Fysiotherapie en COPD

Fysiotherapie en COPD

FysioCompany Strikkers, de Rooij & Jongmans Lid COPD expert groep

Fysio©ompany samenwerkende fysiotherapeuten

Fysiotherapie en COPD Leerdoelen deze avond: 1. Inzicht fysiotherapeutische behandelmogelijkheden 2. Principes van beweegprogramma’s 3. Praktische handreiking voor samenwerking tussen zorgverleners in 1e lijn 4. Scholingsmogelijkheden

Behandelmogelijkheden COPD

2

Obstructieve longziekten 

Astma - meestal jonge leeftijd - reversibel - aanvalsgewijs



COPD - Longemfyseem/ Chron. Bronchitis - na 40 jarige leeftijd - irreversibel - altijd aanwezig

Behandelmogelijkheden COPD

3

Astma     

Irritatie van de luchtwegen Reactie op gassen en dampen; rook , parfum Reactie op allergische prikkels; pollen, stof, honden Reactie door inspanning Weersinvloeden (koude en /of mist)

Behandelmogelijkheden COPD

4

Chronische bronchitis 



Chronische aandoening van de bronchiën Irritatie van de longslijmvliezen

Behandelmogelijkheden COPD

5

Longemfyseem 



Aandoening van de alveoli Problematiek in gaswisseling en perfusie

Behandelmogelijkheden COPD

6

COPD 

Belang van diagnostiek: - patiënten melden zich laat bij huisarts - ernst van de ziekte wordt onderschat - snel beleid vertraagt ontwikkeling van de ziekte

Behandelmogelijkheden COPD

7

Definitie van COPD 

Chronische luchtwegobstructie ten gevolge van chronische bronchitis, emfyseem 

Luchtwegobstructie: - verminderde maximale expiratie luchtstroom, vertraagde geforceerde lediging



Chronisch: -

niet merkbaar veranderend gedurende observatie periode van maanden

EEN HYDRAULISCH MODEL VAN OBSTRUCTIEVE EN RESTRICTIEVE LONGFUNCTIESTOORNISSEN

GOLD indeling Prevalentie COPD: 28 %

http://www.goldcopd.com/

54%

15%

Behandelmogelijkheden COPD

3%

10

Co-morbiditeit       

Linker ventrikelfalen / Hartfalen Diabetes Mellitus type II Pulmonale Hypertensie Longkanker Kyfose / Scoliose Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu) Extreem gewichtsverlies Behandelmogelijkheden COPD

11

Linker ventrikelfalen en COPD 





20% van de COPD patienten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen1 20-30% van de patiënten met hartfalen hebben ook COPD2 8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v COPD (HA)1

1.Rutten FH. Eur Heart J. 2005 Sep;26(18):1887-94. Epub 2005 Apr 28 2.Jemtel T. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80 Behandelmogelijkheden COPD

12

COPD in richtlijnen  



 





KNGF Richtlijn 1998 Ketenzorgrichtlijn multidisciplinair 2005 Nederlandse Huisartsen Standaard NHG 2007 LESA COPD – 2007 Nieuwe KNGF richtlijn COPD 2008 KNGF beweegstandaard COPD 2009 Zorgstandaard COPD 2010 Behandelmogelijkheden COPD

13

Herziene KNGF richtlijn COPD Inzicht in COPD: - Systemische consequenties - Rol van acute exacerbaties - Inactiviteit  Nieuwe evidence op effectiviteit fysiotherapie en revalidatie  (inter) nationale ontwikkelingen: 

- GOLD, ERS, ATS, ACCP richtlijnen, LESA etc. Behandelmogelijkheden COPD

14

SYSTEMIC CONSEQUENCES OF COPD

Malnutrition Muscle weakness Poor physical fitness Physical inactivity Depression

Gewichtsverlies en COPD BMI<21  Laatste maand >5% afgevallen  Laatste 6 maanden >10% afgevallen - Kanker - Sarcopenie 

Behandelmogelijkheden COPD

17

Ondervoeding bij COPD: oorzaken Verhoogde behoefte door longdefect / systemisch effect Toegenomen ademarbeid

Verlaagde inname door longdefect / systemisch effect

Benauwdheid

Luchtweginfectie Verminderde eetlust Verhoogd energieverbruik Chron. inflammatie

Vermoeidheid

COPD Exacerbatie Primaire symptomen: - Toename kortademigheid (dyspneu) - Toename sputum (al dan niet purulent) - Hoesten - Secundaire symptomen: - Piepende ademhaling - Verkoudheid - Koorts -

