1 Inleiding Prof.dr. C.P. van Schayck
Asthma bronchiale is, als het niet wordt behandeld, te herkennen aan recidiverende perioden met luchtwegobstructie die gewoonlijk reversibel zijn, spontaan of door behandeling. Astma wordt pathologisch gekenmerkt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. Bij circa 40% van de patiënten met astma speelt een allergische constitutie een rol. Het betreft een IgE-gemedieerde reactie op veel voorkomende en geïnhaleerde omgevingsallergenen. COPD wordt gekarakteriseerd door een verminderde maximale expiratoire luchtstroom. De luchtwegobstructie is grotendeels irreversibel, maar kan variëren in intensiteit. Meestal ontstaat COPD op een leeftijd ouder dan 40-50 jaar en wordt veroorzaakt door roken (of in veel mindere mate door beroepsexpositie aan schadelijke stoffen). Onbehandeld geldt COPD als een progressieve ziekte.
1.1 Wat is astma en wat is COPD? 1.1.1 Astma Asthma bronchiale is, als het niet wordt behandeld, te herkennen aan recidiverende perioden met luchtwegobstructies die gewoonlijk reversibel zijn, spontaan of door behandeling. Afhankelijk van de ernst ontstaan er klachten in de vorm van kortademigheid, piepen, hoesten en een benauwd gevoel op de borst. Ook kan hierbij sputum worden geproduceerd, met name tijdens exacerbaties. Astma wordt patholo1 Inl eiding
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 11
11
18-12-14 12:42
gisch gekenmerkt door een chronische ontsteking in de luchtwegen. Deze ontsteking heeft een relatie met bronchiale hyperreactiviteit en luchtwegobstructie. Er kan een luchtwegobstructie ontstaan door ontsteking in de wand gevolgd door zwelling van de luchtwegwand en door spasme van de gladde spiercellen. Ook kunnen afwijkingen ontstaan in de vorm van structurele veranderingen in de luchtwegwand, onder meer met verdikking van de basaalmembraan. Bij circa 40% van de patiënten met astma speelt een allergische constitutie een rol. Het betreft een IgE-gemedieerde reactie op veel voorkomende en geïnhaleerde omgevingsallergenen. Behalve klachten op basis van astmaexacerbaties kan er ook een versnelde achteruitgang van de longfunctie optreden, waarbij chronische klachten aanwezig zijn. Naast de reversibele bronchusobstructie is er dan sprake van een irreversibele component. Dit laatste ziektebeeld werd tot voor kort omschreven met de term chronisch astma (of astma met persisterende luchtwegobstructie). Nu spreekt men over een overlap van astma en COPD. Preventie en behandeling zijn erop gericht: • de exacerbaties te verminderen en te voorkomen; • de longfunctie te optimaliseren; • het verlies aan longfunctie op de lange termijn te voorkomen.
1.1.2 COPD COPD wordt gekarakteriseerd door een verminderde maximale expiratoire luchtstroom. De luchtwegobstructie is grotendeels irreversibel, maar kan variëren in intensiteit. Onder deze functionele diagnose worden patiënten samengevat met kenmerken van chronische bronchitis, small-airway disease en emfyseem. Chronische bronchitis wordt gedefinieerd als een aandoening die gepaard gaat met chronisch of telkens terugkerend hoesten met opgeven van sputum. Deze klachten zijn aanwezig op de meeste dagen van ten minste drie maanden per jaar gedurende twee opeenvolgende jaren, waarbij andere oorzaken van long- of hartziekten zijn uitgesloten. Chronische bronchitis kan voorkomen met en zonder tekenen van luchtwegobstructie. 12
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 12
Pro f.d r. C .P. va n Sc h ayc k
18-12-14 12:42
Bij chronische bronchitis is er sprake van: • een chronische ontsteking van de luchtwegen; • veranderingen aan het bronchiaal epitheel; • gestoorde mucociliaire klaring; • vaak toegenomen slijmproductie door toename van slijmbekercellen; • hypertrofie en hyperplasie van submuceus gelegen klierweefsel. Bij small-airway disease is er sprake van een chronische ontsteking van de kleine luchtwegen. Emfyseem is een pathologische diagnose, waarbij sprake is van een permanente destructie van alveolaire structuren, met als gevolg een toename van de alveolaire ruimte distaal van de terminale bronchioli. Aangezien de beide ziektebeelden bronchitis en emfyseem meestal in onderlinge samenhang met elkaar voorkomen en beide tekenen vertonen van luchtwegobstructie, worden ze samengevat onder de term COPD. Meestal ontstaat COPD op een leeftijd ouder dan 40-50 jaar en wordt veroorzaakt door roken (of in veel mindere mate door beroepsexpositie aan schadelijke stoffen). Onbehandeld geldt COPD als een progressieve ziekte. De mate van luchtwegobstructie, vastgesteld door middel van bijvoorbeeld spirometrie, is een goede maat voor het beloop en de ernst.
