Workshop: OSAS bij kinderen: “een vak apart!” Dick van Waardenburg, kinderarts-intensivist Hay Baggen, ventilation practioner
Pediatrische intensive care unit (PICU) & Centrum voor ademhalingsstoornissen bij kinderen (CASK)
CASK MUMC+ Centrum voor AdemhalingsStoornissen bij Kinderen Diagnostiek/behandeling: •
Hoge luchtwegobstructies (tracheacanule)
•
Ademhalingsregulatieproblemen (oa Rett syndroom)
•
Chronische respiratoire insufficientie (ism CTB)
•
Slaapgerelateerde ademhalingstoornissen
Team •
2 kinderarts-intensivisten
•
3 verpleegkundig specialisten (wv ventilation practitioner )
•
Longfunctie lab (wv 1 respiratoir fysioloog)
•
Klinische neurofysiologie (EEG analyse)
Kinderen zijn geen kleine volwassenen! Verschillen • Groei en ontwikkeling • Anatomie, fysiologie LW • Oorzaken OSAS • Behandeling OSAS
Kinderleeftijd: groei en ontwikkelingsfase Kwetsbare periode!!
Marcus, 2001
Kinderleeftijd: groei en ontwikkelingsfase Kwetsbare periode!!
Kinderleeftijd = kwetsbare periode in mensenleven met consequenties voor de lange termijn !!
Kinderen: andere anatomie
Verschillen • Groei en ontwikkeling • Anatomie, fysiologie LW • Oorzaken OSAS • Behandeling OSAS
Kinderen: andere anatomie
Oorzaken OSAS vaker onderliggende oorzaak
Vaak ook combinatie van oorzaken
Nauwe bovenste Abnormale Luchtwegen Neuromusculair adenotonsillaire OSAS e hypertrofie Bovenste -craniofaciale luchtweg tonus OSAS anatomie -obesitas OSAS OSAS
Andere factoren -genetic -hormonal -? 10
Epidemiologie Snurken
7-12%
OSAS • Gezonde kinderen • Bij obesitas • Down syndrome 50% • Syndromaal etc
1-4% 13% (tot >50% afh. Van BMI) 42-90%
Geslachtsverschillen • Pre-pubertair: M=F • Adolescenten: M>F
Redline S, 1999; Capdevila OS, 2008
Gevolgen • Neurocognitief • Cardiovascular
• Gedragsproblemen • Leerstoornissen en aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, agressief gedrag • Slaperigheid
• Groeiachterstand: failure to thrive • Enuresis nocturna • Hypertensie, • Recidiverende bovenste luchtweginfecties
• pulmonale hypertensie • RVH, cor pulmonale
Gedragsproblemen >> slaperigheid Minder vaak…
Maar vaker ….
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen mei 2013 Evidence based aanbevelingen/adviezen tav •Diagnostiek •Screening •Verwijzing •Indicatiestelling •Behandeling •Nazorg Mandaterende Verenigingen / Instanties:Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde, Apneu Vereniging, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Ned. Ver. voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Vereniging van Orthodontisten
Richtlijn OSAS bij kinderen:
Indeling in 4 groepen 1.Kinderen zonder comorbiditeit.
(incidentie OSAS 1-4%)
2.Kinderen met obesitas.
(incidentie 13 tot >50%)
3.Kinderen met milde comorbiditeit
(incidentie OSAS 1-4%)
4.Kinderen met ernstige comorbiditeit.
(incidentie OSAS 42-92%)
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen mei 2013
• Screening • Diagnostiek • Verwijzing • Indicatiestelling • Behandeling • Nazorg
Diagnostiek: belangrijkste vragen Belangrijkste symptomen in anamnese: -
Frequent snurken of hoorbaar/zwaar ademen
-
Stokkende ademhaling (apneus)
-
Onrustige slaap, overbewegelijk (restless sleep)
-
Gedrags- of concentratieproblemen of slaperigheid overdag
Overige symptomen in anamnese: -
Frequent wakker worden
-
Abnormale slaaphouding / hyperextensie
-
Nachtelijk transpireren
-
Bedplassen (enuresis nocturna)
-
Mondademhaling overdag
-
Verminderde lengte- of gewichtsgroei (failure to thrive)
-
Ochtendhoofdpijn
-
Recidiverende KNO infecties CBO Richtlijn OSAS bij kinderen mei 2013
Diagnostiek: aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek •Craniofaciale vorm •Neus (vorm, doorgankelijkheid) •Tong, gehemelte, amandelen •Tanden / kaken •Groeicurve •Bloeddruk
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen mei 2013
CBO Richtlijn
De werkgroep benadrukt dat anamnese en lichamelijk onderzoek bij een kind onvoldoende betrouwbaar zijn voor het stellen van de diagnose OSAS of het uitsluiten ervan .