Behandelmogelijkheden COPD

19

Exacerbaties en inactiviteit 150

Walking time (min)

Walking time (min)

150

100

50

0

100

50

0

D2

D7

1Mo Stable Healthy Timing

Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006

Inactivity and mortality in COPD Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity

Mortality (RR)

1.0 0.75 0.50

High Moderate Low

0.25

Very Low 0.0 0 Garcia-Aymerich Thorax 2006

5

10

15

20

years Behandelmogelijkheden COPD

21

(In)activity in COPD 100 90

Time (min)

80

Healthy GOLD I&II GOLD III GOLD IV

Controls (30) GOLDII (27)

9000

GOLD III (24)

8000

GOLD IV (10)

70

7000

60

6000

50

5000

40

4000

30

3000

20

2000

10

1000

0

0

Walking Pitta F, AJRCCM 2005

GOLD I (9)

10000

Steps (n)

Troosters ERS 2007

Behandelmogelijkheden COPD

22

Inactiviteit en COPD 

Lung function deterioration  Airflow obstruction  Hyperinflation  Gas exchange abnormalities

 Co-morbidity  Cardiac  Type II diabetes  Mood disturbance  Endocrinological  Hematological

 Progressive muscle weakness  Reduced bone mineral density

Inactiviteit 

Stimuleren actieve levensstijl



Nederlandse Norm Gezond Bewegen – matig intensief bewegen voor 30 min. dagelijks voor 5 van de 7 dagen in de week

Behandelmogelijkheden COPD

24

TIMING 

Increase awareness for inactivity and deconditioning in the early phase of the disease



Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness



Follow-up after rehabilitation Behandelmogelijkheden COPD

25

Therapie algemeen        

Stoppen met roken Zelfmanagement met educatie en instructie Medicamenteus (luchtwegverwijding + ontsteking ) Sputum-expectoratie Trainingsprogramma’s Voeding Combinaties van bovenstaande Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie

Ketenrichtlijn CBO 2005

Behandelmogelijkheden COPD

26

Effecten van roken en stop roken op de longfunctie (FEV1) FEV1 (% of value at age 25) 100

Never smoked or not susceptible to smoke

80 Smoked regularly and susceptible to its effects

60

40 Disability 20

Stopped at 65

Death

0 25

Stopped at 45

50 Age (years)

Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977

75

PATIENT MET COPD

Patiënt heeft stoornissen in de mucustransport en recidiverende infecties

FYSIOTHERAPIE DIAGNOSTIEK THERAPIE

Patiënt is kortademig, en heeft een verminderd

inspanningsvermogen en dagelijkse fysieke activiteit Patiënt heeft ontoereikende kennis en beschikt onvoldoende over zelfmanagement vaardigheden

Mucusklaring

Behandelmogelijkheden COPD

29

PROFIEL Patienten met overmatige secreties die onvoldoende effectief kunnen worden opgehoest

Mucusklaring 

Activeren



Leren hoesten / huffen



Ademhalingsoefeningen (collateraalventilatie)



Educatie / hygiene



evt. Houdingsdrainage / Flutter / PEP / percussie of vibratie Behandelmogelijkheden COPD

31

Behandelmogelijkheden COPD

32

Behandelmogelijkheden COPD

33

PROFIEL Patiënten die ondanks optimale medicamenteuze therapie klachten houden van: - dyspnoe vooral tijdens (lichte) inspanning -

verminderd inspanningsvermogen

- verminderde dagelijkse fysieke activiteit - verminderde kwaliteit van leven

Waar zit de dissonant??

Afgenomen Inspanningsvermogen Psychogeen + motivatie longen + luchtwegen

Hart en bloedsomloop

Ademspieren

Arm- en beenspieren

Gosselink, Expertmeeting febr. 2009 Behandelmogelijkheden COPD

36

Functional exercise capacity 6 MWD (% pred.)

150

100

50

0

Normals Behandelmogelijkheden COPD

COPD 37

TOP-10

ACTIVITIES ASSOCIATED WITH DYSPNEA

wa lki ca ng rr yi s t ng ai r hu s rr ho y ga us rd e en be ing nd ing up hi ta ll lk ba ing th ing

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Troosters et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med. , 159, A459, 1999.

