De huisartsen en praktijkondersteuners van Zorggroep de Bevelanden zijn vanuit hun opleiding geschoold in het geven van patiënt gerichte voorlichting. Met deze vaardigheid kunnen zij voor de patiënt argumenten aandragen voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Individueel zorgplan Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De praktijkondersteuner ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en om vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties. Een individueel zorgplan dat onder regie van de zorgverleners van Zorggroep de Bevelanden wordt opgesteld behelst in ieder geval de volgende elementen: de afgesproken doelen van de patiënt de genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld wie uit behandelteam van zorgverleners verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid proceskenmerken: wie doet wat en wanneer concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren Voor een uitgebreide toelichting op zelfmanagement en hoe dit vormgegeven wordt binnen de zorggroep wordt verwezen naar het jaarplan 2014.


Pagina 5 van 17

2.3.1 Organisatorische randvoorwaarden DBC Onderdeel van de keten DBC zijn naast zorg tevens: organisatie en coördinatie, communicatie en afstemming, multidisciplinair overleg, scholing en deskundigheidsbevordering, registratie en informatieuitwisseling, consultatie, evaluatie en feedback. 2.3.2 Organisatiestructuur Zorggroep de Bevelanden is een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband en is de contractpartij voor de zorgverzekeraars voor integrale uitvoering voor de ketens DM, CVRM en COPD. Zij onderhandelt met de onderaannemers en andere partijen, contracteert de onderaannemers en is eindverantwoordelijk voor de regie en verantwoording van de totale zorg. Het beleidsdocument 2012-2016 geeft richting aan het beleid dat de zorggroep de komende jaren wil voeren. Het toont op de lange termijn wat de zorggroep wil bereiken en hoe zij hiermee haar visie wil realiseren. Het jaarplan (2014) geeft op korte termijn weer wat de specifieke projecten zijn die aangepakt worden om zo de lange termijn doelstellingen te bewerkstelligen. 2.3.3 Organisatiestructuur op praktijkniveau De medische verantwoordelijkheid ligt bij de behandelend huisarts. De bereikbaarheid is 7 x 24 uur, overdag via de huisartsenpraktijk, ’s avonds, ’s nachts en in het weekend via de Huisartsenpost voor spoedzorg. Iedere huisartsenpraktijk heeft een multidisciplinair kernteam bestaande uit: Behandelend huisarts Praktijkassistente Praktijkondersteuner De gespecialiseerd verpleegkundige maakt geen deel uit van dit kernteam. Wel speelt zij een rol bij de spiegelinformatiegesprekken en behandeladvies op afroep. Bij praktijken die zelf een POH in dienst hebben die ook gespecialiseerd verpleegkundige is maakt deze wel deel uit van het kernteam. Daarnaast heeft ieder team een geformaliseerde samenwerking met een (of meerdere): • Diëtist • Podotherapeut • Pedicure • Ziekenhuis Voor andere relevante disciplines zijn afspraken gemaakt over continuïteit in het ketenzorgprogramma. Omdat deze afspraken niet binnen de DBC vallen worden geen contracten gesloten, maar worden samenwerkingsafspraken gemaakt. 2.4

Kwaliteit

Zoals zichtbaar in het organogram heeft Zorggroep de Bevelanden een kwaliteitscommissie. Deze commissie bestaat uit huisartsen met interesse in chronische zorg, een praktijkondersteuner en een gespecialiseerde verpleegkundige, een kwaliteitscoördinator en een manager. De werkgroep formuleert jaarlijks een plan waarin wordt aangegeven waar de focus ligt voor het komende jaar. De onderwerpen die hierin opgenomen worden, hebben betrekking op de thema’s optimale zorg en uitkomsten, samenwerking, continuïteit /overdracht en patiëntparticipatie . Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar het jaarplan van de werkgroep 2014. Zorggroep de Bevelanden vindt het van belang om door middel van inzicht in kwaliteitsindicatoren inzicht te geven in de kwaliteit van geleverde zorg. Inzicht hebben in de kwaliteit van de keten geeft sturingsmogelijkheden om tot verbetering te komen, het maakt zichtbaar waartoe verbeteringen hebben geleid en het bevordert het gevoel grip te hebben op de zorg. Zorggroep de Bevelanden heeft kwaliteit in haar beleidsdocument als één van de vier pijlers benoemd. In het jaarplan is vervolgens uitgewerkt op welke thema’s de zorggroep een meerwaarde kan bieden. Deze thema’s zijn afgeleid van de Kritische Kwaliteits Kenmerken (notitie kwaliteitskader en de kritische kwaliteitskenmerken van de Adviesgroep Ketenzorg en notitie Een systematisch kwaliteitsbeleid voor en door zorggroepen, van de LOK, juli 2013) en zijn in 6 items onder te verdelen. Hiervoor wordt verwezen naar het jaarplan 2014.