1.2 Pathofysiologie van astma en COPD 1.2.1 Astma De belangrijkste afwijking bij astma is acute, soms levensbedreigende luchtwegvernauwing. De aanwezigheid en de ernst van acute luchtwegvernauwing houden verband met zowel een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen als een reversibele obstructie ten gevolge van geïnhaleerde bronchusvernauwende stimuli. Deze twee functionele afwijkingen vormen de belangrijkste componenten van bronchiale hyperreacti1 Inl eiding
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 13
13
18-12-14 12:42
viteit. Hyperreactiviteit bij astma hangt samen met het zogenoemd strippen van het epitheel. Hierbij gaan epitheelcellen kapot, waardoor er verlies optreedt in de afsluitingsfunctie van deze cellen. Bovendien hangt hyperreactiviteit samen met toegenomen aantallen geactiveerde T-lymfocyten en eosinofiele granulocyten. Er ontstaat een inflammatoire zwelling van de luchtwegwand die wordt veroorzaakt door plasma exudatie en speciaal door hypertrofie en/of hyperplasie van de gladde spieren. Verder kan hyperreactiviteit worden versterkt door een toegenomen dikte van de collageenlaag onder het epitheel. Waarschijnlijk spelen neurogene mechanismen een belangrijke rol in deze processen speciaal door het plaatselijk vrijkomen van pro-inflammatoire neuropeptiden (tachykininen), waarvan de activiteit kan zijn verhoogd bij astma.
1.2.2 COPD In de pathologie van COPD zijn er verschillende mogelijke mechanismen die de voortgang van de ziekte zouden kunnen verklaren. In de eerste plaats zijn er steeds meer aanwijzingen voor (sub)muceuze immunologische processen bij COPD. Deze leiden tot een ontstekingsreactie met een toename in de dikte van de luchtwegwand speciaal in de kleine luchtwegen (met een lumendiameter < 2 mm). Onderzoeken met diermodellen hebben aangetoond dat door deze zwelling de acute luchtwegvernauwing toeneemt. Als de zwelling van de luchtwegwand gepaard gaat met een verdikking van de collageenlaag onder het epitheel, zoals dat het geval is bij astma, zou de luchtwegvernauwing ernstiger zijn. Tot dusver zijn er echter geen aanwijzingen gevonden voor een collagene verdikking van de basaal membraan bij chronische bronchitis. In de tweede plaats wordt de toename in de dikte van de luchtwegwand bij COPD dikwijls in verband gebracht met het losscheuren van alveolaire aanhechtingen, wat duidt op afbraak van het parenchym. Dit zou eveneens kunnen leiden tot een toename in de ernst van de luchtwegvernauwing. In tabel 1.1 zijn de verschillen tussen astma en COPD schematisch weergegeven. 14
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 14
Pro f.d r. C .P. va n Sc h ayc k
18-12-14 12:42
astma
COPD
belangrijke risicofactor
atopie
roken
pathofyisologie
luchtwegobstructie door inflammatie en spasme in de bronchuswand
complex; luchtwegobstructie in bronchiën en perifere lucht wegen, maar ook door irrever sibele beschadiging van het longparenchym
prevalentie
alle leeftijden, begint vaak op jonge leeftijd
> 40 jaar
beloop
overwegend gunstig, wel of niet met onderhouds medicatie
overwegend chronisch en gelei delijk progressief bij patiënten die niet stoppen met roken
levensverwachting
overwegend normaal
verminderd
reversibiliteit op bronchusverwijders
aanwezig
verminderd
longfunctie
(vrijwel) normaal bij optimale behandeling
blijvend verminderd, ook bij optimale benadeling
farmacotherapie
goed reagerend op ß2-adrenerge bronchus verwijders en op inhalatie corticosteroïden
goed reagerend op anticholiner ge bronchusverwijders, maar weinig op inhalatiecorticoste roïden
Tabel 1.1 Verschillen tussen astma en copd.
1.3 Diagnostiek COPD versus astma Het gebruik van spirometrie is obligaat bij de diagnosestelling van COPD en astma. Minimaal moet er voor en na een proefdosis salbutamol van 400 μg worden bepaald: • een FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second); • een FVC (Forced Vital Capacity); • een FEV1/FVC-ratio.
