Behandeling en preventie urineweginfecties bij kinderen
C.M.L. van Dael, kinderarts-nefroloog
NVK Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen 09-06-2010
Begrippen • UWI: combinatie van leeftijdsgebonden klinische kenmerken en de aanwezigheid van bacteriën in een betrouwbaar afgenomen kweek • UWI met koorts en/of flankpijn = pyelonefritis • UWI zonder koorts/flankpijn = cystitis
Begrippen 2 • Atypische UWI: – – – – – – –
Ernstig zieke patiënt Sepsis Slechte urine straal Buik- of blaasmassa Verhoogd kreatininegehalte Geen respons binnen 48 uur op antibiotica Ander m.o. dan E. coli
Begrippen 3 • Recidiverende UWI: – 2 of meer pyelonefritiden – 1 pyelonefritis en 1 cystitis – 3 of meer cystitiden
Acute behandeling • UWI met koorts en/of flankpijn: i.v. en/of oraal? • UWI zonder koorts: duur behandeling? welke antibiotica?
Vraag • • • •
Een pyelonefritis behandel ik; A. oraal B. i.v C. i.v en dan oraal
Vraag Een UWI zonder koorts behandel ik… A.gedurende 7 dagen B.gedurende 5 dagen C.gedurende 3 dagen
Behandeling milde-matige UWIs • • • •
Cochrane review van 10 RCTs Behandeling 2-4 dagen versus 7-14 dagen Leeftijd van 3 maanden tot 18 jaar, N=625 Geen significante verschillen in: persisteren van klinische symptomen en bacteriurie medicatietrouw of ontwikkelen van resistentie aantal recidiverende urineweginfecties
Tussen kortdurende en langer durende toediening van antibiotica bij kinderen met cystitis bestaan geen verschillen in effectiviteit en veroorzaken van resistentie Michael et al, 2005
• Effectiviteit van 14 dagen oraal ceftibuten versus 3 dagen ceftriaxon gevolgd door 11 dagen oraal ceftibuten(behandeling 14 dagen) • RCT, 365 Kinderen tussen 6 maanden en 16 jaar met klinische pyelonefritis • Geen verschil in nierschade na 6 maanden Neuhaus et al. Eur J of Ped 2008;1037‐47
• Effectiviteit van 10 dagen oraal augmentin versus 3 dagen ceftriaxon gevolgd door 7 dagen oraal augmentin (behandeling 10 dagen) • RCT, 502 Kinderen tussen 1 maand en 7 jaar met klinische pyelonefritis • Geen verschil in nierschade na 1 jaar, verdwijnen van klinische symptomen, percentage steriele urine aan het einde van de behandeling Montini et al. BMJ 2007;386
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Review) Cochrane review, 23 studies (N= 3407), allen (quasi-) RCTs, gepubliceerd 1984 - 2006 Conclusie: 1. Orale antibiotica even effectief als iv, of als combinatie iv+per os 2. Geen duidelijkheid over de ideale duur van de behandeling
Hodson et al, 2007
Vraag: • Is antibioticaprofylaxe zinvol?