Pagina 6 van 17

2.4.1 Kwaliteitseisen en selectiecriteria Zorgverleners die aan het ketenzorgprogramma deelnemen voldoen aan de door de zorggroep opgestelde eisen. Op basis hiervan zijn of worden zij geselecteerd. Uitgangspunt van Zorggroep de Bevelanden is dat alle deelnemende huisartsen, andere zorgverleners en ketenpartners kunnen participeren in de DBC. Voor een overzicht van de verschillende kwaliteitscriteria wordt verwezen naar het inkoopkader van de Zorggroep. 2.5 Verslaglegging en rapportage Zorggroep de Bevelanden heeft een uitgebreide verkenning verricht naar een geschikt Keten informatie systeem (KIS), die voldoet aan de eisen die de zorggroep. In 2013 is hierin een keuze gemaakt en zijn de voorbereidingen getroffen om het KIS met ingang van 2014 te operationaliseren. Praktijken en andere ketenpartners worden begeleid en geschoold door de zorggroep om de implementatie zo zorgvuldig mogelijk te laten verlopen. 2.5.1 Individueel niveau De huisartsen van Zorggroep de Bevelanden werken met verschillende Huisarts Informatie Systemen: Medicom Promedico VDF Mira De informatiesystemen geven toegang tot gegevens over de status van de individuele patiënt en de geleverde zorg. De HISsen geven echter geen reminders af voor te ondernemen acties door de huisarts, praktijkondersteuners. Om patiënten toch periodiek op te roepen voor de follow-up van de ingezette behandeling worden patiënten door de huisarts aangemeld bij de oproepdienst van Stichting Huisarten Laboratorium (SHL) te Etten-Leur of van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, alwaar het benodigde laboratoriumonderzoek wordt uitgevoerd waarna de uitslagen en vervolgbehandeling vervolgens door de huisarts met de patiënt besproken worden. Waar de huidige HISsen momenteel nog niet in voorzien is de toegankelijkheid van de informatie voor andere betrokken zorgverleners. Het KIS gaat deze lacune opvullen. 2.5.2 Groepsniveau In de verschillende HISsen worden de resultaten per patiënt verzameld met als doel sturing te kunnen geven op zowel patiënt niveau, huisartsniveau als ook op het niveau van de totale uitkomsten van de zorggroep. Gegevens uit de HISsen worden ieder kwartaal door de huisartsen geëxporteerd naar een centrale databank van Zorggroep de Bevelanden. De huisartsen worden bij deze data-extractie geïnstrueerd en zo nodig begeleid door de beheerder een gecertificeerd regionaal data centrum.. In deze databank worden alle voor de zorg programma’s vastgestelde indicatoren van alle huisartsen van de Zorggroep verzameld. De rapportages die worden gemaakt op basis van de verzamelde gegevens geven op verschillende niveaus stuurinformatie voor optimalisatie van de ketenzorg zorg, waaronder de rapportages ten behoeve van feedbackbesprekingen op de praktijken en spiegelbijeenkomsten op zorggroepniveau. 2.6

Scholing en deskundigheidsbevordering

Zorggroep de Bevelanden vindt het belangrijk om haar leden zorginhoudelijk op een optimale manier te ondersteunen. Het bestuur heeft een scholingsplan opgesteld voor de komende jaren om te garanderen dat de leden op vaste momenten nascholing kunnen volgen gericht op verdere verbetering van zorg. De scholingsagenda bestaat uit basis- en herhaalcursussen van de drie zorgstraten, scholingen waarin praktijkresultaten worden besproken plus een zorginhoudelijke, zorgstraat overstijgende, scholing. De scholingen sluiten aan bij de speerpunten van de zorggroep en zijn tevens gericht op het uitdragen van de gezamenlijke visie en missie. Waar mogelijk zijn de scholingen multidisciplinair wat betekent dat de gecontracteerde onderaannemers betrokken worden. Voor meer informatie zie jaarplan van de zorggroep 2014.