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Diagnostiek: vragenlijsten
Diagnostiek: vragenlijsten Brouillette score: • Moeilijk ademen:
0-3 (nooit, soms, vaak, altijd)
• Apneu:
0-1 (ja/nee)
• Snurken:
0-3 (nooit, soms, vaak, altijd)
OSA-score = (1,42 × Ademen) + (1,41 × Apneu) + (0,71 × Snurken) – 3,83 • >3,5
OSAS zeer waarschijnlijk
• –1 en 3,5
mogelijk OSAS
• < –1
OSAS zeer onwaarschijnlijk
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen mei 2013
CBO Richtlijn
De werkgroep benadrukt dat de in de literatuur beschikbare vragenlijsten onvoldoende betrouwbaar zijn om de diagnose OSAS te stellen of uit te sluiten.
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Polysomnografie gouden standaard • Type 1: volledig door een laborant of video geobserveerde, in een • slaaplaboratorium De klinisch bewaakte PSG type 1 wordt beschouwd als de gouden uitgevoerde polysomnografie. standaard voor de detectie van OSAS bij kinderen. • Type 2: klinische onbewaakte polysomnografie. PSG type 1 dient standaard te omvatten EEG, electroden paren F3-4, C3-4, O1-2), EOG, kin •
EMG, been EMG, luchtstroommeting, adem-arbeidmeting, O2 saturatie, ECG, Type 3: portableenregistratieapparaat met ademhalingsbewegingen (borstvideomonitoring lichaamspositie meting.
en buikwandbewegingen) en airflow met daarnaast hartfrequentie of ECG en • zuurstofsaturatie. Type 1 PSG bij verdenking op OSAS bij kinderen met ernstige comorbiditeit. • Type 3 PSG bij verdenking op OSAS zonder ernstige comorbiditeit •• Type portable registratieapparaat met één of enkele parameters Type4: 4 niet aanbevolen ! waaronder meestal pulsoximetrie.
Bewaakte polysomnografie = gouden standaard Aangepaste criteria voor kinderen • Obstructieve Apnea: aanwezigheid van adembewegingen + afwezigheid (signaal <90%van baseline) van oronasale luchtflow/druk duur van >2 ademcycli • Centrale apneu: de afwezigheid van adembewegingen + afwezigheid van oronasale luchtflow/druk met een duur van >20 sec of tenminste 2 ademcycli n + desaturatie ≥3% of een arousal of awakening. • Hypopneu: ≥30% afname in de amplitude van het oronasale luchtflow of druk signaal met een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening.
American Academy of Sleep Medicine criteria 2009
Gradering ernst OSAS 1
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013 15-5-2014
Gradering ernst OSAS 2
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Wanneer behandeling ? Geen consensus! Behandelingsbeslissing afh van: • Ernst van de aangetoonde OSAS • Ernst van de klachten/gevolgen – Gedragsafwijkingen – Cardiovasculaire afwijkingen – Groeistoornissen • De effectiviteit en veiligheid van de mogelijke behandelingen Normaliter • AHI ≥ 5 + klachten of desaturaties/hypercapnie • AHI > 10
Behandeling: Preventie
Behandeling: Onderliggende oorzaken !! Adenotonsillar hypertrofie • Adenotonsillectomie Obesitas: • Gewichtsreductie Allergische rhinitis • intranasal steroids, leukotrienantagonistenLTRA) Craniofaciale afwijkingen: • Chirurgie Kaakafwijkingen • Orthodontie •
Behandeling : Symptomatische behandeling (zelden eerste keus) - Houdingstherapie - nCPAP - High flow nasal canula (HFNC) - Nasopharyngeale tube
Conclusies: OSAS bij kinderen 1. Verschillen in oorzaken, presentatie, diagnostiek en behandeling 2. Belang van vroegtijdige adequate diagnostiek en behandeling Ook mildere vormen klinische gevolgen 3. Extreme slaperigheid typisch voor volwassenen, niet kinderen (7%), meer ADHD-achtig 4. Primair behandeling van de oorzaak, secundair van de symptomen (CPAP etc.) 5. Belang van expertise met kinderen!!
Vragen?
Casus 1: TA 8 jr Verwijzing door HA : Anamnese: •
habitueel snurken
•
moeizame ademhaling, apneus
•
Vermoeid en slaperig overdag
Lichamelijk onderzoek •
Tonsilhypertrofie gr 3
Wat zou u doen?
Casus 2: TP 9 jaar Verwijzing door HA: obesitas, snurken, apneus Anamnese: • Snurkt altijd, apneus +/- vermoeid en slaperig overdag. Toenemend last van concentratieproblemen en opstandig gedrag op school. • LO Zeer adipeuze jongen KNO: tonsillen vergroot gr 2 Verder gb Wat zou u doen??
BMI
Casus TP 9 jaar PSG:
AHI=46.4
Hypnogram
ODI=48.0 /h Desaturaties < 75% TcCO2 tot 7 kpa 22:00
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
04:00
06:00
08:00
06:00
08:00
SaO2 [%]
Saturation Graph
22:00
00:00
02:00
ECG (RR) [BPM]
Heart rate (RR) Graph
22:00
00:00
02:00
04:00
Casus TP 9 jaar Advies: 1)
Gewichtsverlies
2) ATE overwegen 3)
In de tussentijd CPAP starten
NB ATE minder effectief bij kinderen met overgewicht / obesitas, hoger operatierisico en vaak postoperatieve gewichtsstijgingQ!
