Workshop Astma bij Kinderen Regionale Transmurale Afspraak bij Kinderen 2011 1 Hoesten, piepen, zagen bij het jonge kind:
2 Astma-controle
Hein Brackel
[email protected] Rene van Gent
[email protected]
Workshop Concept RTAA-ZOB
discussie
boodschap
Sano di Pietro, 1406, (Siena)
deel 1
Zagende Zuigelingen, Piepende Peuters
de ZZPP-ers
[email protected]
Piepijn
Dank: W. Avis, Ede
- > 1 maand “verkouden”, - altijd een hoorbare ademhaling, - hoest veel, - houdt ‘s nachts de familie wakker - familieanamnese: negatief voor atopie
Wat ziet / hoort u ? Diagnose ?
- Actief, roze, alert mannetje. - Hoorbare, verlengde uitademing. - Intercostaal intrekken.
Epidemiologie wheezing 2 • 1 op 3 kinderen: < 3e jaar minstens 1x last van hoesten/piepen/zagen • ‘Niet alles wat piept heeft astma’ Maar: - zonder piepen: geen astma - kinderen > 6 jr met astma: 30% eerste symptomen in 1e jaar 70% vóór 3 jaar 80-90% vóór 6 jaar
Risico factoren Wheezing • Fysiologisch: > verminderde longfunctie - kleinere luchtwegen - diafragma - weerstand neus > immunologisch
• Pathologisch > passief roken > virale Infecties > atopie
Luchtwegkaliber en weerstand (Raw= 1/r4) Diameter
5 mm
weerstand
1
Bronchoconstrictie, zwelling slijmvlies, slijm
4 mm
3
3 mm
8
r : gehalveerd ! R: 16 x !
Ontwikkeling anatomie • Aanhechting diafragma is ongunstig • Meer gladde spiercellen in LW, minder kraakbeen
luchtwegweerstand neus Cave: nasale weerstand: tot 50% totale luchtwegweerstand. NB: verkoudheid!
Beloop van (B)LWI bij kinderen Conclusies: " ! kinderen met BLWI: 4 dagen na eerste consult nog ziek " " kinderen met BLWI: 10 dagen na start nog ziek " 1/20 nog 'unwell' na 2 weken ! Buttler CC, BMJ 2003;327:1088-9
30-50 (-80?) virale infecties in eerste 5-6 jaar: ! 10 (-15) / jaar !
immunologisch • Onrijp immuunsysteem • Grote hoeveelheid virale infecties (6-8/jr is normaal): RS, rhino, adeno, parainfluenza, metapneumo#virus
De Virusbron
Risico factoren Wheezing • Roken tijdens zwangerschap: • vermindering longfunctie bij zuigeling (luchtweg nauwer) • toegenomen bronchiale prikkelbaarheid • verminderde longfunctie lijkt te persisteren
• Passief roken na geboorte: • toegenomen bronchiale prikkelbaarheid • meer luchtwegsymptomen • meer (symptomen bij) virale infecties • meer kans op ontwikkeling atopie
Risico factoren Wheezing Atopie: < 3 jr: geen relatie wheezing en atopie 10 jr: wel een relatie Wheezing tussen virale episodes: associatie met ontwikkeling atopie > 1jr: risico op astma: atopisch > niet-atopische kinderen: Diagnostiek ?!
Astma, atopie
Piepen bij peuters? een KWW-diagnose !
“Astma” bij kinderen Aantal kinderen met: Symptomen
Episodische piepers: Viraal getriggerd
(klassiek) Astma Allergie + BI
Medicatie Longfunctie!
Persisterende piepers: BHR (multiple-trigger)
1
2
3
4
5 Leeftijd (jaren)
10
Evidence on which to base recommendations is limited in this age group All of the evidence presented is of low or very-low level Brand PL et al. ERJ 2008.
’Multiple Prikkels ’ en/of
’Episodic (viraal)' Piepen
Fenotypes ZZPP-ers • Typisch hoesten, piepen,zagen (HPZ) – ‘Episodic wheeze’ (viraal) – ‘Multiple trigger wheeze’ (viraal én andere zoals: kou/mist/inspanning/#)
• Atypisch hoesten, piepen,zagen (HPZ) • • • • • • •
Gastro oesofageale reflux BPD Congenitale afwijkingen CF Immunologische afwijkingen PCD Bronchiolitis obliterans Brand PL et al. ERJ 2008.
Atypisch: anamnese !! • • • • • • • • •
Klachten direct na geboorte, perinatale anamnese? Plots begin Frequente productieve hoest Geen reactie op bronchusverwijders of ICS Geen symptoomvrije periodes Negatieve familie-anamnese Geen verband met (virale) infecties Gerelateerd aan voedingen, in liggende houding Systemische infecties
‘Typisch Hoesten/piepen/zagen’
• ‘Episodic (viral) wheeze’ • ‘Multi-trigger wheeze’ (prijsvraag Nederlandse term)
Episodisch (viraal) piepen – HPZ in perioden, tussendoor klachtenvrije episodes – Meestal bij kliniek van virale (B)LWI (RV, RSV, HMPV, parainfluenza, adeno)
– Ernst eerste episode, atopie, prematuriteit, sig.rook betrokken bij ernst en frequentie? – Verdwijnt meestal > 6 jr
Multi-trigger HPZ – HPZ met afzonderlijke exacerbaties, met ook klachten buiten exacerbaties – Vaak LWI, maar ook als trigger: sig.rook, allergenen, mist, huilen, inspanning – Uiteindelijk astma??
