Gert verpooten p
Consensusrichtlijnen
COPD versus Astma
RIZIV RIZIV
RIZIV
De onderzoeksgroep van GV ontvangt steun van Fresenius, Amgen, Roche, Novartis, Baxter en Teva. GV is Belgisch hoofdonderzoeker voor de ALTITUDE studie van Novartis. GV heeft in opdracht van zijn werkgever adviesopdrachten uitgevoerd voor Genzyme en Vifor.
F Focus op farmacotherapie f h i
RIZIV
Astma vs COPD
RIZIV
Astma
COPD
R Reversiebele obstructie i b l b t ti
I Irreversiebele obstructie i b l b t ti
Grote luchtwegen
Kleine luchtwegen
Kli i h scoring van ernst Klinische i t
S i Spirometrische stagiëring t i h t ië i
Peak expiratory flow ‐ reversibiliteit
FEV1
< 45 jaar < 45 jaar
> 45 jaar > 45 jaar
Intrinsiek ‐ Extrinsiek
Roken
Disease modifying modifying’ therapie therapie ‘Disease
Symptomatische therapie Symptomatische therapie
Step‐up – Step‐down therapie
Continuë therapie
Inhalatiecorticoïden
Anticholinergica – (LABA) Anticholinergica
GINA richtlijnen ‐ Astma • Astma‐aanvallen kunnen worden voorkomen • Diagnose Di – klinisch – spirometrie: reversibiliteit – allergietesten g
• Ernst is functie van resultaat van behandeling • Behandeling
RIZIV
– onderhoud: inhalatiecorticoïden – symptomatisch: kortwerkende inhalatie beta2‐ agonisten g
GINA richtlijnen – Astma (cont) • Zoals in alle chronische ziekten is patiënteducatie en betrokkenheid essentieel in de behandeling • Naast de farmacologische behandeling is aanpak van de uitlokkende factoren essentieel de uitlokkende factoren essentieel • Opvolging van de symptomatologie is essentieel om steeds de laagste stap in de behandeling na te streven om neveneffecten van de behandeling te minimaliseren.
RIZIV
• Acute Acute aanvallen worden behandeld met aanvallen worden behandeld met kortwerkende inhalatie beta2‐mimetica, orale corticoïden en indien noodzakelijk zuurstof. corticoïden en indien noodzakelijk zuurstof.
GOLD richtlijnen ‐ COPD • COPD leidt tot irreversibele beschadiging van de kleine luchtwegen en alveoli (emfyseem) Naast de klinische symptomen van hoest, de klinische symptomen van hoest • Naast kortademigheid en sputumproductie, berus tde diagnose vooral op spirometrie: FEV1/FVC < 0 70 diagnose vooral op spirometrie: FEV1/FVC < 0.70 • Belangrijke comorbiteit: CV‐ziekte, spierdysfunctie, metabool syndroom, osteoporose, depressie, longkanker • Rookstop is de enige ‘disease modifying’ ingreep RIZIV
GOLD richtlijnen – COPD (cont) • Inhalatie anticholinergica en langwerkende beta2‐ mimetica zijn de hoeksteen van de behandeling mimetica zijn de hoeksteen van de behandeling • Inhalatie‐corticoïden zijn enkel van nut bij ernstige opstoten • Langdurige therapie met inhalatie‐ of orale corticoïden is niet aangewezen niet aangewezen • De aanpak van opstoten van COPD omvat twee aspecten: symptomatische behandeling en preventie t ti h b h d li ti • Systemische corticoïden en antibiotica kunnen de opstoot verkorten RIZIV
• Rookstop, vaccinatie tegen influenza en pneumokokken kunnen opstoten voorkomen
COPD – Astma Overlap • Ongeveer 10% van de COPD patiënten • (Oudere) astmapatiënten met irreversiebele bronchoconstrictie • Behandeling zoals COPD
RIZIV
COPD – Astma Overlap Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy (Kerstjens et al. N Engl J Med 2012
RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 • Bibliografiegroep: Project Farmaka
RIZIV
• Deskundigen:
R. Pauwels, E. Bodart
• Juryvoorzitter: J i
K V d B l k K. Van den Bulck
RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 • Doelstelling: – doelmatig doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen in het voorschrijven van geneesmiddelen in het kader van astma – adviseren van de overheid adviseren van de overheid
• Achtergrond: – toenemend gebruik van vaste combinaties van langwerkende betamimetica en inhalatiecorticoïden – hoger gebruik van producten voor verneveling i.p.v. inhalatie – stijgend gebruik van leukotrienenantagonisten RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 • Juryvragen: – Hoe Hoe stelt men de diagnose van astma en bepaalt men stelt men de diagnose van astma en bepaalt men de ernst? Zijn er bijzondere vormen (bij inspanning, bij zwangeren, door aspirine)? zwangeren, door aspirine)? – Wat is de chronische behandeling van astma in functie van de ernst? van de ernst? – Wat is de doelmatige toediening van inhalatiemedicatie bij kinderen en volwassenen? bij kinderen en volwassenen? – Hoe behandelt men acuut astma?
