Astma bij kinderen Quirine van Dellen Kinderarts OLVG
Inhoud • diagnose stellen • medicamenteuze behandeling • monitoring • primaire preventie
Definitie
diagnose astma is een klinische diagnose, gesteld op herkenning van een karakteristiek patroon van terugkerende symptomen, in afwezigheid van een andere verklaring
Kernsymptomen • piepen • (nachtelijk) hoesten • kortademigheid • benauwdheid
Wat betreft diagnose stellen en behandeling onderscheid maken in • het jonge kind (zuigelingen, peuters en kleuters) • het oudere kind (> 6 jaar)
Voorbeeld van ‘het jonge kind’ • jongen van 1,5 jaar bezoek in de herfst/winter maanden met enige regelmaat je spreekuur (1 keer per 2 maanden). Het kind heeft iedere keer duidelijk tekenen van een bovenste luchtweginfectie en bij auscultatie over de longen hoor je piepen. Het kind is verder niet ziek. • voorgeschreven pufjes ventolin blijken in deze periodes te helpen • familie anamnese: geen atopie
• viral induced wheezing/episodic viral wheezing
• multiple trigger wheezing
Episodic viral wheezing Grootste groep bij zuigelingen, peuters en kleuters • periodes van piepen, hoesten en kortademigheid • geassocieerd met virale bovenste luchtweginfecties • zonder blijvende symptomen, dus tussendoor symptoomvrij • het grootste deel van deze kinderen zal geen symptomen meer hebben op de schoolgaande leeftijd
Multiple trigger wheezing • minderheid jonge kinderen met episodisch piepen ten tijde van virale infecties ontwikkelt piepen dat ook optreedt bij andere prikkels (allergeen, tabaksrook, inspanning, lachen)
• dus: tussen acute episodes ook symptomen, net zoals oudere kinderen met astma
• hoe vroeger de start van het ontstaan van symptomen hoe gunstiger de prognose • breekpunt 2 jaar
Aanvullende diagnostiek • bij kinderen onder de 6 jaar i.p. geen aanvullende diagnostiek • longfunctie praktisch vaak niet mogelijk • IgE rast (inhalatiescreening) op indicatie (negatief resultaat sluit allergie niet uit)
Behandeling van jonge kinderen
• indien intermitterend piepen > geen onderhoudsmedicatie met inhalatiecorticosteroïden (ICS), maar ventolin zo nodig
• indien ernstige klachten (leidend tot opname, orale steroïdkuren of SEH bezoek) en/of frequente klachtenepisodes (3 of meer per jaar), en/of een positieve familie anamnese voor astma en/of sensibilisatie voor inhalatie allergenen > advies start ICS op proef
• vroege behandeling met ICS voorkomt astma niet • wel meer klachtenvrije dagen met ICS • ip geen ICS onder de leeftijd van 1 jaar
Veiligheid ICS (< 5 jaar) •
inhalatie vs orale prednisolon: geen data
•
intermitterend vs onderhoud: geen data
•
lengtegroei: afname lengte -1.1cm (2 jaar na therapie) / -0.7cm (einde trial)
•
geen verschil in botdichtheid
•
bijnierschorsinsufficiëntie: dagelijks budesonide geen effect op ACTH concentratie (leeftijd 6 mnd - 8 jaar)
•
gedrag: geen verschil tussen ICS en placebo
Castro-Rodriguez Curr Opin Pulm Med 2013
• indien slechte inhalatietechniek: alternatief is montelukast
Voorbeeld van ‘het oudere kind’ • jongen van 7 jaar oud, bezoekt je spreekuur ivm (nachtelijk) hoesten en gevoel van kortademigheid, ook bij inspanning. Bij LO piepend expirium, verder niet ziek. • pufjes ventolin gebruikt hij zeker een paar dagen per week • voorgeschiedenis: al jaren regelmatig periodes van piepen ook buiten luchtweginfecties om • familie anamnese: vader pinda allergie, oma astma
Hoe stel je de diagnose?
• aanwezigheid klinische verschijnselen in anamnese en lichamelijk onderzoek • onderscheid maken in klinische verschijnselen die de diagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken • zorgvuldige overweging van alternatieve diagnoses
klinische symptomen die de diagnose waarschijnlijker maken
meer dan een van de volgende symptomen: piepen, hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als deze symptomen: •
vaak voorkomen en terugkeren
•
het ergst zijn ’s nachts
•
optreden in reactie op inspanning of andere prikkels (allergenen; sigarettenrook, koude of vochtige lucht, of bij emoties of slappe lach)
•
voorgeschiedenis of familie met atopische aandoening
•
piepend verlengd expirium bij auscultatie
•
duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op adequate therapie
klinische symptomen die de diagnose onwaarschijnlijker maken
•
alleen symptomen tijdens verkoudheid/blwi
•
alleen hoesten; piepen of kortademigheid afwezig
•
langerdurende productieve hoest in de anamnese
•
klachten van duizeligheid, lichtheid in het hoofd, tintelingen in handen of voeten in/rond de mond
•
bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen
•
normale longfunctie ten tijde van symptomen
•
geen respons op proefbehandeling
•
klinische verschijnselen passend bij andere diagnose
Sterk vermoeden op astma? - start proefbehandeling (ventolin of ICS met ventolin afhankelijk van symptoomfrequentie) - evalueer effect na 6 weken - bewaar verdere diagnostiek voor kinderen met niet overtuigende respons -
longfunctie met reversibiliteit: als uitgangswaarde voor vervolg
Minder sterk vermoeden op astma • spirometrie met reversibiliteit • proefbehandeling • op geleide van kliniek screening op sensibiliteit (IgE Rast) > sensibilisatie met klachten maakt diagnose waarschijnlijker > screening IgE RAST voedselallergenen GEEN plaats voor in diagnostiek astma
Spirometrie • bij kinderen die in staat zijn tot longfunctieonderzoek (meestal > 6 jaar) • bij significante reversibiliteit (≥12%) of gunstig effect op proefbehandeling diagnose astma waarschijnlijker • indien geen significante reversibiliteit én geen gunstig effect op proefbehandeling stop medicatie en overweeg nader onderzoek naar andere diagnose • longfunctieonderzoek is meest informatief ten tijde van klachten • normale spirometrie sluit astma niet uit: herhaal!