Epidemiologie • HPZ: vaak bij jonge kinderen
Aanbevelingen ERS Task Force • Gebruik klinisch de termen ‘episodic wheeze’ en ‘multi-trigger wheeze’ • Gebruik ‘astma bij preschool kinderen, alleen als allergie + spec. IgE aangetoond is.
Piepen bij jonge kinderen: wie bedoelt wat? • Slechts in ± 45% ‘agreement’ tussen ouders en dokters (Cane et al. Arch Dis Child 2001) • Heteroanamnese • Wat is piepen? • Kind niet continue bij ouders • Onderschatting door (rokende!) ouders (Crombie et al. Thorax 2001)
BOODSCHAP Jonge kinderen met luchtwegklachten: zelf zien bij typische klachten.
Diagnostiek: allergie-onderzoek ? Is allergie-onderzoek op de jonge kinderleeftijd zinvol? Heeft dit voorspellende waarde voor een diagnose astma later?
Klinisch probleem • 1,5 jaar oud jongetje • Moeder hooikoorts en mogelijk astma als kind • Perioden met hoesten reden van komst • Geen piepen bij lichamelijk onderzoek • (Specifiek IgE test wel/niet positief) • => kans op astma (op leeftijd 6 jaar)??
Resultaat model ‘Piep –’ 3-4 jaar
Pollen allergie
piepen
Astma kans op lft 6 jaar
IgE + Astma kans
IgE – Astma kans
Nee
Nee
Nee
6%
20%
1%
Ja
Nee
Nee
11%
29%
2%
Nee
Ja
Nee
17%
36%
3%
Ja
Ja
Nee
30%
49%
5%
Nee
Nee
Ja
32%
84%
19%
Ja
Nee
Ja
48%
88%
28%
Nee
Ja
Ja
60%
91%
35%
Ja
Ja
Ja
75%
95%
48%
Petra Eysink, BJGP 2005
Resultaat model: ‘Piep +’ 3-4 jaar
Pollen allergie
piepen
Astma kans op lft 6 jaar
IgE + Astma kans
IgE – Astma kans
Nee
Nee
Nee
6%
20%
1%
Ja
Nee
Nee
11%
29%
2%
Nee
Ja
Nee
17%
36%
3%
Ja
Ja
Nee
30%
49%
5%
Nee
Nee
Ja
32%
84%
19%
Ja
Nee
Ja
48%
88%
28%
Nee
Ja
Ja
60%
91%
35%
Ja
Ja
Ja
75%
95%
48%
Petra Eysink, BJGP 2005
Prevalence (%)
Prognose wheezing bij jonge kinderen + / - atopie
atopic
non-atopic Age (yrs)
Illi et al Lancet 2006
Diagnostiek Aanbevelingen ERS task force, 2008: • Anamnese én Follow-up: Patroon, triggers, atopie, fam anamnese, roken • Bevestig dat kind echt piept • Allergietest als behandeling/ follow up wordt ingesteld • Verder onderzoek naar DD: bij ernstige en/of therapie-resistente klachten, bij ongebruikelijke bevindingen uit anamnese of LO.
Behandeling The available literature on treatment of asthma in children 5 years and younger precludes detailed treatment recommendations. GINA guidelines 2006.
Passief roken vermijden!! ROKEN !
Medicamenteus • Bronchusverwijders • Inhalatiecorticosteroïden • (Leucotrieenreceptor-antagonist)
therapie 1 $2 mimetica Een proefbehandeling met kortwerkende !2-mimetica per inhalatie is gerechtvaardigd.
significant bronchodilatory effects and protective effects against bronchoconstriction in infants and preschool children Brand et al. ERS taskforce
therapie 2 Anti-cholinergica • Wordt door de kinderarts niet (meer) gebruikt in de poliklinische setting. (tenzij ..) • Alleen bij acuut astma (SEH, kliniek)
therapie 3 Inhalatie corticosteroïden niet effectief voor het voorkomen of behandelen van viraal episodisch piepen” chronic/recurrent wheeze: niet conclusief mbt symptomen en longfunctie door heterogeniciteit fenotypes
ICS bij wheezing < 4 jr • Effectief bij kinderen met multi-trigger wheeze (symptomen, longfunctie, BHR) • Effect bij episodic (viral) wheeze controversieel • Effect groter bij kinderen > 2 jaar met hoog risico op astma NB: • Proefbehandeling 3 mnd, als geen effect stoppen • Bij verbetering na 3mnd ook stoppen of minderen Brand et al. ERS task force.
Aanbevelingen behandeling • Roken ontmoedigen • Acute wheezing: – Kortwerkend beta-2 met pMDI met spacer (mondstuk/ masker) – Orale steroïden als opname • Onderhoudbehandeling: – ICS bij ‘multi-trigger wheeze’ langer dan 3 mnd – < 1 jaar geen ICS, 1-2 jr afhankelijk van ernst klachten – (Montelukast proef bij multi-trigger wheeze of episodic wheeze) – Proef ICS bij episodic wheeze, mn bij frequente en/of klinisch ernstige episodes en/of positieve fam. anamnese
take work messages • wheezing bij jonge kinderen komt vaak voor, is meestal niet-ernstig en gaat vanzelf over • met specifiek IgE en (familie) anamnese is de kans op astma beter / redelijk in te schatten • het zelf vaststellen van piepen is cruciaal • Differentieer tussen: multiple trigger wheeze #! episodisch (viraal) piepen • ICS-onderhoud kan symptomen verbeteren: vnl bij > 2 jaar en high-risk, kan astma niet voorkomen