Pagina 7 van 17

2.7 Uniform pakket patiëntenvoorlichting Na het stellen van de diagnose DM, CVRM en/ of COPD is het belangrijk de patiënt te informeren over de aandoening en over wat hem mogelijk te wachten staat. Naast de voorlichtende rol die praktijkondersteuners hierbij hebben, is hiertoe binnen Zorggroep de Bevelanden in het kader van zelfmanagement eenduidig informatiemateriaal ontwikkeld in de vorm van een Zorgwijzer per zorgprogramma en een Individuele Zorgpas. Er is een informatiepakket samengesteld dat in iedere praktijk voorradig is en aan iedere patiënt wordt uitgereikt. Naast papieren informatie zal op de website www.zorggroepdebevelanden.nl ook een digitale ‘hoek’ worden ingericht waarop voorlichtingsmateriaal wordt aangeboden. 2.8 Kosten en financiering Het tarief van de DBC’s is opgebouwd uit twee componenten, de (inhoudelijke) zorg en de organisatie van de zorg. 2.8.1 Zorgkosten Zorgkosten van Zorggroep de Bevelanden zijn bepaald aan de hand van de beschrijving zorginhoud (protocol zorggroep), taakverdeling en bepaling inhoud DBC. Tevens is uitgegaan van een nauwkeurige taakverdeling tussen disciplines en met een streven naar optimale taakdelegatie vanuit huisarts, praktijkondersteuner en doktersassistenten. Samenvattend: de DBC omvat ongecompliceerde basiszorg, geleverd door huisarts, praktijkondersteuner, doktersassistenten en op indicatie diëtist, podotherapeut, kaderarts, cardioloog, internist en longarts. De zorggroep bespreekt per kalenderjaar de ingezette zorg per discipline met haar preferente zorgverzekeraar. Niet geleverde zorg wordt terugbetaald aan de zorgverzekeraars conform afspraken gemaakt met CZ. 2.8.2 Overheadkosten De bedrijfskosten kosten bestaan uit de kosten voor inrichting van projectorganisatie, de kosten voor het uitvoeren van de financiële administratie en de kosten voor databankbeheer, monitoring & feedback. De overhead valt in 2 categorieën te verdelen: Vaste kosten per patiënt (bijv. datamanagement; financiële afwikkeling) Vaste kosten afhankelijk van totale patiënt aantallen van Zorggroep de Bevelanden (bijv. inzet kwaliteitsborging, bureau kosten).


Pagina 8 van 17

3

DM

3.1 Uitgangspunten zorg De uitgangspunten ten aanzien van de diabeteszorg zijn: Toegankelijkheid van de zorg voor álle patiënten met diabetes type II in het werkgebied. Persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt en in nabijheid van de patiënt. De juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener. Diabeteszorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg en heeft de beschikking over alle relevante informatie. Integrale zorg: multidisciplinair en in de keten afgestemd in een continuüm voor de patiënten onder regie van de huisarts. 3.2 Zorgomvang Op basis van de extractie gegevens (juli-oktober 2013) uit de Huisarts Informatie Systemen (HIS) blijkt dat Zorggroep de Bevelanden in totaal gemiddeld 2994 patiënten met diabetes in de praktijk onder behandeling heeft. De prevalentie van diabeten komt hiermee op 3.6 % %. 3.3 Zorgproces Opsporing en diagnose stellen Het doel is het zo vroeg mogelijk diagnosticeren van mensen met diabetes volgens de standaard om daarmee de kans op het ontwikkelen van complicaties te verkleinen. Het Ketenprotocol Diabetes Mellitus, afgeleid van de NHG standaard geldt als leidraad voor de te verlenen zorg. In aanmerking voor het zorgprogramma DM komen alleen patiënten met de ICPC-diagnose: T90.02 Uitgesloten worden patiënten met: Patiënten met diabetes mellitus type I (T90.01) Ernstige comorbiditeit (richtlijn: levensverwachting <2 jaar) Diabetesbehandeling in de 2e lijn Ingeschreven patiënten die AWBZ-zorg ontvangen Het beleid bij de volgende afwijkingen, aandoeningen of groepen patiënten valt eveneens buiten het onderhavige DM-zorgprogramma: Specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van diabetes Patiënten met diabetes mellitus jonger dan 18 jaar Zwangerschapswens of zwangerschapsdiabetes 3.3.1 Moduleopbouw e Na diagnose zijn voor de 1 lijns Diabetes DBC vijf modules en hieraan gerelateerde patiëntencategorieën gedefinieerd. De eerste vier modules volgen de ‘loopbaan’ van de patiënt: 1. Module I: vanaf het jaar na de diagnose 2. Module II: de controlefase na het instellen op orale medicatie 3. Module III: de overgang op insulinetherapie 4. Module IV:controle bij insulinetherapie Module 1 en 4 bevatten ‘gemiddelde standaard tijd’ per patiënt per jaar. In module 5 zijn er mogelijkheden beschreven om de zorg in de huisartsenpraktijk op indicatie te optimaliseren. Deze zorg wordt enkel ingezet als de ‘normale zorg’ onvoldoende is. Doelen daarbij zijn: - Optimaliseren behandelresultaat. - Voorkomen van verwijzing tweede lijn.