1 Inl eiding
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 15
15
18-12-14 12:42
Tot voor kort hanteerde men de FEV1/FVC-ratio (FER, Forced Expiratory Ratio) < 70% als de afkapwaarde voor obstructie. Bij het hanteren van 70% als absolute grens bestaat wel enig risico op onderdiagnostiek bij jongeren en overdiagnostiek bij ouderen (zie verder hoofdstuk 4 Spirometrie). In het verleden werd COPD naar ernst ingedeeld op geleide van de uitademingsstoornis, uitgedrukt in FEV1. Nu denkt men meer in termen van een ziektelast t.g.v. COPD, waarbij de longfunctie slechts één component is. Wel wordt de ernst van de luchtwegvernauwing gerelateerd aan de FEV1, conform de richtlijn van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) van de World Health Organization (WHO). Daar waar bij astma de longfunctie – wel of niet na inhalatie van salbutamol – normaal is, blijft er bij COPD een persisterende en irreversibele obstructie. Helaas sluit afwezigheid van reversibiliteit astma echter niet volledig uit. Omgekeerd zijn enige reversibiliteit of bronchiale hyperreactiviteit ook kenmerken die bij COPD kunnen voorkomen. Bij COPD is door de bemoeilijkte uitademing en daardoor het optreden van airtrapping, hyperinflatie een belangrijk kenmerk (zie figuur 1.1). volume 3 3: meer tijd nodig voor volledige expiratie
2 1
v1
2: er blijft meer lucht in de long achter door stroombeperking 1: het duurt langer om dezelfde volume lucht uit te ademen
t1
t3
t3
t4
tijd gezond COPD
Figuur 1.1 Luchtstroombeperking leidt tot airtrapping door onvoldoende uitademingstijd.
16
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 16
Pro f.d r. C .P. va n Sc h ayc k
18-12-14 12:42
Naast het soms lastige onderscheid tussen astma en COPD is er ook een groep patiënten met een dubbeldiagnose COPD én astma: dat wordt het overlapsyndroom genoemd. Deze groep patiënten is groter dan men zou verwachten op basis van de prevalentie van beide aandoeningen apart, en wordt soms zelfs gerapporteerd bij 50% van de totale groep patiënten met een luchtwegobstructie die ouder zijn dan 70 jaar. Het overlapsyndroom wordt gedefinieerd als ‘een persisterende luchtwegobstructie met kenmerken die zowel deels bij astma als bij COPD passen’. Hiervoor is de term Astma-COPD Overlap Syndroom (ACOS) bedacht. Soms wordt ook de term dubbeldiagnose gebruikt, of wordt de aandoening, mits beide aanwezig, benoemd op grond van de verschijnselen die het meest op de voorgrond staan: COPD met hyperreactiviteit of astma met persisterende obstructie. De GINA-Richtlijnen hebben recent een nieuw document over dit fenomeen opgesteld (zie www.ginasthma.org).
Literatuur Calverley PMA, Burge PS, Spencer S, et al. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:659-64. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35. GOLD-Richtlijn, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised 2011), copyright 2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Disease, Inc. Hannink JD, Helvoort HA van, Dekhuijzen PN, Heijdra YF. Dynamic hyperinflation during daily activities: does COPD global initiative for chronic obstructive lung disease stage matter? Chest 2010;137:1116-21. McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, Seyednejad N, Elliott WM, Sanchez PG, Wright AC, et al. Small-airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2011;365:1736. 1 Inl eiding
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 17
17
18-12-14 12:42
Schermer TR, Smeele IJ, Thoonen BP, Lucas AE, Grootens JG, Boxem TJ van, Heijdra YF, Weel C van. Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care. Eur Respir J 2008;32:945-52. Snoeck-Stroband Jiska, Schermer Tjard, Schayck Onno van, Muris Jean, Molen Thys van der, In ’t Veen Hans, Chavannes Niels, Broekhuizen Lidewij, Barnhoorn Magda, Smeele Ivo, Geijer Roeland, Tuut Mariska. NHG richtlijn COPD, Huisarts Wet, in press. Snoeck-Stroband Jiska, Schermer Tjard, Schayck Onno van, Muris Jean, Molen Thys van der, In ’t Veen Hans, Chavannes Niels, Broekhuizen Lidewij, Barnhoorn Magda, Smeele Ivo, Geijer Roeland, Tuut Mariska. NHG richtlijn astma bij volwassenen, Huisarts Wet, in press.
18
16710_BW_Het_verschil tussen COPD en astma.indd 18
Pro f.d r. C .P. va n Sc h ayc k
18-12-14 12:42