Meta-analyse • 10 studies (1978-2006) • Geen effect van antibiotische profylaxe op preventie van recidiverende symptomatische UWI • Geen effect op preventie van nieuwe nierparenchymdefecten of op verbetering bestaande nierparenchymdefecten Meta‐analyse NICE‐richtlijn, 2006
Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children • RCT, multicenter, geblindeerd, placebo gecontroleerd, N= 576 in studie • Inclusiecriteria: geboorte – 18 jaar ,minimaal 1 symptomatische UWI + positieve urinekweek • Primaire uitkomstmaat recidiefUWI: – antibiotische profylaxe: 13% – Placebo groep: 19% – RR 0,61 (95% CI 0,40 – 0,93)
Secundaire uitkomstmaten: geen verschil
• Conclusie: antibiotische profylaxe effectief om recidief infectie te voorkomen • NNT 14! Craig 2009, Bewijskracht A2
Vesico-ureterale reflux
Profylaxe bij reflux • RCT, 225 kinderen tussen tussen 1 maand en 3 jaar met VUR I-III • Follow-up periode van 4 jaar
• Geen effect van co-trimoxazol profylaxe op het reductie van UWI incidentie, subgroep wel effect: jongens met VUR III
Roussey-Kesler et al. 2008
Conclusie behandeling • UWI zonder koorts: korte behandeling even effectief als een lange behandeling • UWI met koorts en/of flankpijn: orale antibiotica even effectief als iv behandeling • Geen standaard profylaxe na 1ste UWI: bij recidiverende UWIs en reflux vanaf graad 3 profylaxe overwegen
Aanbeveling richtlijn UWI • Behandel per os – Tenzij jonger dan 3 maanden – UWI zonder koorts 3 dagen – UWI met koorts en/of flankpijn 10 dagen • Regel duidelijke korte termijn follow-up – Adequate inname medicatie en vocht? – Knapt patiënt goed op < 48 uur? • Bepaal of er sprake is van een atypische UWI of recidiverende UWIs ivm verdere beleid
UWI • Goede anamnese: mictiepatroon/ frequentie, obstipatie, eerdere uwi’s, familie anamnese. Antenatale echo • Lichamelijk onderzoek • Afspraken!
Vervolgonderzoek nodig? Welk?
BRAIN 220599 AZG 17-07-99 08:40:05
181298 AZG 09:12:30 13-07-99
AZG
UWI – afwijkingen urinewegen • Anatomische afwijkingen – Vesico-ureterale reflux – Dubbelsystemen – Hydronefrose – Megaureteren – Urethrale obstructie: mn jonge kinderen Renale littekens: 5-13% zonder reflux , tot 40% bij reflux Prevalentie van persisterende defecten : 13.3% ( 95% Jodal, 1987; Ditchfield et al, 2004 BI: 8.3 – 19.8%) NICE UWI guideline, 2007
• Hoe jonger de patientjes hoe frequenter er een structurele afwijking achter een infectie zit • Literatuur: – < 3 mnd. Tot 60% van de patienten met eerste UWI – < 4 jaar. Tot 15% van de patienten met eerste UWI
Recidiverende UWIs – littekens DMSA Kinderen > 5 jaar Bij recidiverende UWIs : 55% abnormale DMSA-scans Zonder recidiverende UWIs: 15% abnormale DMSA scan – acute pyelonefritis: • 9% defecten nierparenchym – > 4 maal een pyelonefritis • 58 % defecten nierparenchym
• Proces van nieuwe en progressieve littekenvorming: niet duidelijk – Afname risico op het ontwikkelen van nieuwe littekens in de nieren bij toenemende leeftijd. – Kinderen met ernstige VUR blijven at risk ongeacht de leeftijd Clarke et al, 1996; Jodal, 1987
Normale echo versus DMSA • Patiëntenserie, N=100 • Kinderen met UWI, al of niet met VUR. Mediane leeftijd: 4,5 jaar (range: 4 maanden – 19 jaar), sekseratio: 84/16 (m/v) • DMSA-scans van kinderen met een normale echo ; tijdsinterval tussen echo en DMSA-scan minder dan 6 weken • Percentage abnormaliteiten suggestief voor nierschorsdefecten: 18%
• Conclusie: Normale echo sluit afwijkingen op de DMSA scan niet uit Hamoui et al, 2008 Bewijskracht C