Pagina 9 van 17

Opgenomen binnen de DBC-DM de Bevelanden is: Extra inzet diabetesverpleegkundigen; Teleconsult internist; Stoppen met Roken begeleiding door eigen huisarts; Op indicatie behandeling door een Podotherpeut; Begeleiding door een diëtist; Andere vormen van controle in het programma: Funduscontrole: Binnen 3 maanden na het ontdekken van diabetes type 2 wordt een controle van de fundus uitgevoerd via een fundusfoto. Vóór start van insulinetherapie wordt ook een fundus controle uitgevoerd (recente fundusfoto <3 mnd). Daarna vindt dit onderzoek jaarlijks plaats. 3.4 Zorgmodules De zorgmodules van stoppen met roken, bewegen en voeding staan beschreven in paragraaf 6. 3.5 DBC Geincludeerd in de DBC-DM 2014 zijn de modules 1 t/m 5. Ook verwijzingen naar een diëtist, podotherpeut conform verwijsafspraken (zie protocol DM), consultvragen aan de internist, fundus onderzoeken uitgevoerd door Stichting Huisartsen laboratorium, en stoppen met roken begeleiding door eigen huisarts, vallen binnen de DBC voor patiënten die voldoen aan de selectie criteria. Voor de verwijscriteria en taakverdeling wordt verwezen naar het protocol DM -ketenzorg versie november 2013 Buiten de DBC-DM 2014 vallen: onderzoeken om tot de diagnose DM te komen, diagnostiek, ondersteuning door paramedici voor zorgprofiel bewegen; farmaceutische ondersteuning voor het zorgprogramma stoppen met roken; en alle voetzorg uitgevoerd door een pedicure. Materiële hulpmiddelen en podotherapeutische therapieën komen niet ten laste van de basis verzekering in aanmerking en zijn daarom ook niet binnen de DBC-DM 2014 opgenomen. Een actief ulcus is voor de zorggroep een reden tot verwijzing (conform de verwijsafspraken met de internisten): derhalve valt deze zorg ook niet binnen de DBC.


Pagina 10 van 17

4

CVRM

4.1 Uitgangspunten zorg CVRM staat voor de opsporing, preventie, diagnostiek, behandeling van risicofactoren voor HVZ (hart- en vaatziekten). De zorggroep maakt een onderscheid in het opsporen, volgen en behandelen van mensen met een verhoogd risico zonder orgaanschade (primaire preventie, PP) en in het volgen en behandelen van patiënten met orgaanschade (secundaire preventie, SP). Zorggroep de Bevelanden heeft alleen voor de SP patiënten populatie een DBC financiering afgesproken. De volgende uitgangspunten zijn meegenomen in het zorgprogramma: CVRM is in de regio van genoemde Zeeuwse zorggroepen vergelijkbaar en toegankelijk en voor alle mensen (binnen het werkgebied); De zorg voor patiënten met verhoogd CVR is er op gericht patiënten zélf bewust te maken van het verhoogde risico en hen optimaal verantwoordelijk te maken voor de beperking en beheersing daarvan; De juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener; CVRM wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg en heeft de beschikking over alle relevante informatie; Integrale zorg betekent een zorgaanbod, waarbij er tussen de verschillende zorgverleners duidelijke afspraken zijn gemaakt, waardoor een geïntegreerd zorgaanbod, voor een specifiek omschreven diagnostische categorie wordt geboden. De samenwerking met, en de verwijzing naar andere zorgprofessionals in de eerste en/of tweede lijn is vastgelegd in verwijscriteria en in een aantal transmurale protocollen. 4.2 Zorgomvang Op basis van de extractie gegevens (juli-oktober 2013) uit de Huisarts Informatie Systemen (HIS) blijkt dat Zorggroep de Bevelanden in totaal gemiddeld 2528 SP patiënten in de praktijk onder behandeling heeft. De prevalentie van CVRM-SP patiënten komt hiermee op3,2 % %. 4.3 Zorgproces De te onderscheiden fasen van het zorgproces zijn onderstaand schematisch weergegeven. Vervolgens wordt beknopt aangegeven wat de fases inhouden, voor een verdere detaillering hiervan wordt verwezen naar het protocol. Identificatie