RIZIV
–W Welke schikkingen dienen getroffen te worden om de lk hikki di ff d d huidige richtlijnen toe te passen in de Belgische praktijk?
RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 • Besluiten van de jury: j y
RIZIV
– Benadrukken van de rol van inhalatiecorticoïden vanaf stadium 2 (licht chronisch astma) ( ) – Combinatie van inhalatiecorticoïden en langwerkende betamimetica enkel bij ernstig astma – Step up – step down: evaluatie van de therapie elke 3‐6 maanden – Inhalatietherapie (met/zonder voorzetkamer) geeft betere h l i h i ( / d k ) f b dispositie dan verneveling – Leukotrienenantagonisten: • bij licht astma bij intolerantie van inhalatietherapie toevoegen bij zeer ernstig astma • toevoegen bij zeer ernstig astma • bij door aspirine geïnduceerd astma – Anticholinergica: geen rol Anticholinergica: geen rol
RIZIV Consensus Conferentie Astma 2001 • Effecten op termijn: – quasi quasi verdwijnen van verneveling in de ambulante verdwijnen van verneveling in de ambulante praktijk – stabilisatie van gebruik van t bili ti b ik leukotrienenantagonisten – verdere stijging van de vaste combinatiepreparaten
RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Bibliografiegroep: Farmaceutische Zorg en farmaco‐economie , KUL, G. Laekeman • Deskundigen: E. Derom, G. Liistro • JJuryvoorzitter: itt A. De Sutter RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Achtergrond: – blijvend hoog gebruik van combinatie‐ inhalatietherapie p – antibioticagebruik in België heeft resistentie doen toenemen – de kosten van zuurstoftherapie nemen toe – de rol van het langwerkende anticholinergicum de rol van het langwerkende anticholinergicum tiotropium is onduidelijk – rookstop is de enige ‘disease modifying’ interventie. k i d i ‘di dif i ’ i i Hoe kan men dat best aanpakken? RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Juryvragen:
RIZIV
– Wat Wat is de rol van spirometrie (in de huisartsenpraktijk) in de is de rol van spirometrie (in de huisartsenpraktijk) in de diagnosestelling? – Hoe pakt men een acute opstoot aan? Wat is de rol van Hoe pakt men een acute opstoot aan? Wat is de rol van antibiotica en zuurstof? – Wat is de plaats van geneesmiddelen in de chronische p g behandeling van COPD in functie van de ernst? Wat is de plaats van vaccinaties? – Wat is de plaats van geneesmiddelen (nicotinesubstitutie, nortriptyline, bupropione, varenicline) en van gedragstherapie bij rookstop? d th i bij kt ? – Wat is de rol van zuurstoftherapie bij ernstige COPD en opstoten?
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Besluiten van de jury (selectie): – Toegang tot spirometrie is essentieel voor de huisarts. p Als alternatief voor zelf uitvoeren worden ‘open longfunctielabs’ gepromoot. – Orale Orale toediening van prednisone wordt in toediening van prednisone wordt in internationale richtlijnen aangeraden bij ernstige p g g p p opstoten. In België is geen preparaat meer beschikbaar. Als alternatief wordt methylprednisolone voorgesteld (strikt genomen off‐label use).
RIZIV
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Besluiten van de jury (selectie):
RIZIV
– Antibiotica Antibiotica enkel bij zeer ernstige opstoten met toename enkel bij zeer ernstige opstoten met toename van purulent sputum (en bij tekens van pneumonie op RX). – Het belang van rehabilitatie wordt benadrukt. Het belang van rehabilitatie wordt benadrukt – Voor case‐finding met spirometrie is niet aangetoond dat het op termijn nuttig is. p j g – Er is geen verschil tussen langwerkende betamimetica en tiotropium in de chronische behandeling. Tiotropium is wel duurder. – De rol van inhalatiecorticoïden is beperkter dan bij astma. Voorbehouden voor patiënten met veelvuldige exacerbaties. – Er is geen rol voor mucolytica of antitussiva. E i l l ti f tit i
RIZIV Consensus Conferentie COPD 2011 • Besluiten van de jury (selectie): – Rookstop is essentieel. De combinatie van cognitieve gedragstherapie en geneesmiddelen is het meest effectief. Rookstopprogramma’s zijn kosteneffectief. – Zuurstoftherapie heeft enkel zin bij ademhalingsinsufficiëntie en bij langdurige toediening. Het gebruik van draagbare oxyconcentratoren is het meest kosteneffectief en zou moeten bevorderd worden meest kosteneffectief en zou moeten bevorderd worden door aanpassing van terugbetalingscriteria.
RIZIV
Bespreking • De verschillen in de pathogenese en klinisch verloop tussen astma en COPD komen duidelijk tot uiting in de internationale richtlijnen. • De consensusconferenties van het RIZIV sluiten aan bij deze internationale richtlijnen maar stellen bij deze internationale richtlijnen, maar stellen enkele typische Belgische aspecten in het licht: – antibiotica – resistentie – terugbetalingscriteria
RIZIV
