Wat is astma ?
Basis Cursus Astma bij Kinderen
Anneke Landstra Mariëlle Pijnenburg Maarten Kuethe Wim van Aalderen
Wat is astma? gezond
Normale luchtweg
Matig/ernstig astma
fataal astma
Dilemma’s bij behandeling van kinderen met astma
Dilemma’s bij behandeling van kinderen met astma
Het is van belang om de diagnose astma bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept te stellen voor het instellen van een behandeling
Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben daadwerkelijk astma?
1
Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben daadwerkelijk astma?
1. 12% 2. 24% 3. 33% 4. 41%
Prognosis of early childhood wheeze
1.
birth cohort n=826
0-3 yr
3-6 yr
wheeze n=277(33.5%)
transient wheeze n=164(59.2%)
no wheeze n=549(66.5%)
persistent wheeze n=113(40.2%)
never wheeze n=425(77.4%)
late onset wheeze n=124(22.6%)
Asthma
Asthma
Low LF
Allergy
Allergy
M smoking
Family
Family
no allergy
Welke diagnostische mogelijkheden om de diagnose astma bij kinderen te stellen gebruikt u anamnese & lichamelijk onderzoek
2. laboratorium 3. longfunctie & FeNo 4. 1,2,3 5. 1 en 2
population study (Martinez, N Engl J Med 1995;332:133-8)
Astma anamnese
Astma anamnese
• recidiverende klachten/ ernst
• recidiverende klachten / ernst
• familie anamnese
• familie anamnese
• andere allergische ziekten
• andere allergische ziekten
• uitlokkende factoren
• uitlokkende factoren
hoesten, piepen, kortademigheid, frequentie, nachtelijke klachten, sport
2
Astma anamnese
Astma anamnese • recidiverende klachten/ ernst
• recidiverende klachten/ ernst mbt allergische ziekten 1e lijn familie
• familie anamnese
• andere allergische ziekten
• familie anamnese • andere allergische ziekten
• uitlokkende factoren
• uitlokkende factoren Croner etal Arch Dis Child 1982
Welke van de vier onderstaande factoren die hoesten en piepen kunnen bij jonge kinderen zijn het belangrijkst?
Astma anamnese • recidiverende klachten/ ernst
a) virussen , b) allergenen, c) tabaksrook, d) koude
• familie anamnese 1. a en c 2. a en d 3. a,b,c en d 4. alleen b
• andere allergische ziekten • uitlokkende factoren
Nasal virus isolations in 292 asthma exacerbations in 108 children (9-11yr) within 24-48 hours virus Picorna (rhinovirus) Corona Influenza A Parainfluenza 1-3 RSV others Total % of episodes when symptom free
method PCR ELISA IMF, ELISA IMF, ELISA IMF, ELISA
% 50 13 7 7 4 2 83 12
Kleine kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook • • • •
meer astma klachten vaker pneumoniëen vaker otitis media acuta meer ziekenhuisopnames tgv luchtwegproblemen
Johnston et al BMJ 1995;310:1225
3
Wanneer beginnen kinderen in uw praktijk te roken?
Op welke leeftijd beginnen kinderen in Nederland te roken? 1. 8 jaar
• 10 jaar
2% dagelijks, 16% ooit gerookt
• 18 jaar
72% ooit gerookt
2. 10 jaar 3. 13 jaar 4. 17 jaar
Welke diagnostische mogelijkheden om de diagnose astma bij kinderen te stellen gebruikt u
Neemt roken toe onder de jeugd? (10-19jaar)
1.
anamnese & lichamelijk onderzoek
2. laboratorium 3. longfunctie & FeNo
Stivoro/ TNS NIPO 2005
Richtlijn/standaard astmabehandeling bij kinderen licht
matig
ernstig
informatie, educatie, sanering
Astma behandeling NHG
NHG
SKL
kortwerkende ß2 mimetica , zonodig Inhalatie corticosteroïd • • • •
verdubbel steroïd extra fine BDP langwerkend ß2 Montelukast
1 2
}3
SKL= Sectie Kinderlongziekten, Richtlijn ‘astmabehandeling bij kinderen’ 2003
4
GINA richtlijnen 1. 2. 3. 4. 5.
geen of bijna geen klachten geen of bijna geen astma aanvallen geen spoedinterventies minimale behoefte aan extra therapie geen beperking van lichamelijke activiteiten 6. normale of vrijwel normale longfunctie 7. minimale of geen bijwerkingen van medicijnen
Doelen van de behandeling van astma
Ziekte inzicht arts Kunt u een schatting geven van het % astma patiënten dat het volledig onder controle heeft?