Diagnostiek

Instellen beleid

Niet-medicamenteus Stoppen met roken Medicamenteus Bewegen

Voeding Follow-up


Pagina 11 van 17

4.3.1 Fase identificatie Patiënten met onderstaand ICPC codes komen in aanmerking voor dit zorgprogramma (risicomanagement) in aanmerking: K74 (Angina pectoris) K75 (Acuut myocard infarct) K76 (And.chron.ischemische hartziekten) K89 (Passagere cerebrale ischemie/TIA) K90.03 (Cerebrovasc.accid. (CVA) [ex.TIA]) K92.01 (Claudicatio intermittens) K99.01 (Aneurysma aorta) Uitgesloten worden patiënten met: Diabetes mellitus (vallen onder diabetesketenzorg) Ernstige comorbiditeit (richtlijn: levensverwachting <2 jaar) Specialist als hoofdbehandelaar CVRM Ingeschreven patiënten die AWBZ-zorg ontvangen Het beleid bij de volgende afwijkingen, aandoeningen of groepen patiënten valt eveneens buiten het onderhavige CVRM zorgprogramma: Familiaire hypercholesterolemie (FH) (alleen als afwijkend gen is aangetroffen) Hypertriglyceridemie >10 mmol/l Specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk Specifieke interventies bij patiënten met HVZ Screening op aneurysma aortae abdominalis Patiënten met chronische nierschade De preferente zorgverzekeraar van Zorggroep de Bevelanden, CZ, koopt met ingang van 1 januari 2013 geen zorg meer in voor PP patiënten. Zij vallen derhalve ook buiten de scope van dit bedrijfsplan.

4.3.2 Fase diagnostiek Van alle patiënten die voor CVRM zijn geïdentificeerd worden de risicofactoren in kaart gebracht. De familieanamnese wordt afgenomen, er wordt gevraagd naar het rookgedrag, het alcoholgebruik en de lichamelijke activiteit. Daarnaast wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Voor laboratorium- en aanvullend onderzoek wordt de patiënt naar het laboratorium verwezen. 4.3.3 Fase instellen beleid De huisartsen en praktijkondersteuners van de Zorggroep zijn vanuit hun opleiding geschoold in het geven van patiënt gerichte voorlichting. Zorgverleners van de zorggroep richten zich op: Ondersteunen van de patiënt bij het doorlopen van de leerprocessen; Versterken van het vertrouwen van de patiënt in het eigen kunnen; Coachen van de patiënt bij het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen. Het beleid bestaat uit een niet-medicamenteuze en/of medicamenteuze behandeling. 4.3.4 Follow up Het volgen van de gemaakte afspraken en het resultaat ervan, is noodzakelijk voor het bereiken van een blijvend effect. Via controle kan men het effect van de behandeling nagaan, veranderingen in het risicoprofiel vaststellen, het veilig (medicatieveiligheid) en goed (therapietrouw) gebruik van medicijnen garanderen en suboptimaal medicijngebruik door patiënten en/ of zorgverleners signaleren. De follow-up met CVR bestaat uit een jaarcontrole. Na het instellen van de behandeling, medicamenteus of nietmedicamenteus, is jaarlijkse evaluatie van de therapie en het individuele zorgplan gewenst. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt.