Proefbehandeling • ventolin of ICS (tenminste 6 weken) afhankelijk van symptoomfrequentie • gunstig effect: behandel als astma, evalueer later • probeer minimale effectdosis te vinden - ICS staken of reduceren op later tijdstip • geen effect: stop medicatie en overweeg nader onderzoek of verwijzing voor alternatieve diagnose
Medicamenteuze behandeling
• doel van de behandeling • stapsgewijze aanpak • acuut astma
Doel van de behandeling
optimale controle over de ziekte
Stapsgewijze aanpak • streef naar spoedige ziektecontrole • behoud ziektecontrole door: ↑ step-up als het nodig is ↓ step-down als het mogelijk is • doel: optimale controle bij zo laag mogelijke onderhoudsdosering ICS
Onvoldoende controle? Overweeg eerst: • juiste diagnose • comorbiditeit (inclusief allergische rhinitis) • therapietrouw • inhalatietechniek • elimineer uitlokkende factoren
Voldoende controle? • voldoende controle langer dan 3 maanden: overweeg verminderen medicatie • langzaam afbouwen (25-50%) • regelmatige controle arts noodzakelijk (iedere 3 maanden evaluatie)
Medicatieschema
Startdoseringen ICS
Zie www.kinderformularium.nl
Keuze ICS • geen aanwijzingen dat ICS met extrafijne deeltjes (Qvar) effectiever (en veiliger) zijn dan ICS met normale deeltjes • bij kinderen onder de 6 jaar zijn überhaupt geen klinische studies gedaan • i.p. 2 dd ICS
Monitoring (jaarlijks) •
aantal exacerbaties, orale corticosteroïdkuren, antibioticumkuren en gemiste tijd op school of dagverblijf
•
longfunctie met reversibiliteit
•
inhalatietechniek
•
astma symptoom score (ACT of ACQ)
•
vermijd blootstelling aan sigarettenrook
•
groei (lengte en gewicht) (verschil op eindlengte ± 1 cm)
•
evt. een geschreven of gepersonaliseerd actieplan (zelfmanagement)
Acuut astma
Behandeling •
Saturatie ≤ 94% → geef zuurstof
•
Saturatie > 94% → bronchusverwijding met Salbutamol: Ipratropiumbromide (min. 2 x geven i.c.m. salbutamol): 4 - 8 inhalaties à 100 µg 4 inhalaties à 20 µg
•
Saturatie ≤ 94% → bronchusverwijding met een vernevelaar met O2 8 L/min Salbutamol: Ipratropiumbromide (min. 2 x geven i.c.m. salbutamol): ≤ 4 jr: 2,5 mg/dosis ≤ 4 jr: 0,25 mg/dosis > 5 jr: 5,0 mg/dosis > 5 jr: 0,5 mg/dosis
• Een (ernstig) benauwd kind wordt zo vaak als nodig tot continu behandeld met een vernevelaar met salbutamol en (minimaal) tweemaal ipratropiumbromide bij de eerste inhalaties • Na 1 à 2 maal inhaleren en onvoldoende effect: start laagdrempelig prednisolon (bij voorkeur drank voor kleine kinderen) 1-2 mg/kg in 2 dd gedurende 3-5 dagen (max. 40-60 mg/dag) • Overweeg magnesiumsulfaat iv na onvoldoende effect van 3 vernevelingen 40 mg/kg, in 15 minuten iv (max. 2 gram) • Bij levensbedreigend astma / onvoldoende verbetering: start salbutamol continu iv
Primaire preventie
*
* aanvulling Nederland • Huisdier: laat de patiënt bij een duidelijke reactie op expositie aan dierlijk allergeen of bij moeilijk behandelbaar astma blootstelling zo veel mogelijk vermijden • Huisstofmijt: bij aangetoonde sensibilisatie kan een pakket van maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen helpen
• https://www.youtube.com/watch?v=zG2DV oRP86g
Expert opinion • lengte meten 2 keer per jaar. Groeivertraging 1e 6 maanden, daarna weer inhalen. Effect op eindlengte ong 1 cm) • monitoren van astma (titreren van ICS) bij kinderen met behulp van FeNO-metingen kan op dit moment niet worden aanbevolen in de huisarts- en de kindergeneeskundige praktijk