38

Respiratoire Revalidatie     

Multi-disciplinaire interventie Symptoom reductie (dyspneu – hoesten) Verbetering functionele status Verhoging participatie in ADL (QoL) Kosten beheersen door systemische consequenties te stabiliseren of om te keren

Behandelmogelijkheden COPD

39

Behandelmogelijkheden COPD

40

Afgenomen inspanningsvermogen 

Meest gebruikte testen - Inspanningstest (max) op longfunctielaboratorium - 6 minuten wandeltest - perifere spierkrachtmeting - ademspierkrachtmeting

Behandelmogelijkheden COPD

41

Indicaties voor de 6 MWT 

Effectmeting:

-

Longtransplantatie, longresectie, longvolume reductie chirurgie longrevalidatie, COPD (medicatie, zuurstofsuppletie), pulmonale hypertensie, hartfalen, beweegprogramma



Functionele status (single measurement):

-

COPD, Cystic fibrose, hartfalen en andere aandoeningen



Voorspellen morbiditeit en mortaliteit:

-

Hartfalen, COPD en pulmonale hypertensie ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002

Cardio-circulatoir 

Diagnostiek: - Gezondheidstatus patiënt (multi-morbiditeit) - Inspanningstest

Behandelmogelijkheden COPD

43

Cardio-circulatoir Training 

 



Trainingsdoel: verbeteren van het aerobe inspanningsvermogen Trainingsmiddel: loopband-fietsergometer Trainingsintensiteit: 70% van piekbelasting, duur tot 30 min Monitoring: Hartfrequentie + BORG score + evt. SpO2-meting Behandelmogelijkheden COPD

44

Ventilatoir 

Oorzaken ventilatoire limitatie - Respiratoire spierzwakte - Hyperinflatie

Behandelmogelijkheden COPD

45

Ventilatoir 

Diagnostiek - Inspanningstest (max) - Inspiratoire spierkracht meting met monddrukmeter

Behandelmogelijkheden COPD

46

Ventilatoir Training 

Hypercapnie tijdens inspanning? nee Duurtest >10 min Duurtraining Intervaltraining ja (evt. zuurstofsuppletie)

Behandelmogelijkheden COPD

47

Ventilatoir Training 

Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting verhouding 1:1(insp./rust) vb. 5x2min, 2 min rust



Monitoring: BORG score + SpO2-meting Behandelmogelijkheden COPD

48

Ventilatoir Inspiratoire spiertraining 

Intensiteit: 30-50% PImax 2xdaags 15 min. Threshold training

Behandelmogelijkheden COPD

49

Zuurstoftransport 

Diagnostiek: - Diffusiemeting (Spirometrie) - Inspanningstest max. (daling PaO2 of desaturatie tijdens inspanning)

Behandelmogelijkheden COPD

50

Zuurstofopname probleem 





Hypoxemie tijdens inspanning nee Duurtest > 10 min Duurtraining Intervaltraining ja Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting Monitoring: BORG score + SpO2-meting Behandelmogelijkheden COPD

51

Spierkracht 

Diagnostiek: -1. Spierkrachtmeters:  JAMAR (handknijpkracht) 

MicroFET (perifere spierkracht)

2. Bio-impedantiemeter: meten vetvrije massa Behandelmogelijkheden COPD

52

Perifere Spierkracht  



Spierkrachttraining met weerstanden Spierkrachttraining middels duur- of intervaltraining Trainingsintensiteit weerstandstraining: - 60-80% van 1 RM - 2á3 sets - 8á12 herhalingen Behandelmogelijkheden COPD

53

200

QF (% pred.)

119 cm2

80 cm2

100

0

Normals

COPD

Overige modaliteiten 

Opvang en verminderen dyspnoe: - houdingsadviezen - bevorderen functionele ademhaling



Hulpmiddelen



Evt. NIV en NMES Behandelmogelijkheden COPD

55

Psyche - motivatie 

Streefdoelen van de patiënt achterhalen (Motivational interviewing)



Kwaliteit van leven (vragenlijsten)



Lotgenotencontact in groepstherapie



Betrekken familie in de educatie Behandelmogelijkheden COPD

56

Vragenlijsten 

CCQ, CRDQ, Qol-RIQ (kwaliteit van leven)



Physical Activity Assessment (inactiviteit)



Global Percieved Effect

Behandelmogelijkheden COPD

57

Quality of life : CRDQ Fatigue Emotion Mastery Dyspnea TOTAL 0%

20%

40%

60%

Behandelmogelijkheden COPD

80%

100% 58

Sleutels voor succesvol fysiek actief worden  Patiënt-evaluatie

- Fysieke activiteit: wat doet iemand in het dagelijks leven - Fysieke fitheid: wat kan iemand aan mbt fysieke inspanningscapaciteit - Co-morbiditeit relevant voor fysieke training - Bereidheid tot verandering (5A’s)  Gesuperviseerd en

trainingsprogramma

individueel aangepast fysiek

Gedragsverandering

How successful is pulmonary rehabilitation in individual patients?