Pagina 12 van 17

4.3.5 Zorgmodules De zorgmodules van stoppen met roken, bewegen en voeding staan beschreven in paragraaf 6 4.4 DBC Geincludeerd in de DBC-CVRM 2014 zijn de modules instellen beleid, follow-up, diëtist, internist, cardioloog en stoppen met roken. Ook verwijzingen naar een diëtist, consultvragen aan de internist en/of cardioloog en stoppen met roken begeleiding door eigenhuisarts, vallen binnen de DBC voor patiënten die voldoen aan de selectie criteria. Voor de verwijscriteria wordt verwezen naar het protocol CVRM-ketenzorg versie maart 2012. Buiten de DBC-CVRM 2014 vallen: onderzoeken om tot identificatie te komen, diagnostiek, diagnoses die betrekking hebben op orgaanschade, alle ECG’s, ondersteuning door paramedici voor zorgprofiel bewegen; en farmaceutische ondersteuning voor het zorgprogramma stoppen met roken.


Pagina 13 van 17

5

COPD

5.1 Uitgangspunten zorg De ernst van COPD is gebaseerd op de longfunctie en op klachten of symptomen die zich bij de pateint manifesteren. Bij het longfunctieonderzoek (spirometrie) gaat men uit van het ademvolume dat na een maximale inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd. Naast de longfunctie zijn ook andere factoren bepalend voor de mate van ziektelast bij COPD • de ernst van de dyspnoe • klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm • de ernst en frequentie van exacerbaties, • beperkingen van het inspanningsvermogen • aanwezigheid van co-morbiditeit. • adaptatievermogen • problemen in de kwaliteit van leven Voor een overzicht van deze waarden en classificatie van de aandoening wordt verwezen naar het COPD protocol. Naar mate de ernst van COPD toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg toe, net als het aantal disciplines dat betrokken is bij de zorg. De uitgangspunten ten aanzien van de COPD-zorg zijn: Toegankelijkheid van de zorg voor álle patiënten met COPD in het werkgebied. Persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt en in nabijheid van de patiënt. De juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener. COPD zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg en heeft de beschikking over alle relevante informatie. Integrale zorg: multidisciplinair en in de keten afgestemd in een continuüm. 5.1 Zorgomvang Uit de Huisarts Informatie Systemen (HIS) blijkt dat Zorggroep de Bevelanden in totaal gemiddeld 497 COPD patiënten in de praktijk onder behandeling heeft. De prevalentie van COPD patiënten komt hiermee op 0.7%.(gebaseerd op de gemiddelde extractiecijfers van april en oktober 2013 5.2 Zorgproces De COPD-populatie omvat patiënten waarbij de diagnose COPD door de longarts of huisarts met een door de zorggroep aanvaard spirometriecertificaat is gesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en spirometrie. Bij de start van deelname aan de COPD-ketenzorg worden patiënten groepsgewijs dmv ICPC-selecties (R95) en ATC-codes in het HIS opgespoord. Later kunnen nieuwe patiënten individueel instromen bv via case-finding, zodra de diagnose is gesteld. Uitgesloten worden patiënten met: astma ernstige comorbiditeit (richtlijn: levensverwachting <1 jaar) eindstadium COPD specialist als hoofdbehandelaar COPD Ingeschreven patiënten die AWBZ-zorg ontvangen

Mensen met lichte ziektelast (Gold I en II) worden in de eerste lijn behandeld conform het protocol. Bij matige ziektelast (Gold III) zijn mensen het meest gebaat bij gedeelde zorg (eerste en tweedelijn). Ernstige ziektelast (Gold IV) wordt exclusief behandeld door de longarts. Na het stellen van de diagnose vindt een periode van intensieve behandeling en zorg plaats. In deze periode zal veel aandacht worden besteed aan het ondersteunen van zelfmanagement door goede voorlichting, leefstijladviezen en begeleiding. Na enige tijd kan de intensiteit van de begeleiding afnemen. De patiënt bezoekt de zorgverlener dan minder vaak. De aard en de inhoud van de consulten zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de zorgvraag van de individuele patiënt. In iedere fase van COPD kunnen exacerbaties optreden. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de ernst van de exacerbatie. Na een exacerbatie is het van belang om na te gaan of het behandel beleid moet worden bijgesteld en of de patiënt nader ondersteund dient te worden in zelfmanagement. In iedere fase van de behandeling kan worden vastgesteld of niet-medicamenteuze behandeling naast de voorlichting en adviezen, noodzakelijk is.


