Astma & COPD Uitgaande van de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Astma & COPD van 2002 (coproductie NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap en NVALT: Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose) die beschrijft hoe de zorg voor deze patiëntencategoriëen zou moeten worden geregeld (kwaliteitscriteria) heeft de MCC-werkgroep, bestaande uit huisartsen en longartsen, een locale werkafspraak geformuleerd. Astma en COPD (chronic obstructive pulmonary diseases) zijn chronische aandoeningen waarbij een inflammatoire reactie centraal staat. Het betreft echter twee verschillende inflammaties met verschillende cellen en mediatoren. De astmatische reactie kenmerkt zich door steroid-gevoeligheid, die bij COPD weinig aanwezig lijkt (behalve bij exacerbaties). In de nabije toekomst komen er steeds meer selectief aangrijpende therapiëen beschikbaar (eerste voorbeeld leukotrienenreceptor antagonist), zodat het steeds belangrijker wordt de juiste diagnose te stellen. Astma wordt gekenmerkt door reversibele luchtwegobstructie en bronchiale hyperreactiviteit, terwijl COPD chronische obstructie betekent. Naast anamnese (enigszins richtinggevend) blijft longfunctieonderzoek cruciaal (piekflow om astma eventueel aan te tonen, namelijk middels reversibiliteit en/of variabiliteit; met name spirometrie, inclusief reversibiliteit). Uitgangspunten LTA en locale werkafspraak: 1. De kwaliteit van zorg voor de patiënt met astma of COPD staat voorop, deze moet gewaarborgd. 2. De huisarts verricht diagnostiek en controle voor zover deze kwalitatief voldoende kan worden geleverd. Controle-eis LTA: alle patiënten met astma en COPD minimaal jaarlijkse controle. Astma stap 3 en 4 behandeling (zie fig 2) en alle COPD patiënten jaarlijks spirometrie. NB Spirometrie kan extern (LF pakket MCL) worden verkregen indien dit niet door huisarts zelf wordt verricht. Diagnostiek astma/COPD (door huisarts) Werkend volgens schema (fig 1) kan in de meerderheid van de gevallen de juiste diagnose door de huisarts worden gesteld. Indien geen beschikking over betrouwbare spirometrie: - Diagnostisch pakket LF MCL (afspraak op longfunctieafdeling) mogelijk (inclusief reversibiliteitsmeting en schriftelijke uitslag/suggestie van longarts) 3 momenten van verwijzing naar polikliniek longziekten: - andere (bijkomende) pathologie vermoed. - Geen obstructief longlijden, wel klachten (eci) - Astma vermoed echter niet aangetoond (dus ter bevestiging diagnose) Controle bij astma en COPD Deze dient minimaal 1 x per jaar plaats te vinden. Bij astma vanaf stap 3 medicatie en iedere COPD patiënt dient deze te worden gecombineerd met spirometrie. (fig 1) Inhoud controlebezoek bij astma en COPD: zie LTA.
12 - 1
Schematisch overzicht verwijzing/terugverwijzing astma/COPD-patiënt: fig 1 A. Verwijzing diagnostisch: Naar polikliniek longarts:
zie onder diagnostisch schema huisarts (fig. 3) - twijfel aan diagnose/bevestiging zoeken - discrepantie klacht/bevindingen - verminderd inspanningsvermogen - COPD < 50 jaar - beroepsastma?
Alleen LF pakket MCL:
extern verkrijgen stuk ontbrekende diagnostiek
B. Verwijzing in controle-behandelfase (niet bereiken behandeldoelen: zie LTA) naar polikliniek longarts: astma indien:
- na 3 maanden onvoldoende instelling met matige dosis ICS - ≥ 2 exacerbaties per jaar (prednison, antibioticum of opname)
COPD indien:
-
FEV1 < 50% predicted of < 1,5 liter snelle LF achteruitgang gewichtsverlies (5% in 1 maand of 10% in 1 jaar) ≥ 3 exacerbaties per jaar (prednison, antibioticum of opname) indicatiestelling zuurstof thuis beperking ervaren als handicap (reactivering/revalidatie?)
C. Terugverwijzing voor controle bij huisarts (Na verwijzing in diagnostisch of controle traject naar polikliniek longarts): Astma indien:
stabiel onder stap 1 of 2 medicatie (geen jaarlijkse longfunctie vereist) NB stap 3 medicatie in principe gedeelde zorg (op verzoek controle door huisarts, follow-up LF pakket is ook actief af te zeggen)
COPD indien:
Licht tot matig obstructief zonder frekwente exacerbaties of ernstige klachten NB jaarlijkse follow-up LF pakket MCL wordt automatisch afgesproken: dit is af te zeggen indien huisarts spirometrie verricht. Schriftelijke uitslag kan dienen als uitgangspunt/reminder jaarlijkse controle
D. Controle in gedeelde zorg: overige groep astma en COPD Dit betekent: minimaal 1 x per jaar polikliniek longarts inclusief longfunctieonderzoek. Zo nodig aanvullende zorg zoals longconsulent, diëtist en fysiotherapie. Rol van huisarts blijft belangrijk, bijv. bij exacerbaties en vastlopende thuissituatie.