Normal Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Makes Voiding Cystourethrography Unnecessary after Urinary Tract Infection Opeenvolgende reeks patiënten; Echo, DMSA-scan, VCUG. DMSA-scan binnen enkele (mediaan: 5) dagen na UWI, VCUG binnen 2 maanden na diagnose UWI N=290, 1ste UWI , leeftijd: 0-12 maanden (mediaan: 2,9 maanden), sekseratio: 161/129 (m/v) NPV 99% (95% BI: 96-100)
Conclusie Normale DMSA scan sluit hooggradige reflux vrijwel uit Preda et al, 2007 Bewijskracht B
Is omitting post urinary-tract-infection renal ultrasound safe after normal antenatal ultrasound? • Crossectionele diagnostische studie • N=250, resultaten beschikbaar N=209, leeftijd: mediaan 10 maanden (9 dagen tot 5 jaar), 23% jongens • Inclusie: ≤ 5 jaar opgenomen in ziekenhuis vanwege 1ste bewezen simpele UWI • Voorspellende waarde van normale prenatale echo t.o.v. normale post-UWI echo: 96% (95% CI 93%-99%)
• Conclusie: Normale antenatale echo maakt een postnatale echo na een simpele UWI overbodig Miron 2007 bewijskracht B
Aanbevelingen werkgroep Aanvullende diagnostiek
Kinderen jonger dan 6 maanden Test
Reageert goed op Atypische Recidiverende behandeling urineweginfectie urineweginfectie binnen 48 uur Echo tijdens de Nee Ja** Ja acute infectie Echo binnen 6 Ja* Nee Nee weken DMSA 6 ja Ja ja maanden na de infectie Nee***: tenzij Nee***: tenzij mictiecystogram Nee***: tenzij defect(en) op defect(en) op defect(en) op DMSA scan DMSA scan, DMSA scan • Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Kinderen van 6 maanden en ouder Test
Reageert goed op Atypische behandeling binnen urineweginfectie 48 uur
Recidiverende urineweginfectie
Echo tijdens de acute infectie
Nee
Ja*
Nee
Echo binnen 6 Nee weken DMSA 6 maanden Nee na de acute infectie
Nee
Ja
Ja
Ja
Mictiecystogram
Nee**
Nee**
Nee
Niet in richtlijn UWI bij kinderen: 1. 2. 3. 4.
kinderen met een urinecatheter in situ kinderen met een neurogene blaas kinderen met bekende uropathiën kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom) 5. kinderen met immunosuppressie 6. kinderen die op de intensive care liggen 7. preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs
Lange termijn beleid • Alleen bij afwijkingen bij aanvullend onderzoek of aangetoond onderliggend lijden.
Gevolgen renale beschadiging – Hypertensie • Diastole lager zonder littekens • 11% bij bilaterale littekens
– Kreatinine klaring na 30 jaar normale klaring bij 33% bilaterale littekens: verminderd bij 83%
– Proteïnurie • Bekend gevolg van nierschade: bij 23% met bilaterale schade • Behandeling effectief ter voorkoming verdere nierschade Lahdes-Vasama et al, 2006
Zwangerschap • Bij vrouwen met nierschade: – 35% zwangerschap gecompliceerd door hypertensie – 8% tijdens zwangerschap achteruitgang nierfunktie – tijdens zwangerschap recidief UWI 1540%
JT Mansfield et al. Complications of pregnancy in women after childhood reimplantation for VUR. J of Urol; 1995 aug;Vol 154:787-90
Aanbevelingen voor lange termijn follow-up na afronden aanvullend beeldvormend • DMSA afwijkingen unilateraal – jaarlijkse follow-up: hypertensie en proteïnurie
• DMSA afwijkingen bilateraal: – jaarlijkse follow-up: hypertensie, proteïnurie, evaluatie lengte en gewicht, en kreatinine in serum
Take home • • • •
Behandeling: Cystitis: behandeling p.o 3 dagen Pyelonefritis: mag p.o mits! 10 dagen Niet standaard profylaxe na 1e UWI
Aanbevelingen werkgroep • Geen individuele verschillen tussen verschillende antibiotica • Weinig studies verricht die verschillen aantonen. • Advies pyelonefritis: derde generatie cefalosporine (ceftibuten) of augmentin gedurende 7-10 dagen • Advies cystitis: trimethoprim, nitrofurantoïne, eerste generatie cefalosporine of augmentin gedurende 3 dagen