Pagina 14 van 17

De te onderscheiden profielen van het zorgproces zijn onderstaand weergegeven. Vervolgens wordt beknopt aangegeven wat de fases inhouden, voor een verdere detaillering hiervan wordt verwezen naar het protocol. 5.3.1 Zorgprofiel diagnostiek Patiënten die op basis van de audit in de voorfase verdacht worden van COPD zullen door de huisartsen de zorg krijgen aangeboden zoals beschreven in het protocol. Doordat er geen overduidelijke relatie bestaat tussen de klachten en de ernst van de longfunctiestoornis is het stellen van de COPD diagnose complex. Het vaststellen van de diagnose gebeurt middels anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. Dit is afhankelijk van de complexiteit en de eventuele noodzaak voor aanvullend onderzoek. Patiënten worden pas in de DBC- COPD geincludeerd na het vaststellen van de diagnose COPD. Spirometrie in eigen beheer Huisartsen van Zorggroep de Bevelanden kunnen spirometrie in eigen beheer uitvoeren. Zij worden hierin ondersteund door praktijkondersteuners. Aandacht voor een goed kwaliteitsniveau is essentieel. Zowel de huisartsen als alle praktijkondersteuners volgen een opfriscursus spirometrie of, daar waar nodig, een volledige basiscursus spirometrie, voor zowel het uitvoeren als voor het beoordelen. In de praktijk zullen zij hierin gedurende 2 tot 3 maanden worden begeleid door een externe gespecialiseerde longverpleegkundige. Belang wordt ook gehecht aan het behoud van de opgebouwde expertise door jaarlijkse herhalingscursussen. 5.2.1 Zorgprofiel instellen beleid Wat een patiënt nodig heeft aan zorg is afhankelijk van de ernst van de ziektelast (licht/matig). De essentie van dit zorgprofiel is de uitgebreide voorlichting en educatie aan de patiënt door de praktijkondersteuner. Onderdelen van de voorlichting/educatie zijn: Stoppen met Roken Voeding Beweging Exacerbatiemanagement Inhalatie-instructie Medicatie-instructie Overige leefstijladviezen Het individuele zorgplan en de zorgwijzer zijn belangrijke instrumenten om bovenvermelde interventies te laten slagen. 5.2.2 Zorgprofiel stabiele fase Gezien het soms chronische en progressieve maar ook grillige verloop van COPD is het voor alle patiënten met COPD van belang dat er een regelmatige follow up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de integrale gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg direct op de veranderende zorgvraag aangepast worden. De frequentie en plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen, waarbij de dynamiek van COPD leidend is. De wijze van monitoring wordt met de patiënt, als medebehandelaar, besproken en de afspraken worden in het individueel zorgplan vastgelegd. In de regel is de eerste lijn verantwoordelijk voor monitoring van de COPDpatiënt met lichte ziektelast en de tweede lijn voor de patiënt met een ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast is er vaak sprake van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie de primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters.


Pagina 15 van 17

5.3.4 Exacerbaties Omdat een exacerbatie zich op elk moment kan voordoen en de ernst van de exacerbatie moeilijk gerelateerd kan worden aan de ernst van de COPD, is de behandeling van exacerbaties apart weergegeven. De wijze waarop Zorggroep de Bevelanden de behandeling inzet bij exacerbaties is geheel conform de richtlijn van het NHG. De Stichting Ketenkwaliteit COPD geeft aan dat “van een lichte exacerbatie sprake is indien een toename van de klachten aanwezig is maar geen nieuwe zorgvraag ontstaat omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat sprake is van een nieuwe zorgvraag en extra medicatie noodzakelijk is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. Zo nodig vindt een bezoek aan de Eerste Hulp plaats. Er dient beoordeeld te worden of een opname noodzakelijk is. Nazorg is bij elke exacerbatie van belang om te beoordelen of revisie van het beleid nodig is”. 5.2.3 Zorgmodules De zorgmodules van stoppen met roken, bewegen en voeding staan beschreven in paragraaf 6. 5.3 Buiten de DBC- financiering Geincludeerd binnen de DBC-COPD 2014 zijn de zorgprofielen instellen beleid en stabiele fase opgenomen. Ook spirometrieën (incl. oproep), exacerbaties, verwijzingen naar een diëtist, consultvragen aan de longarts en stoppen met roken begeleiding door eigenhuisarts, vallen binnen de DBC voor patiënten met een lichte tot matige ziektelast. Voor de verwijscriteria wordt verwezen naar het protocol COPDketenzorg versie juni 2012. Buiten de DBC-COPD 2014 vallen: onderzoeken om tot de diagnose COPD te komen, patiënten met een ernstige ziekten last (en bijbehorende onderzoeken voor deze patiënten, bijv. exacerbatie), ondersteuning door paramedici voor zorgprofiel bewegen; farmaceutische ondersteuning voor het zorgprogramma stoppen met roken.