Casus 2 TP 9 jaar •
Willen geen CPAP
Komt na 1 jaar retour:
•
PSG (2012) : AHI 14.4 /h ODI 12.8 /h (nadir 84.0%).
ATE •
PSG (2013) post- ATE AHI = 8/h ODI 12.8 (nadir 91%).
PSG (2014): • AHI=6.1 ODI=5.7 (nadir 92%).
Casus 3: CC 14 jr Deelnemer COACH obesitas project L 170 cm, gewicht 123 kg, BMI 42 Klachten: geen snurken, geen moeilijke ademhaling of apneus. Overdag wel altijd vermoeid en slaperig. Valt na school direct thuis op de in slaap. Wordt niet uitgerust wakker. 3x/week ochtend hoofdpijn LO : adipeus, geen vergrote tonsillen verder gb
Wat zou u doen ?
PSG uitslag Slaappatroon : 8 h 59 min geslapen, efficiëntie 97.2 %, REM 20.8 %, N1 3.6 %, diepe slaap 22.3 %. 11.0 /h arousals, 56% samenhangend met respiratoire events, 11% met beenbewegingen. 9 keer wakker. Adempatroon : lange perioden met waarschijnlijk centrale apneus en hypopneus. Dit zijn steeds korte events met 2-3 teugen ertussen. AHI=37.1 /h Saturatiedips (ODI=40.1 /h) van gemiddeld 5.5 en van maximaal 16.6 %. O2 saturatie : Tijd onder 88% is 6.4 min, tijd onder 90% is 13.3 min. Laagste waarde is 80.0%. End-tidal CO2 (kPa) : wakker 4.5-5 en in slaap 5-5.5 na apneus tot 6.5. Periodieke beenbewegingen : index is 1.9 Snurken / slaaphouding : 1.7 % van de slaaptijd wordt er gesnurkt Conclusie: ernstige CSAS met veel en soms ernstige saturatiedips. Na de apneus worden er niet steeds corticale arousals gevonden,
Hypnogram
Casus Celine 14 jr 00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
Ernstig centraal apneu syndroom AHI=37.1 /h
SaO2 [%]
Saturation Graph
ODI=40.1 /h Laagste waarde is 80.0%. 00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
End-tidal CO2 (kPa) : tot tot 6.5.
EtCO2 [kPa]
EtCO2 Graph
.
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
02:00
04:00
06:00
08:00
ECG (RR) [BPM]
Heart rate (RR) Graph
00:00
Wat zou u nu doen?
AA 2 jaar VG: syndroom van Down, AVSD , St na adenotomie Anamnese : Stokkende ademhaling en blauw verkleuren ‘s nachts vooral bij virale luchtweginfectie. Kan alleen zittend slapen. Onderzoek: hoorbaar obstructieve ademhaling, mondademhaling. KNO: forse tonsillen gr 2-3, grote tong. Laat zich moeilijk onderzoeken Opname ter observatie: ernstig obstructieve ademhaling, veel apneus met daling en SaO2 < 70% (O2 geen effect) Conclusie: Ernstige OSAS bij 2 jarig jongetje met syndroom van Down
Verder beleid ?
AA 2 jaar Beleid Consult Cardio: geen cardiale oorzaak klachten Consult KNO (+ slaapendoscopie): multi-levelluchtwegprobleem: forse tonsillen, macroglossie, laryngomalacie, tracheomalacie Beleid: • •
Meerder opties mogelijk (maatwerk!) (bij opname) start O2 : geen effect – Adenotonsilectomie? Echter probleem op meerdere nivos – CPAP ?(compliantie bij Down?) – Ander opties (nasofaryngeale tube, tracheostomie, andere operatieve mogelijheden)
Optiflow ®
Airvo ®
NP 6 weken A terme geboren met gespleten gehemelte, ademhalingsproblemen na de geboorte vooral tijdens voeding. Na 10 dgn naar huis. Nu: Ouders hebben het idee dat het erger wordt. Stopt tijdens en na het voeden regelmatig met ademen. Vertoont dan fors intrekkingen en wordt blauw. Hij moet gestimuleerd worden met de speen, waardoor hij weer begint met ademen. Snurken ++ apneus ++ .
NP 6 weken Lichamelijk onderzoek •Pierre Robin sequentie (Palatoschisis + retromicrognathie) Beleid ?
NP 6 weken Beleid ? •Spoedopname PICU •Observatie (ernstige desaturaties en hypercapnie tgv ernstige OSA) Behandeling ? Meerdere opties mogelijk (maatwerk!) • Glossopexie, distractie osteotomie onderkaak, CPAP (erg jong) nasofaryngeale tube • In dit geval: nasofaryngeale tube gedurende 6 weken was voldoende • Daarna nog monitorbewaking thuis
NPT nasopharyngeale tube