Aanvraagformulier spirometrie/flow volumecurve (LF pakket MCL) fig. 4 Aanmelden Formulier Origineel
via tel: 058-286 6190 (door assistent) via fax: 058- 286 7442 (svp met ingevulde bezoekdatum) meegeven aan patiënt naar MCL: hij/zij moet de aangevinkte vraagcategorie en medicatie invullen. Binnen enkele dagen schriftelijke uitslag inclusief suggestie longarts
Dit protocol is samengesteld door: Mw. Dr. A. ten Brinke, longarts; Dhr. F.A. van Gemert, huisarts; Dhr. J. van der Maten, longarts; Dhr. W.J. van ’t Veer, huisarts; Mw. G.J. Vermeer, coördinator MCC Leeuwarden Februari 2003
12 – 2
Verwijzing en terugverwijzing bij diagnostische problemen of onvoldoende bereiken behandeldoelen huisarts
Diagnostische- of controle problemen
Jaarlijkse controle huisarts
? LF pakket
LF pakket MCL LF - Jaarlijks pakket longfunctie - Controle huisarts gerelateerd
Polikliniek longarts
astma anders
Diagnose astma ≤ stap 2 therapie
COPD
Diagnose COPD zonder ernstige klachten (matig tot licht obstructief)
12-3
Poliklinische controle longarts; gedeelde zorg
12-4
Samenvatting controle bij astma
(fig. 2)
Stap 1
Intermitterend astma
Symptomen minder dan 1 maal per week
• •
Kortwerkend ß-2-mimeticum Bij ouderen eventueel ipatropium
Controle huisarts
Stap 2
Licht persisterend astma
Symptomen meer dan 1 maal per week
• •
Starten met ICS Evt. bij allergisch astma cromoglicinezuur Kortwerkend ß-2-mimeticum
Controle huisarts
Diagnose en beleid herzien Toevoegen langwerkend ß-2mimeticum óf Dosis ICS verhogen
Controle longarts (of huisarts) & longfunctie 1 maal per jaar
Samenwerking met longarts Combinatie hoge dosis ICS met langwerkend ß-2-mimeticum en/of anticholinergica Evt. orale steroïden
Controle longarts & longfunctie 1 maal per jaar
•
Stap 3
Matig persisterend astma
Niet bereiken streefdoel ondanks 3 mnd matige dosis ICS
• • •
Stap 4
Ernstig persisterend astma Niet bereiken streefdoel ondanks hoge dosis ICS of combinatie met langwerkend ß-2-mimeticum
• • •
Diagnostiek astma en COPD astma of COPD
“andere pathologie”
peakflow bevestiging astma
astma niet bevestigd
spirometrie
geen obstructie
geen COPD
mgl astma
obstructie
reversibel: astma
irreversibel
steroïdtest PK longarts 12-5
LF pakket =j ` i =
positief: astma
negatief: COPD
=
=
= =
====Patiëntgegevens:
Longfunctieafdeling, poli 61
Aanvraagformulier longfunctie onderzoek Aanvraag faxen : (058)286 61 22 Patiënt ontvangt spoedig schriftelijke oproep thuis Svp aanvraag aan patiënt meegeven om deze ingevuld af te geven op de longfunctieafdeling
Datum onderzoek:
(in te vullen door secretariaat)
Naam huisarts/praktijkstempel:
Vraagstelling:
Onderzoek
Code
Schriftelijke uitslag volgt binnen een week
Diagnostisch pakket
(spirometrie, flow/volumemeting met
Follow-up pakket
(spirometrie, flow/volumemeting,
039839H, 039932H reversibiliteitsbepaling op salbutamol) Let op: inhalatiemedicatie bij voorkeur 48 uur tevoren staken behalve kortwerkende bronchusverwijders: 6 uur tevoren staken 039839H, 039932H
eventueel met reversibiliteitsbepaling) NB een afspraak voor over een jaar wordt automatisch gemaakt
Vragenlijst door patiënt in te vullen: Bij diagnostisch pakket
s.v.p. aankruisen wat van toepassing is:
Heeft u de laatste 2 jaar minstens 3 maanden achtereen fluimen of sputum opgehoest? Bent u wel eens kortademig als u in een normaal tempo over vlak terrein loopt? Bent u de laatste maanden afgevallen? Zo ja, hoeveel in welke periode?: ….. Heeft u wel eens last van piepende ademhaling? Had u als kind regelmatig klachten van de luchtwegen/longen? Bent u allergisch? Zo ja, waarvoor?: Komt er bij uw ouders, broers of zussen astma voor? Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?: ….. Hoeveel jaren van uw leven rookt u?: ….. Hebt u vroeger gerookt? Zo ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?: ….. Hoeveel jaren van uw leven rookte u?: ….. Bij Follow-up pakket: Rookt u nog? Bent u de laatste maanden afgevallen? Zo ja, hoeveel in welke periode?: ….. Hoe vaak hebt u in het afgelopen jaar prednison- of antibioticakuur gehad?: ….. Hoe vaak per maand hebt u nachtelijke kortademigheids- of hoestklachten?: …..
Wilt u hier invullen welke medicijnen u gebruikt en bij benadering sinds wanneer?:
12-6
o ja o nee o ja o nee o ja o nee o ja o nee o ja o nee o ja o nee o ja o nee o ja o nee
o ja o nee
o ja o nee o ja o nee