 Quadr (Nm)

 6MWD (m)

400 300 200 100 0 -100

 CRDQ (Total score)

100

500

50 0 -50

-200

100

-100

-300 6MWD

50

0

-50

Quadr

Troosters et al. ERS 2004

CRDQ

61

Pulmonary Rehabilitation Effects independent of Lung function 60

FEV1 <30%pred

50

40-50%

30-40% >50

40 30 20 10 0

6MWD (m)

CRDQ (pts) Behandelmogelijkheden COPD

QUADR (%) 62 Revalis study group 2003

HOSPITALIZATION

Hospital admissions Days spent in hospital

Control n = 41

Rehabilitation n = 40

p

2.2 ± 1.5

1.7 ± 1.1

0.048

21.0 ± 20.7

10.4 ± 9.7

0.022

Griffiths et al. Lancet 355: 362-368, 2000. Behandelmogelijkheden COPD

63

Nazorg 



Gezondheidsvoorlichting: - Ziekte-inzicht - Stimulering tot actieve levensstijl - Zelfmanagement Regelmatige check-ups tijdens de nazorg vergroten de motivatie om gezonde levensstijl vast te houden

Behandelmogelijkheden COPD

64

2. Beweegprogramma’s 



Definitie: Therapeutische trainingsprogramma’s voor patiënten met chronische aandoeningen Doel: 1. Verbeteren fysieke fitheid ter voorkoming van systemische consequenties (mild COPD) 2. Behoud van fysieke fitheid en dagelijkse fysieke activiteit na het volgen van een revalidatieprogramma Beweegprogramma COPD

65

Beweegprogramma’s     

Mono-disciplinair (≠ Revalidatie) Aandacht voor specifieke doelstellingen Begeleid door specifiek opgeleide fysiotherapeut Complementair deel in de zorg Gericht op (secundaire) preventie bij patienten met COPD - Als nazorgprogramma na een revalidatietraject - Start in het milde stadium (GOLD 1en 2) Beweegprogramma COPD

66

Wanneer instroom in programma 

Alle GOLD stadia (Longfunctie)



MRC-score > 2



Afgenomen fysieke activiteit < 30 minuten/dag

Beweegprogramma COPD

67

Beweegprogramma COPD

KNGF richtlijn COPD 2008

68

Beweegprogramma’s 



Alle in de therapie besproken modaliteiten gelden ook in de beweegprogramma’s Waarom maximaal inspanningsonderzoek? - Objectiveren inspanningsprobleem - Bepalen van de beperkende factoren - Evaluatie risico van inspanningstraining - Bepalen trainingsintensiteit (↑ effectiviteit) Beweegprogramma COPD

69

3. Samenwerking 

In de eerste lijn: - Gericht op GOLD 1+2 (> 80% van alle patiënten met COPD) - Traject na multidisciplinaire revalidatie - Kennis op niveau = post-HBO - Ontwikkelen producten (ketenzorg) - Aansluiting bij een regio-netwerk COPD (bij voorkeur met aansluiting van 2de lijn) Samenwerking COPD

70

Samenwerking 

   

Contacten leggen met andere disciplines (LESA): huisarts, POH, fysiotherapeut, diëtist Gebruik aanbod van richtlijnen en standaarden Blijf enthousiast – de praktijk is weerbarstig! Begin klein en blijf het overleg zoeken Uiteindelijk grotere patiënttevredenheid Samenwerking COPD

71

Samenwerking 

Financieringsstructuur: - huidig: via individuele declaratie zorgverzekeraar (ook groepen) - toekomst: integrale bekostiging aan de hand van zorgstandaarden voor zorggroepen

Samenwerking COPD

72

4. Scholing 





COPD is een complex systemische aandoening met veel variabele parameters in diagnostiek en therapie. Dus: Specifieke scholing op het gebied van COPD, bijv. - Cursus COPD en Astma - Beweegprogramma COPD Specifieke inrichtingseisen praktijk Beweegprogramma COPD

73

Leerdoelen behaald? 

1. Kennis van behandelmogelijkheden



2. Principe van beweegprogramma COPD



3. Handreiking samenwerking



4. Scholingsmogelijkheden Met dank aan Prof.dr. Gosselink voor het beschikbaar stellen van diverse dia’s Evaluatie

74

Verdere vragen?

Behandelmogelijkheden COPD

75