AIRE studie: Is astma onder controle?
100 ZH opnames afgelopen jaar
7%
Bezoek spoedeisende hulp
10%
Ongeplande spoedconsulten
0%
25%
5%
10%
15%
20%
25%
90 80 70 60 50 40 30 20 10
Aire Ned KA LA HA
0 AIRE = Asthma Insights and Reality in Europe
Van den Berg et al Pat Educ Couns 2005
Rabe ERJ 2000 - Behandelstrategieën anno 2005
Hoeveel kinderen van 0 tot en met 4 jaar hebben volgens de ouders moeite met inhaleren? 1. 6 % 2. 28 % 3. 43 %
Moeite met inhaleren
0 - 4 jaar : 43 % 5 -12 jaar : 15 %
Volgens de ouders
0-12 jaar : 75 %
Volgens de huisarts
4. 75 % Nipo 2004
Nipo 2004
5
Ter opfrissing: Wanneer treedt effect op na start ICS? SGO (budesonide vs salbutamol)
Hoe vaak moet u instructie geven om het inhaleren succesvol te maken? 1x 2x 3x 4x 5x 6x
100 80
PD20: µg
1. 2. 3. 4. 5. 6.
60 40 20 0 0
4
8
12
16
20
Maand Van Essen-Zandvliet et al ARRD 1992
Kamps AW et al Acta Pediatr 2002
- Behandelstrategieën 2005
Ter opfrissing: Wanneer treedt effect op na start ICS? SGO (budesonide vs salbutamol) Verbetering van • Symptomen (2 weken) • FEV1 (2-4 weken) • PD20 histamine (tot 20 maanden) • Exacerbaties
Effect afbouwen ICS Verandering in PD20-histamine (verdubbelde doses) 1
Continuous 0
-1
Tapering off -2
Van Essen-Zandvliet et al ARRD 1992
0
1
2
3
4
5
6
Waalkens et al ARRD 1993
Maanden - Behandelstrategieën 2005
Het kind met astma • Bij een kind van 6 jaar heeft u de diagnose allergisch astma gesteld. Hij heeft elke week klachten • Hoe gaat u hem behandelen?
Hoe behandelt u een kind met astma? 1. lage dosis, step up 2. hoge dosis, step down 3. laag, zo nodig tijdelijk hoog 4. hoog tot alle klachten weg zijn
6
Hoe behandelt u een kind met astma?
Hoe behandelt u een kind met astma? • klachten ?
En op geleide waarvan?
• longfunctie? • BHR ? • mate van ontsteking ?
Afname exacerbatiefrequentie
Behandeling van hyperreactiviteit geeft afname aantal exacerbaties
bij optimale ontstekingsremming 120
Ernstige exacerbaties
75
% patiënten
Reference strategy 50
25 AHR-strategy
BTS management groep Sputum management groep
100
12 maanden astmabehandeling: BTS guidelines
80
versus 60
Reductie sputum eo’s
40 20 0
0
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
BTS groep Sputum groep
Maand van follow-up
1
2
3
Aantal exacerbaties
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Tijd in maanden
0 12 19 26 35
59
75
93
109
0
17
21
30
35
1
4
7
12
Green et al, Lancet 2002
N = 75, Sont (Ampul study), AJRCCM 1999 - Behandelstrategieën 2005
Sputum eo groep 63% exacerbaties
- Behandelstrategieën 2005
Basiscursus astma • • • • • •
medicamenteuze behandeling niet-medicamenteuze behandeling Longfunctie acuut astma asthma mimics inhalatie technologie
7