Pagina 16 van 17

6

Zorgprogramma overstijgende zorgmodules

Zorgaanbieders binnen zorggroep de Bevelanden leggen accenten op mondelinge voorlichting en verwijzing naar de verschillende NHG patiëntenbrieven, folders, websites en patiëntenverenigingen ook een persoonlijk actieplan voor de patiënt wordt opgesteld. De risicoreductie die bereikt kan worden met verbetering van de leefwijze is aanzienlijk. Voor de verschillende programma’s zijn dan ook een deel van of alle onder genoemde leefstijlinterventies opgenomen. Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de protocollen van de beschreven zorgprogramma’s. Tabel Risicoreductie door verbetering leefwijze. (NHG standaard –Standaard cardiovasculair risicomanagement uit 2006) Interventie Risicoreductie Stoppen met roken Lichaamsbeweging Gecombineerde dieetmaatregelen

Halvering van het additionele risico binnen een jaar. 25 -30% 45 %

6.1 Stoppen met roken De NHG, de Hartstichting en platform Vitale Vaten verwijzen in dit kader naar Stimedic. Stimedic geeft een duidelijk gestructureerde handleiding met controlemomenten. Het programma is eenvoudig te volgen en specifiek gericht op het motiveren van patiënten om te stoppen met roken en de begeleiding hiervan Patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken kunnen hierin ondersteund worden door middel van gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, zo nodig met medicatie of nicotinevervangers. Behandeling door praktijkondersteuner en huisarts bestaat uit motiverende gespreksvoering, het stimuleren van zelfmanagement en het toepassen van diverse hulpmiddelen om bovenstaande te bereiken. De zorg stoppen met roken is van toepassing voor iedereen die rookt. Dit zijn zowel (nog) “gezonde” rokers als rokers met klachten of aandoeningen. De inhoud van de stoppen-met-rokenzorg is afhankelijk van de motivatie van de patiënt om te stoppen met roken (voor inhoud behandeling, zie protocol). 6.2 Bewegen Het aanbieden van een beweegprogramma wordt door Zorggroep de Bevelanden van belang geacht voor bepaalde groepen (gemotiveerde) patiënten. Met de patiënt wordt door de praktijkondersteuner het belang van voldoende beweging besproken. De patiënt krijgt leefstijlbegeleiding en voorlichting over de positieve effecten van bewegen, op onder andere het cholesterol en de bloeddruk en de sportmogelijkheden in de regio. Indien een patiënt meer ondersteuning nodig door bv een barrière om met een bepaalde beperking meer te bewegen, kan de patiënt begeleidt worden door een beweegcach. Een beweegcoach zorgt ervoor dat patiënten uitgebreid geïnformeerd worden naar de mogelijkheden in de regio, ondersteund bij de keuze van een sport en kan de patiënt begeleiden naar een eerste sportcontact. Dit met als doel de stap naar (meer) bewegen voor de patiënt te verkleinen. 6.3 Voeding Met de patiënt worden door de praktijkondersteuner de richtlijnen gezonde voeding besproken. De patiënt krijgt voorlichting over de positieve effecten van gezonde voeding op gewicht en cholesterol. Er wordt voorlichtingsmateriaal meegegeven van het voorlichtingsbureau. In het algemeen geldt dat een eenmalig leefstijladvies al effectief is maar dat de effectiviteit toeneemt naarmate de interventie intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat. Gemotiveerde patiënten worden naar een diëtist verwezen (voor de gemaakt verwijsafspraken, zie protocol). Daarnaast heeft de zorggroep de gelegenheid gecreëerd om patiëntencursussen te organiseren in samenwerking met de diëtisten. Dit heeft als doel om op groepsniveau voorlichting te geven waarmee getracht wordt betere glucosewaardes te bereiken en overwicht terug te dringen.


Pagina 17 van 17

Bedrijfsplan 2014 DM, CVRM en COPD

Recommend Documents